UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

Faculdade de Farmácia / ICS

Farmacologia Clínica II – 6° Núcleo – Bacharelado em Farmácia
Professor – Dr. Enéas de Andrade Fontes Júnior
Equipe:
201507940052 João Antônio De Oliveira Cordeiro
201607940041 Macy Kamila Queiroz Rolim
201607940039 Nathália Cássia Gomes De Sousa
201607940009 Nathália Selma Carvalho Rocha
201607940062 Nicole Louise Lima de Oliveira
RELATORIO DE CASO

RESUMO:
A senhora A.N.N., leva filho ao pediatra, pois o notou cansado com frequência. Relatou hábito de
jogar bola do mesmo, porém recentes reclamações de estar cansado. Inicialmente suspeitou perda de
interesse pelo jogo, mas preocupou-se ao receber o relatório de atividades da escola. O educador
físico fez anotação sobre a dificuldade que ele estava apresentando de acompanhar as aulas. Outra
professora queixou-se da frequência de ida ao banheiro, apresentando desânimo e desinteresse nas
aulas. A mãe relatou que em casa ele também estava indo com frequência ao banheiro, mas justificou
com o fato dele beber água o tempo todo. Sempre o considerou bem saudável, visto que come
bastante, mas é magro, porém justifica como fase de desenvolvimento. Ao examinar o garoto (10
anos de idade), o médico observou baixo peso (20,5 kg) e altura de 1,25 m, respiração ofegante e
queixas do paciente se sentir cansado com frequência. A hipótese inicial foi de Diabetes Mellitus do
Tipo I com cetoacidose, um distúrbio metabólico distinguido por hiperglicemia persistente, poliúria e
polidipsia resultante de deficiência na síntese de insulina ocasionando complicações em longo prazo,
como cetoacidose diabética. Considerando as informações clínicas descritas, sugere-se tratamento
por insulina, alimentação balanceada e atividade física.

Diabetes; Cetoacidose; Infância; Tipo I; Insulinoterapia

DESCRIÇÃO DO CASO:
A senhora A.N.N., levou seu filho ao pediatra, pois tem notado ele cansado com
frequência. Relatou que o filho sempre jogava bola a tarde toda com os amigos, mas recentemente
tem retornado para casa mais cedo do que o comum, afirmando estar cansado. Inicialmente ela achou
que ele estava perdendo o interesse pelo jogo, mas preocupou-se ao receber o relatório de atividades
da escola dele.
O professor de educação física fez uma anotação sobre a dificuldade que seu filho estava
apresentando de acompanhar as aulas. Outra professora queixou-se de que ele tem pedido com
frequência para ir ao banheiro, o que algumas vezes atrapalhava a aula. Além disso, ele vem
apresentando desânimo e desinteresse.
Adicionalmente a mãe relatou que realmente, em casa ele também estava indo com
frequência ao banheiro, mas ela jugou que fosse pelo fato de ele beber água o tempo todo. Apesar
disso, sempre o considerou bem saudável, visto que come bastante, mas é magro, o que ela
considerava próprio da fase de desenvolvimento (“ele está na fase de crescimento”).
Ao examinar o garoto, que tinha 10 anos, o médico observou baixo peso (20,5 Kg) e
altura de 1,25 m. Sua respiração estava ofegante e queixou-se de se sentir cansado com frequência. A
hipótese diagnóstica inicial foi de Diabetes Mellitus do Tipo I com cetoacidose.
 Inicialmente investigou-se possível caso de anemia, pois o paciente apresentava sinais de
desânimo e desinteresse em desenvolver as atividades diárias. Logo, foi solicitado o hemograma do
paciente que apresentou os seguintes valores:

HEMOGRAMA
Resultados do paciente Valores de referência
Eritrócitos 4,0 milhões/mm3 4,5 - 4,7 milhões/mm3
Hemoglobina 9,8 g/dL 11,5 - 14,8 g/dL
Hematócrito 29 % 37 – 44 %
VCM 87,08 fl 77 – 95 fl
HCM 29,72 pg 24 – 30 pg
CHCM 34,13 g/dL 30 – 33 g/dL
Leucócitos 10,400 mm3 4.000 – 10.000 mm3

