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a b
Resumo
b) INGRID ARAÚJO DE OLIVEIRA 2,3 dutas para conduzir os casos clínicos que podem se
apresentar a qualquer profissional, incluindo-se os
ortodontistas: 1) dente com mobilidade sem sair do
osso; 2) o dente sai parcialmente do alvéolo, quase
saindo do osso; 3) o dente saiu do alvéolo, mas ainda
está na boca; 4) o dente saiu da boca e caiu no chão; e
1. Professor Titular da FOB-USP (Bauru/SP) e da pós-graduação na FORP-
USP (Ribeirão Preto/SP). 5) o dente só ficou dolorido — a insidiosa concussão.
2. ONG Céu da Boca (São Luís/MA, Brasil).
CONCLUSÃO: Se houver reparo periodontal, o dente
3. H ospital Infantil Dr. Juvêncio Matos (São Luís/MA, Brasil).
voltará à condição de normalidade. Se não houver
reparo periodontal, o osso vai encostar e reabsorver o
dente, que continuará funcionando normalmente por
Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade
ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias bom tempo. A anquilose alveolodentária e reabsorção
descritos nesse artigo. Os pacientes que aparecem no presente artigo autorizaram
previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, radiografias dentária por substituição representam um processo
ou outros exames imagiológicos e informações diagnósticas.
contínuo, mas lento e assintomático. No controle do
caso, deve-se evitar a contaminação da região via
gengival e/ou a fratura e perda da coroa. O tratamento
Como citar: Consolaro A, Oliveira IA. How to guide patients and conduct. Clin contemporâneo para esses casos é a decoronação
Orthod. 2021 Aug-Sept;20(4):157-64.
seguida da colocação de implante.
forma direta e objetiva, sem pretender oferecer A fixação semiflexível desse dente nos vizinhos
um protocolo minucioso e formal de conduta e é necessária, pois os movimentos na alimenta-
tratamento. ção, ainda que seja pastosa por três dias, e os da
própria fala atrapalham o reparo, pois rompem
CINCO SITUAÇÕES CLÍNICAS DE vasos e deslocam as células em franco processo
CHEGADA DO PACIENTE de reorganização. Essa fixação por sete a quinze
dias é feita por fios de nylon ou de aço bem finos
Mesmo que pareça não ter acontecido nada com e trançados e que permitem uma movimentação
os dentes, as pessoas devem saber que os dentes extremamente delicada e importante durante o
que sofreram batidas ou pancadas devem ser exa- reparo, para que se evite que o reparo se faça
minados pelo cirurgião-dentista imediatamente, com células ósseas.
pois pode ser uma corrida contra o tempo. Esse pri-
meiro exame clínico é fundamental, muito embo- Depois de 15 dias, deve-se avaliar a vitalidade
ra uma primeira análise superficial, orientadora e pulpar, pois a chance de uma necrose pulpar
tranquilizadora até possa ser feita virtualmente, até asséptica (Fig. 1) acontecer é grande e o dente
que se chegue ao local de atendimento presencial. gradativamente vai escurecendo. Se houver fal-
ta de reposta pulpar, o tratamento endodôntico
Ao se examinar o paciente com traumatismo deve ser realizado. Deve-se evitar esperar a volta
dentário, podemos ter cinco situações: da vitalidade pulpar por períodos maiores, pois
não há como sustentar essa possibilidade do
1. DENTE COM MOBILIDADE SEM SAIR DO ponto de vista biológico. E mais, a contaminação
OSSO. Se o dente está com mobilidade, temos microbiana via sanguínea, ou anacorese, não
uma luxação, e o reparo do ligamento periodon- é rara, e o dente, depois de algumas semanas,
tal se inicia imediatamente, pois não haveria mi- pode apresentar-se com fístula.
crorganismos no local, mas os movimentos ao fa-
lar e comer atrapalham a reconstrução tecidual. Além da vitalidade pulpar voltar ao normal e
da evolução para necrose pulpar asséptica, o
Fixar o dente no lugar correto requer destreza, e dente que sofreu luxação pode ainda evoluir
isso requer abordagem profissional, pois às ve- para a metamorfose ou metaplasia cálcica da
zes ele se desloca de sua posição original (Fig. 1). polpa. Quase todas as células da polpa, frente
O paciente deve procurar o cirurgião-dentista a uma redução do suprimento sanguíneo, so-
na hora, onde estiver. O profissional procurado e frem uma metaplasia ou transformação para
acionado para essa emergência, caso não se ache odontoblastos, e depositam aleatoriamente
preparado, deve imediatamente acionar outro co- dentina displásica, obliterando gradativamen-
lega habilitado. Até meia hora depois do aciden- te o espaço pulpar, apagando-se seus limites.
