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© 2007 Elsevier Editora Ltda.

Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.

Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam
quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-2300-2

Copyright © 2007, 2003, 1999, 1991, 1987, 1983, 1978, 1972

This edition of Alexander’s Care of the Patient in Surgery, 13th Edition, by Jane C. Rothrock, is published by
arrangement with Elsevier Inc.

ISBN: 978-8-535-26534-7

Capa

Folio Design

Editoração Eletrônica

Futura

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NOTA

O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos,
mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e
terapia à base de drogas podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações
mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada droga a ser administrada, para verificar a dose
recomendada, o método, a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com
base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento
para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano
ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

R754a

Rothrock, Jane C., 1948-

Alexander Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico / Jane C. Rothrock ; editora responsável Donna R.
McEwen ; [tradução José Eduardo Ferreira de Figueiredo et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2007.

il.

Tradução de: Alexander's care of the patient in surgery

Apêndice
Apêndice

ISBN 978-85-352-2300-2

1. Enfermagem perioperatória. 2. Tratamento cirúrgico. I. Alexander, Edythe Louise. II. Título. III. Título:
Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico.

07-3106. CDD: 613.73677


CDU: 616-089-083
Revisão Científica

Ivone Evangelista Cabral (caps. 1-12, 14, 15, 17, 22, 29 e índice)

Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Mestre em Enfermagem pela UFRJ

Especialista em Enfermagem pela UFRJ

Márcia Tereza Luz Lisboa (caps. 16, 18, 19, 20, 21, 23, 28 e 30-32)

Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna

Nery da UFRJ (EEAN-UFRJ)

Membro do Núcleo de Pesquisa Enfermagem e Saúde do Trabalhador da EEAN-UFRJ

Membro da Diretoria do Núcleo de Pesquisa de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem da EEAN-

UFRJ

Doutora em Enfermagem pela EEAN-UFRJ

Marluci Andrade Conceição Stipp (caps. 13 e 24-27)

Professora Adjunta do Departamento de Metodologia da Enfermagem da EEAN-UFRJ

Membro da Diretoria do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional em

Enfermagem da EEAN-UFRJ.

Doutora em Enfermagem pela UFRJ

Mestre em Enfermagem pela UFRJ

Especialista em Pesquisa Clínica pelo Hospital Pró-Cardíaco.

Tradutores

Alexandre Vianna Aldighieri Soares (caps. 25 e 27)

Graduado em Medicina pela UFRJ

Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia pela UFRJ

Bárbara de Alencar Leão Martins (caps. 16 e 31)

Médica Oncologista

Carlos André Oighenstein (caps. 9 e 10)

Tradutor – RJ

Douglas Arthur Omena Futuro (cap. 22)

Médico Ortopedista

Edianez V. Dias Chimello (caps. 19, 20, 24 e índice)

Tradutora – SP

Hermínio de Mattos Filho (cap. 18)


Especialista em Oftalmologia pela Associação Médica Brasileira (AMB)

Membro Titular do Conselho Brasileiro de Oftalmologia

Membro Internacional da Academia Americana de Oftalmologia

José Eduardo Ferreira de Figueiredo (caps. 3-7, 12 e 29)

Médico Graduado pela Faculdade de Medicina da UFRJ

Médico de Saúde da Família da Secretaria de Saúde do Município do Rio de Janeiro

Lucília Soares (cap. 32)

Tradutora – Graduação em Letras pela UFRJ

Manuela Junqueira (cap. 17)

Especialista em Cirurgia Oncológica e Mastologia pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA)

Maria dos Anjos Santos Rouch (caps. 21 e 26)

Pós-graduação em Formação de Tradutores (Inglês/Português) pela Pontifícia Universidade Católica

do Rio de Janeiro (PUC-Rio)

Nelson Gomes de Oliveira (caps. 1, 2, 8, 11 e 13-15)

Médico do Trabalho da Petrobras – Aposentado

Vilma Ribeiro de Souza Varga (caps. 23, 28 e 30)

Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Residência em Neurologia Clínica pelo Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo
Colaboradores

SHEILA L. ALLEN, RN, BSN, CNOR, CRNFA

Self-employed Consultant, Speaker

The Memorial Hospital

Craig, Colorado

Colorado Northwestern Community College

Meeker, Colorado

Cap. 30 Cirurgia Geriátrica

KAY A. BALL, RN, BSN, MSA, CNOR, FAAN

Perioperative Consultant/Educator

K&D Medical Inc.

Lewis Center, Ohio

Cap. 7 Modalidades Cirúrgicas

BARBARA BOWEN, CRNP, CRNFA

President

Perioperative Consulting & Surgical Services, LLC

Collegeville, Pennsylvania

Staff Development Instructor

Jefferson University Hospital

Philadelphia, Pennsylvania

Cap. 22 Cirurgia Ortopédica

SUSAN K. CHANDLER, RN, BSN, CRNFA, CPSN

Nurse Clinician

Virginia Commonwealth University Medical Center

Richmond, Virginia

Cap. 24 Cirurgia Plástica e Reconstrutiva

SUSAN M. CRAIG, RN, BSN, CNOR, RCT

Staff Nurse

The Everett Clinic Surgery Centers

Everett, Washington

Cap. 32 Práticas Integradas de Saúde: Terapias

Complementares e Alternativas

BRENDA S. GREGORY CRUM, RN, MSN, CNOR

Vice President, Patient and Nursing Safety

Sandel Medical Industries, LLC

Chatsworth, California

Cap. 25 Cirurgia Torácica


LINDA M. DeLAMAR, CRNA, MSN, MS

Certified Registered Nurse Anesthetist

Mount Laurel, New Jersey

Cap. 4 Anestesia

ALTHEA R. DUNSCOMBE, PhD, RN, CRNFA, LNC

RN First Assistant, Professor Clinical Education, Legal Nurse Consultant, Professional Assistants

PRN

Southwest Florida College

Gainesville, Florida

Cap. 6 Suturas, Agulhas e Instrumentos

DIANE L. FERRARA, RN, MSN, BA, CRNP, RNFA, APRN,BC

Nurse Practitioner, RN First Assistant for Neurosurgery

Thomas Jefferson University Hospital

Philadelphia, Pennsylvania

Cap. 23 Neurocirurgia

VICKI J. FOX, MSN, RN, ACNP-BC

Acute Care Nurse Practitioner

Tyler, Texas

Cap. 10 Educação do Paciente e Planejamento da Alta

CHARLOTTE L. GUGLIELMI, RN, BSN, CNOR

Perioperative Nurse Specialist/Educator

Beth Israel Deaconess Medical Center

Boston, Massachusetts

Cap. 20 Cirurgia Rinológica e Seio

PAULINE ANNE HEIZENROTH, RN, MSN, CNOR

Perioperative Nurse

Paoli Surgery Center

Paoli, Pennsylvania

Cap. 5 Posicionamento do Paciente para Cirurgia

THERESA M. JASSET, MSN, RN, CNOR

Nursing Informatics Coordinator

New England Baptist Hospital

Boston, Massachusetts

Cap. 20 Cirurgia Rinológica e Seio

DONNA R. McEWEN, RN, BSN, CNOR

Educational Instructional Designer, Specialized Care Services

United Health Care

San Antonio, Texas

Cap. 8 Cicatrização de Feridas, Curativos e Drenos

Cap. 14 Cirurgia Ginecológica e Obstétrica

Cap. 19 Cirurgia Otológica


Cap. 21 Cirurgia Laringológica de Cabeça e Pescoço

Cap. 28 Cirurgia Ambulatorial

GRATIA M. NAGLE, CRNFA, CURN, BA

CURN, James R. Bollinger, MD, FACS, PC

Paoli, Pennsylvania

Cap. 15 Cirurgia Genitourinária

JANICE A. NEIL, RN, PhD

Associate Professor

East Carolina University

Greenville, North Carolina

Cap. 12 Cirurgia do Fígado, Trato Biliar, Pâncreas e Baço

LILLIAN H. NICOLETTE, RN, MSN, CNOR

Cardiovascular Specialist—Cardiovations, a division of Ethicon, a Johnson & Johnson Company

Faculty, Perioperative Nursing

Delaware County Community College

Newton, Pennsylvania

Cap. 3 Prevenção e Controle de Infecção no Ambiente Perioperatório

JAN ODOM-FORREN, MS, RN, CPAN, FAAN

Perianesthesia Nursing Consultant

Louisville, Kentucky

Cap. 9 Cuidados ao Paciente no Pós-Operatório e Controle da Dor

DIANE CATHERINE SAULLO, RN, BSN, MSN (CNOR, CPD)

Clinical Education Specialist

New Hanover Health Network

Wilmington, North Carolina

Cap. 31 Cirurgia no Trauma

PATRICIA C. SEIFERT, RN, MSN, CNOR, CRNFA, FAAN

Education Coordinator

Inova Heart and Vascular Institute

Falls Church, Virginia

Cap. 27 Cirurgia Cardíaca

MICHELLE SLOAN, RNFA, BSN, CNOR

Nurse Manager

Specialty Orthopaedics Surgery Center

Gainesville, Georgia

Cap. 13 Reparacão de Hérnias

CHRISTINE E. SMITH, RN, MSN, CNOR

Perioperative Clinical Nurse Specialist

Fox Chase Cancer Center

Philadelphia, Pennsylvania

Cap. 11 Cirurgia Gastrointestinal


Cap. 11 Cirurgia Gastrointestinal

SARAH C. SMITH, RN, MA, CRNO, COA

Nurse Manager, Department of Ophthalmology and Visual Sciences

University of Iowa

Iowa City, Iowa

Cap. 18 Cirurgia Oftálmica

KATHERINE STEGNER, RN, BSN

Nurse Clinician IIe

The Johns Hopkins Hospital

Baltimore, Maryland

Cap. 26 Cirurgia Vascular

JOANNE STOW, BSN, RN, CNOR

Clinical Nurse III

The Children’s Hospital of Philadelphia

Philadelphia, Pennsylvania

Cap. 29 Cirurgia Pediátrica

WENDELYN A. VALENTINE, RN, MS, CNOR, CWCN

QI/QA Nurse Manager

The Everett Clinic Surgery Centers

Everett, Washington

Cap. 32 Práticas Integradas de Saúde: Terapias Complementares e Alternativas

PATRICIA WIECZOREK, RN, BSN, CNOR

Nurse Manager

The Johns Hopkins Hospital

Baltimore, Maryland

Cap. 26 Cirurgia Vascular


Consultores Clínicos

MARIA ALVAREZ, RN, BSN, CNOR, CRNFA

Chief, RN First Assistant

Robert Wood Johnson University

Hospital New Brunswick, New Jersey

DAVID W. ANDREWS, MD

Assistant Professor of Neurosurgery, Vice Chairman for Clinical Services, Department of

Neurosurgery

Thomas Jefferson University

Philadelphia, Pennsylvania

SUE BALLATO, RN, MBA, PhDc

Director, Trauma Services

New Hanover Health Network

Wilmington, North Carolina

RICHARD A. BERGER, MD

Midwest Orthopaedics at Rush

Chicago, Illinois

J. ALLEN BUTTS, MD

General Surgery

Northeast Georgia Medical Center

Gainesville, Georgia

DAVID S. CARADONNA, MD, DMD, FACS

Attending Otolaryngologist

Beth Israel Deaconess Medical Center

Harvard Medical School

Boston, Massachusetts

JANE COLLINS, RN

Staff Nurse

Pennsylvania Hospital

Philadelphia, Pennsylvania

DEBRA COSTON, RN, CCRN

Educator STICU

New Hanover Health Network

Wilmington, North Carolina

JEFF DUPERON
Healthcare Policy and Economics Manager

Ethicon (Endo-Surgery), Inc., a Johnson & Johnson Company

Somerville, New Jersey

JAMES J. EVANS, MD

Assistant Professor of Neurosurgery, Department of Neurosurgery

Thomas Jefferson University

Philadelphia, Pennsylvania

BETH FITZGERALD, RN, BSN, CNOR

Perioperative Nurse Internship Manager

Christiana Care Health System

Newark, Delaware

PATRICIA S. FRITZ, RN, BS, CNOR

Clinical Education Consultant

Advanced Sterilization Products

Johnson & Johnson

Lansdowne, Pennsylvania

EILEEN GHENN

Urology Specialist

Ethicon (Endo-Surgery), Inc., a Johnson & Johnson Company

Somerville, New Jersey

CHRISTINE GRAKOFF, RN, BSN

Adjunct Faculty, Surgical Technology Program

Delaware County Community College

Media, Pennsylvania

PETER B. GRAVES, RN, BSN, CNOR

Clinical Nurse Consultant

Corinth, Texas

BILL GRAY

Interstin Specialist

Medtronic, Inc.

Minneapolis, Minnesota

VESNA MILICA HESS, RN, BSN, CNOR, RNFA

Thomas Jefferson University Hospital

Philadelphia, Pennsylvania

NORMA HOLMES, RN, BSN, CNOR, HNC

OR Specialty Team Coordinator: Urology, Plastics, General and Gynecology

Paoli Hospital

Paoli, Pennsylvania

EDWARD A. LEFRAK, MD
Professor of Surgery

Virginia Commonwealth University School of Medicine— Inova Campus

Medical Director of Cardiac Surgery

Inova Heart and Vascular Institute

Falls Church, Virginia

ANTONIO LUCIANO, BSNA, CRNA, CNOR, LNC

President

Independent Anesthesia Services

Manalapan, New Jersey

HELENE KOREY MARLEY, RN, CNOR, CRNFA

Clinical Service Coordinator, Orthopaedics

Pennsylvania Hospital

Philadelphia, Pennsylvania

PAUL S. MASSIMIANO, MD

Chief of Vascular Surgery Section, Cardiovascular Surgery

Inova Heart and Vascular Institute

Falls Church, Virginia

RAYMOND MOORE, CST

CST, ORTHO

Pennsylvania Hospital

Philadelphia, Pennsylvania

JANICE A. NEIL, PhD, RN

Associate Professor

East Carolina University

Greenville, North Carolina

MARY PATRICIA O’CONNELL-SIMON, CRNA

Paoli Hospital

Paoli, Pennsylvania

BRUCE PERLER, MD

Chief, Division of Vascular Surgery

The Johns Hopkins Hospital

Baltimore, Maryland

ANDREW L. POZEZ, MD

Professor, Plastic and Reconstructive Surgery

Virginia Commonwealth University Health System

Richmond, Virginia

CHRIS RAISER

Urology Consultant

C.R. Bard, Inc.

Covington, Georgia
RYLAN REYNOLDS, RN, BSN, CNOR

Inova Heart and Vascular Institute

Falls Church, Virginia

JEFFREY L. ROSENBLUM, MD, FACS

Board Certified Urologic Surgeon

Paoli Hospital, Chester County Hospital, Brandywine Hospital, Bryn Mawr Hospital, Lankenau

Hospital

Exton, Pennsylvania

SHEILA SANDERS, RN, BSN, ONC

Midwest Orthopaedics at Rush

Chicago, Illinois

GINNY SCHUSTER

Clinical Consultant

American Medical Systems

Minnetonka, Minnesota

SARAH SMITH, RN, BSN, CRNA, LNP

President, S. Smith Anesthesia Services, LLC

Virginia Commonwealth University Health System

Richmond, Virginia

CHRISTY SPIVEY, RN, BSN, CEN, EMT

SERAC Manager

New Hanover Health Network

Wilmington, North Carolina

MARGOT SWEED, CRNP, MSN

Adult Nurse Practitioner—GI

Fox Chase Cancer Center

Philadelphia, Pennsylvania

BARBARA TRATTLER, RN, MS, CNOR

Vice President, Surgical Services

Monmouth Medical Center

Monmouth, New Jersey

KAARE J. WEBER, MD

Assistant Professor of Surgery, General and Endocrine Surgery

Mount Sinai Medical Center

New York, New York


Revisores

DIANA BECK, RN, BSN, CNOR

Clinical Educator, Surgical Services

St. Mary’s Good Samaritan, Inc.

Centralia, Illinois

CAROL BOWLING, RN

Thoracic Clinic

Vanderbilt University Medical Center

Nashville, Tennessee

MICHELLE BYRNE, RN, PhD, CNOR

Associate Professor of Nursing

North Georgia College and State University

Dahlonega, Georgia

DEBORAH CASWELL, MSN

Assistant Director, Vascular Surgery, UCLA Gonda Vascular Center

UCLA Center for Health Sciences

Los Angeles, California

CAROLYN CLARY-MACY, RN, OCN

Special Projects Coordinator, Thoracic Surgery

University of California San Francisco

San Francisco, California

MARY B. CONDRON, BSN, CNOR, RNFA

Specialty Team Supervisor, Orthopedics, Perioperative Services

Thomas Jefferson University Hospital

Philadelphia, Pennsylvania

NANCY COUCH, RN, AAS-ORT, BSN, CNOR

Perioperative Educator, Surgical Technology Director, Instructor

Health Science Center

Trinity Valley Community College

Kaufman, Texas

HEATHER C. EVERS, RN, BSN, CNOR

Staff Nurse, Surgery

Rockford Memorial Hospital

Rockford, Illinois

MICHELLE HAUN-HOOD, RN, MA, CCRN


Director Life Flight Network, Director Trauma and Transport

Legacy Emanuel

Portland, Oregon

R. MARK HOVIS, CRNA

Department of Anesthesiology

Washington University School of Medicine

St. Louis, Missouri

SHERRY M. LAWRENCE

Clinical Specialist, Surgical Services

University of South Alabama Knollwood Hospital

Mobile, Alabama

LEIGH W. MOORE, RN, MSN, CNOR

Assistant Professor of Nursing

Southside Virginia Community College

Alberta, Virginia

SHIRLEY A. MORGAN, RN, MSN, CS, CNOR

Staff Nurse Operating Room, Perioperative Nursing

Thomas Jefferson University Hospital

Philadelphia, Pennsylvania

JANICE NEIL, RN, PhD

Associate Professor

East Carolina University

Greenville, North Carolina

KELLY RODRIGUES, RN, CNOR

Coordinator, Surgical Technology

Galveston College

Galveston, Texas

DIANNE SHARP, RN, CNOR, BS

Staff Nurse, Surgical Services

Boone County Hospital

Boone, Iowa

SARAH SMITH, RN, MA, CRNO, COA

Nurse Manager, Department of Ophthalmology and Visual Sciences

University of Iowa

Iowa City, Iowa

BETH ANN SWAN, PhD, CRNP

Associate Professor, Department of Nursing, Jefferson College of Health Professions

Thomas Jefferson University

Philadelphia, Pennsylvania
SARAH R. TVEDT-POOL, MS, RN

Nursing Education Specialist, Cardiac Surgery, Department of Surgical Services

Mayo Medical Center

Rochester, Minnesota

NANCY WALLACE, RN, BSN, CORLN

Nurse Coordinator, Head and Neck Oncology/Laryngology, Otolaryngology/Head and Neck Surgery

University of Michigan Health System

Ann Arbor, Michigan

DENISE WITT, RN, CNOR, CST

Associate Professor, Allied Health Sciences

Nassau Community College

Garden City, New York

JOANNA JIEHONG YANG, RN, MS, NP

APN Department, Neurosurgery and Neurology

Loma Linda University Medical Center

Loma Linda, California


A Jan,

minha irmã e melhor amiga,

por quem eu tenho enorme amor e estima.

Ela personifica o que se pensa ao descrever uma mulher

brilhante e bem-sucedida, mãe e esposa incrível e mulher de

espírito e alma, que avança pela vida tocando aqueles que

encontra e deixando-os diferentes por conhecê-la.


Sobre a Autora

JANE C. ROTHROCK, DNSc, RN, CNOR, FAAN

A Dra. Jane Rothrock trabalha com enfermagem perioperatória desde 1969. Em 1978, juntou-se ao corpo

docente do Delaware County Community College, onde atualmente é Professora e Diretora do “Perioperative

Programs”. Suas responsabilidades incluem a captação de novas enfermeiras, a educação de pós-graduação em

enfermagem perioperatória e a preparação de habilidades avançadas para enfermeiras primeira assistente. Esses

cursos são oferecidos na Pensilvânia e em vários locais nos Estados Unidos em instituições conveniadas. Durante

o desempenho de sua ocupação na universidade, Jane teve participação na educação de mais de 3.500

enfermeiras para a prática profissional em cuidados perioperatórios.

Jane tem muitos anos de experiência como docente, autora e conferencista. Ensina na Universidade da

Pensilvânia, foi Diretora de Centro Cirúrgico e serviu como preceptora de pós-graduandos. É autora de quatro

livros de enfermagem perioperatória, publicou mais de 50 artigos e apresentou ampla gama de tópicos de

enfermagem a plateias nos Estados Unidos e em reuniões internacionais. Jane é expresidente da AORN, atuou

em 1996-1997 como Presidente do AORN Project Team on Professional Practice Issues, presidiu o AORN Project

Team on a Professional Practice Model for Perioperative Nursing em 1998-1999 e presidiu a Perioperative

Academic Curriculum Task Force em 2006. Tem múltiplas indicações para o “Quem É Quem” ( Who’s Who),

recebeu alguns prêmios eminentes e tem participação ativa em organizações de enfermagem e da comunidade.

É ex-vice-presidente da NOLF, ex-membro da ANCC Magnet Commission e ex-presidente da ASPAN Foundation.

Atuou no Painel de Diretrizes Clínicas Nacionais da ASPAN para desenvolver uma Diretriz sobre Prevenção de

Hipotermia Não Planejada em Pacientes Cirúrgicos Adultos. É membro da Junta Editorial de Advance for Nurses,

da American Nurses’ Publishing Group, bem como do AORN Journal. Em 2000, tornou-se Fellow of the American

Academy of Nursing (FAAN). Atualmente como presidente da AORN Foundation, atua, em Medscape Nursing, na

seção Ask the Expert.

Jane começou sua educação em enfermagem sendo diplomada pela Bryn Mawr School of Nursing. Concluiu

bacharelado e mestrado na University of Pennsylvania e foi a primeira a receber o grau de doutora da Widener

University, como Doctor of Nursing Science em 1987.


Prefácio

A décima terceira edição de Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico foi extensamente

atualizada, refletindo novos conceitos da prática perioperatória de enfermagem e o aumento da

sofisticação e complexidade dos procedimentos cirúrgicos. O objetivo elementar deste livro é

oferecer uma referência básica abrangente que auxilie o pessoal da área perioperatória a atender de

maneira segura e com boa relação custo-benefício às necessidades dos pacientes submetidos a

intervenções cirúrgicas.

Referência na enfermagem perioperatória há mais 50 anos, Alexander Cuidados de Enfermagem ao

Paciente Cirúrgico foi escrito primeiramente para enfermeiras profissionais do campo perioperatório,

mas também é útil para estudantes de enfermagem, outros profissionais cirúrgicos, representantes da

indústria de saúde, estudantes de medicina, internos, residentes e funcionários do governo

interessados no atendimento à saúde. Profissionais de enfermagem perioperatória, enfermeiras

assistentes e profissionais educadores de muitas áreas geográficas dos Estados Unidos atuaram como

colaboradores e revisores deste texto, oferecendo uma grande variedade de conhecimentos de

enfermagem perioperatória e informações sobre procedimentos.

