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Diretoria Colaboração:
Dirceu Brás Aparecido Barbano– Diretor-Presidente Julival Fagundes Ribeiro
Jaime Cesar de Moura Oliveira
José Agenor Álvares da Silva Revisão técnica – Anvisa:
Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos
Adjuntos de Diretor André Anderson Carvalho
Luiz Roberto Klassmann Edzel Mestrinho Ximenes
Luciana Shimizu Takara Fabiana Cristina de Sousa
Neilton Araujo de Oliveira Heiko Thereza Santana
Doriane Patricia Ferraz de Souza Helen Norat Siqueira
Jonathan dos Santos Borges
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Magda Machado de Miranda Costa
Saúde – GGTES Suzie Marie Gomes
Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira
Cooperação técnica:
Gerência de Vigilância e Monitoramento em Termo de Cooperação nº 64
Serviços de Saúde – GVIMS Organização Pan-Americana da Saúde
Magda Machado de Miranda Costa Organização Mundial da Saúde
Representação Brasil
Coordenação Técnica Anvisa: Joaquin Molina – Representante
Ana Clara Ribeiro Bello os Santos Enrique Vazquez – Coordenador da Unidade Técnica de Doenças
André Anderson Carvalho Transmissíveis e Não –Transmissíveis e Análise de Situação de Saúde
Edzel Mestrinho Ximenes Christophe Rerat – Coordenador da Unidade Técnica de Medicamentos,
Fabiana Cristina de Sousa Tecnologia e Pesquisa.
Heiko Thereza Santana Rogério da Silva Lima – Consultor Nacional da Unidade Técnica de Doenças
Helen Norat Siqueira Transmissíveis e Não –Transmissíveis e Análise de Situação de Saúde
Magda Machado de Miranda Costa Danila Augusta Accioly Varella Barca – Consultora Nacional da Unidade
Suzie Marie Gomes Técnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.
2013
Elaboração
Alberto Chebabo Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ
Ana Lúcia Lei Munhoz Lima Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT – SP
Anna Karenine Braúna Cunha Hospital Jorge Valente – BA
Antonio Bispo Junior Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL)
Antônio Tadeu Fernandes Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia
Hospitalar (ABIH)
Beatriz Meurer Moreira Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ
Carlos Emílio Levy Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia
Hospitalar (ABIH)
Carolina Fu Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP
Carolina Palhares Lima Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Claudia Mangini Hospital Municipal de São José dos Campos – SP
Cláudia Vallone Silva Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE
Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC)
Daiane Patrícia Cais INCOR – HCFMUSP
Denise Vantil Marangoni Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP e Sociedade Brasileira de
Infectologia – SBI
Eliana Lima Bicudo dos Santos Secretaria de Saúde do Distrito Federal – DF
Enaldo Silva IPPMG – UERJ
Fabiana Cristina de Sousa Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa
Fernando Casseb Flosi Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa
George M. Trigueiro Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES/PE)
Gláucia Dias Arriero Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e
Epidemiologia Hospitalar (ABIH)
Heiko Thereza Santana Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa
Ianick Martins Instituto Nacional do Câncer– RJ
Irna Carla do Rosário Souza Carneiro Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará – PA
Ivanise Arouche Gomes de Souza Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO – RJ
Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação
Anestésica e Centro de Material e Esterilização (Sobecc)
José Natanael Camargo dos Santos Hospital São Francisco – Ribeirão Preto – SP
Juan Carlos Rosso Verdeal Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB
Julival Fagundes Ribeiro Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI)
Lisieux Eyer de Jesus Universidade Federal Fluminense (UFF/RJ)
Luci Correa Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE e
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Luis Fernando Aranha Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE e
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Luis Gustavo de O Cardoso Universidade de Campinas (Unicamp)
Magda Machado de Miranda Costa Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa
Marisa Santos Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia
Hospitalar (ABIH)
Marise Reis de Freitas Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Mauro José Costa Salles Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-SP
Mauro Romero Leal Passos Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)
Murillo Santucci Cesár de Assunção Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB
Pedro Caruso Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP
Plínio Trabasso Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia
Hospitalar (ABIH)
Raimundo Leão Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI
Raquel Caserta Eid Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE
Renato Satovschi Grinbaum Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Rosana Maria Rangel dos Santos Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro/Hospital da Lagoa – SMS/RJ
Rosângela Cipriano de Souza Universidade Federal do Maranhão – MA
Silvia Nunes Szente Fonseca Hospital São Francisco/ Ribeirão Preto – SP
Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE)
Suzie Marie Gomes Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa
Tânia Strabelli Instituto do Coração – INCOR – SP
Vera Lucia Borrasca D. da Silva Hospital Sírio Libanês – SP
SUMÁRIO
Siglário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Apresentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Capítulo 1 – Infecção do Sítio Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Definição de paciente cirúrgico passível de vigilância epidemiológica de rotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1 Cirurgia em paciente internado em serviço de saúde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2 Cirurgia ambulatorial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3 Cirurgia endovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.4 Cirurgia endoscópica com penetração de cavidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
3. Definição de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) para cirurgias em pacientes internados
e ambulatoriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4. Indicadores de Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.1 Cálculos de taxa de incidência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.2 Fórmula para o cálculo:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4.3 Escolha de procedimentos para vigilância. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5. Indicadores de processo e estrutura para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico
(pré e intra-operatório). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.1 Cirurgia eletiva com tempo de internação pré operatória ≤ 24h. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
5.2 Tricotomia com intervalo ≤ 2h. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.3 Tricotomia com aparador ou tesoura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.4 Antibioticoprofilaxia realizada até 1 hora antes da incisão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.5 Antissepsia do campo operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.6 Duração da antibioticoprofilaxia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5.7 Para cirurgia cardíaca recomenda-se a aplicação de um indicador de controle glicêmico
no pós-operatório imediato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.8 Para cirurgias colo-retais recomenda-se a aplicação de um indicador de controle térmico
no intra-operatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.9 Inspeção da caixa cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5.10 Indicador de estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6. Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Capítulo 2 – Infecção em cirurgias com implantes e próteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
A. Definição de Implantes e Próteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Critérios de Infecção em Sítio Cirúrgico (ISC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Critérios de Infecção em Sítio Cirúrgico com implantes/próteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.1 Infecção Cardio-vascular (Vascular endocardite e vascular arterio-venoso). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
4. Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Capítulo 3 – Infecção da corrente sanguínea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
2. Definições. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.1 Infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.2 Infecções relacionadas ao acesso vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3. Cálculo de indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
3.1 Indicadores de Resultado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.2 Indicadores de Processo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Capítulo 4 – Infecção do trato respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2. Critérios nacionais de infecção do trato respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.1 Infecções respiratórias: pneumonia – adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
2.2 Infecções respiratórias: pneumonia – neonatal e pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2.3 Instruções para a vigilância e notificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3. Infecções respiratórias – trato respiratório superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.1 Faringite, laringite, epiglotite em pacientes sem ventilação mecânica invasiva. . . . . . . . . . . . . . . . 60
3.2 Sinusite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. Infecções respiratórias – trato respiratório inferior (exceto pneumonia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.1 Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traqueíte sem evidência de pneumonia . . . . . . . . . . . . 61
5. Outras infecções do trato respiratório inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.1 Empiema associado à pneumonia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.2 Empiema primário. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.3 Abscesso pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.4 Instruções para notificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6. Indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.1 Indicadores de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6.2 Indicadores de processos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.3 Indicadores de estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7. Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
ANEXO – Aspectos laboratoriais do manuseio de secreções respiratórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Capítulo 5 – Infecção do trato urinário. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2. Definição de infecção do trato urinário relacionada à assistência à saude no adulto. . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.1 ITU-RAS Sintomática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.2 ITU-RAS assintomática. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
2.3 Outras ITU-RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3. Definição de infecção do trato urinário relacionada à assistência à saude (ITU-RAS) na criança . . . . . . 75
3.1 Lactentes (1 mês a dois anos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.2 Crianças entre 2 e 5 anos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.3 Crianças maiores que 5 anos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4. Vigilância epidemiológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.1 Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5. Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Siglário
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Prevenção de Doenças)
CPAP Continuous Positive Airway Pressure (Pressão positiva contínua em vias aéreas)
CV Cateter vesical
CVC Cateter Venoso Central
DI Densidade de incidência
DTP Diferença do tempo de positividade
DVA Derivação ventrículo-atrial
DVE Derivação externa
DVP Derivação ventrículo-peritoneal
HACEK Haemophilus spp; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella
corrodens e Kingella spp
HMC Hemocultura
IAV Infecções relacionadas ao acesso vascular
IAVC Infecções relacionadas ao acesso vascular central
IAVP Infecção relacionada a acesso vascular periférico
IC Intracraniana
ICS Infecção da Corrente Sanguínea
IHI Institute for Healthcare Improvement (Instituto para Melhoria do Cuidado à Saúde)
IP Incisional Profunda ISC
IPCS Infecção Primária de Corrente Sanguínea
IS Incisional Superficial
ISC Infecção de Sítio Cirúrgico
ITU Infecção do Trato Urinário
ITU-RAS Infecção do Trato Urinário Relacionada à Assistência à saúde
LBA Lavado Broncoalveolar
LCR cefalorraquidiano
MP Marcapasso
OC Órgão/Cavidade
PAV Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
PCR Proteína C reativa
PVPI Polivinilpirrolidona Iodo
RDC Resolução de Diretoria Colegiada Anvisa
SNC Sistema Nervoso Central
ST Secreção Traqueal
TDI Taxa de densidade de incidência de pneumonia
UFC Unidade formadora de colônia
UTI Unidade de Terapia Intensiva
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
8
Apresentação
1 “aquelas adquiridas após a admissão do paciente, e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a
internação ou procedimentos hospitalares” (BRASIL, 1998).
