CURSO:

Cuidado farmacêutico
em doenças endócrinas
 MÓDULO 3
Insulinas, monitorização
glicêmica e insulinização no
diabetes tipo 1 e tipo 2

Autores:
Mariana Martins Gonzaga do Nascimento

Carina de Morais Neves

Hágabo Mathyell Silva

Sandra Regina dos Santos

 SUMÁRIO

1 INSULINAS HUMANAS .......................................................................................................................... 4

1.1.1 Insulina de ação intermediária ............................................................................................... 5
1.1.2 Insulina de ação rápida .......................................................................................................... 5
1.1.3 Análogos de ação rápida ........................................................................................................ 6
1.1.4 Análogos de ação ultrarápida ................................................................................................ 6
1.1.5 Análogos de ação longa ......................................................................................................... 7
1.1.6 Análogos de ação ultralonga .................................................................................................. 7
1.1.7 Insulinas em pré-misturas ...................................................................................................... 8
2 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA .............................................................................................................. 9
2.1 Automonitorização diária da glicemia capilar ............................................................................... 9
2.2 Monitorização contínua de glicose ............................................................................................. 10
3 INSTRUMENTOS, APLICAÇÃO E CUIDADOS COM A INSULINA ........................................................... 12
3.1 Instrumentos para aplicação de insulinas ................................................................................... 12
3.2.1 Seringas e agulhas ................................................................................................................ 12
3.2.2 Canetas ................................................................................................................................. 13
3.2 Aspectos importantes para a segurança da aplicação de insulina .............................................. 13
3.2 Técnicas de preparo e aplicação de insulina ............................................................................... 15
3.3 Cuidados com a insulina .............................................................................................................. 16
4 INSULINIZAÇÃO .................................................................................................................................. 17
4.1 Insulinização no diabetes mellitus tipo 1 .................................................................................... 17
4.1.1 Correções .............................................................................................................................. 19
4.2 Insulinização no diabetes tipo 2 .................................................................................................. 21
 1 INSULINAS HUMANAS

A liberação de insulina pelo pâncreas é diretamente proporcional aos níveis de glicose no sangue.
Dessa forma, em jejum, a secreção de insulina ocorre em pequenas quantidades (equivalente ao
denominado “basal” no tratamento insulínico). Por outro lado, quando o indivíduo se alimenta ou
em outra situação em que haja um estímulo para liberação de insulina, essa secreção é aumentada, o
que corresponde ao denominado “bolus” do tratamento insulínico (Figura 1).
Figura 1 - Perfil fisiológico de secreção de insulina

Fonte: Adaptado de Posicionamento Oficial SBD nº 01/2020.

As insulinas que estão disponíveis no mercado se diferem entre si quanto ao início, pico e duração de
ação (Figura 2), dentre outras características. Saber essas informações é importante para que o
farmacêutico possa manejar e orientar o paciente quanto aos esquemas de insulinização.
Figura 2 - Perfil de ação das insulinas disponíveis no Brasil

Fonte: Adaptado de Posicionamento Oficial SBD nº 01/2020.

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A seguir, o resumo das principais características das insulinas atualmente disponíveis no mercado:

1.1.1 Insulina de ação intermediária

INÍCIO DE PICO DE DURAÇÃO HORÁRIO PARA
INSULINA APRESENTAÇÃO VANTAGENS DESVANTAGENS
AÇÃO AÇÃO DA AÇÃO INJEÇÃO
 Pode ser misturada com insulina  O paciente está sujeito a horários
NPH regular ou análogos de ação mais rígidos das refeições e
(Humulin® Frasco 10 mL 2-4 h 4-10 h 10-18 h 1 a 4 vezes ao rápida na mesma seringa quando redução do tempo em jejum.
N, Novolin® Refil 3 mL dia conforme os horários de ambas as  Podem ocorrer hipoglicemias
N, regime administrações coincidem. noturnas devido ao pico de ação.
Insunorm® (convencional/  Baixo custo (distribuída pelo  Necessidade de múltiplas
N) intensivo) Sistema Único de Saúde). aplicações diárias,
 Testada em todas as idades e principalmente no diabetes
gestantes. mellitus tipo 1.
 Seu aspecto é turvo,
demandando mistura (agitação
manual) prévia à sua aplicação
para homogeneização e
estabilização.
NPH: protamina neutra Hagedorn.

1.1.2 Insulina de ação rápida

INÍCIO PICO DE DURAÇÃO HORÁRIO PARA
INSULINA APRESENTAÇÃO VANTAGENS DESVANTAGENS
DE AÇÃO AÇÃO DA AÇÃO INJEÇÃO
 Pode ser misturada à insulina  Necessidade de aplicação muito
Regular Frasco 10 mL 0,5-1 h 2-3 h 5-8 h 30 a 45 minutos NPH. tempo antes da refeição e maior
(Humulin® R, Refil 3 mL antes da  Baixo custo (distribuída pelo risco de hipoglicemia tardia
Novolin® R, refeição Sistema Único de Saúde). devido ao perfil de ação.
Insunorm® R)  Testada em todas as idades e em
gestantes.
 Principal insulina para uso no
tratamento de cetoacidose
diabética.

