Leishmania sp.
E A LTA é uma das afecções dermatológicas que
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
(LTA)
Introdução
Leishmanioses são antropozoonoses,
consideradas um grande problema de saúde
pública e representam um complexo de doenças
com um importante espectro clínico.
A LTA é uma é uma infecção zoonótica, afetando
outros animais que não o ser humano, o qual pode
ser envolvido secundariamente. É uma doença
polimórfica e espectral da pele e mucosas.
É conhecida como úlcera de Bauru ou ferida
brava.
Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que
350 milhões de pessoas estejam expostas ao risco
com registro aproximado de 2 milhões de novos
casos das diferentes formas clínicas ao ano.
A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuição
mundial e no Continente Americano há registro de
casos desde o extremo sul dos Estados Unidos
até o norte da Argentina, com exceção do Chile e
Uruguai.
No Brasil, a LTA e uma doença com diversidade
de agentes, de reservatórios e de vetores que
apresenta diferentes padrões de transmissão e um
conhecimento ainda limitado sobre alguns
aspectos, o que a torna de difícil controle. Propõe-
se a vigilância e o monitoramento em unidades
territoriais, definidas como áreas de maior
produção da doença, bem como, suas
características ambientais, sociais e econômicas,
buscando um conhecimento amplo e intersetorial.
Propõe-se, ainda, que as ações estejam voltadas
para o diagnóstico precoce e tratamento
adequado dos casos detectados e estratégias de
controle flexíveis, distintas e adequadas a cada
padrão de transmissão.
No Brasil, apresenta ampla distribuição com
registro de casos em todas as regiões. Nas
Américas, as leishmanioses estão presentes em
18 países e a forma clínica mais comum é a
leishmaniose cutânea. De acordo com a OPAS,
em 2017 o brasil ocupou o 1º lugar entre no nº de
casos.
É uma doença de notificação compulsória,
classificada como uma zoonose de transmissão
vetorial. O maior nº de casos no país ocorre na
região Nordeste, em seguida a região Norte e
Centro-oeste. Sudeste e sul apresentam
merece mais atenção, devido a sua magnitude,
assim como pelo risco de ocorrência de
deformidades que pode produzir no ser humano, e
também pelo envolvimento psicológico, com
reflexos no campo social e econômico, uma vez
que, na maioria dos casos, pode ser considerada
uma doença ocupacional.
Os vetores invertebrados são fêmeas de insetos
hematófagos, conhecidos como flebotomíneos, da
subfamília Phlebotominae,
Popularmente, dependendo da localização
geográfica a transmissão pode ocorrer
pelo mosquito palha, tatuquira, birigui, entre
outros.
A transmissão do parasito ocorre por meio de
mecanismo complexo, no momento da
hematofagia do inseto infectado. Não há
transmissão de pessoa a pessoa ou animal a
animal.
Agente etiológico
A LTA é uma doença infecciosa (não contagiosa)
causada por diferentes espécies de parasitos do
gênero Leishmania. São protozoários que
pertencem a família Trypanosomatidae.
São parasitos intracelulares obrigatórios do
sistema fagocítico mononuclear (SMF),
principalmente macrófagos na pele.
Atualmente são conhecidas várias espécies de
leishmania que causam a leishmaniose
tegumentar.
→ Subgênero Leishmania: Parasitos do velho e
do novo mundo com espécies causadoras de
leishmaniose tegumentar e leishmaniose
visceral
→ Subgênero Viannia: Parasitos do Novo
mundo e com espécies somente causadores
de leishmaniose tegumentar;
→ No brasil as espécies que provocam a
leishmaniose tegumentar são: L. braziliensis;
L. guyanensis; L. lainsoni; L. shawi; L. naiffi; L.
amazonenses (Leishmania).
→ A leishmania braziliensis é a espécie
responsável por 90% dos 28.712 casos de
leishmaniose cutânea e mucocutânea
ocorridos no Brasil durante o ano de 2004.
 Características dos principais subgêneros de LTA no Brasil
Lesão
Leishmania (Viannia) braziliensis
Cutânea e
mucosa
Leishmania (Viannia) guyanensis
Cutânea
Leishmania (Leishmania)
amazonensis Cutânea
(também a
difusa)
Morfologia
→ Amastigotas: são ovoides ou esféricas.
Tamanho varia de acordo com a espécie,
medindo 1,5 e 3x3 e 6,5 μm. Parasitam as
células do SMF do hospedeiro vertebrado.
→ Promastigotas: são as formas alongada cuja
região anterior emerge um flagelo livre. O
tamanho é variável, medindo cerca de 16 e 40
x 1,5 e 3 μm. São encontradas no tubo
digestivo dos flebotomíneos livres ou aderidas
ao epitélio intestinal.
→ Se reproduzem por divisão binária.
Reservatórios
Área Reservatório
Espécie + Cão, equinos,
amplamente roedores
distribuída
Norte Rio Solimões, Preguiça, tamanduá,
Amazonas, Guianas marsupiais, roedores
Nordeste (BA), Roedores
Centro-Oeste (GO),
Sudeste (MG e SP)
• Silvestres - roedores, marsupiais (gambá,
coala), edentados (tatus, tamanduás, bicho
preguiça) e canídeos silvestres;
• Domésticos - canídeos, felídeos e equídeos;
Transmissão
Aqui no Brasil, a LTA apresenta 3 padrões
epidemiológicos característicos:
1. Silvestre – transmissão ocorre em área de
vegetação primaria e pode acometer o ser
humano quando este entra em contato com o
ambiente silvestre, onde esteja ocorrendo
enzootia.
2. Ocupacional e Lazer – transmissão está
associado a exploração desordenada da
floresta e derrubada de matas para construção
de estradas, usinas hidrelétricas, instalação de
povoados, extração de madeira,
desenvolvimento de atividades agropecuárias,
de treinamentos militares e ecoturismo.
3. Rural e periurbano em áreas de colonização
– relacionado ao processo migratório,
ocupação de encostas e aglomerados em
centros urbanos associados a matas
secundarias ou residuais.
Ciclo biológico
• No vetor, a infecção ocorre quando a fêmea
pica o vertebrado infectado, ingerindo junto
com o sangue macrófagos parasitados por
formas amastigotas. No trato digestivo, os
macrófagos se rompem, liberando as
amastigotas e depois se transformam em
promastigotas, que sofrem divisão binária e
migram apara faringe do inseto, na região da
probóscide.
• No vertebrado, a fêmea de flebotomíneo áreas de transmissão de LTA, com história prévia
infectada transmite o parasito no momento da negativa para LTA e ausência de cicatriz cutânea
hematofagia, onde as promastigotas são sugestiva de LC ou de lesão mucosa
introduzidas no local da picada. As
promastigotas infectantes interagem com os
macrófagos através de receptores de
membrana que facilita sua entrada na célula.
No meio intracelular, as promastigotas se
transformam em amastigotas, as amastigotas
resistem a ação adas enzimas lisossômicas e
se multiplicam até que a célula se rompa e
libere o parasito no tecido.

