Etapa 2

Módulo 1 Tórax
Não Caia em Armadilhas
 SUMÁRIO

Aula 1 Entendendo o exame ...... 03

(projeções, qualidade, sistematização)

Aula 2 Padrões no Rx de tórax ...... 13

(broncograma, consolidações, opacidades reticulares,
nodulares e reticulonodulares)

Aula 3 O “ABCDE” do tórax

(Ar/Airways, Bordas/Breath, Centro e Coração,
...... 19
Diafragma, Estranhos e Esquecidas)

/voceradiologista /joãopauloqueiroz t.me/voceradiologista

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Aula 1
Entendendo o exame
(projeções, qualidade, sistematização)
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Entendendo o exame
(projeções, qualidade, sistematização)

No terceiro módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como objetivo evitar você
de cair em armadilhas no raio-X de tórax. Para isso, é necessário entender como são feitas as
projeções, qual é a qualidade esperada do exame e como sistematizá-lo.

Quando falamos das projeções no raio-X de tórax, o ideal é que a parte anterior do paciente
esteja junto à chapa, enquanto suas costas fiquem voltadas à ampola, ou seja, a projeção
póstero-anterior com o paciente ereto, conhecida como PA. A distância entre o paciente e a
ampola deve ser padronizada, de 1,8 m, para que a imagem formada esteja no tamanho
ideal e sem distorções. Além disso, é necessário que o paciente esteja em uma inspiração
profunda máxima, para que os campos pulmonares se expandam e o parênquima pulmonar
seja bem visível. Lembre-se sempre de atentar-se à lateralidade do exame,procurando sua
marcação.

Radiografias de tórax, sendo a primeira feita com a inspiração adequada,

e a segunda com o paciente em expiração..

ANOTAÇÕES
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A radiografia de tórax deve ser feita em PA na tentativa de evitar um falso aumento das estruturas
no filme, afinal, quanto mais distantes do filme estão as estruturas, maiores elas parecerão. Esse
aumento difere da realidade e, por isso, devemos evitar fazer um raio-X em AP (ántero-posterior),
para que o coração e o mediastino não tenham seu tamanho diferente da realidade. Caso o
exame seja feito em AP, é difícil de diagnosticar um alargamento mediastinal ou uma cardiomegalia
real de uma causada pelo exame. Contudo, nem todo paciente consegue fazer um raio-X em PA,
porque, para isso, precisa estar de pé. Assim, pacientes graves e acamados terão que fazer raio-X
em AP. Outra diferença entre as projeções é que, em AP, com o paciente deitado, as marcas
vasculares podem parecer mais acentuadas do que o normal, e confundir com um infiltrado. Assim,
devemos sempre nos atentar para a projeção feita na radiografia. Normalmente, quando a imagem
é produzida em AP vem a notação no exame dizendo que o paciente está em supino.

Radiografias de um mesmo paciente, sendo a primeira em PA, enquanto estava hígido,

e a segunda em AP, quando estava mais debilitado, onde podemos notar a presença de
eletrodos e cabos. Note a diferença entre as áreas cardíaca e mediastinais nos dois exames.

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Para calcular o índice cárdio-torácico, dividimos a maior distancia entre as margens do coração
pela maior distancia na face interna do tórax. Esse valor deve ser menor do que 0,5. Para isso,
podemos imaginar se o coração cabe dentro de apenas um hemitórax. Se a resposta for sim,
essa conta com certeza dará menor do que 0,5 e a área estará normal.

Ademais, outra razão pela qual a projeção em PA é necessária é para a retirada das escápulas
do campo da imagem. Desse modo, podemos ter uma visualização mais apropriada do tórax,
e não confundir as escápulas com opacidades ou um pneumotórax. Quanto mais as
escápulas estão no campo, com mais facilidade conseguimos definir que aquela radiografia foi
feita em supino ou foi feita com uma técnica inadequada.

