Universidade Salgado de oliveira

CAMPUS-Recife

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM NUTRIÇÃO

CLÍNICA
Aldinete Antonio de França
8º período Nutrição

Recife
2016
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 Universidade Salgado de oliveira
CAMPUS-Recife

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM NUTRIÇÃO

CLÍNICA
Aldinete Antonio de França
8º período Nutrição
Orientadora de estágio: Maria Auxiliadora
Supervisora de estágio: Tarciana Lima

Recife
2016
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 SUMÁRIO

1. APRESENTAÇÃO ............................................................................................................. 4
2. INTRODUÇÃO...................................................................................................................5

2.1. Descrição do local de estágio........................................................................................... 6

2.2. Patologias estudadas........................................................................................................6

2.2.1. Infecção do trato respiratório (ITR)...............................................................................6

2.2.2. Sépse respiratória (SR)...................................................................................................8

2.2.3. Hipertensão arterial (HAS)............................................................................................8

2.2.4. Diabete melito (DM).....................................................................................................9

2.2.5. Insuficiência renal crônica (IRC)..................................................................................9

3. DESENVOLVIMENTO................................................................................................... 11
3.1. Estrutura organizacional do Hospital são Salvador................................................... 11

3.2. Situação do serviço de nutrição em relação à Instituição ......................................... 12

3.3. Objetivo do serviço de nutrição...................................................................................12

3.4. Estrutura do serviço de nutrição.................................................................................13

3.4.1. Competências dos funcionários...................................................................................13

4. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELAS ESTAGIÁRIAS......................................15

5. CASO CLÍNICO...............................................................................................................17

6. CONCLUSÃO...................................................................................................................26

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................................27

8. REFERÊNCIAS................................................................................................................28

ANEXO 1- Protocolo de triagem nutricional elaborado pelas estagiárias.............................29

ANEXO 2 – Slides para apresentação do caso clínico...........................................................33

ANEXO 3- Imagens da apresentação do caso clínico............................................................36

ANEXO 4- Slides para o treinamento de tipos de dietas para os funcionários da cozinha....37

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1. APRESENTAÇÃO

O estágio foi realizado no Hospital São Salvador, avenida Getúlio Vargas, 1937
Bairro Novo - Olinda - PE. Telefone: (81) 3334-1000 / email:
hospital@hospitalsaosalvador.com.br.
O período de estágio foi realizado de 21 de outubro a 09 de dezembro de 2016, com
carga horária diária de 06 horas, no turno da manhã de segunda à sexta feira.
O São Salvador conta com urgência 24h, com atendimento de clínica geral,
cardiológica e hemodinâmica (serviço que se dedica à realização de diagnósticos e
procedimentos terapêuticos utilizando a técnica do cateterismo), além de UTI geral, com
uma equipe de médicos intensivistas.
O departamento de nutrição é comandado pela nutricionista Maria Auxiliadora
Marinho, com ampla experiência e competência em nutrição clínica de UTI. Além da vasta
experiência em administração de Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN). A
nutricionista orienta na preparação de dietas normais e especiais e determinação das dietas
enterais e execução de treinamentos de boas práticas e dieta especiais.
O hospital possui as seguintes formas de ingresso: Particular ou por convênios. Sendo
estes: SASSEP (IRH), MARINHA, AMIL, SAÚDE RECIFE, UNILIFE, ENTRE
OUTROS.

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2. INTRODUÇÃO

O estágio é um processo de aprendizagem indispensável a um profissional que deseja

estar preparado para enfrentar os desafios de uma carreira. No estágio o acadêmico tem a
oportunidade de conciliar a teoria à prática, conhecer a realidade do dia-a-dia na profissão
que escolheu para exercer. Sabemos que o aprendizado é muito mais eficaz quando é
adquirido por meio da experiência. Temos muito mais retenção ao aprendemos na prática do
que ao que aprendemos lendo ou ouvindo. O que fazemos diariamente e com frequência é
absorvido com muito mais eficiência.
Cada vez mais os estágios acadêmicos tem se mostrado como uma oportunidade de
promover a integração entre ensino e serviço, desta maneira, fica clara a importância deste
estágio na tentativa de oportunizar a inserção do futuro profissional em campo de trabalho,
além de promover a integração ensino-serviço. Isso serve para favorecer o aprendizado,
enriquecer o processo de formação acadêmica e contribuir para a consolidação do
profissional de excelência (BRANDÃO, 2013).
Neste sentido, é importante frisar que, o hospital é um espaço crucial para o
desenvolvimento de habilidades e conhecimentos práticos dos estagiários que nele
encontram-se inseridos. Neste âmbito, reconhece-se a relevância da inserção do estágio de
Nutrição clínica no ambiente hospitalar, com o objetivo de conhecer a realidade local, e
assim contribuir para que haja uma troca de conhecimentos e habilidades entre o estagiário e
o profissional orientador.
O estágio de nutrição clínica realizado em ambiente tem os seguintes objetivos:
Capacitar o aluno para o atendimento dietético individual, identificar as atribuições e
atividades desenvolvidas por nutricionistas na área, identificar as dietas normais e
modificadas padronizadas pela Unidade de Alimentação e Nutrição, avaliar a adequação das
dietas, para atender às necessidades de pacientes, saber interpretar exames bioquímicos e
correlacioná-los com o estado clínico e nutricional, participar da avaliação do estado
nutricional de pacientes, realizar estudos de caso, planejar e executar orientação nutricional
sob supervisão (VIVOLO, 2011).
As atividades realizadas pelos estagiários nos hospitais vão muito além dos processos
da promoção da saúde, prevenção de outras doenças e recuperação dos pacientes, elas
oferecem vantagens recíprocas, é uma troca de conhecimento, aprendizado e experiências
preparando assim novos profissionais para o mercado de trabalho.

