Condições Especiais do Contrato de Credenciamento OdontoPrev Nº 222884

QUADRO PREAMBULAR

Pessoa: Fisica X Jurídica Rede: Rede UNNA 1 X Rede UNNA 2 Rede UNNA 3 Dedicada

DADOS DO(A) CREDENCIADO(A)

Nome Completo Código Credenciado Inscrição CRO U.F.

BOA SORTE ODONTOLOGIA LTDA

Nome Fantasia CPF/MF ou CNPJ/MF Inscrição Municipal ou INSS Autônomo
ODONTO CENTER 43.239.886/0001-33 31587
Endereço Comercial Complemento Bairro

Avenida AV DR. JOAO VARGENS, 41 SALA 105

Município U.F. CEP FONE FAX Inscrição (CNES)
CAMACAN BA 45880-000 73 3283-0371 9999999
Nome Completo do representante Legal (1) Nome Completo do representante Legal (2)

ELANE BOA SORTE FERNANDES

Nome completo do Profissional nomeado Responsável Técnico FONE Inscrição CRO U.F.

ELANE BOA SORTE FERNANDES 5032/BA

E-mail
O consultório é Possui RX no Auto declaração
informatizado? SIM NÃO Consultório? X SIM NÃO de PEP? SIM NÃO ELANEBOASORTE06@GMAIL.COM
Unidade Odontológica (U.O.) Especialidade
indicada
Especialidade
indicada
Especialidade
indicada
Regime de Atendimento
U.O. Cirurgia ( ) U.O. Estomatologia ( ) U.O. Pacientes Especiais ( )
U.O. 0.5000 Clínico Geral ( X ) U.O. Exodontia ( ) U.O. Patologia Bucal ( )
U.O. Cosmetologia ( ) U.O. Implante ( ) U.O. Periodontia ( )
U.O. Dentística ( ) U.O. Odontogeriatria ( ) U.O. Prevenção ( ) Ambulatorial
U.O. Diagnóstico ( ) U.O. Odontologia do Trabalho ( ) U.O. Prótese Buco-Maxilo-Facial ( )
U.O. Disf. Tem-Mandibular ( ) U.O. Odontologia Legal ( ) U.O. 0.5400 Prótese Dentária ( X ) Urgência/Emergência
U.O. Emergência ( ) U.O. Odontopediatria ( ) U.O. Radiologia ( )
U.O. Endodontia ( ) U.O. Ortodontia ( ) U.O. Saúde Coletiva ( )
U.O. Estética/ Caso Especial ( ) U.O. Ortopedia Func. dos Maxilares ( ) U.O. Semiologia ( )
U.O. Outros ( )

ATENDIMENTO EXCLUSIVAMENTE AOS CLIENTES ABAIXO (preencher apenas em caso de Rede Dedicada)

DADOS DO CORPO CLÍNICO

Nome Completo Inscrição CRO U.F. Código Credenciamento

CPF/MF Especialidade

Nome Completo Inscrição CRO U.F. Código Credenciamento

CPF/MF Especialidade

Nome Completo Inscrição CRO U.F. Código Credenciamento

CPF/MF Especialidade

Nome Completo Inscrição CRO U.F. Código Credenciamento

CPF/MF Especialidade

Nome Completo Inscrição CRO U.F. Código Credenciamento

CPF/MF Especialidade

Nome Completo Inscrição CRO U.F. Código Credenciamento

CPF/MF Especialidade

Nome Completo Inscrição CRO U.F. Código Credenciamento

CPF/MF Especialidade

Nome Completo Inscrição CRO U.F. Código Credenciamento

CPF/MF Especialidade

ANS - n°30194-9 OdontoPrev - CRO/SP nº 2728 1ª VIA - CREDENCIANTE

RT: J. M. Benozatti - CRO/SP nº 19009
 O (A) CREDENCIADO (A), devidamente qualificado (a) no Quadro Preambular, declara ter tido ciência
prévia das Condições Gerais do Contrato de Credenciamento, doravante denominado simplesmente
CONTRATO, e do Manual Operacional que faz parte do CONTRATO para todos os fins, e expressamente
declara estar de acordo com todos os seus termos e condições, principalmente, mas não limitado aos que
seguem:

A - Ser a presente “Condições Especiais” parte integrante e inseparável do CONTRATO, assim como o (s)
Manual (ais) Operacional (is) específico (s) para a (s) especialidade (s) de seu credenciamento;

B - Estar de acordo com todos os termos e condições estabelecidos no CONTRATO e no Manual

Operacional, tais como, seu objeto e natureza, definição de prazos e procedimentos para faturamento e
repasse dos serviços prestados a Beneficiários de empresas clientes da CREDENCIANTE, rotina para
auditoria técnica e administrativa, atos ou eventos odontológicos, clínicos e/ou cirúrgicos que necessitem de
aprovação prévia da CREDENCIANTE, o prazo de sua vigência e as condições de sua rescisão, a forma e
a periodicidade de reajuste dos valores devidos em razão dos atendimentos odontológicos por ele(a)
realizados em Beneficiários dos planos ou produtos odontológicos da CREDENCIANTE, bem como as
obrigações nele assumidas por cada uma das parte;

C - Estar devidamente registrado (a) nos Órgãos Federais, Estaduais e/ou Municipais reguladores da
profissão, possuindo todos os certificados e alvarás por eles exigidos, comprometendo-se a manter os
necessários registros perfeitamente válidos durante toda a vigência do presente CONTRATO;

D - Cumprir a legislação vigente, em especial, a trabalhista, tributária, sanitária, ambiental e o Código de

Ética da profissão;

E - Possuir por si próprio (a), se pessoa física, ou assegurar que seu corpo clínico possua, se pessoa
jurídica, formação acadêmica e experiência profissional para atuar na (s) especialidade (s) odontológica (s)
expressamente identificada (s) no Quadro Preambular supra indicado;

E, por estarem justas e contratadas, celebram as partes o presente instrumento em 02 (duas) vias de igual
teor e forma.
Este Contrato de Credenciamento, composto de Condições Especiais, Condições Gerais e Manual
Operacional, encontra-se devidamente protocolado sob o nº 566575 e registrado em microfilme sob o nº
612284, no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Barueri, Estado de São
Paulo.

_________________________, ____ de _______________________de 20_______.

Credenciante Credenciado (nome legível)

Assinatura Carimbo

ANS - n°30194-9 OdontoPrev - CRO/SP nº 2728 1ª VIA - CREDENCIANTE

RT: J. M. Benozatti - CRO/SP nº 19009
 Condições Especiais do Contrato de Credenciamento OdontoPrev Nº 222884

QUADRO PREAMBULAR

Pessoa: Fisica X Jurídica Rede: Rede UNNA 1 X Rede UNNA 2 Rede UNNA 3 Dedicada

DADOS DO(A) CREDENCIADO(A)

Nome Completo Código Credenciado Inscrição CRO U.F.

BOA SORTE ODONTOLOGIA LTDA

Nome Fantasia CPF/MF ou CNPJ/MF Inscrição Municipal ou INSS Autônomo
ODONTO CENTER 43.239.886/0001-33 31587
Endereço Comercial Complemento Bairro

Avenida AV DR. JOAO VARGENS, 41 SALA 105

Município U.F. CEP FONE FAX Inscrição (CNES)
CAMACAN BA 45880-000 73 3283-0371 9999999
Nome Completo do representante Legal (1) Nome Completo do representante Legal (2)

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Nome completo do Profissional nomeado Responsável Técnico FONE Inscrição CRO U.F.