Raios-X de tórax em supino, com as escapulas demarcadas na primeira imagem para melhor
identificação de sua presença no campo.

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Dessa maneira, quando utilizarmos uma radiografia em AP não podemos falar sobre área
cardíaca, índice cárdio-torácico ou alargamento mediastinal, afinal, são informações que
não são confiáveis nessa projeção.

Já sabemos o porquê o paciente deve fazer a radiografia em PA, mas, e por que deve fazer
ereto? A primeira coisa é a análise de presença de gás. Quando o paciente faz o exame
ereto, é muito mais fácil perceber onde tem gás fora do lugar, ou seja, pneumotórax e
pneumoperitôneo, e onde não tem, por conta da gravidade.

Então, se há pneumoperitôneo conseguimos visualizar o ar abaixo das cúpulas diafragmáticas,

se moldando a elas, mas, se o paciente está deitado, o gás se espalha pelo abdome, ao invés
de subir. Para diferenciarmos pneumoperitôneo e de uma simples bolha gástrica, devemos
primeiro checar à lateralização. O estômago, a menos que o paciente tenha uma má rotação,
está sempre à esquerda, assim como sua bolha, que tem um aspecto arredondado.
O pneumoperitôneo, por sua vez, tem um aspecto mais laminar, e quando presente, muito
frequentemente aparece bilateralmente. Assim, se notarmos a presença de gás abaixo da
hemicúpula direita em aspecto laminar, não há dúvidas! É pneumoperitôneo.

Radiografias de tórax, sendo a primeira em PA e a segunda em AP. De vermelho está marcado o que
poderia ser uma bolha gástrica, mas, de roxo, está destacado o pneumoperitôneo, de aspecto
laminar que se molda às cúpulas diafragmáticas. Note que na segunda imagem, isso é mais sutil,
enquanto a projeção em PA deixa isso bem claro

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O pneumotórax, por outro lado, pode ser visto como uma região do pulmão onde não há
marcas vasculares, pois não há trama vascular. Para visualizar melhor, o ideal é que o
paciente esteja ereto, já que o ar vai subir e vamos conseguir demarcar exatamente a região
onde é gás e onde é pulmão, procurando pela periferia pulmonar. Se o paciente estiver
deitado o gás não irá subir, ficando difuso pela pleura e sendo dificilmente identificado.

Radiografias de tórax de um paciente com pneumotórax, destacado de azul.

O segundo motivo para fazer o exame com o paciente ereto é para uma melhor identificação
da presença de líquido. Com o paciente ereto, o líquido sofre a força da gravidade, se
acumulando e se moldando ao redor do local. Já com o paciente deitado, o líquido se espalha
pela cavidade, se difundido e tornando difícil sua visualização. Nesse caso podemos citar um
derrame pleural. Com o paciente em pé, o transudato ou o exsudato se acumulará na base
pulmonar, acima da cúpula diafragmática, e se moldará ao pulmão, formando a chamada
parábola de Daimoiseau. Em contrapartida, com o paciente deitado o líquido se espalhará pela
pleura, por baixo do pulmão, sendo percebida apenas uma redução difusa de transparência
pulmonar.

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Radiografias de tórax de um paciente com derrame pleural à direita. Na primeira imagem observamos
um raio-X em PA, com o derrame descrevendo a parábola de Daimoiseau, enquanto na segunda
notamos uma redução difusa da transparência pulmonar, já que o exame foi feito em AP.

Por fim, a terceira razão de fazer o exame de pé é evitar deixar passar alterações com os
vasos pulmonares, não confundindo vasos normais com patologias. Isso ocorre porque,
quando o paciente está deitado, a gravidade se distribui entre todos os vasos, os deixando
com uma aparência mais calibrosa, enquanto em ortostase a gravidade puxa o sangue
para os vasos mais inferiores, deixando apenas esses mais calibrosos. Assim, com o
paciente em decúbito perdemos o gradiente gravitacional e fica difícil de discernir se os
vasos estão dilatados apenas pela gravidade ou se há alguma patologia concomitante,
como uma insuficiência cardíaca.

