FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

NOME: _______________________________________________________________________________

Procedimento: ( ) Limpeza de pele ( ) Microagulhamento ( ) BBGLOW ( ) Hydra Gloss

EXAME FÍSICO

Queixa principal:__________________________________________________________________________

Alérgico a algum medicamento? _____________________ Está fazendo uso de algum medicamento? Se sim
qual? ________________ Faz uso do filtro solar? ___________ Qual fator? ___________________________

Faz uso de algum ácido ou peeling químico? _______________ Já teve câncer de pele? _________________

Tem casos de câncer de pele na família? ________________ Está gravida ou amamentando? ____________

Possui algum distúrbio ocular? Ex: catarata/glaucoma _________________.

Tipo de pele: ________________________ Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III.

Manchas:________________ Flacidez de pele:__________________________.
Já teve herpes? ( ) sim ( ) não A quanto tempo? ________________________________
Exposição solar: ( ) sim ( ) não Duração: ______________________________________
Pressão Arterial: ( ) Alta ( ) Média ( ) Baixa Medicamento?_______________________
Ingestão de água: ( ) <1-litro ( ) 1-2 litros ( ) 2-3litros.
Alimentação: ( ) Controlada ( ) Irregular ( ) Normal ( ) Vegetariana
Funcionamento intestinal regular: ( ) Sim ( ) Não
Assinatura: ___________________