9
Capítulo 1 – Infecção do Sítio Cirúrgico
Antonio Bispo Junior Julival Fagundes Ribeiro
Carlos Emílio Levy Lisieux Eyer de Jesus
Carolina Palhares Lima Luis Gustavo de O. Cardoso
Fabiana Cristina de Sousa Magda Machado de Miranda Costa
Fernando Casseb Flosi Marisa Santos
George M. Trigueiro Marise Reis de Freitas
Gláucia Dias Arriero Mauro Romero Leal Passos
Heiko Thereza Santana Plínio Trabasso
Jeane A. G. Bronzatti Renato S. Grinbaum
1. Introdução
A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde
no Brasil, ocupando a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo
14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Estudo nacional realizado pelo Ministé-
rio da Saúde no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirúrgicos
analisados. Esta taxa atinge maior relevância em razão de fatores relacionados à população atendida e
procedimentos realizados nos serviços de saúde.
As definições de procedimento cirúrgico, infecção e indicadores constituem a base que norteia o
trabalho das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). A utilização de definições para os
procedimentos e critérios para diagnosticar uma infecção, de modo harmonizado por todos os serviços
de saúde, possibilita selecionar o objeto da vigilância e permite a comparação entre eles. Do contrário, as
comissões estarão, muitas vezes, comparando de forma imprópria taxas e referências.
A despeito da homogeneidade destas definições, a interpretação dos indicadores pode ser difícil em
razão de vários fatores:
1. Diferenças entre os hospitais e procedimentos, referente ao tempo de observação no período pós-
-operatório. Pacientes, instituições ou procedimentos que apresentam menor permanência hospi-
talar tenderão a apresentar cifras de infecção mais baixas devido à subnotificação inevitável e não
devido ao menor risco.
2. Diversidade de procedimentos e condições subjacentes. Não é recomendada a comparação de ta-
xas de infecção de procedimentos distintos ou taxas do mesmo procedimento, quando a condição
da operação, estado clínico ou presença de fatores de risco dos pacientes varia significativamente.
3. Ausência de ajuste de risco satisfatório. Não existe forma plenamente satisfatória de corrigir os
fatores de risco intrínsecos. A avaliação de cirurgias limpas é limitada, uma vez que a condição
clínica do paciente não é avaliada. Além disto, muitos procedimentos cirúrgicos importantes no
âmbito do controle de infecção não são classificados como limpos.
Indicadores ajustados, mais complexos, que levam em conta diversos fatores predisponentes do paciente
são de coleta, cálculo e interpretação difíceis, inviabilizando outras atuações da comissão.
O desempenho destes indicadores não é igual para todos os procedimentos cirúrgicos, uma vez que
o conjunto de fatores predisponentes é diferente de acordo com a operação.
11
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Baseado nesses argumentos e nas limitações da comparação de taxas entre hospitais, o grupo de tra-
balho optou por enfatizar a avaliação de procedimentos específicos, cuja correlação entre indicadores fica
menos sujeita às variações relacionadas ao risco intrínseco.
Em complemento aos indicadores de resultado, é necessária a análise de um sistema de indicadores
de estrutura e processo. Diversos indicadores são utilizados e muitos instrumentos servem como guia às
instituições para que estas estabeleçam padrões de atendimento com alta qualidade.
Este documento tem como objetivos principais sistematizar a vigilância das infecções do sítio cirúrgico
e definir indicadores de resultado, processo e estrutura para a prevenção de infecção pós-operatória nos
serviços de saúde do Brasil.
12
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
São infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos descritos no item 1, sendo classificadas confor-
me os planos acometidos ilustrados na Figura 1 e definidas de acordo com os critérios dos Quadros 1 e 3.
pele
ISC incisional
tecido celular superficial
subcutâneo
órgão ou
cavidade ISCórgão/cavidade
13
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
INCISIONAL Critério:
SUPERFICIAL ISC ∙∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo.
– IS Com pelo menos 1 (um) dos seguintes:
∙∙ Drenagem purulenta da incisão superficial;
∙∙ Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são
considerados resultados de culturas colhidas por swab);
∙∙ A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um
dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor,
EXCETO se a cultura for negativa; Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.
Obs.:
∙∙ No caso de cirurgia oftalmológica conjuntivite será definida como infecção incisional superficial.
Não notificar mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura.
INCISIONAL Critério:
PROFUNDA ISC – IP ∙∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e
envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos).
Com pelo menos UM dos seguintes:
∙∙ Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade;
∙∙ Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o
paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥ 38ºC,
dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;
∙∙ Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida,
identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;
∙∙ Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.
ÓRGÃO / CAVIDADE Critério:
ISC – OC ∙∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e
envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.
Com pelo menos UM dos seguintes:
∙∙ Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente;
∙∙ Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida,
identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;
∙∙ Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.
Obs.:
∙∙ Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou endoftalmite são consideradas infecções de
órgão/cavidade.
∙∙ Em pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas com penetração de cavidade, serão utilizados
os mesmos critérios de infecção do sítio cirúrgico do tipo órgão-cavidade.
∙∙ Não há, até o momento, critérios que permitam separar infecção ascendente do trato urinário, de
infecção urinária como expressão secundária de infecção em cirurgia urológica.
∙∙ NÃO considerar que a eliminação de secreção purulenta através de drenos seja necessariamente
sinal de ISC-OC. Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose,
aumento de PCR quantitativa ou VHS) são inespecíficos, mas podem sugerir infecção.
ATENÇÃO:
• Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, notifique apenas o sítio de maior profun-
didade.
• Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex: válvu-
la cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril),
exceto drenos cirúrgicos.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
DESCRIÇÃO SIGLA
Osteomielite OSSO
Mastite ou abscesso de mama MAMA
Miocardite ou pericardite CARD
Conjuntivite CONJ
Espaço do disco DISC
Ouvido, mastóide OVDO
Endometrite EDMT
Endocardite ENDO
Olhos (exceto conjuntivite) OLHO
Trato gastrintestinal TGI
Intra-abdominal, não especificada em outro local IAB
Intracraniana, abscesso cerebral ou dura-máter IC
Articulação ou bolsa ARTI
Outras infecções do trato respiratório inferior PULM
Mediastinite MED
Meningite ou ventriculite MEN
Cavidade oral (boca, língua ou gengivas) ORAL
Outras do aparelho reprodutor masculino ou feminino OREP
Outras infecções do trato urinário OITU
Abscesso medular sem meningite AMED
Sinusite SINU
Trato respiratório superior TRSU
Infecção arterial ou venosa VASC
Cúpula vaginal CUPV
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
4. Indicadores de Resultados
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
nº de ISC em procedimento X
Taxa de ISC = x 100
n º de procedimento X
Exemplos:
1. Foram realizadas 40 herniorrafias no mês de março de 2008; dentre estas, verificaram-se uma
ISC superficial, diagnosticada em 25 março, e uma ISC profunda, diagnosticada dia 3 de abril do
mesmo ano.
A taxa de ISC do mês de março de 2008 será de: (2 / 40) x 100 = 0,05 x 100 = 5%.
Obs.:
–– Em caso de procedimentos múltiplos inter-relacionados em datas diferentes do mesmo período e
no mesmo paciente (reoperações), a ISC será atribuída ao primeiro procedimento.
–– Em caso de múltiplos procedimentos feitos, utilizando o mesmo acesso cirúrgico num mesmo
paciente, apenas o procedimento de maior risco de infecção (níveis hierárquicos descendentes de
A a D) será computado para efeito de cálculo das taxas de ISC (utilizar quadro 4 para escolha do
procedimento). Estas situações serão listadas como procedimentos combinados.
2. Paciente submetido à colecistectomia e herniorrafia inguinal por videolaparoscopia com uso de
tela, apresentou infecção de sítio cirúrgico superficial.
Utilizando o Quadro 4:
Abertura de víscera oca: não houve. Procedimento de maior duração: herniorrafia.
Procedimento a ser notificado/ computado: herniorrafia, apresentando ISC-IS.
3. Paciente submetido à histerectomia e dermolipectomia utilizando o mesmo acesso.
Utilizando o Quadro 4:
Abertura de víscera oca: histerectomia.
Procedimento a ser notificado/ computado: histerectomia.
–– Em caso de múltiplos procedimentos diferentes realizados por acessos cirúrgicos diferentes, serão
notificados todos os procedimentos no numerador e no denominador.
