Cardiopatia na DM

Introdução: As cardiopatias, em especial a doença arterial coronária, são grandes causas de

mortalidade e morbidade em pacientes diabéticos. A diabetes é capaz de duplicar o risco de
doença cardiovascular em homens e triplicar em mulheres. Pacientes diabéticos costumam ter
doença mais grave em relação a não diabéticos. Existe também uma forte relação entre diabetes
e insuficiência cardíaca, em parte, mas não totalmente, ligada à coronariopatia e hipertensão.
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Coronariopatia, DM e Prevenção

Fisiopatologia

Disfunção endotelial: pacientes diabéticos apresentam disfunção endotelial pela doença.

Isso pode ser visto também em pacientes que apresentam intolerância à insulina ou
apresentam glicemia de jejum normal, porém pós-prandial alterada;

Função plaquetária: pacientes com diabetes apresentam um aumento na ativação e

agregação plaquetária, em parte por níveis elevados de glicose sérica;

Anormalidades na coagulação: diabéticos possuem níveis maiores de fibrinogênio,

aumento do fator tecidual, da agregação plaquetária e da redução da fibrinólise.

Características

Pacientes diabéticos:

Apresentam mais infarto do que aqueles sem diabetes. As cifras podem chegar a 32%;

Costumam apresentar doença coronariana mais extensa e multivascular;

Podem apresentar doença arterial coronariana ou isquemia assintomática, ou costumam

infartar com sintomas diferentes dos usuais.

Pacientes que infartam, sem história de diabetes, devem ser investigados durante a
internação com dosagem de glicose sanguínea, preferencialmente em jejum e hemoglobina
glicada.

Fatores de risco associados:

Hipertensão;

Dislipidemia;

Tabagismo;

Etilismo;

Doença renal.
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Prevenção de Doença Arterial Coronariana

No momento do diagnóstico de diabetes, a maioria dos pacientes apresenta outro fator de

risco.

O controle dos fatores de risco e o uso de algumas medicações podem reduzir eventos
cardiovasculares nesses pacientes:
Interrupção do Tabagismo * INFO : todo paciente deve ser estimulado a deixar de fumar
completamente;

Controle da Pressão Arterial * INFO : o controle da pressão arterial deve ser estrito; os
pacientes devem manter PA < 130x80 mmHg. Vale ressaltar que as diretrizes europeias
recomendam evitar PA sistólica < 120 mmHg, diastólica < 70 mmHg, além de ser mais
leniente com idosos (> 65 anos) permitindo uma PA sistólica entre 130 e 139 mmHg. É
recomendada a terapia inicial com drogas de primeira linha (IECA ou BRA, bloqueadores
de canal de cálcio, diuréticos tiazídicos);

Exercícios Físicos * INFO : os exercícios físicos são importantes medidas para controle
da glicemia, dislipidemia e redução do risco cardiovascular e devem ser incentivados;

Dieta e Perda de Peso * INFO : pacientes diabéticos se beneficiam dessas duas

mudanças no estilo de vida. As recomendações para eles são específicas e devem ser
acompanhadas por profissional nutricionista sempre que possível;

Controle da Dislipidemia * INFO : além das mudanças no estilo de vida citadas

anteriormente, pacientes com dislipidemia podem se beneficiar do uso de estatinas nas
seguintes ocasiões:

Prevenção secundária de eventos cardiovasculares (estatina de alta intensidade:

metas LDL < 70 mg/dL, ou < 55 mg/dL em muito alto risco ou redução de 50%);

Risco ASCVD Z CALC elevado > 20% em 10 anos (estatina de alta intensidade –
metas LDL < 70 mg/dL ou redução de 50%);

Pacientes acima de 40 anos devem receber estatinas em doses moderadas caso o

LDL colesterol permaneça ≥ 100 mg/dL após mudanças no estilo de vida;

Em pacientes com LDL colesterol persistentemente elevado a despeito de

mudanças do estilo de vida e altas doses de estatinas, está indicado a adição da
ezetimiba e dos inibidores da PCSK9;