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2.1. Descrição do local do estágio
O hospital São Salvador conta com atendimentos ambulatoriais, emergência clínica e
cardiologia (24 horas), UTI cardiológica, UTI geral e hemodinâmica. Para os serviços de
internamento, são disponíveis dez leitos na UTI, dois apartamentos, sete leitos na enfermaria,
os quais são divididos por sexo, onde na enfermaria um (1), consta dois leitos e na enfermaria
dois (2), consta cinco leitos.

2.2. Patologias estudadas

2.2.1. Infecção do Trato Respiratório (ITR)

A infecção respiratória vem sendo apontada como uma das principais causas de
morbimortalidade entre os idosos, podendo estar associada à exacerbação clínica da doença pulmonar
obstrutiva crônica. Do ponto de vista anatômico e funcional, com o envelhecimento ocorrem redução
da mobilidade da caixa torácica, da elasticidade pulmonar e diminuição dos valores da pressão
inspiratória e expiratória máximos. Consequentemente, há redução da eficiência de tosse, bem como
a diminuição da mobilidade dos cílios do epitélio respiratório.
Nas últimas décadas, a incidência de infecções agudas do trato respiratório e de suas
complicações aumentou globalmente, bem como a taxa de incidência anual de pneumonia em
indivíduos maiores de 65 anos em diversos países. Além disso, infecções respiratórias agudas são a
principal causa de hospitalização de pacientes com condições médicas crônicas (FRANCISCO,
2006).
Pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os
espaços aéreos e são causadas por vírus, bactérias ou fungos. A PAC se refere à doença
adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda,
que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial.
Os pacientes internados e especialmente os pacientes em ventilação mecânica são um
grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a três
fatores: diminuição das defesas do paciente; risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas
com grande quantidade de material contaminado; presença de microrganismos mais
agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfícies próximas, materiais e
colonizando o próprio paciente.
De forma esquemática, os fatores de risco para aquisição da pneumonia relacionada à
assistência à saúde podem ser agrupados em quatro categorias: fatores que elevam a

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colonização da orofaringe e/ou estômago por microrganismos (tais como, administração de
antimicrobianos, admissão em terapia intensiva ou a presença de doença pulmonar crônica);
condições que favorecem a aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal
(exemplos: intubação endotraqueal ou intubações subsequentes, utilização de sonda
nasogástrica, posição supina, coma, cirurgias envolvendo a cabeça, pescoço, tórax e abdome
superior, mobilização devido a trauma ou outra doença); condições que requerem uso
prolongado da ventilação mecânica, exposição a dispositivos ou mãos dos profissionais de
saúde contaminadas; fatores do hospedeiro, tais como extremos da idade, desnutrição,
doenças de base, imunossupressão.
A diminuição da defesa pulmonar pode estar relacionada a várias causas e estas podem
ocorrer isoladamente ou em associação. Dentre estes causas destacam-se: a presença de
doença de base, tais como neoplasias, doença pulmonares agudas ou crônicas, doenças auto
imunes, etc; o uso de drogas imunossupressoras (corticoesteróides, quimioterapia); o uso de
próteses traqueais.
A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem aspirativa,
sendo a principal fonte, as secreções das vias áreas superiores, seguida pela inoculação
exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspirações
são, mais comumente, microaspirações silenciosas, raramente há macroaspirações, que
quando acontecem trazem um quadro de insuficiência respiratória grave e rapidamente
progressiva.
A invasão microbiana ocasiona uma resposta local que pode deter ou não o processo
infeccioso. A defesa pulmonar é constituída pelos macrófagos alveolares, que fagocitam as
partículas inaladas e as eliminam por meio do movimento mucociliar ou pelo tecido linfóide.
Os produtos desta digestão microbiana amplificam a resposta inflamatória e recrutam
neutrófilos, monócitos e linfócitos para os alvéolos. Os macrófagos alveolares também
estimulam processos de reparação e contribuem para a resolução da inflamação. As bactérias
e seus produtos, tais como os lipopolissacarídeos, desencadeiam a liberação de citocinas. Para
balancear este processo, algumas destas citocinas promovem a ação inflamatória contra os
patógenos e outras evitam a agressão tecidual excessiva.
O volume do inóculo, a virulência do agente e a resposta do hospedeiro podem
ocasionar diferentes resultados, que incluem a erradicação do microrganismo decorrente de
uma resposta local adequada, até a dificuldade em controlar a infecção em virtude de intensa

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resposta imune ou até o contrário, a falta de controle do processo infeccioso pela resposta
imune deficiente do paciente (BRASIL, 2009).

2.2.2. Sepse respiratória

A sepse é definida como uma síndrome de resposta inflamatória (SIRS), motivada

por um agente agressor, associada à infecção sistêmica. Tem alta mortalidade e representa
cerca de 24% a 32% dos custos totais de uma unidade de terapia intensiva (UTI). Segundo
levantamento, o custo do tratamento da sepse em UTI no Brasil é alto. No Brasil a
mortalidade varia entre 52,2% a 65,3% para o choque séptico. Além disso, foram
documentados baixos índices de diagnóstico de sepse em serviços de emergência, bem como
poucos casos de sepse com acesso ao tratamento intensivo. Apesar da alta mortalidade e
prevalência, trata-se de uma doença com curso clínico heterogêneo e ampla variação clínica.
A razão para este fato está relacionada a diferentes fatores como origem do local de infecção,
virulência do agente etiológico, estado de competência imunológica do paciente, entre
outros. Alguns fatores imunogenéticos e moleculares têm sido relacionados à fisiopatologia
da sepse, tais como a hereditariedade e a expressão gênica nas diversas fases da doença
(BOECHAT, 2010).