te, a chance de o reparo periodontal acontecer A consequência clínica é o escurecimento
é muito grande, e até uma hora ainda pode dar dentário. Por isso, em dentes traumatizados
certo do mesmo modo, mas a chance diminui. As- vitalizados, sempre deve-se fazer radiografia
sim que reposicionado e fixado o dente no local, o periapical e repeti-la a cada três meses, até
reparo periodontal inicia-se imediatamente. completar um ano.
Figura 1: Deslocamento alveolar do dente #21 com luxação, que pode lesar os vasos pulpares (seta em raio), lesionar os
restos epiteliais de Malassez do ligamento periodontal (setas retas) e induzir a anquilose alveolodentária e subsequente
reabsorção dentária por substituição.
Dentes luxados podem, ainda, evoluir para a Peça para o paciente não respirar pela boca, para
reabsorção interna, reabsorção cervical externa que o dente não seque sem saliva, que evapora
e reabsorção por substituição. O acompanha- com o ar. Em ambientes secos, os remanescentes
mento clínico e imagiológico é fundamental, pois do ligamento periodontal e vasos rompidos mor-
em suas fases iniciais, com a abordagem precoce, rem, pois suas proteínas se coagulam e as trocas
se consegue eliminar as piores consequências. metabólicas normais param completamente.
2. O DENTE SAIU PARCIALMENTE DO ALVÉO- A fixação semiflexível desse dente nos vizinhos é
LO, QUASE SAIU DO OSSO. É urgente e o dente necessária, pois os movimentos na alimentação,
tem que ficar o menor tempo possível fora do al- ainda que seja pastosa por três dias, e os da própria
véolo. Até meia hora, ainda haverá chance do re- fala, atrapalham o reparo, pois rompem vasos e
paro para voltar ao normal; até uma hora, ainda deslocam as células em franco processo de reorga-
vale a pena contar com a biologia. nização. Essa fixação por sete a quinze dias é feita
por fios de nylon ou de aço bem finos e trançados,
O melhor nessa situação seria que pessoas lei- que permitem uma mobilidade extremamente de-
gas, como familiares e amigos, não mexessem licada e importante durante o reparo, para que se
no local ou no dente e procurassem o cirur- evite que o reparo se faça com células ósseas.
gião-dentista: ele tem treinamento para isso.
Quando um profissional faz a manobra, sua des- Por sete dias, a alimentação deve ser pastosa, e
treza lesa muito menos o ligamento e aumenta a por quinze dias deve-se tomar antibiótico, pois
chance de reparo. o ambiente foi contaminado. Depois de quinze
dias, deve-se fazer o canal pois, caso não o faça, Um detalhe importante é que a saliva é riquíssi-
o dente vai escurecer por necrose pulpar assép- ma em EGF, ou fator de crescimento epidérmi-
tica e, ainda, pode fistular por contaminação via co ou epitelial, que estimula a proliferação e a
local ou sanguínea. regeneração dos restos epiteliais de Malassez e,
ao mesmo tempo, o EGF impede que as células
Observação importante: todos os dentes trau- ósseas colonizem a superfície radicular, pois es-
matizados têm o risco de anquilose alveoloden- timula a ação dos clastos, evitando a anquilose
tária seguida de reabsorção dentária por subs- alveolodentária indesejada e que leva à reabsor-
tituição. Assim, o acompanhamento clínico e ção dentária por substituição.
imagiológico é fundamental, com radiografia a
cada três meses no primeiro ano e, depois, uma A fixação, alimentação, medicação com antibio-
vez a cada ano. ticoterapia e controle são os mesmos da situa-
ção 4, a seguir.
