FRATURAS

FRATURAS DE FÊMUR DISTAL

CAP 65

- O lado medial apresenta slope de aproximadamente 25° de póstero-medial para

ântero-lateral. O lado lateral apresenta slope de aproximadamente 15° de póstero-
lateral para ântero-medial. A diáfise apresenta-se nos 2/3 anteriores dos côndilos no
plano sagital, e discretamente lateral com 9° de valgo de orientação no plano
coronal.

- A cápsula apresenta grande espaço anteriormente (maior que posteriormente) e se

estende mais que 2 cm proximalmene ao pólo superior da patela. A cartilagem articular
se estende mais proximalmente no côndilo lateral que no medial.

- A árteria femoral encontra-se distalmente, abaixo do sartório e repousa entre o

adutor e o vasto medial antes de entrar no canal do adutor.

- O Rx ântero-posterior do joelho demonstra aproximadamente 9° de valgo criado

entre a diáfise e a linha articular distal do fêmur.

- A incidência de fratura supracondilar apresenta uma característica bimodal-

jovens adultos com trauma de alta energia e pacientes mais idosos com trauma de baixa
energia. Acomete mais jovens masculinos e idosos mulheres.

- Lesões de ligamentos dos joelhos e patologias intra-articulares são relatadas em

aproximadamente em 20% a 70% de fraturas de fêmur ipsilaterais.

- Em relação a classificação; A Swiss Arbeistsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen/

Association for the Study of International Fixation (AO/ASIF) relatou uma
classificação onde tipo A são as extra-articulares; tipo B as unicondilares e tipo C as
bicondilares.

- Em fraturas de alta energia, o índice tornozelo-braquial deve ser documentado

mesmo se o pulso for presente. Índice menor que 0,9 tem sido mostrado
correlacionar-se com alto índice de lesões arteriais, enquanto índices maiores que 0,9
não requerem intervenções vasculares.

- Rx de fêmur total mostrará a extensão da fratura ou a existência de fratura

concomitante de colo de fêmur.
- Fraturas passíveis de tratamento conservador são sem deslocamento, incompleta e/ou
fraturas avulsões.

- A fixação cirúrgica permite mobilidade precoce. O objetivo da cirurgia é reconstruir a

articulação, restaurar o alinhamento diafisário-condilar e promover estabilidade para
permitir consolidação e ADM precoce.

- Na via de acesso medial, a incisão é realizada ao longo a margem anterior do

sartório, para evitar a lesão da safena.

- A abordagem ântero-medial e ântero-lateral são raramente usadas devido a

adesões que são criadas pela dissecção do vasto intermédio. O acesso ântero-medial é
realizado entre o reto femoral e o vasto medial. O acesso ântero-lateral envolve a
dissecção entre o reto femoral e o vasto lateral.

- Uma variação da abordagem anterior descrita como "swashbuckler" permite excelente

exposição da junta e é basicamente uma abordagem lateral com uma incisão colocada
anteriormente.

- Em relação aos designs dos implantes, embora a placa angulada de 95° não forneça o
ângulo distal femoral medial de 99°, esse designs permite despresível sobrearqueamento
da palca para criar compressão no cortex medial oposto. Como a placa é inserida paralelo
a linha articular, a diáfise femoral é reduzida para a placa, que e pré-carregada para
comprimir a cortical oposta. O parafuso de compressão condilar de 95°, entretanto, é
extremamente rígido e pode criar uma leve deformidade em varo se inserido
inapropriadamente.

- A vantagem de placas bloqueadas sobre a tradicional placa angulada é vista em fraturas

com traço intercondilar. A colocação da placa angulada pode separar os fragmentos.

- Nos casos de ossos osteopênicos, uma segunda placa medial pode ser usada para
fixação.

- Objetivos do tratamento segundo o grupo AO (1958) - 1 redução anatômica; 2

preservação do suprimento sanguíneo; 3 fixação interna estável; 4 mobilidade
precoce.

- Princípios a serem usados no tratamento cirúrgico:

1- obtenção de redução anatômica com parafuso isolado na superfície articular.

2- maximização da fixação do fragmento distal.

3- obtenção de alinhamento correto no plano coronal e sagital (5° a 7° de valgo).

4- obtenção de comprimento correto do membro.

5- obtenção de rotação correta do membro.

6- obtenção de fixação estável proximal.

7- preservação do fragemnto de fratura viável evitando dissecção periosteal e

dissecção medial.

- O autor considera hastes intra-medulares retrógradas úteis para fraturas extra-articulares

com fragmento distal de tamanho adequado para a estabilidade. Fraturas com extensão
diafisária e traço sem desvio articular pode ser manejada com parafuso para
redução mais a haste. A incisão é mediana e parapatelar medial. O ponto ideal de
entrada é a poucos milímetros medial ao centro em um Rx em AP e na intersecção
da linha de Blumensaat (é a linha esclerótica representando o entalhe femoral na
vista lateral).

- Firoozbaksh testaram DCS e haste retrograda em manequins sintéticos de osso. O

DCS pareceu ser mais rígido em arqueamento lateral e torção, mas sem significante
diferença em arqueamento em varo e flexão. Como a maioria das deformidades
ocorrem em varo ou flexão, ambos são adequados.

- Koval comparou a haste anterógrada, haste retrograda curta, DCS. Ele demonstrou
que a haste anterógrada é a de menor estabilidade, e recomendou o uso de DCS
quando máxima rigidez é necessária.

- A necessidade de dupla placa para cominuição medial foi eliminada com o advento
da placa bloqueada. 4 parafusos bloqueados distais tem sido mostrado ser
equivalente em fixação ao padrão de placa de 95°. Deve-se realizar a fixação distal e
proximal provisória da placa para evitar revisões de parafusos. Se a placa fixada
distalmente primeiro, uma pequena quantia de angulação anterior e posterior irá
transladar e corresponder a uma má combinação progressiva proximalmente. Deve-se
colocar primeiro um parafuso distal sem "pega" na placa, então realiza-se tração e
colocação de um parafuso proximal; então o parafuso distal é apertado.

- A mais significante complicação é a infecção, com índices maiores que 20%; no

entanto o avanço de técnicas cirúrgicas e seleções de pacientes associado a ATB pré-
operatório tem diminuido a taxa de infecção para abaixo de 7%. Placas percutâneas
apresentam taxas de 0% a 3%.

- Ostermann mostrou diminuição de índices de infecção quando usado cimento com

antibiótico em fraturas expostas , porém não apresentou um estudo prospectivo e
randomizado.

- Não união é uma complicação possível de qualquer fratura e acontece em

aproximadamente 10% a 19% de fraturas supra-condilares de fêmur. Porém
atualmente com novas formas de síntese o relato tem sido feito de 0% a 5%. A não
união eé vista com mais frequência em pacientes com cominuição medial.

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 FRATURAS DA PATELA
CAP 67

- O aspecto mais inferior chama-se ápice e o mais proximal base. A articulação é

composta por 7 facetas separadas por cristas ósseas.

- A variação de tamanho e formato patelar foi classificada por WISBERG em três

tipos: TIPO I - a faceta medial e lateral são ambas côncavas e de tamanhos iguais.
TIPO II - a faceta medial côncavaé menor que a faceta lateral. TIPO III - a faceta
medial é menor que a lateral porém é convexa.

- BAUMGARTL caracterizou as facetas patelares (medial) em três tipos adicionais:

TIPO II-III, uma pequena, e plana faceta medial; TIPO IV, uma faceta muito
pequena íngrime inclinada medialmente com uma crista presente; TIPO V
(Jaegerhut patella) sem faceta medial ou crista vertical. As classificações mostram a
constância da faceta lateral e a alteração da medial.

- Uma particularidade importante da arquitetura óssea patelar é que os 3/4

proximais da patela é coberta com espessa cartilagem articular e o 1/4 distal (polo
distal) é todo extra-articular.

- Em relação ao suprimento sanguíneo: a artéria genicular suprema, ramo da femoral

no nível do canal dos adutores, a árteria genicular súpero-lateral é mais superior das
quatro, a artéria súpero-medial ramo da poplítea acima da linha articular e entra no
plexo no ponto médio da patela no lado medial. A artéria geniculada ínfero-lateral sai
da artéria poplítea abaixo da linha articular e cursa anteriormente adjascente ao menisco
lateral. A artéria ínfero-medial é mais distal das artérias que se originam da artéria
poplítea, ela cursa abaixo da liha da junta aproximadamente 02 cm e tem trajeto
superior para atingir o plexo. O ramo final para contribuir com o plexo peripatelar e a
artéria tibial anterior recorrente, que é um ramo da artéria tibial anterior no ponto
em que o vaso penetra na membrana interóssea 01 cm abaixo da junta tibio-femoral
proximal.