2.2.3. HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica)

A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e

sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou
estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações
metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não
fatais. É diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida
casual. A medida da PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer
especialidade e demais profissionais da saúde.
Alterações próprias do envelhecimento determinam aspectos diferenciais na PA dessa
população como, maior frequência de “hiato auscultatório”, que consiste no desaparecimento
dos sons durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase
II dos sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos para a sistólica ou
falsamente altos para a diastólica. A grande variação da pressão arterial nos idosos, ao longo

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das 24 horas, torna a MAPA útil. A “pseudo-hipertensão”, que está associada ao processo
aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, quando a artéria radial
permanece ainda palpável, após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do
desaparecimento do pulso radial14. A maior ocorrência de efeito do avental branco,
hipotensão ortostática e pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias, como a
fibrilação atrial, podem dificultar a medida da PA nesses indivíduos (DIRETRIZ, 2010).

2.2.4. DM (Diabetes Mellitus)

Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na
ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. A classificação atual do DM baseia-
se na etiologia e não no tipo de tratamento, portanto, os termos “DM insulinodependente” e
“DM insulinoindependente” devem ser eliminados dessa categoria classificatória. A
classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Associação
Americana de Diabetes (ADA), e aqui recomendada, inclui quatro classes clínicas:1–3 DM
tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional. Há
ainda duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a
tolerância à glicose diminuída. Essas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de
risco para o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCV).
A evolução para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre em um período de tempo
variável, passando por estágios intermediários que recebem a denominação de glicemia de
jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Tais estágios são decorrentes de uma
combinação de resistência à ação insulínica e disfunção de célula beta. No diabetes mellitus
tipo 1 (DM1), o início geralmente é abrupto, com sintomas que indicam de maneira
contundente a presença da enfermidade. (DIRETRIZ, 2015-2016).

2.2.5. IRA (Insuficiência renal crônica) em hemodiálise

Dentre as doenças renais, destaca-se a insuficiência renal crônica, em virtude de ser

uma doença que ocasiona situações estressantes ao paciente, além de gerar novos fatores
estressores, incluindo: tratamento, mudanças no estilo de vida, diminuição da energia física,

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alteração da aparência pessoal e novas incumbências. Esses fatores exigem que o paciente
estabeleça estratégias de enfrentamento para aderir às novas condições de vida.
Hoje a insuficiência renal crônica (IRC) emerge como um sério problema de saúde
pública em todo o mundo, sendo considerada uma epidemia de crescimento alarmante. No
Brasil, segundo o censo 2008 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), há 684 Unidades
Renais Cadastradas ativas na SBN, dentre essas, 310 declararam oferecer Programa Crônico
Ambulatorial de Diálise, atendendo 41.614 pacientes. Somente na região Nordeste, há 7.948
pessoas em tratamento dialítico.
Quando diagnosticada a IRC, deve ser instituído um tratamento conservador ou
dialítico o mais precoce possível, caso contrário, a ocorrência de complicações pode levar à
morte.
Dentre esses tratamentos, o mais utilizado é a hemodiálise (89,4%), que deve ser
realizada pelos clientes portadores de IRC por toda a vida ou até se submeterem a um
transplante renal bem-sucedido. Portanto, a IRC requer adaptação ou, pelo menos, adesão do
cliente ao tratamento dialítico, visto que muitas pessoas não conseguem adaptar-se ao novo
estilo de vida, apenas aderem por ser essencial para a manutenção da vida (MADEIRO et al,
2010).

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3. DESENVOLVIMENTO

3.1. Estrutura organizacional do hospital São Salvador

MEDICINA

NUTRIÇÃO

ENFERMAGEM
DIRETOR MÉDICO

FISIOTERAPIA

RADIOLOGIA

FARMÁCIA

DIRETORIA GERAL

FATURAMENTO

RH

COMPRAS

CONTABILIDADE

AUDITORIA

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3.2. Situação do Serviço de Nutrição em relação à Instituição
O serviço de nutrição é subordinado à diretoria geral e a diretória médica do hospital,
estando no mesmo nível de hierarquia de outros setores tais como medicina, enfermagem,
fisioterapia, radiologia e farmácia. O serviço de nutrição se divide principalmente entre a
Unidade de Alimentação e Nutrição e a Nutrição Clínica, que estão sempre interligados.

3.3. Objetivo do serviço de nutrição

De acordo com a RDC CFN N°380/2005 no âmbito de hospitais e de clínicas, o nutricionista

deverá desenvolver as seguintes atividades:
 Definir, planejar, organizar, supervisionar e avaliar as atividades de assistência
nutricional aos clientes/pacientes, segundo níveis de atendimento em Nutrição;
 Elaborar o diagnóstico nutricional, com base nos dados clínicos, bioquímicos,
antropométricos e dietéticos;
 Elaborar a prescrição dietética, com base nas diretrizes do diagnóstico nutricional;
 Registrar, em prontuário do cliente/paciente, a prescrição dietética e a evolução
nutricional, de acordo com protocolos pré-estabelecidos pelo Serviço e aprovado pela
Instituição;
 Determinar e dar a alta nutricional;
 Promover educação alimentar e nutricional para clientes/pacientes, familiares ou
responsáveis;
 Estabelecer e coordenar a elaboração e a execução de protocolos técnicos do serviço,
de acordo com as legislações vigentes;
 Orientar e supervisionar a distribuição e administração de dietas;
 Interagir com a equipe multiprofissional, definindo com esta, sempre que pertinente, os
procedimentos complementares à prescrição dietética;
 Elaborar o plano de trabalho anual, contemplando os procedimentos adotados para o
desenvolvimento das atribuições;

Baseado nos dados acima relacionados, o serviço de nutrição do Hospital São

Salvador busca oferecer uma alimentação nutricionalmente adequada de acordo com as

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 necessidades dos pacientes, para manter e/ou recuperar o estado nutricional de acordo com
as individualidades de cada um.