4. Tireoidectomia e herniorrafia incisional no mesmo tempo cirúrgico. Computar os dois procedi-
mentos em separado.
–– Em caso de procedimentos iguais (simétricos) realizados por acessos cirúrgicos diferentes num
mesmo paciente ou procedimentos bilaterais, será computado um procedimento no numerador e
no denominador.
5. Inserção de prótese de mama bilateralmente. Computar apenas um procedimento.
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Total de cirurgias cardíacas com glicemia ≤ 200 mg/dL nas primeiras 6h pós-operatórias
x 100
Total de cirurgias cardíacas avaliadas
Na quadro 5, estão descritos detalhes destes indicadores de processo. A tabela Y é um modelo que
pode ser utilizado para coleta e consolidação dos dados dos indicadores escolhidos. Considera-se como
ideal a meta de 100% de adequação ou conformidade.
20
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
CONDIÇÕES ESTRUTURAIS
FONTE DE INFORMAÇÃO CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO
DO CENTRO CIRÚRGICO
Um circulante para cada sala Observação direta, averiguação de Considerar A quando houver um
escala diária de pessoal ou entrevista circulante exclusivo para cada sala
com a equipe do centro cirúrgico. cirúrgica em atividade.
Disposição adequada do antisséptico Observação direta da disponibilidade Considerar A se a dispensação do
para a antissepsia cirúrgica das mãos do antisséptico. antisséptico for por meio de escovas
embebidas com o produto ou de
dispensadores sem contato manual.
Mecanismo autônomo de manutenção Observação direta Considerar A se houver um mecanismo
das portas fechadas de manutenção de todas as portas das
salas de cirurgia fechadas.
Nota: O circulante é o profissional de saúde encarregado do apoio logístico dentro da sala cirúrgica.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
6. Referências bibliográficas
1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 50, de 21 de fevereiro
de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de
projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Diário Oficial da União da União da República
Federativa do Brasil, Brasília, 20 mar. 2002.
2. Centers For Disease Control And Prevention. Atlanta: The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual.
[Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponível em: <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_
PatientSafetyProtocol_CURRENT.p df>.
3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WRr et al. Guideline for prevention of surgical site
infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4):247-69.
4. Medicare Quality Improvement Community. Surgical care improvement project (SCIP). [Internet] [Acesso em jul
2008]. Disponível em: <http://www.medqic.org>.
5. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Manual de avaliação da qualidade de práticas de controle de
infecção hospitalar. [Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponível em: <http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/
IH_MANUALFAPESP06.pdf>.
23
Capítulo 2 – Infecção em cirurgias com implantes
e próteses
Ana Lúcia Lei Munhoz Lima
Anna Karenine Braúna Cunha
Eliana Lima Bicudo dos Santos
Ivanise Arouche Gomes de Souza
Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti
Mauro José Costa Salles
Tânia Strabelli
1. Introdução
O Capítulo 1 desta publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) trata das definições
e das padronizações das infecções de sítio cirúrgico (ISC) no Brasil¹.
Entretanto, ainda faltava uma orientação que tratasse especificamente sobre Infecções em Cirurgias
com Implantes/Próteses. Sendo assim, o presente documento trata dos Critérios Nacionais para definição
e notificação das Infecções em Cirurgias com Implantes/Próteses relacionados aos procedimentos car-
diovasculares, ortopédicos, neurocirúrgicos e de cirurgia plástica.
Este documento seguiu a classificação descrita no Capítulo 1 – Infecção do Sítio Cirúrgico - ISC,
acrescido da diferenciação por planos teciduais acometidos, ou seja, incisional superficial (IS ISC), inci-
sional profunda (IP ISC) e órgão ou cavidade (OC ISC) e acrescentou o conceito de prótese como “todo
corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (como válvula cardíaca protética, transplante
vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril), exceto drenos cirúrgicos”. Além disso,
foram definidos os critérios nacionais de ISC para cirurgias endovasculares, diferenciadas em infecção
do sítio de entrada e infecção relacionada à prótese.
O presente Capítulo sistematiza a vigilância das ISC, especialmente, das Infecções em Cirurgias com
Implantes/Próteses, contribuindo para a prevenção de infecções pós-operatórias nos serviços de saúde
do país.
25
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
O conceito anteriormente descrito é utilizado para o registro, alteração e revalidação dos produtos que
podem ser utilizados no país. Deve-se destacar que nenhum produto médico, nem mesmo os dispensados
de registro (cadastrados), pode ser utilizado sem ter sido devidamente regularizado junto à Autoridade
Sanitária, conforme orientado pela RDC no 185/01.
Aliado à regularidade sanitária dos implantáveis, há a necessidade de se atentar às questões relativas à
rastreabilidade dos produtos médicos, como previsto na RDC no 02, de 25 de janeiro de 20103. Extrai-se
deste fundamento legal, dados que auxilia, de modo determinante, o processo de investigação. Em inúmeras
situações, as investigações de surtos infecciosos envolvendo implantáveis esbarram-se na inexistência de
registros de rastreabilidade, tornando, por vezes, o caso inconclusivo.
Para fins de vigilância epidemiológica de infecções de sitio cirúrgico para procedimentos em pacientes
internados e ambulatoriais, as infecções podem ser causadas por agentes patogênicos originados de fonte
endógena (pele, nariz, boca, trato gastro-intestinal ou vaginal) ou fonte exógena ao paciente (profissionais
da área da saúde, visitantes, equipamentos médicos, ambiente)4.
26
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
INFECÇÕES DE SÍTIO Ocorre dentro de 30 dias após o procedimento E envolve apenas pele e tecido subcutâneo da incisão
CIRÚRGICO (ISC): Incisional E pelo menos 1 dos seguintes:
superficial ∙∙ Drenagem purulenta na incisão superficial;
∙∙ Agente isolado por método asséptico de cultura de secreção ou tecido da incisão superficial (não
são considerados resultados de culturas colhidas por swab);
∙∙ Ao menos um dos sinais e sintomas de infecção: dor, calor, rubor, tumefação localizada, hiperemia
e a incisão superficial é aberta deliberadamente pelo cirurgião com cultura positiva ou cultura não
realizada. A cultura negativa exclui o diagnóstico;
∙∙ Diagnóstico de infecção incisional superficial feito pelo cirurgião ou clínico que acompanha o
paciente.
Tipos:
∙∙ Incisional superficial primária: identificada na incisão primária em paciente com mais de 1 incisão.
∙∙ Incisional superficial secundária: identificada na incisão secundária em paciente com mais de 1
incisão.
INFECÇÕES DE SÍTIO Ocorre dentro de 30 dias após o procedimento se não houver colocação de implante e até um ano
CIRÚRGICO (ISC): Incisional quando há colocação de implantes e a infecção parece estar relacionada ao procedimento cirúrgico e
profunda envolve tecidos profundos da incisão como fáscia e musculatura e pelo menos um dos seguintes:
∙∙ Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não originada de órgão/espaço;
∙∙ Deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e a cultura é positiva ou não
realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos sinais e sintomas: febre > 38ºC, dor ou
tumefação localizada;
∙∙ Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou
re-operação, ou por exame radiológico ou histopatológico;
∙∙ Diagnóstico de infecção incisional profunda feito pelo cirurgião ou clínico que acompanha o
paciente.
Tipos:
∙∙ Incisional superficial primária: identificada na incisão primária em paciente com mais de 1 incisão
∙∙ Incisional superficial secundária: identificada na incisão secundária em paciente com mais de 1
incisão
INFECÇÕES DE SÍTIO Ocorre dentro de 1 ano após a colocação de implantes e a infecção parece estar relacionada
CIRÚRGICO (ISC): Órgão/ ao procedimento cirúrgico e envolve qualquer parte do corpo excluindo pele da incisão, fáscia e
Cavidade musculatura que é aberta durante a manipulação cirúrgica e pelo menos 1 dos seguintes:
∙∙ Secreção purulenta de um dreno que é colocado profundamente;
∙∙ Micro-organismo isolado de cultura obtido de forma asséptica de fluido ou tecido de órgão/espaço;
∙∙ Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou
re-operação, ou por exame radiológico ou histopatológico;
∙∙ Diagnóstico de infecção feito pelo cirurgião ou clínico que acompanha o paciente.
Observação:
∙∙ Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento dos
níveis de Proteína C reativa– PCR quantitativa ou Velocidade de hemossedimentação– VHS) são
inespecíficos, mas podem sugerir infecção.
Tipos:
∙∙ Óssea, Articulação ou Bursa e Espaço Discal.
ATENÇÃO:
• Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, notifique apenas o sítio de maior profun-
didade.
• Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex: válvu-
la cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou próteses ortopédi-
cas, exceto drenos cirúrgicos.
