Essentials Prática

O risco de graves aumenta de infecção como a contagem absoluta de neutrófilos (ANC) cai
para a faixa severamente neutropênico (<500/μL). A duração e a gravidade da neutropenia
directamente correlacionada com a incidência total de todas as infecções e as infecções que
são fatais.

Atualização essencial: profilaxia antifúngica em pacientes neutropênicos reduz o

risco de infecções invasivas
Em uma revisão sistemática e análise dos resultados de 25 ensaios clínicos randomizados com
mais de 70.000 pacientes, a profilaxia antifúngica foi eficaz na redução do risco de infecções
fúngicas invasivas em pacientes neutropênicos que recebem tratamento para doenças
hematológicas malignas. [1, 2] Dos antifúngicos estudados ( fluconazol, itraconazol, micafungin,
caspofungina, anfotericina B lipossomal, voriconazol, posaconazol), agentes mais recentes
parecem ser mais eficazes do que os agentes mais antigos, com posaconazol o mais
eficaz. No entanto, os investigadores relataram profilaxia antifúngica teve um efeito menos
pronunciado na redução da mortalidade por todas as causas (resultado secundário) nos
pacientes neutropênicos. [1, 2]

Os sinais e sintomas
Sintomas de apresentação mais comuns de neutropenia incluem o seguinte:

 Febre baixa
 Boca Sore
 Odinofagia
 Dor e inchaço gengival
 Abscessos de pele
 Sinusite recorrente e otite
 Os sintomas de pneumonia (por exemplo, tosse, dispneia)
 Dor e irritação Perirretal
Os pacientes com agranulocitose geralmente presente com o seguinte:

 O início súbito de mal-estar

 O início súbito de febre, possivelmente com calafrios e prostração
 Estomatite e periodontite acompanhada de dor
 Faringite, com dificuldade em engolir
As infecções pulmonares são geralmente pneumonias bacterianas ou fúngicas.Achados físicos
no exame de um paciente com neutropenia podem incluir o seguinte:

 Febre
 Estomatite
 Infecção periodontal
 Linfadenopatia cervical
 Infecção da pele: O exame da pele se concentra em erupções cutâneas, úlceras ou
abscessos
 A esplenomegalia
 Hemorragia petequial Associado
 Infecção Perirretal
 Retardo do crescimento em crianças
Na agranulocitose, podem estar presentes:

 Febre (geralmente 40 ° C ou superior)

 Pulso rápido e respiração
 A hipotensão e sinais de choque séptico se a infecção esteve presente
 Aftas dolorosas na cavidade oral
 Gengivas inchadas e sensíveis
Veja Apresentação Clínica para mais detalhes.

Diagnóstico
 Anterior a uma grande propedêutica, excluir causas infecciosas e induzidas por drogas de
neutropenia e, então, obter os seguintes exames laboratoriais:

 Hemograma completo: Incluindo um diferencial manual em avaliar casos de

agranulocitose
 Contagem de células brancas do sangue Diferencial
 Revisão esfregaço periférico por um patologista
Os estudos seguintes são aplicáveis em alguns pacientes com neutropenia:

 Anticorpo antinuclear
 O fator reumatoide
 Estudos de imunoglobulina sérica [3]
 Testes de função hepática
 Peripheral citometria de fluxo sanguíneo
 O rearranjo de genes de células T para a célula T-clonalidade
 Paroxística testes hemoglobinúria noturna: By-alta sensibilidade ou aerolysin
fluorescente citometria de fluxo baseado em (FLAER)
 Anticorpos neutrófilos: Os testes de anticorpos de neutrófilos deve ser realizada em
pacientes com história sugestiva de neutropenia auto-imune e naqueles com nenhuma outra
explicação óbvia para agranulocitose
Anemia concomitante, trombocitopenia e / ou um resultado anormal em um esfregaço de
sangue periférico de um paciente com neutropenia sugerir uma doença hematológica
subjacente. Neste cenário, execute imediatamente uma aspiração da medula óssea e obter
uma biópsia de crista ilíaca posterior. Pode ser indicado, a análise citogenética e análise de
fluxo de células do aspirado.

Veja A manipulação para obter mais detalhes.

Gestão
Medidas gerais a serem tomadas em pacientes com neutropenia incluem o seguinte:

 Remova todos os medicamentos de ofensa ou agentes em casos que envolvam

exposição à droga: se a identidade do agente causador não é conhecida, administração de
parada de todas as drogas até que a etiologia é estabelecida
 Use cuidadosa higiene bucal para evitar infecções da mucosa e dentes
 Evite medições de temperatura retal e exames retais
 Administrar laxantes para a obstipação
 Use o bom cuidado da pele para feridas e abrasões: Infecções de pele deve ser gerido
por alguém com experiência no tratamento da infecção em pacientes com neutropenia
Antibióticos

Iniciar antibioticoterapia específica para combater infecções. Isto muitas vezes envolve o uso
de cefalosporinas de terceira geração, ou equivalentes. A febre pode ser tratada como uma
infecção, como se segue [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11] :

 Cefalosporinas de terceira geração (por exemplo, ceftazidima, cefepima) ou imipenem

e meropenem cilastatina pode ser utilizada como um agente único
 Gentamicina ou outro aminoglicosídeo deve ser adicionado, se a condição do paciente
neutropênico é instável ou o indivíduo aparece séptico
 Antibióticos beta-lactâmicos (por exemplo, potássio-clavulanato ticarcilina, piperacilina-
tazobactam) são normalmente utilizados em combinação com uma cefalosporina de terceira
geração ou um aminoglicosídeo
 Vancomicina deve ser acrescentado, se a infecção resistente à
meticilinaStaphylococcus aureus ou um Corynebacterium é suspeito espécies
A nova diretriz da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) recomenda que os
médicos tentam prevenir a infecção em pacientes ambulatoriais com neutropenia "profunda",
mas sem febre. Ele aconselha a usar a profilaxia antibacteriana e antifúngica se neutrófilos
devem permanecer abaixo 100/μL por mais de 7 dias. A orientação refere que o agente
preferido para a profilaxia antibacteriana é uma fluoroquinolona por via oral, enquanto que para
a profilaxia antifúngica é um triazol oral. [12, 13]
A prioridade da nova diretriz ASCO é ajudar os médicos a identificar pacientes com neutropenia
febril que não precisam ser totalmente hospitalizado. Assim, a diretriz exige risco de
complicações em pacientes com neutropenia febril de ser avaliadas com a Associação para os
Cuidados de Apoio Multinacional em Câncer (MASCC) sistema de pontuação ou com regras de
Talcott. [12, 13]

A esplenectomia

Em indivíduos com neutropenia e síndrome de Felty, que têm recorrentes, infecções

bacterianas que ameaçam a vida, esplenectomia é o tratamento de escolha, embora a resposta
é frequentemente de pouca duração. Lupus sistêmico associado com agranulocitose auto-
imune também pode responder a esplenectomia ou à terapia imunossupressora. [14]

Veja tratamento e medicação para mais detalhes.

Biblioteca de Imagens

Intersticial bilateral infiltra em um paciente de 31 anos de idade com

pneumonia por influenza.
Fundo
Neutropenia é uma diminuição no número de neutrófilos circulantes na piscina não-marginal,
que constitui 4-5% do total de lojas de neutrófilos do corpo. [15] A maior parte dos neutrófilos
estão contidas na medula óssea, ou (um terço), ou pós-mitóticos como células maduras
mitoticamente activas (dois terços). [16, 17, 7]Granulocitopenia é definido como uma diminuição do
número de granulócitos no sangue, a saber, os neutrófilos, eosinófilos, e basófilos. No entanto,
o termo granulocitopenia é frequentemente usado como sinônimo de neutropenia e, nesse
sentido, é novamente confinado apenas à linhagem de neutrófilos.