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1.1.3 Análogos de ação rápida
INSULINA APRESENTAÇÃO INÍCIO PICO DE DURAÇÃO HORÁRIO PARA VANTAGENS DESVANTAGENS
DE AÇÃO AÇÃO DA AÇÃO INJEÇÃO
Asparte Frasco 10 mL  Início rápido e curta duração de ação  Custo mais alto que a
(Novorapid®) Refil 3 mL (redução do risco de hipoglicemia tardia). insulina regular
FlexPen™ 3 mL  Ação mais fisiológica, em relação a insulina
Lispro Frasco 10 mL 15 minutos regular.
(Humalog®) Refil 3 mL 5-15 min 0,5-2 h 3-5 h antes, durante  Diminuição dos episódios de hipoglicemia
KwikPen® 3 mL ou após a em relação à insulina regular.
Glulisina Frasco 10 mL refeição*
(Apidra®) Refil 3 mL
SoloSTAR® 3 mL
*Em idosos e crianças, com padrão alimentar imprevisível, pode ser aplicada durante ou após as refeições

1.1.4 Análogos de ação ultrarápida

INSULINA APRESENTAÇÃO INÍCIO PICO DE DURAÇÃO HORÁRIO PARA VANTAGENS DESVANTAGENS
DE AÇÃO AÇÃO DA AÇÃO INJEÇÃO
Faster- Frasco 10 mL 10 min 0,35-2 h 3-5 h 0 a 2 minutos  Curta duração de ação e início mais  Poucos estudos
aspart Flextouch® 3 mL antes até rápido que a asparte. disponíveis e pouco
(Fiasp®) Penfil® 3 mL imediatamente  Mais fisiológico para corrigir tempo de uso no
após a refeição hiperglicemia pós-prandial (exposição mercado.
maior nos primeiros 30 minutos)
Inalável - 90 refis com 8 unidades 12 min 35-55 1,5-4,5 h No momento da  Menor incidência de hipoglicemia.  Maior incidência de
tecnosfera e 2 inaladores. min refeição ou até  Menor ganho de peso. tosse.
(Afrezza®) - 90 refis com 12 20 minutos  Para muitos pacientes: maior
unidades e 2 inaladores. após comodidade na administração devido
- 180 refis com 90 refis a sua formulação não ser injetável.
(4 unidades) + 90 refis (8  Início de ação mais rápido e duração
unidades) e 2 inaladores. de ação mais curta quando
comparada a insulina lispro.

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1.1.5 Análogos de ação longa
INSULINA APRESENTAÇÃO INÍCIO DE PICO DE DURAÇÃO HORÁRIO VANTAGENS DESVANTAGENS
AÇÃO AÇÃO DA AÇÃO PARA INJEÇÃO
Glargina Frasco 10 mL 2-4 h Mínimo 20-24 h 1 vez ao dia  Em relação à insulina NPH, possui  Não permitem a pré-mistura
(Lantus®, Refil 3 mL menor frequência global de com insulinas regular e
Basaglar®) SoloSTAR® 3 mL hipoglicemias, menor ganho ponderal, ultrarrápida, devido ao risco
menor variabilidade interindividual e de alteração da
Detemir Refil 3 mL 1-3 h 6-8 h 12-20 h 1 ou 2 vezes melhor previsibilidade de ação devido à farmacocinética das insulinas
(Levemir®) FlexPen™ 3 mL ao dia sua ação mais prolongada e previsível. (principalmente das
prandiais).

1.1.6 Análogos de ação ultralonga

INSULINA APRESENTAÇÃO INÍCIO PICO DE DURAÇÃO HORÁRIO PARA VANTAGENS DESVANTAGENS
DE AÇÃO AÇÃO DA AÇÃO INJEÇÃO
Glargina U 300 SoloSTAR® 1,5 mL 6h 36 h 1 vez ao dia  Maior estabilidade farmacocinética  Não podem ser misturadas a
(Toujeo®) em virtude de uma absorção mais outras insulinas ou análogos.
lenta.
 Maior comodidade posológica e
Degludeca Flextouch® 3 mL 2h Ausente 42 h 1 vez ao dia segurança em virtude do perfil de
(Tresiba®) ação mais estável e prolongado.
 Glargina U300: formulação
concentrada com menor volume de
aplicação.
 Degludeca: maior flexibilidade no
horário de aplicação sem prejuízo do
controle glicêmico.

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1.1.7 Insulinas em pré-misturas
INSULINA APRESENTAÇÃO INÍCIO PICO DE DURAÇÃO HORÁRIO PARA VANTAGENS DESVANTAGENS
DE AÇÃO AÇÃO DA AÇÃO INJEÇÃO
70% NPH/30% regular Frasco 10 mL 0,5-1 h 3-12 h 30 a 45 minutos  Pacientes com restrições  Impossibilidade de ajuste
(Humulin®70/30) Refil 3 mL (duplo) antes da refeição visuais, motoras ou cognitivas preciso do bolus
limitantes para a mistura alimentar.
75% NPL/25% lispro Refil 3 mL 0 a 15 minutos manual de insulinas.  Apresenta dois picos de
(Humalog MIX®25) KwikPen® 3 mL 10-16 h antes da refeição  Pacientes resistentes ao ação.
5-15 min. 1-4 h esquema basal-bolus: número  A proporção 70/30 não
50% NPL/50% lispro Refil 3 mL (duplo) 0 a 15 minutos menor de aplicações pode atende a distribuição
(Humalog MIX®50) KwikPen® 3 mL antes da refeição possibilitar melhor adesão. basal-bolus preconizada
para pacientes com
70% NPA/30% asparte Refil 3mL 0 a 15 minutos diabetes mellitus do tipo
(NovoMix®30) KwikPen® 3 mL antes da refeição 1.
NPH: protamina neutra Hagedorn; NPL: protamina neutra lispro; NPA: protamina neutra asparte.