- Em relação a musculatura, o reto femoral - suas fibras correm medialmente ao

eixo da diáfise com ângulos entre eles de 7° a 10°. São as fibras mais centrais e
superficiais.

- A vasto medial consiste em duas partes, uma porção mais proximal, o vasto medial
longo, que se insere na patela com ângulo de 15° a 18°. A porção mais distal, o vasto
medial oblíquo, insere-se na patela com ângulo entre 50° a 55°. A orientação oblíqua
dessas fibras e seu curto tendão de inserção contribui para sua importante função
dinâmica de estabilizar a patela durante sua excursão.
- O vasto lateral se insere na patela mais proximalmente que o vasto medial, com um
ângulo mais vertical de aproximadamente 30°.

- O retináculo patelar apresenta duas importantes funções: estabilizadora da patela, e

ao longo do trato iliotibial, realiza secundariamente a extensão do joelho.

- O tendão patelar, corpulento, é uma estrutura lisa medindo 05 cm de

comprimento, e formado primariamente pela continuação das fibras centrais do
reto femoral, inserindo-se na TAT.

- Em relação a biomecânica: a patela apresente três funções: aumentar a força do

quadríceps, atuar como proteção para o côndilo femoral, e menos importante, aparencia
cosmética do joelho.

- A patela, com sua espessura, desloca o tendão para longe do centro de rotação do
joelho, dessa forma aumentando o braço de momento, que aumenta a força de
extensão do joelho em mais de 50% dependendo do ângulo. Numerosos estudos
demonstram que a patelectomia diminui mais que 50% a força em isocinético.

- Durante a extensão inicial para a posição de flexão total, a patela serve como elo
mecânico entre o quadríceps e o tendão patelar. Esse elo permite ao torque quadricipital
ser transferido para a tíbia. Em 135° a patela engata no sulco entalhe intercondilar.
Nesse ângulo, a patela contacta a superfície do fêmur e o tendão quadricipital também.
Com a progressão da extensão, a área de contacto do tendão do quadríceps no fêmur
diminui progressivamente até 45°, onde a patela é a única porção do mecanismo extensor
que contacta o fêmur. É durante a extensão final que o momento do braço da patela
aumenta, e isso é importante porque requer mais do que o dobro de torque para
estender o joelho nos últimos 15°.

- Devido ao alto torque gerado pelo mecanismo extensor e a configuração convexa

da patela, a força compressiva na patela é pouco alta, em torno de 3,3 vezes o peso
do corpo com o subir de escadas, e acima de 7,6 vezes o peso do corpo no
agachamento.

- A fratura da patela é geralmente comum e ocorre em aproximadamente 1% de todas as

fraturas do corpo. As fraturas da patela podem ser diretas, indiretas ou combinadas.

- Na dúvida de fratura exposta ou comunicação com a junta, pode-se infiltrar azul de

metileno articular e observar a saída de fluído pela ferida.

- A competência do mecanismo extensor deve ser testada pela determinação da

habilidade do paciente em realizar elevação com a perna esticada ou estender a
perna de uma posição de flexão contra a gravidade.

- Em relação a altura patelar, o indicador mais usado é o índice de Insall-Salvati que

compara o comprimento da patela com o comprimento do tendão patelar. Um
índice normal é de 1,02 (+/- 0.13), índices menores que 1 podem indicar ruptura de
tendão patelar.

- Em relação a classificação da fratura patelar: deslocamento da fratura é

reconhecido e definido quando as fraturas apresentarem gaps maiores que 03 mm
entre os fragmentos, e/ou incongruência articular maior que 02 mm, devido ao
degrau articular, essas fraturas geralmente são tratadas cirurgicamente.

- A classificação de fraturas de patela baseada na linha de fratura produzem as mais

confiáveis informações para o cirurgião. Suas descrições são: transversa, vertical,
estrelada (cominuta), apical ou marginal, osteocondral e avulsão (esqueleto imaturo).

- Em relação ao tratamento conservador: fraturas longitudinais são melhor tratadas

com manuseio não operatório, porque o empuxo do mecanismo extensor é paralelo
ao da fratura, com isso, evita acontecer o deslocamento. Esse técnica deve fornecer
bons resultados em 90% dos casos. Indicações relativas para tramento conservador
incluem: pacientes idosos de baixa demanda com significante osteopenia, que dificulta a
estabilização estável, e pacientes com contra-indicaçåo de cirurgia pela anestesia.

- O tratamento não operatório consiste em imobilização cilíndrica próximo da

extensão por 4 - 6 semanas com carga conforme o tolerado para fraturas
longitudinais e carga parcial para para fraturas sem desvio transversas. O paciente é
encorajado para realizar elevação do membro em extensão para não perder massa de
quadríceps.

- Em relação ao tratamento cirúrgico: ele é indicado para deslocamentos maiores

que 03 mm ou para incongruência articular ou degrau maior que 02 mm.

- As técnicas cirúrgicas podem ser divididas em três categorias: fixação interna,

patelectomia parcial com reinserção do mecanismo extensor ou patela
remanescente, e patelectomia total.

- As partes moles retinaculares devem ser avaliados antes da opção cirúrgica a ser
escolhida.

- O grupo ASIF popularizou a banda de tensão para a síntese da patela. Esse

método é ideal para fraturas transversas porque ele permite ADM imediata. Dois
fios de Kirschner de 02 mm são colocados anteriormente ao tendões do quadríceps e
patelar com uma figura de cerclagem tipo 8 com fios 1,2 mm. Quando o joelho é
dobrado, a pressão do côndilo femoral transforma-se em força de compressão no foco.

- Estudo de Scilaris mostrou menos deslocamento com carga cíclica com o uso de
fios de metal de 01 mm do que com monofilamentar 01 mm.

- Os fios de Kirschner evitam de ocorrer o tilt (inclinação) do fragmento distal.

- Para minimizar o risco de irritação, fios n° 5 de poliéster foram colocados no lugar dos
de metal. As suturas sozinhas, sem os fios de Kirschner, são mais propensas a falha e
requerem imobilizações com gesso. Suturas não absorvíveis devem ser usadas em
cerclagem para fraturas por avulsão vistas mais comumentes na população
pediátrica.

- Parafusos canulados colocados para banda de tensão pelos parafusos, tem sido
relatado com bons resultados. Utiliza-se parafusos de 3,5 mm canulados como
substitutos de fios de Kirschner. Cuidado deve ser tomado para evitar protusão da linha
do parafuso além da cortical distal, que pode evoluir com falência precoce do fio.

- Fixação interna com parafuso 3,5 mm ou 4,5 mm podem ser usados para fratura patelar .
Em pacientes com osso bom e traço transverso simples, dois parafusos paralelos pode ser
tudo que se necessita. Patela com cominuição central deve ser não receptivo para essa
fixação, devendo-se retirar os fragmentos cominuídos e então colocar os parafusos.

- Exemplificando, em pacientes mais idosos com estoque ósseo ruim, o autor

tipicamente começa os movimentos de 0° a 30° por 2 semanas, 0° a 60° por 2
semanas, 0° a 90° por 2 semanas e a mobilidade como tolerada.

- Um estudo biomecânico comparando 4 técnicas em relação a força (fios

circunferenciais, banda de tensão com fios, banda de tensão associadas a fios de
Kirschner, e a técnica de Lotke e Ecker - fios de aço colocados ao longo de túneis na
patela e unidos anteriomente (67-19), mostrou a colocação de fio circunferencial
como sendo o método mais fraco, sendo a técnica de Lotke nivelada com a banda de
tensão modificada com fio de Kirschner com menos de 01 mm de deslocamento,
concluindo que a fixação trans-óssea com banda de tensão é a melhor.

- Em estudo mais recente, Carpenter mostrou que parafuso associado a banda

falhou com 732 N, só o parafuso com 554 N, e a banda modificada com 395 N.