Período de Incubação

→ Tempo entre a picada inseto e aparecimento

da lesão inicial – 2 semanas a 3 meses.

→ Apenas a fêmea do mosquito transmite a

doença.

Patogenia

No local da picada, ocorre recrutamento de

macrófagos, que realizam a fagocitose das
promastigotas, estas se diferenciam em
amastigotas que se multiplicam até que a célula se
rompa, novamente são fagocitadas gerando um
infiltrado inflamatório – lesão inicial da derme. As
lesões inicias podem regredir espontaneamente,
permanecer estacionária ou evoluir para
histiocinoma (núdulo) localizado no local da
picada.

No estágio inicial da lesão, forma-se um nódulo

(tubérculo) - na histologia apresenta hipertrofia da
camada córnea, com acúmulo de histiócitos e
infiltrado inflamatório. Com a reação inflamatória e
a formação do tubérculo, ocorre necrose devido á
desintegração da epiderme e da membrana basal,
formando assim uma lesão ulcerocrostosa. Depois
que a crosta sai, é observável uma úlcera com
bordas salientes e fundo granulosos, esta lesão
progride para uma úlcera circular, bordos altos, de
cor vermelha intensa, fundo granulosos, com
exsudato seroso – característica das ulceras
leishmanióticas. Simultaneamente com o irregular e crônico. É responsável pela forma
aparecimento da lesão inicial, pode ocorrer
disseminação linfática e hematogênica –
metástases cutâneas e mucosa.
As lesões também podem assumir outras formas,
como seca, hipercerastósica, vegetativa, bouba
(framboesa)...
Infecções inaparentes: reconhecimento sem
manifestação clínica baseia-se em resultados
positivos de testes sorológicos e •
intradermorreação de Montenegro (IDRM), em
indivíduos aparentemente sadios, residentes em
FORMAS CLÍNICAS
Leishmaniose Cutânea
Formação de úlceras confinadas na derme, com
epiderme ulcerada, resultam na forma típica ou
vegetante ou framboesiformes.
• L. brazieliensis provoca lesões conhecidas
como úlcera por Bauru, ferida brava, ferida que
chora. O curso da infecção é geralmente
cutânea mais destrutiva.
• L. guyanensis causa lesões conhecidas
como “pian bois”; frequentemente as
ulcerações se disseminam pelo corpo, pela via
linfática, formando inicialmente um nódulo
subcutâneo móvel que depois ulcera; ulcera
de aspecto “cratera de lua”. Pode ocorrer
linfangite e linfadenite.
L. amazonenses produz úlceras simples, com
vários parasitos na borda da lesão, não é
comum no homem.
• Resumindo:
Forma disseminada: quando há mais de 20
lesões. Pode ser observada em até 2% dos casos.
As espécies que causam são L. braziliensis e L.
amazonenses.
Leishmaniose Cutânea Difusa
Caracterizada pela formação de ulceras difusas
por toda pele, com grande número de
amastigotas.
• Causada pelo L. amazonenses no BR
• Forma clínica rara e grave
• Evolui de forma lenta com formação de placas
e múltiplas nodulações não ulceradas;
• Estreitamente associada a imunodeficiência
do paciente.
Leishmaniose Cutaneomucosa
É conhecida como “espúndia” e “nariz de tapir ou
de anta”.
→ L. braziliensis é o agente etiológico.
→ As lesões são produzidas meses ou anos após
a lesão inicial primária.
→ São lesões destrutivas secundárias, que
envolvem mucosas e cartilagens, podendo se
entender pela lesão inicial ou disseminação.
→ Áreas comuns das lesões: nariz, faringe, boca
e laringe.
→ Primeiro sinal manifesta-se por eritema e
discreto infiltrado inflamatório no septo nasal
(gera coriza constante) e depois processo
ulcerativo que atinge toda extensão do nariz,
palato, podendo descer para faringe até
laringe e traqueia; o processo ulcerativo pode
se disseminar para os lábios e se propagar
pela face.
→ Nariz de anta é resultado da destruição do
septo nasal e aumento do nariz;

