FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

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INFORMAÇÃO SOBRE O TERCEIRO
Nome:                    

Função:

Telefone:

Empresa/terceira:

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE

Tipo do acidente -  Típico (  x  )   -   Trajeto (     )    -   Doença ocupacional (    )

Natureza da lesão: N/A

Parte do corpo atingida: N/A

Agente causador: Equipamento – Retro escavadeira hidráulica Case 580N. (caçamba/concha

trazeira).      

Data do acidente:            Hora: Local:

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas:

 
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

PARECER DA TESTEMUNHA

____________________________________ _________________________________
Nome Função

CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO QUE FEZ A

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
 Data

/ / Ass. Funcionário Ass. Profissional que coordenou a investigação

Endereço do local do acidente

Rua: _______________________________ Quadra: ________ Lote: _______________

Bairro: ________________________ Cidade: ________________ Estado:____________

Observações