- Em relação a patelectomia parcial: é indicada quando a quantidade de patela

cominuída previne fixação segura de todos os fragmentos da fratura. Após a
exposição, realiza-se a exérese de fragmentos inviáveis e realiza-se furos longitudinais
na patela restante para servir de túneis para a insersaão tendínea. É imperativo que os
túneis sejam colocados próximos da superficie articular de forma que a patela não
realize tilt anormal. O reparo tendíneo pode ser protegido por fio de aço passado pela
TAT e pelo aspecto superior da patela. No pós-operatório, carga parcial é permitida em
extensão completa, com exercícios de ADM dependentes da fixação obtida. Os
resultados são bons a excelentes em 78% a 86% dos pacientes.

- Em relação a patelectomia total: se uma patelectomia total é necessária, é

imperativo restaurar a tensão normal do mecanismo extensor para minimizar a
perda da vantagem biomecânica da patela. O mecanismo extensor é alongado com a
patelectomia total, por isso alguma forma de imbricação deve ser realizada. É
importante que se consiga 80° a 90° de flexão na mesa de cirurgia sem colocar sob
tensão o reparo. Se ocorrer um encurtamento e não for possível fechar o mecanismo
extensor, deve-se realizar a técnica de alongamento com V-plastia invertida. O pós-
operatório é realizado com o membro em extensão por 2 a 3 semanas para permitir
adequada cicatrização de partes moles.
- Se as partes moles permitirem, a técnica preferida do autor é a de Compere, que
mantém continuamente e tubulizado o mecanismo extensor após a excisão da patela.
Frequentemente, a ossificação irá ocorrer dentro da tubulização do tendão patelar e
criar uma "pseudo-patela" que irá aumentar a mecânica do mecanismo extensor. Os
resultados de patelectomia total são inferiores aos de patelectomia parcial ou fixação
interna. Funcionalmente, os pacientes não apresentam falta para subir escadas após a
excisão total da patela. Resultados a longo prazo demonstram valores abaixo de ótimo.
Um achado comum, é a atrofia quadricipital persistente, associada a fraqueza no joelho
durante atividades.

- Em relação as complicações da cirurgia; a perda de ADM é provavelmente a

complicação mais comum vista em pós-operatório de fraturas de patela. A perda de
mobilidade, comumente nos graus terminais de flexão, é bem tolerada pela maioria dos
pacientes. Com o advento da banda de tensão, a mobilidade precoce tem diminuído esse
índice. Em raros casos, necessita-se de manipulação cirurgica sob anestesia. Nesses
casos necessita-se de espera de 3 meses para a consolidadação da fratura ocorrer.

- A infecção tem índices de 3% a 10%.

- A incidência de perda de redução varia de 0% a 20%.

- Retardo de consolidação e não união: Carpenter relatou não união em menos de

1% após redução e fixação. Se uma não união ocorrer, poderá ser necessário a
realização de uma quadricepsplastia para a mobilização de um quadríceps encurtado.

- A degeneração da junta patelo-femoral após fratura é multifatorial. Primeiro a

cartilagem pode ser comprometida no momento do trauma, e apesar de boa redução
pode evoluir com artrose; segundo a formação de calo pode comprometer a
degeneração da junta tanto no tratamento conservador e cirúrgico; terceiro a
inadequada restauração da superfície articular; quarto inadequada colocação do
tendão patelar na patela após patelectomia parcial pode levar a artrose.

- Em relação a irritação do material de síntese, 15% dos pacientes necessitam de

retirada por esse motivo.

- A incidência de fratura de patela após a reconstrução do LCA está em torno de

0,23% a 1,3%. A maioria das fraturas são horizontais transversas, com pouca
cominuição.

- A fratura patelar após a PTJ tem incidência descrita de 0,33% a 6,3%. Aumento de
peso e elevada atividade estão associados a fratura patelar. Componentes patelares de
botões únicos centrais estão relacionados a fraturas, especialmente se a cortical
anterior for perfurada. Alguns autores acham que a não cimentação aumenta a chance
de fratura, e outros acham que a necrose térmica que pode ocorrer com a polimerização
do cimento pode ser prejudicial.

Fatores de risco para fratura patelar após PTJ:

1- osteoporose
2- AR
3- homens
4- muita atividade
5- mobilidade excessiva
6- peg central no componente patelar
7- implantes sem cimentos
8- próteses PS
9- osteólise do polietileno
10- ressecção excessiva
11- ressecção inadequada
12- perfuração patelar anterior
13- cirurgia de revisão
14- uso de cimento
15- mau alinhamento
16- subluxação ou deslocamento
17- interrupção do fluxo sanguíneo

- Necrose avascular da patela tem sido relatada após a ligadura da artéria súpero-lateral
especialmente associada a artrotomia medial.

- Figgie relata que o fator mais propício para a fratura patelar após a PTJ é o
alinhamento.

- Insall e Haas diferenciaram as fraturas da patela pela configuração da fratura:

horizontal, vertical, e cominuta. Eles também categorizaram as fraturas peripróteticas em
lesões traumáticas que geralmente são com deslocamento, e fraturas de fadigas.

- A classificação mais usada em termos de guiar o tratamento é a descrita por Goldberg

que classifica as fraturas de patela e a concomitante patologia no mecanismo extensor.
Fraturas TIPO I - são fraturas marginais sem extensão para o implante e sem lesão
do mecanismo extensor. TIPO II - são caracterizadas por ruptura do mecanismo
extensor ou ruptura da interface do implante. TIPO III - fraturas envolvendo o pólo
inferior da patela com SUB TIPO III-A com ruptura do tendão patelar e SUB TIPO
III-B com tendão patelar intacto. TIPO IV - fraturas associadas ao deslocamento
patelo-femoral.

- As tipo I podem ser tratadas conservadoramente com brace, mesmo fraturas

cominutas sem perda do mecanismo extensor. Se o componente estiver frouxo, deve ser
prudente permitir que a fratura consolide antes da revisão do componente. Fraturas
que envovem a ruptura do mecanismo extensor (tipo II e tipo III-A) necessitam de
reparo cirúrgico. A colocação de fios de K com cerclagem nem sempre é possível
devido ao osso osteoporótico.

- Se o reparo cirúrgico da fratura patelar não é possível e os restos não são praticáveis,
pateloplastia (patelectomia parcial sem ressuperficialização) é mais preferível do que
patelectomia total para manter o mecanismo extensor mais estável e funcional.
 FRATURA DE PLANALTO TIBIAL
CAP 66

- São fraturas que correspondem a 1% a 2% das fraturas do corpo, sendo que em

idosas esse estatística pode chegar a 8%. Em relação a anatomia, a cartilagem
articular do planalto tibial lateral é mais espessa que a do lado medial. No plano
frontal, o côndilo lateral forma um ângulo de 3º de varo com o longo eixo tibial
devido a espessura da cartilagem e de seu aspecto mais convexo. Entre os platôs, temos
as eminências tibiais: anterior e posterior. A anterior é mais medial e está justamente
posterior a inserção do LCA. Essa área geralmente encontra-se cominuida em traumas
de alta energia. Em um joelho normal, o côndilo medial é responsável por mais
carregamento de peso, por isso apresenta um trabeculado mais esclerótico e forte,
provavelmente é a razão para o planalto lateral ser mais fácil de fratura. O menisco
lateral é mais largo que o medial e recobre maior parte de superfície articular. I 1133

- Em relação ao mecanismo de trauma, temos como predominância o estresse em

varo ou valgo com carga axial. Traumas em varo ou valgo simples causam lesões
medial ou lateral isoladas. O platô lateral corresponde por 55% a 70% das fraturas, o
platô medial ou bicondilar correspondendo por 10% a 30% dos casos. Fraturas tipo
depressão central são resultados de trauma de baixa energia em pacientes idosos
com ossos osteoporóticos, e fraturas bicondilares com carga axial são vistas em
traumas de alta energia em pacientes jovens. I 1133

- Em relação a classificação, a mais comumente utilizada é a de SCHATZKER que

apresenta 6 tipos. O tipo I é a simples separação do côndilo lateral, é tipicamente vista
em pacientes jovens, e por definição, não há depressão articular, geralmente está
associado a lesão do menisco lateral. O tipo II, é uma combinação de fratura e
depressão do côndilo lateral, geralmente causada por trauma em inclinação lateral e
força axial. O tipo III (o tipo mais comum na série de Schatzker - 36%) corresponde a
pura depressão do côndilo lateral e é visto primariamente em pacientes idosos com
osteoporose em traumas de baixa energia. O tipo IV são as fraturas do planalto
medial, por esse platõ ser mais resistente, essas fraturas traduzem uma maior energia,
geralmente associada a lesões de partes moles. O tipo V são fraturas bicondilares
decorrente de força axial com o joelho em hiperextensão (exemplo tentativa de freiar um
carro). Tipo VI são fraturas decorrente de alta energia com dissociação metáfise
diafisaria. Sabe-se que em fraturas de platô, o envolvimento de partes moles é tão
importante se não mais que o envolvimento ósseo, por isso devemos sempre classificar
por TCHERNE as partes moles envolvida. Tipo 0 trauma indireto com mínimo
envolvimento de partes moles. Tipo I pequena ou moderada energia com abrasivos ou
contusões superficiais. Tipo II pode ser resultado de um “bumper strike – golpe no para-
choque“, e está sempre associada a fraturas cominutas, apresenta contusão muscular.
Tipo III são as lesões mais grave, extensas lesões de partes moles podendo ter lesão
arterial nesse grupo. Pacientes com síndrome compartimental caem direto sobre esse
grupo. I 1134 – 1135.

