Serviço de Convicencia e Fortalecimento de Vinculos

Ciranda

Ficha de Autorização de Saída

1 - Dados do(a) aluno(a)

Nome Sexo
Masculino  Feminino
Data de Nascimento Periodo Turma
 Manhã  Tarde

2 - Endereço
Logradouro

CEP Bairro Cidade

Tel. residencial l. Recados Falar com:

3 - Dados do Responsável da Criança (Pai, Mãe

ou Responssavel Legal)
Nome Telefones

R.G.

Grau Parentesco:

– Pessoas autorizadas a retirar meu(minha) filho(a) do SCFV CIRANDA:

NOME PARENTESCO Tele
-
Fon
e

5 – Autorizo meu(minha) filho(a) a sair sozinho(a) do Projeto: ( ) Sim ( ) Não.

Eu, , R.G.: , com grau de
parentesco de , me responsabilizo por todas as informações contidas nesta ficha. Assumo total
responsabilidade de atualizar os dados conforme as necessidades ocorrerem.
Bady Bassitt-S.P., de de 202__.

Assinatura do responsável
Assinatura do Responssavel