Diagnóstico
Pode ser clínico-epidemiológico, parasitológico e
imunológico
• O parasitológico pode ser através da
histopatologia; exame direto de esfregaços a
partir de biopsias ou escoriações nos bordos
da lesão; cultura de fragmentos do tecido;
O diagnóstico laboratorial constitui-se
fundamentalmente pelos exames:
→ Parasitológico – pesquisa de amastigotas em
esfregaço da lesão ou imprint de fragmentos
de tecido do paciente;
→ Imunológicos – intradermorreação de
Montenegro (IDRM) ou sorologia por
imunofluorescência (IFI) ou ensaio
imunoenzimático (ELISA);
→ Molecular – reação em cadeia da polimerase
(PCR).
→ Recomenda-se a confirmação do diagnóstico
por método parasitológico, antes do início do
tratamento, especialmente naqueles casos
com evolução clínica fora do habitual e/ou má
resposta a tratamento anterior.
Tratamento
A escolha do fármaco deverá considerar a faixa
etária, presença de gravidez, comorbidades e o
perfil de toxicidade das drogas.
• As drogas de 1ª escolha são antimoniais
pentavalentes (Sb+5) – Glucantime®
• A OMS recomenda que o calculo da dose
seja em mg Sb+5 / kg/ dia.
• Droga de 2ª escolha: Anfotericina B (1ª
escolha para gestantes) e Pentamidina
 Anfotericina B é um inibidor da
biossíntese do ergosterol. Produzido pela
Streptomyces nodosus. Como efeito
colateral mais importante a
nefrotoxicidade. Pode ser adm. por gota a
gota ou I.V.
 Pentamidina inibe a cadeia respiratória de
Leishmaniose. Adm. em 4 mg/ kg 3x por
semana durante 5 semanas ou +. Como
efeito colateral – injeção dolorosa,
formação de abcesso, náusea, dor
abdominal, DM irreversível.
Profilaxia
As medidas mais utilizadas para a prevenção e o
combate da doença se baseiam:
→ No controle de vetores e dos reservatórios,
proteção individual (repelentes e
mosquiteiros);
→ Diagnóstico precoce e tratamento dos
doentes;
→ Manejo ambiental e educação em saúde.
LEISHMANIOSE VISCERAL
É uma doença causada por parasitos do complexo
Leishmania donovani na África, Ásia, Europa e
nas Américas.
A doença infecciosa sistêmica, de evolução
crônica, grave, de alta letalidade se não tratada, e
apresenta aspectos clínicos e epidemiológicos
diversos de acordo com cada região.
É caracterizada por febre irregular de intensidade
média e de longa duração, hepatoesplenomegalia,
acompanhada de anemia, trombocitopenia,
hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia.
Linfoadenopatia pode ocorrer em alguns casos.
Se o paciente não for tratado pode progredir para
caquexia (perda de gordura e músculo) e óbito.
Epidemiologia
• Na índia é conhecida como Kaia-Azar, palavra
de origem indiana que significa “doença negra”
e “febre Dum-Dum.
• Na região do Mediterrâneo é chamada de
Leishmaniose Visceral Infantil e na América
 Latina, Leishmaniose Visceral Americana ou
Calazar Neotropical.
• Esta parasitose ocorre em 70 países nos 4
continentes, onde existem cerca de 200
milhões de pessoas expostas ao risco de
infecção.
• Estima-se uma incidência anual de 500 mil
novos casos, dos quais cerca de 90% estão
concentrados na Índia, Bangladesh, Nepal,
Sudão e Brasil.
• De acordo com a OMS, a Leishmaniose
Visceral é responsável por 60 mil mortes
anuais.