Esta edição minuciosamente revisada destaca as técnicas e inovações atuais em cirurgia. Centenas

de ilustrações, incluindo muitas fotografias e desenhos novos, ajudam a familiarizar o leitor com os

novos procedimentos, métodos e equipamentos. Ilustrações clássicas, particularmente de anatomia

cirúrgica, foram preservadas para esclarecer o texto. O que é novo nesta edição é que cada capítulo

clínico agora tem um pouco de Farmacologia Cirúrgica e de Segurança do Paciente. Foram mantidos

das edições anteriores os quadros Melhor Prática, Destaques de Pesquisa, Amostra de Plano de Cuidados,

Educação do Paciente e de sua Família e História e cada capítulo clínico de modo que nossos leitores

podem reler, bem como prosseguir, na medida em que exploram os cuidados ao paciente cirúrgico.

De maneira geral, este livro comunica informações recentes e recursos que refletem a prática

contemporânea e promove a oferta de cuidados perioperatórios abrangentes aos pacientes.

A Unidade I, Fundamentos da Prática, fornece informações sobre os princípios básicos e requisitos

dos cuidados essenciais aos pacientes para lidar com todos os que precisam de cuidados

perioperatórios. O processo de enfermagem, um modelo para desenvolver conhecimentos sobre

intervenções terapêuticas, reflete um processo em seis etapas que inclui a identificação de resultados

desejados para os pacientes. O interesse nos resultados para os pacientes e a sua melhora continuam

a ser os elementos essenciais em enfermagem, de acordo com o desenvolvimento da reforma do setor

de saúde. Percebendo que o levantamento de dados sobre saúde em uma era de expansão de

informações exige identificação clara das contribuições dos resultados ao paciente e a quantificação

dessa melhora na oferta do atendimento ao paciente, demonstrada por dados, as enfermeiras da área

perioperatória precisam continuar a relacionar suas intervenções com resultados claramente

identificados. Essa relação é apresentada no Capítulo 1 e explicada em cada Amostra de Plano de

Cuidados em todo o texto. Destaques de Pesquisa continuam a ser incluídos em todos os capítulos,

refletindo o constante aumento na quantidade e qualidade das pesquisas relevantes para os cuidados

ao paciente perioperatório. Como é importante usar os achados de pesquisa na prática clínica, os

editores e autores de Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico têm o compromisso de

sustentar essa relação teoria-prática. Destaques de Pesquisa ajudarão as enfermeiras perioperatórias a ler

os achados de pesquisa e implementá-los em sua prática e atividades de cuidados aos pacientes. O

Capítulo 1 também prepara o caminho para uma ênfase sobre a educação do paciente e de sua família

e sobre o plano de alta em todo o texto, com subsequente capítulo totalmente dedicado a esse tópico

tão importante. Todos os capítulos nas Unidades II e III abordam a educação específica do paciente e

sua família e planos de alta relevantes para os pacientes submetidos a um ou mais procedimentos

cirúrgicos de cada especialidade. Com a contínua redução do tempo de permanência no serviço de


saúde, pacientes e famílias precisam ser informados e preparados apropriadamente para lidarem com

as necessidades pós-operatórias após a alta. O controle da dor, abordado no Capítulo 9, também está

refletido em muitos dos capítulos referentes às especialidades cirúrgicas, já que todas as enfermeiras

perioperatórias reconhecem a importância disso ao planejar a alta do paciente.

O livro-texto inclui a preparação para situações de emergências e bioterrorismo nos Capítulos 2 e

3 da Unidade I e Capítulo 31 da Unidade III.

Os capítulos na Unidade II, Inter venções Cirúrgicas, incluem mais de 400 intervenções cirúrgicas de

especialidades contemporâneas e tradicionais, e numerosos procedimentos cirúrgicos minimamente

invasivos. Cada capítulo faz uma revisão valiosa da anatomia pertinente e detalha as etapas de cada

procedimento. As considerações de enfermagem perioperatória mais uma vez são apresentadas de

acordo com a estrutura do processo de enfermagem. Diagnósticos de enfermagem atuais aprovados

pela NANDA e Amostra de Plano de Cuidados para cada especialidade cirúrgica pretendem ajudar as

enfermeiras perioperatórias a planejar, implementar e avaliar cuidados individualizados ao paciente

cirúrgico. Cada um desses capítulos exemplifica a Melhor Prática relacionada com a especialidade

cirúrgica. Em 2007 e mesmo de pois, as enfermeiras cirúrgicas continuarão encontrando ênfase na

enfermagem baseada em evidências como meio de prestar cuidados eficazes e que produzam

melhores resultados. Grande parte das “evidências” apresentadas no quadro Melhor Prática é de

natureza médica, já que a enfermagem apenas começou a se concentrar nesse esforço. No entanto, a

integração de prática baseada em evidências e vivência clínica individual da enfermeira

perioperatória levarão a otimização dos cuidados, que são a base para as intervenções junto aos

pacientes cirúrgicos. A melhoria da qualidade de atendimento ao paciente e de resultados mais

seguros são o cerne de todos os nossos esforços para o alcance da excelência seja qual for o cenário

em que encontremos o paciente submetido a um procedimento cirúrgico ou um outro procedimento

invasivo.

A incorporação de Farmacologia Cirúrgica à décima terceira edição reflete a contínua ênfase sobre a

segurança dos medicamentos nos Estados Unidos. Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico

une-se à campanha de educação dos profissionais de saúde dos EUA visando à redução do número de

fontes comuns, porém preveníveis, de erros de medicação. Fornecendo informações sobre

medicamentos selecionados e utilizados em especialidades cirúrgicas, Farmacologia Cirúrgica pretende

promover práticas seguras de medicação entre profissionais perioperatórios para ajudar a evitar

consequências graves e até potencialmente fatais de erros de medicação. Podem ocorrer erros de

medicação em qualquer momento do sistema de uso de medicação, desde a prescrição até a

administração de um medicamento. Os leitores encontrarão a lista “Não use” da Comissão Conjunta,

auxiliando os profissionais perioperatórios a eliminar o uso de abreviaturas potencialmente confusas.

Outras áreas cobertas no novo item Farmacologia Cirúrgica abordam o uso de solicitações de

medicamentos por escrito, recomendações para voltar a ler e reler, sugestões para rotular

apropriadamente os medicamentos no campo estéril e fora dele, além de usos, dosagens e outras

informações referentes a medicamentos no perioperatório.

Para facilitar ainda mais o foco da enfermagem ao paciente cirúrgico sobre cuidados, os quadros

Segurança do Paciente em cada capítulo reveem de forma sucinta uma prática para auxiliar os

profissionais perioperatórios a desenvolver um corpo de conhecimentos referentes aos cuidados ao

paciente. Esperamos que esse novo item não apenas amplie a conscientização sobre aplicações de

medida de segurança para o paciente, mas também promova simultaneamente a comunicação e o

diálogo constante na situação da prática perioperatória referente à aplicação de estratégias

recomendadas para a segurança do paciente.

As necessidades peculiares dos pacientes de cirurgias ambulatoriais, pediátricas, geriátricas e de

trauma são apresentadas na Unidade III, Considerações Especiais. O capítulo sobre Práticas de Saúde

Integradas: Terapia Complementar e Alternativa foi introduzido na décima segunda edição. Várias vezes as

enfermeiras perioperatórias encontram pacientes que usam tais terapias, algumas das quais não são

farmacológicas e outras que são consumidas como medicamentos. Este capítulo explora sistemas

médicos alternativos, intervenções mente-corpo, terapias com base biológica, métodos manipulativos

e com base no corpo, e terapias de campos energéticos. São discutidos vários tratamentos e sistemas

dentro de cada categoria.

Muitos especialistas em perioperatório, enfermeiras assistentes, especialistas em enfermagem


clínica e educadoras contribuíram para esta décima terceira edição e tenho uma dívida de gratidão

com todos eles por compartilharem sua vivência no desenvolvimento deste texto. Agradecimentos

especiais à assistência valiosa de editores, revisores, fotógrafos e ilustradores que contribuíram com

seu tempo e experiência para a revisão deste texto. A equipe com que tenho o privilégio de trabalhar

na Elsevier é talentosa e ávida por apoiar os profissionais do campo perioperatório em seu

compromisso com a excelência nos cuidados aos pacientes.

Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico é escrito por enfermeiras perioperatórias e para

elas. Sua premissa é enfatizada pelos conhecimentos claros de que a enfermagem perioperatória é um

esforço de cuidados e de intelecto, exigindo pensamento crítico, precisão técnica e tomadas de

decisões clínicas para melhorar os resultados para os pacientes. Alexander Cuidados de Enfermagem ao

Paciente Cirúrgico o convida a caminhar conosco no sentido de superar os desafios e oportunidades da

enfermagem perioperatória nesta primeira década do século XXI.

Jane C. Rothrock
Sumário

Capa

Folha de rosto

Créditos

Revisão Científica

Colaboradores

Consultores Clínicos

Revisores

Citação

Sobre a Autora

Prefácio

Apresentações Especiais

UNIDADE I FUNDAMENTOS DA PRÁTICA

1 Conceitos Básicos de Enfermagem Perioperatória

REVISÃO DA PRÁTICA DA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório

PADRÕES DE PRÁTICA DA ENFERMAGEM CLÍNICA

Processo de Enfermagem

Padrões de Prática da Enfermagem Perioperatória

Padrões de Desempenho Profissional

Padrões Institucionais de Cuidados

MENSURAÇÃO DO DESEMPENHO

PAPÉIS DA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA EM EVOLUÇÃO

Enfermeira Cirúrgica Assistente (ECA)

Especialista de Informática em Enfermagem

Prática Avançada

2 Segurança do Paciente e do Ambiente

AMBIENTE SEGURO
Aspectos de Segurança Constante no Projeto

Elementos da Planta Física no Projeto

Sinais de Emergência

SEGURANÇA DA EQUIPE

PREPARAÇÃO PARA SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA E CATÁSTROFE

Riscos Elétricos e de Incêndio

SEGURANÇA DA RADIAÇÃO

ALERGIA AO LÁTEX

SEGURANÇA DO PACIENTE

Padrões de Segurança do Paciente

Manutenção do Equilíbrio Hidroeletrolítico

Estimativa da Perda Sanguínea

Manipulação do Sangue e Hemoderivados

Manutenção da Normotermia em um Paciente Cirúrgico

Cuidados e Manuseio de Amostras

Contagens de Compressas, Objetos Cortantes e Perfurantes e Instrumentos

Reanimação Cardiopulmonar

Hipertermia Maligna

3 Prevenção e Controle de Infecção no Ambiente Perioperatório

CAUSAS DE INFECÇÃO

Assepsia

Microrganismos que Causam Infecção

Bactérias Resistentes a Medicamento: Organismos Emergentes e Ressurgentes

CONTROLE DE INFECÇÃO

Precauções Universais, Padrão e Baseadas na Transmissão

Elaboração de Medidas de Controle de Infecção

Medidas para Prevenir Infecção

PRÁTICAS ASSÉPTICAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO

Princípios Assépticos Cirúrgicos

Controle de Tráfego

Roupas Cirúrgicas

Antissepsia Cirúrgica das Mãos

Vestindo as Roupas Cirúrgicas (Paramentação)

Procedimento de Calçar Luvas

Remoção do Roupão, Luvas e Máscara Sujos

Preparação e Desinfecção da Pele do Paciente

Criando o Campo Estéril com Campos Cirúrgicos

Limpeza Ambiental

BIOTERRORISMO

Antraz

Varíola

Peste

Tularemia

Botulismo
Febres Hemorrágicas Virais

Preparo para Situacão de Emergência

Conhecimento Progressivo

4 Anestesia

HISTÓRIA DA ANESTESIA

ANESTESISTAS

SEGURANÇA DO PACIENTE

CONSCIÊNCIA DURANTE A ANESTESIA

PREPARAÇÃO PRÉOPERATÓRIA

Avaliação do Paciente

Escolha da Anestesia

Pré-medicações

TIPOS DE CUIDADOS ANESTÉSICOS

Anestesia Geral

Anestesia Regional

Cuidado Anestésico Monitorado

Analgesia/Sedação Consciente

Anestesia Local

MONITORAÇÃO PERIOPERATÓRIA

Oximetria de Pulso

Capnografia

MÁQUINAS DE ANESTESIA E GASES ANESTÉSICOS

ANESTESIA GERAL

Mecanismo de Ação

Níveis da Anestesia Geral

Fases da Anestesia Geral

Tipos de Anestesia Geral

Relaxantes Musculares

Sequência Típica da Anestesia Geral

ANESTESIA REGIONAL

Anestesia Espinal

Anestesia Epidural e Caudal

Bloqueios de Nervos Periféricos

Anestesia Regional Intravenosa

CUIDADO DE ANESTESIA MONITORADO

ANALGESIA/SEDAÇÃO CONSCIENTE

ANESTESIA LOCAL

CONTROLE DA DOR

CONTROLE DA TEMPERATURA

HIPERTERMIA MALIGNA

SEGURANÇA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

POLUIÇÃO NA SALA DE CIRURGIA

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA


5 Posicionamento do Paciente para Cirurgia

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS

Pele e Tecidos Subjacentes

Sistema Musculoesquelético

Sistema Nervoso

Sistema Vascular

Sistema Respiratório

Outras Áreas Vulneráveis

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Histórico

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação de Resultados

Planejamento ou Prescricão de Enfermagem

Implementação

Evolução

MESAS DE CIRURGIA

Acessórios e Partes da Mesa de Cirurgia

Material do Colchão e suas Propriedades Redutoras de Pressão

Considerações sobre Redução da Pressão

POSIÇÕES CIRÚRGICAS PADRÃO

Decúbito Dorsal

Trendelenburg

Trendelenburg Invertido

Posição na Mesa de Fratura

Litotomia

Semifowler

Fowler

Decúbito Ventral

Posição de Canivete e ou de Jacknife

Posição Genupeitoral

Posição de Decúbito Lateral

6 Suturas, Agulhas e Instrumentos

FIOS DE SUTURA

Características do Fio de Sutura

Tipos de Fios de Sutura

EMBALAGEM, ARMAZENAMENTO E SELEÇÃO DOS FIOS DE SUTURAS

Tipos de Embalagem

Seleção do Fio de Sutura

HEMOSTASIA

Métodos de Ligadura de Vasos Sanguíneos

Grampos de Ligadura

GRAMPOS CUTÂNEOS

FITAS CUTÂNEAS

ADESIVOS CIRÚRGICOS
AGULHAS CIRÚRGICAS

Olho

Corpo

MÉTODOS DE SUTURA

Fechamento de Feridas

Sutura Endoscópica

Manutenção do Posicionamento do Dreno

Técnica de Apertar o Nó

Aperto do Nó Endoscópico

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Considerações Gerais

Abertura de Embalagens Primárias

Manuseio dos Fios de Sutura

A Colocação do Fio nas Agulhas Cirúrgicas

Contagem de Agulhas

Técnica de Não Tocar em Objetos Pontiagudos

INSTRUMENTOS

Perspectiva Histórica

Composição dos Instrumentos Cirúrgicos

Categorias de Instrumento

Instrumentação Endoscópica

Grampeadores

Seleção e Preparação dos Instrumentos para Uso no Paciente

Conjuntos de Mesa Básicos

Cuidado e Manuseio dos Instrumentos

Contagens de Instrumentos

Segurança dos Pacientes

Armazenamento dos Instrumentos

7 Modalidades Cirúrgicas

CIRURGIA ENDOSCÓPICA MINIMAMENTE INVASIVA

Endoscópios

Fontes Luminosas e Cabos Fibrópticos

Instrumentação Endoscópica

VIDEOTECNOLOGIA

Evolução da Videotecnologia

Sistemas de Visualização

Robótica

Videoconferência

PRÁTICAS ENDOSCÓPICAS E RISCOS POTENCIAIS

Insuflação

Complicações e Considerações Anestésicas durante a Cirurgia Endoscópica Minimamente Invasiva

ENERGIAS USADAS DURANTE A CIRURGIA

Laser

Eletrocirurgia
Cirurgia com Ultrassom

Hidrodissecção e Irrigação

Criocirurgia

8 Cicatrização de Feridas, Curativos e Drenos

ANATOMIA

ETIOLOGIA DAS FERIDAS

TIPOS DE FECHAMENTO DA FERIDA

Primeira Intenção

Segunda Intenção (Granulação)

Terceira Intenção ou Fechamento Primário Retardado

FASES DA CICATRIZAÇÃO

Fase Inflamatória

Fase Proliferativa

Fase de Remodelação

FATORES QUE AFETAM A CICATRIZAÇÃO DA FERIDA

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

Feridas Limpas (Classe I)

Feridas Contaminadas Limpas (Classe II)

Feridas Contaminadas (Classe III)

Feridas Sujas ou Infectadas (Classe IV )

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

EDUCAÇÃO DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA E PLANEJAMENTO DA ALTA

TRATAMENTO DA FERIDA

Desbridamento

Oxigenação Hiperbárica (OHB)

Terapia da Ferida com Pressão Negativa

Hidroterapia

Substitutos da Pele

Fatores de Crescimento

CURATIVOS

DRENOS

9 Cuidados ao Paciente no Pós-operatório e Controle da Dor

CONSIDERAÇÕES PERIANESTÉSICAS

Histórico

Diagnóstico de Enfermagem

Resultados Identificados

Planejamento ou Prescrição

Implementação

Avaliação

ALTA DA UNIDADE DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

ADMISSÃO À UNIDADE CIRÚRGICA OU SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PÓS-OPERATÓRIO


Histórico

Diagnóstico de Enfermagem

Resultados Identificados

Planejamento ou Prescrição

Implementação

Evolução

EDUCAÇÃO DO PACIENTE E SUA FAMÍLIA E PLANEJAMENTO DA ALTA

10 Educação do Paciente e Planejamento da Alta

IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO DO PACIENTE

Desenvolvimento Histórico

Tendências da Educação do Paciente

AVALIAÇÃO

Avaliação das Necessidades de Aprendizagem do Paciente

Avaliação da Prontidão do Paciente para Aprender

Planejamento da Alta

PLANEJAMENTO

Modelos de Planejamento da Educação em Saúde do Paciente

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação de Resultados

Planos de Cuidados Específicos para Cada Diagnóstico

IMPLEMENTAÇÃO

Atividades de Enfermagem: Estudo de Caso

Seleção de Conteúdos para o Ensino Pré e Pós-operatório

Facilitação da Aprendizado

Registro

EVOLUÇÃO

RESUMO

UNIDADE II INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

11 Cirurgia Gastrointestinal

ANATOMIA CIRÚRGICA

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação de Resultado

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Evolução

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento da Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

INCISÕES ABDOMINAIS

Incisões Medianas Verticais


Incisões Oblíquas

Incisões Transversas

LAPAROTOMIA

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Operatório

LAPAROSCOPIA

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Operatório

PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS

Esofagogastroduodenoscopia (Endoscopia Superior)

Enteroscopia do Intestino Delgado

Colonoscopia e Sigmoidoscopia (Endoscopia Inferior)

Procedimentos na Doença do Refluxo Gastroesofágico

Procedimentos para o Esôfago de Barrett

Stents Metálicos Autoexpansivos

CIRURGIA DO ESÔFAGO

Esofagectomia

Esofagectomia Transiatal

Esofagectomia Transtorácica

Cirurgia Toracotomia Videoassistida (CTVA)

Excisão de Divertículo do Esôfago

Reparação de Hérnia do Hiato Esofágico e Procedimento Antirrefluxo

Fundoplicatura de Nissen Laparoscópica

Esofagomiotomia (Procedimento de Heller)

Dilatação do Esôfago

CIRURGIA DO ESTÔMAGO

Vagotomia

Piloroplastia (Piloromiotomia)

Gastrostomia

Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP ou PEG – Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)

Gastrotomia

Fechamento de Úlcera Gástrica ou Duodenal Perfurada

Gastrojejunostomia

Gastrectomia Parcial — Billroth I e Billroth II

Gastrectomia Total

CIRURGIA BARIÁTRICA

Desvio Gástrico à Roux-en-Y

CIRURGIA DO INTESTINO DELGADO

Diverticulectomia de Meckel

Apendicectomia

Apendicectomia Laparoscópica

Ressecção do Intestino Delgado

Ileostomia

Transplante Intestinal

CIRURGIA DO CÓLON

Colectomia Laparoscópica
Colostomia

Procedimento Operatório

Fechamento da Colostomia

Hemicolectomia Direita e Ileocolostomia

Colectomia Transversa

Ressecção Anterior do Cólon Sigmoide e Retossigmoidostomia

Ressecção Abdominoperineal

Pull-Through (“Empurrar Através”) Endorretal Ileoanal

CIRURGIA DO RETO

Hemorroidectomia

Excisão de Fissura Anal e Esfincterotomia Lateral

Excisão de Cisto e Fístula Pilonidal

12 Cirurgia do Fígado, Trato Biliar, Pâncreas e Baço

ANATOMIA CIRÚRGICA

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

Histórico

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação de Resultado

Planejamento ou Prescrição

Implementação

Evolução

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento da Alta

CIRURGIA DO TRATO BILIAR

Colecistectomia (Conduta Aberta)

Colangiografia Intraoperatória

Colecistectomia Laparoscópica

Colecistectomia Laparoscópica Assistida por Robô

Colecistostomia (Procedimento Aberto)

Exploração Aberta do Ducto Biliar Comum

Colecistoduodenostomia e Colecistojejunostomia

Coledocoduodenostomia e Coledocojejunostomia

Esfincteroplastia Transduodenal

CIRURGIA DO PÂNCREAS

Drenagem ou Excisão de Cistos Pancreáticos (Método Aberto)

Cisto Pancreático-gastrostomia Laparoscópica

Procedimentos Pancreáticos Laparoscópicos Assistidos por Robótica

Pancreaticoduodenectomia (Procedimento de Whipple)

Transplante de Pâncreas

CIRURGIA DO FÍGADO

Drenagem de Abscesso

Ressecção Hepática

Cirurgia Hepática Laparoscópica Assistida por Robótica

Cirurgia Radioimunoguiada
Transplante de Fígado

Hepatectomia do Doador

Transplante de Fígado Vivo Compatível

CIRURGIA DO BAÇO

Esplenectomia (Conduta Aberta)

Esplenectomia Laparoscópica

13 Reparação de Hérnias

ANATOMIA CIRÚRGICA

Hérnias Inguinais

Hérnias Femorais

Hérnias Abdominais

Hérnias Inguinais Diretas e Indiretas

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação do Resultado

Planejamento

Implementação

Avaliação

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento da Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

CIRURGIA PARA REPARAÇÃO DE HÉRNIAS DA VIRILHA

Reparação de Hérnias Inguinais

CIRURGIA PARA REPARAÇÃO DE HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR

Hérnias Ventrais ou Incisionais

Hérnias Umbilicais

Hérnias Epigástricas

Hérnias de Spigel

Hérnias Interparietais

Reparações com Malha e Remendo Sintéticos

14 Cirurgia Ginecológica e Obstétrica

ANATOMIA CIRÚRGICA

ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS EXTERNOS ( VULVA OU PUDENDO)