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 2 MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA

2.1 Automonitorização diária da glicemia capilar

Consiste na medida da glicemia capilar (ponta de dedo) e no registro desses resultados em uma
espécie de “mapa glicêmico” (diário de glicemias capilares), utilizando para isso um aparelho de
glicômetro e as fitas de teste (Figura 3). É muito importante que o paciente siga as instruções do
fabricante se atentando à configuração e calibração do aparelho para assim realizar a utilização
correta da técnica e evitar erros na leitura.

Figura 3 – Instrumentos para automonitorização de glicemia capilar

Fonte:http://ligadiabetes.blogspot.com/2013/02/mapa-glicemico-o-que-e-como-fazer-e.htmL

A automonitorização é uma prática indispensável para o bom controle do diabetes mellitur (DM),
sendo usada para monitorar a efetividade e segurança do tratamento. Também serve como uma
ferramenta educativa para o paciente na autogestão do DM e para auxiliar os profissionais de saúde
a tomarem decisões mais assertivas e eficazes sobre a farmacoterapia.
Dentre os benefícios, principalmente no diabetes tipo 1 (DM1), estão: a melhora da hemoglobina
glicada (HbA1c); a redução significativa do risco de complicações agudas como hipoglicemias e
cetoacidose; e a prevenção de complicações crônicas do DM. Os estudos Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) e United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostraram que a
monitorização intensiva reduziu o risco de complicações diabéticas crônicas em 60%.
Ainda assim, existem barreiras advindas do paciente relativas ao custo, desconhecimento e
complexidade da técnica, desconforto físico, tempo gasto no procedimento além dos aspectos
psicológicos. Para que tais barreiras sejam vencidas, é fundamental o apoio da equipe
multiprofissional para que o paciente seja educado quanto à importância e utilização correta da

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técnica. Dessa forma, ele conhecerá como está o seu controle glicêmico, os determinantes da sua
glicemia ao longo do dia e saberá interpretar os resultados, auxiliando-o em suas decisões diárias.
A frequência para a realização dos testes de glicemia será acordada com a equipe e dependerá do
controle e estabilidade glicêmica do paciente e do regime de tratamento insulínico. Assim, para um
paciente que esteja fora das metas glicêmicas ou em tratamento intensivo de insulina, a frequência
deverá ser no mínimo de seis vezes ao dia (três testes antes das principais refeições e três testes
realizados 2 horas após essas refeições), sendo que medidas de madrugada (entre 3 e 4 horas)
podem ser necessárias. É importante que o paciente seja instruído a intensificar as medidas capilares
três dias antes da consulta para fornecer mais dados para a intervenção no tratamento insulínico.
Além disso, ele também deve ser orientado que, em situações especiais, deve-se aumentar a
frequência dos testes (Quadro 1).

Quadro 1 - Frequências sugeridas de testes de glicemia conforme condição clínica do paciente

CONDIÇÃO CLÍNICA
NECESSIDADE MAIOR DE TESTES
• Início do tratamento.
• Ajuste da dose ou mudança do
medicamento.
• Estresse clínico e cirúrgico (ex.: infecções,
cirurgias etc.)
• Terapias com medicamentos diabetogênicos
(ex.: corticosteroides).
• Episódios de hipoglicemia graves.
• HbA1c elevada + glicemia de jejum normal.
NECESSIDADE MENOR DE TESTES
• Condição clínica estável. Baixa variabilidade DEPENDERÁ DO CONTROLE GLICÊMICO
nos resultados dos testes, com HbA1c Em geral:
normal ou quase normal.
Fonte: Adaptado de Posicionamento Oficial SBD nº 01/2019.
FREQUÊNCIA DE TESTES
PERFIL GLICÊMICO: 6 TESTES POR DIA, EM 3
DIAS NA SEMANA, DURANTE 2 SEMANAS
• Testes pré-prandiais: antes do café da
manhã, do almoço e do jantar.
• Testes pós-prandiais: 2 horas após o café,
após o almoço e após o jantar.
• Testes adicionais para paciente com
diabetes tipo 1 ou 2 e usuário de insulina:
- na hora de dormir;
- de madrugada (3 horas da manhã).
FREQUÊNCIA VARIÁVEL
• Diabetes tipo 1 ou 2 usuário de insulina:
pelo menos dois testes por dia em
diferentes horários.
• Diabetes tipo 2: pelo menos dois testes por
semana, em diferentes horários.

2.2 Monitorização contínua de glicose

Com utilização cada vez mais frequente nos últimos anos, a monitorização contínua de glicose (do
inglês continuous glucose monitoring - CGM) é uma prática que apresenta grandes vantagens em
relação à automonitorização de glicemia tradicional pelo fato de oferecer: medidas de glicemia a
cada cinco minutos em tempo real; informações sobre tendência glicêmicas - altas ou baixas através
das setas de tendência; e uma visão geral das glicemias de madrugada. Além disso, nos aparelhos de

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CGM há alarmes, que podem ser programados para disparo quando é atingido um determinado
limite de glicemia. Vários estudos têm demonstrado os benefícios do uso da CGM na redução da
Hb1Ac e na ocorrência de hipoglicemias.
A mensuração é realizada por meio de um sensor posicionado na pele do indivíduo, que pode
apresentar-se de forma isolada, como nos aparelhos conhecidos por DexcomR® (não disponível no
Brasil) ou FreeStyle Libre®, da Abbott (comercializado no Brasil); ou fazer parte do conjunto da
bomba de infusão de insulina (Figura 4). Como nesses sistemas de CGM o que é mensurado é a
glicemia intersticial, existe um atraso de aproximadamente 10 minutos entre o valor da glicose
medida nos sensores em relação aos glicômetros, e, portanto, também podendo haver um atraso na
detecção de uma hiper ou hipoglicemia. Dessa forma, o paciente e o profissional devem ficar atentos
às setas de tendência disponibilizadas nesses sistemas para observar as variações e,
consequentemente, o controle glicêmico.

