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10/12/2021 15:57 SOC - [documentoCustomizavel.

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A S O - Atestado de Saúde Ocupacional


SEREDE
Empresa
Razão Social: SEREDE - SERVIÇOS DE REDE SA
CNPJ: 08.596.854/0017-51
ROD BR 316 KM 7 CNF 08, 09 E 10 Nº
Endereço: Bairro: CENTRO
1906
Cidade/UF: ANANINDEUA CEP: 67030000
Funcionário
MAYCON JAIMERSON AQUINO
Nome:
RODRIGUES
Código: 78249
RG: 3507 Órgão Emissor: MTE
Nascimento/Idade: 17/08/1994 - 27 Sexo: Masculino
Cargo: OPERADOR TRAINEE AE
Setor: G.O.F FTTH-PA/AP/AM/RR
Médico Coordenador do PCMSO
DAPHNE DOLIANITI COSTA BRAGA
52399394
 
Vila IsabelRJ
 
Riscos
Acidentes Espaço Confinado, Trabalho em Altura.
EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Admissional
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______ Acuidade Visual
____/____/______ Exame Clinico
____/____/______ Glicemia
____/____/______ Hemograma Completo
Parecer
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função

 [   ] Apto para função Trabalho em Altura      [   ] Inapto para função Trabalho em Altura

 [   ] Apto para função Trabalho em Espaço Confinado      [   ] Inapto para função Trabalho em Espaço Confinado

Observações
Telefone de contato do médico examinador:

( _____ ) ( _____________________ ) * Preenchimento obrigatório.

DECLARO TER RECEBIDO CÓPIA DESTE ATESTADO

___/___/____

__________________________ __________________________
Carimbo e Assinatura MAYCON JAIMERSON AQUINO RODRIGUES
 

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SEREDE
Empresa
Razão Social: SEREDE - SERVIÇOS DE REDE SA
CNPJ: 08.596.854/0017-51
ROD BR 316 KM 7 CNF 08, 09 E 10 Nº
Endereço: Bairro: CENTRO
1906
Cidade/UF: ANANINDEUA CEP: 67030000
Funcionário
MAYCON JAIMERSON AQUINO
Nome:
RODRIGUES
Código: 78249
RG: 3507 Órgão Emissor: MTE
Nascimento/Idade: 17/08/1994 - 27 Sexo: Masculino
Cargo: OPERADOR TRAINEE AE
Setor: G.O.F FTTH-PA/AP/AM/RR
Médico Coordenador do PCMSO
DAPHNE DOLIANITI COSTA BRAGA
52399394
 
Vila IsabelRJ
 
Riscos
Acidentes Espaço Confinado, Trabalho em Altura.
EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Admissional
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______ Acuidade Visual
____/____/______ Exame Clinico
____/____/______ Glicemia
____/____/______ Hemograma Completo
Parecer
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função

 [   ] Apto para função Trabalho em Altura      [   ] Inapto para função Trabalho em Altura

 [   ] Apto para função Trabalho em Espaço Confinado      [   ] Inapto para função Trabalho em Espaço Confinado

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( _____ ) ( _____________________ ) * Preenchimento obrigatório.

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SEREDE
Empresa
Razão Social: SEREDE - SERVIÇOS DE REDE SA
CNPJ: 08.596.854/0017-51
ROD BR 316 KM 7 CNF 08, 09 E 10 Nº
Endereço: Bairro: CENTRO
1906
Cidade/UF: ANANINDEUA CEP: 67030000
Funcionário
MAYCON JAIMERSON AQUINO
Nome:
RODRIGUES
Código: 78249
RG: 3507 Órgão Emissor: MTE
Nascimento/Idade: 17/08/1994 - 27 Sexo: Masculino
Cargo: OPERADOR TRAINEE AE
Setor: G.O.F FTTH-PA/AP/AM/RR
Médico Coordenador do PCMSO
DAPHNE DOLIANITI COSTA BRAGA
52399394
 
Vila IsabelRJ
 
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Acidentes Espaço Confinado, Trabalho em Altura.
EM CUMPRIMENTO ÀS PORTARIAS NºS 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO PARA FINS DE EXAME:
Admissional
Avaliação Clínica e Exames Realizados
____/____/______ Acuidade Visual
____/____/______ Exame Clinico
____/____/______ Glicemia
____/____/______ Hemograma Completo
Parecer
 [   ] Apto para função       [   ] Inapto para função