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Radiografias de tórax, sendo a primeira em PA e a segunda em AP. Observe as marcas vasculares,

que na primeira imagem são calibrosas apenas nos quadrantes inferiores, enquanto na segunda,
aparecem com todos os segmentos espessados

Além dessas duas projeções, existem outras que devem ser citadas. A projeção em perfil, ou
lateral, deve ser pedida sempre que possível, porque ela auxilia a imagem em PA, para
melhor visualização de algumas estruturas. Um exemplo disso é o sinal da perda do gradiente
da coluna, que observamos quando um corpo vertebral inferior está mais denso do que os
primeiros corpos vertebrais, quando o normal seria o oposto. Se um corpo vertebral inferior
está mais branco do que os superiores, indica que algo está errado, e isso só poderá ser visto
no perfil.

Ao analisarmos um raio-X devemos ter uma ordem, uma sistematização para que não
percamos nenhum sinal alterado, além disso, temos que saber se o exame está adequado
para ser analisado, verificando sua qualidade. Desse modo, devemos programar nossa
mente para não errar.

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A primeira coisa a se fazer é obter as informações desse exame, usando os 4 Qs. (1) Que
exame é esse? No nosso caso, é um raio-X de tórax; (2) De Quem é esse exame? Quem é
o paciente?; (3) Quando esse exame foi feito? Qual a data do exame?; (4) Como é a
Qualidade desse exame? “Qomo” esse exame foi feito? Houve rotação, inspiração e
penetração?

A qualidade é sustentada por três pilares – o RIP – rotação, inspiração e qualidade. Sabemos
que o raio-X está bem rodado quando a distância entre os processos espinhosos e as
clavículas está equidistante. Se essa distância estiver assimétrica, o exame foi feito de maneira
inadequada, ele está rodado, sendo difícil de avaliar a área cardíaca e o mediastino.

Radiografias de tórax, com destaque aos arcos costais anteriores. Note que a imagem à esquerda
está bem inspirada, sendo contados 7 arcos anteriores, enquanto a imagem à direita está pouco
inspirada, dificultando a análise desse exame.

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Finalmente, para sabermos quando o raio-X está bem penetrado devemos ser capazes de
visualizar bem os processos espinhosos até o nível do arco aórtico, mas, não devemos ver
tão bem após dele. Se o raio-X estiver penetrado demais, veremos os processos espinhosos
de todos os corpos vertebrais, focando demais na coluna. Já se estiver penetrado de menos,
mal conseguimos visualizar os processos espinhosos.

Radiografias de tórax. Observe que a imagem do meio apresenta a penetração adequada, ao

conseguirmos observar os processos espinhosos apenas até o nível do arco aórtico. A imagem
da esquerda, está pouco penetrada, dificultando a visão de qualquer coisa, enquanto a imagem
da direita está penetrada demais, com todos os processos espinhosos visíveis.

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Aula 2
Padrões no Rx de tórax
(broncograma, consolidações, opacidades reticulares,
nodulares e reticulonodulares)
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Padrões no Rx de tórax
(broncograma, consolidações, opacidades reticulares,
nodulares e reticulonodulares)

Agora que já conhecemos a anatomia no raio-X, a segunda aula da etapa 2 do Curso

de Radiografia Você Radiologista traz os padrões de lesão no raio-X de tórax. A ordem
será a seguinte:

Densidades no raio-X;
Broncograma aéreo e sinal da silhueta;
Consolidações;
Reticulações;
Atelectasias;
Nódulos e massas;
Hipertransparência.