CAVIDADE PÉLVICA

Útero

Tubas Uterinas (Ovidutos)

Ovários

Ligamentos do Útero

Vagina

Colo do Útero ou Cérvice

PELVE ÓSSEA

ASSOALHO PÉLVICO

Suprimento Vascular, Nervoso e Linfático do Sistema Reprodutor


CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Histórico

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Evolução

Educação do Paciente e de Sua Família

USO DO LASER NA CIRURGIA GINECOLÓGICA

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

CIRURGIA VULVAR

Excisão de Condilomas Acuminados

Vulvectomia Simples

Vulvectomia de Descascamento

Vulvectomia e Linfadenectomia da Virilha Radicais

Vestibulectomia e Vestibuloplastia

CIRURGIA GINECOLÓGICA USANDO ABORDAGEM VAGINAL

Reparação Reconstrutora Plástica da Vagina (Reparação Anterior e Posterior; Colporrafia)

Operação para Correção de Incontinência Urinária de Esforço

Construção da Vagina

Traquelorrafia

Dilatação do Colo Uterino e Curetagem Uterina (D&C)

Curetagem de Aspiração

Remoção de Miomas Cervicais Pedunculados (Pólipos Cervicais)

Conização e Biópsia de Colo do Útero

Inserção de Aplicador de Césio para Malignidade Cervical e Endometrial

Colpotomia Posterior (Culdotomia)

Marsupialização de Cisto ou Abscesso de Ducto de Bartholin

Histeroscopia

Ablação Endometrial

Histerectomia Vaginal

CIRURGIA GINECOLÓGICA USANDO ABORDAGEM ABDOMINAL

Laparoscopia

Pelviscopia

Gravidez Ectópica Tubária

Cistectomia Ovariana

Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia

Histerectomia Abdominal Total

Miomectomia Abdominal

Embolização de Fibroma Uterino

Histerectomia Radical ( Wertheim)

Exenteração Pélvica

CIRURGIA PARA CONDIÇÕES QUE AFETAM A FERTILIDADE

Suspensão Uterina

Ooforectomia e Ooforocistectomia

Salpingo-ooforectomia
Cirurgia Reconstrutora Microscópica da Tuba Uterina

Ligadura Tubária

TERAPIAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA PARA INFERTILIDADE

CIRURGIA OBSTÉTRICA

Cerclagem Cervical

CIRURGIA ABDOMINAL DURANTE A GRAVIDEZ

Cirurgia Fetal

Parto Cesáreo

15 Cirurgia Genitourinária

ANATOMIA CIRÚRGICA

Rins

Glândulas Suprarrenais

Ureteres

Bexiga

Uretra

Próstata

Órgãos Reprodutores Masculinos

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Histórico

Diagnósticos de Enfermagem

Identificação de Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Avaliação

Educação do Paciente e de Sua Família e Planejamento da Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

URORRADIOLOGIA DE INTERVENÇÃO

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E ENDOSCÓPICOS

Cistoscopia

Injeção Periuretral-transuretral de Agentes de Volume

Ureteropieloscopia Transuretral

CIRURGIA DO PÊNIS E DA URETRA

Ablação a Laser de Condilomas e Carcinoma Peniano

Circuncisão

Excisão da Carúncula Uretral

Meatotomia Uretral

Dilatação Uretral e Uretrotomia Interna

Uretroplastia

Penectomia

Implante Peniano

Ligadura da Veia Dorsal Profunda e Emissárias

Revascularização das Artérias Penianas

CIRURGIA DO ESCROTO E TESTÍCULOS

Hidrocelectomia
Vasectomia

Ductoductostomia ( Vasovasostomia)

Aspiração de Esperma Microscópica Epididimal

Epididimectomia

Espermatocelectomia

Varicocelectomia

Biópsia Testicular

Orquiectomia

Linfadenectomia Radical (Dissecção dos Linfonodos Retroperitoneais)

CIRURGIA DA PRÓSTATA

Biópsia de Agulha da Próstata

Ressecção Transuretral da Próstata

Incisão Transuretral da Próstata

Incisão Transuretral dos Ductos Ejaculatórios

Vaporização Fotosseletiva da Próstata

Coagulação Intersticial a Laser da Próstata (Indigo)

Terapia com Micro-ondas Transuretral /Ablação com Agulha Transuretral

Prostatectomia Retropúbica Simples

Prostatectomia Suprapúbica

Prostatectomia Perineal Simples

Implantação Transretal de Agulhas (Radioterapia Intersticial com Braquiterapia)

Ablação Criocirúrgica Transretal da Próstata

Prostatectomia Retropúbica Radical Poupadora de Nervos com Linfadenectomia Pélvica

Prostatectomia Perineal Radical ( Total)

Prostatectomia Radical Laparoscópica

CIRURGIA DE BEXIGA

Cistostomia Suprapúbica

Ressecção Transuretral de Tumores Vesicais

Ablação a Laser Transuretral de Tumores da Bexiga

Alternativas à Cirurgia para Câncer Vesical Superficial

Cistostomia com Trocarte

Cistolitotomia Suprapúbica

Reparação de Fístulas Vesicais

Suspensão Vesicouretral (de Marshall-Marchetti-Krantz)

Funda FVST (Fita Vaginal sem Tensão)

Funda Transvaginal com Ancoragem Óssea

Implantação de Estimulador Nervoso Sacro (Neuromodulador) InterStim

Funda Masculina

Aumento da Bexiga

Implantação de Esfíncter Uretral Protético

Cistectomia Radical com Linfadenectomia Pélvica

Substituição da Bexiga (Cistoplastia de Substituição)

Desvios Urinários Cutâneos

Desvios Urinários Continentes

CIRURGIA DOS URETERES E RINS

Cirurgia do Ureter
Cirurgia do Rim

Transplante Renal

Adrenalectomia

16 Cirurgia de Tireoide e Paratireoide

ANATOMIA CIRÚRGICA

Glândula Tireoide

Glândula Paratireoide

CONSIDERAÇÕES SOBRE CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento

Implementação

Avaliação Final

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

LOBECTOMIA UNILATERAL DA TIREOIDE, LOBECTOMIA SUB TOTAL, LOBECTOMIA SUBOTAL

BILATERAL, TIROIDECTOMIA QUASE TOTAL E TIREOIDECTOMIA TOTAL

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

TIREOIDECTOMIA SUBESTERNAL OU INTRATORÁCICA

CISTECTOMIA DE DUCTO TIREOGLOSSO

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

PARATIREOIDECTOMIA

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

17 Cirurgia da Mama

ANATOMIA CIRÚRGICA

LESÕES BENIGNAS DA MAMA

CÂNCER DE MAMA

TECNOLOGIAS DE RASTREAMENTO (SCREENING)

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Histórico

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Evolução

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

BIÓPSIA DO TECIDO MAMÁRIO

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

LUMPECTOMIA (RESSECÇÃO SEGMENTAR)

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA

Procedimento Cirúrgico – Utilizando Corante Azul de Isossulfano

Procedimento Cirúrgico – Utilizando Tecnécio

DISSECÇÃO DO LINFONODO AXILAR

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA (ADENOMASTECTOMIA)

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

MASTECTOMIA SIMPLES

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico

18 Cirurgia Oftálmica

ANATOMIA CIRÚRGICA

Órbita Óssea

Aparelho Lacrimal

Conjuntiva e Pálpebras

Músculos

Globo

Aparelho Refrativo

Inervação e Vascularização

CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS DE ENFERMAGEM

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Avaliação Inicial

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
CIRURGIA DAS PÁLPEBRAS

Remoção de Calázia

Correção de Entrópio

Correção de Ectrópio

Cirurgia Plástica para o Dermatoclase

Cirurgia para Ptose Unilateral ou Bilateral

Biópsia Excisional

Cirurgia Plástica para Lesões Traumáticas

CIRURGIA DA GLÂNDULA E DO APARELHO LACRIMAL

Cirurgia da Fossa Lacrimal

Dacriocistorrinostomia

CIRURGIA DO GLOBO E DA ÓRBITA

Enucleação

Evisceração

Correção de Fratura da Órbita (em Explosão)

Exenteração

Miectomia

Pregueamento (Tuck) ou Encurtamento

CIRURGIA DA CONJUNTIVA

Retirada de Pterígio

Biópsia Excisional

CIRURGIA DA CÓRNEA

Correção de Lacerações

Transplante de Córnea (Ceratoplastia)

Procedimento Ceratorrefrativo

CIRURGIA DO CRISTALINO

Extração de Catarata

CIRURGIA PARA GLAUCOMA

Iridectomia

Trabeculectomia

Dispositivos de Drenagem para Glaucoma

Goniotomia

TERAPIA COM LASER E FOTOCOAGULAÇÃO

Trabeculoplastia a Laser

Iridotomia a Laser

Ciclofotocoagulação a Laser

Fotocoagulação a Laser

Terapia Fotodinâmica

CIRURGIA PARA DESCOLAMENTO DE RETINA

Retinopexia com Introflexão de Esclera (Scleral Buckling)

Retinopexia

VITRECTOMIA

Vitrectomia do Segmento Anterior

Vitrectomia do Segmento Posterior

19 Cirurgia Otológica
ANATOMIA CIRÚRGICA

Orelha Externa, Média e Interna

Cóclea

Labirinto Vestibular

Audição

Equilíbrio

Nervo Facial

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento

Implementação

Avaliação Final

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

ABORDAGENS PARA INCISÃO

Abordagem Endaural

Abordagem Transcanal

Abordagem Pós-auricular

PROCEDIMENTOS OTOLÓGICOS

Miringotomia

Timpanoplastia

Mastoidectomia

Estapedectomia

Reconstrução da Cadeia Ossicular

Descompressão ou Desvio do Saco Endolinfático

Labirintectomia

Neurectomia Vestibular

Descompressão do Nervo Facial

Remoção de Neuroma Acústico (Schwannoma Vestibular)

APARELHOS PARA AJUDAR NA AUDIÇÃO

Implante Coclear

Recursos Auditivos Implantáveis

20 Cirurgia Rinológica e do Seio

ANATOMIA CIRÚRGICA

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação do Resultado

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Avaliação Final

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento da Alta Hospitalar


INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

CIRURGIA RINOLÓGICA

Nasosseptoplastia ou Ressecção Submucosa do Septo

Rinoplastia Corretiva

Reparo de Fratura Nasal

Tratamento de Epistaxe

CIRURGIA DO SEIO

Cirurgia Endoscópica do Seio

Cirurgia Endoscópica do Seio com Auxílio de Computador

Microdebridadores

Trepanação do Seio Frontal

Operação do Seio Frontal (Abordagem Externa) — Trepanação e Obliteração

Etmoidectomia

Esfenoidotomia

Polipectomia Nasal

Turbinectomia e Fratura Lateral Coagulação de Turbinados

Caldwell-Luc com Antrostomia Radical

21 Cirurgia Laringológica de Cabeça e Pescoço

ANATOMIA CIRÚRGICA

Cavidade Oral

Faringe

Laringe e Estruturas Associadas

Estruturas Gerais do Pescoço

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação do Resultado

Planejamento

Implementação

Avaliação Final

Educação do Paciente e Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

CIRURGIA DA CAVIDADE ORAL E DA FARINGE

Considerações sobre Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

CIRURGIA DA GLÂNDULA SALIVAR

Excisão da Glândula Submandibular

Parotidectomia

Uvulopalatofaringoplastia

CIRURGIA DA LARINGE

Procedimentos Endoscópicos

Procedimentos Adjuntos

Procedimentos Laríngeos a Céu Aberto

CIRURGIA DO PESCOÇO
Traqueostomia

Dissecção Radical do Pescoço

Dissecção Modificada do Pescoço

PROCEDIMENTOS RECONSTRUTIVOS

22 Cirurgia Ortopédica

ANATOMIA CIRÚRGICA

Estruturas Anatômicas

Vértebras

Ombro e Extremidade Superior

Punho e Mão

Pelve, Quadril e Fêmur

Joelho, Tíbia e Fíbula

Tornozelo e Pé

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Histórico

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Educação do Paciente e de sua Família

Evolução

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

Considerações sobre Procedimento

Procedimento Cirúrgico

ENXERTIA ÓSSEA

Considerações sobre Procedimento

Procedimento Cirúrgico

ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA

Considerações sobre Procedimento

Procedimento Cirúrgico

FRATURAS E LUXAÇÕES

Tipos de Fraturas

Princípios do Tratamento

Técnicas Básicas de Tratamento

CIRURGIA DO OMBRO

Correção da Separação da Articulação Acromioclavicular

Correção da Luxação Externoclavicular

Fratura da Clávicula

Correção da Ruptura do Manguito Rotador

Correção da Luxação Anterior Recorrente do Ombro

Correção de Fratura da Cabeça Umeral

CIRURGIA DO ÚMERO, RÁDIO E ULNA

Fraturas da Diáfise Umeral

Fraturas do Umerodistal (Supracondilar, Epicondilar e Intercondilar)


Fratura do Olécrano

Transposição do Nervo Ulnar

Excisão da Cabeça do Rádio

Fraturas do Terço Proximal da Ulna com Luxação da Cabeça Radial (Monteggia)

Correção da Fratura de Colles com Fixação Externa

CIRURGIA DA MÃO

Liberação do Túnel do Carpo

Excisão de Cistos Ganglionares

Fraturas dos Ossos do Carpo

CIRURGIA DO QUADRIL E DA EXTREMIDADE INFERIOR

Fraturas do Acetábulo

Fraturas do Quadril

CIRURGIA DA REGIÃO DISTAL DO MEMBRO INFERIOR (FÊMUR DISTAL, TÍBIA E FÍBULA)

Fraturas do Côndilo Femoral e do Platô Tibial

Fraturas Supracondilares do Fêmur

Patelectomia e Redução das Fraturas da Patela

Correção da Luxação Recorrente da Patela

Reparo das Rupturas do Ligamento Colateral ou Cruzado

Excisão de Cisto Poplíteo (de Baker)

Fraturas da Diáfise Tibial

CIRURGIA DO TORNOZELO E PÉ

Fraturas do Tornozelo

Artrodese Tripla

Cirurgia Corretiva do Hálux Valgo

Correção da Deformidade do Dedo em Martelo

Fraturas dos Metatarsianos

Ressecção da Cabeça Metatarsiana

FRATURA E RUPTURA DA PELVE

Considerações sobre Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

ARTROPLASTIA TOTAL

Artroplastia Total do Quadril

Artroplastia Total de Joelho

Artroplastia Total de Ombro

Artroplastia Total de Cotovelo

Artroplastia Total de Tornozelo

Artroplastia do Metacarpo

Artroplastia do Metatarso

ARTROSCOPIA

Artroscopia do Joelho

Artroscopia de Ombro

Artroscopia de Cotovelo

Artroscopia de Tornozelo

CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL

Tratamento da Dor Lombar

Fixação Pedicular da Coluna


Tratamento de Escoliose

Artroplastia Discal

23 Neurocirurgia

ANATOMIA CIRÚRGICA

CÉREBRO E ESTRUTURAS ADJACENTES

Couro Cabeludo

Crânio

Meninges

Cérebro

Sistema Ventricular e Líquido Cefalorraquidiano

Irrigação Cerebral

Nervos Cranianos

COLUNA, MEDULA ESPINAL E ESTRUTURAS ADJACENTES

Coluna Vertebral

Medula Espinal

Nervos Espinais

Vasculatura Vertebral

Lesões da Patológicas da Medula Espinal e Estruturas Adjacentes

Nervos Periféricos

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Avaliação Final

Educação do Paciente e de sua Família

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS E NEUROCIRURGIA ESPECIALIZADA

Microneurocirurgia

Neuroendoscopia

Procedimentos Endovasculares

Radiocirurgia Estereotáxica

Procedimentos Estereotáxicos

ACESSOS CIRÚRGICOS AO CERÉBRO

Orifícios de Trépano

Craniotomia

Craniectomia

Acesso Transesfenoidal

CIRURGIA DO ENCÉFALO E DO TELENCÉFALO

Evacuação de Hematoma Epidural ou Subdural

Cranioplastia

Cateter Ventricular e Derivação para Hidrocefalia

Craniotomia
Cirurgia para Aneurisma Intracraniano

Cirurgia para Malformação Arteriovenosa

Craniotomia para Tumores Suprasselares e Parasselares ( Tumor de Hipófise, Craniofaringioma,

Meningioma, Glioma Óptico)

Craniectomia Suboccipital para Exploração da Fossa Posterior

Craniectomia Retromastóidea para Descompressão Microvascular do Nervo Trigêmeo

Hipofisectomia Transesfenoidal

CIRURGIA DA COLUNA

Descompressão e Fusão Cervicais Anteriores

Acesso Cervical Posterior

Acesso Torácico Anterior

Laminectomia

Laminotomia

CIRURGIA DA ARTÉRIA CARÓTIDA

Ligadura da Artéria Carótida

Cirurgia Carótica para Fístula Carótido-cavernosa

CIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS

Simpatectomia

Reparos de Nervos

Síndrome do Túnel do Carpo

24 Cirurgia Plástica e Reconstrutiva

ANATOMIA CIRÚRGICA

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento

Implementação

Avaliação

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

Cirurgia Plástica Reconstrutiva

REMOÇÃO DE CÂNCERES DE PELE

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Operatório – Excisão Simples

Cirurgia de Mohs

CIRURGIA DE QUEIMADURA

Considerações sobre Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

Autoenxerto Epitelial Cultivado (AEC) e Pele Artificial

DESBRIDAMENTO

TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE DECÚBITO

Considerações sobre Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos
ENXERTO DE PELE E DE TECIDO

Enxertos de Pele de Espessura Parcial e de Espessura Total

Considerações sobre Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

Conservação de Enxertos de Pele

Enxerto Composto

Reposição de Tecido Perdido ou Ausente

Retalhos

CIRURGIA RECONSTRUTIVA DE MAMA

Reconstrução de Mama com Expansores de Tecido

Reconstrução de Mama com Expansor de Tecido – Segundo Estágio

Reconstrução de Mama com Retalhos Miocutâneos

Retalho Miocutâneo Transverso do Músculo Reto do Abdome

Retalho Miocutâneo Livre do Músculo Reto do Abdome

Reconstrução do Mamilo

MICROCIRURGIA

Reimplante de Partes Amputadas do Corpo

Transferência de Dedo Grande do Pé para a Mão

CIRURGIA MAXILOFACIAL RECONSTRUTIVA

Considerações sobre o Procedimento para Cirurgia Maxilofacial

Redução de Fratura Nasal

Redução de Fraturas do Assoalho Orbitário

Redução de Fraturas Zigomáticas

Redução de Fraturas Maxilares

Redução de Fraturas Mandibulares

Cirurgia Ortognática Eletiva

REDESIGNAÇÃO DE SEXO

CIRURGIA ESTÉTICA

Revisão de Cicatriz

Elevação Endoscópica da Sobrancelha

Ritidectomia (Facelift)

Blefaroplastia

Rinoplastia

Cirurgia a Laser

Lipoaspiração

Abdominoplastia

Contorno Corporal após Cirurgia Bariátrica

Cirurgias de Mama

25 Cirurgia Torácica

ANATOMIA CIRÚRGICA

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados


Planejamento

Implementação

Avaliação

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

ENDOSCOPIA (DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA)

Broncoscopia Convencional Utilizando o Broncoscópio Rígido

Broncoscopia Utilizando o Broncoscópio Flexível

Mediastinoscopia

Toracoscopia

Simpatectomia Torácica Endoscópica

CIRURGIA PULMONAR

Toracotomia

Pneumectomia

Lobectomia

Ressecção Segmentar

Ressecção em Cunha

Cirurgia de Redução do Volume Pulmonar

Biópsia Pulmonar

Decorticação

Drenagem de Empiema

Toracostomia Aberta (Ressecção Parcial de Costela)

Toracostomia Fechada (Drenagem Intercostal)

Descompressão da Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Excisão de Lesão Mediastínica

Transplante Pulmonar

26 Cirurgia Vascular

ANATOMIA CIRÚRGICA

DOENÇA ARTERIAL

Doença Aneurismática

Insuficiência Arterial Aguda

Insuficiência Arterial Crônica

Insuficiência Arterial: AVC e Doença Cerebrovascular

Insuficiência Arterial: Doença Vascular Periférica

DOENÇA VENOSA

Insuficiência Venosa Aguda

Insuficiência Venosa Crônica

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento

Implementação

Avaliação
Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta Hospitalar

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

RESSECÇÃO DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Cirúrgico – Abordagem Transperitoneal

TRATAMENTO DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL POR VIA ENDOVASCULAR

Considerações sobre o Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA

BYPASSES FEMOROPOPLÍTEO E FEMOROTIBIAL

BYPASS FEMOROPOPLÍTEO IN SITU

BYPASSES FEMOROFEMORAL

Considerações sobre o Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

EMBOLECTOMIA ARTERIAL

Considerações sobre o Procedimento

Procedimento Operatório – Embolectomia Femoral

AMPUTAÇÃO

Considerações sobre o Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

ENDARTERECTOMIA CARÓTICA

Considerações sobre o Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA COM SHUNT

Considerações sobre o Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

FÍSTULA ARTERIOVENOSA

INSERÇÃO DE FILTRO EM VEIA CAVA

EXCISÃO E EXTIRPAÇÃO DE VEIA VARICOSA

Considerações sobre o Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos

27 Cirurgia Cardíaca

ANATOMIA CIRÚRGICA

CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento

Implementação

Avaliação

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

PROCEDIMENTOS DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

Procedimentos Cirúrgicos
PERICARDIECTOMIA

Considerações sobre o Procedimento

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Revascularização Transmiocárdica a Laser

Aneurismectomia Ventricular

Defeito Septal Ventricular Pós-infarto

CIRURGIA PARA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

CIRURGIA PARA A VALVA MITRAL

Reparo da Valva Mitral

Substituição da Valva Mitral

CIRURGIA PARA A VALVA TRICÚSPIDE

Anuloplastia da Valva Tricúspide

CIRURGIA PARA A VALVA AÓRTICA

Substituição da Valva Aórtica

Cirurgia Combinada

Substituição Valvular Dupla

CIRURGIA PARA A AORTA TORÁCICA

Considerações sobre o Procedimento

Reparo do Aneurisma ou Dissecção Aórtica Torácica Ascendente

Reparo do Aneurisma do Arco Aórtico

Reparo de Aneurisma Aórtico Torácico Descendente

ASSISTÊNCIAS CIRCULATÓRIAS MECÂNICA E BIOLÓGICA

Bomba com Balão Intra-aórtico

Dispositivo de Assistência Ventricular

Coração Artificial Total

Suporte Ventricular Biológico

TRANSPLANTE CARDÍACO E DE CORAÇÃO E PULMÃO

Transplante Cardíaco

Transplante de Coração e Pulmão

CIRURGIA PARA OS DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO

Inserção de Marca-passo Permanente

Inserção de Eletrodos dos Marca-passos Transvenosos (Endocárdicos)

Inserção de Eletrodos dos Marca-passos Miocárdicos (Epicárdicos)

