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ANAMNESE/ENTREVISTA PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR

Entrevista psicológica inicial para procedimento cirúrgico de vasectomia/laqueadura

I. Identificação do entrevistador: Hudson Rockefeller Farias de Souza CRP 20/06387

II. Dados do paciente:

Nome do paciente: _______________________________________________________________


Nome do conjugue: _______________________________________________________________
Gestante: ( ) sim ( ) não
Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Idade do paciente: _______
Idade do conjugue: _______
Observação:
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________________________________________________________________________________

III. QUESTIONÁRIO FAMILIAR

1. Participou da Palestra sobre PLANEJAMENTO FAMILIAR ( ) Sim ( ) Não


Observações do comportamento na palestra:
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2. Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) União estável ( ) Outros ( )


Observação: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Método contraceptivo que utiliza/utilizou: ( ) preservativo masculino ( ) preservativo


feminino ( ) DIU ( ) injeção ( ) Pílula ( ) tabela ( ) Diafragma ( ) Espermicidas
( ) Abstinência ( ) Outros ( ) nenhum
Observação:
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Qual o procedimento que deseja fazer? ( ) laqueadura ( ) vasectomia


Porquê? ________________________________________________________________
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9. Está ciente das dificuldades de uma reversão cirúrgica? ( ) Sim( ) Não

10. Conjugue concorda com o procedimento? ( ) Sim ( ) não

Observações:
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11. Opção sexual: ( ) heterossexual ( ) homossexual ( ) outros

12. Grau de escolaridade: _________________________________________________________


13. Ocupação profissional: _________________________________________________________

14. Renda familiar mensal: _________________________________________________________

15. Moradia própria: ( ) sim ( ) não pagam aluguel ( ) Sim ( ) não

16. Filhos: ( ) Sim ( ) Não

17. Número de filho (s) do paciente - Idade (s): _________________________


Quantos são da relação atual: _____________________________________________________
Quantos são de outra relação: _____________________________________________________
Quantos foram planejados: _____________________________________________________
Número de filho (s) do Conjugue: - Idade (s): _________________________
Observação:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

18. Abortos: ( ) Não( ) Sim


Observação: _____________________________________________________

19. Natimortos ( ) Não ( ) Sim


Observação: _____________________________________________________
20. Falecimento de filho ( ) não ( ) Sim

21. Quantidade de casamentos/ relações estáveis do paciente: _________________________


22. Quantidade de casamentos/ relações estáveis do conjugue: _________________________

23. Tempo de convivência conjugal: __________________________________________________

24. Residem na mesma casa? ( ) Sim( ) Não

25. Quantos filhos moram com o paciente: ____________________________________________

26. Número ideal de filhos para o paciente ( )1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) mais que quatro ( ) outros
Número ideal de filhos para o conjugue ( )1 ( ) 2 ( )3 ( ) 4 ( ) mais que quatro

Convergente ( ) divergente ( )

Observação:
________________________________________________________________________________

25. Religião: ( ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) ateu ( ) budista ( ) outros


Especifique: ___________________________________

26. Religião do conjugue: ( ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) ateu ( ) budista ( ) outros


Especifique: ___________________________________

27. Religião aprova o procedimento ( ) sim ( ) Não

28. Depressão pós parto: ( ) Sim ( ) Não

29. Doenças: _________________________________________________________

30. Realiza tratamento? ( )sim ( ) não


Observação: _________________________________________________________

31. Atualmente faz uso de medicamentos para essa (s) doença (s)? ( ) sim ( ) não Quais:
Observação: _________________________________________________________
IV. SAÚDE MENTAL

1. História familiar de doença mental? ( ) Não ( ) Sim Observação:


___________________________________

2. História individual de transtornos mentais? ( ) Não ( ) Qual:


___________________________________

3. Realizou tratamento para esse (s) transtorno(s)? ( ) não ( ) Sim

4. Qual (s): ( ) medicamentoso ( ) psicológico ( ) outros por quanto


tempo: ( ) mais de um ano ( ) menos de um ano

5. Atualmente faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) não


Quais? ___________________________________

6. Esteve gravemente doente no último ano? ( ) não ( )sim Observação:


___________________________________

7. Perda de algum ente querido no último ano? ( ) não ( ) Observação:


___________________________________

8. Sofreu alguma violência física / psicológica no último ano? ( ) Não ( ) Sim

9. Sofreu algum rompimento amoroso nos últimos anos? ( ) Não ( ) Sim - há 4 meses

10. Já tentou suicídio alguma vez? ( ) Não ( ) sim Observação:


_________________________________________________________

11. Fez ou faz uso de drogas ilícitas: ( ) não ( ) maconha ( ) crack ( ) cocaína ( ) ecstasi ( ) outra

12. Uso de álcool: ( ) Sim ( ) Não

13. Sono nas últimas semanas: ( ) normal ( ) alterado

14. Apetite nas últimas semanas: ( ) normal ( ) alterado


15. Nas últimas semanas sentiu-se triste, desanimado (a), deprimido(a), durante a maior parte do dia,
quase todos os dias? ( ) Sim ( ) Não