Antes de adentrarmos nas lesões propriamente ditas, é necessário, primeiro falarmos

das densidades e suas cores no raio-X. Quando falamos de densidade, devemos
lembrar da primeira aula, sobre Roentgen, quando aprendemos que materiais mais
densos, com maior número atômico, deixam passar menos fótons no raio-X. Assim,
como o papel do filme é branco, materiais densos tendem a ficar mais brancos no
raio-X, enquanto os menos densos, que deixam os fótons passarem para “queimarem”
o filme, ficam pretos. O ar é a estrutura menos densa, sendo assim, o mais preto,
seguido pela gordura, um cinza mais escuro. Após isso, temos as partes moles e os
líquidos, que são de um cinza mais claro. As calcificações e os ossos são brancos, mas,
o material mais denso que é o metal, é de um branco quase reluzente. Para lembrar, a
ordem é: ar gordura partes moles/líquidos calcificações/ossos metal..

Para falarmos de raio-X de tórax, devemos falar de dois sinais importantes que fazem
diferença no diagnóstico. O broncograma aéreo é o sinal que ocorre quando
conseguimos ver os bronquíolos, que normalmente são invisíveis no raio-X, porque são
cercados de ar. Quando temos duas estruturas adjacentes com a mesma densidade, é
impossível diferenciá-las e, no caso dos brônquios e dos alvéolos, vemos tudo preto.
Contudo, quando o alvéolo começa a ser preenchido por exsudato, que aparece como
um cinza mais claro, começamos a conseguir visualizar o que está entre os alvéolos,
em preto, que são os bronquíolos. O broncograma aéreo na maioria das vezes indica
consolidação, mas também pode ocorrer em casos de atelectasia. O segundo sinal é o
sinal da silhueta, onde ocorre o oposto do broncograma aéreo. Se no broncograma
aéreo conseguimos ver algo que não conseguíamos antes por conta da densidade que
se tornou diferente, no sinal da silhueta não conseguimos ver algo, que conseguíamos
ver antes, por conta de estruturas com densidades iguais. Isso pode acontecer, por
exemplo, quando o pulmão se enche de exsudato na língula, por uma pneumonia,
apagando a margem cardíaca, que tem a mesma densidade cinza claro.
Antes de adentrarmos nas lesões propriamente ditas, é necessário, primeiro falarmos
das densidades e suas cores no raio-X. Quando falamos de densidade, devemos
lembrar da primeira aula, sobre Roentgen, quando aprendemos que materiais mais
densos, com maior número atômico, deixam passar menos fótons no raio-X. Assim,
como o papel do filme é branco, materiais densos tendem a ficar mais brancos no
raio-X, enquanto os menos densos, que deixam os fótons passarem para “queimarem”
o filme, ficam pretos. O ar é a estrutura menos densa, sendo assim, o mais preto,
seguido pela gordura, um cinza mais escuro. Após isso, temos as partes moles e os
líquidos, que são de um cinza mais claro. As calcificações e os ossos são brancos, mas,
o material mais denso que é o metal, é de um branco quase reluzente. Para lembrar, a
ordem é: ar gordura partes moles/líquidos calcificações/ossos metal..
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À esquerda podemos ver uma representação do que acontece no broncograma aéreo e aparição em
uma tomografia de tórax. Já à direita, podemos visualizar o sinal da silhueta, que cobriu a margem
cardíaca esquerda, além da hemicúpula esquerda.

Os tipos de lesões principais no raio-X de tórax são: consolidações, reticulações,

atelectasias, nódulos e massas e hipertransparência. Exceto a hipertransparência, em
que há um aumento da transparência no raio-X, tornando tudo mais preto, os outros
padrões são de redução da transparência, tornando os pulmões mais esbranquiçados.

Consolidações
É a redução da transparência pulmonar sem perda volumétrica. Essa redução da
transparência, então, ocorre por preenchimento dos alvéolos. A consolidação pode ser
de três tipos: (1) lobar, quando afeta somente um lobo pulmonar; (2) difusa, quando
ocorre em todo o pulmão; e (3) multifocal, que apresenta pequenos focos em regiões
distintas, como na broncopneumonia. Por conta do preenchimento, as marcas vasculares
são apagadas.

