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Data 28/02/2019
CHECK LIST SEMANAL Codificação
Revisão Jul-21

SISTEMA DE EMERGÊNCIA - CHUVEIRO E/ OU LAVA OLHOS

NOME: EMPRESA:

LOCAL DA INSPEÇÃO: MÊS: TAG

ITEM ITENS A VERIFICAR 1º Semana 2º Semana 3º Semana 4º Semana 5º Semana

NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC

1
O acesso ao chuveiro de emergência e lava
olhos está desobstruído?

2
O corredor de acesso ao chuveiro de emergência e lava olhos está livre
de materiais escorregadios?

3 Limpeza externa do equipamento?

4 Todas as válvulas de abastecimento se encontram abertas e lacradas?

5 Condições da plataforma de acionamento do lava olhos?

6 Condições da plataforma de acionamento do chuveiro de emergência?

7 Funcionamento do lava olhos?

8 Funcionamento do chuveiro de emergência?

9
A sinalização do equipamento se encontra
em local visível?

10
O sistema de chuveiro de emergência e lava olhos para limpeza interna
do equipamento?

DATA DA INSPEÇÃO

RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO

OBSERVAÇÃO

LEGENDA SITUAÇÃO DO CHECK LIST

C CONFORME
NC NÃO CONFORME APROVADO REPROVADO
NA NÃO SE APLICA
VERIFICADOR (NOME/CHAPA/FUNÇÃO) ENCARREGADO (NOME/REGISTRO)