GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

Secretaria de Estado de Justiça e Cidadania

Subsecretaria do Sistema Socioeducativo
Unidade XXXXXXXXXXXXX

RELATÓRIO AVALIATIVO

I – IDENTIFICAÇÃO

NOME

DATA DE NASCIMENTO
NATURALIDADE
IDADE
FILIAÇÃO

RESPONSÁVEL

ENDEREÇO

TELEFONE
NÚMERO PEMSE
NÚMERO SIPIA
ATO INFRACIONAL

DATA DA SENTENÇA
EQUIPE

DATA DE FINALIZAÇÃO
DO RELATÓRIO

II – CONTEXTUALIZAÇÃO INSTITUCIONAL

DADOS DO ATENDIMENTO E METODOLOGIA

HISTÓRICO INDIVIDUAL
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III – BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO SOCIOFAMILIAR

COMPOSIÇÃO FAMILIAR:

HISTÓRICO FAMILIAR:

CONVÍVIO FAMILIAR:

CONTEXTO SOCIOECONÔMICO FAMILIAR:

CONDIÇÕES DE MORADIA:
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IV – BREVE CONTEXTUALIZAÇÃO DO ADOLESCENTE

SITUAÇÃO DE ESCOLARIZAÇÃO:

SITUAÇÃO PROFISSIONAL:

ASSISTÊNCIA SOCIAL:

REDE SOCIOASSISTENCIAL:

SITUAÇÃO PESSOAL:
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V – CONTEXTUALIZAÇÃO APROFUNDADA

DINÂMICA FAMILIAR:

HISTÓRICO INFRACIONAL NA FAMÍLIA:

SUPORTE SOCIAL E FAMILIAR:

HISTÓRICO DE DESENVOLVIMENTO INFANTIL:

PLANEJAMENTO DE VIDA:
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VI - SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE:

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL:

AVALIAÇÃO DE SAÚDE:
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VII – HISTÓRICO DE SAÚDE EXPANDIDO

HISTÓRICO DE SAÚDE EXPANDIDO:

HISTÓRICO SEXUAL E REPRODUTIVA:

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VIII – ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO

INTRAFAMILIAR

SOCIAL

SOCIOECONÔMICO

VIOLÊNCIAS

SAÚDE

PROFISSIONALIZAÇÃO
ESCOLARIZAÇÃO

ESPORTE, CULTURA E
LAZER

CIRCUNSTÂNCIAS DO
CONTEXTO
INFRACIONAL QUE
COLOCAM EM RISCO
À INTEGRIDADE
SITUAÇÃO PESSOAL

OUTROS

IX – ANÁLISE DOS FATORES DE PROTEÇÃO

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INTRAFAMILIAR

SOCIAL

SOCIOECONÔMICO

SAÚDE

PROFISSIONALIZAÇÃO
ESCOLARIZAÇÃO

ESPORTE, CULTURA E
LAZER

OUTROS

X – OBSERVAÇÕES DURANTE O ACOMPANHAMENTO

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OBSERVAÇÕES DURANTE ATENDIMENTO

ENVOLVIMENTO COM CONTEXTO INFRACIONAL

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES SOBRE COMUNICAÇÃO, RELACIONAMENTOS

INTERPESSOAIS, DISCIPLINA E SEGURANÇA DURANTE O CUMPRIMENTO DA
INTERNAÇÃO PROVISÓRIA
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XI - AVALIAÇÃO DO PLANO DE ATENDIMENTO INDIVIDUAL (PIA)

Data de elaboração do PIA:_____________

Descrição de Prazo de Situação após

Resultado da Observações
demanda Meta Ações avaliação das avaliação
avaliação Justificativa
identificada ações

Recomendação
técnica anterior

Intrafamiliar
(LINK)
Social
Socioeconômico
Fatores de risco

Saúde

Profissionalização
e Escolarização
Esporte, cultura e
lazer
Risco à
integridade física
ou psicológica
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Subsecretaria do Sistema Socioeducativo
Unidade XXXXXXXXXXXXX

Descrição de Prazo de Situação após

Resultado da Observações
demanda Meta Ações avaliação das avaliação
avaliação Justificativa
identificada ações
Intrafamiliar
Inserção social
Fatores protetivos

Saúde
Escolarização
Esporte, cultura e
lazer
Outros fatores de
proteção
Observações
durante a medida
socioeducativa
Observações

Disciplina e
segurança
Observações
durante o
atendimento
Outros
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XII - PLANO DE ATENDIMENTO INDIVIDUAL (PIA) REFORMULADO APÓS AVALIAÇÃO

Descrição de Prazo de Responsáveis

Resultado da Observações
demanda Meta Ações avaliação das pela
avaliação Justificativa
identificada ações reavaliação

Recomendação
técnica anterior

Intrafamiliar
(LINK)
Social
Socioeconômico
Fatores de risco

Saúde

Profissionalização
e Escolarização
Esporte, cultura e
lazer
Risco à
integridade física
ou psicológica
Fatore

Intrafamiliar
Inserção social
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Subsecretaria do Sistema Socioeducativo
Unidade XXXXXXXXXXXXX

Descrição de Prazo de Responsáveis

Resultado da Observações
demanda Meta Ações avaliação das pela
avaliação Justificativa
identificada ações reavaliação
s protetivos

Saúde
Escolarização
Esporte, cultura e
lazer
Outros fatores de
proteção
Observações
durante a medida
socioeducativa
Observações

Disciplina e
segurança
Observações
durante o
atendimento
Outros