 [   ] Apto para função Trabalho em Altura      [   ] Inapto para função Trabalho em Altura

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Carimbo e Assinatura MAYCON JAIMERSON AQUINO RODRIGUES
 

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Pedido de Exames
 
  PA - BELEM 10/12/2021

Prestador SOCNET - CM&O  Telefone: (91) 3349-6225


 
Endereço: Avenida Pedro Álvares Cabral
, 748 Bairro: Umarizal 
Complemento:Esquina com Tv Dom Romualdo   Cidade: BELÉM
Atendente: LILIAN  Fax: (91) 3229-3475
 
Seqüência 177635503 
 Funcionário  Matricula RG Tipo de Exame
 
78249 - 
MAYCON JAIMERSON AQUINO RODRIGUES  C14374 3507 Admissional
 Empresa Unidade CNPJ
  669752 - 
PA - BELEM PA - BELEM 08.596.854/0017-51
Data de Nascimento  Idade Data Ficha
17/08/1994  27  13/12/2021
Nome do Setor Nome do Cargo
G.O.F FTTH-PA/AP/AM/RR OPERADOR TRAINEE AE

Exames
Código Exame Nome do Exame Recomendação Data Hora
50.01.001-8
Acuidade Visual 13/12/2021 08:00
CLINICO
Exame Clinico 13/12/2021 08:00
28.01.097-3
Glicemia 13/12/2021 08:00
28.04.048-1
Hemograma Completo 13/12/2021 08:00

 
____________________________________

____________________________________
Carimbo e Assinatura

  MAYCON JAIMERSON AQUINO RODRIGUES

RG: 3507

Médico Examinador com CRM


 

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Ficha Clínica
 
  PA - BELEM 10/12/2021
 Funcionário (Código / Nome)  RG
 78249 / MAYCON JAIMERSON AQUINO RODRIGUES 3507
 Empresa  CNPJ
 PA - BELEM  08.596.854/0017-51
 Unidade  Setor
 PA - BELEM  G.O.F FTTH-PA/AP/AM/RR
 Cargo  Sexo  Idade
 OPERADOR TRAINEE AE  Masculino  27
 Nascimento  Entrada  Saída
 17/08/1994  00:00  00:00
 Tipo de Exame  Data Ficha
 Admissional  13/12/2021
 Médico(a)/
 
 Exames
 Acuidade Visual, Exame Clinico, Glicemia, Hemograma Completo,
 Parecer do ASO
 
SINAIS VITAIS
 Temperatura  Frequência Respiratória (IPM)  Pressão Arterial (mmHg)  Frequência de Pulso (BPM)
       
 Altura  Biotipo  Peso (Kg)  Índice de Massa Corpórea
       
 Perímetro Cintura (cm)  Perímetro Quadril (cm)
   
Medicamentos

CID
CID
Ficha Clínica
PARTE I (SOMENTE PARA CARGOS COM TRABALHO EM ALTURA OU ESPAÇO CONFINADO)

Questionário baseado em AUDIT/CAGE,SQR-20, fadiga Chalder, sonolência EPWORTH e pesquisa de fatores psicossociais para
cargos com trabalho em altura e espaço confinado
Exerce atividade em altura e/ou espaço confinado? Faz uso de bebida alcoólica ?
___ Não ___ Sim ___ Não ___ Sim

Com qual freqüência você consome 6 ou mais doses de bebida alcoólica em uma As afirmativas abaixo são verdadeiras :
ocasião?
___ Já sentiu que deveria diminuir a ___ As pessoas lhe aborrecem porque
  quantidade de bebida ou parar de criticam o seu modo de beber.
   Nunca     Menos que mensalmente 
beber.
   Mensalmente     Semanalmente 
___ Sente-se culpado pela maneira ___ Costuma beber pela manhã para
 Diariamente ou quase como costuma beber. diminuir o nervosismo/ressaca.
 
diariamente 
___ Nenhuma das anteriores
Com que frequência, durante os últimos 12 meses, você percebeu que não conseguia
parar de beber depois do primeiro gole?

 
   Nunca     Menos que mensalmente 
   Mensalmente     Semanalmente 
   Diariamente 

Quantas vezes durante o ano passado deixou de fazer o que era esperado devido ao Fadiga Física :
uso de bebidas alcoólicas ? Nas últimas duas semanas você se cansou facilmente?