3. O DENTE SAIU DO ALVÉOLO, MAS AINDA
ESTÁ NA BOCA. Oriente o paciente a ficar quieto 4. O DENTE SAIU DA BOCA E CAIU NO CHÃO.
com a língua e com os lábios e a não respirar O primeiro cuidado é pegar o dente pela coroa,
pela boca, para não ressecar, e deixar o dente que está branca e lisa, e nunca pela raiz, que é
sempre molhado com saliva. O profissional vai amarelo-avermelhada, pelo sangue e fragmen-
recolocar o dente no lugar de forma adequada, tos do ligamento. Pegar o dente pela raiz diminui
manipulando-o da maneira correta. muito a chance de reparo. Na hora de apreender
o dente pela raiz, comprime-se e desorganiza-se
Nesse momento, o profissional deve apenas os remanescentes do ligamento periodontal, in-
segurar o dente pela coroa, preparar o alvéolo cluindo os restos epiteliais de Malassez e a rede
para receber novamente o dente, removendo o vascular, essenciais para o início do reparo.
excesso de coágulo sanguíneo, mas sem curetar
as suas paredes. Nessas paredes alveolares, há Em seguida, coloca-se o dente em um reci-
remanescentes do ligamento periodontal e va- piente com leite — qualquer tipo de leite líqui-
sos sanguíneos rompidos, que irão se reconec- do — e não se mexe mais e nem chacoalha. As
tar com os mesmos remanescentes que ficaram batidas e raspadas do dente no fundo ou nas
aderidos na raiz dentária. paredes do recipiente devem ser evitadas. O
tempo corre: o ideal é até 30 minutos, toleran-
Ao recolocar o dente no alvéolo, ele estará todo do-se até uma hora. Se não tiver leite, coloque
umedecido pela saliva, sem necessidade de la- o dente embaixo da língua. O leite pode ser re-
var, irrigar ou remover essa saliva. As bacté- constituído a partir do pó e na forma conden-
rias não serão eliminadas com essa irrigação, sada, pois o EGF que se quer que aja tem uma
que ainda pode prejudicar e levar um tempo molécula estável, que resiste a esses processos
precioso para o reparo se iniciar. Com ou sem prévios de tratamento do leite.
essa lavagem, veremos a importância da an-
tibioticoterapia pós-tratamento do traumatis- Não esfregue nem limpe ou passe qualquer
mo dentário. coisa no dente, só o leite mesmo. O paciente
deve ser orientado a não fazer bochechos ou movimentos na alimentação e os da fala atrapa-
enxagues com nenhuma substância, para não lham o reparo, pois rompem vasos e deslocam
remover ou alterar o coágulo que está no al- as células em franco processo de reorganização.
véolo. Esse coágulo está mantendo viáveis ou Essa fixação por quinze a trinta dias permite
vivos os remanescentes periodontais aderidos uma mobilidade extremamente delicada e im-
nas paredes ósseas. portante durante o reparo, para que se evite que
o reparo se faça com células ósseas.
O profissional irá segurar o dente apenas pela
coroa, preparar o alvéolo para receber nova- Se doer, e para não inchar, será receitada uma
mente o dente, removendo o excesso de coágulo droga anti-inflamatória. Por uma semana, a
sanguíneo e sem curetar as suas paredes. Nes- alimentação deve ser pastosa, e por quinze
sas paredes alveolares, os remanescentes do li- dias deve-se tomar antibiótico, pois o ambien-
gamento periodontal e vasos sanguíneos rompi- te foi contaminado. Depois de quinze dias, de-
dos irão se reconectar com os que ficaram aderi- ve-se fazer o canal: se não o fizer, pode-se pôr
dos à raiz dentária, para acontecer o reparo. tudo a perder. Para não se colocar a vida em
risco, deve-se tomar vacina antitetânica assim
Ao recolocar o dente no alvéolo, ele pode estar que terminarem os procedimentos por parte
todo umedecido pelo leite, sem necessidade de do cirurgião-dentista.
lavar, irrigar ou se livrar desse leite. As bactérias
não serão eliminadas com essa irrigação, que 5. O DENTE SÓ FICOU DOLORIDO: A INSIDIO-
ainda pode prejudicar e levar um tempo pre- SA CONCUSSÃO. Se tiver sintomas, geralmente
cioso para o reparo se iniciar. Com ou sem essa será uma sensação de desconforto ou leve dor,
lavagem, a antibioticoterapia pós-tratamento do que desaparece depois de uma a três horas e
traumatismo dentário é muito importante. tudo volta ao normal. Aí que mora o perigo desse
traiçoeiro “leve” traumatismo dentário chamado
Outro aspecto importante sobre o leite, como concussão6: se houver aumento da mobilidade
também a saliva, é o fato de ser riquíssimo em dentária, não se trata de concussão, e sim de lu-
EGF, ou fator de crescimento epidérmico ou xação (Fig. 1).