ELANE BOA SORTE FERNANDES 5032/BA

E-mail
O consultório é Possui RX no Auto declaração
informatizado? SIM NÃO Consultório? X SIM NÃO de PEP? SIM NÃO ELANEBOASORTE06@GMAIL.COM
Unidade Odontológica (U.O.) Especialidade
indicada
Especialidade
indicada
Especialidade
indicada
Regime de Atendimento
U.O. Cirurgia ( ) U.O. Estomatologia ( ) U.O. Pacientes Especiais ( )
U.O. 0.5000 Clínico Geral ( X ) U.O. Exodontia ( ) U.O. Patologia Bucal ( )
U.O. Cosmetologia ( ) U.O. Implante ( ) U.O. Periodontia ( )
U.O. Dentística ( ) U.O. Odontogeriatria ( ) U.O. Prevenção ( ) Ambulatorial
U.O. Diagnóstico ( ) U.O. Odontologia do Trabalho ( ) U.O. Prótese Buco-Maxilo-Facial ( )
U.O. Disf. Tem-Mandibular ( ) U.O. Odontologia Legal ( ) U.O. 0.5400 Prótese Dentária ( X ) Urgência/Emergência
U.O. Emergência ( ) U.O. Odontopediatria ( ) U.O. Radiologia ( )
U.O. Endodontia ( ) U.O. Ortodontia ( ) U.O. Saúde Coletiva ( )
U.O. Estética/ Caso Especial ( ) U.O. Ortopedia Func. dos Maxilares ( ) U.O. Semiologia ( )
U.O. Outros ( )

ATENDIMENTO EXCLUSIVAMENTE AOS CLIENTES ABAIXO (preencher apenas em caso de Rede Dedicada)

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CPF/MF Especialidade

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CPF/MF Especialidade

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CPF/MF Especialidade

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CPF/MF Especialidade

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CPF/MF Especialidade

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CPF/MF Especialidade

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ANS - n°30194-9 OdontoPrev - CRO/SP nº 2728 2ª VIA - CREDENCIADO(A)

RT: J. M. Benozatti - CRO/SP nº 19009
 O (A) CREDENCIADO (A), devidamente qualificado (a) no Quadro Preambular, declara ter tido ciência
prévia das Condições Gerais do Contrato de Credenciamento, doravante denominado simplesmente
CONTRATO, e do Manual Operacional que faz parte do CONTRATO para todos os fins, e expressamente
declara estar de acordo com todos os seus termos e condições, principalmente, mas não limitado aos que
seguem:

A - Ser a presente “Condições Especiais” parte integrante e inseparável do CONTRATO, assim como o (s)
Manual (ais) Operacional (is) específico (s) para a (s) especialidade (s) de seu credenciamento;

B - Estar de acordo com todos os termos e condições estabelecidos no CONTRATO e no Manual

Operacional, tais como, seu objeto e natureza, definição de prazos e procedimentos para faturamento e
repasse dos serviços prestados a Beneficiários de empresas clientes da CREDENCIANTE, rotina para
auditoria técnica e administrativa, atos ou eventos odontológicos, clínicos e/ou cirúrgicos que necessitem de
aprovação prévia da CREDENCIANTE, o prazo de sua vigência e as condições de sua rescisão, a forma e
a periodicidade de reajuste dos valores devidos em razão dos atendimentos odontológicos por ele(a)
realizados em Beneficiários dos planos ou produtos odontológicos da CREDENCIANTE, bem como as
obrigações nele assumidas por cada uma das parte;

C - Estar devidamente registrado (a) nos Órgãos Federais, Estaduais e/ou Municipais reguladores da
profissão, possuindo todos os certificados e alvarás por eles exigidos, comprometendo-se a manter os
necessários registros perfeitamente válidos durante toda a vigência do presente CONTRATO;

D - Cumprir a legislação vigente, em especial, a trabalhista, tributária, sanitária, ambiental e o Código de

Ética da profissão;

E - Possuir por si próprio (a), se pessoa física, ou assegurar que seu corpo clínico possua, se pessoa
jurídica, formação acadêmica e experiência profissional para atuar na (s) especialidade (s) odontológica (s)
expressamente identificada (s) no Quadro Preambular supra indicado;

E, por estarem justas e contratadas, celebram as partes o presente instrumento em 02 (duas) vias de igual
teor e forma.
Este Contrato de Credenciamento, composto de Condições Especiais, Condições Gerais e Manual
Operacional, encontra-se devidamente protocolado sob o nº 566575 e registrado em microfilme sob o nº
612284, no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Comarca de Barueri, Estado de São
Paulo.

_________________________, ____ de _______________________de 20_______.

Credenciante Credenciado (nome legível)

Assinatura Carimbo

ANS - n°30194-9 OdontoPrev - CRO/SP nº 2728 2ª VIA - CREDENCIADO(A)

RT: J. M. Benozatti - CRO/SP nº 19009