Figura 4 – Sistemas de monitorização contínua de glicose

FreeStyle Libre® Bomba de insulina

Fonte: Adaptado de https://www.freestyle.abbott/br-pt/home.htmL/;https://mednic.de/smarte-insulinpumpe-fuer-typ-1-diabetes/13379

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 3 INSTRUMENTOS, APLICAÇÃO E CUIDADOS COM A INSULINA

3.1 Instrumentos para aplicação de insulinas

3.2.1 Seringas e agulhas

O dispositivo mais utilizado para aplicação de insulina pela população brasileira são as seringas,
devido, principalmente, ao seu baixo custo, facilidade na sua aquisição e disponibilização pelo
Sistema único de Saúde. Estas estão disponíveis em três apresentações em seringas com agulha fixa
(recomendado para o preparo seguro de insulina): 30, 50 e 100 unidades (U). É importante que o
paciente se atente às graduações das seringas, já que a seringa com capacidade para 100 U é
graduada de 2 em 2 unidades; a seringa de 50 U, de 1 em 1 unidade; e a seringa de 30 U, de 1 em 1
unidade ou de ½ em ½ unidade.
Em relação às agulhas, as diretrizes têm preconizado o uso de agulhas mais curtas como melhor
opção para todas as pessoas. As indicações e recomendações para agulhas estão descritas no Quadro
2.

Quadro 2 - Indicações e recomendações para uso das agulhas

Fonte: Adaptado de SBD (2019-2020)

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3.2.2 Canetas
As canetas têm se tornado uma opção cada vez mais popular devido à praticidade na técnica de
aplicação e no transporte, bem como a disponibilidade de agulhas mais curtas, contribuindo para
uma melhor aceitação e adesão ao tratamento. Existem canetas recarregáveis e descartáveis. A
caneta recarregável é para uso com insulina U100, com refil de 3 mL, devendo o refil ser do mesmo
fabricante, para garantir o encaixe adequado, bem como registro e injeção da dose corretos.

3.2 Aspectos importantes para a segurança da aplicação de insulina

 Os locais recomendados para aplicação de insulina são: braços (cerca de três a quatro dedos
abaixo da axila e acima do cotovelo), nádegas (quadrante superior lateral externo), coxas
(face anterior e lateral externa superior, quatro dedos abaixo da virilha e acima do joelho) e
abdome (regiões laterais direita e esquerda, com distância de três a quatro dedos da cicatriz
umbilical).
 Para gestantes, deve-se usar caneta e agulha com 4 mm de comprimento, prega subcutânea
e ângulo de 45°. A partir do terceiro trimestre de gravidez, entretanto, não é recomendado
aplicar insulinas no abdômen.
 As injeções devem ser aplicadas em tecido subcutâneo saudável, evitando-se locais com
lipodistrofia (alterações no tecido subcutâneo nos locais utilizados para aplicar insulina),
inflamação, edema, ulceração, ferida, infecção, cicatriz ou com fístula.
 É recomendado fazer o rodízio entre os locais de aplicação e a não reutilização de agulhas e
seringas para prevenir lipodistrofias e consequente variabilidade glicêmica. A manifestação
mais comum de lipodistrofia é a lipo-hipertrofia caracterizada pela presença de um acúmulo
de gordura nos locais em que mais se aplica insulina por via SC, formando nódulos
endurecidos sob a pele (Figura 5).

Figura 5 – Lipo-hipertrofia

Fonte: http://dicabetes.blogspot.com/2014/07/lipohipertrofia-o-que-e-seus-prejuizos_27.htmL

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 Em caso de lipo-hipertrofia em algum local de aplicação, esse local deve ser evitado até que
o tecido se reestabeleça. Ao mudar o local de aplicação, a dose de insulina deve ser revisada.
 O planejamento do rodízio com o paciente deve considerar: o número de aplicações no dia,
horários de aplicação, atividades realizadas no dia-a-dia (ex.: exercícios) e fatores que
interferem na velocidade de absorção da insulina. A cada consulta, o profissional deve checar
se o paciente está fazendo o rodízio de forma correta.
 A prega subcutânea realizada com os dedos polegar e indicador é recomendada no
momento da injeção com o objetivo de evidenciar o tecido subcutâneo e, assim, evitar que
se injete a insulina no músculo. Em alguns casos, é dispensável em adultos, quando são
usadas agulhas com 4 e 5 mm de comprimento (Quadro 2).
 O ângulo de inserção da agulha em relação à pele no momento da aplicação de insulina tem
também o objetivo de evitar injeção no músculo. Para defini-lo, é necessário considerar faixa
etária, o comprimento da agulha que será usada e a espessura do tecido subcutâneo no local
escolhido para a injeção (Quadro 2).