27
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
OU
Paciente apresenta pelo menos 2 (dois) dos seguintes sinais ou sintomas, sem outra causa
reconhecida:
• febre (> 38°C);
• novo sopro cardíaco ou mudança nas características de sopro anterior;
• manifestações cutâneas (petéquias, nódulo subcutâneo doloroso, hemorragia subun-
gueal);
• insuficiência cardíaca congestiva ou distúrbio de condução.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
–– Deiscência da ferida operatória E pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais e sinto-
mas: febre (T>38ºC), dor, hiperemia de toda loja ou flutuação localizada ou
–– Diagnóstico de infecção feito pelo cirurgião ou médico clínico.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
∙∙ Paciente < 1 ano de idade tem pelo menos 1 (um) dos seguintes sinais ou sinto-
mas sem outra causa reconhecida:
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
–– febre (38,0°C);
–– hipotermia (< 36°C);
–– apnéia;
–– bradicardia;
–– rigidez de nuca;
–– sinais meníngeos ou irritabilidade
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
–– febre (38,0°C);
–– hipotermia (<36,0°C);
–– apnéia;
–– bradicardia;
–– sinais neurológicos focais ou mudar o nível de consciência
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
IC
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Paciente tem microorganismos Paciente tem pelo menos um Paciente 1 ano de idade
cultivados do líquido dos seguintes sinais ou sintomas Paciente tem pelo menos um
cefalorraquidiano (LCR) sem outra causa reconhecida: dos seguintes sinais ou sintomas
febre (>38ºC), dores de cabeça, sem outra causa reconhecida:
rigidez de nuca, sinais febre (>38ºC), hipotermia
meníngeos, sinais de (<37ºC), apnéia, bradicardia,
comprometimento dos nervos rigidez de nuca, sinais
cranianos ou irritabilidade meníngeos, sinais de
E comprometimento dos nervos
Pelo menos um dos seguintes: cranianos ou irritabilidade
a) Análise laboratorial do LCR E
revela: aumento de leucócitos, Pelo menos um dos seguintes:
aumento de proteína e/ou a) Análise laboratorial do LCR
diminuição de glicose revela: aumento de leucócitos,
b) Coloração pelo Gram: aumento de proteína e/ou
microorganismos vistos em LCR diminuição de glicose
c) Microorganismos cultivados a b) Coloração pelo Gram:
partir do sangue microorganismos vistos em LCR
d) Teste de antígenos positivo c) Microorganismos cultivados a
no LCR, sangue ou urina partir do sangue
e) d) Anticorpos no sangue/soro: d) Teste de antígenos positivo
IgM isolada ou títulos pareados no LCR, sangue ou urina
de IgG com aumento de 4x para e) d) Anticorpos no sangue/soro:
patógenos IgM isolada ou títulos pareados
E de IgG com aumento de 4x para
Se o o diagnóstico e feito antes patógenos
da morte e o médico institui E
terapia antimicrobiana adequada Se o o diagnóstico e feito antes
da morte e o médico institui
terapia antimicrobiana adequada
MEN
• Notificar meningite no recém nascido como infecção associada ao serviço de saúde, a menos que
haja provas indicativas de que a meningite foi adquirida por via transplacentária
• Notificar infecção de derivação como SSI-MEN se ocorrer em até 1 ano após manipulação/acesso
da derivação, após um ano notificar como CNS-MEN
• Notificar meningoencefalíte como MEN
• Notificar abscesso espinhal com meningite como MEN
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
ABSCESSO ESPINHAL SEM MENINGITE (SA) – inclui abscessos dos espaços epidural ou
subdural sem envolvimento do LCR ou estruturas ósseas adjacentes
Paciente tem microorganismos Paciente tem pelo menos um Paciente tem um abscesso no
cultivados de abscesso no dos seguintes sinais ou espaço espinhal: epidural ou
espaço espinhal: epidural ou sintomas sem outra causa subdural, visto no exame direto
subdural reconhecida: febre (>38ºC), durante cirurgia, autópsia ou
dores nas costas, sensibilidade exame hispopatológico
focal, radiculite, paraparesia ou
paraplegia
E
Pelo menos um dos seguintes:
a) Microorganismos cultivados
a partir do sangue
b) Evidência radiológica de um
abscesso espinhal (por
exemplo, resultados anormais
na mielografia, ultra-
sonografia, tomografia
computadorizada, ressonância
magnética ou outros exames
de gálio
E
Se o o diagnóstico e feito antes
da morte e o médico institui
terapia antimicrobiana
adequada
SA
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
4. Referências bibliográficas
1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Sítio Cirúrgico Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à
assistência à saúde. Brasília: 2009.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização da Atenção e
Gestão do SUS. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência. Brasília: 2009.
3. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 185, de 22 de outubro de 2001. Dispõe
sobre o registro, alteração, revalidação e cancelamento do registro de produtos médicos na Agência Nacional
de Vigilância Sanitária – Anvisa. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil. Brasília: 2001.
4. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 02, de 25 de janeiro de 2010. Dispõe sobre
o gerenciamento de tecnologias em saúde em estabelecimentos de saúde. Diário Oficial da União. Brasília:
2010.
5. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health-care associated infection and
criteria for specific sites of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008; 36:309-332.
6. Baddour LM, Epstein AE, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their
management. Circulation. 2010; 121: 458-477.
7. Pittet B, Montondon D, Pittet D. Infection in breast implants. The Lancet infectious Diseases. 2005; 5: 94-106.
8. Armstrong RW, Berkowitz, RI, Bolding F. Infection following breast reconstruction. Ann. Plast. Surg. 1989; 23:
284-288.
9. Gabriel SE, Woods JE, O’fallon, WM et al. Complications leading to surgery after breast implantation. N Engl J
Med. 1997; 336: 677-682.
10. Owens CD, Stoessel K. Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. Journal of Hospital
Infection. 2008; 70(2): 3-10.
11. Baddour LM, Flynn PN, Fekette T. Infections of Central nervous System shunts and other devices. [Internet]
[2007] [Acesso em 5 dez 2012]. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/infections-of-central-
nervous-system-shunts-and-other-devices>.
42
Capítulo 3 – Infecção da corrente sanguínea
Claudia Mangini
Daiane Patrícia Cais
Enaldo Silva
Renato Grinbaum
Rosana Maria Rangel dos Santos
Silvia Nunes Szente Fonseca
Vera Lucia Borrasca D. da Silva
1. Introdução
43
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
2. Definições
44
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Critério 1 Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas coletadas preferencialmente de sangue periférico1, e o
patógeno não está relacionado com infecção em outro sítio2.
Critério 2 Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°C), tremores, oligúria (volume urinário <20
ml/h), hipotensão (pressão sistólica _ 90mmHg), e esses sintomas não estão relacionados com infecção em
outro sítio;
E
Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punções com intervalo
máximo de 48h) com contaminante comum de pele (ex.: difteróides, Bacillus spp, Propionibacterium spp,
estafilococos coagulase negativo, micrococos)
Critério 3 Para crianças > 28 dias e < 1ano
Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (>38°C), hipotermia (<36°C), bradicardia ou taquicardia (não relacionados com infecção em outro
sítio)
E
Duas ou mais hemoculturas (em diferentes punções com intervalo máximo de 48h) com contaminante
comum de pele (ex.: difteróides, Bacillus spp, Propionibacterium spp, estafilococos coagulase negativo,
micrococos)
1 A coleta de hemocultura através de dispositivos intra-venosos é de difícil interpretação.
2 A infecção em acesso vascular não é considerada infecção em outro sítio.
Critério 1 Pelo menos de um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (>38°), tremores, oligúria (volume urinário <20
ml/h), hipotensão (pressão sistólica _ 90mmHg) ou (não relacionados com infecção em outro sítio)
E
todos os seguintes:
a) Hemocultura negativa ou não realizada
b) Nenhuma infecção aparente em outro sítio
c) Médico institui terapia antimicrobiana para sepse
Critério 2 Para crianças > 28 dias e < 1ano
Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (>38°C), hipotermia (<36°C), bradicardia ou taquicardia
(não relacionados com infecção em outro sitio)
E
todos os seguintes:
a) Hemocultura negativa ou não realizada
b) Nenhuma infecção aparente em outro sítio7
c) Médico institui terapia antimicrobiana para sepse
45
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
3. Cálculo de indicadores
Os indicadores podem ser criados para contemplar as três questões básicas que envolvem a melhoria
da qualidade nos serviços de saúde: resultado, processo e estrutura.
Os indicadores aqui descritos serão os indicadores de resultado e processo. Esses indicadores devem
ser específicos para expressar riscos definidos. Para as infecções de corrente sanguínea, o maior risco
definido é a presença de acesso venoso central, portanto, os indicadores de IPCS deverão ser calculados
para pacientes com acesso venoso central no momento do diagnóstico, ou até 48 horas após a sua retirada.
Já as IAVC poderão ser analisadas de acordo com o tipo de cateter (central ou periférico).
A vigilância epidemiológica deve ser sistemática, realizada de forma contínua ou periódica, e para
aplicação correta dos parâmetros de vigilância é importante definir alguns termos:
• Cateteres centrais: inclui cateteres posicionados no sistema circulatório central, incluindo os se-
guintes vasos: artérias pulmonares, aorta ascendente, artérias coronárias, artéria carótida primi-
tiva, artéria carótida interna, artéria carótida externa, artérias cerebrais, tronco braquiocefálico,
veias cardíacas, veias pulmonares, veia cava superior e veia cava inferior.
