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COMENTÁRIO EDITORIAL

Avaliação Preoperatória do Doente


Submetido a Cirurgia Vascular –
Qual a Melhor Estratégia? [3]
LUÍSA M. BRANCO
Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Marta, Lisboa, Portugal

Rev Port Cardiol 2004; 23 (1) : 31-37

RESUMO ABSTRACT
Preoperative Assessment of Patients
Undergoing Vascular Surgery – What is
the Best Strategy?

Palavras-Chave Key words


Doença coronária; Doença arterial periférica; Coronary artery diseases; Peripheral vascular diseases;
Cirurgia vascular; Estratificação de risco Vascular surgery; Risk stratification

É natural que um doente que é submetido a


uma cirurgia vascular periférica pretenda,
não só que a doença de base melhore e a ci-
I t is only natural that patients undergoing pe-
ripheral vascular surgery not only want the
surgery to be successful and to lead to impro-
rurgia seja um sucesso, como também evitar vement in the underlying disease but also wish
comorbilidade e mortalidade imediatas e tar- to avoid immediate and late comorbidity and
dias, que possam impedi-lo de usufruir dos mortality that may prevent them from enjoying
benefícios da cirurgia a que se sujeitou. A the benefits of the operation. Peripheral vascu-
doença vascular periférica (DVP) resulta em lar disease (PVD) generally results from athe-
geral de um processo de aterotrombose que rothrombosis that affects various vascular terri-
atinge os diferentes territórios vasculares, com tories, and has risk factors in common with
factores de risco comuns com a doença coroná- coronary heart disease (CHD). A large propor-
ria (DC) Grande parte dos doentes com DVP tion of patients with PVD (28-60 %) (1) have
(28-60 %) (1) possui DC concomitante, muitas concomitant CHD, frequently subclinical,
which is responsible for most perioperative
vezes subclínica e é esta que é responsável
morbidity and mortality (5.6-9.7 %) (2, 3), due to
pela maior parte da mortalidade e morbilidade
ischemia, unstable angina or acute myocardial
perioperatória (5,6-9,7 %) (2, 3), devido à indução infarction, and sometimes to decompensation
de isquemia, angina instável e ao apareci- of existing heart failure (HF), with episodes of
mento de enfarte agudo do miocárdio e tam- acute pulmonary edema or significant arrhyth-
bém, por vezes, à descompensação de insufi- mias.
ciêcnia cardíaca (IC) prévia, com episódios de The aim of stratifying patients’ risk prior to
edema agudo do pulmão, ou ao aparecimento vascular surgery is to detect those who are
de disritmias significativas (1). more likely to suffer future events and to re-
Ao fazer-se a estratificação de risco de um duce associated cardiac morbidity and morta-
doente antes da cirurgia vascular, pretende-se lity. Careful clinical assessment is essential,
detectar os que estarão mais sujeitos a eventos taking into account risk factors and coexisting
futuros e tentar reduzir a morbilidade e morta- disease and the patients’ functional capacity.
lidade cardíacas associadas. É fundamental The next important step is to categorize pa-
uma avaliação clínica cuidadosa, tendo em tients into one of three groups (1, 4): 31
conta os factores de risco e doenças coexisten- A) Low risk: those who can proceed di-
tes e a capacidade funcional do doente. É im- rectly to surgery, without significant added risk
portante tentar em seguida fazer uma estratifi- from the procedure or need for further tests; in
cação dos doentes, tentando incluí-los em um general, these patients have none of the Eagle
de três grupos (1, 4): risk factors (3-5): are aged < 70 years, and do not
have angina, diabetes, Q waves on ECG or
A) Baixo risco, que pode avançar directa-
ventricular tachyarrhythmias. They usually
mente para cirurgia, sem risco significativo
have a 1 % risk of events (4, 6). This subgroup is
acrescido pelo procedimento e sem necessi-
however the minority. In Poldermans’ study (6)
dade de mais testes; em geral são doentes sem
they represented one third of the patients, and
nenhum dos factores de risco de Eagle (3-5): têm
in Van Damme’s 42 % (3).
idade < 70 anos, sem angina, diabetes mellitus,
ondas Q no ECG ou taquiarritmias ventricula- B) High risk: those for whom it is neces-
res. Têm habitualmente risco de 1 % de even- sary to postpone surgery or modify the surgical
