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Contrato nº:

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA: Nº Item Programa:

SITUAÇÃO:
Parada Programada ( ) Fora de Parada ( ) Parada Acidental ( ) Atividade de Segurança ( ) RE ( ) Obra Nova ( )

GERÊNCIA DE ÁREA: LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO / MÁQUINA / INSTALAÇÃO: DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:

POSSÍVEIS RISCOS DA ATIVIDADE: INTEGRIDADE FÍSICA

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Escavação

( ) Outros: Especificar no verso se necessário:

RECURSOS MATERIAIS NECESSÁRIOS:

Máquina de Solda ( ) Aparelho de Oxi Corte ( ) Furadeira ( ) Lixadeira ( ) Ferramenta Pneumática ( ) Compressor ( ) Ferramentas Manuais ( ) Tirfor ( ) Guindaste ( ) Talha Catraca ( ) Escada ( )

Cabo de Aço ( ) Outros ( ) Especficar: _______________________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (GERAIS E ESPECÍFICAS):

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS OBRIGATÓRIOS: EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO COLETIVA NECESSÁRIOS:

( ) Capacete de segurança com jugular( ) Avental de raspa ( ) ....................................................
( ) Luvas de segurança ( ) Perneiras ( ) ....................................................
( ) Calçados de segurança ( ) Cinto de segurança 2 talabartes ( ) ....................................................
( ) Protetor auricular ( ) Óculos de segurança ( ) ....................................................
( ) Manga de raspa ( ) Proteção respiratória ( ) ....................................................
( ) Creme protetor ( ) Outros (ESPECIFICAR). ( ) ....................................................
RESPONSÁVEIS PELA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE:
NOME: CARGO: RE: TELEFONE:
Solicitante

NOME: CARGO: RE: TELEFONE:

Executante do Serviço

OBSERVAÇÕES FINAIS:

APROVAÇÃO:

Responsável pela Equipe de Execução Especialista Técnico de Segurança

DATA HORA
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ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS DATA INICIO:
DATA FINAL:

ATIVIDADE RISCOS VERIFICADOS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA (Gerais e Específicas): RESPONSÁVEL