Radiografias de tórax, evidenciando consolidações lobar, difusa e multifocal, respectivamente.

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Reticulações
São opacidades lineares, que ocorrem por alteração do interstício pulmonar. Elas podem ser
finas, grosseiras ou reticulonodulares. Esse terceiro tipo pode ocorrer por uma junção de
reticulação grosseira com pequenos nódulos, ou pode ser uma reticulação que é tão grosseira
que dá um aspecto nodular. Apesar de podermos apresentar certa dificuldade, continuamos
vendo as marcas vasculares, sendo essa uma diferença em relação às consolidações.

Radiografias de tórax, evidenciando consolidações lobar, difusa e multifocal, respectivamente.

Atelectasias
Também são reduções da transparência, contudo, apresenta perda volumétrica, por conta de
colapso alveolar. As atelectasias podem ser segmentares, onde ocorre em apenas parte do
pulmão, lobares, quando afeta um lobo, ou completas, quando afetam totalmente um pulmão.
Como há perda de volume na atelectasia, há retração da traqueia e do mediastino para
aquele lado e, assim, é possível diferenciar uma atelectasia completa de um derrame pleural
extenso, por exemplo.

Raio-X e tomografias demonstrando uma atelectasia segmentar no pulmão esquerdo,

onde os alvéolos colabaram e ficaram da mesma densidade que o coração, produzindo
o sinal da silhueta.
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Radiografias de pacientes com atelectasias, respectivamente, segmentar, lobar e completa.

Nódulos e massas
A diferença entre um nódulo e uma massa é o tamanho: se for menor do que 3 cm, é um
nódulo, se for maior, é uma massa. São opacidades arredondadas, causadas por tumores
ou infecções. Podem ser solitários ou múltiplos.

Radiografias de tórax, a primeira com um nódulo solitário, e a segunda com múltiplos nódulos.
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Hipertransparência

É um pulmão mais escuro, anormalmente cheio de ar. Pode ocorrer por conta de um enfisema
– que prende o ar dentro do pulmão, por redução da elasticidade pulmonar –, ou por conta de
uma obstrução, ou até pela presença de bolhas. Por conta dessa hipertransparência há uma
diminuição das marcas vasculares. A hipertransparência pode ser localizada, em um pulmão,
ou difusa, ocorrendo em ambos os pulmões. Para sabermos se o paciente está hiperinsuflado
, e dizer que aquilo é uma hipertransparência, devemos olhar para as cúpulas diafragmáticas.
Se a cúpula tiver seu formato convexo e cupuliforme normal, não é uma hipertransparência,
mas, caso ela esteja retificada e aplanada, podemos pensar em hiperinsuflação, que empurra
a hemicúpula.

Radiografias de tórax com hipertransparências, sendo a primeira localização, no pulmão esquerdo,

e a segunda difusa, afetando os dois pulmões.

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Aula 3
O “ABCDE”
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O “ABCDE” do tórax
(Ar/Airways, Bordas/Breath, Centro e Coração, Diafragma,
Estranhos e Esquecidas)

A terceira aula deste módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista irá abordar o
mnemônico infalível para o raio-X de tórax, o ABCDE.

Primeiro, para analisar uma radiografia temos utilizar os 4 Qs, vistos na última aula:
Que, Quem, Quando e Qualidade, baseado no RIP. A partir disso, podemos usar o ABCDE.

A
corresponde a Aéreas (ou Airways). Após os quatro Qs, a primeira coisa que
devemos fazer no ABCDE é olhar a traqueia, seguindo-a. A traqueia deve estar
centralizada, sem desvios.

Raio-X de um paciente com a traqueia desviada para a direita.

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B
representa Bordas dos pulmões (ou Breath). Devemos percorrer as bordas pulmonares,
avaliando sua transparência e sua simetria. Caso observemos, por exemplo, uma
atelectasia no lobo superior pulmonar, poderemos observar a retração volumétrica e a
retração da fissura horizontal.