Em unidades de pacientes imunodeprimidos, a CCIH poderá calcular a densidade de incidência
de IPCS em pacientes com cateteres de longa permanência.
• Paciente-dia: unidade de medida que representa a assistência prestada a um paciente internado
durante um dia hospitalar. O número de pacientes-dia de um serviço em um determinado período
de tempo é definido pela soma do total de pacientes a cada dia de permanência em determinada
unidade8.
• Paciente com Cateter Central-dia: unidade de medida que representa a intensidade da exposição
dos pacientes aos cateteres centrais. Este número é obtido através da soma de pacientes em uso de
cateteres centrais, a cada dia, em um determinado período de tempo.
Quando o paciente tiver mais do que um cateter central, este deverá ser contado apenas uma vez,
por dia de permanência na unidade.
46
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Não é recomendada a consolidação mensal de dados caso o denominador (número de pacientes com
cateter centra-dia no período) seja sistematicamente baixo, inferior a 50.
Nesta situação, é preferível análise bimestral ou trimestral.
O indicador de IPCS clínica pode se calculado, e sua fórmula é:
Um dado que deve ser utilizado para ajudar na interpretação dos indicadores de infecção, é a taxa de
utilização de cateteres venosos centrais. Ele indica o grau que a amostra analisada esta exposta ao risco
de infecção. Por exemplo, uma taxa de utilização de 80% indica que, em média, os pacientes presentes
naquela unidade no período estudado estiveram em uso de cateter central durante 80% do tempo de
permanência. Esta taxa é calculada da seguinte forma:
Para os indicadores de IAVC e IAVP, o cálculo deve ser feito da seguinte forma:
47
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
4. Escolha do sítio de inserção adequado, com preferência para a veia subclávia nos casos de cateteres
não tunelizados
5. Reavaliação diária da necessidade de manutenção do cateter, com pronta remoção daqueles des-
necessários.
Os itens acima não têm o objetivo de ser uma lista abrangente de todos os elementos de cuidado rela-
cionados ao CVC, pelo contrário, a abordagem do pacote, tem objetivo de manter o foco em um pequeno
grupo de intervenções, com regularidade e método. A adesão ao pacote pode ser facilmente mensurada
através da avaliação do cumprimento de cada item, no entanto a implantação tem sido mais bem sucedida
quando todos os elementos são aplicados em conjunto.
4. Bibliografia
Centers for Disease Control and Prevention. CDC. The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual. Patient
Safety Component Protocol. Division of Healthcare Quality Promotion. Division of Healthcare Quality Promotion
National Center for Preparedness, Detection and Control of Infectious Diseases Atlanta, GA, USA, March, 2009.
Disponível em: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_PatientSafetyProtocol_CURRENT.pdf.
Acesso em 02 abr, 2009.
48
Capítulo 4 – Infecção do trato respiratório
Antônio Tadeu Fernandes Luci Correa
Carolina Fu Luis Fernando Aranha
Cláudia Vallone Silva Magda Machado de Miranda Costa
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Murillo Santucci Cesár de Assunção
José Natanael Camargo dos Santos Pedro Caruso
Juan Carlos Rosso Verdeal Raquel Caserta Eid
Julival Fagundes Ribeiro Renato Satovschi Grinbaum
1. Introdução
Desde 2008, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) tem trabalhado no desenvolvimento de
publicações contendo os critérios diagnósticos nacionais das infecções mais frequentes em serviços de saúde.
Em 2009, a Anvisa criou um Grupo de Trabalho multiprofissional, formado por vários especialistas que
atuam na área de controle de infecção e na assistência direta aos pacientes para a elaboração dos Critérios
Nacionais de Infecção do Trato Respiratório. Este grupo utilizou como base para este trabalho os critérios
utilizados pelos hospitais dos Estados Unidos participantes do sistema de vigilância de infecções relacionadas
à assistência à saúde, coordenado pelo Centers for Diseases Control and Prevention, NHSN/CDC (www.cdc.
gov/nhsn). Este documento se constituiu no resultado de várias horas de debates e de revisões bibliográficas
nacionais e internacionais, visando padronizar os critérios epidemiológicos para esta infecção, assim como
instrumentalizar os profissionais que atuam na área de controle de infecções relacionadas à assistência à saúde
para o desenvolvimento de um trabalho de qualidade. Está também contido no escopo deste trabalho, possi-
bilitar o acompanhamento do perfil epidemiológico das infecções tanto no nível local como nacionalmente.
Cabe ressaltar que após a primeira publicação dos Critérios Nacionais de Infecções do Trato Respira-
tório, alguns debates têm ocorrido na comunidade científica e controladores de infecção em relação aos
critérios utilizados para a vigilância epidemiológica da pneumonia associada à ventilação mecânica. Não
há ainda um padrão-ouro para diagnóstico desta infecção, isto é, a maioria das definições utilizadas não
possui sensibilidade e especificidade suficientes para o estabelecimento deste diagnóstico. Este fato assumiu
maior importância nos últimos anos em virtude da discussão a cerca do impacto da implementação das
medidas de prevenção específicas para esta infecção e a eliminação desta complicação infecciosa. Em outras
palavras, a possibilidade de manutenção de taxa zero para pneumonia associada à ventilação mecânica.
Os três principais componentes para a detecção da pneumonia associada à ventilação mecânica pelos
critérios atuais são: radiografia de tórax (obrigatório), sinais e sintomas (obrigatório) e exames laboratoriais
(opcional). Porém, discute-se a subjetividade e complexidade desta abordagem. Com isso o Centers for Di-
seases Control and Prevention formou um grupo de trabalho para revisão deste algoritmo e novos critérios
forma propostos para pacientes adultos, que devem ser aplicados pelos hospitais americanos participantes do
NHSN a partir de 2013 (http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/vae/CDC_VAE_CommunicationsSummary-for-
-compliance_20120313.pdf; http://www.cdc.gov/nhsn/psc_da-vae.html, acessado em 29 de agosto de 2012).
Optamos por não efetuar mudanças no algoritmo para a vigilância de pneumonia associada à ventilação
mecânica, considerando que os critérios atualmente propostos pelo CDC serão melhor avaliados após a
aplicação por um grupo maior de hospitais.
49
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Paciente com doença de base com 02 ou mais Paciente sem doença de base com 01 ou mais
raio x seriados com um dos seguintes achados: raio x seriados com um dos seguintes achados:
∙ Infiltrado persistente novo ou progressivo. ∙ Infiltrado persistente novo ou progressivo.
∙ Opacificação. ∙ Opacificação.
∙ Cavitação. ∙ Cavitação.
50
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Paciente com doença de base com 02 ou mais Paciente sem doença de base com 01 ou mais
Raio X seriados com um dos seguintes achados: Raio X seriados com um dos seguintes achados:
∙ Infiltrado persistente novo ou progressivo. ∙ Infiltrado persistente novo ou progressivo.
∙ Opacificação. ∙ Opacificação.
∙ Cavitação. ∙ Cavitação.
51
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS
SINAIS E SINTOMAS
CRITÉRIOS LABORATORIAIS
52
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS
SINAIS E SINTOMAS
CRITÉRIOS LABORATORIAIS
53
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Observação:
O período de incubação da Legionelose é geralmente de 2 a 10 dias. Portanto para fins epidemiológicos
considera-se Caso confirmado de Legionelose relacionada à assistência à saúde a infecção por este agente,
confirmada laboratorialmente, em paciente com o início dos sintomas após 10 dias de internação e Caso
provável de Legionelose relacionada à assistência à saúde refere-se à infecção causada por este agente,
confirmada laboratorialmente, em paciente com o início dos sintomas entre 2 e 9 dias da internação.
Observações gerais:
1. Deve-se ter atenção para determinar a etiologia da pneumonia em um paciente com hemoculturas
positivas e evidência radiográfica de pneumonia. Principalmente, se o paciente estiver em uso de
dispositivos invasivos, tais como cateteres intravasculares ou um cateter urinário de demora.
Em geral, não se pode considerar como agente etiológico da pneumonia, em pacientes imunocom-
petentes, micro-organismos como: Staphylococcus coagulase negativo, contaminantes comuns da
pele e leveduras, isolados em hemoculturas positivas.
2. Considera-se como doença de base a presença de doença pulmonar ou cardíaca.
Cabe salientar que nos pacientes sem doença pulmonar ou cardíaca de base (exemplos: síndrome de
desconforto respiratório agudo, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, ou doença pulmonar
obstrutiva crônica), 01 (um) RX de tórax com as alterações acima descritas é aceitável.
3. Isoladamente, o diagnóstico de pneumonia estabelecido pelo médico não é um critério suficiente
para estabelecer que o quadro pulmonar é de pneumonia relacionada a assistência à saúde.
