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Fase do empreendimento:
Caso existam Licença Ambiental, protocolo anterior ou ambos, favor informar abaixo:
Porte do Empreendimento:
( ) Micro ( ) Pequeno ( ) Médio ( ) Grande ( ) Especial
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Complemento: ___________________________________________________________________________________________
Identificação da Empresa
Complemento: ___________________________________________________________________________________________
Rua Santa Luzia, nº926, Bairro São José, Aracaju-SE. CEP. 49015-190. Tel. (79) 3225-4178/4170 Página 1 de 2
Endereço para correnpondência
Endereço: ___________________________________________________________________________________ Nº: ______
Complemento: ___________________________________________________________________________________________
Responsável técnico
Conselho: ________________________________________________
Número de registro: ____________________________
Nome: __________________________________________________________________________________________________
CPF: __________________________________
RG: __________________________________
Telefone fixo: ___________________________________
Telefone móvel: ________________________________________
e-mail: _________________________________________________________________________________________________
( ) Declaro que as informações são expressões da verdade estando ciente das sanções previstas em lei.
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Assinatura de um dos Representantes Legais Assinatura do Responsável Técnico
Obs. 1.: a conferência por semelhança das assinaturas cosntantes nos formulários será realizada com a assinatura que
constar no documento de identificação oficial apresentado na documentação de licenciamento ambiental e no
atendimento do DLA/SEMA.
Obs. 2.: O documento de identificação oficial apresentado precisa ser original e recente.
Obs. 3.: Caso ambas as assinaturas estejam com a firma reconhecida em catório competente, a conferência das
mesmas, por semelhança, será dispensada na entrega da documentação.
Rua Santa Luzia, nº926, Bairro São José, Aracaju-SE. CEP. 49015-190. Tel. (79) 3225-4178/4170 Página 2 de 2