Neutropenia é definida em termos da contagem absoluta de neutrófilos (ANC). O ANC é

calculada multiplicando-se o total de células brancas do sangue (WBC) contagem pela
percentagem de neutrófilos (neutrófilos ou granulócitos segmentados), além das formas de
banda de neutrófilos no hemograma completo (CBC) diferencial. Veja a Contagem absoluta de
neutrófilos calculadora.

Note-se que muitos instrumentos automatizados modernos realmente calcular e fornecer o

número do ANC em seus relatórios. Estes instrumentos não analisar separadamente bandas
de neutrófilos segmentados, e portanto o número combinado é denominado a contagem de
neutrófilo absoluto (ANC), que representa ambas as bandas e neutrófilos segmentados mais
maduros. Se um número de faixa é relatado separadamente, geralmente por revisão mancha,
então pode-se dividir o ANC em bandas e neutrófilos segmentados subtraindo-se o número
absoluto de banda total ANC.

O limite inferior do valor de referência para o ANC em adultos varia em diferentes laboratórios
1,5-1,8 10 9 / L ou 1500-1800/μL (mm 3 ). Para fins práticos, um valor inferior a 1,500 células /
mL é geralmente usado para definir a neutropenia. Idade, raça, herança genética, meio
ambiente e outros fatores podem influenciar a contagem de neutrófilos. Por exemplo, os negros
podem ter um valor de 1.000 células / mL ANC menor, mas normal, com uma contagem de
glóbulos brancos totais normal.

Neutropenia é classificada como leve, moderada ou grave, com base no ANC.Neutropenia leve
está presente quando o ANC é 1000-1500 células / l, neutropenia moderada está presente com
um ANC de 500-1000/μL e neutropenia grave refere-se a uma ANC menor que 500 células /
mL. O risco de infecção bacteriana está relacionada tanto com a gravidade e duração da
neutropenia.

O termo agranulocitose é utilizado para comunicar um subconjunto mais grave de

neutropenia. Agranulocitose refere-se a uma virtual ausência de neutrófilos no sangue
periférico. Geralmente é aplicada aos casos em que o ANC seja inferior 100/μL. [17, 18, 19, 20] A
redução do número de neutrófilos torna doentes extremamente vulnerável a infecção. [17,
21]
 sintomas cardinais incluem febre, sepse, e outras manifestações de infecção. As causas
podem incluir medicamentos, produtos químicos, agentes infecciosos, radiação ionizante,
mecanismos imunes, síndromes principais falência da medula óssea, e aberrações genéticas
hereditárias.

Este artigo limita-se a discutir neutropenia (CAN <1500/μL) e agranulocitose (ANC

<100/μL). Não aborda a neutropenia transitória associada com quimioterapia, nem considera
agranulocitose ocorrendo como parte de síndromes principais medula-falha (por
exemplo, anemia aplástica , pancitopenia, leucemia aguda, síndromes mielodisplásicas).

Para mais informações, consulte o artigo Medscape Referência Pediátrica auto-imune crônica e

benigna neutropenia .

Fisiopatologia
Neutrófilos maduros são produzidos por precursores da medula óssea. O conteúdo total de
neutrófilos corpo pode ser dividido conceitualmente nas seguintes três compartimentos: a
medula óssea, o sangue e os tecidos. Na medula, os neutrófilos existem em duas divisões: a
proliferação, ou mitose, compartimento (mieloblastos, promielócitos, mielócitos) eo
compartimento de maturação-armazenamento (metamielócitos, bandas, neutrófilos maduros,
leucócitos polimorfonucleares ["polígonos"]).

Os neutrófilos deixe o compartimento de armazenamento de medula e entram na corrente

sanguínea, sem reentrada na medula. No sangue, dois compartimentos também estão
presentes, o compartimento marginal e o compartimento de circulação. Alguns neutrófilos não
circulam livremente (compartimento marginal), mas são aderentes à superfície vascular, e
estas constituem cerca de metade do total de neutrófilos no compartimento do sangue.

Os neutrófilos deixar uma acumulação de sangue de uma maneira aleatória após 6-8 horas e
entre os tecidos, onde eles são destinados a acção celular ou morte.Assim, se o processo de
produção de neutropenia é desconhecido, as medições do número de neutrófilos no sangue,
ANC, muitas vezes tem de ser suplementado por exame da medula óssea para se determinar a
produção adequada de neutrófilos ou destruição aumentada de neutrófilos existe.

Sites e mecanismos que causam neutropenia pode ser restrito a qualquer um dos 3
compartimentos ou seus subcomponentes: medula óssea (mitose ou pools de armazenamento
maduras); sangue (circulação e piscinas marginais), ou tecidos (sequestro). Por exemplo,
neutropenia congénita benignos estão associados com uma diminuição no apenas o grupo de
neutrófilos em circulação mas têm piscinas inteiramente normais de medula, o sangue
marginais e neutrófilos dos tecidos.

Neutropenia pode ser causada por células-tronco da medula óssea insuficiente ou feridos,
desloca em neutrófilos a partir da piscina de circulação para os tecidos ou sangue piscinas
marginais, destruição aumentada na circulação, ou combinações destes
mecanismos. Estimulação intravascular de neutrófilos por complemento activado por plasma 5
(C5a) e endotoxinas podem causar aumento da marginação ao longo do endotélio vascular,
diminuindo o número de neutrófilos circulantes.Pseudoneutropenia refere-se a neutropenia
causada por tal aumento da marginação. [16, 22, 23, 24, 25]

Distúrbios das células-tronco pluripotentes mielóides e células progenitoras mielóides

comprometidas, o que causa diminuição da produção de neutrófilos, incluem algumas formas
congênitas de neutropenia, anemia aplástica , leucemia aguda e síndromes
mielodisplásicas . Outros exemplos incluem a infiltração da medula óssea do tumor, radiação,
infecção (sobretudo virais), e fibrose da medula óssea. Quimioterapia do câncer, outras drogas
e toxinas podem danificar precursores hematopoiéticos, afetando diretamente a medula óssea.
O sequelas clínicas da neutropenia geralmente manifesta-se como infecções, mais comumente
das membranas mucosas. A pele é o segundo local mais comum infecção, manifestando-se
como úlceras, abcessos, erupções cutâneas, e atrasos na cicatrização de feridas. A genitália e
perirectum também são afetados. No entanto, os sinais clínicos habituais de infecção, incluindo
calor local e inchaço, podem estar ausentes, uma vez que estes necessitam da presença de
um número significativo de neutrófilos. Febre, no entanto, é muitas vezes presente, a sua
presença e requer atenção urgente na definição de neutropenia grave.

O risco de graves aumenta infecção como o ANC cai para a faixa severamente neutropênico
(<500/μL). A duração e a gravidade da neutropenia directamente correlacionada com a
incidência total de todas as infecções e as infecções que são fatais. Quando o ANC é
persistentemente inferior a 100 células / uL de mais de 3-4 semanas, a incidência de infecção
se aproxima de 100%. Na neutropenia grave prolongada, infecções gastrointestinais e
pulmonares fatais ocorrem, assim como sepse. No entanto, os pacientes com neutropenia não
estão em risco aumentado de infecções parasitárias e virais, já que estes são defendidos por
mecanismos da imunidade inata e mediada por linfócitos.

Organismos bacterianos mais freqüentemente causam febre e infecção em pacientes com

neutropenia. Organismos fúngicos são também agentes patogénicos importantes na definição
de neutropenia. Historicamente, as bactérias aeróbias gram-negativas (por
exemplo, Escherichia coli , Klebsiellaespécies, Pseudomonas aeruginosa ) foram mais comuns
nestes pacientes. No entanto, cocos Gram-positivos, especialmente Staphylococcus espécies
eStreptococcus viridans , surgiram como os patógenos mais comuns em febre e sepse por
causa do aumento do uso de cateteres átrio direito.