Os resultados mostraram que o paciente se encontra com anemia por apresentar baixos
níveis de Hb e de eritrócitos possivelmente associado ao diabetes.
Sendo assim, fez-se a investigação acerca da hipótese de Diabetes Mellitus do Tipo I,
com a solicitação de exames, como Teste de glicemia em jejum para verificar os níveis de glicose em
um determinado momento, Hemoglobina glicada (HbA1c) para avaliar os níveis médios da glicose
sanguínea nos últimos 3 a 4 meses, independente do estado de jejum, e o Teste de tolerância a
glicose com o objetivo de auxiliar no diagnóstico de diabetes, pré-diabetes, resistência à insulina ou
outras alterações relacionadas às células pancreáticas.
Obteve-se no teste de glicemia em jejum o seguinte resultado: 265 mg/dL.
A glicemia em jejum é um exame de sangue realizado com jejum de no mínimo 8 horas
que mede a taxa de glicose na corrente sanguínea, solicitado para avaliar a tolerância à glicose.
Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (2017-2018), níveis de glicêmicos igual ou
acima de 126 mg/dL infere-se diabetes estabelecido.
Já em relação aos níveis de Hemoglobina glicada que é um exame padrão para confirmar
o diagnóstico de diabetes que tem como princípio a ligação da glicose sanguínea à molécula de
hemoglobina, quanto maior for o nível de glicose na circulação, maior será a ligação da glicose com
a hemoglobina. O resultado do teste de A1C é dado em porcentagem de hemoglobina ligada à
glicose. Tendo como valor de referência: hemoglobina glicada < 5,7%. Dessa forma, obteve-se o
valor de 10% de hemoglobina glicada do paciente, o resultado em percentual acima do valor (≥ 6,5)
pode indicar diabetes estabelecido. Além disso, sabe-se que o paciente tem parente de terceiro grau
com diagnóstico de DM, o que pode influenciar na questão da hereditariedade.
Nesse sentido, foi solicitado também o teste de tolerância a glicose que não encontrou-se
nenhum resultado disponível.
Após a solicitação dos exames padrão para o diagnóstico de diabetes mellitus do tipo I,
foi pedido a identificação de anticorpo anti-beta que é um dos marcadores de autoimunidade da DM
tipo 1A, visto que os resultados dos exames solicitados anteriormente foram acima dos valores de
referência, o que corrobora para um possível diagnóstico de DM tipo I. Porém o exame de
autoanticorpo não foi realizado.
Em seguida, também foi pedido a dosagem de peptídeo C que é uma substância de cadeia
curta formada por aminoácidos produzida quando a pró-insulina, uma molécula inativa, se divide para
formar duas moléculas. Uma é o peptídeo C e a outra é a insulina, que são produzidas na mesma
velocidade. Tornando-se um marcador útil para avaliar a produção de insulina. No entanto, este
exame também não foi realizado.
Solicitou-se também os níveis de colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos onde se
obteve:
 Dosagem de triglicerídeos e frações
Colesterol total 158 mg/dL
LDL 93 mg/dL
HDL 35 mg/dL
Triglicerídeos 201 mg/dL

Sendo os valores de referência para jovens de 10 a 14 anos, segundo o Ministério da

Saúde:

Percentil Colesterol total Triglicerídeos (mg/dl) LDL (mg/dl)

(mg/dl)
P 50 161 58 94
P 75 173 74 109
P 90 191 94 123
*Considera-se anormal acima do percentil 95 e limítrofe entre o 90 e o 95.
Observou-se alterações significativas dos níveis de triglicerídeos e leve do nível de HDL.
Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), níveis elevados de
lipídios em associação com diabetes podem gerar complicações macrovasculares como doença
carotídea, doença arterial periférica e doença arterial coronariana.
Devido o paciente apresentar polidipsia, cansaço, dispneia, dificuldade de concentração
nas atividades habituais e valores glicêmicos alto, foi investigado a respeito da Diabetes mellitus tipo
I com cetoacidose, já que esses são os sinais e sintomas mais aparentes neste caso. Dessa forma, foi
solicitado o exame de urina para investigar a presença de corpos cetônicos que são formados a partir
do metabolismo de reservas lipídicas quando o corpo não consegue utilizar a glicose como fonte de
energia, se tornando um marcador importante na determinação da cetoacidose. Para substituir este
exame foi realizado a dosagem de cetona plasmática que apresentou um valor de 12,8 mmol/L o que
mostra claramente uma situação de cetoacidose diabética. Para confirmação, solicitou-se o exame de
gasometria que tem como finalidade analisar os gases presente no sangue. Mas essa análise não foi
realizada.
Outra suspeita foi de distúrbio hormonal ligado à tireóide, por isso foram solicitados os
exames de dosagem de TSH, T4 livre, T3 livre e anti-TPO que, segundo a Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia (SBEM), são necessários para realizar o diagnóstico desta patologia.
Porém, tais exames não foram realizados.