• Na década de 1990, aproximadamente 90%
dos casos notificados de LV ocorreram na
região Nordeste. À medida que a doença se
expande para as outras regiões, essa situação
vem se modificando e, em2012, a região
Nordeste foi responsável por 43,1% dos casos
do país.
• Os dados dos últimos 10 anos revelam a Peri
urbanização e a urbanização da LV,
destacando-se os surtos ocorridos no Rio de
Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba
(SP), Santarém (PA), Corumbá MS), Teresina
(PI), Natal (RN), São Luís (MA), Fortaleza
(CE), Camaçari (BA) e as epidemias ocorridas
nos municípios de Três Lagoas (MS), Campo
Grande (MS) e Palmas (TO).
• No período de 2003 a 2012, a média anual de
casos de LV foi de 3.565 casos e a incidência
de 1,9 caso/100.000 hab. No mesmo período,
a letalidade média foi de 6,9%, atingindo os
maiores percentuais nos anos de 2003 (8,5%)
e 2004 (8,2%).
• A doença e mais frequente em crianças com
menos de 10 anos (41,9%) e o sexo masculino
e proporcionalmente o mais afetado (62,8%).
• No estado de Minas Gerais, a maior incidência
de Calazar ocorre na região metropolitana de
Belo Horizonte, nos vales dos Rios
Jequitinhonha, São Francisco e Doce;
 Em 2004, o estado registrou 666 casos de
Leishmaniose Visceral, com incidência de
3,6/100 mil habitantes e letalidade de
9,6%.
Agente Etiológico
Causada pelos parasitos Leishmania
(Leishmania) denovani e L. infantum.
• L. infantum ocasiona a forma visceral
principalmente em crianças. Os principais
reservatórios são os cães, raposas e chacal.
Pode se rnecontrado em gambás, felinos e
roedores.
• L. denovani é restrito aos humanos;
responsável pela calazar em todas as idades.
Também são parasitos intracelulares de células do
SMF. Os principais órgãos acometidos são os
linfoides - medula óssea, baço e linfonodos,
fígado;
Período de Incubação
→ No homem – 10 a 24 meses; me´dia de 2 a 6
meses;
→ Nos cães – 3 meses a vários anos; me´dia de
3 a 7 meses;
Ciclo biológico – já descrito
• As células dendríticas e os macrófagos
realizam a fagocitose das promastigostas;
• As células dendríticas são capazes de
transportar amastigotas (depois que o
macrófago se rompe) até os linfonodos mais
proximos ao local da infecção, além de serem
células apresentadoras de antigeno –
estimula macrófagos.
Aspectos clíniicos
Como já mencionado, são parasitos de células do
SMF, do baço, linfonodo, fígado e medula óssea,
porém, nos estágios mais avançados da doença,
podem estar em diversos órgaõs.
A infecção caracteriza-se por um amplo espectro
clinico, podendo variar desde manifestaçoes
oligossintomáticas, moderadas e graves e que se
não tratadas podem levar ao óbito.
Forma aguda da doença: obsrva-se febre alta,
palidez, hepatoesplenomegalia discreta. Muitas
vezes pode ocorrer diarreia e tosse.
• Altos títulos de igG anti-leishmania
• Alto parasitismo no baço, fígado e medula
Forma crônica – calazar classico: tambe´m
chamada de periodo de estado, é caracterizado
por febre irregular e associada ao contonuo
agravamento dos sintomas; o emagressimento é
progressivo e o paciente fica desnutrido –
caquexia. É comum anasarca, dispneia, cefaleia,
dor muscular, perturbações digestivas, epistaxe.

