Você está na página 1de 1

CERTIFICADOS DE INCAPACIDADE TEMPORÁRIA

PARA O TRABALHO

Identificação e Declaração do Médico


Nome do Médico portador da Cédula Profissional
ANA PAULA FONSECA
Nº 23244 emitida pela Ordem dos Médicos, declara por sua honra profissional que observou a pessoa abaixo indicada,
cuja identidade confirmou, tendo verificado que a mesma se encontra em estado de:

X incapacitado para a sua atividade profissional


X doença impedimento para o trabalho das beneficiárias grávidas
exigindo cuidados inadiáveis e imprescindíveis

Identificação do Beneficiário (1)


Nº Identificação de Seg. Social 11337302835 Data de Nascimento 1980-06-28
Nome
N ANA RITA SILVA PEREIRA DIAS MONTEIRO
(1) Se for avô/avó/equiparado do familiar doente: Nº Identificação Seg. Social do progenitor impedido de prestar assistência

Identificação do Familiar Doente


Nº Identificação de Seg. Social Data de Nascimento
Nome

Parentesco com o beneficiário Filho/Equiparado Tutelado Enteado

Neto/Equiparado Outro

Elementos Relativos ao Estado de Doença / Impedimento PERMANÊNCIA NO DOMICÍLIO


CLASSIFICAÇÃO DA SITUAÇÃO PERÍODO DE (Em caso de incapacidade por doenca do
Doença Natural X DN
Inicial X Prorrogação O doente só pode ausentar-se do domicílio
Doença Direta DD para tratamento.
D.L. n28/2004 (Art 16.n 3) T Data de Início 2021-07-26 Em casos devidamente fundamentados o
Assistência a familiares médico pode autorizar a ausência no
AF período das 11 às 15H e das 18 às 21H.
Doença Profissional DP Data de Termo 2021-08-24
Acidente de trabalho AUTORIZAÇÃO
AT
pode sair para consultas e exames
Gravidez de risco clínico (*) RC
Cód. Trabalho (Artº 38.º) (*) IG Nº de dias 30
(dias)
Internamento Sim Não X
Rubrica do
Cirurgia de Ambulatório Sim Não X Medico

Autenticação
A informação clínica que fundamenta o presente certificado está anotada e guardada no processo clínico.

Local de arquivo/
Instituição de Saúde Nº de processo teste Médico

LINDA-A-VELHA ANA PAULA FONSECA


Data 2021-07-27

Assinatura do Médico
*U 3 1 1 1 4 0 3 * *M 2 3 2 4 4 *

ESTE DOCUMENTO DESTINA-SE AO UTENTE NÃO SUBSTITUINDO O DOCUMENTO ORIGINAL


Mod. 141.10 Processado por computador – Registo de Saúde Electrónico – Área do Cidadão

Você também pode gostar