- Em relação ao estudo de imagens, fazem parte da série trauma Rx de frente, perfil

e axial de patela; pode-se pedir Rx oblíquo para ver pequenos desvios de platô. A
TC tem grande utilidade principalmente nas reconstruções sagitais. Ressonância
magnética pode ser pedida para avaliar meniscos e ligamentos. Angiogrfias devem ser
pedidas se ocorrer assimetria de pulso ou índice tornozelo-braquial abaixo de 0,9. I
1136

- Em relação ao manuseio dessas fraturas, pacientes com trauma de alta energia

devem aguardar a recuperação das partes moles para a intervenção cirúrgica com
síntese interna, pois se estas vias forem feitas no trauma agudo, você pode ter um
maior risco de deiscência, infecção e consequentemente complicações. Esse tempo
pode variar até 3 – 4 semanas e devem ser tratadas com fixadores externos. Já as
fraturas de baixa energia provenientes de trauma de queda de própria altura, fraturas por
depressão em ossos osteoporóticos podem ser fixadas com síntese interna no trauma
agudo. I 1136.

- O tratamento não cirúrgico das fraturas de planalto tibial não está totalmente
estabelecido do ponto de vista consensual. Aceita-se degraus articulares menores que
3 mm ou abertura condilar de 5 mm. A função se deteriora em desvios em varo,
enquanto desvios em valgo se aceita até maior que 5º. O tratamento conservador
também apresenta pior resultado se a fratura de platô encontra-se associada a
instabilidade em varo ou valgo em extensão completa. A idade por si só não contra-
indica o procedimento cirúrgico. O objetivo do tratamento é obter uma mobilidade
de extensão completa a flexão de 120º. É de conhecimento que rigidez articular em
tratamento conservador de fratura de planalto tibial é conseqüência de imobilização por
períodos maiores de 6 semanas. I 1137.

- Tratamento cirúrgico: Schatzker I – Em muitos casos são de tratamento cirúrgico com

redução e fixação interna. Em geral a redução é feita com estresse em varo e distração
femoral (pode ser usado artro-distrator lateral). É importante notar se a redução estiver
difícil e carecer de força para se sustentar, podemos estar diante da interposição do
menisco lateral, e com isso pode-se necessitar de artrotomia sub-meniscal ou
artroscopia. A fixação é acompanhada quase sempre de dois ou três parafusos
canulados sendo estes colocados no plano da fratura. Após a colocação desses, pode-
se realizar estresse em varo e valgo com a radioscopia para a observação da estabilidade
e se necessário utilizar uma placa como efeito suporte. Em ossos osteoporóticos pode-se
necessitar de placas para a estabilização da fratura. I 1137.

- Schatzker II: Essas fraturas apresentam mais instabilidade de que fraturas em split. A
artroscopia para esses procedimentos são indicadas quando o afundamento é
central no planalto lateral, quando a cortical estiver lesada, pode–se não conseguir a
realização desse procedimento. Pode–se usar um guia de LCA para atingir com
precisão o local da depressão e com isso um melhor lugar para colocação de enxerto
ósseo ou sintético. Atualmente pode–se usar cimento bio-absorvível injetado no túnel.
Após a correção da depressão articular, pode–se realizar colocação de parafusos
canulados 3,5 mm (múltiplos). Um distrator articular pode ser usado para diminuir a
pressão lateral durante o levantamento subcondral. Flexão do joelho leva o fêmur a
realizar um rollback posterior e pode ajudar no levantamento das depressões
anteriores do planalto lateral. Placas fixas podem ser usadas em ossos osteoporóticos.
I 1137–1139.

- Schatzker III: São depressões puras. Comum em pacientes idosos, com osteoporose e
em atletas jovens. Instabilidade em valgo maior que 5º a 8º em pacientes sem
indícios de artrose é uma indicação de cirurgia. Pode–se usar um guia de LCA. I
1139.

- Schatzker IV: Tratamento conservador para essas fraturas estão associadas a um

mau alinhamento em varo, e é indicado apenas para fraturas sem desvio. Usualmente
são associadas a lesões do LCL. Geralmente são tratadas por redução e fixação
interna. Fixador externo para aguardar melhora de condições de pele pode ser utilizado e
também para dar artro-distração. A colocação da placa pode ser feita após o
levantamento de LCM e pata anserina. Alguns autores colocam a placa por cima
dessas estruturas para tentar minimizar a retirada de vascularização do côndilo medial.
Se ocorrer um fragmento póstero-medial, uma via póstero-medial deve ser usada para a
colocação de uma placa de suporte. I 1139 – 1142.

- Shatzker V e VI: Geralmente pela energia devem ser tratadas com fixador externo
temporariamente ou fasciotomia se necessário. Fixação interna deve ser feita após a
melhora de condições de pele e pode demorar até 7 a 10 dias. Pode-se realizar via
única mediana e artrotomia sub-meniscal com separação do ligamento
intermeniscal para visualizar ambos os côndilos do planalto. Placas devem ser
colocadas lateralmente e em princípio, bilateralmente, pois o côndilo medial do
planalto suporta mais carga e deve ser estabelecido com placa. Deve-se colocar a
placa medial sobre o LCM e pata anserina para evitar o “sanduíche em osso morto“.
Em pacientes sem condições de pele para a osteossíntese interna, pode–se realizar
fixação híbrida com fixador externo e parafusos percutâneo. Lembrando que os fios
do fixador externo devem entrar a 15 mm da cabeça da fíbula para evitar infecção
articular. I 1142–1144.

- Agentes ortobiológicos: são cimentos ósseos reabsorvíveis com injeção percutânea.

Trabalhos mostram que cimento de sulfato de cálcio reabsorvível em 3 meses 90%
estão absorvíveis. Russell et al mostrou em trabalho que cimento de fosfato de cálcio
é superior ao enxerto autógeno para impacto de osso subcondral em fraturas de
planalto. I 1144.

- Complicações: infecção, artrofibrose (melhor tratamento é a prevenção - artroscopia

para artrolise), Artrose – Honkonen reportou 44% de pacientes com artrose após 7,6
anos de fratura, se associada a meniscectomia, o valor sobe para 74%. Melhor
prognóstico é visto em pacientes com bom alinhamento em valgo do joelho e meniscos
intactos.

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LUXAÇÃO DE JOELHO

- A maioria dos pacientes com luxação do joelho apresentam lesões associadas que
representam maior risco de vida, o que leva a muitas vezes não ser feito o diagnóstico
inicialmente. A maior parte dos autores concordam que para que ocorra a luxação
do joelho, você precisa lesar pelo menos três dos quatro estabilizadores primários do
joelho: LCM, LCL, LCA, LCP. As luxações são classificadas em : anteriores,
posteriores, mediais, laterais, combinadas , além de poderem ser classificadas em
abertas, fechadas, redutíveis e irredutíveis. As luxações irredutíveis são geralmente as
póstero-laterais, pois o côndilo femoral medial pode funcionar como um buttonholding
na cápsula. Pode também ocorrer luxações com redução espontânea recebendo o nome
de luxação oculta. T 261 –263 .

- Kennedy observou que, em uma média de 30º de hiperextensão a cápsula posterior

do joelho se romperia, e a 50º de hiperextensão, a artéria poplítea se romperia. T
263.