3.4. Estrutura do serviço de nutrição

GERÊNCIA DE RELAÇÕES

INDUSTRIAIS

NUTRICIONISTA
NUTRICIONISTA

TÉCNICA DE NUTRIÇÃO ESTAGIÁRIO EM NUTRIÇÃO

COZINHEIRO AUXILIAR DE COZINHA

COPEIRAS ESTOQUISTAS SERVIÇOS GERAIS

ESEESTOQUISTAS
ESTOQUISTA
3.4.1. Competências dos funcionários

Nutricionista:
Planejar, organizar, dirigir, supervisionar e avaliar os serviços de alimentação e nutrição.

Cozinheiro:
Exercer atividades na área de controle, supervisionar na ausência da nutricionista organizar
os alimentos para preparação de alimentos. Coordenar o processo de produção e
supervisionar os
Funcionários garantindo a organização do funcionamento, a qualidade dos produtos,
supervisionar na ausência da nutricionista de acordo com o cardápio definido fazer a
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requisição dos produtos e iniciar a preparação das refeições, distribuir e orientar as tarefas
dos seus subordinados, organizar a preparação de todos os serviços, remanejar funcionários
para outra atividade quando necessário, comparecer ao local de trabalho devidamente
fardado, cumprir as normas de qualidade da empresa.

Técnica em nutrição:

Verificar estoque dos gêneros não perecíveis (quantidades, data de vencimento e

organização), realizar a limpeza das prateleiras antes do recebimento das mesmas; verificar
o estoque de descartáveis (quantidades), receber e organizar os hortifrutis, realizar a limpeza
dos armários onde os mesmos são armazenados; supervisionar a limpeza das garrafas de café
e sua distribuição; supervisionar a limpeza dos armários (louça paciente/ funcionário e
mantimentos) - semanalmente; aferir temperatura dos alimentos, realizar a coleta de amostra
/ descartar coletas vencidas), ligar o carro térmico às 10h e 20h para o porcionamento das
cubas, verificar se a temperatura está superior a 65 ºc; supervisionar se o cronograma de
limpeza está sendo seguido corretamente, supervisionar a retirada das bandejas de refeições
e de apoio dos pacientes, além de sua limpeza, supervisionar a higienização dos hortifrutis
antes de serem preparadas para seus devidos fins, apresentar-se no horário de trabalho
estabelecido e devidamente uniformizado.

Estagiário em Nutrição:

Prestar assistência dietoterápica a indivíduos enfermos, através da atenção dietética

compreendendo as seguintes atividades: anamnese alimentar, avaliação nutricional, evolução
dietoterápica, prescrição e cálculo de dieta, apresentação de casos clínicos. As atividades
compreenderão as seguintes etapas: observação, execução compartilhada e execução sob
supervisão. A estagiária é acompanhada pela Nutricionista responsável do hospital
(supervisora) e também orientada pela professora da Universidade Salgado de Oliveira.

Auxiliar de cozinha:
Auxilia o cozinheiro, realiza atividades relacionadas a manipulação dos alimentos
para facilitar o serviço do cozinheiro e também fica encarregado com a limpeza dos
equipamentos e ambiente.

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Copeira:

Verificar o cardápio do dia; higienizar local de porcionamento das refeições;

higienizar bandejas (apoio e refeições) dos pacientes; higienizar as garrafas dos pacientes;
Informar o cardápio do dia; puncionar as refeições/lanches dos pacientes e identificá-las de
acordo com a prescrição dietética; distribuir as refeições/lanches dos pacientes; recolher as
bandejas de refeições e de apoio dos pacientes; distribuir água nos quartos dos pacientes;
disponibilizar o lanche dos médicos e enfermeiros; preparar os lanches dos pacientes; zelar
pela higiene e limpeza das instalações, equipamentos e utensílios da cozinha; executar outras
tarefas correlatas, conforme a necessidade ou a critério do seu superior; apresentar-se no
horário de trabalho estabelecido.

4. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA ESTAGIÁRIA

 Conhecimento da estrutura física e organizacional da Instituição;

 Compreendimento do funcionamento da unidade e acompanhamento da rotina do
profissional nutricionista;
 Conhecimento e manuseio dos formulários do serviço de nutrição;
 Acompanhamento da distribuição, porcionamento e aceitação da dieta pelo paciente;
 Realização de visitas diárias aos pacientes internados;
 Avaliação nutricional nos pacientes internados no hospital;
 Acompanhamento da evolução clínica dos pacientes internados através de leitura em
prontuário e atualização de fichas de acompanhamento do serviço de nutrição;
 Elaboração do diagnóstico nutricional dos pacientes atendidos na instituição com base nos
dados clínicos, bioquímicos, antropométrico e dietéticos;
 Levantamento dos dados e preparação para apresentação de estudo de caso clínico
conforme roteiro pré-estabelecido;
 Elaboração da prescrição dietética, com o auxílio da Nutricionista, com base no do
diagnóstico clínico e nutricional do paciente;
 Promoção de educação alimentar e nutricional aos pacientes, familiares e/ou responsáveis,
sob supervisão da Nutricionista;
 Interação com a equipe multiprofissional, juntamente com o Nutricionista, definindo com
esta, sempre que pertinente, os procedimentos complementares á prescrição dietética;
15
 Participação no planejamento e execução de programas de treinamento e educação
continuada para profissionais da área de saúde;
 Participação no planejamento e execução de capacitações para os técnicos e auxiliares do
serviço de nutrição;
 Elaboração de protocolo de triagem nutricional para os pacientes.

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5. CASO CLÍNICO DA PACIENTE RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

- DADOS DO PACIENTE

 - Nome: I. M. B
 - Idade: 86 anos
 - Sexo: Feminino
 - Clínica: Hospital São Salvador
 - Procedência: Rosarinho, Olinda- PE
 - História socioeconômica: Ex tabagista, bebe ocasionalmente, aposentada.