Figura 6 – Locais recomendados para aplicação de insulina e rodízio

Fonte: https://diabetesemduvida.com/2016/03/04/a-aplicacao-de-insulina-guia-completo/

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 3.2 Técnicas de preparo e aplicação de insulina
A seguir estão descritas as técnicas de preparo e aplicação relacionadas a um tipo de insulina na seringa, a dois tipos de insulina na mesma seringa e as etapas
referentes ao preparo e aplicação das insulinas nas canetas.
Etapas de preparo e aplicação de
um tipo de insulina na seringa
1. Lavar e secar as mãos.
2. Separar a insulina, seringa com agulha, algodão e álcool 70%.
3. Homogeneizar a suspensão de insulina.
4. Realizar a assepsia da borracha do frasco de insulina.
5. Manter o protetor da agulha e aspirar o ar até a graduação
correspondente à dose de insulina prescrita.
6. Retirar o protetor da agulha e injetar o ar no frasco de insulina.
7. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco de cabeça para baixo e
aspirar a insulina até a dose prescrita.
8. Eliminar bolhas de ar, se presentes.
9. Virar o frasco para a posição inicial.
10. Remover a agulha do frasco, protegendo-a até o momento da
aplicação.
11. Realizar assepsia com álcool 70% no local escolhido para
aplicação e esperar secar.
12. Realizar a prega subcutânea.
13. Introduzir a agulha com movimento único, rápido, firme e leve.
14. Injetar insulina continuamente, mas não de modo muito
rápido.
15. Manter a agulha no tecido subcutâneo, com o êmbolo
pressionado, por, no mínimo, 5 segundos.
16. Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente,
com movimento único.
17. Realizar suave pressão local, por alguns segundos, caso ocorra
sangramento.
18. Descartar o material em recipiente próprio.
Etapas do preparo e aplicação de Etapas do preparo e aplicação de
dois tipos de insulina na mesma seringa insulina com caneta
Serão consideradas, no preparo, as insulinas NPH e regular. 1. Lavar e secar as mãos.
1. Realizar a assepsia da borracha do frasco de insulina. 2. Separar a caneta, agulha, algodão e álcool
2. Aspirar, na seringa, ar correspondente à dose de insulina NPH. 70%.
3. Injetar o ar no frasco de insulina NPH, depois retirar a agulha do frasco sem aspirar a 3. Homogeneizar a insulina, se em suspensão.
insulina NPH. 4. Realizar assepsia com álcool 70% no local ao
4. Aspirar, na seringa, ar correspondente à dose de insulina Regular. qual será acoplada a agulha e esperar secar.
5. Injetar o ar no frasco de insulina regular, virar o frasco e aspirar a dose prescrita de 5. Rosquear a agulha e retirar seus protetores
insulina regular. externo e interno, reservando o protetor externo.
6. Colocar o frasco de insulina regular na posição inicial e retirar a agulha. 6. Comprovar o fluxo de insulina.
7. Posicionar o frasco de insulina NPH de cabeça para baixo, introduzir a agulha da 7. Selecionar a dose de insulina.
seringa que já está com a insulina regular e aspirar a dose correspondente à insulina 8. Realizar assepsia com álcool 70% no local
NPH. O total de insulina na seringa deve corresponder à soma das doses das duas escolhido para aplicação e esperar secar.
insulinas. 9. Fazer a prega subcutânea e introduzir a agulha.
8. Voltar o frasco à posição inicial. 10. Pressionar o botão injetor para injetar a
9. Remover a agulha do frasco, protegendo-a até o momento da aplicação. Se a dose insulina.
aspirada na seringa for maior que a soma das doses prescritas, o excesso não deve ser 11. Aguardar, no mínimo, 10 segundos para
devolvido ao frasco. É necessário, então, descartar a seringa com a insulina e reiniciar o retirar a agulha e desfazer a prega subcutânea;
procedimento com uma seringa nova. manter o botão injetor pressionado.
10. Realizar assepsia com álcool 70% no local escolhido para aplicação e esperar secar. 12. Remover a agulha, usando o protetor
11. Realizar a prega subcutânea. externo.
12. Introduzir a agulha com movimento único, rápido, firme e leve. 13. Descartar a agulha em recipiente próprio.
13. Injetar insulina continuamente, mas não de modo muito rápido. 14. Recolocar a tampa da caneta.
14. Manter a agulha no tecido subcutâneo, com o êmbolo pressionado, por, no mínimo,
5 segundos.
15. Soltar a prega subcutânea e remover a agulha suavemente, com movimento único.
16. Realizar suave pressão local, por alguns segundos, caso ocorra sangramento.
17. Descartar o material em recipiente próprio.
15
3.3 Cuidados com a insulina
 Observar a conservação das insulinas (temperatura e prazo de validade):

 Não congelar a insulina (se congelar, desprezar).

 Se armazenada na geladeira, retirar 10-20 minutos antes (temperatura ambiente).
 Observar características: não utilizar se mudança na cor ou aspecto.
 Verificar o rótulo (é esta insulina?).
 O transporte doméstico da insulina poderá ser realizado em embalagem comum,
observando-se a temperatura, o calor e a luz solar direta. Caso seja necessário, a caixa de
isopor ou bolsa térmica com gelo pode ser utilizada para o transporte, de maneira que o
frasco não entre em contato direto com o gelo.

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 4 INSULINIZAÇÃO

O processo de insulinização dos pacientes com diagnóstico de DM exige muita atenção e dedicação
dos profissionais de saúde para escolha adequada dos medicamentos, planejamento do esquema
terapêutico e treinamento do paciente. O paciente e cuidadores devem participar de todo esse
processo, pois a individualização do tratamento é essencial para seu sucesso. O compartilhamento
das decisões direciona o profissional a considerar todas as variáveis que podem afetar o sucesso do
tratamento e possibilita maior engajamento do paciente.
Alguns esquemas de insulinização são mais simples e outros mais complexos, exigindo maior
habilidade psicomotora e matemática pelo paciente ou cuidador. Por complexo, podemos entender
esquemas que envolvam múltiplas aplicações de insulina ao longo do dia, doses variáveis, fator de
correção, contagem de carboidratos, entre outros. Esses esquemas complexos podem não ser os
mais adequados para pacientes idosos ou com determinadas limitações. No Quadro 3, são elencados
alguns critérios que devem ser levados em consideração na escolha da estratégia de insulinização.