   
   Nunca     Menos que mensalmente     Nunca     Raramente 
   Semanalmente   Diariamente ou quase    As vezes     Sempre 
 
diariamente 

Fadiga Mental : Humor :


Nas últimas duas semanas você teve dificuldade para pensar claramente ?
Nas últimas duas semanas você se sentiu deprimido/triste:

   
   Nunca     Raramente     Nunca     Raramente 
   As vezes     Sempre     Às vezes     Frequentemente 
   Sempre 
Nas últimas duas semanas você se sentiu nervoso/tenso/preocupado:

 
   Nunca     Raramente 
   As vezes     Sempre 
Nas últimas duas semanas você se sentiu irritado:

 
   Nunca     Raramente 
   As vezes     Sempre 

Sono : Teve ou Tem alguma das doenças abaixo ?


Sentado conversando com alguém você:
___ Epilepsia ___ Síncope ou perda de consciência
  (desmaios)
   Nunca cochilaria   Pequena probabilidade de
  ___ Tontura ___ Asma/Bronquite
cochilar 
   Grande probabilidade de cochilar  ___ Arritmia Cardíaca ___ Esquizofrenia

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Em um carro parado no trânsito por alguns minutos você:
___ Convulsões ___ Nenhuma das anteriores
  Especificar :

   Nunca cochilaria   Pequena probabilidade de


  ___________________________________________________

cochilar 
   Grande probabilidade de cochilar 

Teve ou Tem algum dos transtornos abaixo ? O ritmo do seu trabalho é adequado :
___ Acrofobia ( medo de altura ) ___ Claustrofobia (medo de lugares  
   Sempre     Frequentemente 
fechados)
   Às vezes     Raramente 
___ Distúrbio Bipolar ___ Nenhuma das anteriores
   Nunca     Não se aplica 
Especificar :

___________________________________________________

Suas tarefas exigem grande concentração : Equilíbrio (teste de Romberg) :


  ___ Normal ___ Alterado
   Sempre     Frequentemente 
   Às vezes     Raramente  Descrever :

___________________________________________________

   Nunca     Não se aplica 

Coordenação Motora : Marcha :


___ Normal ___ Alterada ___ Normal ___ Alterada
Descrever :

Descrever :

___________________________________________________
___________________________________________________

PARTE II (PARA TODOS OS CARGOS)

HÁBITOS DE VIDA
Tem algum hobby ? Toca algum instrumento ?
___ Nega ___ Sim ___ Nega ___ Sim
Qual ?
Qual ?

___________________________________________________
___________________________________________________

Faz trabalhos manuais (tricô, crochê, artesanato, carpintaria, etc) ? Faz uso de bebida alcoólica ?
___ Nega ___ Sim  
   Nega     Eventualmente 
Qual ?
   02 a 04 vezes por mês     03 a 04 vezes por semana 
___________________________________________________

   Mais de 04 vezes por semana 

Fuma ? Pratica atividade física ?


___ Nega ___ Ex-fumante ___ Não ___ Sim
___ Sim Qual ?

Quantidade/Freqüência :
___________________________________________________

Menos de 10 cigarros por dia 10 a 20 cigarros por dia Quantidade/Freqüência :

___ ___
___ 1 vez por semana ___ 2 vezes por semana
___ Mais de 20 cigarros por dia
___ Mais de 3 vezes por semana

HISTÓRICO
TEM ou TEVE alguma doença ? Tem ou Teve Ansiedade ?
___ Nega ___ Alergia ___ Nega ___ Sim
___ Bronquite/Asma ___ Câncer Especificar :

Cardiopatia (doenças do coração) ___ Diabetes ___________________________________________________

___
___________________________________________________

___ Dislipidemias (colesterol e frações ___ Hérnia ___________________________________________________

elevados) ___________________________________________________

___ Hipertensão Arterial ___ Varizes


___ Labirintite ___ Outras
Quais outras doenças ?

___________________________________________________

Tem ou Teve depressão ? Teve ou tem Doença Osteomuscular ou sofreu alguma fratura ?
___ Nega ___ Sim ___ Nega ___ Sim
Especificar :

Descreva :

___________________________________________________
___________________________________________________

Já fez alguma cirurgia ou foi internado ? Faz uso regular de medicamento ?


