Nome do Médico portador da Cédula Profissional ANA PAULA FONSECA Nº 23244 emitida pela Ordem dos Médicos, declara por sua honra profissional que observou a pessoa abaixo indicada, cuja identidade confirmou, tendo verificado que a mesma se encontra em estado de:
X incapacitado para a sua atividade profissional
X doença impedimento para o trabalho das beneficiárias grávidas exigindo cuidados inadiáveis e imprescindíveis
Identificação do Beneficiário (1)
Nº Identificação de Seg. Social 11337302835 Data de Nascimento 1980-06-28 Nome N ANA RITA SILVA PEREIRA DIAS MONTEIRO (1) Se for avô/avó/equiparado do familiar doente: Nº Identificação Seg. Social do progenitor impedido de prestar assistência
Identificação do Familiar Doente
Nº Identificação de Seg. Social Data de Nascimento Nome
Parentesco com o beneficiário Filho/Equiparado Tutelado Enteado
Neto/Equiparado Outro
Elementos Relativos ao Estado de Doença / Impedimento PERMANÊNCIA NO DOMICÍLIO
CLASSIFICAÇÃO DA SITUAÇÃO PERÍODO DE (Em caso de incapacidade por doenca do Doença Natural X DN Inicial X Prorrogação O doente só pode ausentar-se do domicílio Doença Direta DD para tratamento. D.L. n28/2004 (Art 16.n 3) T Data de Início 2021-07-26 Em casos devidamente fundamentados o Assistência a familiares médico pode autorizar a ausência no AF período das 11 às 15H e das 18 às 21H. Doença Profissional DP Data de Termo 2021-08-24 Acidente de trabalho AUTORIZAÇÃO AT pode sair para consultas e exames Gravidez de risco clínico (*) RC Cód. Trabalho (Artº 38.º) (*) IG Nº de dias 30 (dias) Internamento Sim Não X Rubrica do Cirurgia de Ambulatório Sim Não X Medico
Autenticação A informação clínica que fundamenta o presente certificado está anotada e guardada no processo clínico.
Local de arquivo/ Instituição de Saúde Nº de processo teste Médico