Quadro 3 – Aspectos que devem considerados na escolha do esquema de insulinização mais

adequado para o paciente
 Acuidade visual, motora e cognitiva;
 Letramento em saúde;
 Disponibilidade de familiares ou cuidadores bem treinados;
 Complicações crônicas, presença de outras doenças;
 Estado funcional;
 Expectativa de vida;
 Risco de hipoglicemia;
 Preferências do paciente.

4.1 Insulinização no diabetes mellitus tipo 1

No DM1, o uso de insulina é imprescindível e deve ser iniciado no momento do diagnóstico. O
tratamento intensivo (com três ou mais doses diárias de insulinas diferentes) mostrou reduzir a
hemoglobina glicada e incidência de complicações crônicas causadas pelo mau controle da DM,
como a retinopatia, neuropatia e nefropatia. Diferentes esquemas terapêuticos podem ser usados no
tratamento de pacientes com DM1. Na prática, a reposição de insulina é realizada com:

 Insulina basal = Quantidade de insulina necessária para evitar a lipólise e a liberação

hepática de glicose no período interalimentar. Ex: NPH, Detemir, Degludeca, Glargina.
 Bolus de alimentação = Quantidade de insulina rápida/ultrarrápida necessárias para
metabolizar a quantidade em g de carboidratos consumidos em uma refeição. Ex: Asparte,
Glulisina, Lispro, Regular.
 Bolus de correção = Quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para a
correção da hiperglicemia antes das refeições. Ex: Asparte, Glulisina, Lispro, Regular.

17
A dose total diária de insulina (DTD) estabelecida em pacientes com DM1 de diagnóstico recente ou
após cetoacidose diabética é de: 0,5-1,0 UI/kg/dia. Durante o período de remissão parcial ou “lua de
mel”, no qual ainda há uma certa quantidade de insulina sendo produzida pelo pâncreas, a dose
preconizada é menor que 0,5 UI/kg/dia. Com o decorrer da evolução da doença, a necessidade de
insulina diária aumenta para 0,7-1,0 UI/kg/dia em crianças pré-púberes, alcançando 1-2 UI/kg/dia na
puberdade. Sendo assim, é importante destacar que a DTD requerida pode ser influenciada por uma
série de fatores:

 Peso corporal, idade;

 Estágio puberal;
 Tempo de duração e fase do diabetes;
 Rotina (alimentação, prática e intensidade de atividades físicas);
 Estado do local de aplicação de insulinas (presença de lipodistrofias);
 Comorbidades, lesões órgãos-alvo;
 Perfil sócio-econômico e intelectual;
 Automonitoramento e HbA1c;
 Intercorrências (infecções, dias de doença ou procedimentos cirúrgicos).
No tratamento intensivo do DM1, o objetivo é reproduzir a secreção fisiológica de insulina. Logo, é
recomendado que a dose basal de insulina diária esteja entre 40-50% da DTD a fim de imitar a
secreção de insulina endógena, e que 50-60% da DTD (sendo cerca de 10-20% por refeição) seja em
forma de bolus. O esquema basal-bolus com múltiplas aplicações ao dia pode ser realizado por uma
das opções de basal somada a uma das opções de bolus apresentadas no Quadro 4.
Importante destacar que, para evitar hipoglicemia, quando houver a substituição de insulina NPH
pelo análogo glargina (uma vez ao dia) ou detemir (duas vezes ao dia), deve-se diminuir a dose do
análogo de ação longa em 20% caso o paciente apresente-se com bom controle glicêmico em uso de
NPH. Entretanto, se for identificado mau controle glicêmico com perfil hiperglicêmico, pode-se
manter a dose total de insulina basal. Em relação ao ajuste das doses, é recomendado que a titulação
da dose de análogos de ação longa seja realizada a cada 2 a 3 dias, em 10% a 20% de aumento ou
redução.
Já nos casos de mudança da terapia de pacientes com DM1 em uso de NPH ou análogo de ação longa
para os análogos de ação ultralonga
 Para pacientes em uso de NPH que vão migrar para insulina glargina U300, é recomendado
uma redução de 20% da dose;
 Para pacientes em uso de glargina U100, a troca por glargina U300 pode ser na proporção
1:1;
 Para pacientes em uso de insulina basal, a troca para degludeca pode ser na proporção 1:1.

18
 Quadro 4 – Opções de esquemas basal-bolus no tratamento intensivo diabetes tipo 1

BASAL BOLUS
1. NPH - 2 a 4 vezes/dia:
(I) antes do desjejum e ao deitar-se
(II) antes do desjejum, no almoço e ao deitar-se Insulina de ação rápida
(III) antes do desjejum, no almoço, no jantar e ao deitar-se (regular):
2. Análogo de insulina glargina – 1 vez/dia: antes (30 a 40 minutos) das
(I) antes do desjejum principais refeições
(II) no almoço
(III) no jantar Análogo de insulina de ação
(IV) ao deitar-se ultrarrápida (lispro, asparte
3. Análogo de insulina glargina U300 (2019: > 18 anos) – 1 ou glulisina):
vez/dia: antes (15 minutos) das
(I) antes do desjejum principais refeições ou logo
(II) no almoço ao término dela
(III) no jantar
(IV) ao deitar-se Análogo de insulina de ação
4. Análogo de insulina detemir - 1 ou 2 vezes/dia: mais ultrarrápida Fiasp:
antes do desjejum e/ou no jantar e/ou ao deitar-se antes (2 minutos) das
5. Análogo de insulina degludeca – 1 vez/dia: principais refeições ou até 20
(I) antes do desjejum minutos após o término
(II) no almoço delas.
(III) no jantar
(IV) ao deitar-se
Fonte: Adaptado de ADA (2021), SBD (2019-2020).