- DADOS CLÍNICOS

Hipótese diagnóstica

 Infecção do Trato Urinário - ITR

 Sepse respiratória
 Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS
 Diabetes Mellitus - DM
 Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise - IRC em HD

Conceito da doença renal crônica

Termo genérico de desordens heterogêneas que afetam a estrutura e a função dos rins. Assim,
a definição é baseada em três componentes:
(1) Componente anatômico ou estrutural (marcadores de dano renal);
(2) Componente funcional (baseado na taxa de filtração glomerular);
(3) Componente temporal.
Com base nessa definição, é portador de DRC qualquer indivíduo que, por um período maior
ou igual a três meses, apresente TFG < 60mL / min / 1,73 m² ou TFG > < 60mL / min / 1,73
m² associada a alguma evidência de lesão da estrutura renal ( anormalidade urinária –
hematúria glomerular, microalbuminúria, proteinúria – e ou alteração em imagem – cistos
renais, etc) ( CUPPARI, 2014).
17
Fatores de risco / Etiologia

Risco elevado
Hipertensão arterial Sistêmica (HAS);
Diabetes Melito (DM);
Portadores de doenças cardiovasculares
Idosos
História familiar de DRC
Risco moderado
Portadores de glomerolopatias
Transplantados renais com rejeição crônica
Drogas nefrotóxicas
Doenças obstrutivas crônicas (litíase renal, bexiga neurogênica
Infecções sistêmicas e neoplasias

Fisiopatologia da DRC

O rim é o órgão responsável o equilíbrio hidroeletrolítico e de solutos orgânicos, a partir

da filtração contínua do sangue com alterações na secreção e reabsorção do líquido filtrado
(SANTOS, 2015).
A DRC tem como característica o caráter progressivo que se mantém independentemente
da presença do fator causal inicial. Dessa maneira, insultos renais graves causados pelos
fatores de risco quase sempre evoluem para esclerose glomerular e atrofia tubular, com perda
total da função renal. Os mecanismos que determinam o caráter progressivo da doença ainda
não são totalmente conhecidos.
De acordo com a teoria mais aceita, os glomérulos do néfrons funcionantes, sofreriam
uma hipertrofia decorrente da hiperfusão que levaria a hipertensão glomerular e lesão das
estruturas do glomérulo. Essas modificações funcionais e morfológicas resultam em perda de
seletividade da membrana dos capilares glomerulares, resultando na passagem de
macromoléculas, principalmente proteínas.
O intenso tráfico dessas proteínas desencadeiam respostas imunológicas, inflamatórias e
hormonais causando fibrose renal e reduzindo os néfrons remanescentes. Assim, o processo
de adaptação que permite a manutenção das funções renais, determina a progressão da doença
(CUPPARI, 2014).

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Sinais e sintomas

 Edema de membro superior = ++

 Dificuldades para deambular
 Desorientação
 Dificuldade para respirar
 Abdómen globoso
 Dores no corpo

Possíveis complicações

 Desnutrição energético proteica;

 Dislipidemia;
 Hiperfosfatemia;
 Hipercalemia;
 Acidose metabólica;
 Síndrome urêmica;

- HISTÓRIA NUTRICIONAL E CLÍNICA DO PACIENTE

Avaliação nutricional

Avaliação Nutricional é a análise de indicadores diretos (clínicos, bioquímicos,

antropométricos) e indiretos (consumo alimentar, renda e disponibilidade de alimentos, entre
outros) que têm como conclusão o diagnóstico nutricional do indivíduo ou de uma população.

Antropometria
Peso estimado

P= (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4x DCSE) + (0,87 x AJ) – 62,35

P= (0,98 x 30) + (1,27 x 31) + (0,4 x 8) + (0,87 x 45) – 62,35

P= 29,4 + 39,37 +3,2 + 39,15 – 62,35

19
P= 48, 77 kg

Altura estimada

A= 84,88 – (0,24 x Idade) + (1,83 x AJ)

A= 84,88 – (0,24 x 86) + (1,83 x 45)

A= 84,88 – 20,64 + 82,35

A= 1, 47 m

IMC

IMC= P/A²

IMC= 48, 77 / 1,47m²

IMC= 22, 57 kg/m²

(RISCO DE DÉFICIT)

Composição corporal

CB= 30 cm
CP= 31 cm
AJ= 45 cm
PCSE= 8 mm
DCSI= 21 mm
PCB= 10 mm
PCT= 9 mm

Adequação da Circunferência do Braço

Adequação da CB (%)= CB obtida(cm) / CB percentil 50 x 100

Adequação da CB= 30 / 30,7 x 100
Adequação da CB= 1,65 x 100
20
Adequação da CB= 99 (eutrofia)

Exames bioquímicos

EXAME RESULTADO REFERÊNCIA DIAGNÓSTICO

HEMOGLOBINA Valores ↑ ou ↓ estão presentes
praticamente em todas as
8,7g/dL 12 A 16g/dL
condições que determinam ↑ e ↓
das hemácias, respectivamente.
VCM 90fl 80 a 98fl Normal
HCM 29pg 27 a 33pg Normal
PCR ↑na inflamação, infecção,
14.523mg/dL <0,5 mg/dL complicação pós
operatória,infartos e neoplasias.
GLICOSE ↑ em DM, intolerância a glicose,
JEJUM 135 mg/dL 70 a 105mg/dL estresse físico ou psicológico,
algumas lesões no SNC.
↑ na sepse, infecções, ingestão
elevada de proteína, hemorragia
UREIA 89 mg/dL 10 a 40mg/dL
gastro intestinal, medicamentos
e desidratação.
CREATININA Valores acima de 4mg/dL
4,00 mg/dL 0,6 a 1,3mg/dL indicam importante perda de
função renal.
SÓDIO 133mmol/L 136 a 145mmol/L ↓ na dieta
POTÁSSIO A progressão da DRC os níveis
séricos tendem a aumentar,
principalmente nos estágios
5,3 mmol/L 2,7 a 4,5mmol/L
finais da doença. Em diálise, a
normalidade pode chegar até
5,5.
FÓSFORO O fósforo encontra-se ↓ na
reabsorção tubular renal
1,3mg/dL 2,4 a 4,2mg/dL
diminuída, insuficiência renal
aguda, ingestão insuficiente.
MAGNÉSIO 2,2mg/dL 1,9 a 2,7mg/dL Normal
TGO 26U/L 13 a 39U/L Normal
TGP 16 U/L 7 a 52U/L Normal
CÁLCIO 9,9 mg/dL 8,6 a 10,3mg/dL Normal
LIMA, 2012