CONTEXTUALIZAÇÃO:
Segundo a federação internacional de diabetes, o diabetes mellitus (DM) é um distúrbio
metabólico distinguido por hiperglicemia persistente, resultante de deficiência na síntese de insulina
ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo, como
cetoacidose diabética, retinopatia diabética e doenças cardiovasculares. Os sintomas mais comuns da
DM são polidipsia, polifagia, poliúria e perda de massa corporal. Os fatores causais dos principais
tipos de DM (genéticos, biológicos e ambientais) ainda não são completamente conhecidos e a sua
classificação se baseia na sua etiologia.
Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1):
Segundo Insel et al, o DM1 é uma patologia autoimune e poligênica proveniente da
destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na síntese de insulina.
Segundo a federação internacional de diabetes, o Brasil ocupa o 3° lugar em prevalência de DM1 no
mundo, com cerca de 30 mil portadores. Contudo, este número representa apenas cerca de 5-10% dos
casos de DM diagnosticados no país, sendo estes constantemente realizados em crianças,
adolescentes e, em alguns casos, jovens adultos de ambos os sexos. A presença ou ausência
laboratorial de anticorpos subdivide o DM em tipo 1A e em tipo 1B.
Diabetes Mellitus tipo 1A:
É confirmada pelo resultado laboratorial positivo de um ou mais anticorpos, sendo a
quantidade de anticorpos e a elevação dos títulos destes indicadores para o desenvolvimento da
doença. As primeiras manifestações clínicas são repentinas, ocorrendo cetoacidose em um terço dos
casos, segundo Kirkman et al. Esta é a forma mais encontrada da DM1.
Os estágios do DM1 A, propostos pela associação americana de diabetes (ADA), são
baseados nos níveis glicêmicos e na sintomatologia.
 Estágio 1: anticorpos positivos, normoglicemia (glicemia de jejum, TOTG e HbA1c
normais) e sintomatologia ausente;
 Estágio 2: anticorpos positivos, disglicemia (níveis glicêmicos alterados,
compatíveis com pré-diabetes: glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL, 2 horas no
TOTG entre 140 e 199 mg/dL, ou HbA1c entre 5,7 e 6,4%) e sintomatologia
ausente;
 Estágio 3: anticorpos presente, hiperglicemia evidente e de início recente (glicemia
de jejum ≥ 126 mg/dL, 2 horas no TOTG ≥ 200 mg/dL, ou HbA1c ≥ 6,5%) e
sintomatologia presente.
Diabetes Mellitus tipo 1B:
Quando não há detecção de anticorpos na circulação, o diagnóstico é designado como
1B, também denominado como idiopático. Porém, o diagnóstico é limitado e pode ser confundido
com outros tipos de DM. Apesar disto, as orientações terapêuticas e os riscos de complicações
crônicas são os mesmos do DM1 A.
Cetoacidose diabética (CAD):
Segundo Kitabchi et al (2009), é uma complicação grave da DM que pode ocorrer
durante a evolução clínica de ambos os tipos desta e que acomete cerca de 25% dos pacientes no
momento de diagnóstico da DM1, tornando-se a causa mais comum de mortes entre crianças e
adolescentes com este tipo de DM.
Segundo Westerberg (2013), quando há uma redução da concentração efetiva de insulina
circulante associada à liberação excessiva de hormônios contrarreguladores (glucagon, as
catecolaminas, o cortisol e o hormônio do crescimento), ocorre aumento da produção hepática e renal
de glicose e redução da sua captação pelos tecidos periféricos sensíveis à insulina, resultando, assim,
em hiperglicemia e consequente hiperosmolalidade no espaço extracelular. Ou seja, a hiperglicemia é
resultante de três mecanismos: ativação da gliconeogênese, ativação da glicogenólise e redução da
utilização periférica de glicose, principalmente nos músculos. Esta combinação provoca a liberação
excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise), os quais, no fígado, serão oxidados em
corpos cetônicos (ácidos β-hidroxibutírico e acetoacético) em um processo estimulado,
principalmente, pelo glucagon e pelo aumento da relação glucagon/ insulina, bem como pela
diminuição da atividade da malonil coenzima A, uma enzima que modula o transporte dos ácidos
graxos livres para dentro da mitocôndria dos hepatócitos para oxidação no sistema microssomal.
Assim, todo esse processo culmina em cetonemia e acidose metabólica, com sintomas clássicos de
desidratação e glicosúria de graus variáveis, diurese osmótica e perda de fluidos e eletrólitos.
INTERVENÇÃO:
Considerando as informações clínicas descritas anteriormente, sugere-se seguimento da
tríade composta por insulina, alimentação e atividade física (SBD, 2017)
Tratamento medicamentoso:
De acordo com SBD (2017), o tratamento medicamentoso depende da reposição de
insulina, utilizando-se de esquemas e preparações variados e estabelecendo-se “alvos glicêmicos” pré
e pós-prandiais para serem alcançados, visando atingir o perfil mais próximo possível do fisiológico.
A recomendação é de que se alcancem metas glicêmicas, com ênfase na individualidade do paciente.
A terapia sugerida para este caso é da utilização de insulina NPH e insulina regular.
Ambas são disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde, juntamente com o restante dos materiais
necessários para sua aplicação (agulha e seringas). Para ter acesso ao medicamento e materiais, o
paciente deve estar inscrito no Programa de Educação para Diabéticos da sua cidade (Ministério da
Saúde, 2015).
A posologia sugerida para inicial tratamento do paciente é de 1,02 U/kg/dia. Sendo
assim, o esquema de tratamento inicial seria: 7 U de insulina NPH + 3,5 U de insulina Regular pela
manhã em jejum, seguido de 3,5 U de insulina Regular antes do almoço, 3,5 U de insulina Regular
antes do jantar e 3,5 U de NPH ao deitar.
Considerando a idade do paciente, entende-se que a aplicação do medicamente deverá ser
realizado pela mãe do mesmo, além disso a dose poderá ser ajustada de acordo com o
desenvolvimento do paciente e resposta a insulinoterapia.
De acordo com SBD (2017), as metas glicêmicas propostas para todas as idades são:

Glicemia pré- Glicemia pós- Glicemia ao Glicemia de

HbA1c
brandial brandial deitar madrugada
Todas as 120 a 180
90 a 145 mg/dl 90 a 180 mg/dl 80 a 162 mg/dl 7,5%
idades mg/dl

A verificação dos níveis glicêmicos poderá ser realizada em casa através de aparelho para
verificação de glicemia capilar, uma vez que o mesmo estaria iniciando o tratamento e através da
monitorização da glicemia é possível visualizar a necessidade de ajustes na dose ou não. Além disso,
a monitorização contínua através de exames de HbA1c também se demonstra importante acerca de
verificação da eficácia da insulinoterapia (SBD, 2017).
A SBD (2017) alerta sobre a necessidade de educação em diabetes a fim de evitar erros
na terapia insulínica. Os farmacêuticos, nesta situação, mostram-se como ferramenta essencial no
momento da dispensação do medicamento, educando o paciente sobre as técnicas de preparo e
aplicação da insulina.
Em relação a cetoacidose apresentada pelo paciente, alguns autores afirmam que muitas
vezes apenas o emprego da insulina é o suficiente para o seu tratamento pela diminuição da produção
de corpos cetônicos, sem necessidade do emprego de bicarbonato de sódio, uma vez que a produção
de corpos cetônicos está diretamente relacionada com a ausência de insulina no organismo (ÉVORA,
1999). Os exames solicitados demonstraram uma possível deficiência de ferro no paciente, sendo
assim a administração de sulfato ferroso (300 mg, duas a três vezes por dia) associado a vitamina C.
Além disso, em relação a fraqueza e ao baixo peso do paciente, utilizar suplementação proteica,
sempre atentando a composição da forma farmacêutica selecionada, evitando composições que
possam elevar a glicemia do paciente (SBD,2017).
É importante ressaltar que fatores psicossociais são as influências mais importantes que
afetam o cuidado e o tratamento da doença. Crianças com DM1 podem sofrer bullying por causa do
comportamento óbvio associado ao manejo da doença (por exemplo, monitoramento da glicose,
múltiplas injeções de insulina), que pode ser estigmatizante e afetar o tratamento (ANDRADE;
ALVES, 2018)
Tratamento não-medicamentoso:
Considerando a idade do paciente, estima-se que o tratamento nutricional em diabetes
mellitus (DM) será uma das partes mais desafiadoras do tratamento e das estratégias de mudança do
estilo de vida (SBD, 2017).
Entretanto evidências demonstram que a intervenção nutricional tem impacto
significativo na redução da hemoglobina glicada (HbA1c) no diabetes mellitus tipo 1 (DM1), após 3
a 6 meses de seguimento com profissional especialista, independentemente do tempo de diagnóstico
da doença.
Entretanto, cabe nesta situação a discussão a acerca da interação significativa entre fatores
psicológicos e socioeconômicos com o controle glicêmico do paciente. A relação entre controle
glicêmico, autocuidado e desfechos psicossociais baseados em diferentes níveis de renda e
constataram que crianças / adolescentes de famílias de alta renda tendiam a ter níveis
significativamente mais baixos de HbA1c do que aqueles de famílias de moderado a baixa renda.
Portanto, as intervenções para crianças com DMT1 e suas famílias devem incluir apoio educacional e
psicológico, bem como atenção às suas necessidades financeiras (ANDRADE; ALVES, 2018).
O paciente deve integrar estratégias de estilo de vida que evitem ganho de peso ou
promovam, quando necessário, perda de peso modesta e realista, através do auxílio de
acompanhamento de nutricionista promovida através do Núcleo de Apoio a Saúde da Família
(NASF). O acompanhamento deve enfatizar a adoção de hábitos que favoreçam a manutenção de
peso do paciente, com menor foco no resultado da perda de peso. Embora diversos estudos tenham
