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Yasmim Santos (Tofu) - LVII

Otorrinolaringologia
Epistaxe/Sangramento nasal
➢ Emergência x Urgência
o Emergência: tem que resolver em até 1 HORA, senão o paciente morre!! Ex: facada, tiro, infarto, AVC;
o Urgência: tem que resolver em até 24 HORAS ou paciente morre ou sente muita dor. Ex: cólica renal.
➢ Conceito
o Localização do nariz proeminente, o que predispõe a traumatismos. As fraturas mais frequentes são
de braço e nariz;
o Fragilidade aumentada;
o Exuberante vascularização da mucosa nasal: mantem o ar em uma temperatura agradável para o
pulmão.
➢ Incidência
o Crianças: sangramento mais anteriorizado;
o Adultos jovens e idosos: sangramento póstero-superior;
o Tratamentos distintos!!
➢ Diagnóstico diferencial
o Hematêmese;
o Hemoptise;
o Varizes linguais;
o Tumores de boca.
o NEM TUDO QUE SAI SANGUE PELO NARIZ É SANGRAMENTO DO NARIZ!!
➢ Anatomia e vasculatura do septo nasal
o Existem sangramentos mais anteriorizados, superiores ou posteriores.

Artéria Nasal
Lateral Posterior
Artéria Carótida Artéria
Artéria maxilar
Externa Esfenopalatina
Artéria
Nasoseptal
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Artéria Etmoidal
Anterior
Artéria Carótida Artéria
Interna Oftálmica
Artéria Etmoidal
Posterior

o Possui bastante vasculatura na ponta do nariz, ápice e póstero-anterior.


➢ Artérias cervicais

➢ Artérias faciais
o NENHUMA DELAS CHEGA AO NARIZ, no máximo a artéria labial superior irriga a ponta do nariz em
uma intersecção de várias outras artérias.

➢ Artérias das fossas nasais


o Plexo de Kisselbach: localizado na região mais anterior do nariz. Irriga septo, asa do nariz e sulco da
asa do nariz;
o Valva nasal: região mais estreita da respiração humana, responsável por organizar o fluxo entre as
conchas inferiores e médias e meatos inferiores e médios para aquecer e purificar o ar. Por isso, nessa
zona do septo há uma confluência de todas as artérias.
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▪ Local mais prevalente de sangramento nasal, principalmente em criança com desvio de septo,
mesmo que mínimo.
▪ Em desvios de septo, o ar passa mais rápido, racha a mucosa e pode causar sangramento;
▪ Levando em consideração o tamanho das artérias dessa região, trata-se de um
SANGRAMENTO LEVE;
▪ Sangramento pesado: parte oftálmica;
▪ Sangramento muito pesado: parte posterior.

➢ Sangramento nasal
o EMERGÊNCIA MÉDICA!!

o Quadro clínico: SAÍDA DE SANGUE PELO NARIZ


o Localização
▪ Anterior: em crianças e adultos jovens;
▪ Posterior: em pacientes ACIMA de 50 anos – MOTIVO DA AULA.
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▪ O sangramento anterior é possível localizar e é de baixa amonta. Já sangramentos posteriores


e superiores, o médico não consegue localizar e é de alta amonta.
o Causas
▪ Locais;
1. Trauma digitoungueal: principal causa de epistaxe anterior;

Orientação para mãe/pai/responsável de uma criança de 5 anos:

1. Lavar ao máximo o nariz para hidratar e evitar acúmulo de impurezas;


2. Deixar unhas bem cortadas e sem pontas – se possível lixar.

2. Trauma físico: agressão, acidente automobilístico, inalação de pó irritante/odor


fétido, processo inflamatório local (TODO TECIDO INFECCIONADO É FRIÁVEL), corpo
estranho, desvio de septo nasal (ar passa mais rápido em zonas estreitas), perfuração
do septo nasal (pode sangrar no ponto de agressão do ar, normalmente forma crosta),
descompressão súbita (ao mergulhar ou pular de paraquedas com o nariz obstruído,
a mucosa cai e, consequentemente, há sangramento), ar-condicionado, tempo seco,
tumor benigno e maligno (massa friável);

Caso clínico

Rinorreia purulenta unilateral, com ou sem sangramento.

✓ Diagnóstico? Corpo estranho


✓ Conduta? Pesquisar para retirada.

▪ Vasculares: HAS, arteriosclerose (dificulta a passagem do ar), arritmia (o vaso reclama e


favorece o sangramento), hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca direita, hipertensão
venosa (varizes);
▪ Sistêmicas: hemofilia, púrpura trombocitopênica, alterações da crase sanguínea (Doença de
Von Willebrand, insuficiência hepática, déficit pluricarencial, leucemia aguda/crônica,
doenças infecciosas), telangiectasia hemorrágica hereditária, meningite, tonsilite aguda.

Obs. Atenção para endometriose: sangramento nasal cíclico durante o período menstrual.

Alterações da crase sanguínea enfocados pelo professor:

✓ Doença de Von Willebrand: plaquetopenia flutuante. O número de plaquetas pode estar alto até o dia da
consulta pré-operatória, mas no dia da cirurgia estar baixa;
✓ Déficit pluricarencial: a criança que não se alimenta direito, apresenta mucosa quebradiça e, ao realizar a
incisão da cirurgia, não sangra/demora para sangrar, entretanto dá bastante trabalho na semana seguinte,
deixando o médico se questionando se retorna ou não ao centro cirúrgico com o paciente. Já em crianças
bem alimentadas, a mucosa é elástica e sangra bastante, não dando trabalho pelo resto da semana;
✓ Doenças infecciosas: há comprometimento do complexo osteomeatal e dificuldade para respirar por
acúmulo de secreção. Se essa pessoa pular de paraquedas, por exemplo, a mucosa descola do osso e ocorre
o sangramento;
✓ Tonsilite aguda: o processo inflamatório aumenta as conchas nasais, o que diminui o espaço, fazendo com
que o ar passe rápido e ocorra sangramento.