- Em relação as complicações, a mais séria é a isquemia na parte inferior do membro

afetado, secundária lesão da artéria poplítea, já que este vaso encontra-se fixado na
entrada e saída do cavo poplíteo. Estatisticamente, encontra-se valor de
aproximadamente 32% de lesões vasculares em luxações de joelho, sendo a luxação
anterior a de maior percentual, tanto de quantidade quanto de lesão vascular .
Podendo traumas de baixa energia também causar a lesão. Atualmente, recomenda-se a
revascularização com a veia safena contra-lateral, e em quase todas as séries, são
realizadas fasciotomias. T 267–269.

- Sobre lesões nervosas, a paralisia do nervo fibular gira em torno de 9% até 49. A
recuperação deste nervo após a lesão, também é variável em torno de 13% a 80%. Em
relação a exploração cirúrgica, as lesões mais comuns são distensão e lesão para a
qual o tratamento cirúrgico não está indicado. Poucos pacientes se beneficiam com a
neurólise.

- No tratamento cirúrgico do joelho por dupla via, as incisões devem permanecer

afastadas pelo menos 135º uma da outra. T 270.

- As lesões meniscais devem ser tratadas antes de reconstrução ligamentares e podem

ser reparas. T 270.
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O JOELHO DESLOCADO
CAP 49

- No quadro agudo, o objetivo é reduzir imediatamente, e se necessário revascularização.

A severidade desse trauma esta no prognóstico que apesar das técnicas modernas de
reconstrução vascular 13% dos joelhos deslocados evoluem para amputação
secundariamente ao comprometimento vascular.

- Kennedy relatou sua classificação em relação a direção da tíbia em relação ao

fêmur.

- "O tratamento não operatório é a escolha tradicional, porque bons resultados tem sido
relatados com imobilização em brace". Essa crença foi mudada, a história tem
mostrado que o tratamento não operatório resulta em resultados ruins.

- A tendência é tratar com reconstruções precoces ou reparar, podendo ser com alo
ou autoenxerto e reabilitação agressiva. Essa reparação precoce é realizada para obter
maior estabilidade e minimizar a perda de ADM. O tempo de se realizar a cirurgia é
controverso, assim como a técnica e o reparo versus reconstrução.

- Em caso de lesão vascular, um fixador externo deve ser usado para estabilizar o
enxerto vascular. A incisão deve ser discutida com o cirurgião vascular para possíveis
intervencções futuras.

- A incidência de deslocamento de joelho é de 0,001% a 0,13% por ano. 50% dos

deslocamentos de joelho reduzem espontaneamente e não são diagnosticados no
momento da lesão. Um deslocamento deve ser suspeitado em um joelho com
instabilidade grosseira de dois ou mais ligamentos após um trauma, apesar da redução
ao Rx.

- A maioria desses casos acontece por acidentes veiculares, na série de Shelbourne, 35%
ocorrem em football (NFL), wrestling (15%) e corrida 10%. Ele também notou que
traumas de baixa energia estão associados a menores taxas de lesões vasculares 4,6%.

- As lesões vasculares variam na literatura de 4,6% a 80%. O tempo é crítico para

essas lesões, e a existência de comprometimento isquêmico pós-redução manda
exploração emergencial por um cirurgião vascular para restaurar o fluxo saguíneo.

- Green e Allen mostraram que 86% dos pacientes tratados após 8 horas do tempo
da lesão requerem amputação. Esse índice foi comparado com os casos reparados
dentro de 8 horas.
- A artèria poplítea atravessa o espacço poplíteo e é travada no fêmur proximal no hiato
dos adutores e distalmente pelo arco fibroso cobrindo o solear.

- Para um membro ser considerado vascularizado competente, o pulso pedioso deve ser
normal a palpação apos a redução. Um pulso normal não exclui a lesão vascular,
porém um pé aquecido com boa capilaridade de enchimento com pulso anormal requer
intervenção imediata. O enchimento capilar é um indicador pobre de viabilidade
vascular porque significativamente menos fluxo sanguíneo é necessário para sustentar
a pele do que o músculo. A falta de pulso normal após a redução não deve ser atribuida
ao espasmo vasular.

- As lesões vasculares geralmente são por tração com lesão da íntima ou ruptura
completa. Kennedy relatou que a luxação anterior é mais associada com lesão de íntima
porque o vaso é estirado sobre o fêmur distal. Ele mostrou que a lesão arterial ocorre
com 50° de hiperextensão. O déficit vascular nesses casos, podem ser agudos ou lentos,
dependendo da velocidade de formação do coágulo. A luxação posterior parece ser
mais associada a lesão completa arterial. A lesão vascular pode ocorrer em todos os
tipos de deslocamento. A repetição do exame vascular é necessário pelo menos uma
vez em 24 hs de lesão.

- O autor na suspeita de deslocamento do joelho, advoga arteriografia como muitos

outros autores, para evitar a consequência devastadora de não se diagnosticar a lesão
vascular.

- Mills plubicou estudo para o valor do índice tornozelo-braquial (ITB) em

diagnosticar lesão arterial em joelhos deslocados. Ele consegui demonstrar que o
valor menor que 0,9 foi relacionado com lesão vascular em todos os casos e índices
maiores que 0,9 nenhum teve lesão vascular pelo exame clínico e duplex ultrassom.

- Klineberg mostou que nem todos os joelhos deslocados necessitam de arteriografia,

se o exame neurovascular inicial for normal. Esses dados foram corroborados por
estudo de Stannard, relatando que a assimetria de exame clínico é que determina a
arteriografia.

- Não existe consenso da utilização da arteriografia na evolução dos joelhos

deslocados.

- As lesões neurológicas são relatadas em 16% a 50% dos joelhos deslocados.

Embora mais comum no deslocamento póstero-lateral, a lesão do fibular e tibial
posterior, tem sido relatada em todos os tipos de deslocamento. O mecanismo mais
comum e a tração.

- Em relação a classificação: existem duas classificaçìes aceitas - a descritiva e a

anatômica.

- A classificação descritiva: historicamente, o deslocamento do joelho tem sido relatado

de acordo com a direção da tíbia em relação ao fêmur. Comumente 5 tipos são
descritos: Anterior, Posterior, Medial, Lateral e Rotatória. Lesões comuns associadas
são: lesão da íntima da poplítea na luxação anterior, lesaão da poplítea completa na
luxação posterior, e lesão do nervo fibular com a luxação póstero-lateral. Porém, lesões
vasculares e neurológicas são descritas em todos os tipos de deslocamento. Essa
classificação é limitada pelo fato da redução espontânea ocorrer, e se o paciente não
descrever o mecanismo corretamente, não sabemos como classificá-la. Adicionalmente,
essa classificação não ajuda no planejamento cirúrgico porque a lesão ligamentar pode
variar dramaticamente.

- Em relação a luxação anterior: 40% dos deslocamentos do joelho. Seu mecanismo e

a hiperextensão. O LCA está sempre rompido. Estudos biomecânicos mostraram que a
cápsula posterior é a primeira a se romper, seguido do LCA e LCP. Com
aproximadamente 50° de hiperextensão, a artéria poplítea é lesada. Pode-se ter luxação
anterior de alta ou baixa energia.

- Em relação ao deslocamento posterior: ocorre em 33%. Ela necessita de alta

energia, como a lesão em " dashboard". Por definição, o LCP está lesado nessa
luxação, o LCA está frequentemente lesado, embora exista relato de deslocamento
posterior com LCA íntegro, a lesão do LCM e LCL variam. A lesão arterial tem sido
demonstrada em transsecção nesses deslocamentos. A lesão da íntima pode acontecer.

- Em relação ao deslocamento medial e lateral: são menos comuns, 18% e 4% dos

deslocamentos. A maioria dos casos são de alta energia em varo ou valgo. Em
contraste com o deslocamento anterior e posterior, o deslocamento medial e lateral,
ambos os ligamentos colaterais estão lesados e pelo menos, um cruzado também.

- Em relação ao deslocamento rotatório; corresponde a 5% dos deslocamentos. A

rotação se faz em torno de um ligamento colateral íntegro com a ruptura de ambos
os cruzados e o outro colateral. O tipo mais comum é o deslocamento rotatório
póstero-lateral. Esse tipo de deslocamento pode ser irredutível como resultado da
formação da "casa de botão" pelo côndilo femoral medial, pela cápsula e invaginação
do LCM. Essa lesão é vista clinicamente com a impressão do côndilo femoral medial no
subcutâneo, nesses casos, está indicado a redução cruenta.