Radiografia de um paciente com uma atelectasia no lobo superior

do pulmão direito.

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C
é de Coração e Centro. Após avaliar A e B, devemos calcular o índice cárdio-torácico,
que deve ser menor do que 0,5 (lembre-se, o IC é igual a maior distância entre as
margens cardíacas dividido pela maior distância entre as paredes internas do tórax).
A seguir, devemos avaliar o centro, ou seja, o mediastino, os hilos e os vasos da base
pulmonar. Devemos procurar, dessa forma, espessamento da faixa paratraqueal ou
alargamento do pedículo vascular, que indicam alargamento mediastinal. Além disso,
o hilo não deve estar espessado, pois pode configurar uma linfonodomegalia.

Raio-X de um paciente com linfonodomegalia.

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D
corresponde a Diafragma. Devemos observar as cúpulas e os seios cardiofrênicos e
costofrênicos, tanto os laterais, vistos na PA, quanto os posteriores, vistos em perfil.
Iremos em busca ativa de derrames, que fazem o sinal da silhueta nas cúpulas e seios
diafragmáticos, e “d’hérnias” diafragmáticas. As hérnias diafragmáticas ocorrem quando
o estômago se projeta para cima do diafragma, e ao raio-X, se parecem bastante com
abscessos, mas elas se projetam sobre o coração na PA, e atrás do coração no perfil,
no exato local onde passa o esôfago. Um abscesso desse tamanho causaria toxemia
no paciente, enquanto o paciente com hérnia não apresentaria esses sintomas.

Radiografias de tórax. Na primeira, em PA, vemos uma massa no pulmão esquerdo,

além de um derrame ipsilateral, causando sinal de silhueta na margem cardíaca
esquerda e na hemicúpula esquerda, provavelmente de origem neoplásica. Na segunda
imagem, em perfil, podemos ver a projeção do estômago posterior ao coração, causada
pela hérnia, que vemos na terceira imagem sobreposta à projeção cardíaca.

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E
representa Esqueleto e Esquecidas. No esqueleto, devemos olhar ativamente para as
costelas, vértebras, clavículas e escápulas, em busca de fraturas. Além disso devemos
procurar corpos estranhos e ar fora do lugar, ou seja, pneumoperitôneo, enfisema, ar no
subcutâneo. Por fim, devemos olhar as zonas esquecidas, que são os hipocôndrios, os
ombros, o pescoço, a tela subcutânea. Se não seguirmos à risca o ABCDE, o risco de
deixar passar alterações é muito grande, porque o cérebro é treinado para olhar
diretamente aos pulmões, e deixar de lado outras regiões.

Radiografia de tórax com fratura de 5 costelas,

3 à direita e 2 à esquerda.

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4 Qs
Por fim, devemos juntar os 4 Qs e o ABCDE para laudar o exame. Pode-se ainda concluir
a análise com uma conclusão ou uma impressão diagnóstica, mas isso é opcional.
O importante é que o relatório é um meio de comunicação e, caso você saiba o diagnóstico,
não há porquê não colocar. Veja o exemplo abaixo:

D. Jusciscléia
23/03/2016

4 Qs: “Esta é uma radiografia de tórax em PA, de D. Jusciscléia, feita no

dia 23 de março de 2016.
O exame está bem penetrado, não está rodado e há inspiração adequada.”;

A: “A traqueia está centralizada.”;

B: “Os campos pulmonares estão expandidos simetricamente e claros.”;
C: “O tamanho do coração está normal. Os contornos mediastinais e hilos
não apresentam alterações ao método.”;
D: “Não há evidências de derrames ou hérnias.”;
E: “Não há evidência de fratura, pneumoperitôneo, enfisema ou corpos estranhos.”;
Conclusão: “Esta é uma radiografia de tórax normal”.