Inserção de Cardioversor Desfibrilador Implantável

UNIDADE III CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

28 Cirurgia Ambulatorial

REGULAMENTAÇÃO E CREDENCIAMENTO

ESTABELECIMENTOS/INSTALAÇÕES

Estabelecimento com Sede Restrita a um Hospital

Estabelecimento Integrado ao Hospital


Estabelecimento Autônomo

Estabelecimento Sediado em Consultório

Centro de Recuperação

SELEÇÃO DOS PACIENTES

ANESTESIA

Pré-medicação

Anestesia Geral

Anestesia Regional

Anestesia Local

Sedação/Analgesia Moderada

ATRAÇÃO DA CIRURGIA AMBULATORIAL

CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA O PACIENTE AMBULATORIAL

Fase Pré-operatória

Fase Intraoperatória

Fase Pós-operatória

Alta

EDUCAÇÃO CONTINUADA E MEDIDA DE DESEMPENHO

DOCUMENTAÇÃO/REGISTRO

POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS

TENDÊNCIAS PARA O FUTURO

RESUMO

29 Cirurgia Pediátrica

ANATOMIA CIRÚRGICA PEDIÁTRICA

Estado de Via Aérea/Pulmonar

Estado Cardiovascular

Regulação da Temperatura

Metabolismo

O Manejo dos Líquidos

DESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Evolução

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

ACESSO VASCULAR

Aplicação de Cateter Venoso Central

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

CIRURGIA BARIÁTRICA

Considerações sobre o Procedimento

Procedimentos Cirúrgicos
CORREÇÃO DE TRANSTORNOS GASTROINTESTINAIS

Reparo de Atresia do Esôfago

Reparo da Hérnia Diafragmática Congênita

Fundoplicatura de Nissen

Piloromiotomia de Fredet-Ramstedt para a Estenose de Piloro

PROCEDIMENTOS GASTROINTESTINAIS DE EMERGÊNCIA

Gastrostomia

Reparo de Onfalocele e Gastrosquise

REPARO DE HÉRNIAS

Reparo de Hérnia Umbilical

Reparo de Hérnia Inguinal

REPARO DOS DISTÚRBIOS OBSTRUTIVOS

Reparo da Obstrução Intestinal

Redução da Intussuscepção

Colostomia

CORREÇÃO DA ATRESIA BILIAR

Portoenterostomia Hepática (Operação de Kasai)

RESSECÇÃO DE TUMORES

Tumor de Wilms

Neuroblastoma

Teratoma Sacrococcígeo

CIRURGIA GENITOURINÁRIA

Cistoscopia Pediátrica

Circuncisão

Reparo da Hipospádia

Reparo de Epispádia

Reparo de Extrofia da Bexiga

Hidrocelectomia

Orquiopexia

Refluxo Vesicoureteral

PROCEDIMENTOS OTORRINOLARINGOLÓGICOS

Remoção de Corpo Estranho

Miringotomia com Aplicação de Tubo Auditivo

Tonsilectomia e Adenoidectomia

Excisão de Cisto/Resquício/Trato Sinusal da Fenda Branquial

PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS

Mielomeningocele/meningocele

Craniectomia para a Craniossinostose

Derivações Ventriculoatrial e Ventriculoperitoneal

PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS

Displasia Congênita do Quadril

CIRURGIA PLÁSTICA E RECONSTRUTORA

Reparação da Fenda Labial

Reparo da Fenda Palatina

Retalho Faríngeo

Reconstrução Total da Orelha


Otoplastia

Reparo de Sindactilia

Cirurgia Orbital-craniofacial

PROCEDIMENTOS TORÁCICOS

Correção do Peito Escavado

TRAUMATISMOS

CIRURGIA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA

Reparo do Defeito Septal Atrial

Reparo do Defeito Septal Ventricular

Reparo dos Defeitos Septais Atrioventriculares Comuns

Correção de Tetralogia de Fallot

Operação para a Atresia Tricúspide

Operações de Transposição das Grandes Artérias

Reparo de Tronco Arterioso

Reparo de Estenose Pulmonar: Valvulotomia Aberta e Ressecção Infundibular

Fechamento do Canal Arterial Persistente

Cirurgia Toracoscópica Videoassistida para a Persistência do Canal Arterial

Reparo de Coartação da Aorta

Reparo da Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico

Reparo das Valvas Aórticas Gravemente Comprometidas: Operação de Ross

Enfaixamento da Artéria Pulmonar

Shunt de Alívio

Oxigenação por Membrana Extracorpórea

30 Cirurgia Geriátrica

CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Evolução

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COMUNS NOS PACIENTES GERIÁTRICOS

Cirurgia da Tireoide

Cirurgia Abdominal

Hérnia

Cirurgia Genitourinária

Cirurgia Oftálmica

Cirurgia Ortopédica

Cirurgia Vascular e Cardiovascular

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

31 Cirurgia no Trauma
CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Avaliação Inicial

Diagnóstico de Enfermagem

Identificação dos Resultados

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem

Implementação

Evolução

Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS

CIRURGIA PARA CONTROLE DOS DANOS

TRAUMATISMOS DE CRÂNIO E COLUNA VERTEBRAL

TRAUMATISMO DE FACE

TRAUMATISMO OCULAR

TRAUMATISMOS DO PESCOÇO

TRAUMATISMOS DO TÓRAX E DO CORAÇÃO

TRAUMATISMOS DO ABDOME

TRAUMATISMO DO SISTEMA GENITOURINÁRIO

TRAUMATISMO ESQUELÉTICO

HIPOTERMIA

LESÕES TÉRMICAS

OBTENÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS

RESUMO

32 Práticas Integradas de Saúde: Terapias Complementares e Alternativas

HISTÓRIA E HISTÓRICO

PRINCIPAIS CATEGORIAS DA MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR

Sistemas Médicos Alternativos

Intervenções Mente-corpo

Terapias com Base Biológica

Métodos Manipulatórios e Baseados no Corpo

Terapias Energéticas

USO DA MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR E CIRURGIA

Terapias Energéticas

Hipnoterapia Médica Perioperatória

Imagem Orientada

Aromoterapia nos Serviços Perioperatórios

Música e Cirurgia

Psiconeuroimunologia

Ervas e Cirurgia

Terapias de Saúde Integradas em Cirurgia Cardiotorácica

TERAPIAS DE SAÚDE INTEGRADAS E ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA


Apresentações Especiais

MELHOR PRÁTICA

Aplicação do Uso do Cinto de Segurança, [31], p. 1168

Avaliação com a Escala de Braden: Implicações Perioperatórias, [5], p. 133

Avaliação da Dor Pós-operatória em Pacientes de Hérnia, [13], p. 405

Avaliação da Dor, [20], p. 659

Avaliação de Terapias Medicinais Alternativas e Complementares, [32], p. 1199

Avaliação do Estado Neurovascular em Pacientes com Traumatismo Musculoesquelético, [31], p.

1179

Cirurgia da Mama, [17], p. 578

Cirurgia do Fígado, Trato Biliar, Pâncreas e Baço, [12], p. 363

Cirurgia Ginecológica e Obstétrica, [14], p. 447

Cirurgia Pediátrica, [29], p. 1075

Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, [24], p. 875

Cobertura Ótima com Campos Cirúrgicos para os Cateteres Venosos Centrais, [27], p. 1001

Colonoscopia como Melhor Exame para Câncer Colorretal, [11], p. 321

Comparação de Bloqueios Regionais na Cirurgia de Catarata, [18], p. 598

Comunicação e Relatos de Transferência, [2], p. 39

Comunicação Efetiva com Pacientes Surdos ou com Dificuldade de Audição, [19], p. 635

Conduta em Aneurismas Intracranianos, [23], p. 850

Considerações sobre Cirurgia Geriátrica, [30], p. 1146

Critérios Usados para Determinar Elegibilidade de Passagem Rápida Depois da Anestesia

Ambulatorial, [28], p. 1059

Cuidados ao Paciente com Estomatite, [21], p. 684

Determinando os Candidatos à Cirurgia de Redução do Volume Pulmonar, [25], p. 932

Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Próstata, [15], p. 499

Diretriz Clínica na Prevenção de Hipotermia Perioperatória Não Planejada, [9], p. 256

Diretrizes Práticas para Mulheres que Submetidas à Cirurgia de Bypass Arterial Coronariana, [27], p.

1016

Equipes de AVC Agudo, [26], p. 962

Manejo da Via Aérea Difícil, [4], p. 117

Pacientes Identificam Áreas Não Atendidas no Ensino Pós-operatório, [10], p. 275

Prevenção de Infecções do Sítio Cirúrgico: Surgical Care Improvement Project (Projeto de Melhoria

do Cuidado Cirúrgico, [3], p. 50

Prevenção de Lesões por Objetos Pontiagudos, [6], p. 172

Profilaxia Antimicrobiana, [8], p. 236

Protocolo de Segurança para a Cirurgia da Coluna, [22], p. 714

Triagem de Disfunção Tireoidiana, [16], p. 556

HISTÓRIA

A História da Cirurgia Bariátrica, [11], p. 336

Cicatrização de Feridas, Curativos e Drenos, [8], p. 242


Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1048

Cirurgia da Mama, [17], p. 571

Cirurgia de Tireoide e Paratireoides, [16], p. 554

Cirurgia do Trauma, [31], p. 1166

Cirurgia Geriátrica, [30], p. 1146

Cirurgia Ginecológica e Obstétrica, [14], p. 442

Cirurgia Laringológica de Cabeça e Pescoço, [21], p. 696

Cirurgia Oftálmica, [18], p. 586

Cirurgia Ortopédica, [22], p. 719

Cirurgia Otológica, [19], p. 648

Cirurgia Pediátrica, [29], p. 1074

Cirurgia Rinológica e do Seio, [20], p. 667

Cirurgia Torácica, [25], p. 925

Cirurgia Vascular, [26], p. 944

Como a Cistoscopia Começou, [15], p. 483

Cuidados ao Paciente no Pós-operatório e Controle da Dor, [9], p. 247

Educação do Paciente e Planejamento da Alta, [10], p. 272

Evolução da Ampliação Cirúrgica, [23], p. 841

História da Cirurgia Cardíaca, [27], p. 972

História das Reparações de Hérnia, [13], p. 394

Origens e Crescimento da Cirurgia Plástica, [24], p. 864

Posicionamento do Paciente para Cirurgia, [5], p. 131

Práticas Integradas de Saúde: Terapias Complementares e Alternativas, [32], p. 1203

Responsabilidades das Enfermeiras para com seus Pacientes, [1], p. 8

Suturas, Agulhas e Instrumentos, [6], p. 159

Tecnologia do Laser, [7], p. 205

Transfusão de Sangue, [2], p. 36

Transplante de Órgão Sólido, [12], p. 357

Uma Breve Olhada na História da Anestesia, [4], p. 101

AMOSTRA DE PLANO DE CUIDADOS

Admissão na Unidade de Recuperação Anestésica, [9], p. 266

Cirurgia Cardíaca, [27], p. 986

Cirurgia da Mama, [17], p. 575

Cirurgia de Tireóide e Paratireoides, [16], p. 559

Cirurgia do Fígado, Trato Biliar, Pâncreas e Baço, [12], p. 363

Cirurgia do Trauma, [31], p. 1180

Cirurgia Gastrointestinal, [11], p. 307

Cirurgia Geniturinária, [15], p. 475

Cirurgia Geriátrica, [30], p. 1155

Cirurgia Ginecológica e Obstétrica, [14], p. 424

Cirurgia Laringológica de Cabeça e Pescoço, [21], p. 681

Cirurgia Oftálmica, [18], p. 593

Cirurgia Ortopédica, [22], p. 716

Cirurgia Otológica, [19], p. 637

Cirurgia Pediátrica, [29], p. 1074

Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, [24], p. 865

Cirurgia Rinológica e do Seio, [20], p. 662

Cirurgia Torácica, [25], p. 913


Cirurgia Vascular, [26], p. 948

Cuidados ao Paciente no Pós-operatório e Controle da Dor, [9], p. 252

Educação do Paciente e Planejamento da Alta, [10], p. 284

Neurocirurgia, [23], p. 830

Posicionamento do Paciente para Cirurgia, [5], p. 143

Reparação de Hérnias, [13], p. 398

EDUCAÇÃO DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA

Cirurgia Ginecológica, [14], p. 425

Cirurgia Vascular, [26], p. 563

Conteúdo da Educação do Paciente e da Família sobre o Manejo da Dor em Casa, [22], p. 726

Cuidado Domiciliar do Paciente de Hérnia, [13], p. 399

Diretrizes para Ensino Efetivo dos Membros da Família, [29], p. 1078

Educação de Paciente para Redução de Mama, [24], p. 902

Educação do Paciente após Cirurgia Otológica, [19], p. 644

Educação do Paciente e Instruções de Cuidado Domiciliares para Oxigenoterapia, [25], p. 918

Educação do Paciente na Orientação para a Traqueostomia, [21], p. 699

Educação do Paciente sobre os Cuidados com a Ferida e as Trocas de Curativo, [8], p. 238

Educação e Instrução do Paciente para Broncoscopia com o Paciente sob Anestesia Local, [25], p.

920

Educação para Cuidado Domiciliar do Paciente Nefrectomizado, [15], p. 481

Imobilizações, [22], p. 725

Informação sobre o Procedimento no Ensino Pré-operatório, [10], p. 288

Informação sobre Sensorial e Temporal no Ensino Pré-operatório, [10], p. 288

Instruções de Alta Hospitalar e Cuidados Domiciliares após Cirurgia de Catarata, [18], p. 603

Instruções para Educação do Paciente sobre Cuidados Domiciliares para Laringectomia Parcial ou

Total, [21], p. 694

Princípios de Cuidados Básicos para a Cirurgia Nasal, [20], p. 663

Seleção de Conteúdo para Ensino, [10], p. 289

FARMACOLOGIA CIRÚRGICA

Agentes Hemostáticos, [23], 839

Agentes Hemostáticos Químicos, [12], p. 367

Agentes para Pleurodese Química, [25], p. 923

Agentes Usados em Cirurgia Urológica, [15], p. 477

Anestésicos Comumente Usados no Cenário de Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1052

Anestésicos Locais, [28], p. 1053

Antibióticos Específicos para o Sistema Gastrointestinal, [11], p. 308

Cuidados de Emergência no Pós-operatório durante uma Tempestade Tireoidiana, [16], p. 558

Efeitos Perioperatórios das Ervas Medicinais, [27], p. 979

Ervas: Efeitos e Precauções/Recomendações, [32], p. 1212

Heparina — Uma Medicação de Alto Risco, [26], p. 949

Informações sobre Dosagem de Fármacos para Sedação Consciente, [28], p. 1054

Medicação e o Idoso, [30], p. 1149

Medicação Tópica e Administração, [21], p. 683

Medicações Usadas Durante Cirurgia Oftálmica, [18], p. 596

Medicamentos Comuns em Cirurgia Rinológica e do Seio, [20], p. 661


Medicamentos para Dor Pós-operatória, [24], p. 873

Medicamentos Usados Comumente numa Parada Cardíaca, [31], p. 1172

Medicamentos Usados na Reanimação Pediátrica, [29], p. 1119

Medicamentos Utilizados em Adultos durante da Cirurgia Cardíaca, [27], p. 999

Prevenção da Reação Alérgica na Biópsia do Linfonodo Sentinela com Corante Azul Isossulfano ou

Patente, [17], p. 581

Segurança e Farmacologia da Medicação, [14], p. 420

Terapia Anticoagulante, [22], p. 725

Tratando o Staphylococcus aureus Meticilina-resistente, [3], p. 49

Uso Perioperatório do Cortisporin®, [19], p. 646

SEGURANÇA DO PACIENTE

Administração Segura de Medicamentos nos Pacientes Pediátricos, [29], p. 1068

Cirurgia de Trauma, [31], p. 1182

Como Evitar a Colocação de uma LIO Errada, [18], p. 616

Comunicação Efetiva com Pacientes Surdos ou com Dificuldade de Audição, [19], p. 636

Consentimento Informado e “Ensinar de Volta”, [13], p. 400

Consentimento Informado: Prática Segura Nota 10 do Fórum Nacio nal de Qualidade, [10], p. 272

Considerações Perioperatórias sobre a Segurança do Trocarte, [11], p. 318

Diretrizes para Administração Segura de Medicamentos, [20], p. 664

Educação e Segurança do Paciente, [10], p. 273

Educação de Pacientes sobre Medicações Usadas no Controle da Dor, [9], p. 269

Identificação do Paciente, [25], p. 910

Instruções ao Paciente de Alta Hospitalar sobre Terapia Anticoagulan te, [26], p. 953

Lavagem das Mãos no Perioperatório, [8], p. 233

Lidando com Diversas Amostras, [16], p. 564

Manipulação da Amostra na Biópsia Excisional da Mama, [17], p. 579

Melhorar o Trabalho de Equipe para Reduzir Erros, [15], p. 476

Objetivos Nacionais de Segurança do Paciente para Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1056

Padrões Básicos de Monitoração Anestésica, [4], p. 106

Perda Visual Perioperatória Associada com Cirurgia na Coluna, [22], p. 715

Práticas Médicas Complementares e Alternativas, [32], p. 1206

Prevenção de Incêndios no Centro Cirúrgico, [3], p. 90

Prevenção de Queimaduras pelos Itens Armazenados em Gabinetes Aquecidos, [27], p. 996

Prevenção de Trombose Venosa Profunda nos Idosos, [30], p. 1156

Prevenindo e Controlando Embolia Gasosa Venosa na Posição Sentada, [23], p. 836

Rastreamento de Dispositivos Clínicos, [24], p. 870

Reconciliação da Medicação, [21], p. 679

Transferência e Intubação do Paciente Cirúrgico Politraumatizado, [31], p. 1182

Transplante de Tecidos/Órgãos Doadores: Exemplo de Procedimento para Estabelecer a Identidade e

Compatibilidade do Doador com o Receptor, [12], p. 383

Uso de Agulhas de Ponta Romba para Evitar Lesões de Punção de Agulha, [6], p. 168

DESTAQUE DE PESQUISA

Ablação Endovenosa a Laser para Veias Varicosas, [26], p. 969

Acesso Laparoscópico em Crianças, [7], p. 188

Adequação da Laparoscopia Assistida por Robô, [7], p. 202


Afinal, o Stent da Artéria Carótida Funciona: Resultados de Cinco Anos em Centros de Alto-volume,

[26], p. 939

Alterações Metabólicas Depois do Bypass Gástrico em Adolescentes, [29], p. 1079

Análise da Causa-raiz, [2], p. 28

Análise Histórica da Preparação do Paciente Pré-operatório, [1], p. 2

Anestesia Epidural com Ropivacaína durante o Trabalho de Parto, [4], p. 121

Artroplastia Total do Joelho: uma declaração de Consenso, [22], p. 773

Assimilação pelo Paciente das Orientações de Alta, [9], p. 268

Avaliação do Fio de Sutura para a Reparação Perineal, [6], p. 162

Biópsia Benigna da Mama com Células Atípicas, [17], p. 572

Bisturi Ultrassônico na Tireoidectomia, [16], p. 562

Broncoaspiração Perioperatória, [4], p. 116

Candidatas à Funda FVST, [15], p. 527

Cirurgia Auxiliada por Computador para Síndrome do Desfiladeiro Torácico, [25], p. 935

Cirurgia de Mama, [17], p. 574

Cirurgia Fetal e Resultados em Gravidezes Subsequentes, [14], p. 464

Cirurgia Recorrente de Carótida: Tanto Segura e Quanto Durável, [26], p. 944

Colecistectomia Laparoscópica Assistida por Robô, [12], p. 374

Comparação dos Tipos de Reparação de Hérnia, [13], p. 404

Complicações após Body Lift Total, [24], p. 899

Compressas e Instrumentos Cirúrgicos Retidos, [6], p. 182

Comunicação dos Riscos da Cirurgia Endoscópica Funcional do Seio (CESF) durante o Processo de

Consentimento Informado, [20], p. 668

Consciência na Anestesia, [4], p. 102

Controle da Vertigem na Doença de Ménière, [19], p. 651

Custos dos PET ScansT no Diagnóstico de Malignidade Torácica, [25], p. 912

Degeneração Macular Relacionada com a Idade (DMRI), [18], p. 622

Diagnóstico do Câncer Ovariano, [14], p. 419

Dor Pós-operatória e Alta do Local de Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1059

Efeitos da Terapia de Aquecimento sobre a Prevenção da Úlcera de Pressão, [5], p. 132

Eficácia de Superfícies de Redução de Pressão na Sala de Cirurgia, [5], p. 147

Eficácia e Satisfação com Métodos de Educação, [10], p. 294

Eletroacupuntura para Náusea e Vômito no Pós-operatório, [32], p. 1204

Enxerto de Pasta de Cartilagem para Joelhos Artríticos, [22], p. 773

Estimulação Cerebral Profunda e Doença de Parkinson, [23], p. 806

Estimulação do Nervo Vago para Epilepsia, [23], p. 817

Expansão de Enxertos de Bypass Arterial Coronariana ao Longo de 15 Anos, [27], p. 1015

Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Meningioma, [23], p. 808

Fatores que Influenciam as Taxas de Patência a Longo Prazo nos Enxertos por Bypass Fêmoro-

femoral, [26], p. 959

Funcionalidade no Cenário de Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1052

Imaginação Dirigida e Descritores de Dor, [32], p. 1208

Implantes de Mama com Gel Coesivo, [24], p. 900

Infecções do Local da Cirurgia na População Geriátrica, [30], p. 1152

Informação que o Paciente Quer Saber, [10], p. 274

Lavagem das Mãos em Comparação com Desinfetantes à Base de Álcool, [3], p. 56

Lavagem Pulsátil e Aerossolização Bacteriana, [8], p. 240

Melhora do Manejo da Dor em Pacientes Pediátricos, [29], p. 1070

Métodos Não Farmacológicos de Controle da Dor, [9], p. 263

Miringotomia a Laser para Otite Média, [19], p. 645


Objetivos da Ressuscitação, [31], p. 1169

Opção de Técnica de Transplante de Fígado, [12], p. 388

Pedido de Desculpas após Eventos Adversos, [2], p. 16

Percepções do Paciente após o Dia da Cirurgia, [28], p. 1063

Perigos de Veículos All-Terrain, [31], p. 1168

Pigmentação Cutânea e a Precisão da Oximetria de Pulso, [27], p. 997

Possível Ligação Entre Desenvolvimento de Hérnia e Fumo, [13], p. 394

Preparo de Crianças para Cirurgia, [10], p. 275

Preservação da Voz no Câncer Avançado de Corda Vocal, [21], p. 703

Profilaxia Antimicrobiana, [31], p. 1181

Qualidade de Vida e Sintomas Após Cirurgia de Câncer Gastroesofágico, [11], p. 335

Reprocessamento de Artigos de Uso Único, [3], p. 74

Retardando o Relógio Biológico, [14], p. 461

Significado da Hipotermia Inadvertida, [2], p. 38

Sintomas Experimentados por Pacientes de Câncer de Mama Submetidas à Quimioterapia, [17], p.