Após o tratamento de pacientes neutropênicos com antibióticos de amplo espectro por vários
dias, superinfecção com fungos é comum. Candida espécies são os organismos mais
freqüentemente encontrados neste cenário.

Etiologia
A lista de todas as potenciais causas de neutropenia não é curto. A etiologia da neutropenia
pode conceitualmente ser visto em duas formas gerais, por categoria ou mecanismo etiológico.

Os mecanismos que causam neutropenia são variadas e não totalmente esclarecida. Em

muitos casos, a neutropenia ocorre após prolongada do fármaco ou outro tipo de exposição, o
que resulta em diminuição da produção de neutrófilos por hipoplasia da medula óssea. Isto
sugere um efeito tóxico direto com células-tronco. Em outros casos, repetido, mas é necessário
droga intermitente ou outro tipo de exposição. Isto sugere um mecanismo imunológico, mas
esta ideia não foi provado. Em muitas situações clínicas, da exposição exacto e a sua duração
em relação ao início da neutropenia não são conhecidos.

Em vista de nossa compreensão incompleta dos mecanismos de neutropenia, a classificação

por categoria ampla etiológico é mais simples de manter. Neste esquema, a etiologia da
neutropenia pode ser classificada como congénita (hereditária) ou adquirida. Embora esta
classificação pode ter limitado utilidade clínica de diagnóstico, pode ser útil para separar
claramente as causas hereditárias de neutropenia do panóplia de causas adquiridas. No
cenário de neutropenias hereditárias, esses transtornos podem ser descrito mais como
associado com neutropenia isolada ou com outros defeitos, seja imune ou fenotípica.

Muitos distúrbios hereditários são devido a mutações no gene que codifica a elastase de
neutrófilos, ou ELA2. Vários alelos estão envolvidos. As mutações mais comuns são
substituições intrônicas que inativam um site emenda no íntron 4. Outros genes
que ELA2 também estão envolvidos. A tabela abaixo lista algumas das condições genéticos
envolvidos, que são condições incomuns.

Tabela 1. Genéticos (hereditários) Condições de agranulocitose [26] (Open Table em uma nova

janela)

Síndrome Herança Gene Características Clínicas

Neutropenia cíclica Autossômica ELA2 Alternate ciclagem de 21 dias de neutrófilos e monócitos

 dominante

Síndrome Kostmann Autossômica Desconhecido Neutropenia Estável, não MDS ou LMA

recessiva

Neutropenia congênita grave Autossômica ELA2 (35-84%) Neutropenia Stable, MDS ou LMA

dominante

Autossômica GFI1 Neutropenia estável, circulando progenitores mielóides, linfopenia

dominante

Ligada ao sexo Vespa Neutropenica variante da síndrome de Wiskott-Aldrich

Autossômica G-CSFR G-CSF-refratário neutropenia, não LMA ou MDS

dominante

Hermansky-Pudlak tipo Autossômica AP3B1 Neutropenia congênita grave, plaquetas defeito densa-corpo, albinismo
síndrome 2 recessiva oculocutâneo

Síndrome de Chediak-Higashi Autossômica Lyst Neutropenia, albinismo oculocutâneo, lisossomos gigantes, a função
recessiva plaquetária prejudicada

Síndrome de Barth Ligada ao sexo TAZ Neutropenia, muitas vezes cíclicos, cardiomiopatia, aciduria
methylglutaconic

Síndrome de Cohen Autossômica COH1 Neutropenia, retardo mental, dismorfismo

recessiva

Fonte: Modificado de Berliner et al, 2004. [26]

AML = leucemia mielóide aguda; G-CSF = fator de estimulação de colônias de granulócitos; MDS = síndrome mielodisplásica.

Causas de neutropenia adquirida são complexas, mas a maioria está relacionada a três
categorias principais: infecção, drogas (tanto tóxico direto ou imune mediada), e auto-
imunes. Neutropenia benigna crônica, ou neutropenia idiopática crónica, parece ser um
transtorno sobreposição com formas hereditárias e adquiridas, e é às vezes
indistinguíveis. Alguns pacientes neutropênicos dar uma história clara e padrão familiar, ao
passo que outros não têm história familiar, algumas determinações do teste de sangue, e uma
duração desconhecida de neutropenia. Este grupo de pacientes poderia ter neutropenia
hereditária ou adquirida. [15, 27, 28, 29, 30] Um breve resumo de distúrbios neutropênicos tanto
congênitas e adquiridas segue.

Neutropenia congênita com defeitos imunológicos associados

Neutropenia com imunoglobulinas anormais é observado em indivíduos
comagamaglobulinemia ligada ao cromossomo X , isolado imunoglobulina A (IgA)
deficiência , ligada ao X hiperimunoglobulina M (XHIGM) síndrome e tipo disgamaglobulinemia
I. [31] Em XHIGM, o que é devido a mutações no CD40, os pacientes podem, na verdade, ter
níveis normais ou elevados de IgM, mas diminui acentuadamente os níveis de IgG no soro. Em
todas estas desordens, o risco de infecção é maior, e o tratamento é de imunoglobulina
intravenosa (IVIG) .

Os pacientes com disgenesia reticular demonstrar neutropenia grave, nenhuma imunidade

mediada por células, agamaglobulinemia, e linfopenia. [31] infecções com risco de vida que
ocorrem são refratários aos granulócitos fator estimulante de colônias (G-CSF). [32, 33, 34] Osso O
transplante de medula é o tratamento de escolha.

Neutropenias congênitas ou crônicas

Neutropenia congénita grave (SCN), ou síndrome Kostmann , é mais frequentemente causada
por uma herança recessiva e encontrado em populações isoladas, remotas com um alto grau
de consangüinidade. [35] autossômicas dominantes e casos esporádicos também foram
relatados, na maioria das vezes devido a mutações do receptor de G-CSF. Sem defeito
genético uniforme existe nesta síndrome. Mutações em ELA2 , que são causadores de
neutropenia cíclica (ver abaixo) não são suficientes para explicar o fenótipo de Kostmann-como
SCN.

Os pacientes apresentam aos 3 meses com infecções bacterianas recorrentes. A boca e

perirectum são os locais mais comuns de infecção. Este tipo de neutropenia grave, e o
tratamento é o G-CSF. Risco de conversão para a síndrome mielodisplásica ( SMD ) / leucemia
mielóide aguda (AML) com monossomia 7 após tratamento com G-CSF está associada a
mutações adquiridas adicionais. A maioria destes casos é causada por uma mutação no
receptor de G-CSF. Os pacientes cuja condição clínica responde a G-CSF são tratados para a
vida.

Alguns pacientes com outras formas de SCN parecem ter mutações em GFI1 , um gene
repressor da transcrição zinc-finger envolvido na função de células-tronco hematopoiéticas e
decisões relativas a compromissos de linhagem.

Neutropenia cíclica (CN) caracteriza-se por surtos periódicos de neutropenia associada com a
infecção, seguido por uma recuperação da contagem de neutrófilos periféricos. Sua
periodicidade é cerca de 21 dias (variando de 12-35 d).Precursores de granulócitos
desaparecer da medula antes de cada limiar de neutrófilos no ciclo por causa de apoptose
acelerada de células progenitoras mielóides. [22] Alguns casos podem ser geneticamente
determinada, com uma herança autossômica recessiva. Outros casos podem ser devido a uma
herança autossômica dominante. Alguns casos esporádicos de CN têm mutações emELA2 .