4.1.1 Correções
As correções são utilizadas para corrigir as glicemias quando estas estão fora da meta glicêmica
(hiperglicemias ou hipoglicemias). Para isso, se faz necessário entender os conceitos a seguir:

 Dose total diária de insulina (DTD): é a soma da insulina basal com a soma das insulinas
utilizadas para cobrir as refeições.

 Fator Sensibilidade (FS): é quanto 1U de insulina rápida ou ultrarrápida reduz a glicemia.

1800 (𝑢𝑠𝑎𝑟 1500 𝑠𝑒 𝑖𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎 𝑟𝑒𝑔𝑢𝑙𝑎𝑟

FS =
𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑖á𝑟𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑠𝑢𝑙𝑖𝑛𝑎 (𝐷𝑇𝐷)

Exemplo:
 NPH = 36 UI;
 Regular = 12 UI no café, no almoço e jantar;
 DTD = 72 unidades;
 FS = 20 (1 UI ↓ 20 mg/dL)

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 OU usar a Regra geral para adultos: 1 UI ↓ 50 mg/dl
 150 -200 mg/dL = 01 unidade
 201-250 mg/dL = 02 unidades
 251 –300 mg/dL = 03 unidades
 301 –350 mg/dL = 04 unidades
 351 –400 mg/dL = 05 unidades
 Maior que 401 mg/dL = 06 unidades

 Bolus de Correção (BC): é a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para a

correção da hiperglicemia antes das refeições, calculada com o fator de sensibilidade (FS).

𝐺𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎 𝑑𝑜 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 – 𝑚𝑒𝑡𝑎 𝑔𝑙𝑖𝑐ê𝑚𝑖𝑐𝑎

BC =
𝐹𝑆
Exemplo:
 G = 240 mg/dL
 Meta glicêmica= 100-180 mg/dL
 FS = 20
 BC: 240–180/ 20 = 3 unidades

DOSE TOTAL A SER APLICADA PARA CORREÇÃO = BOLUS DE ALIMENTAÇÃO + BOLUS DE CORREÇÃO

Para esse exemplo: 12U + 3 U = 15 U

 Correções de hipoglicemia: somente em casos de hipoglicemias leves a moderadas

𝐺𝑙𝑖𝑐𝑒𝑚𝑖𝑎 𝑑𝑜 𝑚𝑜𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 – 𝑚𝑒𝑡𝑎 𝑔𝑙𝑖𝑐ê𝑚𝑖𝑐𝑎

BC =
𝐹𝑆

Exemplo:
 G = 60 mg/dL
 Meta glicêmica= 100-180 mg/dL
 FS = 20
 BC: 60–180/ 20 = - 6 unidades

DOSE TOTAL A SER APLICADA PARA CORREÇÃO = BOLUS DE ALIMENTAÇÃO + BOLUS DE CORREÇÃO

Para esse exemplo: 12U -6 U = 6 U

20
4.2 Insulinização no diabetes tipo 2
Conforme já apresentado no Módulo 2 desse curso, a farmacoterapia para controle do diabetes
mellitus do tipo 2 (DM2) pode ser realizada com o uso de um único medicamento, ou múltiplos, com
terapia combinada dupla, tripla ou até mesmo quádrupla. A metformina é o fármaco de primeira
escolha na maioria dos casos, com exceção de pacientes em que haja contraindicação ou
intolerância. Já a escolha dos demais agentes deve ser individualizada e levar em consideração todos
os aspectos já levantados no módulo anterior. De modo geral, a terapia com insulina deve ser
iniciada quando a combinação de antidiabéticos orais e agonista GLP-1 não for mais efetiva o
suficiente para que a meta terapêutica seja alcançada. Na Figura 7, encontra-se um resumo do que
foi abordado, além de outras condições clínicas que indicam o início da terapia com insulina no DM2.

Figura 7 – Indicações para insulinização durante a evolução do diabetes mellitus tipo 2

Fonte: SBD (2018).

É importante ressaltar que, com o aumento da expectativa de vida do brasileiro e do paciente, o uso
de insulina no DM2 é um evento que deve ser esperado pelo paciente e pelo profissional, uma vez
que, trata-se de uma doença com perda progressiva funcional das células beta-pancreáticas. Por isso,
é de suma importância que o caráter evolutivo da doença esteja muito claro para os pacientes desde
o início do tratamento e que a possibilidade de insulinoterapia não seja utilizada para causar medo,
punição ou sentimento de fracasso nos indivíduos.
A inércia terapêutica consiste em manter o indivíduo por muito tempo com um tratamento que não
proporciona o alcance das metas terapêuticas, snedo um evento, infelizmente, muito no manejo de
DM2. Os profissionais de saúde, por diversos motivos, acabam não introduzindo a terapia com
insulina no momento adequado, fazendo com que o paciente permaneça anos utilizando apenas
antidiabéticos orais, mesmo quando já não há mais produção suficiente de insulina endógena

21
(insulinopenia). Essa prática inadequada está associada à ocorrência de danos macro e
microvasculares nesses pacientes.
Nesse contexto, para prevenir a inércia terapêutica, diretrizes e outros documentos científicos mais
recentes estão, cada vez mais, estimulando a insulinização oportuna; ou seja, inserir a terapia com
insulina em um momento mais precoce, quando o paciente ainda possui células beta funcionais. Com
essa intervenção, há uma preservação maior da funcionalidade do pâncreas, otimização da dose
necessária de insulina exógena e redução dos danos decorrentes do diabetes à médio e longo prazo.
A seguir serão apresentados os principais esquemas de insulinização no paciente com DM2.