578

Tecnologia de Fotólise a Laser, [18], p. 615

Termocoagulação a Laser de Nódulos Benignos da Tireoide, [16], p. 556

Tomada de Decisão Cirúrgica: Cuidar e Defender, [1], p. 9

Tomada de Decisão Médica para o Idoso, [30], p. 1147

Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose, [25], p. 924

Tratamento de Aneurismas Intracranianos com Espirais, [23], p. 842

Tratamento de Cálculos das Vesículas Seminais, [15], p. 504

Tratamento de Derrames Pleurais Malignos, [25], p. 934

Tratamento de Queimaduras Faciais com Aloenxertos, [24], p. 877

Tratamento do Refluxo Vesicoureteral (RVU), [29], p. 1101

Tratamento Tópico de Úlceras de Pressão com Fator de Crescimento Nervoso, [8], p. 241

Triagem Colonoscópica de Mulheres com Risco Médio para Neoplasia Colorretal, [11], p. 319

Uso de Cola de Fibrina para Prevenção de Hematoma em Ritidectomia, [24], p. 894

Uso de Robôs em Cirurgia Laringológica, [21], p. 690

Uso de Tamponamento ou Agentes Hemostáticos Locais em Cirurgia Endoscópica Sinusal, [20], p.

670

Vestibulectomia Vulvar Modificada no Tratamento da Vestibulite Vulvar, [14], p. 428


UNIDADE I FUNDAMENTOS DA PRÁTICA

CAPÍTULO 1

Conceitos Básicos de Enfermagem Perioperatória

JANE C. ROTHROCK

Na atualidade, o termo enfermagem perioperatória é usado nos círculos de enfermagem e médicos. A

enfermagem perioperatória é reconhecida e desenvolvida nos centros cirúrgicos, centros de cirurgia

ambulatorial, serviços de endoscopia, centros de laser, departamentos de radiologia invasiva,

unidades cirúrgicas móveis e consultórios médicos em todos os Estados Unidos. Cirurgia a distância,

endoscopia virtual, robótica, sistemas de navegação computadorizados na cirurgia de substituição de


20
joelho, prontuários médicos eletrônicos, materiais biológicos que são absorvidos para substituir

partes desgastadas do corpo, tecnologia de identificação por radiofrequência (RFID) para marcação
9
de sítio cirúrgico, e transplantes de face em vítimas gravemente queimadas são apenas algumas das
11
inovações desenvolvidas como parte de uma vasta variedade de tecnologia futurista. Neste novo

milênio, o tratamento do paciente perioperatório é muito diferente do que era no passado.

No passado, o termo enfermagem de sala de operações (SO) era utilizado para descrever o cuidado aos

pacientes nas fases pré-operatória imediata, intraoperatória e pós-operatória da experiência cirúrgica

(Fig. 1-1). Esse termo compreendia, no entanto, que as ações de enfermagem restringiam-se aos

limites geográficos do centro cirúrgico. O termo pode ter contribuído para imagens estereotipadas de

uma enfermeira de SO que atuava na sala de operações com pequena interface ou responsabilidade

de enfermagem com os pacientes medicados e anestesiados no centro cirúrgico (Destaque de

Pesquisa). Com essa perspectiva, as enfermeiras clínicas fora da SO tinham dificuldade para atribuir

elementos importantes do processo de enfermagem e responsabilidade pelo cuidado ao paciente

prestado pela enfermeira que trabalhava além das portas do centro cirúrgico. A visão atual da

enfermagem perioperatória significa a aplicação de cuidados ao paciente nos períodos pré-operatório,

intraoperatório e pós-operatório da experiência cirúrgica e outros procedimentos invasivos com a

utilização da estrutura do processo de enfermagem. Nessa estrutura, a enfermeira perioperatória

avalia o paciente — levantamento, organização e priorização dos dados; estabelece diagnósticos de

enfermagem; identifica resultados desejados pelos pacientes; desenvolve e implementa um plano de

cuidados de enfermagem; e avalia esse cuidado em termos dos resultados obtidos pelo paciente (Fig.

1-2). Nessas atividades, a enfermeira perioperatória atua de modo independente e interdependente. A

enfermeira perioperatória colabora com outros profissionais de saúde, faz encaminhamentos de

enfermagem apropriados e delega e supervisiona os cuidados de enfermagem.

Quando a enfermagem perioperatória é implementada na sua maior abrangência, o cuidado de

enfermagem pode começar na casa do paciente, em uma clínica, em um consultório médico, na

enfermaria geral, na enfermaria pré-cirúrgica ou na área de espera. Depois da intervenção cirúrgica, o

cuidado de enfermagem pode continuar na unidade de cuidado perianestésico (URPA) ou na

avaliação do paciente na enfermaria geral, no consultório médico, na casa do paciente, em uma

clínica, ou por meio de questionamentos por escrito ou telefone ao paciente.

Quando a enfermagem perioperatória é implementada no sentido mais restrito, as ações de

enfermagem aos pacientes podem ser limitadas às áreas comuns do centro cirúrgico. Avaliação e

coleta de dados podem ter lugar na área de espera; a avaliação pode ocorrer na alta da SO. Apesar da

maneira pela qual a enfermagem perioperatória é implementada no contexto de assistência à saúde,

ela é ressaltada pelo processo de enfermagem e por todas as atividades inerentes a esse processo.
REVISÃO DA PRÁTICA DA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Os vários papéis da enfermagem perioperatória incluem todos os elementos dos comportamentos e

dos procedimentos técnicos que caracterizam a enfermagem profissional. Provavelmente, nenhuma

outra área da enfermagem exige a larga base de conhecimentos, a memória instantânea da ciência

cirúrgica, a necessidade de ser guiada intuitivamente pela experiência de enfermagem, a diversidade

de pensamento e ação, as resistências física e mental e a flexibilidade necessárias nas tarefas de

enfermagem perioperatória. Quer seja uma generalista ou uma especialista, a enfermeira

perioperatória depende do conhecimento de anatomia cirúrgica, alterações fisiológicas e suas

consequências para o paciente, fatores de risco intraoperatórios, potenciais de lesão para o paciente e

os meios de preveni-los e implicações psicossociais da cirurgia para o paciente e outros entes

queridos. Esse conhecimento habilita a enfermeira perioperatória a prever as necessidades do

paciente e da equipe cirúrgica e iniciar com rapidez intervenções de enfermagem seguras e

apropriadas. Isso faz parte da defesa dos direitos do paciente — de fazer pelo paciente o que necessita

ser feito para proporcionar um ambiente seguro e favorável ao cuidado. A Association of

periOperative Registered Nurses (AORN) ressaltou a importância dessa segurança afirmando que a

habilidade da equipe deve assegurar que os pacientes que se submetem a procedimentos cirúrgicos e

invasivos disponham de uma enfermeira perioperatória como circulante, e que as atividades centrais

do cuidado de enfermagem perioperatória (avaliação, diagnóstico, identificação de resultados,

planejamento e avaliação; discutido subsequentemente) sejam concluídas pela enfermeira


2
perioperatória.

A enfermagem perioperatória é um processo que tem uma finalidade e é dinâmico. Pelo

planejamento do cuidado ao paciente e identificação das intervenções e ações de enfermagem

requeridas, as enfermeiras perioperatórias asseguram que os pacientes cirúrgicos recebam cuidados

profissionais de enfermagem com base em evidência científica. Historicamente, as enfermeiras

perioperatórias têm assumido a responsabilidade por proporcionar um ambiente seguro, eficiente e

favorável ao cuidado aos pacientes cirúrgicos, no qual a equipe cirúrgica atue efetiva e eficientemente

para obter resultados positivos para os pacientes. Essa mutualidade entre a enfermagem e outras

disciplinas da saúde e o papel de defensora dos interesses do paciente continuam a fazer parte da

essência da enfermagem perioperatória e assim permanecerá.

FIGURA 1-1 Thomas Eakins, The Agnew Clinic, 1889. Nesta pintura, reformas e avanços nas técnicas e procedimentos

cirúrgicos são evidentes. Os cirurgiões usam capotes, os instrumentos são esterilizados, emprega-se éter e a paciente
está coberta. A enfermeira de SO é um membro da equipe em destaque.

Uma parte importante da enfermagem perioperatória é a aplicação dos cuidados com base em

evidências científicas, compreender a necessidade de certos procedimentos técnicos; saber como e

quando iniciá-los; ser criativa na manutenção dos procedimentos quando a situação exige

flexibilidade; e avaliar a segurança, o custo e os resultados dos cuidados prestados. Conhecimento de

intervenções cirúrgicas, instrumentos e equipamento é essencial durante a fase de implementação

dos cuidados de enfermagem. Sem esse conhecimento, a enfermeira perioperatória não é capaz de se

preparar ou antecipar-se aos tempos do procedimento cirúrgico, com suas implicações concomitantes

para o paciente e a equipe cirúrgica. Intervenções de enfermagem científicas, atitudes de atenção


8
cuidadosa e oferta de medidas de conforto estão no coração da enfermagem perioperatória. Os

capítulos na Unidade II focalizam intervenções cirúrgicas comuns a pacientes em contextos de

pacientes internos e ambulatoriais. Cada um dos capítulos sobre intervenções cirúrgicas contém uma

Amostra de Plano de Cuidados com intervenções de enfermagem sugeridas. Um pressuposto

fundamental é que a enfermagem perioperatória é uma mistura de técnica e atitude; ela é dotada de

pensamento crítico, bem como ativa e interessada pelos pacientes. Julgamento clínico deriva do
10
pensamento crítico, o qual exige pensamento com finalidade, dirigido para os resultados; ele é

impelido pela necessidade do paciente; baseia-se no processo de enfermagem e na ciência da

enfermagem; exige conhecimento, habilidades e experiência; é guiado por padrões profissionais e

ética; e é reforçado pela reavaliação constante, autocorreção e esforço pelo aperfeiçoamento.

Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório

O Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório (Fig. 1-3) consiste em domínios (áreas) de interesse

de enfermagem: diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem e resultados do paciente.

Esses domínios estão em interação contínua com o sistema de saúde e circundam o foco da prática da

enfermagem perioperatória: o paciente.

DESTAQUE DE PESQUISA

Análise Histórica da Preparação do Paciente Pré-operatório

Ao longo dos últimos 150 anos, as enfermeiras têm trabalhado para ampliar e desenvolver a

base da prática profissional de enfermagem. À medida que a especialização clínica se

desenvolveu, papéis e responsabilidades evoluíram e se adaptaram. É importante que as

enfermeiras compreendam as matrizes históricas e contemporâneas dos seus papéis

profissionais. Nessa análise histórica, quatro períodos foram revistos para identificar a evolução

do foco da preparação do paciente pré-operatório. De 1900 a 1919, a preparação do paciente

para cirurgia tinha lugar sobretudo na casa do paciente, onde grande parte da cirurgia também

era feita. O paciente recebia alimentação leve, nutritiva; banhos; e frequentes períodos de

repouso para preparar o corpo. A enfermeira chegava na casa algumas horas antes da cirurgia,

escolhendo e preparando um aposento, tirando sua mobília, fervendo lençóis e instrumentos, e

evitando a agitação do paciente. A enfermeira também obtinha do paciente uma história

pessoal e familiar, embora pouca instrução ao paciente acontecesse. Entre 1920 e 1939, os

médicos se filiaram aos hospitais e padrões mínimos de preparação pré-operatória do paciente

começaram a evoluir. Destacam-se a preparação física e mental do paciente, o conceito de

consentimento trouxe implícito a autorização para realização da cirurgia e se abordou a

preparação da SO e dos instrumentos. Os manuais de enfermagem sobre cuidado ao paciente

cirúrgico incluíam anatomia e fisiologia normais, fisiopatologia, tratamentos clínicos e

cirúrgicos e intervenções de enfermagem. Os anos entre 1940 e 1959 presenciaram enormes

descobertas médicas e científicas; os cuidados de enfermagem aos pacientes cirúrgicos

tornaram-se mais complexos para abranger as transformações rápidas que se sucederam no

campo dos cuidados de enfermagem. A orientação aos pacientes tornou-se parte da preparação

pré-operatória, as necessidades dos pacientes individuais foram enfatizadas e a preparação

psicológica foi cada vez mais reconhecida como importante. De 1960 a 1979, a pesquisa em
enfermagem foi implementada e enfatizada; a pesquisa inicial demonstrou uma ligação entre a

preparação pré-operatória e a melhora da recuperação pós-operatória. As necessidades

emocionais dos pacientes foram reconhecidas como particular para cada paciente e os

conceitos de orientação estruturada pré-operatória foram introduzidos e validados pela

pesquisa de enfermagem.

Modificado de Oetker-Black SL: Preoperative preparation: historical development, AORN Journal 57(6):1402-

1410, 1993; Nelson S, Gordon S: The rhetoric of rupture: nursing as practice without a history, Nursing Outlook

52(5):255-261, 2004.

Três desses domínios — respostas comportamentais, segurança do paciente e respostas fisiológicas

— refletem fenômenos de interesse das enfermeiras perioperatórias e compreendem os diagnósticos

de enfermagem, intervenções e resultados que os pacientes cirúrgicos ou suas famílias

experimentam. O quarto domínio, o sistema de saúde, compreende os elementos dos dados

estruturais e se focaliza nos processos e resultados clínicos. Ao olhar o modelo, observar a linha

espessa indicativa da diferenciação entre o sistema de saúde e o paciente.

O modelo, como um todo, ilustra a natureza dinâmica da experiência do paciente perioperatório e

a presença da enfermagem durante todo esse processo. Ao atuar em colaboração com outros

membros da equipe de saúde e o paciente, a enfermeira estabelece resultados, identifica diagnósticos

de enfermagem e presta cuidados de enfermagem. A enfermeira intervém dentro do contexto do

sistema de saúde para ajudar o paciente a obter os mais altos resultados de saúde alcançáveis

(fisiológico, comportamental e segurança) durante toda a experiência perioperatória.


FIGURA 1-2 Os passos do processo de enfermagem são inter-relacionados, formando um ciclo contínuo de

pensamento e ação.

O modelo é focalizado nos resultados, enfatizando a natureza dirigida pelos resultados dos

cuidados ao paciente perioperatório. As enfermeiras perioperatórias têm uma base única de

conhecimento dos resultados desejados que se aplica a todos os pacientes. Em contraste com a

prática tradicional da enfermagem, na qual os diagnósticos de enfermagem são evidenciados por


sinais e sintomas, as enfermeiras perioperatórias “sabem” que muitas intervenções cirúrgicas e outros

procedimentos invasivos acarretam riscos inerentes. Elas identificam antecipadamente esses riscos e

problemas potenciais e direcionam as intervenções de enfermagem para a prevenção. A partir destas

ou além destas, diagnósticos de enfermagem relevantes são selecionados pela enfermeira

perioperatória, com base na avaliação do paciente individual. Essa informação guia as intervenções

de enfermagem para cada paciente em particular para que a enfermeira possa prestar cuidados. A

prática da enfermagem perioperatória abrange atividades de enfermagem tradicionais e novas

durante o cuidado intraoperatório, educação pré-operatória e pós-operatória do paciente,

aconselhamento, histórico, planejamento e funções de avaliação final. As atividades da enfermeira

perioperatória lidam com os problemas psicológicos, sociais e fisiológicos que podem resultar. As

enfermeiras perioperatórias atuam como instrumentadoras, circulantes, auxiliam na cirurgia

(primeiro auxiliar enfermeira registrada [RNFA]), administram, ensinam e realizam pesquisa. Da

admissão à alta, e acompanhamento domiciliar, a enfermeira perioperatória desempenha um papel

importante na gestão dos cuidados ao paciente. A pesquisa com base no Modelo Focalizado no

Paciente testará e validará as contribuições das enfermeiras perioperatórias para os resultados do

tratamento dos pacientes em todos os contextos onde o tratamento é realizado.

PADRÕES DE PRÁTICA DA ENFERMAGEM CLÍNICA

Enfermagem perioperatória é um processo sistemático, planejado — uma série de passos integrados.

Para a enfermagem profissional, os padrões estabelecem as expectativas do papel profissional

completo dentro do qual a enfermeira exerce sua prática profissional. Nos anos 1960, a American

Nurses Association (ANA) dedicou-se a elaboração desses padrões de prática profissional. Publicados

pela primeira vez em 1973, eles ajudaram a conformar a prática da enfermagem. Organizações de

enfermagem especializadas como a AORN se somaram à ANA para elaborar seus próprios padrões e

diretrizes usando o arcabouço da ANA. Essa colaboração resultou no uso de uma linguagem comum
1
e um formato constante para a profissão. Os Standards of Clinical Nursing Practice (Padrões de Prática

da Enfermagem Clínica) da AORN compreendem os padrões de cuidados e desempenho profissional.

Os padrões de cuidados baseiam-se no processo da enfermagem.

Processo de Enfermagem

O processo de enfermagem é uma forma de se perceber a enfermagem e de colocá-la em perspectiva

como pensamento crítico metódico que orienta as ações de enfermagem. O foco do processo de

enfermagem é o paciente, e as intervenções de enfermagem prescritas são aquelas que satisfazem as

necessidades do paciente. Em virtude do contexto e da natureza do trabalho, a enfermagem

perioperatória é particularmente vulnerável a ser considerada apenas como uma conglomeração de

técnicas mecânicas e uma execução das ordens dos cirurgiões. Utilizando o processo de enfermagem,

as enfermeiras perioperatórias focalizam-se no paciente e, ao mesmo tempo, usam habilidades e

conhecimento ao cuidar dos pacientes e tomar decisões clínicas. O uso do processo de enfermagem,

plano de cuidado, caminho clínico e melhores práticas (discutido mais adiante neste capítulo)

tornou-se uma parte integrante do cuidado ao paciente.

Na sua forma mais simples, o processo de enfermagem definido pela ANA consiste em seis etapas:

histórico, ou prescrição de enfermagem, identificação de resultados, planejamento, implementação e

evolução (Fig. 1-2). O processo é circular e contínuo. Em todas as áreas da prática da enfermagem, as

responsabilidades inerentes ao processo de enfermagem incluem (1) prestar cuidado cultural e


12
etnicamente sensível que também seja apropriado à idade, (2) manter um ambiente seguro, (3)

educar os pacientes e suas famílias ou outros entes queridos, (4) assegurar continuidade e

coordenação dos cuidados pelo planejamento da alta e encaminhamentos e (5) comunicar

informação.
FIGURA 1-3 O Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório da AORN. ©

Histórico. Histórico é o levantamento de dados de saúde relevantes sobre o paciente. As fontes de

dados podem ser a entrevista pré-operatória com o paciente e sua família por uma enfermeira

perioperatória ou da enfermaria; avaliação do plano de cuidado de enfermagem e análise do

prontuário médico do paciente; resultado de exame diagnóstico pré-cirúrgico; e consulta com o

cirurgião e o anestesiologista, enfermeiras de unidades ou enfermaria ou outra pessoa. Os focos da

coleta de dados são (1) o diagnóstico atual do paciente, estados físico e psicossocial (incluindo nível

de escolaridade; habilidades de comunicar-se; e informações espiritual, étnica, cultural e sobre estilo

de vida relevante para a administração de cuidado específico ao paciente) e (2) hospitalizações ou

intervenções cirúrgicas prévias. De importância capital é a compreensão do paciente e da família

sobre a intervenção programada e sua capacidade de participar em atividades, tal como marcação do

sítio cirúrgico (o Protocolo Universal para cirurgia no sítio correto é discutido no Cap. 2). A

implementação do conceito de cuidado centrado no paciente manda que as enfermeiras

perioperatórias encorajem o envolvimento ativo do paciente no seu próprio cuidado como parte da
15
segurança do paciente. A enfermeira perioperatória também revê dados laboratoriais e relata os

desvios da normalidade ao cirurgião. A enfermeira deve registrar todos os dados que são coletados e

deve anotar quaisquer encaminhamentos que ela faça.

O formato que essa avaliação assume pode variar de instituição para instituição, mas sempre

inclui os aspectos fisiológico e psicossocial do paciente. Para uma enfermeira perioperatória que
cuida do paciente sadio, a avaliação pode significar uma triagem criteriosa e rápida do paciente e do

prontuário; uma análise do procedimento cirúrgico e um ensaio mental dos recursos e conhecimento

necessários para direcionar o paciente no curso operatório. Outras vezes, a enfermeira perioperatória

deve avaliar por completo todos os aspectos e a condição do paciente, bem como as análises pré-

operatória e pós-operatória. A avaliação pode ser realizada por uma enfermeira perioperatória da

enfermaria pré-cirúrgica ou por telefone antes do dia da admissão cirúrgica.


Ao desenvolver diretrizes para a avaliação pré-operatória, a educação do paciente e a família e

planejar a alta, a enfermeira perioperatória deve considerar as seguintes questões:

Informação relevante, concisa já está disponível para a equipe de enfermagem perioperatória?

Há informação suficiente disponível para possibilitar que as enfermeiras perioperatórias

considerem as necessidades de cuidados ao paciente na arrumação da sala de operação (p. ex.,

equipamento especial, itens acessórios, instrumentos, suturas)?

O tempo disponível é suficiente para iniciar uma interação significativa enfermeira perioperatória-

paciente?

Os pacientes cirúrgicos estão satisfeitos com o seu cuidado de enfermagem perioperatória (eles

expressam sentimentos de conforto e satisfação a respeito do seu tratamento no contexto

cirúrgico), e eles têm conhecimento do papel da enfermeira perioperatória?

Há continuidade do cuidado entre a unidade perioperatória e outros serviços de enfermagem?

Ser capaz de trocar informação sobre os seus pacientes em reuniões frente a frente, por telefone ou

por mensagens escritas é útil às enfermeiras das unidades e perioperatórias. Uma avaliação completa,

feita e anotada pelas enfermeiras das unidades, pode acompanhar os pacientes internados para

cirurgia e servir como guia para o pessoal de enfermagem perioperatória. A enfermeira perioperatória

completa uma avaliação mais focalizada do paciente pré-operatório. Com o crescimento rápido do

número de procedimentos de cirurgia ambulatorial, a avaliação pré-operatória é frequência integrada

nos exames pré-admissão (EPA). Em algumas instituições, há sessões pré-operatórias grupais. Estas

não apenas ajudam as enfermeiras a conhecer os pacientes, mas também permitem que comuniquem

informação sobre rotinas comuns, reações, sensações e procedimentos de enfermagem que

acontecerão no pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. O contexto perioperatório

determina o tipo de interação que pode ocorrer. O uso de telefonemas e questionários pré-

operatórios tem ganho ampla aceitação. Solicitar informação antes da chegada do paciente no

contexto perioperatório e esse contato pessoa a pessoa com a enfermeira perioperatória podem afetar

os resultados do paciente. O ponto importante é que deve ser feita alguma forma de avaliação,

educação do paciente e da família e planejamento da alta. Como ela é estabelecida é determinado

pela instituição particular e a equipe de enfermagem.

O histórico permite conhecer e compreender o paciente como um indivíduo que sente, pensa e é

responsável, e como um candidato a um procedimento cirúrgico. Dados identificados no histórico

ajudam a enfermeira perioperatória a atender às necessidades únicas do paciente durante toda a

intervenção cirúrgica. Com base nos dados coletados, registrados e interpretados durante a avaliação

do paciente, são formulados os diagnósticos de enfermagem.