→ Caracter debilitante e imunossupressivo,

então o paciente está susceptível às infecções
secundárias oportunistas.

 Comum: pneumonia e broncopneumonia;

tuberculose; diarreia e disenteria; otite Controle
média, gengivite, estomatite e cancrum
oris; infecções concomitantes por → Conhecer as áreas endêmicas e a incidência
Plasmodium ou Schistosoma (areas da doença na população;
endêmicas).
→ Estudar os eventuais reservatórios silvestres
→ É uma infecção oportunistas para pacientes
soropositivos; → Combate aos flebotomíneos vetores
Diagnóstico → Tratamento dos doentes, inclusive dos
assintomáticos
Clínico: baseia-se nas manifestações clinicas;
pesquisar se o paciente esteve em locais → Inquérito sorológico na população canina
endêmicos
→ Eliminar cães sorologicamente positivos e os
Laboratorial: presença dos parasitos; cães errantes.
→ *Punção do externo ou crista ilíaca Ex. de reservatórios:
(crianças)

→ Microscópico: esfregaço – fixação e

coloração;

→ Sorológico

→ A punção aspirativa esplênica é o método

que oferece maios sensibilidade (90-95%)
para demonstração do parasito, seguida pelo
aspirado de medula, biopsia hepática e
aspiração e linfonodos.

Tratamento

No brasil a única formulação disponível é o

Antimoniato N-metil glucamina, que é
distribuída pelo MS em ampolas de 5 mL.

→ Glucantime®

→ Cada ampola de 5 mL contém 405 mg de Sb5+

(1 mL = 81 mg de Sb5+)

→ Principal efeito colateral do antimoniato-N-

metil glucamina é a ação sobre o aparelho
cardiovascular – o mais comum é o distúrbio
de condução.