4.2.1 Etapa 1 - Bedtime

Nesse formato de insulinização, a recomendação geral é que a insulina basal (ex.: NPH, glargina) seja
adicionada à terapia com metformina e/ou outros agentes. A dose inicial pode ser estimada com
base no peso corporal, devendo estar entre 0,1–0,2 unidades/kg/dia ou com dose inicial de 10
unidades/dia (Quadro 5). O horário mais adequado para iniciar a terapia com NPH ou análogos de
longa duração é antes de dormir (denominado “bedtime”). Essa estratégia ajudará a poupar as
células beta durante a noite, economizando insulina endógena para o dia seguinte, e também
reduzirá a transformação de glicogênio em glicose no período noturno, o que proporciona níveis
mais adequados de glicemia de jejum na manhã seguinte (Figura 8).

Quadro 5 – Orientações para o esquema de insulinização bedtime

Medicamento Orientações
Insulina basal  Dose inicial: 10 U/dia ou 0,1-0,2 U/kg/dia, ao se deitar.
(NPH,  Ajuste: aumento de 2-4 UI ou 10-15% por 1 ou 2 semanas para
glargina, atingir a meta de glicemia de jejum.
detemir)  Se hipoglicemia: descobrir e tratar a causa, na ausência de
causa conhecida, diminuir a dose em 4UI ou 10-20%.
Fonte: adaptado de ADA, 2021

Figura 8 – Representação gráfica do esquema de insulinização bedtime

22
4.2.2 Etapa 2 – Esquema basal-plus
O esquema basal-plus é marcado pela inclusão de uma dose de insulina de ação rápida ou ultrarápida
no momento pós-prandial, que, normalmente, ocorre após o almoço, por ser esta a refeição com
maior ingesta calórica na cultura brasileira. Essa prática é indicada quando a glicemia de jejum se
encontra dentro da meta após início da terapia com insulina bedtime (Etapa 1), mas as glicemias pós-
refeição apresentam valores elevados. Nesse quadro clínico, observa-se uma perda na função das
células beta pancreáticas, sendo necessária essa inclusão de insulina pós-prandial.

Quadro 6 – Orientações para o esquema de insulinização basal-bolus

Medicamento Orientações
Insulina bolus  Iniciar com 4UI na principal refeição
(regular, glulisina,  Ou 10% da dose de insulina basal
lispro ou asparte)  Orientar paciente sobre a importância da aplicação estar coordenada
com as refeições.

Figura 9 – Representação gráfica do esquema de insulinização basal-bolus

23
4.2.3 - Etapa 3 – Esquema basal-plus ampliado
Envolve a administração de dose pós-prandial adicional conforme necessidade do paciente. O
esquema também pode ser intensificado progressivamente, até que se atinja o esquema basal-bolus.

Figura 10 – Representação gráfica do esquema de insulinização basal-plus ampliado

4.2.4 -Etapa 4 – Esquema de insulinização plena

Esse esquema é indicado quando o esquema anterior não é suficiente para atingir as metas
terapêuticas. Nesse quadro clínico há, praticamente, um esgotamento completo da produção
endógena de insulina, sendo necessária a administração de um esquema de insulina muito
semelhante ao que é realizado no DM 1. Normalmente, utiliza-se duas aplicações de insulina NPH
associadas a três aplicações de insulina rápida ou análogo de curta ação. No lugar da NPH, também
pode-se utilizar a insulina de longa ação (glargina U100 ou detemir) ou de ultra longa ação
(degludeca ou glargina U300).

Figura 11 – Representação gráfica do esquema de insulinização plena

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Uma alternativa ao esquema apresentado acima, é a aplicação de três doses de insulina NPH, para
oferecer uma cobertura mais uniforme de insulina basal durante o dia. Essa alternativa pode ser mais
interessante em pacientes com maior dificuldade de compreensão e/ou execução de esquemas de
insulinização mais complexos, como representado na Figura a seguir.

Esteja atento aos sinais/sintomas de superbasalização (uso excessivo de insulina basal):

 dose basal maior que 0,5 unidades/kg,

 grande variação da glicose pós-prandial ou de manhã alta (ex.: diferencial de
glicose na hora de dormir-manhã ≥50 mg/dL),
 hipoglicemia (consciente ou inconsciente) e alta variabilidade.

Fonte: adaptado de ADA (2021).

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REFERÊNCIAS

ADA. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes
Care, v. 43, supl. 1, 2021.

MEDICAL, B. (2011). Preparo e aplicação de insulina sem mistério. [Internet] [Acesso em:
15/03/2021] Disponível em: http://www.bd.com/resource.aspx?IDX=26551.

SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. (2019). Posicionamento Oficial SBD no 01/2019. 1–40. .
[Internet] [Acesso em: 17/03/2021] Disponível em:
http://www.diabetes.org.br/images/pdf/posicionamento-sbd.pdf.

SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. (2020). Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 1:

Algoritmo SBD2020. 1, 1–32.

SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Conduta terapêutica no diabetes tipo 2: algoritmo SBD
2018. Sociedade brasileira de diabetes, 2018. [Internet] [Acesso em: 15/03/2021] Disponível em:
https://www.diabetes.org.br/publico/images/2018/posicionamento-oficial-sbd-tratamento-do-dm2-
versao-final-e-definitiva-10-mai-2018.pdf.

SBD. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2019 –

2020). São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2019.

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