Diagnóstico de Enfermagem. Diagnóstico de enfermagem é o processo de identificação e classificação

dos dados coletados na avaliação, de uma forma que determina o foco do planejamento do cuidado

de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem têm evoluído desde que foram introduzidos pela

primeira vez nos anos 1950. Eles agora alcançaram o estágio de desenvolvimento de serem

identificados, denominados e classificados de acordo com os padrões de resposta humana e padrões

funcionais de saúde. A organização responsável pela descrição da lista aceita de diagnósticos de

enfermagem é a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (Quadro 1-1). Cada

diagnóstico de enfermagem aprovado pela NANDA possui um conjunto de componentes, do

seguinte modo: definição (significado do termo diagnóstico), características definidoras (padrão de

sinais e sintomas que tornam claro o significado do diagnóstico) e fatores ou risco relacionados

(fatores causais ou contribuintes que podem ser úteis para determinar se o diagnóstico é aplicável a

um paciente em particular). Para pacientes perioperatórios, muitos diagnósticos de enfermagem são

diagnósticos “de risco”; isto é, eles não são evidenciados por sinais ou sintomas porque o problema

não ocorreu, e as intervenções de enfermagem direcionam-se à prevenção.

Nem todos os problemas dos pacientes encontrados no contexto perioperatório podem ser
descritos pela lista aceita de diagnósticos de enfermagem. As enfermeiras perioperatórias devem

participar na descrição e denominação de novos diagnósticos de enfermagem que caracterizam

problemas únicos do paciente perioperatório. A NANDA estabeleceu uma categoria “a ser

desenvolvida” para designar diagnósticos de enfermagem que estão parcialmente desenvolvidos e

julgados como úteis à profissão de enfermagem; as enfermeiras perioperatórias podem desenvolver

novas taxonomias e definições de diagnósticos únicos, e trabalhar para elaborá-los e validá-los

adicionalmente por meio desse processo. Esse processo se torna ainda mais importante à medida que

o cuidado à saúde se desloca para o uso de sistemas de informação para registrar a prática da

enfermagem.

Identificação de Resultados. A identificação de resultados descreve a condição desejada ou favorável

do paciente que pode ser obtida com as intervenções de enfermagem. O estudo dos resultados dos

pacientes não é novo (Quadro de História). Para que seja útil para avaliar a efetividade do cuidado de

enfermagem, os resultados dos pacientes devem ser “sensíveis à enfermagem”; isto é, eles devem ser

influenciados pela enfermagem e descrever um estado do paciente que possa ser medido e

quantificado. Resultados dos pacientes sensíveis à enfermagem são derivados dos diagnósticos de

enfermagem e orientam as intervenções para solucionar os diagnósticos de enfermagem. Eles

constituem os padrões ou critérios pelos quais é medida a efetividade das intervenções. Os resultados

devem ser descritos em termos do comportamento esperado ou desejado do paciente e ser específicos

e mensuráveis no tempo. O momento apropriado para medir os resultados perioperatórios sensíveis à

enfermagem varia. Alguns resultados das intervenções de enfermagem intraoperatórias podem ser

avaliados imediatamente. Outros ocorrem durante um período maior. Neste livro, o uso da expressão

“o paciente [fará ou demonstrará]…” indica um resultado que se espera que ocorra no decurso do

tempo. A identificação de resultados esperados e desejados exclusivos do paciente cirúrgico oferece a

oportunidade de priorizar o cuidado, torna-se uma base para a continuidade do cuidado e orienta a

avaliação (pesquisa de resultados). Nesse tipo de pesquisa, a relação entre características do paciente,

os processos de cuidar (o que a enfermeira perioperatória faz está descrito na seção de

implementação) e os resultados desse cuidado são estudados, aumentando a capacidade da

enfermeira perioperatória de melhorar o cuidado (Fig. 1-4). Em muitos casos, os esforços das

pesquisas com ênfase nos resultados do paciente culminam na identificação da “melhor prática” para
23
aperfeiçoar o cuidado aos pacientes.

PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. Em 1996, a ANA e outras organizações de enfermagem

reuniram-se em um congresso de enfermagem para examinar a oferta de assistência à saúde segura,

de alta qualidade, acessível e custo-benefício. Um resultado dessa reunião de cúpula foi a criação de

uma rede de melhores práticas, na qual as instituições possam compartilhar modos melhores ou novos

modos de aplicar um serviço ou um programa particular de cuidados à saúde. Naquela época, uma

“melhor prática” representava uma prática, processo ou serviço de saúde inovador, que tinha sido

implementado com sucesso e era visto como uma solução criativa. No século XXI, a prática baseada

em evidências (PBE) está na linha de frente das discussões contemporâneas da pesquisa e prática da
21, 23
enfermagem.

O sustentáculo do movimento da PBE, na enfermagem e em outras disciplinas, é uma intenção de


13
saber que intervenções são mais efetivas clínica e economicamente. Ingersoll definiu a prática da

enfermagem baseada em evidências como “o uso consciencioso, explícito e judicioso de informação

teórica, com base em pesquisa, ao tomar decisões sobre a aplicação de cuidados a indivíduos ou

grupos de pacientes em consideração às necessidades e preferências dos indivíduos”. A Figura 1-5

mostra a construção de um modelo com base nessa definição. As enfermeiras perioperatórias podem

ver a PBE como um método de resolução de problemas que envolve a identificação de um problema

clínico, a pesquisa na literatura, a avaliação da evidência de múltiplos estudos e a decisão sobre a

intervenção mais apropriada. A “melhor prática” subsequente é aquela que capacita a enfermeira

perioperatória a tomar decisões que produzem o “melhor” impacto possível sobre os cuidados aos
7
pacientes. O objetivo é melhorar o cuidado ao paciente e o resultado desse cuidado.

Em uma estrutura geral para a PBE, a tomada de decisão clínica e a aplicação do cuidado ao

paciente interagem com os processos de mensuração dos resultados dos pacientes e de indicadores de

qualidade clínica; o estabelecimento das melhores práticas, que envolve a análise de problemas clínicos
apoiada na teoria da enfermagem, pesquisa, literatura e opinião de especialistas; a implementação por

meio da educação dos profissionais de saúde e pacientes acerca da PBE e o fornecimento de feedback
22
sobre ela; e relato de desempenho. Thurston e Long descreveram um processo de seis passos que pode

ser usado para implementar a prática da enfermagem baseada em evidências:

QUADRO 1-1

Taxonomia dos Diagnósticos de Enfermagem NANDA II

Abandono unilateral

Ajustamento prejudicado

Amamentação eficaz

Amamentação ineficaz

Amamentação interrompida (desmame precoce)

Angústia espiritual

Ansiedade

Ansiedade de morrer

Atividade de lazer deficiente

Automutilação

Baixa autoestima crônica

Baixa autoestima situacional

Capacidade adaptativa intracraniana diminuída

Capacidade de transferência prejudicada

Comportamento desorganizado do lactente ou bebê

Comportamentos de busca de saúde

Comunicação verbal prejudicada

Conforto prejudicado

Conflito decisional

Conflito de papel parental

Confusão aguda

Confusão crônica

Constipação

Constipação percebida

Débito cardíaco diminuído

Déficit de conhecimento

Déficit do autocuidado no banho/higiene

Déficit do autocuidado no alimentar-se

Déficit do autocuidado no vestir-se/arrumar-se

Déficit do autocuidado no uso do vaso sanitário

Déficit do líquido

Deglutição prejudicada

Dentição prejudicada

Desempenho ineficaz de papel

Desesperança

Desobstrução ineficaz das vias aéreas

Diarreia

Disfunção sexual

Disposição para melhorar o bem-estar espiritual

Disposição para melhorar o enfrentamento familiar


Disposição para melhorar o enfrentamento na comunidade

Disposição para melhoria da religiosidade

Disposição para melhoria do comportamento organizado do lactente ou bebê

Disreflexia autonômica

Distúrbio de campo energético

Distúrbio de identidade pessoa

Distúrbio no padrão de sono

Distúrbio nos processos de pensamento

Dor aguda

Dor crônica

Eliminação urinária prejudicada

Enfrentamento defensivo

Enfrentamento familiar comprometido

Enfrentamento familiar incapacitado

Enfrentamento ineficaz

Enfrentamento ineficaz na comunidade

Estilo de vida sedentário

Fadiga

Falta de força de enfrentamento

Função parental comprometida

Hipertermia

Hipotermia

Imagem corporal prejudicada

Incontinência fecal

Incontinência urinária de esforço

Incontinência urinária funcional

Incontinência urinária reflexa

Incontinência urinária total

Incontinência urinária de urgência

Insuficiência do adulto para amadurecer

Integridade comprometida da pele

Integridade tecidual prejudicada

Interação social prejudicada

Intolerância à atividade

Isolamento social

Luto

Luto antecipado

Luto disfuncional

Manejo eficaz do esquema terapêutico

Manejo ineficaz do esquema terapêutico

Manejo ineficaz do esquema terapêutico na comunidade

Manejo ineficaz do esquema terapêutico na família

Manutenção ineficaz da saúde

Manutenção prejudicada do lar

Marcha prejudicada

Medo

Memória prejudicada

Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada


Mobilidade física prejudicada

Mobilidade no leito prejudicada

Mucosa oral comprometida

Náusea

Não adesão

Negação ineficaz

Nutrição desequilibrada: maior que a necessidade corporal

Nutrição desequilibrada: menor que a necessidade corporal

Padrão de alimentação ineficaz do lactente

Padrão de respiração ineficaz

Padrões ineficazes de sexualidade

Perambulação

Percepção sensorial comprometida

Perfusão tecidual ineficaz

Privação de sono

Processos de família interrompidos

Processos disfuncionais da família: alcoolismo

Prontidão para adquirir mais conhecimento (especificar)

Proteção ineficaz

Recuperação cirúrgica retardada

Religiosidade prejudicada

Resposta de alergia ao látex

Resposta disfuncional ao desmame ventilatório

Retardo de crescimento e desenvolvimento

Retenção urinária

Risco de angústia espiritual

Risco de automutilação

Risco de baixa autoestima situacional

Risco de broncoaspiração ou aspiração brônquica

Risco de constipação

Risco de comportamento desorganizado do lactente ou bebê

Risco de comprometimento do vínculo pai/bebê/criança

Risco de comprometimento nas funções parentais

Risco de crescimento desproporcional

Risco de envenenamento

Risco de disfunção neurovascular periférica

Risco de disreflexia autonômica

Risco de infecção

Risco de falta de força de enfrentamento

Risco de incontinência urinária de urgência

Risco de integridade comprometida da pele

Risco de intolerância à atividade

Risco de lesão

Risco de lesão de posicionamento pós-operatório

Risco de luto disfuncional

Risco de quedas

Risco de religiosidade prejudicada

Risco de resposta de alergia ao látex


Risco de retardo de desenvolvimento

Risco de síndrome de desuso

Risco de síndrome de estresse de realocação

Risco de sobrecarga no papel de cuidador

Risco de solidão

Risco de sufocação

Risco de suicídio

Risco de temperatura corporal desequilibrada

Risco de trauma

Risco de violência dirigida a outrem

Risco de violência autoinfligida

Risco de volume de líquido deficiente

Risco de volume de líquido desequilibrado

Síndrome de estresse de realocação

Síndrome de interpretação ambiental prejudicada

Síndrome pós-traumática

Síndrome traumática de estupro

Síndrome traumática de estupro: reação composta

Síndrome traumática de estupro: reação silenciosa

Sobrecarga no papel de cuidador

Tristeza crônica

Termorregulação ineficaz

Troca gasosa prejudicada

Ventilação espontânea prejudicada

Volume de líquido excessivo

NANDA International: NANDA nursing diagnoses: definition and classification 2005-2006, Philadelphia, 2005,

NANDA.

Avaliar a necessidade de mudança — identificar problema da prática; coletar e analisar dados.

Relacionar o problema com as intervenções de enfermagem e os resultados — adotar um sistema

ou linguagem de classificação padrão (p. ex., Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória,

que é discutido mais tarde).

Sintetizar a melhor evidência — criticar e classificar a pesquisa (determinar se a pesquisa é

relevante para o seu problema de prática, se a pesquisa pode ser aplicada a uma população ampla,
17
que resultados foram estudados, e se os resultados usaram testes de significância estatística),

então avaliar a exequibilidade da mudança para o seu contexto de prática.

Planejar as mudanças na prática — planejar um estudo-piloto ou de demonstração.

Implementar na prática as mudanças propostas — avaliá-la e decidir adotar ou não.

Integrar a mudança — mudanças na orientação ou no procedimento podem ser necessárias; ela

necessita ser amplamente comunicada por meio de atividades de educação da equipe; os

resultados devem ser medidos e monitorados.

Planejamento ou Prescrição de Enfermagem. Depois de coletar e interpretar os dados do

paciente, chega-se aos diagnósticos de enfermagem apropriados e ao estabelecimento dos resultados

desejados. Então, a enfermeira perioperatória está preparada para planejar os cuidados de enfermagem

para o paciente. O planejamento exige o uso de conhecimento de enfermagem e informação sobre o

paciente e a intervenção cirúrgica planejada, a fim de preparar o ambiente cirúrgico. As enfermeiras

perioperatórias verificam o equipamento, têm prontos os suprimentos e dispositivos de

posicionamento requisitados e utilizam seu conhecimento de anatomia para separar os instrumentos

e suturas adequados ao procedimento a ser realizado. Elas conhecem a sequência de tempos no

procedimento operatório ou outro procedimento invasivo e usam modelos de registro da preferência


dos cirurgiões, diretrizes de cuidados de enfermagem e outros recursos como registro de dados

computadorizados para aprontar a sala e o equipamento para o paciente.

FIGURA 1-4 Um modelo conceitual para ilustrar visualmente os elementos na pesquisa de resultados.

Planejar é preparar com antecipação para o que acontecerá e determinar as prioridades dos

cuidados. Planejar, com base na avaliação do paciente, resulta em conhecer as necessidades

exclusivas do paciente de tal modo que alterações em eventos como necessidades de posicionamento

ou o processo cirúrgico são previstas e facilmente acomodadas. Planejar também exige conhecimento

do estado psicossocial e sentimentos do paciente sobre a operação proposta, de modo que

explicações adicionais, conforto ou apoio emocional possam ser oferecidos quando o cuidado ao

paciente está sendo implementado.

Implementação. Consiste na execução das intervenções de enfermagem que foram planejadas com

a adoção do pensamento crítico e de atividades bem organizadas para atender às alterações na rotina

cirúrgica, na condição do paciente ou em emergências. É o emprego de padrões estabelecidos de

cuidados de enfermagem, práticas recomendadas, e outras diretrizes clínicas, melhores práticas

desenvolvidas e mantidas pela profissão da enfermagem. Durante essa fase do processo de

enfermagem, a enfermeira perioperatória continua a avaliar o paciente para determinar a adequação

das intervenções selecionadas e para mudar a intervenção conforme necessário para atingir os

resultados esperados com o tratamento. As intervenções de enfermagem são a essência do “trabalho

da enfermagem”. O estudo das intervenções de enfermagem pode ligar diagnósticos de enfermagem

com intervenções e resultados e conduzir à validação das intervenções selecionadas ou o

desenvolvimento de novas. A prática clínica, tomada de decisão e prática com base em pesquisa

melhoram com a implementação. O estudo das intervenções de enfermagem também ajuda na

aplicação de cuidado custo-benefício ao quantificar a alocação de recursos. A implementação

também significa ser representante (defensora) do paciente identificando e reconhecendo o interesse

ou necessidade não satisfeita do paciente. A função de representante dos interesses do paciente faz

parte do cuidado de enfermagem e abrange intervenções de enfermagem que promovem confortos

emocional e físico. Comportamentos de cuidar incluem o estabelecimento de uma “conexão” com o

paciente, em responder à individualidade do paciente, e em satisfazer às expectativas do paciente e

da sua família (Destaque de Pesquisa). O papel de defensor do paciente é importante sobretudo em

contextos cirúrgicos quando os pacientes estão sedados ou inconscientes e incapazes de falar por si

mesmos. As enfermeiras perioperatórias, como representantes dos pacientes, atuam de maneira que
3
promovem os melhores interesses dos seus pacientes.

HISTÓRIA
Responsabilidades das Enfermeiras para com seus Pacientes

Embora as perspectivas teóricas a respeito dos resultados dos pacientes tenham sido descritas

pelas percursoras da enfermagem, um reconhecimento e apreciação das contribuições e o

legado do passado não devem ser negligenciados. Cedo na nossa história da enfermagem, foi

claramente estabelecida a fundamentação para a responsabilidade das enfermeiras para com

seus pacientes.

A Ordem de São João (c. 1000) tinha como missão o alívio da enfermidade, sofrimento,

angústia e perigo.

Florence Nightingale (anos 1800) analisou as condições dos cuidados em saúde e os

resultados dos pacientes relacionados com a morbidade e mortalidade na Guerra da Crimeia.

Clara Weeks-Shaw (anos 1900) descreveu com algum detalhe as medidas que as enfermeiras

perioperatórias devem tomar quando a cirurgia estava sendo realizada na casa do paciente,

assinalando ações para aliviar ansiedade e proporcionar conforto ao paciente.

Dorothy Johnson (anos 1950) introduziu os conceitos de equilíbrio interno e interpessoal para

aliviar o desconforto e a tensão nos pacientes. Virginia Henderson (anos 1970) descreveu a

enfermagem como substituto para o autocuidado, ajudando no resultado de promover a

independência do paciente.

Virginia Henderson (anos 1970) descreveu a enfermagem como substituto para o

autocuidado, ajudando no resultado de promover a independência do paciente.

Dorothy Orem (anos 1970) identificou necessidades de autocuidado dos pacientes e medidas

de enfermagem para apoiá-los: em parte compensadoras, inteiramente compensadoras, e de

suporte-educativas. As enfermeiras perioperatórias atuam de forma terapêutica de todas as

três maneiras com seus pacientes cirúrgicos.

Imogene King (anos 1980) assinalou as interconexões enfermeira e paciente, identificando

decisões relacionadas com os objetivos para atingir, manter ou restaurar a saúde ou morrer

com dignidade.

Jean Watson (anos 1980) introduziu a ciência de cuidar, na qual as enfermeiras aplicavam

fatores de cuidar para promover a saúde, prevenir doenças, cuidar do enfermo e restaurar a

saúde. Patricia Benner e Judith Wrubel (anos 1980) sugeriram que cuidar é essencial para a

essência da enfermagem, possibilitando conexão e interesse.


FIGURA 1-5 A tomada de decisão clínica baseada em evidências deve incorporar consideração das preferências, estado

clínico e circunstâncias do paciente; evidência com base em pesquisa; e recursos para os cuidados à saúde. A
experiência clínica da enfermeira perioperatória integra os outros quatro componentes, quando a enfermeira usa
habilidades clínicas e experiência anterior para planejar os cuidados de enfermagem.

DELEGAÇÃO. Durante a implementação do cuidado ao paciente, a enfermeira perioperatória pode

delegar certas intervenções de enfermagem. O cuidado ao paciente perioperatório é ministrado por

uma equipe; numerosas categorias de pessoal auxiliam em diversas atividades diretas e indiretas de

cuidado ao paciente. Com frequência denominados pessoal de nível médio (PNM), esses trabalhadores

de saúde surgiram durante a fase de escassez de pessoal de enfermagem na I e na II Guerra Mundial e

faziam parte do modelo de equipe de prestação de cuidados aos pacientes. Nos anos 1980, os

modelos de prestação de cuidados mudou nos EUA, ampliando-se a capacitação de enfermeiras e

reduzindo o pessoal de nível médio. As enfermeiras com qualificação de graduação foram as

principais prestadoras de cuidados nesse novo modelo de cuidar em enfermagem. Durante a restrição

orçamentária de 1990, as instituições de saúde começaram a reintroduzir pessoal de nível médio com

menor treinamento e recebiam um salário mais baixo. Em vez de usar pessoal de nível médio em

locais de trabalho rigorosamente definidos (p. ex., escriturários, ecônomos, serventes,

transportadores de pacientes), a tendência nos fins dos anos 1990 foi criar um conjunto de pessoal

multicapacitado que pudesse ajudar a enfermeira em várias atividades em vez de apenas em uma

única atividade.

À medida que o uso do PNM cresceu rapidamente nos 1990, dúvidas e preocupações originaram-

se a respeito da delegação de atividades que antes eram efetuadas pela enfermeira. Em cada estado, o

conselho de enfermagem definiu o âmbito de prática para as enfermeiras com base no processo de

enfermagem. A definição legal de enfermagem está contida na lei do exercício profissional naquele

estado — uma lei estadual que protege a saúde e a segurança do público em geral, ao estabelecer as

qualificações legais para quem pode praticar enfermagem. Uma vez que a implementação do plano de

cuidados e as intervenções para realizá-lo fazem parte do processo de enfermagem, foram necessárias
diretrizes para delegar algumas dessas intervenções. Delegação é transferir, para uma pessoa

competente, a autoridade de realizar uma tarefa selecionada de enfermagem em uma dada situação de

acordo com os cinco “certos” da delegação (Quadro 1-2). Quando a enfermeira perioperatória delega

uma tarefa, ele ou ela retém a responsabilidade pela delegação. As funções da enfermagem de

avaliação, determinação de diagnósticos de enfermagem, estabelecimento de objetivos dos cuidados

de enfermagem e resultados dos pacientes, desenvolvimento do plano de cuidados, avaliação e

intervenções de enfermagem que exigem conhecimento, habilidades ou julgamento de enfermagem


6
independente não podem ser delegadas. É importante que as enfermeiras perioperatórias

compreendam que a orientação institucional não pode contradizer a lei do exercício profissional das

enfermeiras do seu estado. Embora tarefas e procedimentos possam ser delegados para outros

membros da equipe de enfermagem cirúrgica, a enfermeira perioperatória é responsável por

supervisionar os cuidados; supervisão não pode ser delegada. A enfermeira perioperatória deve

avaliar o paciente e o nível de competência do pessoal para determinar qual membro da equipe tem a

habilidade de realizar os cuidados necessários. Usar pessoal de nível médio sem dúvida ajuda a

profissão de enfermagem perioperatória a estar mais bem preparada para o desafio de manter serviços

com alta qualidade de cuidados aos pacientes mesmo quando ocorre escassez de enfermeiras.

DESTAQUE DE PESQUISA

Tomada de Decisão Clínica: Cuidar e Defender

Julgamento clínico e tomada de decisão são marcas características da enfermagem profissional.