- Em relação a classificação anatômica: na literatura existe caso de deslocamento com

ambos os cruzados intactos. A classificação é dada em lesões associadas dos:
LCA/LCP/LCL; LCA/LCP/LCM; LCA/LCP/CPL; LCA/LCP/LCL/CPL e
LCA/LCP/LCL/CPL/LCM.

- Lembrar que a cicatrização do LCM por avulsão tibial é mais demorada que a femoral.

- Algorítimo para o tratamento dessas lesoões: pág 761.

- É imperativo registrar o estado neurovascular do paciente antes da redução. O pulso

pedioso e tibial posterior devem ser palpados e comparados contra-lateralmente.

- Como 50% das lesões reduzem espontaneamente, é imperativo que na presença de

2 ou mais ligamentos lesados ocorra a suspeita de deslocamento do joelho. Após a
redução, deve-se reavaliar o estado neurovascular e colocar o membro em uma
imobilização longa.

- Embora não exista consenso do exato método de tratamento para essas lesões,
estudos mais recentes enfatizam estabilização operatória cedo.

- Joelho irredutível é a única indicação para a intervenção cirúrgica de emergência .

A causa mais comum de irredutibilidade é o deslocamento póstero-lateral com o
côndilo femoral medial fazendo casa de botâo na cápsula medial, com subsequente
invaginação da cápsula para a junta. Alguns casos relatam interposição do vasto medial e
interposição do menisco.

- Em relação ao manuseio não operatório: o tratamento preferido é a redução

seguida por imobilização, que deve ser realizada com discreta flexão por 6 semanas
e então fisioterapia agressiva. Muitos estudos tem criticado os resultados dessa
terapia.

- Em relação ao tratamento cirúrgico, a reabilitação funcional após o reparo ligamentar é

o fator prognóstico mais importante.

- Muitos autores recomendam a reconstrução somente do LCP com reparo primário

dos colaterais. Esses relatos são baseados na experiência de Hughston para o
reestabelecimento do centro de rotação do joelho que será a base de todos os reparos
posteriores, e em lesões dos dois ligamentos evolui com menos fibrose. Advogados dessa
técnica dizem que a estabilidade é um problema menor que a rigidez e dor.

- Em relação ao reparo vascular, a técnica mais usada é a ressecção da área lesada com
ponte de safena, mais fasciotomia de 4 compartimentos. O reparo ligamentar definitivo
pode ser feito 10 a 14 dias após o reparo vascular, mas isso é controverso.

- O tratamento das lesões neurológicas mantem-se controverso. A recuperação não é

predita, sendo que mais de 50% apresentam déficit residual. A maioria dos autores
não aborda essas lesões antes de 3 meses. Lembrando que deve-se usar órtese para o pé
e tornozelo para previnir a contratura em equino durante a recuperação.

- Não existe consenso em relação ao tempo de se realizar a cirurgia nem em relação a

técnica. O autor e outros colegas acreditam que a reconstrução concomitante do LCA e
LCP, com reparo ou reconstrução dos colaterais ou CPL, pode ser realizada
agudamente (< 3 semanas) sem aumentar o risco de artrofibrose tardia.

- O melhor tempo para a realização do procedimento de reparação de lesão multi-

ligamentar no joelho que inclui os colaterais são dentro de 10 a 14 dias da lesão .
Tempo esse que permite a cicatrização dos tecidos moles, e a ADM é recuperada. Na
presença de lesão dos colaterais que necessitem de intervenção cirúrgica, o
procedimento pode ser atrasado em 3 semanas na vigência de lesão vascular ou
outra lesão associada sem comprometer o cirurgião em realizar uma reparação
primária habilidosa.
- A utilização do torniquete não é recomendada para cirurgias após reparo vascular, que
podem ser realizadas com 10 a 14 dias de pós-operatório vascular.

- Deslocamentos abertos (expostos) podem ocorrer em 20% a 30% dos casos, e

requerem irrigação cirúrgica imediata e dsbridamento. A reconstrução ligamentar na
presença dessa lesão deve ser atrasada até que as partes moles confiram segurança para a
realização do procedimento. No caso da lesão não poder ser tratada com 3 semanas, é
melhor tratá-la não operatoriamente até que o paciente recupere a ADM.

- Os colaterais podem ser reparados ou ancorados com âncoras ou reconstruiído

dependendo das lesões.

- Essas lesões são excelentes indicações para aloenxerto, é que se acredita que esse
enxerto diminua a dor e a rigidez no pós-operatório.

- Fatores relacionados a síndrome compartimental são: reconstrução aguda (< de 2

semanas da lesão), onde a cápsula não cicatrizou suficientemente para manter a
distenção articular ou se a cápsula foi lesada iatrogenicamente durante o
procedimento. Nesses casos, a artroscopia deve ser abandonada e a reconstrução deve
ser realizada aberta.

- O autor prefere começar pelo LCP. Quando se reconstroi os dois cruzados ao mesmo
tempo, deve-se ter cuidado para não coalescer os túneis. Durante o procedimento, deve-
se identificar o ramo infra-patelar do nervo safeno a aproximadamente 01 cm
superior a linha articular, devendo ser protegido durante o procedimento.

- O LCM deve ser reparado somente na lesão grau 3 que se abre em extensão em
valgo. Dentro de 3 semanas, ele pode ser reparado no mesmo tempo da reconstrução do
LCA.

- Na reconstrução do canto póstero-lateral, lembrar que o popliteofibular repousa

mais medialmente e próximo da articulação tibiofibular que o túnel do LCL.

- Após todos os enxertos serem passados e fixados ao fêmur, a fixação distal se

inicia. O autor realiza a sequência LCP, LCA, estruturas laterais e estruturas mediais .
Para o LCP, o joelho é trazido para 90° de flexão. O LCA é tensionado em extensão. O
canto póstero-lateral é reduzido em rotação interna da tíbia em relação ao fêmur, e o LCL
e o ligamento popliteofibular (LPF) são tensionados em 30° de flexão. O LCM é
tensionado com 30° de flexão, e o ligamento oblíquo posterior (LOP) em extensão
completa.

- No pós-operatório, o membro é colocado em extensão completa por 4 semanas.

Extensão passiva do joelho e exercícios isométricos para o quadríceps são realizados em
extensão.

- Relatos da literatura indicam que 37% a 54% necessitam de manipulação após a

reconstrução; apesar da reabilitação agressiva. Exercícios de cadeia aberta para os
flexores são evitados por 12 semanas para prevenir a posteriorização tibial e estresse
excessivo no LCP.

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TRATAMENTO DA FRATURA PERI-PROTÉTICA

CAP 68

- Com o aumento da população idosa, o número de fraturas peri-protéticas tende a

aumentar e a decisão de tratamento está relacionada a localização da fratura -
fêmur ou tíbia, e se os componentes estão soltos ou firmes.

- Em pacientes idosos, a reposição do fêmur distal com próteses para "tumor", são
geralmente necessárias pelas perdas ósseas.

- É estimado que 0,3% a 2,5% dos pacientes vão experimentar a experiência de

fratura peri-protética. Pacientes de riscos são: AR, osteólise, osteopênicos, quedas
frequentes, erros de técnicas como invasão da cortical anterior.

- Tipicamente, a fratura ocorre na área supra-condilar do fêmur acima de um

componente bem fixado. Fraturas de tíbia são menos frequentes e associadas a soltura
do componente.

- Geralmente, pacientes com fraturas e componentes soltos são candidatos a revisão, e

pacientes com componentes fixos são candidatos a fixação interna.

- Pacientes com história de dor antes da fratura e componentes soltos devem ser
investigados para infecção com leucograma, PCR, VHS, punsão.

- A apresentação mais comum que o cirurgião vai encontrar é uma fratura supra-
condiliana de fêmur com o componente bem fixado em paciente idoso. Fraturas com
deslocamento mínimo, fraturas estáveis e impactadas são candidatas ao tratamento
conservador, com longos braces incorporando ou não o quadril para evitar a rotação.

- A utilização de placa angulada (95° ou DCS) colocada mais proximalmente

produz uma fixação sub-ótima.

- A tradicional placa de suporte oferece mais liberdade de angulação do parafuso distal,

porém não apresenta estabilidade ao plano coronal.