➢ Nasoangiofibroma juvenil
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o Doença do sexo masculino e adolescência;


o Quando se inicia a puberdade, a testosterona faz com que a carótida cresça em direção ao nariz, sendo
observado na nasolaringoscopia algo vermelho violáceo com pouco sangramento;
o Cirurgia – A partir de um corte no lábio superior e olhos, tira o rosto do paciente como se fosse um.
Isso possibilita a visualização completa do tumor para que o médico consiga retirar só a crase que
sangra.
➢ Tratamento
o Pré-requisitos:
▪ Retirar o nariz do ambiente;
▪ Sentar o paciente;
▪ Aferir PA + arritmia + medicamentos em uso;
• Investigar o uso de medicamentos para afinar o sangue, por exemplo.
▪ Localizar o ponto sangrante: Anterior ou Póstero-superior;
▪ Sedar o paciente se necessário (S.N.).
o Solução de algodão para localizar o ponto sangrante:
▪ Adrenalina + lidocaína + SF 0,9% (em quantidades iguais)
▪ Embeber uma bolinha de algodão e coloca nas fossas nasais;
▪ Aguardar cinco minutos;
▪ E tenta localizar: se for possível perceber o ponto sangrante mais anteriorizado “ok”, mas se
não é possível visualizá-lo e o sangue está vindo de cima ou de trás, outras medidas deverão
ser tomadas.
o Em ordem crescente:

Cauterização de
Compressão Tamponamento
ponto
digital com gelo anterior
sangrante: A.T.A.

Tamponamento Tamponamento Tamponamento


posterior misto com sondas

Ligaduras
arteriais
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o E colocar a cabeça para cima e tampar o nariz? → CONDUTA ERRADA!!!


o Com essa manobra, o paciente engole o sangramento, que dá azia, náuseas e vômitos, aumento da
pressão.

o CONDUTA CORRETA – compressão digital:


▪ Sentar o paciente em ambiente sem sol e confortável e apertar a asa do nariz para que nada
saia – pode até sair pela boca, mas pela asa do nariz não pode sair nada!
▪ Permanece 20 minutos nessa posição, se ainda não resolver +20 minutos
▪ Se ainda não resolver → PRONTO-SOCORRO
▪ É a primeira conduta a ser tomada.

o Tamponamento nasal anterior em dedo de luva


▪ É UM TAMPÃO NASAL QUE SALVA MUITAS VIDAS
▪ Materiais necessários: luva estéril, gaze, fio de nylon 2-0;
▪ Para realizar um tampão nasal anterior em dedo de luva, é necessário cortar o maior dedo de
uma luva estéril, dobrar 1 e ½ gazes em 3 e colocar no interior do dedo de luva;
▪ Sempre ancorar com um fio de nylon 2-0 para o tampão não se movimentar para frente e para
trás;
▪ Para evitar queimadura pelo nylon, pode-se dobrar uma gaze e colocar na região da columela;
▪ Principalmente em pacientes recém-operados e idosos, que possuem o septo bastante frágil,
o procedimento não será bem-sucedido se houver mais pressão em um que no outro ou não
utilizar vaselina.
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o Sondas intranasais
▪ São mais caras que toda a internação. Existe sonda de R$7.000;
▪ A melhor sonda que existe é a de CAMISINHA + ESPUMA DE SOFÁ ESTERILIZADA;
▪ Montando a sonda (não consegui entender direito): faz uma asa de avião e coloca a camisinha
sem lubrificante de trás para frente. Em seguida, enrole a camisinha, que ficará murcha, e dê
um nó. Aquilo infla e o sangramento para na hora.

o Tamponamento nasal posterior


▪ Realizado com sonda de Foley (testar antes!);
▪ Insere a sonda e, quando o paciente demonstrar que está se engasgando, insufla, conseguindo
parar o sangramento;
▪ A quantidade em ml insuflada na sonda é variável, por isso inicia-se com 15ml;
▪ Enrola com esparadrapo até fazer uma rolha de vinho para fixar a sonda.

Água, soro ou ar na sonda?

✓ Água: é perigoso o paciente broncoaspirar caso a Foley estoure;


✓ Ar: é compressível. Dessa forma, não é possível inferir que após inserir 25ml, terão 25ml no interior da
sonda;
✓ SORO: o médico consegue saber o quanto de soro entrou e está fazendo pressão → ESCOLHA

▪ Duração: 48h após fim do sangramento + amanhã (mínimo de 5-7 dias);


• Antigamente: “hora boa de tirar o tampão é quando começa a exalar um odor
desagradável, porque a pele está apodrecendo”.
▪ Atendimento preferencialmente hospitalar;
▪ Mecanismo de ação/resolução: maceração dos tecidos;
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▪ Antibiótico de largo espectro (Amoxicilina);


▪ Analgésico;
▪ Anti-inflamatório;
▪ “Sedação”? NÃO!!
▪ Higiene local e oral.

o Ligadura de artérias intranasais


▪ Sedar paciente;
▪ Colocar lente endoscópica no nariz, pesquisar a fonte do problema e resolvê-lo.

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