Em um estudo qualitativo, Parker, Minick e Kee propuseram a seguinte questão de pesquisa:

“Quais são os processos utilizados pelas enfermeiras perioperatórias na tomada de decisão

clínica?” Um roteiro de entrevista estruturada foi aplicado com seis enfermeiras perioperatórias

que tinham um mínimo de cinco anos de experiência e se consideravam elas próprias

enfermeiras circulantes. Depois de entrevistadas, quatro níveis de análise de dados foram

usados para separar e interpretar os achados. O padrão isolado, dominante para essas

enfermeiras especialistas, foi capturado como Ver o grande quadro: gerado no cuidado. Três

temas emergiram como essenciais para a tomada de decisão das participantes no estudo: (1)

conectar-se com pacientes (subtemas foram o uso do contato, realizar uma entrevista

perioperatória e humanizar o cuidado do paciente), (2) defensora dos pacientes, e (3)

conhecimento incorporado (conhecimento por meio de experiência pessoal e de experiência de

situações semelhantes).

Um outro estudo, elaborado por Boyle, explorou a definição de enfermeiras perioperatórias

da, o papel na, e experiências pessoais com a defesa do paciente. Uma amostra de 33

enfermeiras perioperatórias participou de entrevistas gravadas em fita cassete. Quatro temas

relacionados com a defesa dos pacientes cirúrgicos emergiram: proteção, comunicação/dar voz,

fazer e confortar e cuidar.

Ver o grande quadro pela conexão com e pela defesa do paciente soma-se à exigência de

depender da própria experiência. Esses aspectos corporificam elementos essenciais de

pensamento crítico. As enfermeiras perioperatórias conceituam, analisam, sintetizam e avaliam

ativa e habilmente a informação reunida e gerada pela observação, experiência, reflexão e

raciocínio intelectual para orientar sua crença, sua prática e suas ações junto aos pacientes.

Defesa, conforme demonstrado em ambos os estudos, ressalta os atos da enfermeira

perioperatória de informar e apoiar os pacientes sob seus cuidados, e realizar ações para

alcançar objetivos no interesse desses pacientes. A categoria, temas e subtemas identificados

nesses estudos apoiam as habilidades cognitivas, psicomotoras e afetivas usadas pelas

enfermeiras perioperatórias quando elas tomam decisões acerca dos cuidados aos pacientes.

Modificado de Parker CB e outros: Clinical decision-making processes in perioperative nursing, AORN Journal

70(1):45-62, 1999; Boyle HJ: Patient advocacy in the perioperative setting. AORN Journal 82(2):250-262, 2005.

QUADRO 1-2
Os Cinco “Certos” da Delegação

1. A tarefa Certa. A enfermeira perioperatória determina se aquela tarefa destina-se ao paciente

específico é passível de delegação, levando em consideração fatores tais como o potencial de

causar dano, a complexidade da tarefa, a necessária solução de problema e a previsão do

resultado. Tarefas de rotina que são efetuadas de acordo com um procedimento padronizado

e que têm resultados previsíveis são as mais seguras para serem delegadas.

2. As circunstâncias Certas. A enfermeira perioperatória considera o ambiente dos cuidados ao

paciente, os recursos disponíveis e outros fatores relevantes. Tarefas delegáveis devem ser

aquelas que não exigem julgamento de enfermagem independente.

3. A pessoa Certa. A enfermeira perioperatória é a pessoa certa para delegar a tarefa certa à

pessoa certa para ser executada no paciente certo. A enfermeira perioperatória deve ser

familiarizada com a descrição do trabalho do UAP juntamente com as capacidades que a

pessoa possui, o conhecimento e o nível de experiência, e necessidades de aprendizado, para

assegurar que seja prestado cuidado seguro, de qualidade, ao paciente. Assim, a enfermeira

combina as tarefas com as habilidades, qualificações e competência do UAP.

4. A comunicação e direção Certas. A enfermeira perioperatória fornece uma descrição clara,

específica e concisa da tarefa, com informação-chave relacionada com os seus objetivos,

fundamentação, limites e expectativas. Deve haver uma oportunidade para perguntas e

instruções esclarecedoras. A informação que a enfermeira perioperatória necessita saber da

pessoa que executará a tarefa deve ser identificada. A comunicação deve ser direta e não

fornecida por outrem.

5. A supervisão e avaliação Certas. A enfermeira perioperatória monitora apropriadamente a

tarefa ou pessoa executando-a, avalia os resultados ou o resultado do paciente ou ambos,

intervém se necessário e fornece feedback. Dar feedback imediato ou identificar um problema

de desempenho quando ele ocorre é essencial para garantir os padrões de cuidado e as

expectativas de desempenho.

As enfermeiras perioperatórias devem envolver-se ativamente em fornecer a estimativa, a

avaliação e o julgamento necessários para coordenar e supervisionar os cuidados aos pacientes

perioperatórios. Ao delegar atividades de cuidados, a enfermeira perioperatória fica com a

responsabilidade pela análise e avaliação do resultado da tarefa delegada. As atividades que

dependem do processo de enfermagem, como avaliação, diagnóstico de enfermagem,

estabelecimento do plano de cuidados, educação extensa do paciente e família e planejamento

de alta, não podem ser delegadas.

Modificado de National Council of State Boards of Nursing Response to the PEW Taskforce Principles and

Vision for Health Care Workforce Regulation , Chicago, 1996, The Council, pp. 4-5; Cherry B, Jacob SR:

Contemporary nursing: issues, trends and management, St Louis, 2005, Mosby.

REGISTRO DAS INTERVENÇÕES. O registro preciso do cuidado de enfermagem constitui uma

parte integrante de todas as fases do processo de enfermagem, sobretudo a implementação do plano

de cuidados. Uma descrição do paciente, os diagnósticos de enfermagem e resultados desejados do

paciente, os cuidados de enfermagem aplicados e a resposta aos cuidados (resultados) devem ser

incluídos no prontuário do paciente (o Cap. 2 apresenta uma revisão mais completa de registro). O

registro do cuidado de enfermagem implementado deve incluir mais do que os aspectos técnicos do

cuidado, como a contagem de compressas ou a aplicação da almofada dispersiva eletrocirúrgica. O

registro do cuidado de enfermagem deve ser relacionado com a avaliação e os diagnósticos de

enfermagem, com resultados preestabelecidos com relação aos quais a adequação e efetividade do

cuidado possam ser julgadas. O formulário de registro pode incluir protocolos e intervenções

padronizados conforme indicado nos caminhos clínicos; deve haver espaço para escrever

intervenções que sejam exclusivas para pacientes individuais ou para descrever variações no cuidado.

O registro deve exigir pouco tempo para ser completado, ser específico do contexto perioperatório, e

prover continuidade por meio das várias áreas na cirurgia, desde as áreas de espera pré-cirurgia até
unidades de cuidado perianestésico.

CONJUNTO DE DADOS DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA. Em 1993, a AORN reconheceu a

necessidade de descrever e definir as contribuições únicas das enfermeiras perioperatórias para os

resultados dos pacientes. Depois de seis anos de pesquisa e validação, o conjunto de dados de

enfermagem perioperatória (CDEP; PNDS, perioperative nursing data set) foi reconhecido como uma

linguagem da disciplina de enfermagem em 1999, que proporcionava um método uniforme e


4,16
sistemático de coleta dos elementos básicos de cuidados de enfermagem perioperatória. De modo

similar ao Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório, o CDEP começa com os resultados dos

pacientes (Fig. 1-6). Cada resultado é definido e interpretado e apresenta critérios pelos quais é

medida a obtenção do resultado. Subsequentemente, são anotadas as intervenções de enfermagem

para a obtenção dos resultados desejados dos pacientes, juntamente com atividades de enfermagem

sugeridas para apoiar a intervenção. De especial importância é a oportunidade de as enfermeiras

perioperatórias usarem o CDEP para apoiar um registro padronizado. Quando isso é realizado,

bancos de dados permitem a comparação dos resultados clínicos de grandes populações de pacientes
5
dentro de uma instituição ou em várias instituições. Os bancos de dados podem ser usados para a

pesquisa, o desenvolvimento de melhores práticas e diretrizes de prática e o apoio ao trabalho da

PBE.
FIGURA 1-6 Uma explicação da estrutura do Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória (CDEP).

Evolução. Evolução é verificar, observar e estimar os resultados do que foi feito. Embora a evolução

seja tradicionalmente listada como a última fase do processo de enfermagem, ela é um componente

integrante, sistemático e continuado da ministração de cuidados ao paciente perioperatório. A

evolução dirige-se ao progresso do paciente para atingir resultados identificados. Quando exequível e

apropriado, o paciente e a sua família ou outros entes queridos devem ser envolvidos no processo de

avaliação. A obtenção de resultados ou a necessidade de rever os diagnósticos de enfermagem ou

modificar resultados e o plano de cuidados devem ser registradas. Uma vez que os processos e as

intervenções do cuidado ao paciente perioperatório muitas vezes são multidisciplinares, métodos

adicionais de avaliação podem ser adotados nas instituições de saúde.

Atividades de melhora do desempenho, sobretudo a monitoração de aspectos importantes dos

cuidados, identificação de problemas, resolução de problemas e revisão pelos pares, podem fazer

parte da avaliação global do sistema. Frequentemente denominados programas de melhoria de qualidade


(MQ; QI, quality improvement), equipes multidisciplinares analisam áreas para aperfeiçoamento no

cuidado dos pacientes, identificam problemas, propõem soluções, monitoram e avaliam a efetividade

dos aprimoramentos. Esse tópico é discutido em mais detalhes mais adiante.

Padrões de Prática da Enfermagem Perioperatória

As enfermeiras perioperatórias são responsáveis por identificar, interpretar e implementar padrões


1
profissionais contemporâneos. A AORN estabeleceu padrões de prática de enfermagem

perioperatória que podem servir como diretrizes para medir a qualidade dos cuidados aos pacientes.

Esses princípios corretos são amplos em abrangência, atingíveis, definitivos e relevantes para as

enfermeiras perioperatórias. Os padrões representam uma abordagem abrangente para satisfazer as

necessidades de cuidados à saúde dos pacientes cirúrgicos. Os padrões de cuidados de enfermagem

consistem em três elementos: estrutura, processo e resultado. Os Standards of Perioperative Administrative


1
Practice (Padrões de Prática Administrativa Perioperatória) da AORN são padrões de estrutura,

descrevendo características organizacionais, responsabilidades administrativas e financeiras,

qualificações do pessoal e instalações e requisitos ambientais. Esses padrões fornecem orientação

para avaliação de sistemas operacionais.

Os padrões de processo relacionam-se com atividades, intervenções e interações de enfermagem e

são utilizados para explicar os objetivos clínicos, profissionais e de qualidade em enfermagem

perioperatória. Exemplos de padrões de processo são os Standards of Perioperative Clinical Practice

(Padrões de Prática Clínica Perioperatória), os Standards of Perioperative Professional Performance (Padrões

de Desempenho do Profissional Perioperatório) e os Quality Improvement Standards for Perioperative


1
Nursing (Padrões de Melhoria de Qualidade de Enfermagem Perioperatória) da AORN.

Os padrões de resultados identificam as respostas fisiológicas e psicológicas desejáveis e

mensuráveis dos pacientes às intervenções de enfermagem. Os resultados dos pacientes constituem

um indicador essencial da qualidade do cuidado. Os Patient Outcomes: Standards of Perioperative Care


1
(Resultados dos Pacientes: Padrões de Cuidados Perioperatórios) da AORN apresentam

recomendações relativas aos resultados, interpretações e diretrizes de critérios para medir as

respostas dos pacientes. O objetivo comum dos padrões é o cuidado de qualidade para o paciente

cirúrgico.

Padrões de Desempenho Profissional

A velocidade e complexidade dos avanços nos procedimentos cirúrgicos, cirurgia minimamente

invasiva, tecnologia recém-desenvolvida com aplicações cirúrgicas, questões de enfermagem

profissional, medidas continuadas de cuidados à saúde, alterações nas práticas recomendadas e o

intenso crescimento da pesquisa em enfermagem e diretrizes de melhor prática demandam atenção

constante à educação e ao desenvolvimento profissionais. Os profissionais perioperatórios devem

continuar a (1) pesquisar com empenho os resultados dos pacientes, (2) ligar intervenções de

enfermagem aos resultados e (3) determinar métodos que conservam recursos durante a

implementação das intervenções. Os Standards of Professional Performance (Padrões de Desempenho


1
Profissional) da AORN prevêem, em parte, que a enfermeira perioperatória avalie a efetividade da

prática da enfermagem e a qualidade dessa prática. Os padrões de desempenho profissional também

exigem que as enfermeiras perioperatórias avaliem sua própria prática com relação aos padrões de

prática profissional da AORN. Obtenção de certificação (Certified Nurse, Operating Room [CNOR]),

educação continuada e manutenção da competência e conhecimento atual em enfermagem

perioperatória são as marcas de uma profissional qualificada. Outros padrões de desempenho

profissional dizem respeito à ética, colaboração e parceria.

Educação do Paciente e da Família e Planejamento da Alta. Como parte dos Padrões de


1
Desempenho Profissional da AORN espera-se que a enfermeira colabore com o paciente e a sua

família na formulação de objetivos, do plano de cuidados, de decisões a respeito do tratamento, e

prestação de cuidados à saúde. Em uma filosofia de cuidados centrados no paciente, é unanimemente

reconhecido que enfatizar a educação dos pacientes e a prevenção são essenciais para melhorar os
resultados; cuidado a longo prazo, prevenção de problemas e oferta de apoios emocional e físico ao

paciente e a sua família são componentes integrantes. À medida que o número de cirurgias de curta

permanência, admissão no mesmo dia e cirurgias ambulatoriais continuam a crescer, a educação do

paciente e família, e o planejamento de alta tornam-se atividades cruciais da enfermagem

perioperatória. Muitos procedimentos que antes eram realizados em um contexto de internação,

tratamento agudo, agora são efetuados em uma base ambulatorial. Educação do paciente e

planejamento da alta também devem considerar o ambiente para o qual o paciente estará retornando

(em geral, sua casa), recursos disponíveis e as demandas de autocuidado.

Ao desenvolver o plano de educação do paciente e sua família e do planejamento de alta, a

enfermeira perioperatória deve levar em conta a avaliação educacional (o que o paciente necessita

saber e quer saber e os fatores que influenciam a disposição e capacidade de aprender do paciente),

uma avaliação ambiental, o nível de informação fornecido ao paciente e sua família (os materiais

devem ser entre os níveis de leitura da sexta e oitava séries), materiais de apoio à educação dos

pacientes (impresso, vídeo, computador, Internet) e a participação da família ou de outros entes

queridos. Os objetivos da educação do paciente incluem fornecer informação e apoio, corrigir

conceitos errôneos e ajudar o paciente a compreender papéis e responsabilidades de autocuidado.

Para ser uma educadora eficaz, a enfermeira perioperatória deve ser carinhosa e empática, e ter

conhecimento do assunto, postura positiva incondicional, boas habilidades de comunicação verbal e

não verbal e habilidades de aconselhamento. A tecnologia tornou possível que os pacientes e

enfermeiras obtenham informação clínica da internet. No século XXI, as enfermeiras perioperatórias

necessitam familiarizar-se com informação sobre cuidados à saúde disponíveis na Web, o que facilita

o acesso do paciente e da família e o suporte para tradução e validação da informação.

O Capítulo 10 apresenta uma discussão abrangente da educação do paciente e da família e o

planejamento de alta. Em cada um dos capítulos na Unidade II, uma seção resume características

importantes da educação do paciente e da família e o planejamento de alta para intervenções

cirúrgicas selecionadas.

1
Caminhos Clínicos. Outra expectativa nos Padrões de Desempenho Profissional da AORN é que a

enfermeira use a melhor evidência disponível, de preferência dados de pesquisa, no planejamento do

cuidado ao paciente e participe de atividades de pesquisa. Os caminhos clínicos (também chamados

mapas de cuidados ou protocolos de cuidados) conduzem ao aperfeiçoamento no cuidado aos pacientes

porque eles baseiam-se em pesquisa e resultados. Em geral, os caminhos clínicos são diretrizes

práticas multidisciplinares que permitem recomendar recursos e atividades-chave em uma estrutura

de tempo durante as várias fases dos cuidados ao paciente. Sua intenção é melhorar a qualidade dos

cuidados e a satisfação do paciente e da sua família, e reduzir ou controlar custos.

Padrões Institucionais de Cuidados

Os serviços perioperatórios têm responsabilidade por delegação, por meio do conselho de

administração da instituição, para o desenvolvimento de normas e procedimentos. Frequentemente

chamados padrões de cuidados do ser viço cirúrgico, estes servem como os padrões da instituição para a

oferta de cuidados de qualidade. As normas são declarações escritas que descrevem as

responsabilidades e ações apropriadas para circunstâncias específicas. Para ser eficaz, uma norma

deve ser compatível com os padrões de prática nacionais e estaduais, ser realística e exequível, ser

consistentemente seguida exceto quando aprovação prévia foi obtida, ser baseada em evidências e

pensamento racional e ser relacionada com os objetivos a longo prazo dos serviços cirúrgicos.

Procedimentos sãos guias para a implementação de uma política; eles estabelecem a sequência

cronológica detalhada das atividades no que elas se relacionam com uma política particular. Normas

e procedimentos em geral são combinados em um manual que é mantido prontamente disponível

como um recurso de cuidado perioperatório nos serviços onde os procedimentos operatórios ou

outros procedimentos invasivos são realizados. A participação dos membros da equipe no

desenvolvimento de políticas e procedimentos aumenta o seu conhecimento da matéria envolvida e

gera um sentimento de domínio. Isso resulta na interpretação significativa da política ou do

procedimento aprovado para as colegas e sua implementação bem-sucedida.


MENSURAÇÃO DO DESEMPENHO

As novas tendências dos cuidados à saúde exigiram um maior controle dos custos, uso eficiente de

recursos e suprimentos, menor tempo de permanência dos pacientes cirúrgicos, e mudança de

muitos procedimentos cirúrgicos de contextos de internação para tratamento ambulatorial. Com essa

mudança, houve uma percepção crescente da necessidade de melhora continuada na oferta do

cuidado ao paciente perioperatório. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organizations (JCAHO; Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde) tomou uma

posição forte a respeito da necessidade de monitorar de forma contínua e avaliar a qualidade e

adequação da prestação de cuidados a fim de solucionar quaisquer problemas identificados, enquanto

se esforça constantemente para melhorar os sistemas e processos de prestação de serviços. Em 1994,

a JCAHO instituiu a avaliação, a mensuração e o aperfeiçoamento do desempenho como central

nesses padrões. Isso representou uma evolução na garantia da qualidade, na melhora contínua da

qualidade, para melhora do desempenho (MD; PI, performance improvement). Essa transição foi

ressaltada pela crença de que a medição dos resultados e melhorar os cuidados constituem as

finalidades essenciais da prestação de cuidados à saúde. Os esforços em melhorar o desempenho

abrangeram aperfeiçoamentos na qualidade e eficácia, com base em perspectivas éticas e econômicas.

O programa de melhora do desempenho dos serviços cirúrgicos deve ter como base padrões

estabelecidos de cuidado. A intenção de cada padrão deve ser refletida em resultados realísticos e

mensuráveis. Um plano para medir e melhorar os cuidados, que inclui a abrangência dos cuidados e

os aspectos importantes desses cuidados, deve estar em funcionamento. Indicadores de qualidade

específicos devem ser identificados para refletir esses aspectos importantes do cuidado. Limiares que

identificam o nível de aceitabilidade de variação para cada indicador são, então, estabelecidos. Os

métodos de medição incluem análise retrospectiva; análise de relatos de incidentes, de utilização,

inquéritos e entrevistas com pacientes; e análise por pares. A ênfase evoluiu da auditagem do

processo para a ênfase atual em indicadores de estrutura, processo e resultados. Esses esforços

reforçam o compromisso da enfermagem em melhorar os processos e resultados associados a esse

cuidado.

Uma abordagem de mensuração e melhora do desempenho facilita a prestação de cuidados

seguros, de alta qualidade, ao paciente perioperatório. Quando os processos são compreendidos, eles

podem ser aprimorados por meio de um plano sistemático de ação. O envolvimento das equipes que

trabalham nos planos de avaliação e aperfeiçoamento do desempenho dos serviços cirúrgicos pode

fortalecer a dedicação da equipe a satisfazer os padrões e aumentar a eficácia do programa. A JCAHO

apóia a evolução para uma infraestrutura de tecnologia da informação (i.e., um prontuário

eletrônico), no qual a mensuração do desempenho se torna uma parte natural do processo de

prestação de cuidados. À medida que os usos atuais dos dados sejam expandidos e intensificados, os

objetivos ainda incluirão o uso dos dados para atividades de pesquisa dirigidas para a melhoria da

qualidade dos cuidados e identificação e disseminação de práticas baseadas em evidências. As

enfermeiras perioperatórias podem prever que as exigências de mensuração e expectativas de

desempenho serão modificadas com o tempo para refletir a evolução tecnológica e as práticas de

cuidados que afetam a qualidade e a segurança do cuidado. Também se prevê que a JCAHO

acrescentará mensuração da percepção dos pacientes sobre os cuidados recebidos ao conjunto de

medidas centrais recomendadas, ao longo dos próximos anos. Os objetivos das futuras atividades

serão focalizados no seguinte:

Expansão contínua e coordenação de capacidades nucleares de mensuração, nacionalmente

padronizadas.

Utilização maior de dados de mensuração para melhoria da qualidade, referência de qualidade,

responsabilidade, tomada de decisão, acreditação e pesquisa.

PAPÉIS DA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA EM EVOLUÇÃO

A profissão da enfermagem e a cultura dos cuidados à saúde nos Estados Unidos continuam a sofrer

uma rápida transformação, alterando-se em resposta a muitos elementos. Uma população em

envelhecimento, cerca de 40 milhões de idosos com mais de 65 anos continuará a pressionar um


aumento importante na demanda de serviços de saúde. À medida que a geração dos baby boomers (em

torno dos 1940) chega aos 65, projeta-se que o segmento da população acima de 85 triplicará por

volta de 2050. Chamada “revolução da longevidade”, prevê-se que em 2030 um em cada cinco

residentes nos Estados Unidos terá mais de 85 anos. Novos contextos ambulatoriais para oferta de

serviços de saúde, incluindo procedimentos operatórios e outros invasivos, continuarão a

desenvolver-se, do mesmo modo que clínicas com base na comunidade, clínicas universitárias,

clínicas móveis e centros de saúde viáveis. As organizações de serviços de saúde mais ágeis e

flexíveis, e aquelas capazes de responder rapidamente às mudanças terão mais oportunidades na

indústria da assistência à saúde do futuro. As enfermeiras perioperatórias que compreenderem a

necessidade de qualidade clínica e dos serviços em termos de custo-eficácia, gestão de informação,

coordenação do cuidado, eficácia e necessidades especiais de uma população cirúrgica em

envelhecimento, e a importância da satisfação dos pacientes serão capazes de antecipar-se e

posicionar-se para esse futuro. A atuação na pesquisa em enfermagem, na indústria, na consultoria,


5 14
na informática, no gerenciamento de casos e prática avançada são todos possibilidades de inserção

profissional das enfermeiras perioperatórias. As enfermeiras perioperatórias necessitam de planos

estratégicos pessoais para intensificar sua educação, conjuntos de habilidades e metas profissionais, à

medida que expandirem seus horizontes de prática e se moverem para alguns desses papéis que

direta ou indiretamente apóiam o cuidado ao paciente perioperatório.