21
Terapêutica medicamentosa e interação droga-nutriente

INTERAÇÃO DROGA-
MEDICAMENTO INDICAÇÃO
NUTRIENTE
Fluconazol Antibiótico (Infecções), Alteração do paladar, dor
Antimicótico, anticandidíase. abdominal, hepatotoxicidade,
↑TGO, ↑TGP, ↑FA, ↑Bil,
↑GGT.
Meropenem Antibiótico (ITR) Anemia hemolítica,
candidíase oral, glossite
(inflamação na língua que
pode alterar o paladar).
Atenolol Controle de HAS Pode mascarar sinais de
hipoglicemia e inibir
liberação de insulina na
hiperglicemia, tontura,
sonolência, fadiga, ↑TG,
↓HDL, ↑lipoproteínas, ↑K,
↑Ac úrico, ↑Ur.
Levofloxocino Infecções do trato Sais de ferro ou antiácidos
respiratório superior e contendo magnésio e
inferior alumínio: é recomendado que
preparações contendo estes
nutrientes sejam
administradas duas horas
antes ou depois da
administração de
levofloxacino.
CUPPARI, 2014

- CONDUTA NUTRICIONAL

Necessidades Calóricas e proteicas

Fórmula de Harris Benedict

TMB (mulher): 655,1 + 9,6 x peso (kg) + 1,9 x altura (cm) – 4,7 x idade (anos)
655,1 + 9,6 x 48,77 + 1,9 x 146 – 4,7 x 86
655,1 + 463,3 + 262,8 + 404,2
1.381,2 – 404,2
977 x 1,3 = 1.270 Kcals

22
Recomendações Nutricionais

RECOMENDAÇÕES PARA RENAL CRÔNICO EM HEMODIÁLISE

Valor energético (kcal) 30 A 35> 60 ANOS
Proteínas (g) 1,2 a 1,3 g / Kg / dia
Carboidratos (%) 50 a 60 %
Lipídeos (%) 30 a 35 %
SANTOS, 2015

Dieta qualitativa e quantitativa (via enteral e oral)

Distribuição dos macronutrientes na dieta enteral (Fresubin original)

VET = 1.270 Kcals ÷ 24hs = 53 ml de dieta

VCT = 1.272 Kcals
HC = 55% → 699,6 Cals → 174,9g
PTN = 15% → 190,8 Cals → 47,4g
LIP = 30 % → 381,6 Cals → 42,4g

Modelo da dieta enteral utilizada pelos pacientes do Hospital São salvador.

23
 Informação Nutricional Fresubin Original Padrão

Risco Nutricional ou Desnutrição Leve, anorexia,

Indicação
convalescência.

Densidade
1,0
Calórica(Kcal/ml)
Proteína (%/g/l) 15%
Carboidrato ( % / g / l) 55%
Lipídio ( % / g/ l) 30%

Caseinato (50%)
Fonte de Proteína
Proteína Isolada de Soja (50%)

Fonte de Carboidrato Maltodextrina (100%)

Óleo de Peixe (3%)

Fonte de Lipídio Óleo de Canola (73%)
Óleo de Girassol de alto teor oléico (24%)

Fibras (g / l / fonte / Sol:

Isento
Insol)

Relação ω6:ω3 2,3:1

Volume médio para atingir
932
vitaminas e minerais ( ml)
Sódio ( mg/l) 1125
Nutrientes Especiais EPA e DHA, β - Caroteno e Colina.
Osmolaridade (mOsm/ l) 250

Adequação dieta oferecida x recomendada fórmula prática para renal crônico em HD

CARACTERÍSTICA OFERTADO RECOMENDADO ADEQUAÇÃO

ENERGIA 1.272 Kcals + 304* 1.463Kcals 107%
PROTEÍNAS 47,4g + 11g* 1,2g = 58,5g 100 %
CARBOIDRATOS 55% = 699,6 cal + 164* 54% = 790 cal 109 %
LIPÍDEOS 30% = 381,6 cal + 90* 30% = 438,9 cal 107%
SANTOS, 2015

OBS: A complementação das necessidades energético proteica da paciente foi realizada

através da ingestão 70 ml do suplemento (módulo nutricional*), utilizando a diluição
normocalórica de 06 medidas do produto para 250 ml de água.
24
Dieta Enteral - Fresenius - Fresubin Pó - 400g

Dieta enteral ou oral em pó, polimérica, nutricionalmente completa, com densidade calórica
de 1,09 Kcal/ml (normocalórica) a 1,64 (hipercalórica) dependendo da diluição definida. Com
distribuição calórica de 14% de proteína (caseinato e proteína isolada de soja), 57% de
carboidrato (maltodextrina, sacarose e xarope de milho) e 29% de lipídio (óleo de soja e
lecitina de soja). Isenta de fibras, lactose e glúten. Osmolaridade de 445mOsm/l.
Acondicionado em pote de 400g.

Indicação:

Indicado em risco nutricional ou desnutrição leve, anorexia ou convalescência.