Pessoas com CN normalmente apresentam-se como bebês ou crianças, mas as formas de CN

adquiridos na idade adulta existe. O prognóstico é bom, com um curso benigno, no entanto,
10% dos pacientes irão experimentar infecções potencialmente fatais. O tratamento de
neutropenia cíclica é diária de G-CSF.

Neutropenia benigna crônica

Os indivíduos afetados com neutropenia benigna crônica têm um baixo risco global de infecção.

Familial neutropenia benigna crônica é uma doença com um padrão autossômico dominante de
herança observada em europeus ocidentais, africanos e judeus iemenitas. Os pacientes são
geralmente assintomática, e as infecções são suaves. Nenhuma terapia específica é
necessária.

Na neutropenia crônica benigna não familiares, infecções leves com um curso benigno tipificar
esse transtorno. O ANC, no entanto, não respondem ao estresse, como infecção,
corticosteróides e catecolaminas.

Idiopática neutropenia crónica grave

Idiopática neutropenia crônica grave é um diagnóstico de exclusão. Os pacientes afetados
apresentam infecções e neutropenia grave.

Neutropenia associada a alterações fenotípicas

Síndrome de Shwachman (Shwachman-Diamond) tem um padrão de herança autossômico
recessivo. A neutropenia é moderada a grave, com uma taxa de mortalidade de 15-25%, ea
síndrome apresenta na infância, com infecções recorrentes, diarréia e dificuldade na
alimentação. Nanismo, chondrodysplasia e insuficiência pancreática exócrina pode ocorrer.

Síndrome de Shwachman-Diamond e ligada ao X congênita dyskeratosis (DC) ,hipoplasia

cartilagem-cabelo (CHH) , e anemia Diamond-Blackfan (DBA), todos parecem compartilhar
defeitos genéticos comuns envolvidas na síntese de ribossomo. A maioria dos casos de
síndroma de Shwachman-diamante são causadas por mutações no SBDS . gene [36] A função
exacta deste gene está ainda a ser elucidados, no entanto, está envolvido na síntese de
ribossoma e reacções de processamento de RNA. O tratamento é a G-CSF.

Em CHH, o padrão de herança é autossômico recessivo no cromossomo 9, e observa-se em

famílias Amish e finlandeses. CHH é causada por mutações norMRP gene, que codifica o
 componente de ARN da ribonuclease mitocondrial processamento de RNA complexo (RNase
MRP). A neutropenia é moderada a grave. CHH apresenta mediadas por células defeitos na
imunidade, anemia macrocítica, doença gastrointestinal e nanismo. Ele também mostra uma
predisposição ao câncer, especialmente o linfoma. O tratamento é o transplante de medula
óssea.

Congênita Disceratose (síndrome de Zinsser-Cole-Engman) se apresenta com retardo mental,

pancitopenia, e imunidade mediada por células defeituosas.Disceratose congênita é mais
comum em homens do que em mulheres e é hematologicamente semelhante à anemia de
Fanconi . Disceratose congênita é geralmente ligada ao X recessiva, embora existam formas
recessivas autossômicas dominantes e autossômicas desta doença.

A forma recessiva ligada ao X da doença tem sido associada a mutações emDKC1, que

codifica a disquerina, uma proteína nucleolar associado com partículas de
ribonucleoproteínas. A forma dominante autossómica é associada com mutações em um outro
gene, TERC , que faz parte da telomerase. A telomerase tem tanto um componente proteína e
ARN, e TERC códigos do componente de RNA. Os pacientes com este transtorno têm
telômeros mais curtos do que o normal. O tratamento é o G-CSF, factor de granulócito-
macrófago estimulador de colónias (GM-CSF), e o transplante de medula óssea.

Síndrome de Barth é uma doença ligada ao X recessivo apresentando cardiomiopatia na

infância, miopatia esquelética, infecções recorrentes, nanismo, e neutropenia moderada a
grave.

Síndrome de Chediak-Higashi é uma doença autossômica recessiva com infecções

recorrentes, lentificação, fotofobia, nistagmo, albinismo oculocutâneo, neuropatia, distúrbios
hemorrágicos, gengivite, e grânulos lisossomais em várias células. A neutropenia moderada a
grave, e que o tratamento é o transplante de medula óssea.

Myelokathexis
Myelokathexis apresenta na infância com neutropenia moderada e está associada a infecções
recorrentes. A condição é devida a apoptose acelerada e a diminuição da expressão de Bcl-x ,
em precursores de neutrófilos. Uma aparência nuclear anormal for observado, com
Hipersegmentação com fios nucleares, picnose e vacuolização citoplasmática. O tratamento é
o G-CSF e GM-CSF.

Síndrome de leucócitos preguiçoso

Síndrome de leucócitos preguiçoso é uma neutropenia grave associada com motilidade
anormal dos neutrófilos. A etiologia é desconhecida, eo tratamento é de suporte na natureza.

Distúrbios metabólicos
Estes são neutropenias crônicos com ANCs variáveis. Eles incluem o tipo de doença de
armazenamento de glicogênio 1b e várias acidemias, como isovalérica, propiônico e
metilmalônico. No tipo de doença de armazenamento de glicogênio 1b, o tratamento é o G-CSF
e GM-CSF.

Neutropenia adquirida, causada por uma doença da medula óssea intrínseca

Doenças intrínsecas da medula óssea que podem causar neutropenia incluem o seguinte:

 A anemia aplástica
 Malignidade hematológica (por exemplo, leucemia, linfoma, mielodisplasia,mieloma )
 A radiação ionizante
 Tumor infiltração
 Infecção granulomatosa
 A mielofibrose
Neutropenia imune mediada
Um fármaco pode actuar como um hapteno e induzir a formação de anticorpos.Este
mecanismo funciona em casos devido ao ouro, aminopirina e antitireoidianos. Os anticorpos
destruir os granulócitos e não pode exigir a presença contínua da droga para sua ação. Como
 alternativa, a droga pode formar complexos imunes que se ligam aos neutrófilos. Esse
mecanismo funciona com quinidina.

Drogas neutropenia imunomediada pode ser causada pelo seguinte:

 Aminopyrine
 Quinidina
 Cefalosporinas
 Penicilinas
 Sulfonamidas
 Fenotiazinas
 Fenilbutazona
 Hidralazina
 Outros medicamentos têm sido implicados.
Neutropenia auto-imune é o análogo de neutrófilos autoimune anemia hemolítica e de
neutropenia trombocitopénica idiopática. Deve ser considerado, na ausência de qualquer das
causas mais comuns. Anticorpos de neutrófilos foi demonstrada nestes pacientes. Neutropenia
auto-imune pode ser associado com o seguinte:

 Doença de Crohn
 A artrite reumatóide (com ou sem síndrome de Felty)
 Síndrome de Sjogren
 Crónica, hepatite auto-imune
 Linfoma de Hodgkin
 O lúpus eritematoso sistêmico
 Timoma
 Doença Goodpasture
 Granulomatose de Wegener
 Glóbulo vermelho puro (RBC) aplasia, em que existe o desaparecimento completo do
tecido de granulócitos a partir da medula óssea, pura displasia RBC é um distúrbio raro,
devido à presença de, mediada por anticorpos, unidade de formação de colónias de
granulócitos-macrófagos (GM-CFU) atividade inibitória, e é muitas vezes associada a timoma
 Reações transfusionais , que podem ser causadas por antígenos de superfície de
neutrofilia; receptores de transfusões repetidas de granulócitos pode se tornar aloimunizadas
 Grande proliferação de linfócitos granulares ou leucemia
Na neutropenia neonatal isoimune, a mãe produz anticorpos IgG contra antígenos de
neutrófilos neutrófilos fetais que são reconhecidos como não-eu. Isso ocorre em 3% dos
nascidos vivos. A doença se manifesta como febre neonatal, infecção do trato urinário, celulite,
pneumonia e sepse. A duração da neutropenia é tipicamente 7 semanas.