4. O ventilador mecânico é definido como o dispositivo utilizado para auxiliar ou controlar a res-
piração de forma contínua, inclusive no período de desmame, por meio de traqueostomia ou
intubação endotraqueal. Dispositivos utilizados para expansão pulmonar não são considerados
ventiladores (ex. Pressão positiva contínua em vias aéreas – Continuous Positive Airway Pressure –
CPAP), exceto se utilizados na traqueostomia ou pela cânula endotraqueal.
5. A pneumonia decorrente de aspiração maciça durante a intubação na sala de emergência deve ser
considerada como pneumonia relacionada à assistência a saúde.
6. Múltiplos episódios de pneumonia relacionada à assistência a saúde podem ocorrer em pacientes
com internação prolongada. Procure buscar evidências da resolução do episódio inicial. O cres-
cimento de mais um micro-organismo ou mudança no patógeno em cultura, isoladamente, não é
indicativo de novo episódio de pneumonia, é necessário o aparecimento de novos sinais e sinto-
mas e alteração radiológica para essa definição.
Comentários:
1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilação mecânica, o diagnóstico de pneumonia hospitalar
pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma única e definitiva radiografia
torácica.
No entanto, em pacientes fumantes ou com pneumopatia por inalação ou com outras doenças
pulmonares ou cardíacas (por exemplo: insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar in-
tersticial, síndrome do desconforto respiratório, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou
doença pulmonar obstrutiva crônica), o diagnóstico de pneumonia será particularmente difícil.
54
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Outras condições não-infecciosas (por exemplo: edema pulmonar compensado e insuficiência car-
díaca congestiva) podem simular a presença de pneumonia. Nestes casos mais difíceis, radiografias
torácicas seriadas devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos
dos não-infecciosos.
Para ajudar a confirmar casos difíceis, pode ser útil analisar as radiografias do dia do diagnóstico,
3 dias antes do diagnóstico, e nos dias 2 e 7 após o diagnóstico.
As pneumonias podem ter início rápido e progressivo, mas não se resolvem rapidamente. Alterações
radiográficas de pneumonia persistem por várias semanas. Assim, a rápida resolução radiográfica
sugere que o paciente não tem pneumonia, mas, sim, um processo não-infeccioso, como a atelectasia
ou insuficiência cardíaca congestiva.
2. Note-se que há muitas maneiras de descrever a aparência radiográfica de uma pneumonia. Os
exemplos incluem, mas não estão limitados a: “doença do espaço aéreo”, “opacificação focal” e
“áreas irregulares de aumento da densidade”. Em situações clínicas apropriadas, estas descrições
devem fortemente ser consideradas como achados positivos.
3. Uma única anotação de escarro purulento ou qualquer mudança no caráter do escarro não é sig-
nificativa; repetidas anotações durante um período de 24 horas seriam mais um indicativo do
início de um processo infeccioso. Variação em caráter de escarro remete à cor, consistência, odor
e quantidade.
4. Taquipnéia é definida como:
–– Adultos: frequência respiratória > 25 respirações por minuto;
–– Prematuros nascidos com < 37 semanas de gestação e até a 40ª semana: frequência respiratória
> 75 respirações por minuto;
–– Pacientes < 2 meses de idade: frequência respiratória > 60 respirações por minuto;
–– Pacientes de 2-12 meses de idade: frequência respiratória > 50 respirações por minuto
–– Crianças > 1 ano de idade: frequência respiratória > 30 respirações por minuto.
5. Esta medida de oxigenação arterial é definida como a relação entre a tensão arterial (PaO2) e a
fração inspiratória de oxigênio (FiO2).
6. Deve-se ter cautela na determinação da etiologia da pneumonia em pacientes com imagem radio-
lógica e hemocultura positiva, especialmente se o paciente tem cateteres urinário e vascular. Em
geral, em pacientes imunocompetentes, hemoculturas positivas para Estafilococos coagulase-po-
sitivos, contaminantes usuais da pele e leveduras não definem o agente etiológico da pneumonia.
7. O Anexo deste documento apresenta aspectos e recomendações sobre o manuseio das secreções
respiratórias usadas para o diagnóstico de infecções pulmonares.
8. Uma vez confirmados casos de pneumonia, devido ao Vírus Sincicial Respiratório (VSR), ade-
novírus ou vírus influenza, o diagnóstico presuntivo desses patógenos, em posteriores casos com
sinais e sintomas clínicos similares, é um critério aceitável para a presença de infecção hospitalar.
9. Escarro escasso ou aquoso é comumente observado em adultos com pneumonia devido aos vírus
e micoplasmas embora, por vezes, o escarro pode ser mucopurulento. Em crianças, nas pneu-
monias por Vírus Sincicial Respiratório (VSR) ou Influenza, ocorre grande produção de escarro.
Pacientes, exceto prematuros, com pneumonia viral ou por Micoplasma, podem apresentar pou-
55
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
cos sinais ou sintomas, mesmo quando são significativos os infiltrados radiográficos presentes no
exame.
10. Pacientes imunocomprometidos incluem aqueles com neutropenia (absoluta de neutrófilos <500/
mm3), leucemia, linfoma, HIV com contagem de CD4 <200 ou esplenectomia; transplantados e
aqueles que estão em quimioterapia citotóxica, ou com altas doses de corticóides ou outros imu-
nodepressores diariamente por > 2 semanas (por exemplo, > 40mg de prednisona ou seu equiva-
lente, > 160mg de hidrocortisona,> 32mg de metilprednisolona,> 6mg dexametasona,> 200mg
cortisona).
56
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
RAIO X RAIO X
RN com alguma das doenças de base abaixo: Paciente sem doenças de base com 1 ou mais Raio X
∙∙ Síndrome do desconforto respiratório; seriados com um dos seguintes achados:
∙∙ Edema pulmonar; ∙∙ Infiltrado persistente, novo ou progressivo;
∙∙ Displasia broncopulmonar; ∙∙ Consolidação;
∙∙ Aspiração de mecônio. ∙∙ Cavitação;
Deverá ser realizado 2 ou mais raio x seriados1 com ∙∙ Pneumatocele
pelo menos 01 dos achados:
∙∙ Infiltrado persistente, novo ou progressivo;
∙∙ Consolidação;
∙∙ Cavitação;
∙∙ Pneumatocele
SINAIS E SINTOMAS
Piora da troca gasosa (ex. Piora da relação PaO2/FiO2, aumento da necessidade de oxigênio ou aumento dos parâmetros
ventilatórios) + 3 Dos parâmentros abaixo:
∙∙ Instabilidade térmica (temp. Axilar > de 37,5 ºC ou < que 36,0 ºC ) sem outra causa conhecida
∙∙ Leucopenia ou leucocitose com desvio a esquerda (considerar leucocitose ≥ 25.000 ao nascimento ou ≥ 30.000 entre
12 e 24 horas ou acima de 21.000 (tirar ou) ≥ 48 horas e leucopenia 5.000)
∙∙ Mudança do aspecto da secreção traqueal, aumento da secreção respiratória ou aumento da necessidade de
aspiração e surgimento de secreção purulenta2
∙∙ Sibilância, roncos
∙∙ Bradicardia (< 100 batimentos/min) ou taquicardia (>160 batimentos/min)
Observações:
1. Raio X seriados: sugere-se como avaliação seriada do Raio X a comparação de exames radiológi-
cos realizados até 3 dias antes do diagnóstico e até 3 dias após o diagnóstico;
2. Mudança de aspecto da secreção traqueal em uma amostra isolada não deve ser considera como
definitiva. Valorizar a persistência da observação por mais de 24h.
Alguns autores consideram como secreção purulenta quando no exame citológico leucócitos por
campo e 10 células epiteliais escamosas por campo.
57
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
RAIO X RAIO X
Paciente com doenças de base1,2 com 2 ou mais raio x Paciente com doenças de base1,2 com 2 ou mais raio x
seriados com um dos seguintes achados: seriados com um dos seguintes achados:
∙∙ Infiltrado persistente, novo ou progressivo; ∙∙ Infiltrado persistente, novo ou progressivo;
∙∙ Consolidação; ∙∙ Consolidação;
∙∙ Cavitação; ∙∙ Cavitação;
∙∙ Pneumatocele em 1 ano ∙∙ Pneumatocele em 1 ano
Observações:
1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilação mecânica, o diagnóstico de pneumonia hospitalar
pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma única e definitiva radiografia
torácica.
No entanto, em pacientes com pneumopatia por inalação ou com outras doenças pulmonares ou
cardíacas (por exemplo: insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar intersticial, síndrome
do desconforto respiratório, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doença pulmonar
obstrutiva crônica), o diagnóstico de pneumonia será particularmente difícil.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Outras condições não-infecciosas (por exemplo, edema pulmonar compensado e insuficiência car-
díaca congestiva) podem simular a presença de pneumonia. Nestes casos mais difíceis, radiografias
torácicas seriais devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos
não-infecciosos.
