Angina após CRVM

Definição: A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) é praticada com o intuito de aliviar

sintomas de angina e prolongar a vida dos pacientes. No entanto, alguns pacientes podem
apresentar angina após a CRVM.

Fisiopatologia

Anginas que se iniciam poucos dias após a CRVM, em geral, estão relacionadas ao
procedimento cirúrgico (problemas técnicos), levando ao fechamento precoce das pontes.

Já a angina tardia, ou seja, que se desenvolve após meses da cirurgia, pode ocorrer devido a
obstrução aterosclerótica das pontes ou devido à progressão da aterosclerose em outros
vasos não contemplados pela CRVM.


Apresentação Clínica

Anamnese

Quadro clínico: Durante a história, o paciente queixa-se de angina que pode surgir na
apresentação estável ou instável.

Em geral, há semelhança com a dor referida antes da cirurgia, porém o quadro pode surgir
como um equivalente anginoso (dispneia aos esforços, dor precordial atípica), colocando o
diagnóstico em dúvida - principalmente por surgir logo após uma CRVM.

Desse modo, a suspeição clínica deve ser forte nesses casos.

Exame Físico

O exame físico é pouco esclarecedor da doença, porém pode dar pistas de diagnósticos
diferenciais.


Abordagem Diagnóstica

Após a suspeição clínica, todos os pacientes devem ter seus diagnósticos confirmados
através de exames complementares.

Nas apresentações agudas, por vezes, o ECG e a dosagem dos marcadores de necrose
miocárdica podem ser suficientes para a indicação de coronariografia.

Pacientes com apresentação estável da angina podem ser submetidos a testes isquêmicos
provocativos.

Abaixo, seguem as principais alterações no exames:

ECG:
 Inversão de onda T;

Alterações no segmento ST;

BRE novo;

Arritmias malignas;

Teste ergométrico:

Alterações no segmento ST;

Queda da PA com o exercício;

Dor precordial arritmias malignas;

Cintilografia do miocárdio:

Hipocaptação do radiotraçador no estresse em relação ao repouso em território

coronariano;

Queda da fração de ejeção durante o estresse;

Dilatação do VE na fase de esforço;

Aumento da captação pulmonar do radiotraçador no esforço em relação ao

repouso;

Ecocardiograma de estresse:

Discinesia;

Hipocinesia de parede pós-esforço ou durante o estresse com Dobutamina;

Coronariografia: Visualização anatômica da obstrução coronariana.


Diagnóstico Diferencial

Herpes-zóster; * INFO
Costocondrite; * INFO
Afecções da aorta;

Espasmo esofagiano. * INFO


Abordagem Terapêutica
 Para pacientes com angina pouco tempo após a cirurgia, indica-se coronariografia o quanto
antes e tratamento intervencionista com angioplastia dos vasos nativos.

Pacientes com a doença estável e angina tardia podem ter seu tratamento clínico otimizado.

Deve-se assegurar que o paciente esteja tomando as medicações corretamente, tenha

cessado o tabagismo e praticado atividade física regular e alimentação adequada.

Nesses casos, o tratamento antianginoso pode ser suficiente, principalmente para pacientes
que evoluíram a estenose coronariana em território não contemplado pela revascularização.

Pacientes com isquemia importante em parede anterior e lesão comprometendo a parte

proximal da artéria descendente anterior devem ser submetidos à angioplastia com intenção
de melhorar a sobrevida.

Para pacientes com apresentação aguda, na fase tardia da CRVM recomenda-se angioplastia
do vaso culpado.

É sempre preferível a angioplastia a uma nova CRVM.

Guia de Prescrição 

Autoria

Autor(a) principal: Gabriel Quintino Lopes (Cardiologia e Clínica Médica).

Equipe adjunta:

Eraldo Moraes (Cardiologia, Eletrofisiologia, com especialização em Marca-passo).


Referências Bibliográficas

Aranki S, Suri RM, Bittl JA. Late recurrent angina pectoris after coronary artery bypass graft
surgery [Internet]. Cutlip D, Windecker S, Saperia GM, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate
Inc.

Peduzzi P, Kamina A, Detre K. Twenty-two-year follow-up in the VA Cooperative Study of

Coronary Artery Bypass Surgery for Stable Angina. Am J Cardiol 1998; 81:1393.

Alderman EL, Kip KE, Whitlow PL, et al. Native coronary disease progression exceeds failed
revascularization as cause of angina after five years in the Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol 2004; 44:766.

Cole JH, Jones EL, Craver JM, et al. Outcomes of repeat revascularization in diabetic patients
with prior coronary surgery. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1968.