Neutropenia auto-imune crônica é observada em adultos e não tem predileção idade. Tal como
muitos como 36% dos pacientes apresentam anticorpos séricos de neutrófilos, eo curso clínico
é geralmente menos grave. Os pacientes podem ter essa desordem em associação com lúpus
eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, granulomatose de Wegener, e hepatite crônica.

Se neutropenia auto-imune crônica está associada a essas doenças, os corticosteróides são

indicados como tratamento. Em recém-nascidos e crianças, esta doença está associada com
um menor risco de infecção e mais leves que envolvem infecções do ouvido médio, do tracto
gastrointestinal e da pele.

Linfocitose T-gama, ou doença linfoproliferativa, é uma doença clonal de células

CD3 + linfócitos T ou CD3 - natural killer (NK) que infiltram a medula óssea e nos
tecidos. Também conhecida como leucemia de linfócitos granulares grandes (LGL, leucemia), t-
gama linfocitose pode ser associada com a artrite reumatóide, e está associado com anticorpos
para neutrófilo de título elevado. A neutropenia é persistente e severa. O tratamento é
frequentemente de suporte na natureza, mas também visa eliminar a população clonal.

Neutropenia causada por infecção adquirida

As infecções são a forma mais comum de neutropenia adquirida. As infecções que podem
causar neutropenia incluem, mas não estão limitados a, o seguinte:
 Septicemia bacteriana
 As infecções virais (por exemplo, gripe, sarampo, vírus de Epstein Barr [EBV],
citomegalovírus [CMV], hepatite viral , vírus da imunodeficiência humana [HIV] -1) (ver a
primeira imagem abaixo)
 Toxoplasmose
 Brucelose
 Tifóide
 A tuberculose (ver segunda e terceira imagens abaixo)
 Malária
 Dengue
 Riquetsiose
 Babesioseintersticial bilateral infiltra em um paciente de 31 anos de idade com pneumonia por
influenza.radiografia de tórax ântero-posterior em um paciente jovem ED com tosse e mal-estar.A radiografia
mostra um segmento posterior clássico densidade lobo superior direito consistente com tuberculose ativa.Esta
mulher foi internada no isolamento e começou empiricamente em um regime de quatro drogas na ED.A
tuberculose foi confirmada em exame de escarro.Imagem cortesia de Medicina Remoto,
remotemedicine.org.radiografia lateral em um paciente de 31 anos de idade com pneumonia por

influenza.Imagem cortesia de Medicina Remoto, remotemedicine.org.

Os organismos mais comuns são envolvidos de flora endógena. Staphylococcus

aureus organismos são encontradas em casos de infecções da pele. Organismos Gram-
negativos são observadas em infecções do tracto urinário e gastrointestinal, em particular a
Escherichia coli e Pseudomonas espécies. Cândida albicanspode também ocorrer
infecções. Flora mista pode ser encontrado na cavidade oral.

As infecções virais muitas vezes levam à neutropenia leve ou moderada. A agranulocitose é

incomum, mas pode ocorrer. Os organismos mais comuns que são vírus de Epstein-Barr , o
vírus da hepatite B, vírus da febre amarela, o citomegalovírus, e gripe. Muitas infecções
esmagadora, tanto virais e bacterianas, pode causar neutropenia grave.

Neutropenia adquirida, causada por deficiência nutricional

Deficiências nutricionais que podem causar neutropenia incluem a vitamina B-12, folato, e a
deficiência de cobre.

Neutropenia adquirida, causada pelo uso de drogas e produtos químicos, com

exclusão de quimioterapia citotóxica
Numerosas drogas têm sido associadas com a neutropenia. As maiores categorias de risco são
medicamentos antitireoidianos, macrolídeos e procainamides. Como indicado acima, muitos
fármacos actuam por um mecanismo mediado por imune. No entanto, alguns medicamentos
parecem ter efeitos tóxicos diretos sobre as células-tronco da medula ou precursores de
neutrófilos no compartimento mitótico. Por exemplo, drogas tais como os antipsicóticos e
antidepressivos e cloranfenicol podem actuar como toxinas directos em alguns indivíduos, com
base no metabolismo e da sensibilidade desta maneira. Outros medicamentos podem ter uma
combinação de mecanismos imunes e não imunes ou pode ter desconhecidos os mecanismos
de acção.

Antimicrobianos incluem penicilina, cefalosporinas, vancomicina, cloranfenicol, gentamicina,

clindamicina, doxiciclina, flucitosina, nitrofurantoína, novobiocina, minociclina, griseofulvina,
lincomicina, metronidazol, rifampicina, isoniazida, estreptomicina, tiacetazona, mebendazol,
pirimetamina, levamisol, ristocetina, sulfonamidas, a cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina,
etambutol, dapsona, ciprofloxacina, trimetoprim, imipenem / cilastatina, zidovudina, fludarabina,
aciclovir, e terbinafina. [37]

Analgésicos e agentes anti-inflamatórios incluem aminopirina, dipirona, fenilbutazona,

indometacina, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico, diflunisal, sulindac, tolmetina, benoxaprofeno,
barbitúricos, mesalazina, e quinino.

Antipsicóticos, antidepressivos e agentes neurofarmacológicos incluem fenotiazinas

(clorpromazina, methylpromazine, mepazine, promazina, tioridazina, prochlorperazine,
trifluoperazine, trimeprazina), clozapina, risperidona, imipramina, desipramina, diazepam,
clordiazepóxido, amoxapina, meprobamato, tiotixeno e haloperidol.

Os anticonvulsivantes incluem o ácido valpróico, fenitoína, trimetadiona, mefenitoína

(Mesantoin), etosuximida e carbamazepina.

Antitireoidianos incluem tiouracil, propiltiouracil, metimazol, carbimazole, perclorato de potássio

e tiocianato.

Drogas cardiovasculares incluem procainamida, captopril, aprindine, propranolol, hidralazina,

metildopa, quinidina, diazóxido, nifedipina, propafenona, ticlopidina, e vesnarinona.

Os anti-histamínicos incluem a cimetidina, ranitidina, tripelenamina (Pyribenzamine),

methaphenilene, tenalidina, bromfeniramina, e mianserina.

Diuréticos incluem acetazolamida, bumetanida, clorotiazida, hidroclorotiazida, clortalidona,

metazolamida e espironolactona.

Hipoglicemiantes incluem clorpropamida e tolbutamida.

Antimaláricos incluem amodiaquine, dapsona, hidroxicloroquina, pirimetamina, e quinino.

Diversos medicamentos incluem alopurinol, colchicina, aminoglutethimide, famotidina,

bezafibrato, flutamida, tamoxifeno, penicilamina, o ácido retinóico, metoclopramida, fenindiona,
dinitrofenol, ácido etacrínico, diclorodifeniltricloroetano (DDT), cinchophen, antimônio,
pyrithyldione, Rauwolfia, etanol, clorpropamida, tolbutamida, tiazidas, espironolactona,
metazolamida, acetazolamida, IVIG, e levodopa.

Os metais pesados incluem ouro, arsênico e mercúrio.

A exposição a drogas ou produtos químicos é a causa mais comum de agranulocitose: cerca

de metade dos pacientes têm uma história de medicação ou exposição a substâncias
químicas. Qualquer produto químico ou fármaco que pode comprimir a medula óssea e causa
hipoplasia ou aplasia é capaz de causar agranulocitose. Algumas drogas fazer isso para todos,
se forem administrados em grandes doses suficientes. Outros agentes parecem causar
reações idiossincráticas que afetam apenas alguns indivíduos suscetíveis.