Para ajudar a confirmar casos difíceis, pode ser útil analisar as radiografias do dia do diagnóstico,
3 dias antes do diagnóstico, e nos dias 2 e 7 após o diagnóstico.
As pneumonias podem ter rápido início e progressão, mas não se resolvem rapidamente. Alterações
radiográficas de pneumonia persistem por várias semanas.
Assim, a rápida resolução radiográfica sugere que o paciente não tem pneumonia, mas sim um
processo não-infeccioso, como atelectasia ou insuficiência cardíaca congestiva.
2. Note que há muitas maneiras de descrever a aparência radiográfica de pneumonia. Os exemplos
incluem, mas não estão limitados, a: “doença do espaço aéreo”, “opacificação focal” e “áreas irre-
gulares de aumento da densidade”.
Embora talvez não seja especificamente delineado como “pneumonia” pelo radiologista, no exa-
me clínico estes descritivos fixam formulações alternativas e devem ser seriamente considerados
potencialmente como conclusões positivas.
3. Mudança de aspecto da secreção traqueal em uma amostra isolada não deve ser considera como
definitiva. Valorizar a persistência da observação por mais de 24h. Mudanças na secreção traqueal
incluem alterações na coloração, consistência, odor e quantidade.
59
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
1. O paciente tem 02 (dois) ou mais dos seguintes sinais e sintomas sem nenhuma outra causa
associada: febre (temperatura axilar > 38oC), dor de garganta, tosse, rouquidão, eritema ou
exsudato faríngeo purulento associado a pelo menos 01 (um) dos critérios abaixo:
a. cultura positiva de microorganismos do sítio de infecção;
b. hemoculturas positivas;
c. antígeno positivo no sangue ou secreções faríngeas;
d. IgM positivo ou aumento de 4 X IgG pareado para o patógeno;
e. diagnóstico de infecção respiratória alta, estabelecido pelo médico assistente.
OU
2. O paciente tem um abscesso visto no exame direto, durante cirurgia ou em exame histopa-
tológico.
3.2 Sinusite
O diagnóstico de sinusite deve contemplar pelo menos 01 (um) dos critérios a seguir:
1. Transiluminação positiva (opacidade do seio maxilar visível após incidência direta de luz);
2. Exame de imagem positivo (Raio X, Ultrasson, Tomografia Computadorizada)
60
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
CRITÉRIOS RADIOLÓGICOS
Não há evidência clínica ou
radiológica de pneumonia
SINAIS E SINTOMAS
O paciente tem pelo menos 02 (dois) dos seguintes sinais e sintomas, sem nenhuma outra causa:
∙∙ febre (temperatura axilar > 38oC)
∙∙ tosse
∙∙ aparecimento ou aumento da produção habitual de secreção
∙∙ roncos
∙∙ sibilos
CRITÉRIOS LABORATORIAIS
61
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
A importância deste último tipo de derrame é que embora ele não tenha características visuais de infec-
ção (pus), suas características bioquímicas indicam que ele inexoravelmente caminhará para um empiema.
O Empiema e o Derrame Pleural Parapneumônico Complicado são ambos infecções de um derrame
pleural associado à pneumonia.
62
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
6. Indicadores
nº de Pneumonias associadas a VM
TDI* Pneumonia/1000 VM**dia = X 1000
nº de dias de VM (VM/dia)
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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Nesta planilha ao final de cada mês o denominador será calculado: VM-dia. Neste exemplo temos:
número de dias de VM = 42 (5+5+12+9+9+...+5+6).
Outro importante indicador de resultado que pode ser utilizado é a taxa de utilização de dispositivos
invasivos da unidade. No caso da pneumonia, novamente direcionamos a observação ao uso da ventilação
mecânica.
Este indicador traduz o quanto este fator de risco está presente na população analisada.
Calcula-se da seguinte maneira:
Número de dias de VM
Taxa de utilização de VM =
Total de pacientes-dia*
64
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Podem ser utilizados para comparação interna, para acompanhamento de tendências e para comparação
externa com outras UTIs, desde que estas possuam características semelhantes, mesma metodologia de
vigilância epidemiológica e utilizem mesmos critérios diagnósticos.
65
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Preencher a planilha com SIM (observação positiva); NÃO (observação negativa); NA (não se aplica).
Observação: caso as situações encontradas não demonstrem as melhores práticas, sugere-se interven-
ção imediata.
Critérios para avaliação:
• Decúbito acima de 30ºC: considerar (Sim) quando no momento da visita à unidade o paciente es-
tiver no decúbito correto. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contra-indicação deste
posicionamento e haja prescrição contrária.
• Sedação descontinuada: considerar (Sim) quando o protocolo de diminuição de sedação e ex-
tubação precoce estiver sendo seguido pela equipe. Registrar NA nos casos em que haja contra-
-indicação desta prática.
O indicador deve ser construído somando-se o número de observações conduzidas/realizadas e o
número de situações positivas ou que estejam em conformidade com os padrões:
nº de observações em conformidade
Taxa de aderência às medidas de prevenção = x 100
Total de observações realizadas
Para a prevenção de pneumonia associada à VM existem outros processos importantes que podem ter
impacto na redução da TDI de PAV. Por exemplo:
• avaliação da presença de condensados no circuito respiratório;
• avaliação da troca de nebulizadores e inaladores, quando em uso, segundo a rotina da instituição;
• avaliação da troca de filtros umidificadores, quando em uso, segundo a rotina da instituição.
A avaliação destes itens contribui para a melhoria da assistência prestada e controle dos processos,
portanto, apesar de não serem amplamente recomendados pela literatura podem ter impacto na redução
das PAV. No momento desta auditoria, pode ser feita nova avaliação da manutenção do decúbito elevado,
acima de 30°C (mais uma oportunidade de observação).
66
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
TROCA DE
PRESENÇA DE MATERIAIS TROCA DE
DECÚBITO
LEITO CONDENSADOS RESPIRATÓRIOS FILTRO
ACIMA DE 30ºC
NO CIRCUITO (INALADORES, UMIDIFICADOR
NEBULIZADORES)
* Observação: fazer a avaliação e preencher a planilha conforme as siglas – C: conforme, NC: não conforme e NA: não se aplica.
Critérios de avaliação:
• Presença de condensados: considerar Conforme quando não houver condensados nos circuitos;
• Troca de materiais respiratórios: considerar Conforme quando nebulizadores e inaladores esti-
verem sendo trocados segundo rotina da instituição. Para esta avaliação deve-se considerar os
registros de prontuário além dos registros diretos em materiais;
• Troca de filtro umidificador (quando em uso): considerar Conforme quando a troca estiver acon-
tecendo segundo a rotina da instituição. Para esta avaliação deve-se considerar os registros de
prontuário além dos registros diretos em materiais;
• Decúbito acima de 30ºC: considerar Conforme caso no momento da observação o paciente/ cama
esteja na posição acima de 30 ºC. Registrar NA nos casos em que o paciente tenha contra-indica-
ção deste posicionamento e haja prescrição contrária.
• Outros Indicadores de Processo que não envolvem a VM são sugeridas no Guideline for Preventing
Health-Care-associated Pneumonia do Centers for Disease Control and Prevention – CDC/USA:
• Antes e durante períodos de Influenza sazonal, monitorar e registrar o número de profissionais da
área da saúde que receberam a vacina para influenza criando indicador específico para aderência
à imunização;
• Monitorar a porcentagem de aderência à vacinação para influenza sazonal entre idosos ou resi-
dentes de casas de longa permanência;
• Durante construções ou reformas monitorar a aderência das equipes às medidas de prevenção e
controle. Por exemplo: uso de barreiras de isolamento da área, manutenção de circulação restrita
de insumos de construção e equipe de trabalhadores, manutenção de pressão negativa nas áreas
de reforma, etc. Revisar todos os possíveis casos de aspergilose entre profissionais de saúde e pa-
cientes.
• Periodicamente monitorar a frequência de testes diagnósticos positivos para Legionella em pa-
cientes de alto risco (ex: pacientes imunossuprimidos, com idade superior a 65 anos, recebendo
corticoterapia, etc).
67
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Estes indicadores podem ser feitos periodicamente e devem ser analisados junto às equipes responsáveis.
A divulgação dos indicadores é fundamental para que as ações de melhoria possam ser discutidas e
implantadas em grupo e assumidas por todas as unidades envolvidas. O acompanhamento destes indica-
dores estimula a busca pelas melhores práticas.
68
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
7. Referências bibliográficas
1. Bartllet RC. Medical Microbiology: Quality Cost and Clinical Relevance. New York: John Wiley & Sons; 1974.
2. Donowitz GR, Mandell GL. Acute Pneumonia. In: Mandell GLJE, Bennett R. Dolin. Principles and Practices of
Infectious Diseases, Fifth ed. Churchill Livingstone, New York. 2000;717-750.
3. Isemberg HD. Collection, transport, and manipulation of clinical specimens and initial laboratory concerns. In:
Essential procedures for Clinical Microbiology. ASM Press Washington DC. 1998.