- O desafio para a fixação com hastes e consolidação incluem a fixação distal marginal
por parafuso de travamento para cominuição e osteopenia dos fragmentos distais.
Adicinalmente, as hastes não são viáveis para implantes PS. O autor reserva essa
síntese para pacientes com componentes CR com osso suficiente distal que possa ser
colocado no mínimo 2 parafusos de bloqueio. Testes recentes demonstram que na
presença de cominuição medial, a haste retrógrada intra-medular, pode ser
mecanicamente mais estável que as placas laterais de travamento. Ocasionalmente,
hastes anterógradas podem ser usadas para fraturas peri-protéticas distais se um
fragmento distal longo está presente.

- Recentemente, as placas bloqueadas tem ganho popularidade para o manejo das

fraturas peri-protéticas, seus parafusos bloqueados de ângulo fixo produzem
excelente estabilidade no plano coronal. Kregor recentemente em trabalho, mostrou a
utilização de placas Less Invasive Stabilization Sistem (LISS) com índice de falência de
5%. Quando esta técnica é utilizada percutaneamente, deve-se ter cuidado para não
realizar um alinhamento errado, tipicamente deformidade em valgo e hiperextensão do
fragmento distal. Lembrar da tendência do fragmento distal de hiper-estender devido
a ação dos gastrocnêmios. Novas fixações permitem ao cirurgião utilizar na mesma
placa fixação "híbrida", que permite a escolha de travamento, não travada tradicional
ou parafusos angulados poliaxialmente. O autor recomenda a utilização de todos os
parafusos distais e 4 proximais. Os parafusos distais devem passar levemente posterior
ao flange anterior ou pouco acima da caixa em componentes PS. A mobilidade do pós-
operatório é iniciada quando a ferida estiver seca. Carga é evitada até a consolidação
com 10 a 12 semanas.

- As fraturas peri-protéticas da tíbia proximal são raras, sem incidência especifica

relatada.

- FELIX desenvolveu uma classificação para as fraturas peri-protéticas da tíbia que são
divididas em 4 tipos baseado na localização e do status da fixação do implante. TIPO A -
fratura ao redor do implante que e radiograficamente bem fixado ; TIPO B - fraturas com
componentes frouxos; TIPO C intra-operatoriamente; fraturas TIPO I - ocorrem no
planalto tibial; TIPO II - são fraturas adjacentes a haste dos componentes; TIPO III -
ocorrem distais a hastes das próteses; TIPO IV - envolvem o TAT. As fraturas tipo I
são as mais comuns, seguidas pelo tipo II. Fraturas mais proximais cursam geralmente
com soltura do implante, e são manejadas com sucesso com cirurgia de revisão,
tipicamente envolvendo hastes passando pelo osso deficiente. Fraturas ao redor de
implantes estáveis são manejadas com sucesso pelos princípios do tratamento padrão para
fraturas de planalto. O uso de fixador externo é desencorajado pelo risco de infecção.

- As revisões, são cada vez menos realizadas, devido ao avanço das técnicas de fixação
interna, ficando praticamente restritas as solturas dos componentes, fraturas sem
componentes ósseos adequados ou pseudo-artroses que requerem as próteses chamadas
"tumor prothesis".

- Em revisões de PTJ para fraturas supra-condilares, hastes cimentadas devem ser

usadas, porém com cuidado para não ocorrer extravazamento de cimento no sítio da
fratura. Aloenxerto cercado pode ser usado para reforçar a estabilidade fornecida por
longas hastes.
- Prótese de tumor tem sido usadas em fêmur distal para salvar uma falência de
fixação interna. A sobrevida dessas próteses tem sido mostrada em 10 anos em 90%.
Pacientes candidatos a megapróteses são pacientes idosos, com mal união óssea ou
aqueles com fraturas agudas e perda de estoque ósseo.

- A cimentação dessas megapróteses permite a deambulação precoce.

- Para pacientes mais jovens, pode-se optar por aloenxerto.

- Revisões de próteses em fraturas de tíbia são geralmente incomuns. Quando necessárias,

são tratadas com hastes longas passando pelo foco da fratura. Geralmente essas fraturas
são associadas a osteólise e necessitam de enxerto morcerizado ou cunhas de metal, ou
em casos mais severos, a megaprótese ou aloenxerto.

- Estudos demonstram que o mal alinhamento em varo, pode ser um potencial fator de
risco para fratura peri-protética da tíbia.

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DISORDEM DA ARTICULAÇÃO TIBIOFIBILAR

PROXIMAL
CAP 52

- Instabilidade na articulação tibiofibular proximalé lesão rara. Foi descrita inicialmente

por Dubreuil em 1848, sendo a casuística de maior série atribuída a Ogden.

- Essa lesão geralmente ocorre em jovens homens como resultado de traumas

esportivos onde rotação violenta com o joelho fletido ocorre, como wrestling,
basketball, soccer, gymnastic, salto de paraqueda etc ....

- Em relação a anatomia, a articulação tibiofibular proximal no adulto é diartrodial

com membrana sinovial, cartilagem hialina entre o côndilo lateral da tíbia e a
cabeça da fíbula. A comunicação com a articulação do joelho está presente em
aproximadamente 10% dos adultos, embora um estudo de RNM em cadáveres
frescos o resultado seja de 64%. A cápsula articular estabiliza junto com os ligamentos
que são mais fortes anteriormente. A porção anterior da junta é estabilizada por dois
ou três ramos (bandas) do ligamanto tibiofibular anterior , que passa obliquamente para
cima da cabeça da fíbula para se inserir no aspecto lateral do côndilo femoral lateral, e
uma extensão da camada profunda do bíceps que se mistura com o ligamento tibiofibular
anterior e se insere no tubérculo de Gerdy. Posteriormente, a junta é estabilizada por
duas bandas espessas do ligamento proximal tibiofibular posterior que passa
obliquamente da cabeça da fíbula para o aspecto póstero-lateral da tíbia que é
coberto e reforçado pelo tendão poplíteo. A junta também é estabilizada pelas
estruturas póstero-laterais do joelho incluindo o ligamento arqueado, ligamento
fabelofibular, ligamento popliteofibular, músculo poplíteo, LCL.

- O ângulo de flexão do joelho desempenha um papel importante no mecanismo de

lesão. O LCL é tensionado de 0° a 30° de flexão. Em ângulos de flexão maiores, o LCL
e o bíceps relaxam permitindo a cabeça da fíbula migrar anteriormente. Com o
joelho em extensão, a cabeça da fíbula é puxada posteriormente pelo tensionamento
dessas estruturas. O movimento ântero-posterior é mais proeminente em crianças e
gradualmente diminui com o envelhecimento. A lassidão da cápsula da junta com a
flexão do joelho predispõe a articulação tibiofibular proximal a lesão primária na
posição de flexão.

- Ogden descreveu duas variantes baseado na observação de 43 casos de

instabilidade. Ele dividiu os casos em dois sub-grupos baseados na inclinação
horizontal da junta, com a divisão sendo arbitrariamente a 20° de inclinação em
relação a horizontal. O primeiro grupo, descrito como variante horizontal, tem
menos de 20° de inclinação de junta em relação a horizontal, isso resulta na cabeça
fibular sendo assentada em um encaixe atrás de uma proeminência lateral tibial que
melhora a estabilidade contra o deslocamento anterior. A área de superfície na
variante horizontal e planar, circular e relativamente larga em média de 26 mm2. O
segundo grupo, a variante oblíqua, tem um ângulo de inclinação maior que 20° e
tem área de superfície mais variável, em torno de 10 a 40 mm2 (média de 17 mm2).
A configuração da superfície articular fibular pode ser plana, côncava ou convexa,
com inclinação que é variável com média de 76°. A diminuição da área de superfície,
e aumento do ângulo de inclinação, são postulados por tornar a variante oblíqua mais
instáveis com 70% das lesoões descritas por Ogden ocorrendo nas juntas oblíquas.

- A articulação tibiofibular proximal atua em conjunto com a articulação do tornozelo

para permitir rotação externa da fíbula com a dorsiflexão do tornozelo.

- A variante oblíqua é mais constrita em mobilidade rotacional, e forçar o tornozelo a

dorsiflexão pode aumentar a carga torsional na junta oblíqua, predispondo a um alto
risco de deslocamento fibular ou fratura.

- Em relação a classificação: OGDEN propôs um sistema de classificação para

descrever a articulação tibiofibular proximal instável. Sub-luxação atraumática;
deslocamento ântero-lateral; deslocamento póstero-medial; e o raro deslocamento
superior. Na série de Ogden 10 eram subluxação, 29 deslocamentos ântero-laterais, 3
deslocamentos póstero-mediais, 1 superior, 4 casos de deslocamentos inferiores
também foram relatados.