Ácido acetilsalicílico: é utilizado para a prevenção de doença cardiovascular em

pacientes diabéticos nas seguintes situações:

Prevenção secundária de eventos cardiovasculares (dose de 81 a 100 mg/dia);

 Recomendado em pacientes com risco de eventos cardiovasculares > 10% em 10
anos (dose de 81-100 mg/dia; essa decisão deve ser compartilhada com o
paciente, pesando riscos e benefícios);

No caso de alergia ou impossibilidade no uso do AAS, orienta-se o uso de

clopidogrel 75 mg/dia;

Pacientes com alto risco de sangramento gastrointestinal devem receber

concomitantemente inibidores de bomba de prótons;

Medicações antidiabéticas: A metformina é uma droga segura do ponto de vista

cardiovascular e parece ter benefício em determinadas populações. Recentemente, os
inibidores SGLT2 (glifozinas) e os análogos GLP1 se mostraram benéficos na redução
de eventos e na mortalidade cardiovascular. Esses medicamentos, sempre que possível,
devem estar presentes no tratamento de pacientes diabéticos tipo II com doença
cardiovascular.

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Abordagem Diagnóstica

O tratamento para a doença arterial coronariana em suas diversas apresentações não difere
nos diabéticos em relação a população geral.

A melhor abordagem pode ser vista nos tópicos específicos:

Doença Arterial Coronariana Crônica; * INFO

Infarto com Supra de ST; * INFO
Infarto sem Supra de ST e Angina Instável. * INFO
Pacientes diabéticos podem ter maior incidência de reestenose de stent – situação que vem
reduzindo sua incidência com o advento dos stents farmacológicos.

A realização de eletrocardiograma é recomendada em pacientes com DM e hipertensão ou

doença cardiovascular.

O doppler de carótidas e vertebrais pode ser recomendado como reestratificador de risco.

O uso do glicosímetro digital é útil no melhor controle da glicemia e tem seu uso recomendado
para evitar episódios de hipoglicemia.

A pesquisa por doença coronariana em pacientes assintomáticos deve levar em conta o

benefício de intervenções nesses pacientes. A angiotomografia de coronárias e o score de
cálcio podem ser utilizados como métodos não invasivos de detecção de doença coronariana.

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Abordagem Terapêutica
 O manejo de pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida em
pacientes diabéticos não costuma diferir dos não diabéticos. A base do tratamento consiste
em bloqueadores da ação da angiotensina (BRA/ IECA/Sacubitril + valsartana),
betabloqueadores, espironolactona, Inibidores SGLT2, ivabradina e digoxina. Ver Insuficiência
Cardíaca Crônica. * INFO
Algumas considerações devem ser feitas em relação aos pacientes diabéticos:

A drogas que inibem a ação da angiotensina tem efeito de classe, ou seja, há pouca
superioridade de uma em relação a outra, entretanto cabe destacar que o sacubitril +
valsartana foi discretamente superior em comparação ao enalapril, inclusive em relação
as taxas de hemoglobina glicada;

O carvedilol parece ter efeitos benéficos na glicemia não visto em outros

betabloqueadores;

Os inibidores SGLT2 (glifozinas) mostraram redução de mortalidade em pacientes

diabéticos e não diabéticos com IC;

As glitazonas (pioglitazonas, rosiglitazona), o inibidor DPP4 saxagliptina e o anti-

hipertensivo alesquireno são contraindicados em pacientes com insuficiência cardíaca
com fração de ejeção reduzida.

Em relação a IC com fração de ejeção preservada parece não haver diferença do tratamento
em relação a pacientes não diabéticos.

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Autoria

Autor(a) principal: Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).

Equipe adjunta:

Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia).

Lívia Pessôa de Sant'Anna (Clínica Médica e Hematologia).

Maikel Ramthun (Clínica Médica, Nefrologia e Medicina Intensiva).

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