Alguns agentes (por exemplo, o ácido valpróico, carbamazepina e antibióticos beta-lactâmicos)

ato por inibição direta da mielopoese. Em culturas de medula óssea, estes agentes inibem a
formação de colónias de granulócitos de uma forma relacionada com a dose. Dano direto para
o microambiente da medula óssea ou precursores mielóides desempenha um papel na maioria
dos outros casos.
 Muitos medicamentos associados com agranulocitose foram relatadas para os EUA Food and
Drug Administration (FDA) em suas reações adversas declaradas.Muitos agentes também são
relatados a um registro mantido pela Associação Médica Americana (AMA). As drogas foram
reportados usados sozinhos, em combinação com outra droga conhecida por ser
potencialmente tóxico, ou com um outro fármaco, sem toxicidade conhecida. Vários
medicamentos são particularmente importantes devido à sua alta freqüência de associação
com agranulocitose. Eles incluem o seguinte:

 Fenotiazina
 Antitireoidianos (tiouracil e propiltiouracil)
 Aminopyrine
 Fenilbutazona
 O cloranfenicol
 Sulfonamidas
Neutropenias imunológicas Diversos
Neutropenias Imunológicos pode ocorrer após transplante de medula óssea e sangue produtos
transfusões.

Síndrome de Felty, é uma síndrome de artrite reumatóide, esplenomegalia e neutropenia. A

esplenectomia mostra uma resposta inicial, mas neutropenia podem reaparecer em 10-20%
dos pacientes. O tratamento é dirigido para a artrite reumatóide.

Em complemento neutropenia mediada por ativação, hemodiálise, circulação extracorpórea, e

oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) expor o sangue membranas artificiais e pode
causar a ativação do complemento com neutropenia subseqüente.

Em sequestro do baço, o grau de neutropenia resultante deste processo é proporcional à

gravidade da esplenomegalia e da capacidade da medula óssea para compensar a redução de
bandas e de neutrófilos circulantes.

Eosinopenia e basophilopenia
Eosinopenia pode ser associado com o seguinte:

 Infecção bacteriana aguda

 Administração de glicocorticóides
 Hipogamaglobulinemia
 O estresse físico
 Timoma
Basófilos circulantes diminuiu pode ser associado com o seguinte:

 Anafilaxia
 A infecção aguda
 Hipersensibilidade induzida por drogas
 Ausência congênita de basófilos
 Hemorragia
 Hipertireoidismo
 A radiação ionizante
 Neoplasia
 Ovulação
 Urticária
 Drogas (por exemplo, hormônio corticosteróide, adrenocorticotrófico terapia [ACTH],
agentes quimioterápicos, hormônios da tireóide)
Ir para Pediatric Auto-imune crônica e benigna Neutropenia para obter informações completas
sobre este tema.

Epidemiologia
A incidência de neutropenia induzida por drogas é um caso por milhão de pessoas por ano. A
freqüência exata de agranulocitose é desconhecida, a frequência estimada é de 1,0-3,4 casos
por milhão de habitantes por ano.
A distribuição etária para neutropenia
A idade pode influenciar a contagem de neutrófilos. Os idosos têm uma taxa de incidência mais
elevada de neutropenia do que os indivíduos mais jovens.

A agranulocitose ocorre em todas as faixas etárias. As formas congênitas são mais comuns na
infância; agranulocitose adquirida é mais comum na população idosa. [29] Ir para Pediatric Auto-
imune crônica e benigna Neutropenia para obter informações completas sobre este tema.

Distribuição de sexo por neutropenia

Neutropenia ocorre mais comumente em mulheres que em homens. A agranulocitose ocorre
um pouco mais frequentemente em mulheres do que em homens, possivelmente devido a sua
taxa de aumento do uso de medicação. Se esta maior frequência está relacionada com o
aumento da incidência de doença auto-imune em mulheres é desconhecido.

A incidência de neutropenia por raça ou etnia

Raça e antecedentes genéticos podem influenciar o ANC. Os negros, etíopes, judeus
iemenitas, e certas populações do mundo poderia ter ANCs mais baixos devido a contagens
mais baixas de glóbulos brancos. Dados de EUA Nacional de Saúde e Nutrição de 1999 a
exame pesquisa de 2004 encontrou a prevalência de neutropenia ser de 4,5% entre os
participantes negros, 0,79% nos indivíduos brancos, e 0,38% em mexicanos-americanos. [38] Os
negros têm uma contagem de neutrófilos inferior, quer devido para defeituoso libertação de
granulócitos a partir de medula óssea normal, ou podem ter uma reserva de medula óssea
comprometida.

A taxa de incidência de neutropenia foi estudado em Nova York, em 2008, em 261 mulheres
saudáveis com idades entre 20-70 anos de etnia variável. [39] A taxa de incidência foi de 10,5%
entre os negros norte-americanos. Indivíduos brancos norte-americanos e europeus e os da
República Dominicana teve uma taxa de incidência de 0%. Outros grupos étnicos incluídos os
do Haiti, de 8,2% taxa de incidência; Barbados / Trinidad-Tobago, 6,4%;. E Jamaica, 2,7% [39]

Agranulocitose não tem predileção racial.

Prognóstico
O prognóstico de um paciente com neutropenia depende da etiologia primária, duração e
gravidade da neutropenia. Antibióticos de amplo espectro melhoradas, combinadas com a
melhoria dos cuidados de apoio, têm melhorado o prognóstico para a maioria dos pacientes
com neutropenia grave. Em última análise, a sobrevida do paciente depende da recuperação
de números de neutrófilos adequada.

Morbidade em pacientes com neutropenia geralmente envolve infecções durante os episódios

graves, prolongados de neutropenia. As infecções podem ser superficiais, envolvendo
principalmente a mucosa oral, gengivas, pele e cavidades, ou eles podem ser sistémica, com
septicemia fatal.

Complicações médicas graves ocorrem em 21% dos pacientes com câncer e neutropenia
febril. A mortalidade correlaciona-se com a duração ea gravidade da neutropenia eo tempo
decorrido até a primeira dose de antibiótico é administrado por neutropenia febril. [34, 40,
41]
 neutropenia febril em pacientes com câncer carrega uma mortalidade global de 4-30%.

Os três grupos de alto risco identificados entre pacientes com câncer e neutropenia febril
(muitos dos quais receberam quimioterapia agressiva) são pacientes internados com febre
durante o desenvolvimento de neutropenia, pacientes ambulatoriais que necessitam de
cuidados hospitalares agudos por problemas além de neutropenia e febre, e pacientes
ambulatoriais estáveis com câncer não controlado.

Se agranulocitose é tratada, o risco de morrer é alta. Resultados de mortalidade de sepse não

controlada. Se a condição pode ser revertida com o tratamento, o risco de morte é
baixo. Medicamentos antibióticos e antifúngicos podem curar a infecção se o ANC
sobe. Agranulocitose secundária a infecções virais é geralmente auto-limitada, e os pacientes
com tais condições têm um bom prognóstico.
Agranulocitose induzida por drogas carrega uma taxa de mortalidade de 6-10%.Se tratada
rapidamente e vigorosamente, os pacientes com agranulocitose induzida por drogas têm um
bom prognóstico.

Educação do Paciente
Os pacientes com neutropenia devem ser instruídos a evitar a exposição a pessoas com
infecções do trato respiratório. [42] Eles devem evitar áreas superlotadas, e se a sua ANC é
inferior a 1000/μL, eles devem usar uma máscara em locais públicos.

Os pacientes devem ser instruídos a evitar qualquer droga que foi previamente implicados em
causar-lhes neutropenia. Eles devem ser educados sobre a importância dos testes CBC
freqüente no período inicial, quando uma nova droga com uma alta propensão para causar
neutropenia é introduzido. A frequência exacta do teste depende do medicamento específico e
o curso de tempo de associação de neutropenia. Ao primeiro sinal de uma queda no ANC, a
droga deve ser descontinuado.