- Subluxação idiopática é uma forma atraumática envolvendo sintomas excessivos

de mobilidade ântero-posterior sem deslocamento da junta. A condição pode
ocorrer bilateralmente, e os pacientes não tem história inicial de trauma.
- O deslocamento ântero-lateral é o mais frequente, com envolvimento ligamento
capsular anterior e posterior. Essa lesão geralmente resulta de uma queda com o
joelho hiperfletido com o pé invertido e em flexão plantar, como aterrizando com o pé
embaixo do corpo com o joelho fletido. A inversão do tornozelo e a flexão plantar
forçada, causa uma contratura reflexa nos fibulares, extensor longo dos dedos,
puxando a agora cabeça da fíbula colocada lateralmente para anterior.

- O deslocamento póstero-medial, geralmente é relatato como resultado de um

trauma direto no joelho ou de um movimento rotatório que lesa os ligamentos de
sustentação. Esse tipo de deslocamemnto, geralmente é associado com a lesão do
nervo fibular.

- O deslocamento superior é essencialmente um deslocamento de toda a fíbula,

geralmente resultado de uma força no tornozelo ou perna, essa lesão rompe toda a
membrana inter-óssea e é associada com lesões do maléolo lateral e fratura tibial.
Deslocamento atraumático superior da junta tibiofibular proximal também tem sido
associada com deslocamento congênito do joelho.

- Apresentação clínica: o diagnóstico diferencial é tendinite de bíceps femoral,

patologias meniscais, instabilidade póstero-lateral. A cabeça fibular pode ser
mobilizada com o joelho fletido, mas pode ser relativamente fixa com o joelho em
extensão. Dor geralmente é acentuada com a dorsiflexão ativa e eversão do pé além da
extensão do joelho fletido.

- O sinal de RADULESCU, que é realizado pedindo para o paciente deitar em prono

com o joelho fletido 90°, também pode ser de ajuda. Uma mão estabiliza a coxa
enquanto a outra roda internamente a parte distal da perna para visualizar se a
cabeça da fíbula se pode ser subluxada ou deslocada anteriormente.

- Embora pacientes não possuam problemas para as atividades diárias, os sintomas

podem existir em atividades como mudanças súbitas de direções, como em esportes. O
subir de escadas pode aumentar os sintomas.

- Em relação ao estudo de imagem, RESNICK e colegas descreveram uma linha que

segue a espinha tibial lateral distalmente ao longo do aspecto posterior da tíbia e
define a porção mais póstero-medial do côndilo femoral lateral. Em um joelho
normal, essa linha é achada acima do ponto médio da cabeça da fíbula. Nos
deslocamentos ântero-laterais, a cabeça fibular é anterior a linha constraste, no
deslocamento póstero-medial, toda ou a maioria da cabeça fibular é posterior a
linha.

- Embora não necessária em todos os casos, a TC axial tem se mostrado confiável e

acurada para identificar lesões da articulação tibiofibular proximal.

- Em relañão aos métodos de tratamento: subluxação atraumática sintomática

frequentemente pode ser conduzida não cirurgicamente. Modificações de atividades
são importantes com prevenção da hiperflexão do joelho. Um período curto (2 a 3
semanas) de imobilização para pacientes com dor substancial pode aliviar os
sintomas. Para instabilidade persistente, fitas adesivas colocada 01 cm abaixo da cabeça
da fíbula, combinado com exercícios de fortalecimento para gastrocnêmios e flexores,
podem ter melhora. A fita não deve ser colocada muito apertada para evitar paralisia do
nervo fibular, e deve ser usada somente durante atividades que produzem sintoma.

- O deslocamento agudo da tibiofibular proximal deve ser manuseado inicialmente

com redução fechada sob anestesia local ou sedação intravenosa . Redução fechada é
melhor realizada colocando o joelho em flexão de 80° a 110°, relaxando o LCL e o
bíceps, e então apoiando pressão direta na cabeça fibular na direção apropriada.
Alguns autores argumentam que o pé deve ser externamente rodado, evertido e
dorsifletido enquanto se realiza a manobra de redução que relaxa o fibular, extensor
longo do hálux, extensor longo dos dedos, teoricamente facilitando a redução.

- Apos a redução, alguns autores advogam um compressivo sem imobilização, e carga

apoiada com muletas progredindo para carga total em 6 semanas. Ogden relatou que
57% dos pacientes imobilizados após a redução necessitaram de cirurgia tardiamente
pois apresentavam sintomas contínuos.

- A redução aberta é necessária quando não se consegue fechada. A intervenção

cirúrgica é também recomendada para deslocamento póstero-medial agudo devido a
pobres resultados desse deslocamento com redução fechada. Cirurgia geralmente é
necessária após o deslocamento superior e analisar a alta relação com fraturas de
tiíbia e tornozelo. Após a redução aberta, a junta deve ser estabilizada com parafusos
temporários ou Kirschner combinado com reparo primário da cápsula e ligamentos
lesados. O manuseio pós-cirúrgico geralmente consiste de imobilização do joelho e
tornozelo por 6 semanas sem carga. A remoção dos parafusos ou fios de Kirschner é
recomendada entre 6 a 12 semanas, com retorno gradual a carga total e iniciação de
fortalecimento muscular e exercícios de ADM.

- A instabilidade tibiofibular crônica, deslocamento não diagnosticado, e mau redução

pode levar a mudanças degenerativas na junta. Cistos gangliônicos na junta podem ser
associados com degeneração da junta.

- Numerosos procedimentos tem sido descrito para corrigir esses sintomas, incluindo
artrodese, ressecção da cabeça da fíbula, e reconstrução ligamentar.

- Embora artrodese seja útil para aliviar sintomas, o procedimento restringe a rotação
da fíbula, transferindo a força rotacional para o tornozelo. Essa trasnferência
predispõe a um aumento da dor no tornozelo e instabilidade. A artrodese não é
recomendada para crianças e atletas devido a constricção na rotação da fíbula. Para
permitir rotação da fíbula ao nível do tornozelo, alguns autores recomendam a
ressecção de 1,5 cm de fíbula na junção do terço proximal e médio, talvez reduzindo
o estresse na junta do tornozelo.

- Ogden propôs a ressecção da cabeça da fíbula como uma alterantiva a artrodese, que ele
acredita sobre-constrictar a rotação fibular. Esse procedimento pode estar indicado
quando sintomas do nervo fibular ou paralisia associada com subluxação tibiofibular
proximal ou deslocamento estão presentes. Esse procedimento envolve a ressecção da
cabeça e colo da fíbula, enquanto se preserva o estilóide da fíbula e a inserção do
LCL que é seguro pela tíbia subjacente. Embora esse procedimento traga alívio,
especialmente em juntas degeneradas, ela é associada com dor crônica no tornozelo e
instabilidade do joelho. A ressecção da cabeça da fíbula é contra-indicada em atletas
devido ao risco de instabilidade póstero-lateral e em crianças devido ao risco de lesão
fisária.

- Para pacientes com instabilidade crônica com sintomas recorrentes, a reconstrução das
estruturas ligamentares tem se mostrado promissora em estudos limitados.

- Giachino tem mostrado técnica com 10 cm de fita de fáscia profunda do

compartimento ântero-lateral da perna ainda aderido a cabeça da fíbula e a fita da
metade do bíceps posteriormente também aderida a cabeça da fíbula. Um furo é
realizado na tíbia de anterior para posterior e os dois novos ligamentos são
envolvidos ao redor da cabeça da fíbula com a cabeça reduzida. O enxerto é passado
pelo furo na tíbia de posterior para anterior e ancorado a fáscia anteriormente. O
joelho é imobilizado por 6 semanas com carga progressiva.

- Em relação ao tratamento preferido pelo autor: a imobilização após a redução

geralmente não é necessaária porque a maioria das lesões são inerentemente
estáveis. Para deslocamentos que permanecem estáveis e para deslocamentos póstero-
mediais, redução aberta e fixação interna temporária são requeridas com exploração e
reparo dos ligamentos e cápsula anterior e posterior. Instabilidade crônica deve ser
tratada conservadoramente se possível. Para instabilidade da junta o autor advoga a
técnica de Giachino. Para juntas com artose, que inicialmente pode responder
favoravelmente a infiltração, o autor realiza a fusão tibiofibular proximal.

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