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CONTROLE DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

TERMO DE RESPONSABILIDADE
NOME: FUNÇÃO: ADMISSÃO: / /

Declaro para todos os efeitos legais:


1. Que recebi os Equipamentos de Proteção Individual relacionados abaixo desta ficha, em perfeitas condições, e ciente das
obrigações constantes da NR-6, da Portaria nº 3.214/78, sub-item 6.7.1, que são:
a) usar, utilizando-o somente a para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar
o empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso, e;
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado;
2. Que me encontro ciente e coloco minha anuência a disposição do Art. 482, item "h"da CLT;
3. Que constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar o Equipamento de Proteção Individual
fornecido pela empresa (NR-1, sub-item 1.8.1); 4. Que autorizo o desconto proporcional ao
custo da reparação ao dano que eventualmente vier a provocar nos EPIs recebidos;
5. Autorizo também o desconto do custo da reposição em caso de perda, extravio ou não devolução;
Minha assinatura no local indicado, confirma minha concordância.
Obs.: A indenização em caso de danos, será pelo preço em vigor na reposição.

It. Quant. Descrição do Equipamento Modelo Fabricante C.A nº Entrega Assinatura Devolução Motivo Obs:
1 1 Capacete Corazza Air Corazza Air Ultra Safe 31159

2 1 Protetor Auditivo 3M 9584

3 1 Óculos de Segurança Incolor 3M 15,649

4 1 Óculos de Segurança Fumê 3M 15649

5 1 Colete Refletivo
6 1 Cinto de Segurança para-quedista Conquista 14705

7 1 Talabarte em Y Conquista 14705

8 1 Par Botina de Segurança c/ Biqueira Marluvas 41370

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A ENTREGA DO NOVO EQUIPAMENTO SÓ SERÁ EFETUADA MEDIANTE A DEVOLUÇÃO DO EQUIPAMENTO USADO
DATA: / / ASSINATURA:

It. Quant. Descrição do Equipamento Modelo Fabricante C.A nº Entrega Assinatura Devolução Motivo Obs:
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