tentado identificar a melhor combinação de nutrientes para indivíduos com DM 1, uma revisão
sistemática mostrou que não há proporção ideal aplicável e que, portanto, macro e micronutrientes
devem ser prescritos de forma individualizada. A ingestão dietética em pacientes com DM 1 segue
recomendações semelhantes àquelas definidas para a população geral, considerando-se todas as
faixas etárias. Entretanto, especificamente para crianças e adolescente, a orientação alimentar de
quantidades consistentes de carboidratos horários frequentes (3/3 horas) deve ser priorizada, a fim de
evitar alterações importantes na glicemia. Indica-se a substituição de produtos com gorduras trans
e/ou ricos em gordura saturada por outros ricos em gordura monoinsaturada e fibras, com incentivo
ao consumo de alimentos in natura e integrais. A alimentação na escola é um importante aspecto da
abordagem nutricional de crianças. A merenda escolar deve ter seu horário adaptado ao esquema de
insulina utilizado pela criança e não ultrapassar o intervalo de mais de 3 horas da última refeição. No
que diz respeito ao tipo de alimento, o ideal é pactuar escolhas saudáveis disponíveis na escola ou
levá-las de casa. Pode-se alternar o consumo de sanduíches com pão integral e frios acompanhados
por sucos/frutas e o consumo de biscoitos e bebidas de baixas calorias. O planejamento dos lanches
deve considerar o total de gramas de carboidratos proposto para o horário do lanche, de acordo com
o plano alimentar especificado previamente pelo nutricionista. Nos dias de educação física, pode ser
necessário adicionar cotas de carboidratos (por exemplo, frutas) ao lanche para evitar hipoglicemias
após a atividade. Torna-se essencial considerar a dinâmica familiar e pedagógica para
implementação do plano de tratamento do DM1. (SBD, 2017)
De acordo com SBD (2017) , todo indivíduo com diabetes deve ser incentivado a praticar
exercícios físicos regularmente. Entretanto, neste caso, as atividades devem ser iniciadas somente
depois do início da insulinoterapia e consequente controle da cetoacidose diabética do paciente.
Todos os níveis de exercício, incluindo atividades de lazer, esportes recreacionais e esportes em nível
competitivo podem ser realizados por indivíduos com DM 1 sem complicações e que estejam com
bom controle da glicemia. A hipoglicemia, que pode ocorrer durante, imediatamente após ou muitas
horas depois do exercício, deve ser evitada. Nas crianças, deve-se estar especialmente atento ao
equilíbrio do controle glicêmico de acordo com as suas brincadeiras e nesse aspecto o papel dos pais,
professores e treinadores é importante. Deve-se atentar ao consumo de carboidratos de acordo com a
necessidade para evitar hipoglicemia e de alimentos ricos em carboidratos prontamente disponíveis
durante e após o exercício. Já que o diabetes está associado a maior risco de doença macrovascular,
há um benefício do exercício em reverter os fatores de risco conhecidos para doença aterosclerótica.
O exercício pode ser uma experiência segura e recompensadora para a grande maioria das crianças e
adolescentes com diabetes mellitus insulino-dependente. (AMERICAN COLLEGE OF SPORTS
MEDICINE E AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2000)
Por fim, o que se espera da soma de tratamento medicamentoso e não-medicamentoso
neste paciente é que ele consiga manter a glicemia em níveis saudáveis para sua condição clínica e
possa manter uma vida com menores comorbidades associadas a Diabetes Melito 1, de uma forma
acessível e segura.

Referências bibliográficas:

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