tos (4, 6). Este subgrupo é contudo minoritário. strategy, frequently requiring prior correction
Correspondia no estudo de Poldermans a 1/3 of comorbidity. This group is often easily de-
dos doentes (6) e no de Van Damme a 42 % (3). tected through clinical assessment (unstable
angina, acute myocardial infarction, decom-
B) Risco elevado, que obriga a adiar ou pensated HF, significant aortic valve stenosis
mudar a estratégia cirúrgica, necessitando or severe arrhythmias). These patients have low
muitas vezes de correcção prévia de comorbili- ejection fraction (2), 3 Eagle markers (4, 5) or 15
dade. Este grupo detecta-se muitas vezes bem Detsky markers (3) . Complications arise in
com dados clínicos (doentes com angor instá- around 29 % (4).
vel, enfarte agudo do miocárdio, IC descom-
pensada, estenose valvular aórtica significa- C) Intermediate risk: those in whom it is
tiva, ou disritmias graves). São doentes (2) com often necessary to perform other tests. Accor-
fracção de ejecção baixa, 3 marcadores clíni- ding to the ACC/AHA guidelines for periope-
cos de Eagle (4, 5) ou 15 de Detsky (3). Têm rative cardiovascular evaluation for noncardiac
complicações em cerca de 29% (4). surgery (7), major and peripheral vascular sur-
gery are high-risk procedures that, even in pa-
C) Risco intermédio, que muitas vezes tients with a clinical classification of interme-
obriga a utilizar outros testes. Segundo os Gui- diate risk or with moderate to excellent
delines para avaliação preoperatória cardiovas- functional capacity, require prior assessment
cular de cirurgia não cardíaca (7) da ACC/AHA, using non-invasive tests in order to optimize
a cirurgia vascular major e periférica são pro- stratification and detect ischemia. If these re-
cedimentos de alto risco, que, mesmo perante veal risk, coronary angiography should be per-
uma estratificação clínica de risco intermédio, formed to assess the advantages of coronary re-
ou com uma capacidade funcional moderada vascularization prior to surgery. Asymptomatic
ou excelente, obrigam à avaliação prévia com patients with good functional capacity under-
testes não invasivos para optimizarem a detec- going intermediate-risk surgery (for example,
ção de isquemia. Se estes demonstrarem risco, carotid endarterectomy) need not undergo fur-
deverá ser realizada coronariografia, para se ther tests (8). Patients with moderate to poor
ponderar da vantagem de revascularização co- exercise tolerance undergoing higher-risk pro-
ronária prévia à cirurgia. Doentes assintomáti- cedures, or those with two or more predictors
cos e com boa capacidade funcional, que se of intermediate risk, should undergo further
sujeitem a cirurgias de risco intermédio (ex: exams.
endartectomia carotídea), podem dispensar ou-
tros testes (8). Nos doentes com má tolerância ao Despite the high prevalence of CHD, peri-
esforço ou moderada tolerância, mas com ci- operative mortality from vascular surgery has
rurgias de maior risco, ou com dois ou mais fallen from 13.6 % in the 1980s to 5-6 % in
preditores de risco intermédio, devem ser sub- the 1990s (4, 9) and to 0.7-1.4 % today (10), even
metidos a mais exames. though older patients with more comorbidity
are now being operated. This is the result not
Apesar da importante prevalência de DC, a only of improvements in surgical and anesthe-
mortalidade perioperatória da cirurgia vascular tic techniques, but also because the impor-
32 tem vindo a diminuir de valores de 13,6 % na tance of associated CHD is now recognized
década de 80, para 5-6 % na década de 90 (4, 9) and measures are taken to improve the peri-
e tem continuado a decrescer desde então para operative approach. Among the latter, periope-
0,7-1,4 % (10), apesar de se operarem doentes rative use of beta-blockers is clearly important,
mais idosos e com mais comorbilidade. Para as is controlling blood pressure levels, avoi-
isso contribuíram a melhoria das técnicas ci- ding hypotension or anemia, and initiating or
rúrgicas e anestésicas, mas também segura- maintaining antiplatelet therapy with aspirin to
mente o reconhecimento da importância da DC prevent sudden coronary occlusion (1, 4). A study
coexistente e de medidas utilizadas para me- by Bui et al., which compared the more selec-