___ Nega ___ Sim ___ Nega ___ Sim
Qual ? Porque ?

Qual ?

___________________________________________________
___________________________________________________

Vacinação : Doenças Familiares :


___ Não se recorda ___ Febre Amarela ___ Nega ___ Hipertensão Arterial
___ Hepatite ___ Antitetânica ___ Diabetes ___ Câncer
___ Gripe ___ Dislipidemia ___ Cardiopatia
___ Psiquiátrica/Emocional

CAT
Sofreu algum acidente de trabalho ?
___ Nega ___ Sim
Houve CAT ?

 
   Não     Sim 
Obs : Causa/Diagnóstico :

___________________________________________________

SAÚDE DO HOMEM ( Para homens > 45 anos)


Realizou nos últimos 12 meses : Realizou nos últimos 12 meses consulta com Urologista ?
PSA (Antígeno Prostático no Sangue)  
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     Nega     Sim 
   Nega     Sim 

QUEIXA ATUAL
Alguma queixa no momento ? Qual ?
 
   Nega     Sim 
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

EXAME FÍSICO
Cabeça, pescoço e pele : Tórax e Abdomen :
___ Sem alteração ___ Com alteração Abdomen

Descrever alterações :

 
   Sem Alteração     Com Alteração 
___________________________________________________

Tórax

___________________________________________________

 
___________________________________________________
   Sem Alteração     Com Alteração 
___________________________________________________
Ausculta Cardíaca :

 
   Sem alteração     Com alteração 
Ausculta pulmonar :

 
   Sem alteração     Com alteração 
Descrição e localização da alteração :

___________________________________________________

Dor na coluna ao Exame Físico : Localização da dor na coluna ao exame físico :


___ Ausente ___ Espontânea ___ Cervical ___ Torácica
___ Aos esforços ___ Lombo sacra
Descrição da dor :

Descrição da dor :

___________________________________________________
___________________________________________________

Irradiação da dor na coluna ao exame físico : Sinal de Laségue :


___ Ausente ___ MSD ___ Ausente ___ Presente
___ MIE ___ Escapular Descrever a localização :

MSE MID ___________________________________________________

___ ___
Descrição da irradiação da dor da coluna :

___________________________________________________

Dor nos membros ao exame físico : Alterações de Sensibilidade nos membros ao exame físico :
___ Ausente ___ MSD ___ Ausente ___ MSD
___ MSE ___ MID ___ MSE ___ MID
___ MIE ___ MIE
Descrição e localização da dor :

Descrição e localização da alteração :

___________________________________________________
___________________________________________________

Alterações na força muscular nos membros ao exame físico : Deformidades nos membros ao exame físico :
___ Ausente ___ MSD ___ Ausente ___ MSD
___ MSE ___ MID ___ MSE ___ MID
___ MIE ___ MIE
Descrição e localização da alteração :

Descrição da deformidade :

___________________________________________________
___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Cistos sinoviais ao exame físico : Edemas nos membros ao exame físico :


___ Ausente ___ Presente ___ Ausente ___ MSD
Descrição e localização :

___ MSE ___ MID
___________________________________________________
MIE
___
Descrição e localização do edema :

___________________________________________________

Restrições de movimentos nos membros ao exame físico : Sinais de Phalen :


___ Ausente ___ MSD ___ Ausente ___ Presente
___ MSE ___ MID Descrever a localização :

MIE ___________________________________________________

___
Descrição e localização da restrição de movimento :

___________________________________________________

Sinal de Tinel : Sinal de Finkelstein :


___ Ausente ___ Presente ___ Ausente ___ Presente
Descrever a localização :

Descrever a localização :

___________________________________________________
___________________________________________________

PCD - Pessoa com Deficiência


É enquadrado como pessoa com deficiência (PCD) ? Qual o tipo de deficiência para enquadramento na cota PCD ?
___ Não ___ Sim ___ Auditiva ___ Física
___ Mental ___ Visual

Descrever o tipo de deficiência para enquadramento PCD : Qual a patologia causadora ?

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OBSERVAÇÕES GERAIS (complemento da ficha)

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Conclusão Data e Local :


  ____/____/________
   Apto para a Função     Inapto para a Função 
Localidade : _________________________________________

ASSINATURA DO MÉDICO (carimbo / Nome Legível)



Assinatura do Colaborador/Candidato

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