Ficha de Controle Individual de EPI/Termo de Responsabilidade

Declaro ter recebido os equipamentos abaixo discriminados e ter sido orientado no seu uso
correto e adequado. Declaro ainda ter conhecimento de que o seu é indispensável ao exercício
das minhas atividades e me comprometo a usá-los sempre que necessário e providenciar a sua
substituição quando estiverem inadequados para o uso, sabendo eu que, em hipótese
nenhuma poderei alterar este regulamento, pois estarei sujeito as penalidades prevista em lei.
Portaria MTb 3214/78, sub-ítem 6.7.1, a saber:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregado qualquer alteração que o tome impróprio para uso;
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado. Comprometo-me ainda a
zelar pelo seu estado de conservação e devolve-los caso ocorra meu desligamento.
Autorizo a, a descontar de meus salários o seu valor de custo em caso de perda ou dano,
ressalvando o desgaste natural.

Ciente:________________________________________________________________
Nome: JOÃO BATISTA FERREIRA DA SILVA
Função: MONTADOR DE ESTRUTURAS METÁLICAS
Obra: SHOPPING METROPOLE
Descrição do EPI Nº. do CA Rubrica(visto) Data entrega Data devolução

Uniforme 07/11/2016

Bota de Segurança com bico 26706 07/11/2016

de aço

Cinto do tipo Paraquedista 34353 07/11/2016

com talabarte duplo

Capacete com jugular 498 07/11/2016

Óculos de proteção para os 9151 07/11/2016

olhos com aba lateral incolor

Luva pigmentada 35985 07/11/2016

Protetor solar fator 30 07/11/2016

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EFICIÊNCIA E QUALIDADE TÉCNICA EM PARCERIA COM A SEGURANÇA DO TRABALHO