lhorar a abordagem perioperatória. Dentre es- tive approach to patients in 2000-2001 (G1),
tas é sem dúvida importante o reconhecimento where stress tests and revascularization were
da vantagem na utilização de betabloqueantes performed only in patients with severe cardiac
perioperatoriamente, de controlar os níveis ten- symptoms, with an earlier period (G2), where
sionais, evitar hipotensões excessivas ou ane- preoperative tests were performed in 29 %,
mia acentuada e eventualmente iniciar ou found that surgical coronary revascularization
manter antiagregação com aspirina para evitar was reduced from 4.1 % (G2) to 1.4 % (G1) (p:
fenómenos de oclusão coronária súbita (1, 4). No NS), with no significant change in the number
trabalho de Bui e col. em que compararam a of coronary angiograms or PTCA. Cardiac
abordagem mais selectiva dos doentes em events in the two groups (5 %) and mortality
2000-2001 (G1), em que só faziam provas de (1.4 % versus 0.7 %) were similar (10). Neverthe-
sobrecarga e revascularização a doentes com less, there is a significant risk of morbidity and
sintomas cardíacos graves, com uma época an- mortality in these patients during follow-up,
terior em que fizeram testes preoperatórios em with a 9-19 % cardiac event rate in 1-2 year
29 % (G2) a revascularização coronária cirúr- follow-up being reported (2, 4). These patients gen-
gica decresceu de 4,1 % (G2) para 1,4 % (G1) erally have comorbidity that makes it difficult
(p-NS), sem modificar o número de coronario- for them to perform standard ergometric tests
grafias, ou de PTCA. Os eventos cardíacos nos and pharmacological stress testing is used, to-
dois grupos (5 %) e mortalidade (1,4 % versus gether with radioisotope studies and stress
0,7 %) foram idênticos (10). Existe ainda um echocardiography.
risco importante de morbi-mortalidade durante In a climate of funding constraints, it is im-
o seguimento, estando descrita uma incidência portant to determine the best diagnostic stra-
de 9-19 % de eventos cardíacos num follow up tegy in cost-benefit terms. Hertzer opted to
de um a dois anos (2, 4). Em geral os doentes têm perform coronary angiography in all patients,
comorbilidade que dificultam a realização de and found that only 8 % had normal coronary
provas ergométricas clássicas e recorre-se a arteries. Even patients with no clinical evi-
estudos de sobrecarga farmacológica, associa- dence of coronary disease had a prevalence of
dos a estudos isotópicos ou a ecocardiografia CHD of 37 % (2, 11). However, only a few suffered
de sobrecarga. early and/or late events.
É importante nesta época de contenção de Clinical stratification using the multifacto-
custos, tentar avaliar qual a melhor estratégia rial prognostic indices of Goldman (12) and
diagnóstica em termos de custo-benefício. Detsky (13) was generally performed in non-vas-
Hertzer optou por realizar coronariografias a cular surgical patients with a lower incidence
todos os doentes, e verificou que apenas 8 % of CHD, and were shown to have low sensiti-
tinham coronárias normais. Mesmo doentes vity to predict perioperative events in this pa-
sem evidência clínica de DC tinham uma pre- tient group (4). The same was found of L’Italien’s
valência de 37 % de DC! (2, 11). index (4, 14). Radioisotope studies were later
A estrastificação clínica com recurso a ín- widely used, with drugs such as dipyridamole
dices multifactoriais de prognóstico, foram no and, to a lesser extent, dobutamine (3), with the
caso dos de Goldman (12) e Detsky (13) efectuados aim of improving diagnostic sensitivity. After
essencialmente em cirurgias não vasculares, the initial enthusiasm (4), it was observed that
com menor incidência de DC e provaram ter their not always high sensitivity and negative
baixa sensibilidade para a previsão do apareci- predictive value were often associated with a
mento de eventos perioperatórios nestes doen- low positive predictive value (4. 15-17). Similar con-
tes (4). O mesmo se verificou com o índice de troversy surrounds echocardiographic studies,
L’Italien (4, 14). Foram posteriormente usados en- with dobutamine or dipyridamole (3), although
tusiasticamente estudos isotópicos com fárma- these do appear more promising (4). Tischler’s 33
cos, essencialmente o dipiridamol (mas tam- study on dipyridamole stress echocardiography