No local de trabalho, as pessoas devem ser educadas para seguir os regulamentos

da Occupational Safety and Health Administration (OSHA) , que cobrem as precauções de
segurança quando eles lidam com substâncias tóxicas.

Para obter informações a educação do paciente, ver o sangue e sistema linfático

Centro e Immune System Center , assim como anemia , sepse (infecção do
sangue) , leucemia e linfoma .

Tabela 1. Genéticos (hereditários) Condições de agranulocitose [26]

Síndrome Herança Gene Características Clínicas
Neutropenia cíclica Autossômica ELA2 Alternate ciclagem de 21 dias de neutrófilos e
dominante monócitos
Síndrome Kostmann Autossômica Desconhecido Neutropenia Estável, não MDS ou LMA
recessiva
Neutropenia Autossômica ELA2 (35- Neutropenia Stable, MDS ou LMA
congênita grave dominante 84%)
Autossômica GFI1 Neutropenia estável, circulando progenitores
dominante mielóides, linfopenia
Ligada ao sexo Vespa Neutropenica variante da síndrome de Wiskott-
Aldrich
Autossômica G-CSFR G-CSF-refratário neutropenia, não LMA ou
dominante MDS
Hermansky-Pudlak Autossômica AP3B1 Neutropenia congênita grave, plaquetas defeito
tipo síndrome 2 recessiva densa-corpo, albinismo oculocutâneo
Síndrome de Autossômica Lyst Neutropenia, albinismo oculocutâneo,
Chediak-Higashi recessiva lisossomos gigantes, a função plaquetária
prejudicada
Síndrome de Barth Ligada ao sexo TAZ Neutropenia, muitas vezes cíclicos,
cardiomiopatia, aciduria methylglutaconic
Síndrome de Cohen Autossômica COH1 Neutropenia, retardo mental, dismorfismo
recessiva
Fonte: Modificado de Berliner et al, 2004. [26]

AML = leucemia mielóide aguda; G-CSF = fator de estimulação de colônias de granulócitos; MDS =
síndrome mielodisplásica.
 Tabela 1 de 1

História
Os pacientes com neutropenia, muitas vezes apresentar-se com a infecção.Outras seqüelas
podem refletir pancitopenia concorrente (o que pode aumentar o risco do paciente de
hemorragia espontânea), com sintomas de anemia (por exemplo, fadiga, fraqueza, dispnéia
aos esforços) e sintomas de trombocitopenia (por exemplo, petéquias, púrpura, epistaxe). Para
mais informações sobre pancitopenia, referem-se a falha de Medula Óssea .

Sintomas de apresentação mais comuns de neutropenia incluem o seguinte:

 Febre baixa
 Boca Sore
 Odinofagia
 Dor e inchaço gengival
 Abscessos de pele
 Sinusite recorrente e otite
 Os sintomas de pneumonia (por exemplo, tosse, dispneia)
 Dor e irritação Perirretal
Os pacientes com agranulocitose geralmente presente com o seguinte:

 O início súbito de mal-estar

 O início súbito de febre, possivelmente com calafrios e prostração
 Estomatite e periodontite acompanhada de dor
 Faringite, com dificuldade em engolir
Determinar se uma febre está presente, porque o médico deve estar ciente de uma possível
infecção com risco de vida. A obtenção de uma história de infecções pode auxiliar na
investigação diagnóstica atual. Uma história de infecções recorrentes periodicamente é
sugestivo de neutropenia cíclica. Uma forte história familiar de infecções recorrentes,
geralmente começam na infância, é um forte indicativo de um defeito genético. Neutropenia
congênita é sugerido por uma história pessoal de infecções ao longo da vida, história familiar
de infecções recorrentes, neutropenia documentação de longa data, desde a infância ou
adolescência, e ausência de qualquer outra anormalidade sangue.

Uma história familiar de infecções ou morte súbita pode ser uma indicação de doenças
hereditárias. A história médica materna (em neutropenia neonatal) pode indicar doenças
hereditárias ou efeitos adversos de medicamentos maternos.Registros de hemogramas
completos passadas (CBCS) estabelecer a cronicidade da neutropenia. Determinar a idade em
ajudas início no diagnóstico diferencial.

Um paciente com agranulocitose pode ter experimentado uma infecção viral recente, embora
essas infecções são raramente associada a neutropenia grave.Determinadas infecções
bacterianas também pode preceder a agranulocitose.

Crónica, neutropenia familiar benigno é sugerido por uma história de neutropenia de longa
data, sem um risco aumentado de infecção. Estes pacientes não geram aumento da contagem
de leucócitos com a infecção, mas eles têm febre e outros sintomas, como taquicardia, quando
infectados.

Uma história de doenças auto-imunes podem estar associadas com os anticorpos de

neutrófilos. Tais anticorpos podem também ser a única manifestação da doença auto-
imune. Um número de métodos de ensaio estão disponíveis, mas nenhum deles é amplamente
usado.
 Neutropenia imune primária é incomum. Neutropenia imunológico secundário pode ser
associada com lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide, e síndrome de Felty. [16, 43, 14]

A obtenção de uma história cuidadosa droga pode revelar o agente agressor e poupar o
paciente de uma extensa investigação diagnóstica. Os pacientes frequentemente relatam uma
história de uma nova droga que está sendo usado ou uma recente mudança na medicação. No
entanto, a medicação infratora pode já não estar em uso e, portanto, a investigação deve se
estender para trás por algum tempo. Uma história de exposição ocupacional ou acidental a
substâncias químicas ou agentes físicos (por exemplo, a radiação ionizante) podem ser
notados. [44, 45]

Se o tratamento não for prontamente instituído, a infecção progride para sepsis generalizada,
que pode se tornar uma ameaça à vida.

Ir para Pediatric Auto-imune crônica e benigna Neutropenia para obter informações completas

sobre este tema.

Exame físico
O exame físico de um paciente com neutropenia devem se concentrar em encontrar sinais de
uma infecção. O exame da pele se concentra em erupções cutâneas, úlceras ou abscessos. O
exame avalia a mucosa oral de úlceras aftosas, aftas, ou doença periodontal. A linfadenopatia
é uma possível indicação de uma infecção disseminada, ou, possivelmente, malignidade. Para
infecções perirretais, procure abscessos ou anormalidades de membranas mucosas. Para
infecções perineais, procure erupções cutâneas, abcessos, ou linfadenopatia. As infecções
pulmonares são geralmente pneumonias bacterianas ou fúngicas.

Achados físicos no exame de um paciente com neutropenia podem incluir o seguinte:

 Febre
 Estomatite
 Infecção periodontal
 Linfadenopatia cervical
 Infecção da pele
 A esplenomegalia (veja a imagem abaixo)
 Hemorragia petequial Associado
 Infecção Perirretal
 Retardo do crescimento em criançasAs margens deste enorme baço foram apalpados
facilmente no pré-operatório.Medialmente, o baço 3,18 kg (7 libras) cruza a linha média.Inferiormente,

estende-se até a pélvis.

Em agranulocitose, febre (geralmente 40 ° C ou superior) podem estar presentes.Pulso rápido
e respiração pode ser evidente. A hipotensão e sinais de choque séptico pode ser aparente se
a infecção está presente. Úlceras aftosas dolorosos podem ser encontrados na cavidade
oral. Gengivas inchadas e sensíveis podem estar presentes. Normalmente, secreção purulenta
não está presente, porque existem os neutrófilos não suficientes para formar pus. As infecções
de pele estão associados com inchaço doloroso, mas eritema e supuração são normalmente
ausentes.