25
6. CONCLUSÕES

A experiência do estágio é essencial para a formação integral do aluno, considerando

que cada vez mais são requisitados profissionais com habilidades e bem preparados. Ao
chegar à universidade o aluno se depara com o conhecimento teórico, porém muitas vezes, é
difícil relacionar teoria e prática se o estudante não vivenciar momentos reais em que será
preciso analisar o cotidiano.
Considerando os requisitos acima citados, pude concluir que o estágio em Nutrição
Clínica exercido no Hospital São Salvador situado em Olinda-PE, foi de uma extrema
relevância para minha vida profissional futura, onde tive a oportunidade de conhecer a área
de atuação da Nutricionista voltada para aplicação da nutrição oral e enteral em pacientes
com diversas patologias. Foi uma atividade enriquecedora, onde pude vivenciar a rotina da
profissão e as atribuições, tendo como base uma profissional capacitada e dedicada a ensinar.
O estágio supervisionado foi muito além de um simples cumprimento de exigências
acadêmicas. Ele foi uma oportunidade de crescimento pessoal e profissional.

26
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Aprender praticando é mais eficiente que receber informações passivamente. Por isso,
existe a importância da pratica assistencial nos serviços de saúde, que oportunize uma
aprendizagem ativa em ações que exijam tal conhecimento, ou seja, que permita experiências
significativas e motivadoras. Com o estágio curricular supervisionado, as competências
profissionais são promovidas, fortalecidas e ampliadas, sendo esta a maneira mais eficiente e
duradoura de adquirir conhecimento, habilidade e atitude.
Além disso, espera-se a criação de novas relações de compromisso e de cooperação
entre estudantes, gestores de saúde, Instituições de ensino superior e movimentos sociais,
para efetivar a formação adequada do profissional. Durante a participação no estágio
curricular o estagiário tem a oportunidade de vivenciar conquistas e desafios inerentes à sua
futura profissão. Podem também aprofundar a discussão sobre o trabalho em equipe, gestão
dos serviços, atenção, educação e controle social no sistema, provocar reflexões acerca do
papel do estudante como agente transformador da realidade social, colaborar no
amadurecimento da prática multiprofissional.

27
8. REFERÊNCIAS

BOECHAT. A. L.; BOECHAT. N. O. Sepse: diagnóstico e tratamento. Bras Clin Med.

São Paulo, 2010.

BRANDÃO, I. C. M.; TAJRA, F. S.; MESQUITA, S. M. A. A.. Ensino de Nutrição e

estágio supervisionado como campo de desenvolvimento de tecnologias aplicadas à
saúde coletiva: Sala de Situação em Saúde. Tempus - Actas de Saúde Coletiva. Ceará,
2013.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO:

orientações para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/manual_%20trato_respirat%F3rio.pdf>.
Acesso em: 13 de novembro 2016.

BRASIL. Diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes 2015-1016. Disponível em:

<http://www.diabetes.org.br/sbdonline/images/docs/DIRETRIZES-SBD-2015-2016.pdf>.
Acesso em: 02 de novembro 2016.

BRASIL. Resolução do Conselho federal de Nutrição N°380/2005. Brasília-DF

Disponível em: <http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2005/res380.pdf>. Acesso em: 11 de
novembro 2016.

BRASIL. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2010. Disponível

em:<http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_associados.pdf>.
Acesso em: 02 de novembro 2016.

CUPPARI. L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da EPM-UNIFESP: Nutrição

Clínica no adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014.

FRANCISCO. P. M. S. B.; DONALISIOL. M. R.; BARROSL. M. B. A. Fatores associados

à doença pulmonar em idosos. Saúde Pública 40(3):428-35. São Paulo, 2006.

LIMA.L.C.; REIS. N. T. Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição

Clínica. 1ª ed. Rio de Janeiro. Rubio, 2012.

LIMA, L.C.; GONZALEZ, M.C. Nutrição clínica no dia a dia. Rio de Janeiro: Rubio,
2013.

MADEIRO. A. C.; MACHADO. P. D. L. C.; BONFIM.I. M. et al. Adesão de portadores

de insuficiência renal crônica ao tratamento de hemodiálise. Acta Paul Enferm. Ceará,
2010.

SANTOS. I.G.; FREITAS. A.C.; ABREU. C.L.M. et al. Nutrição: clínica, esportiva, saúde
coletiva e gestão de qualidade em serviço de alimentação. São Paulo: Martinari, 2015.
VIVOLO. S. R. G. F.; SOUZA.S. B.; MARCHIONI. D. M. L. et al. Manual de Estágio
Obrigatório do Curso de Nutrição. São Paulo, 2011.

28
ANEXO 1 – Protocolo de triagem nutricional elaborado pelas estagiárias para uso do
Hospital São Salvador.

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

HOSPITAL SÃO SALVADOR

Triagem Nutricional – Miniavaliação Nutricional (MAN)

Paciente: Admissão: / /
Sexo: Idade:
Diagnóstico Clínico:
Controle
A. Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite,
problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuição grave da ingesta
1 = diminuição moderada da ingesta
2 = sem diminuição da ingesta ( )
B. Perda de peso nos últimos 3 meses:
0 = superior a três quilos
1 = não sabe informar
2 = entre um e três quilos
3 = sem perda de peso ( )
C. Mobilidade:
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1 = deambula mas não é capaz de sair de casa
2 = normal ( )
D. Passou por algum stress psicológico ou doença aguda nos últimos três meses?
0 = sim 2 = não ( )
E. Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão graves
1 = demência ligeira
2 = sem problemas psicológicos ( )
F1. Índice de Massa Corporal = peso em kg / (estatura em m)2
0 = IMC < 19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23 ( )
Obs: se o cálculo do IMC não for possível, substitua a questão F1 pela F2. Não preenha a questão F2se a
F1 já estiver sido completada.
F2. Circunferência da panturrilha (CP), em centímetros _______________________

Pontuação da Triagem (subtotal, máximo de 14 pontos)

 12 pontos ou mais: estado nutricional normal
 11 pontos ou menos: possível desnutrição – continuar avaliando
Avaliação
G. Vive com autonomia (sem necessidade de cuidados de terceiros)?
1 = sim 0 = não ( )
H. Utiliza mais de três medicamentos receitados?
0 = sim 1 = não ( )
I. Apresenta úlceras por pressão?