bém a dobutamina (3)), para melhorar a sensibi- (18)
showed a positive predictive value of 78 %
lidade diagnóstica Após importante entusiasmo and a negative predictive value of 99 % in
inicial (4), verificou-se que nem sempre existia preoperative stratification, but these results
elevada sensibilidade e alto valor preditivo ne- were not confirmed by later studies (4).
gativo, e havia com frequência um baixo valor The fact is that, the number of events is
preditivo positivo (4, 15-17). A mesma controvérsia small and many patients with positive tests
se verificou com os estudos ecocardiográficos, have a perioperative evolution free of compli-
quer com dobutamina, quer com dipiridamol (1-4), cations (1). Dobutamine stress echocardiography
que parecem contudo mais promissores (4). O (DSE) has a negative predictive value of over
estudo com ecocadiografia de sobrecarga com 95 %, but low specificity (56-79 %) (4). Polder-
dipiridamol de Tischler (18) mostrou um valor man’s and Eichelberger (6, 19), prospective stu-
preditivo positivo de 78 % e um valor preditivo dies showed a low positive predictive value
negativo de 99 % na estratificação preoperató- (19-38 %), with a negative predictive value of
ria. Estes resultados não foram confirmados 95-100 %. It is therefore important to find tests
por estudos posteriores (4). that are not only sensitive but also specific in
A verdade é que, o número de eventos é predicting events. The use of second harmonic
baixo e grande número de doentes com testes echocardiography and contrast agents in cases
positivos, têm uma evolução perioperatória sem where the two-dimensional image is of poor
complicações (1). A ecocardiografia de sobre- quality, together with more advanced equip-
carga com dobutamina (ESD) tem valor predi- ment, have improved the results of these tech-
tivo negativo superior a 95 %, mas com baixa niques. In the future, the additional use of
especificidade (56-79 %) (4). Os trabalhos pros- echocardiographic perfusion studies may also
pectivos de Poldermous e de Eichelberger (16, 19), help in this approach.
tiveram baixo valor preditivo positivo (19-38 %),
com valor preditivo negativo de 95-100 %. The study presented by Luís Moura in this
Torna-se pois importante encontrar testes que issue of the Journal, carried out in 110 pa-
sejam não só sensíveis, como específicos para tients at the Hospital Clínico in Madrid, does
a previsão do aparecimento de eventos. A utili- not deal with the question of the low positive
zação da ecocardiografia com segunda harmó- predictive value of such tests for future events.
nica, com o recurso a contraste nos casos com What it does focus on is the high negative pre-
imagem bidimensional de pior qualidade e o dictive value of stress echocardiography in this
aparecimento de equipamentos mais avança- context. The work is original in comparing two
dos, tem permitido melhorar os resultados des- types of stress echocardiography using diffe-
tas técnicas. Talvez no futuro a associação de rent drugs, which act by different mechanisms
estudos de ecocardiografia de perfusão possa (vasodilation and coronary steal in the case of
dar também um contributo para esta abor- dipyridamole and increased inotropism and
dagem. chronotropism through adrenergic stimulation
in the case of dobutamine (4)), with similar re-
O trabalho apresentado no presente número sults in terms of their negative predictive value
da Revista Portuguesa de Cardiologia por Luís for events, in both the short and long term. It
Moura e efectuado no Hospital Clínico, de Ma- has the disadvantage of being an open, retros-
drid, em 110 doentes não se debruça sobre o pective study, whose results may have influen-
problema do baixo valor preditivo positivo para ced the therapeutic strategy adopted. At the
eventos futuros destes testes. Aborda sim o same time, the dipyridamole group, with more
problema do elevado valor preditivo negativo patients, had a higher prevalence of risk fac-
da ecocardiografia de sobrecarga neste con- tors (hypertension and diabetes) and therefore
texto. O trabalho tem a originalide de compa- a greater pretest probability of CHD, which
rar dois métodos de ecocardiografia de sobre- may also have influenced the results. The low