4. Jacobs JA, De Brauwer EIGB, Cornelissen EIM, Drent M. Accuracy and precision of quantitative calibrated loops
in transfer of bronchoalveolar lavage fluid. Journal of Clinical Microbiology. 2000;38(6):2117-2121.
5. Jourdain B, Novara A, Jolu-Guillou ML Dombert MC, Calvat S, Trouillet JL et al. Role of quantitative cultures of
endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1985;52:241-6.
6. Martino MDV. Diagnóstico Microbiologico das pneumonias da comunidade e hospitalares. In: Levy CE.
Microbiologia Clinica aplicada ao controle de Infecção Hospitalar. APECIH São Paulo: 2004.
7. Meduri GC. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia-Clin Chest Med.
1985;16(1) 61-93.
8. Morris AJ, Tanner DC, Reller LB. Rejection criteria for endotracheal aspirates from adults. J Clin Microbiol.
1993;31:1027-29.
9. Murray PR, Washington JÁ. Microscopy and bacteriological analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc.
1975;50:339-334.
10. Sharp SE, Robinson A, Saubolle M, Santa Cruz M, Baselki V. Lower respiratory tract infections. Cumitech 7B.
2004.
69
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
Fonte: Diretrizes sobre Pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAV) - Sociedade Paulista de
Infectologia - 2006
Escovado Protegido
• Colocar a ponta da escova dentro de um tubo contendo Ringer Lactato, volume de 1mL. Caso não
seja descartável, “misturar a escova” na solução durante um minuto.
• Devido ao pequeno volume obtido, para este espécime geralmente realiza-se a cultura quantitati-
va de bactérias aeróbias e Gram. Poderão ser solicitadas também culturas ou pesquisas de algum
micro-organismo específico.
• Para amostras coletadas por escova protegida, os valores a serem considerados como relacionados
à infecção são maiores que 1000 UFC/mL.
70
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Semeadura ST
A semeadura da amostra e interpretação do número de colônias no caso da utilização de técnicas
quantitativas poderá ser feita de qualquer uma das formas abaixo:
a. após a homogeneização da amostra, semear 1 e 10 µl, diretamente nas placas utilizando alças ca-
libradas descartáveis.
b. preparar diluições de:
–– 1/100 (0,1mL do material homogeneizado e diluído em 9,9mL de solução salina, e semeando-
-se 0,1 mL desta solução com pipeta automática e ponteira estéril na placa).
71
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA
–– 1/1000 (0,1mL da solução anterior em 9,9mL de outra salina, semeando-se 0,1mL desta solu-
ção na placa) e
–– 1/10.000 (0,1mL da solução anterior em 9,9mL de outra salina, semeando-se 0,1mL desta so-
lução na placa).
–– Para expressão do resultado final de bactérias por mL, deverá ser lida a placa com contagem de
colônias entre 30 e 300 e multiplicada pelo fator da diluição (10 2, 10 3 e 10 4).
Interpretação ST
• Valores de corte de 106 UFC/mL aumentaram a especificidade, mas reduzem a sensibilidade.
Quando aprovados no critério de adequação do material podem ser identificados e feito o teste de
sensibilidade até para dois micro-organismos isolados em contagens de 106 UFC/mL. Valores de
105 UFC/mL podem ser utilizados, mas com baixa especificidade.
72
Capítulo 5 – Infecção do trato urinário
Alberto Chebabo Irna Carla do Rosário Souza Carneiro
Beatriz Meurer Moreira Raimundo Leão
Denise Vantil Marangoni Rosana Maria Rangel dos Santos
Ianick Martins Rosângela Cipriano de Souza
1. Introdução
O objetivo deste documento é definir os critérios de infecção do trato urinário (ITU) relacionada à
assistência à saúde (ITU-RAS) para fins de vigilância epidemiológica. Também são apresentadas as fór-
mulas para a vigilância da incidência destas infecções em população adulta e pediátrica.
• ITU-RAS no adulto pode ser classificada em: 1. ITU relacionada a procedimento urológico, mais
frequentemente cateterismo vesical; 2. ITU não relacionada a procedimento urológico; 3. ITU
sintomática; e 4. ITU assintomática, também chamada de bacteriúria assintomática.
• ITU-RAS é definida como: 1. qualquer infecção ITU relacionada a procedimento urológico; e
2. ITU não relacionada a procedimento urológico diagnosticada após a admissão em serviço de
saúde e para a qual não são observadas quaisquer evidências clínicas e não está em seu período de
incubação no momento da admissão.
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b. Presença de piúria em espécime urinário com ≥10 leucócitos/µL ou ≥10 leucócitos por
campo em aumento de 400X (amostra centrifugada) ou ≥ 3 leucócitos por campo em au-
mento de 400X (urina não centrifugada);
c. Presença de micro-organismos no Gram da urina não centrifugada;
d. Pelo menos 2 urinoculturas com repetido isolamento do mesmo uropatógeno com ≥ 102
UFC/mL em urina não coletada por micção espontânea;
e. Isolamento de ≤105 UFC de um único uropatógeno em urinocultura obtida de paciente sob
tratamento com um agente efetivo para ITU;
f. Diagnóstico de ITU pelo médico assistente;
g. Terapia apropriada para ITU instituída pelo médico.
Comentários
• Cultura de ponta de cateter urinário não é um teste laboratorial aceitável para o diagnóstico de
ITU;
• As culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica apropriada: coleta limpa por
meio de micção espontânea ou cateterização. A urina coletada em paciente já cateterizado deve
ser aspirada assepticamente do local próprio no circuito coletor e a cultura processada de forma
quantitativa. Não há indicação de troca do cateter para obter urina para cultura.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
2. Paciente tem abscesso ou outra evidência de infecção vista em exame direto durante cirurgia
ou em exame histopatológico em um dos sítios listados em “outras ITU”;
3. Paciente tem pelo menos 2 dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre
(>38ºC), dor ou hipersensibilidade localizada em um dos sítios listados em “outras ITU” E pelo
menos um dos seguintes critérios:
a. Drenagem purulenta do sítio acometido;
b. Presença no sangue de micro-organismo compatível com o sítio de infecção suspeito, den-
tre aqueles listados em “outras ITU”;
c. Evidência radiográfica (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância mag-
nética ou cintilografia com gálio ou tecnécio) de infecção;
d. Diagnóstico de infecção do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espaço retro-
peritoneal ou perinefrético.
4. Terapia apropriada para infecção do rim, ureter, bexiga, uretra, ou tecidos em torno do espaço
retroperitoneal ou perinefrético instituída pelo médico.
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–– Febre, vômitos, urina de odor fétido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de in-
continência urinária em pacientes que já tinham controle esfincteriano, frequência uriná-
ria, disúria, urgência urinária, E
–– Urocultura positiva:
–– Qualquer crescimento em amostras obtidas através de punção suprapúbica, exceto
Staphylococcus coagulase negativa para o qual o ponto de corte é >103 UFC/mL;
–– Crescimento³ 104 UFC/mL em amostras obtidas através de cateterismo vesical;
–– Crescimento ≥ 104 UFC/mL em amostras obtidas através de jato médio em meninos;
–– Crescimento ≥ 105 UFC/mL em amostras obtidas através de jato médio em meninas.
Comentários
• Nas meninas, o crescimento ≥ 104 UFC/mL em amostras obtidas através de jato médio pode signi-
ficar infecção do trato urinário, devendo o exame ser repetido.
2. Presença de 1 dos seguintes sinais e sintomas com início em > 48 horas sem causa reconhecida:
–– Febre, vômitos, urina de odor fétido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de in-
continência urinária em pacientes que já tinham controle esfincteriano, frequência uriná-
ria, disúria, urgência urinária, E dois dos seguintes:
∙∙ Piúria (≥ 10 leucócitos/µL à microscopia automatizada de urina não centrifugada) OU
esterase leucocitária positiva;
∙∙ Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina não centrifugada;
∙∙ Nitrito positivo.
Comentários
• Nas meninas, o crescimento ≥ 104 UFC/mL em amostras obtidas através de jato médio pode signi-
ficar infecção do trato urinário, devendo o exame ser repetido.
2. Presença de 1 dos seguintes sinais e sintomas com início em > 48 horas sem causa reconhecida:
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
–– Febre, vômitos, urina de odor fétido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de in-
continência urinária em pacientes que já tinham controle esfincteriano, frequência uriná-
ria, disúria, urgência urinária E 2 dos seguintes:
∙∙ Piúria (≥ 10 leucócitos/µL à microscopia automatizada de urina não centrifugada) OU
esterase leucocitária positiva;
∙∙ Bacterioscopia positiva pelo GRAM em urina não centrifugada;
∙∙ Nitrito positivo.
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4. Vigilância epidemiológica
Nº de CV-dias
DI de CV = x 1000
Nº de paciente-dias
Observações:
• Cálculo do número de CV-dias: contar diariamente o número de pacientes com CV na unidade
sob vigilância;
• Cálculo do número de paciente-dias: contar diariamente o número de pacientes internados na
unidade sob vigilância.
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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