epitelial, que estimula a proliferação e a rege-
neração dos restos epiteliais de Malassez e, ao Uma pancada ou batida simples no dente pode:
mesmo tempo, impede que as células ósseas a) machucar o ligamento e promover a anqui-
colonizem a superfície radicular, pois estimu- lose alveolodentária e b) a consequente reab-
la a ação dos clastos, evitando-se a anquilose sorção por substituição; c) provocar necrose
alveolodentária indesejada, que leva à reab- asséptica da polpa ou d) o fechamento do canal
sorção dentária por substituição. por nova dentina displásica na metamorfose
ou metaplasia cálcica da polpa — ambas com
Fixa-se o dente traumatizado com fio de nylon escurecimento do dente e que requerem tra-
ou de aço trançado bem delicado, que todo den- tamento endodôntico. A concussão ainda pro-
tista tem no consultório, unindo-o com os vizi- voca: e) a reabsorção interna e f) a reabsorção
nhos. A fixação semiflexível é necessária, pois os cervical externa do dente.
Depois das frequentes pancadas ou batidas sim- inflamatória externa, reabsorção interna e a reab-
ples que representam um traumatismo dentário sorção cervical externa4. Também objetivou-se
leve ou concussão, sempre se deve fazer uma ra- ressaltar as condutas para evitar as consequên-
diografia periapical e repeti-la a cada três meses, cias maiores, nesses dentes, da necrose pulpar as-
até completar um ano. Se nada acontecer, é por séptica e da metamorfose cálcica da polpa5.
que as forças traumáticas se dissiparam sem le-
sar qualquer uma das estruturas dentárias. CONSIDERAÇÕES FINAIS:
AUSÊNCIA DO REPARO PERIODONTAL
FORMAS MAIS COMPLEXAS/ E A PREVENÇÃO DO TRAUMATISMO
COMPLICADAS DE TRAUMATISMOS DENTÁRIO
DENTÁRIOS
1) Se não houver reparo periodontal, nada de
As cinco situações clínicas selecionadas nesse desespero. O osso vai encostar e reabsorver
artigo não envolvem condutas e protocolos de o dente, que continuará lindo e funcionará
dentes traumatizados que: normalmente por um bom tempo. A anquilo-
se alveolodentária e as raízes a serem subs-
a) Sofreram fraturas, assim como traumatis- tituídas por osso, pela reabsorção dentária
mos com intrusão dos dentes no osso alveo- por substituição, representam um processo
lar. Esses traumatismos dentários lesam de contínuo, mas lento e assintomático.
forma mais ampla o ligamento periodontal e, 2) No controle clínico do caso, deve-se evitar a
em consequência, a rede epitelial de Malas- contaminação da região via gengival e/ou a
sez, tornando a anquilose alveolodentária e fratura e perda da coroa. O tratamento con-
a reabsorção por substituição inevitáveis. temporâneo para esses casos é a decorona-
b) Apresentam-se com rizogênese incompleta, ção seguida da colocação de implante. O me-
nos quais deve-se levar em consideração o lhor momento para isso, evitando e anteci-
reparo e as condições dos tecidos periapicais pando-se à contaminação e fratura, deve ser
que estão formando o terço apical, como a analisado caso a caso.
papila dentária, a bainha de Hertwig e o folí- 3) Proteger-se do traumatismo dentário é mais
culo dentário, já descrito anteriormente5,7. simples do que parece, pois existem os prote-
c) Envolvam os dentes decíduos e nos quais de- tores dentários e bucais. Praticar esportes sem
ve-se levar em consideração as suas relações protetores bucais é a mesma coisa que fazê-lo
com os dentes permanentes antes e depois sem capacete, joelheira, cotoveleira, etc.
do traumatismo dentário, especialmente em 4) Ninguém gosta de perder dentes, mas, se
crianças e adolescentes1,2. Protocolos especí- acontecer, lembre-se que, hoje, a ciência
ficos foram elaborados para esses dentes1. odontológica é muito evoluída e haverá uma
forma de restabelecer a estética e a função
O objetivo desse artigo foi discorrer sobre as con- e ninguém vai perceber. Nós, profissionais,
dutas que possam evitar, nos dentes permanentes devemos explicar isso aos pacientes com a
completos e traumatizados, a instalação da an- serenidade e segurança garantidas pelo co-
quilose e reabsorção por substituição, reabsorção nhecimento prévio sobre o assunto.