carga com diferentes fármacos, com distintos incidence of positive and inconclusive exams
mecanismos de acção (vasodilatação e efeito (17 %) should also be noted. The event rate
de roubo, no caso do dipiridamol e aumento do (9.5 %) after 2.2 years in the group with nega-
inotropismo e cronotropismo por estimulação tive exams does not differ significantly from
adrenérgica no caso da dobutamina (4)) com re- that found by other authors for the total num-
34 sultados semelhantes no que diz respeito ao ber of patients undergoing vascular surgery for
seu valor preditivo negativo para o apareci- whom the results of these tests were not availa-
mento de eventos, não só a curto, como tam- ble to the clinicians.
bém a longo prazo. Tem o aspecto negativo de
se tratar de um trabalho retrospectivo, aberto, In cases of emergency or even urgent sur-
cujo resultado poderá ter influenciado a estra- gery, much of this is not an issue. I feel how-
tégia terapêutica seguida. Por outro lado, o ever that in elective surgery, the strategy to be
grupo com dipiridamol, com mais doentes, tem adopted should always be individualized. The
uma maior prevalência de factores de risco choice must be based on the availability of
(HTA e diabetes) e com maior probabilidade particular exams, the experience of centers
pre-teste de DC, o que pode também influen- and the preferences of a consensus of clini-
ciar os resultados. De notar também a baixa cians, cardiologists, anesthesiologists and vas-
incidência de exames positivos e/ ou inconclu- cular surgeons. Patients who have significant
sivos (17 %). A incidência de eventos (9,5 %) angina or who have recently undergone percu-
após 2,2 anos neste grupo com exames negati- taneous coronary revascularization with possi-
vos não se afastou muito dos valores encontra- ble restenosis, should undergo coronary angio-
dos por alguns autores para o número total de graphy prior to surgery, which may lead to the
doentes sujeitos a cirurgia vascular em que o rapid solution of situations that could worsen
resultado destas provas não era fornecido aos the immediate and long-term prognosis of the
clínicos planned surgery. It should however be noted
that the use of stents, as in many percutaneous
Perante cirurgias emergentes ou mesmo ur- coronary interventions nowadays, with the need
gentes, muita desta temática não se coloca. for double antiplatelet therapy over several
Penso contudo que, em cirurgias electivas, a months, may mean having to postpone vascular
estratégia a seguir deverá ser sempre individua- surgery. On the other hand, if a decision is
lizada. A escolha deve basear-se na disponi- made to perform surgical revascularization,
bilidade dos exames, na experência dos cen- this may result in additional comorbidity to
tros e nas preferências dum consenso de clíni- that of the originally planned vascular surgery.
cos, cardiologistas, anestesistas e cirurgiões Indications for such surgery should follow the
vasculares. Nos casos com clínica anginosa criteria established for all stable CHD (6).
significativa, ou com revascularização coroná- Radioisotope studies, which have been used
ria recente percutânea, em que possa haver for longer, are more costly and less accessible,
restenose, deverá ser submetido a coronario- and in the context of postoperative risk stratifi-
grafia prévia, que poderá resultar numa solu- cation do not appear to have any advantage
ção de situações que poderiam ensombrar o over echocardiography (3, 4, 17). Depending on the
prognóstico imediato e a longo prazo da cirur- particular patient (hypertensive, chronic ob-
gia programada. De notar contudo que a utili- structive pulmonary disease), stress echocardio-
zação de stents em muitas das intervenções graphy can use dipyridamole or dobutamine,
percutâneas coronárias actuais, com necessi- which have the same negative predictive value
dade de antiagregação dupla durante alguns in the short and long term. As already mentio-
meses, poderá obrigar a adiar durante algum ned here and pointed out by the authors, the
tempo a cirurgia vascular programada. Por ou- question as to whether the positive predictive
tro lado, se se optar por uma revascularização value was different in the two techniques is not
coronária cirúrgica, esta poderá ter uma co- addressed, but as stated above this point would