16. Nas últimas semanas teve o sentimento de ter perdido o interesse e prazer pelas coisas que lhe
agradavam habitualmente? ( ) Sim ( ) Não

17. Realiza atividades de lazer/prazer: ( ) Sim ( ) Não


Com que freqüência: ( ) uma vez ou mais de uma vez por semana ( ) duas ou três vezes por mês
( ) não se lembra

18. Sente-se a maior parte do tempo cansado, sem energia, quase todos os dias? ( ) Sim ( ) Não

19. Tem dificuldade em tomar decisões, de se concentrar ou problemas de memória quase todos os
dias? ( ) Sim ( ) Não – estava sem concentração devido ao termino do relacionamento, já sente-se
normal.

20. Nos últimos seis meses sente-se nervoso/ansioso a maior parte do dia ( ) Sim ( ) Não

21. Nos últimos seis meses teve episódio/sintomas de pânico: ( ) Sim ( ) Não

22. Quais: ( ) taquicardia ( ) sudorese excessiva ( ) diarreia ( )tontura ( ) sensação de que vai morrer
Observação: _________________________________________________________

23. Têm se sentido muito irritado (a)? ( ) Sim ( ) Não

24. Dificuldade de relaxar ( ) Sim ( ) Não

25. Tem a sensação de que algo ruim vai acontecer? ( ) Sim ( ) Não

26. Impressões do casal/ do usuário: _______________________________________________

V. EXAME DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS

1) Aparência : ( ) apropiada ( ) desleixada ( ) suja ( ) excessivamente arrumada ( )


excessivamente sensual ( ) outros. Observação: espaço livre para caractere
2) Atitude psicomotora:
( ) normal ( ) retardada ( ) acelerada ( ) outros

3) Atitude frente ao examinador: ( ) cooperativa ( ) hostil ( ) defensiva ( ) sedutora ( ) infantil


( ) reservada ( ) desconfiada ( )outros.
Observação: _______________________________________

4) Consciência
( ) lucidez ( )Obnubilação ( ) Estupor ( ) Letargia ( ) Estado de fuga Observação:

5) Atenção e concentração:
5.1 dirigida: ( ) Sim ( ) Não
5.2 espontânea: ( ) Sim ( ) Não
Observação: _________________________________________________________

6) Sensopercepção: ( ) normal ( ) ilusão ( ) alucinações ( ) despersonalização


Observação: _________________________________________________________

7) Orientação:
( ) orientado no tempo ( ) orientado no espaço ( ) desorientado no tempo ( ) desorientado no
espaço
Observação: _________________________________________________________

8) Memória: imediata: ( ) Sim ( ) Não remota: ( ) Sim ( ) Não


Observação: _______________________________

9) Inteligência - ( ) normal ( ) baixa ( )outros


Observação: _________________________________________________________

10) Afetividade e Humor: ( ) eutímico ( ) deprimido ( ) maníaco ( ) irritado


( ) apático ( ) labilidade afetiva

10.1 Sintonia afetiva entre discurso e conteúdo: ( )sim ( ) não


Observação: _________________________________________________________

11) Pensamento:
11.1 Curso: ( ) normal ( ) lentificado ( ) acelerado ( ) perseveração ( ) Perda de
associações ( ) Outros
11.2 Forma: ( ) lógico ( )Ilógico
11.3 Conteúdo - ( ) normal ( ) preocupações ( ) fobias ( ) pensamentos obsessivos
( ) atos compulsivos ou rituais ( ) delírio
Observação: _________________________________________________________

12) Juízo crítico


( ) normal ( ) alterado
Observação: _________________________________________________________

VI. CONDUTA:

( ) Retorno
( )Encaminhamento p/ enfermagem Planejamento familiar.
( ) Encaminhamento para ginecologista / urologista.
( ) Encaminhamento para psiquiatra.
( )Outros. _____________________
Observações Gerais: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Paciente ( ) APTO ou ( ) INAPTO para realizar o procedimento

Declaro que as informações prestadas na entrevista são verdadeiras.

Assinatura do paciente: _________________________________________________________

Manaus, ______de _________________de 2021

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