Considerações de diagnóstico
Outras condições que devem ser considerados incluem o seguinte:

 Grande leucemia linfocitária granular

 Doenças auto-imunes
 Leucemia mielomonocítica crônica
 Neutropenia congênita
 Neutropenia cíclica
 Neutropenia induzida por drogas
 Grande leucemia linfocítica granular
 Pseudoneutropenia
Obter uma história detalhada em pacientes com neutropenia ou agranulocitose, com particular
ênfase para o uso de medicação. O inquérito deve se estender para trás no tempo para incluir
medicamentos descontinuadas. Over-the-counter medicamentos devem ser incluídos no
inquérito, porque os pacientes muitas vezes não consideram esses agentes para ser
medicamentos. Qualquer possível exposição ocupacional ou acidental a substâncias químicas
tóxicas ou agentes físicos devem ser excluídos.Agranulocitose deve ser diferenciada de outras
síndromes de falência da medula óssea, incluindo pancitopenia e anemia aplástica. Leucemia
devem ser excluídos.

Diagnósticos diferenciais
 Leucemia Linfóide Aguda
 Leucemia mielóide aguda
 Anemia aplástica
 Sepsis bacteriana
 Citomegalovírus
 Deficiência de ácido fólico
 Granulocitopenia
 Hepatite Viral
 HIV, início de Reconhecimento e teste rápido
 Doença de Hodgkin
 Mononucleose Infecciosa
 Linfoma não-Hodgkin
 O mieloma múltiplo
 Lúpus eritematoso sistêmico
 Granulomatose de Wegener

Considerações Abordagem
Os exames para neutropenia pode incluir estudos de sangue e urina, diagnóstico por imagem,
e aspiração de medula óssea e biópsia. Protocolos hospitalares indicam aceleração da primeira
dose de antibióticos em pacientes com neutropenia febril, o que ajuda a melhorar o prognóstico
para o paciente.

Para mais informações, consulte o artigo Medscape Referência Pediátrica auto-imune crônica e

benigna neutropenia .

Estudos de laboratório
Anterior a uma grande propedêutica, excluir causas infecciosas e induzidas por drogas de
neutropenia e, então, obter os seguintes exames laboratoriais:

 CBC, incluindo um diferencial manual em avaliar casos de agranulocitose

 De glóbulos brancos diferencial (WBC) Contagem
 Revisão esfregaço periférico por patologista: esfregaço periférico Wright-manchado
mostra uma diminuição ou ausência de neutrófilos marcada; avaliação cuidadosa do
esfregaço de sangue periférico fornece informações sobre glóbulos vermelhos (RBC) e
morfologia das plaquetas; associada a anemia e / ou trombocitopenia e da presença de
 precursores de leucócitos imaturos no esfregaço periférico sugerir uma malignidade
hematológica.Linfócitos anormais poderia sugerir de célula T clonal LGL.
Os estudos seguintes são aplicáveis em alguns pacientes com neutropenia:

 Anticorpo antinuclear (ANA)

 O fator reumatóide (RF)
 Imunoglobulina Serum estudos (Ig)
 Testes de função hepática (LFT)
 Peripheral citometria de fluxo sanguíneo
 O rearranjo de genes de células T para a célula T-clonalidade
 Testes PNH pela alta sensibilidade ou aerolysin fluorescente baseado em (FLAER)
citometria de fluxo
Os testes de anticorpos de neutrófilos deve ser realizada em pacientes com um sugestivo
história de neutropenia auto-imune e naqueles com nenhuma outra explicação óbvia para a
agranulocitose. Vários métodos para a detecção de auto-anticorpos de neutrófilos têm
diferentes limitações, por isso, é necessário mais do que um método de ensaio. Além disso, os
dados são limitados em resultados falso-negativos, e, portanto, apenas um teste positivo é
provável significativa.

Na neutropenia congênita e neutropenia cíclica, a análise genética deve ser feito para
classificar corretamente a doença.

Obter níveis de folato vitamina B-12 e para avaliar a deficiência nutricional eanemia
perniciosa em indivíduos com neutropenia.

Realizar testes de HIV se fatores clínicos de risco estão presentes.

Estudos de imagem
No estudo de imagem específica estabelece o diagnóstico de agranulocitose.Como parte do
processamento para a localização da infecção, são indicadas as radiografias adequadas (por
exemplo, imagens do peito). Outros estudos de imagem são determinados pelas circunstâncias
específicas de cada caso.

Realizar radiografia de ossos longos se houver suspeita de uma forma de neutropenia

congênita. Se o paciente neutropênico febril é, obter uma radiografia póstero-anterior e lateral
do tórax para avaliar se há sinais de pneumonia.

Obter scans de radionuclídeos de fígado baço se a presença de sequestro de esplenomegalia

e baço são suspeitos em um paciente com neutropenia (ver imagem abaixo). Este estudo
também permite a avaliação da função hepatocelular e colóide mudança, que ocorre quando
hiperesplenismo é causada por cirrose com hipertensão portal .

As margens deste enorme baço foram apalpados facilmente no pré-

operatório. Medialmente, o baço 3,18 kg (7 libras) cruza a linha média. Inferiormente, estende-se até a pélvis.
A ultra-sonografia do quadrante superior esquerdo ou digitalizar a tomografia computadorizada
(TC) também poderia ser feito para avaliar esplenomegalia (veja a imagem abaixo).
 Ultra-som Doppler no hilo do baço revela fluxo venoso hepatofugal em
um paciente com hipertensão portal.
Febre / A purificação Infecção
Se um paciente com neutropenia se apresenta com febre, realizar um hemograma infecção,
incluindo culturas de sangue para anaeróbico e organismos aeróbios.Obter dois conjuntos de
culturas sanguíneas, 10-15 minutos de intervalo, a partir das veias periféricas e cada porta de
um cateter, se o paciente tem um acesso venoso central.

Outros estudos de laboratório usados para um exame completo febre incluem o seguinte:

 O exame de urina
 Cultura de urina e sensibilidade
 Cultura da ferida ou cateter de descarga
 Escarro coloração de Gram e cultura
 Fezes por Clostridium difficile
 A biópsia de pele, se novas lesões eritematosas e pele concurso estão presentes
Antibióticos de amplo espectro deve ser iniciada dentro de 1 hora de culturas.

Medula Óssea Aspiração e biópsia

Anemia concomitante, trombocitopenia e / ou um resultado anormal em um esfregaço de
sangue periférico de um paciente com neutropenia sugerir uma doença hematológica
subjacente. Neste cenário, execute imediatamente umaaspiração da medula óssea e obter uma
biópsia de crista ilíaca posterior. Pode ser indicado, a análise citogenética e análise de fluxo de
células do aspirado. Em suspeita neutropenia induzida por drogas, um exame da medula óssea
pode ser eleita precoce ou tardia com base na estabilidade clínica do paciente e considerações
para a utilização de factores de crescimento mielóides.

A biópsia de medula óssea avalia a um defeito intrínseco da medula, parada de maturação,

neutropenia congênita, infecção fúngica, e um B-12 ou folato deficiência de vitamina. Isso ajuda
a excluir o carcinoma metastático, linfoma, infecção granulomatosa, e mielofibrose. Se houver
suspeita de infecção por micobactéria ou fúngica, o aspirado pode ser cultivado.

Examinar os esfregaços de medula óssea e amostras de biópsia com técnicas incluindo

citometria de fluxo. A medula óssea pode mostrar hipoplasia mielóide ou ausência de
precursores mielóides. Em muitos casos, a medula óssea é celular com uma parada de
maturação no promielócito, mielócito, ou mesmo estágio banda de neutrófilos de
maturação. Esta última descoberta é comum em neutropenias induzidas por drogas e imunes,
como a destruição pode ser selectiva de apenas os neutrófilos mais maduros. Na ocasião, a
medula pode ser hiperce