morbilidade que se irá adicionar à da cirurgia also seem to be important for the choice of me-
vascular inicialmente programada. A sua indi- thod. Dipyridamole stress study was conside-
cação terá de obedecer aos critérios estabeleci- red to have lower sensitivity and slighter hig-
dos para toda a DC estável (6). her specificity for the detection of CHD than
Os métodos isotópicos que têm uma imple- that using dobutamine (4), but the regime used
mentação há mais anos, têm maior custo, me- in this study, with high dosages of dipyrida-
nor disponibilidade e neste contexto de estrati- mole and atropine, increases the sensitivity of
ficação de risco pósoperatório não parecem ter the test and makes the two modalities virtually
vantagem sobre a ecocardiografia (3, 4, 17). A eco- indistinguishable (20). Kertai (21) recently publish-
cardiografia de sobrecarga poderá, de acordo ed a meta-analysis of various studies on six
com o doente concreto (hipertenso, DPCO) uti- non-invasive exams performed preoperatively
lizar o dipiridamol ou a dobutamina, com o in 8119 patients (Holter, standard ergometric 35
mesmo valor preditivo negativo a curto e longo test, radionuclide ventriculography, radioiso-
prazo. Não foi aqui abordado, como já referi e tope perfusion scintigraphy, dobutamine and
os autores salientaram, se o valor preditivo po- dipyridamole stress echocardiography). DSE
sitivo era diferente entre estas duas técnicas e had greater sensitivity (85 %) and reasonable
este aspecto parece ser importante para a esco- specificity (70 %) for predicting major events.
lha metodológica, como afirmei. O estudo com There was a tendency for stress echocardio-
dipiridamol considerava-se com menor sensibi- graphy to perform better, but this was only sta-
lidade e ligeiramente maior especificidade do tistically significant in relation to myocardial
que a ESD para a detecção de DC (4), mas o re- scintigraphy (21).
gime utilizado neste estudo, com alta dose de We should perhaps wait for double-blind,
dipiridamol e atropina, aumenta a sensibili- paired, prospective studies, in which the two
dade do teste e torna as duas modalidades echocardiographic modalities can be used in
quase equiparáveis (20). Kertai (21) fez recente- the same patients, to determine whether one
mente uma metanálise de vários estudos sobre has advantages over the other and in what si-
seis exames não invasivos efectuados preope- tuations. For now, we are left with the impres-
ratoriamente a 8119 destes doentes (Holter, sion that they are similar, enabling invasive
prova ergométrica clássica, ventriculografia de testing to be avoided in most patients with ne-
radionuclidos, cintigrafia de perfusão isotópica, gative exams. The occurrence of nonfatal pe-
ESD e ecocardiografia com dipiridamol). A rioperative cardiac events is highly predictive
ESD foi a que teve maior sensibilidade (85 %), of events in late follow-up (4), as is inducible
com razoável especificidade (70 %) para prever severe ischemia ( 03 segments) and a history
eventos major. Houve uma tendência para a of myocardial infarction (4).
ESD ter melhor performance, mas só teve van-
tagem estatisticamente significativa em relação
à cintigrafia do miocárdio (21).
Deveremos talvez aguardar a realização de
estudos prospectivos, emparelhados, dupla-
mente cegos, em que as duas modalidades de
ecocardiografia possam ser utilizadas nos mes-
mos doentes, para verificar se existe vantagem
de uma em relação à outra e em que contextos.
Para já ficamos com a impressão de que ambas
são semelhantes, permitindo evitar a realização
de testes invasivos na maioria dos doentes que Pedido de separatas para:
têm provas negativas O aparecimento de even- Address for reprints:
tos cardíacos perioperatórios não fatais é alta-
LUÍSA BRANCO
mente preditivo de eventos no seguimento tar- Serviço de Cardiologia
dio (4), assim como a isquemia indutível grave Hospital de Santa Marta
( 3 segmentos) e a história de enfarte do mio- 1169-024 LISBOA, PORTUGAL
cárdio prévio (4). branco.online@mail.telepac.pt

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XXVI Congress of the


European Society of Cardiology
28 August - 1 September 2004
Munich, Germany

ECOR - The European Heart House,


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