29
0 = sim 1 = não ( )
J. Quantas refeições completas faz por dia?
0 = uma refeição
1 = duas refeições
2 = três refeições ( )
K. Selecionar os marcadores de consumo para ingestão de proteínas:
 Pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (leite, queijo, iogurte)? ( )sim ( )não
 Duas ou mais porções semanais de leguminosas ou ovos? ( )sim ( )não
 Carne, peixe ou aves todos os dias? ( )sim ( )não
0 = nenhuma ou uma resposta «sim»
0,5 = duas respostas «sim»
1 = três respostas «sim» ( )
L. O doente consome 2 ou mais porções diárias de fruta ou verduras por dia?
0 = não 1 = sim ( )
M. Quantos copos de líquidos (água, sumo, café, chá, leite) consumidos por dia?
0 = menos de três copos
0,5 = três a cinco copos
1 = mais de cinco copos ( )
N. Modo de se alimentar
0 = não é capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade ( )
O. O doente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido
1 = não sabe dizer
2 = acredita não ter um problema nutricional
P. Em comparação com outras pessoas da mesma idade, como considera o doente a sua própria
saúde?
0 = não tão boa
0,5 = não sabe
1 = tão boa quanto
2 = melhor ( )
Q. Circunferência braquial (CB) em cm:
0 = PB < 21
0,5 = 21 ≤ PB ≤ 22
1 = PB > 22 ( )
R. Circunferência da panturrilha (CP) em cm:
0 = PP < 31
1 = PP ≥ 31 ( )
Escore de triagem
Escore de Controle:_________
Escore de Avaliação (máximo 16 pontos):_________
Avaliação Total (máximo de 30 pontos):_________

Escore de indicador de desnutrição:

 Entre 17 e 23,5 pontos: risco de desnutrição
 Menos de 17 pontos: desnutrição
LIMA, 2013

30
 Fórmulas para Adequação Nutricional

1. Estimativa da estatura (cm) para adultos e idosos:

Pela altura do joelho (Chumlea e cols., 1988):

Masculino 64,19 - (0,04 x I (anos)) + (2,02 x AJ)

Feminino 84,88 - (0,24 x I (anos)) + (1,83 x AJ)

2. Estimativa do peso (kg) para adultos e idosos:

Pela altura do joelho, CB, CP e DCSE (Chumlea e cols., 1987):

Masculino (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DCSE) + (1,16 x AJ) - 81,69
Feminino (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DCSE) + (0,87 x AJ) – 62,35

Legenda:
CB = circunferência do braço (cm) / CP = circunferência da panturrilha (cm) DCSE = dobra
cutânea subescapular (mm) / AJ = altura do joelho (cm)

3. Cálculo do peso ideal por IMC médio (FAO, 1985):

PI = Altura²(m) x IMC médio ou desejado

IMC médio para adultos (homem)= 22 kg/m²

IMC médio para adultos (mulher)= 20,8 kg/m²
IMC médio para idosos = 24,5 kg/m²

*Desnutrição adulto= <18,5 kg/m² (ambos os sexos) *Obesidade adulto= >24,9 kg/m² (ambos os
sexos).

*Magreza idoso= <22 kg/m² (ambos os sexos) *Sobrepeso idoso= >27 kg/m² (ambos os sexos).

4. Cálculo do gasto energético basal (GEB):

Segundo Harris & Benedict, 1919:

Masculino 66,47 + (13,75 x peso (kg)) + (5,00 x altura (cm)) – (6,75 x idade (anos))
Feminino 655,09 + (9,56 x peso (kg)) + (1,84 x altura (cm)) – (4,67 x idade (anos))

Segundo FAO/ OMS, 1985:

Idade Sexo Fórmula

Masculino 15,3 x P + 679
18 a 30 anos
Feminino 14,7 x P + 496
30 a 60 anos Masculino 11,6 x P + 879
31
 Feminino 8,7 x P + 829
Masculino 13,5 x P + 487
A partir de 60 anos
Feminino 10,5 x P + 596

Segundo Schofield:

Idade Mulher Homem

18 a 30 anos (0,62 x P + 2,036) x 239 (0,63 x P + 2,896) x 239
30 a 60 anos (0,034 x P + 3,538) x 239 (0,048 x P + 3,653) x 239

Acrescentar do Fator Injuria (FA) de 1,3 em todas as fórmulas do GEB.

5. Peso estimado para amputados

P pós amp corrigido = P pré amp / (100% – % amp) x 100

Altura pós amp = (A antes da amp)² x (100% – % amp) / 100

Obs: Utilizar somente quando houver comprometimento da altura (A).

IMC pós amputação = P pós amputação / (A pós amputação)²

Porcentagens desconsideradas para o cálculo do peso em amputações

Membro amputado Proporção
Mão 0,8
Antebraço 2,3
Braço até o ombro 6,6
Pé 1,7
Perna a baixo do joelho 7,0
Perna acima do joelho 11,0
Perna inteiro 18,6
Para amputações bilaterais, as % dobram. Fonte: MARTINS;
RIELLA, 2000.

6. Peso estimado para pacientes edemaciados

Peso = peso atual – peso resultante do edema

Estimativa de peso de edema segundo Duarte e Castellani, 2002.

Grau de edema Peso a ser subtraído
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 a 4 kg
+++ Raiz de coxa 5 a 6 kg
++++ Anasarca 10 a 12 kg

Estimativa de peso de ascite e edema segundo James, 1989.

Grau de ascite/ edema Peso ascítico (kg) Edema periférico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderado 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0

32
ANEXO 2 – Slides para apresentação do caso clínico.

33
34
35
ANEXO 3- Imagens da apresentação do caso clínico

36
ANEXO 4- Slides para o treinamento de tipos de dietas para os funcionários da cozinha

37
38
39