Enfermeira Cirúrgica Assistente (ECA)

O papel da enfermeira perioperatória como assistente é um bom exemplo de evolução do papel da

enfermeira. Em 1984, a AORN aprovou uma declaração oficial sobre a enfermeira cirúrgica

assistente; a declaração tem sido revista continuamente para refletir as mudanças no papel das

enfermeiras. A ECA deve possuir formação específica nessa área, ter uma especialização acadêmica,

realizar o trabalho colaborativamente com o cirurgião (paciente e a equipe cirúrgica) manipulando e

cortando tecido, usando instrumentos e materiais médicos, fazendo exposição e hemostasia e


1
suturando, como componentes da atuação do auxiliar em cirurgia. Muitas enfermeiras

perioperatórias especialistas foram capacitadas e se preparam para esse papel. Desempenhar-se como

ECA possibilita que uma enfermeira perioperatória especialista adquira mais conhecimento e

habilidade clínicos, enquanto ainda permanece diretamente envolvida com a oferta de cuidados de

enfermagem perioperatória e assume a responsabilidade pelo tratamento do paciente pré-operatório e

pós-operatório. O papel da ECA ganhou ampla aceitação e é apenas uma das maneiras pelas quais as

enfermeiras perioperatórias estão se desenvolvendo para satisfazer às necessidades evolutivas da

oferta de serviços de saúde.

Especialista de Informática em Enfermagem

As pressões por gestão mais eficiente dos recursos financeiros, materiais e humanos estimularam o

desenvolvimento de sistemas automatizados de informação para diversas funções nos contextos de

cuidados ao paciente perioperatório. Pronto acesso a dados precisos é essencial para manter e

melhorar a administração e o funcionamento de um centro cirúrgico. Um sistema de informação

gerencial bem projetado é capaz de sintetizar com eficiência grandes volumes de dados para

relatórios importantes. A consultoria ad hoc na elaboração de relatório sob encomenda é um

componente vital que pode melhorar a tomada de decisão. É provável que os sistemas

administrativos tenham sido a primeira área de informática de enfermagem. Aplicações mais recentes

à enfermagem incluem sistemas clínicos relacionados com os cuidados, prontuários eletrônicos,

educação de pacientes com apoio da Internet, pesquisa, telemedicina e teleenfermagem. Entre as

necessidades de abastecimento do sistema de informação está o gerenciamento do cuidado no qual as

decisões de “comprar” assistência à saúde de uma instituição dependem fortemente da informação

que mostre a relação custo-benefício e a eficácia dos cuidados prestados. O crescente campo da

informática em enfermagem é uma interação de ciência cognitiva, ciência de computação e

informática, todos os quais baseiam-se nos fundamentos da ciência da enfermagem. Os especialistas

em informática de enfermagem perioperatória têm a oportunidade de desenvolver sistemas de

enfermagem clínica que incorporam protocolos de cuidados de enfermagem, caminhos críticos,

melhores práticas, o CDEP (PNDS) e materiais educativos para os pacientes que acompanham os
melhores práticas, o CDEP ( ) e materiais educativos para os pacientes que acompanham os

pacientes em seus momentos. Esses sistemas permitem compartilhar informação em larga escala à

medida que os pacientes têm acesso ao cuidado de saúde em diferentes lugares e momentos ao longo

de um continuum (p. ex., coleta de amostras, equipamento usado) e dados sobre os cuidados aos

pacientes (processos de cuidar, intervenções, resultados). Os futuros sistemas tecnológicos podem vir

a incluir computador/televisão interativos, pelos quais as enfermeiras perioperatórias podem

comunicar-se com seus pacientes por telefone ou fio, permitindo que a enfermeira perioperatória

“veja” a ferida do paciente ou “discuta” a recuperação e reabilitação globais após a cirurgia. Muitos

pacientes cirúrgicos são eles próprios especialistas em informação na era da internet, usando essa

tecnologia para buscar profissionais de saúde, melhores instituições, obter conhecimento a respeito

do seu processo de doença e informação atualizada sobre opções de tratamento. As enfermeiras

perioperatórias especialistas em informática podem ajudar a desenvolver infraestruturas que

suportam uma ampla gama de tecnologia da informação.

Prática Avançada

Enfermeiras clínicas avançadas, sejam enfermeiras de clínicas (EC) ou sejam enfermeiras clínicas

especialistas (ECE), tornaram-se membros valiosos das equipes de saúde em múltiplos contextos.

Tradicionalmente, as EC desenvolviam suas práticas em contextos de atenção primária ou

ambulatoriais, enquanto as ECE atuavam em contextos de cuidados agudos. À medida que o tempo

dos programas de residência foi reduzido e desviou-se parte dos recursos aplicados na capacitação de

enfermeiras hospitalares (residentes cirúrgicas) para a medicina de atenção primária, as ECE dos

serviços de cuidados agudos começaram a preencher o espaço aberto à prestação de cuidados aos

pacientes que estão mais gravemente enfermos e cujos problemas médico-cirúrgicos são mais

complexos. EC e ECE possuem graduação e, como resultado do Equilíbrio na Lei Orçamentária de

1997, recebem reembolso do Medicare em uma variedade de contextos. Essa legislação também prevê

o reembolso pelo Medicare para ECA quando elas são uma EC ou ECE. A AORN desenvolveu

declarações de competência para a enfermeira de prática avançada operatória. Estas incluem

gerenciar estado de saúde ou doença, habilidade para ajudar e curar, habilidade para ensinar e

acompanhar a prevenção de doenças e promoção da saúde, habilidade nos papéis de gerenciamento e

atuação direta nos cuidados, e habilidade para monitorar e promover a qualidade da prática
1
perioperatória.

CONCLUSÃO

A enfermeira perioperatória atua em colaboração com os cirurgiões, anestesistas e outros

profissionais de saúde para planejar o melhor curso de ação para cada paciente. A fim de assegurar a

mais alta qualidade de cuidado, o input a partir de cada uma das disciplinas de saúde representadas na

prática perioperatória é crucial. A enfermeira perioperatória exerce o papel de liderança na promoção

da parceria, criatividade e colaboração entre uma variedade de disciplinas. Com energia, entusiasmo

e coragem, as enfermeiras perioperatórias contribuem para a construção de uma equipe cirúrgica e

ambiente harmônico que obtém resultados seguros para os pacientes.

As enfermeiras perioperatórias são responsáveis pelos pacientes e o demonstram usando padrões,

práticas recomendadas, roteiros de orientação, atividades de mensuração e aperfeiçoamento do

desempenho, melhores práticas e diretrizes clínicas. Elas constantemente reforçam sua competência

profissional com a educação continuada. À medida que a transformação da assistência à saúde

continua, novos papéis de enfermagem perioperatória emergirão, mas as enfermeiras perioperatórias

em qualquer desses papéis continuarão a demonstrar o cuidado humanizado para com os pacientes

cirúrgicos e suas famílias. Os cuidados de enfermagem perioperatória visualizam e respeitam o

paciente como uma pessoa integral; ela combina cuidar, curar, teoria, ética e prática em um papel de
18,19
enfermagem que valoriza a relação sagrada que existe entre a enfermeira e o paciente.

Instrumentadora e circulante (discutidos no Cap. 3) podem tornar-se termos obsoletos; já sabemos que

definem funções circunscritas que são apenas uma parte da esfera de responsabilidade da enfermeira

perioperatória. O futuro pode trazer novos títulos e funções, mas nunca apagará a função essencial

no cuidado ao paciente cirúrgico que toda enfermeira perioperatória preenche: coordenar

intervenções, assegurar segurança e conforto do paciente, priorizar e planejar os cuidados, e


gerenciar múltiplos aspectos das necessidades do paciente e da equipe em cada intervenção cirúrgica.

O futuro da enfermagem perioperatória está diretamente relacionado com a sofisticação de seus

profissionais. Sofisticação significa que as enfermeiras perioperatórias devem ser pensadoras

superiores (conhecimento) e fazedoras (habilidades clínicas). Os resultados das intervenções

cirúrgicas relacionam-se com a qualidade dos cuidados de enfermagem perioperatória prestados, a

qual reflete as aptidões e motivações das profissionais perioperatórias. Com essa perspectiva, o leitor

deve considerar o restante deste livro como uma parte de um corpo de conhecimento para a

enfermeira perioperatória. Os capítulos restantes neste livro contêm informação vital relacionado

com as práticas de enfermagem e os processos de cuidar que são necessários nos contextos de prática

perioperatória.

REFERÊNCIAS

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23. Whittemore R: Combining evidence in nursing research, Nursing Research 54(1):56-62, 2005.
CAPÍTULO 2

Segurança do Paciente e do Ambiente

JANE C. ROTHROCK

A segurança e o bem-estar dos pacientes durante as intervenções cirúrgicas são preocupações

primordiais dos membros da equipe cirúrgica. O imperativo do tratamento de saúde, “antes de tudo,

não causar dano”, depende, em parte, da competência clínica da enfermeira perioperatória. No

entanto, nos contextos cirúrgicos, competência clínica individual não é suficiente para assegurar a

segurança do paciente. Todos os membros da equipe cirúrgica devem compreender e contribuir para

o aperfeiçoamento dos sistemas em que desenvolvem sua prática clínica e seu trabalho, contribuir

para um desempenho eficaz da equipe e aumentar a capacidade individual e coletiva inclui


33
reconhecer e responder a questões de segurança do paciente. Gerência e redução do risco, modos

sistemáticos de identificar, analisar e controlar problemas potenciais, para garantir o tratamento


27
seguro do paciente são cada vez mais importantes nos ambientes de cuidados à saúde. Esses

esforços tendem a acelerar-se com a implementação de prontuários eletrônicos, a integração das

melhores práticas com o treinamento da equipe cirúrgica e o movimento em favor de revelar


22
totalmente aos pacientes que sofreram uma lesão (Destaque de Pesquisa).

Lesões dos pacientes durante procedimentos operatórios ou outros procedimentos invasivos têm

consequências graves, exigindo uma compreensão clara das estratégias de prevenção do pessoal

perioperatório. Aos pacientes que entram em contextos cirúrgicos são apresentados numerosos

riscos, incluindo o de infecção; de comprometimento da integridade da pele; termorregulação

ineficaz; hidratação deficiente (ou excessiva); resposta alérgica ao látex; e lesão relacionada com o

posicionamento perioperatório e riscos químicos, elétricos e físicos. Os pacientes também são

vulneráveis a erros médicos: erros de medicação, cirurgia no local errado, erros de diagnóstico e
8
tratamento e mau funcionamento de equipamento. Nesse contexto, a importância da competência

da equipe de enfermagem perioperatória e da equipe cirúrgica se torna clara porque a proteção e

defesa do paciente dependem da capacidade da enfermeira e da equipe de integrar conhecimento e

habilidades e aplicar padrões de cuidados, e políticas e procedimentos apropriados nas atividades de


7
cuidados aos pacientes.

Políticas e procedimentos são destinados a assegurar a segurança dos pacientes e do pessoal e a

oferecer um cenário no qual todas as atividades da equipe cirúrgica e pessoal auxiliar se encaixem,

resultando em um curso de ação eficiente para o benefício de cada paciente. Essas políticas e

procedimentos são o padrão de cuidados (PC) institucional e fazem parte de uma abordagem

sistematizada para reduzir erros e melhorar a segurança dos pacientes. Fatores organizacionais e

sistemas complexos podem contribuir para erros médicos e eventos adversos nos contextos

cirúrgicos. O Modelo Perioperatório Focalizado no Paciente (Cap. 1) da Association of periOperative

Registered Nurses (AORN) inclui um componente estrutural que representa o papel da organização

em apoiar a equipe com processos clínicos que ajudam a atingir os objetivos de segurança dos

pacientes. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Institutions (JCAHO) também

reconheceu a importância da eficiência da equipe com relação a indicadores de triagem clínicos/de


1
serviços. Dados de monitoramento dos indicadores, como eventos adversos com drogas (EAD),

lesões aos pacientes e queixas dos pacientes podem ser usados para identificar questões potenciais

indicativas da eficiência da equipe quando a instituição realiza um estudo-sentinela de eventos.

Os regulamentos são atividades obrigatórias às quais a instituição deve obedecer para satisfazer a

certos padrões estabelecidos por agências externas. Diversas agências regulam o ambiente de
cuidados à saúde e afetam a prática nos contextos perioperatórios, incluindo as seguintes:

A Environmental Protection Agency (EPA, Agência de Proteção Ambiental) regula o uso de

substâncias químicas para desinfecção e esterilização e o descarte de resíduos hospitalares.

A JCAHO estabelece padrões relacionados com a estrutura, o processo e os resultados dos serviços

que as instituições de saúde devem prever. A acreditação é voluntária, mas recomendada para

obter reembolso de serviços pelo Medicare e o Medicaid.

A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) (Administração de Segurança e Saúde

Ocupacionais) regula as questões de segurança e saúde no local de trabalho. As regulamentações

da OSHA a respeito da prevenção da exposição a patógenos transmitidos pelo sangue e níveis

permissíveis de exposição a substâncias tóxicas no ambiente afetam muito diretamente as práticas

na sala de operações (SO).

A U.S. Food and Drug Administration (FDA, Administração de Alimentos e Drogas) regula os

dispositivos médicos implantáveis e exige instalações cirúrgicas para acompanhá-los.

Muitas agências de saúde estaduais possuem regulamentações estritas que afetam as instituições

de saúde e as práticas nos centros cirúrgicos, incluindo práticas de dotação de pessoal e

esterilização. Além disso, o Corpo de Bombeiros local costuma ter regulamentações que controlam

a desobstrução de corredores e o armazenamento de suprimentos combustíveis. É importante

familiarizar-se com as regulamentações locais e estaduais que afetam a prática perioperatória.

AMBIENTE SEGURO

Processos centrados no paciente criam o produto e serviço dos cuidados à saúde — a oferta de

cuidados seguros e eficazes, o alcance dos resultados desejados e a obtenção da satisfação do

paciente. Para garantir que esses processos preencham sua função, eles precisam ser planejados,

implementados e executados com consistência. Como parte de uma abordagem sistêmica à segurança

do paciente e do pessoal, o ambiente no qual os cuidados são oferecidos necessita ser


5
cuidadosamente controlado.

DESTAQUE DE PESQUISA

Pedido de Desculpas após Eventos Adversos

O objetivo deste estudo foi explorar as percepções dos pacientes sobre a comunicação paciente-

profissional após um evento clínico adverso real. Os pesquisadores selecionaram os

participantes no estudo usando um amplo banco de dados de programa pós-lesão no Colorado.

Três locais geográficos foram identificados, e pacientes alternados de cada local foram

contatados para participar na pesquisa (um total de 50 contatos). A princípio, 22 pacientes

concordaram em participar; para a análise final, permaneceram 16 adultos representando 13

casos de eventos clínicos adversos. Os pesquisadores realizaram quatro grupos focais de

pacientes usando um roteiro semi-estruturado. As transcrições foram analisadas usando-se a

abordagem de edição para identificar os temas.

Os resultados do estudo revelaram questões e processos complexos que estavam envolvidos

nas tentativas de resolução resultantes de um evento adverso. Comunicação eficaz foi um fator

importante caso as relações profissionais entre o paciente e o profissional de saúde

continuassem após um evento adverso. A natureza e a qualidade da comunicação influenciaram

quando os pacientes definiram o evento adverso como “um engano não-intencional” ou “um

erro”
. Dois tipos de trauma (físico e emocional) foram esperados na população de pacientes que

sofre um evento adverso e confirmados no estudo. Além das implicações físicas de um

resultado imprevisto, o trauma emocional incluiu sentimentos de ira, traição de confiança,

frustração por não receber informação depois do evento e uma “desconexão” da relação. Um

terceiro tipo de trauma, chamado trauma financeiro, foi identificado e comprovou-se, em alguns

casos, o fator mais saliente que influenciou as ações subsequentes dos pacientes. Respostas

interessadas, sinceras, rápidas, pessoais e repetidas do profissional depois da revelação de um

evento adverso foram relacionadas com a satisfação dos pacientes.


Neste estudo, a oportunidade e qualidade da comunicação do profissional constituíram

influências importantes sobre as respostas dos pacientes aos eventos adversos. Enfrentar um

evento clínico adverso de forma colaborativa ajudou os pacientes e profissionais nos traumas

emocional, físico e financeiro e minimizou a ira e frustração comumente experimentadas. Os

pesquisadores recomendaram que as organizações de cuidados à saúde, profissionais,

pesquisadores e formuladores de políticas devem considerar a experiência do paciente, quando

realizar a capacitação dos profissionais ou avaliar processos, nas políticas de revelação e

resolução dos pacientes. Na análise da legislação de desculpas, Sparkman observou, em outros

estudos, a confirmação de que as desculpas encorajam o acordo no evento de queixas dos

pacientes e das suas famílias, algumas vezes prevenindo iniciativas litigiosas.

A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) recomenda

incentivar a comunicação aberta entre os profissionais e os pacientes quando um evento

adverso ocorre. Na visão da JCAHO para a resolução de conflitos dessa natureza e prevenção de

lesão, quatro áreas são identificadas:

Segurança do paciente se torna a prioridade em todas as organizações de saúde.

Quando ocorre uma situação de agressão, o paciente agredido é informado prontamente e

recebe uma declaração de desculpas. A análise de erro guia a prevenção desse erro no futuro.

Oferece-se indenização por perdas e danos ao paciente, precocemente.

Se uma reclamação de dano permanecer em disputa, um mecanismo de disputa alternativo é

usado para trazer à reclamação uma resolução rápida e justa.

A JCAHO também recomendou empreender legislação que proteja a revelação e a desculpa

de serem usadas como prova contra o profissional em um litígio. A Lei de Segurança do

Paciente e de Melhoria da Qualidade de 2005 fez um adendo à Lei Pública de Serviço à Saúde

para incentivar uma cultura de segurança nas organizações de saúde. A lei incluiu provisão de

proteção legal da informação voluntariamente relatada à organizações designadas de segurança

do paciente (PSOs). O governo dos EUA desenvolverá e manterá o sistema de notificação

voluntária.

Modificado de Duclos CW e outros: Patient perspectives of patient-provider communication after adverse

events, International Journal of Quality Health Care, 2005. Acessado em 21 de julho de 2005, 2005, on-line:

AHRQ Patient Safety Network; JCAHO: Health care at the crossroads—strategies for improving the medical

liability system and preventing patient injury, Chicago, 2005, The Commission; Patient Safety and Quality

Improvement Act of 2005. Acessado em 3 de agosto de 2005, on-line: AHRQ Patient Safety Network

www.psnet.ahrq.org; Sparkman CAG: Legislating apology in the context of medical mistakes, AORN Journal

82(2):263-272, 2005.

Aspectos de Segurança Constante no Projeto

Projetar um ambiente seguro incorpora aspectos que previnem ou controlam o risco de infecção,

incêndio, explosão e riscos químicos e elétricos. Padrões de tráfego bem elaborados; sistemas de

manipulação de materiais; sistemas de descarte; ventilação filtrada com pressão positiva e sistemas de

ventilação unidirecional de alto fluxo para aplicações especiais contribuem para um ambiente

cirúrgico seguro. Além disso, uma fonte de energia de emergência confiável e adequada deve estar

disponível para uso durante interrupções elétricas e ser testada regularmente para assegurar

prontidão para funcionamento. Válvulas de fechamento de emergência para gases hospitalares

canalizados, como oxigênio e óxido nitroso, devem estar claramente rotuladas e facilmente

acessíveis. Educação destinada a familiarizar a equipe com todos os programas de segurança e

prevenção de riscos é exigida pela JCAHO. Embora os riscos de fogo e explosão tenham diminuído

muito nos últimos anos como resultado do uso de anestésicos e soluções de preparação da pele não

inflamáveis, protocolos de segurança contra incêndio são essenciais na atmosfera enriquecida em

oxigênio da SO. Riscos elétricos também são preocupantes e serão discutidos mais tarde.

Elementos da Planta Física no Projeto

Os indivíduos que projetam centros cirúrgicos devem considerar a necessidade de espaço adequado
para acomodar a tecnologia a ser empregada, como monitores de vídeo, microscópios, lasers,

aparelhos robóticos e máquinas de bypass cardiopulmonar. SO que são demasiado pequenas

comprometem a segurança da equipe e dos pacientes. É difícil circular em torno do equipamento e

monitor e manter o campo estéril em uma sala atulhada. De modo geral, é recomendado que a SO
6
moderna-padrão tenha 36 a 54 metros quadrados. SO especializadas, como as usadas para

procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, ortopédica, neurológica ou cardíaca necessitam 54

a 68 metros quadrados de espaço de chão, com pelo menos um espaço de chão livre de 6 metros.

Salas especializadas projetadas para endoscopia e cistoscopia podem ter 34 metros quadrados. SO

destinadas à cirurgia ambulatorial anteriormente eram projetadas com a menor metragem quadrada;

entretanto, à medida que números cada vez maiores de procedimentos minimamente invasivos são

feitos no ambulatório, maiores salas de cirurgia tornaram-se necessárias para acomodar essa

tecnologia.

Os materiais de superfície usados em SO devem ser não porosos, lisos, fáceis de limpar,

impermeáveis e não inflamáveis. Materiais de vinil de alto impacto e coberturas de paredes flexíveis,

com novos adesivos, fazem com que as juntas sejam completamente vedadas nas paredes, teto e

chão, o que permite uma lavagem eficiente com soluções desinfetantes. As superfícies devem ser tão

livres quanto possível de uniões, juntas e fendas para evitar o abrigo de microrganismos. Protetores

para-choques devem ser colocados nas paredes e cantos dos corredores a fim de evitar dano pelo

movimento de equipamento e macas. Paredes danificadas não podem ser limpas adequadamente e

podem abrigar microrganismos.

A cobertura do chão também deve ser não porosa, sem uniões e fácil de limpar. Ela deve ser feita

de materiais antiderrapantes para evitar lesões ao pessoal. A cor do revestimento do chão deve ser tal

que agulhas cirúrgicas sejam facilmente visíveis em contato com a superfície se caírem ao chão. A

junção entre o chão e a parede deve ser curva para evitar o acúmulo de material e facilitar a limpeza.

O chão deve ser mantido seco, limpo e desobstruído.

Portas deslizantes são recomendadas para eliminar a turbulência de ar causada por portas

oscilantes. Observou-se um aumento acentuado nas contagens microbianas quando portas oscilantes

são abertas ou fechadas. Portas deslizantes devem ser projetadas, se possível, para facilitar a limpeza

de todas as superfícies.

Os armários de suprimentos das SO devem ser fechados, com prateleiras aramadas para facilitar a

limpeza e minimizar o acúmulo de poeira. Armários de aço inoxidável com portas de vidro

deslizantes são preferidos, para facilitar a limpeza e a visualização do conteúdo para a enfermeira

circulante.

Quando os suprimentos para um procedimento específico são selecionados na Central de

Esterilização e enviados à SO em um carro fechado (carro de transporte), há redução da necessidade

de armazenamento de grande quantidade de suprimentos na SO. Menos suprimentos na SO

centraliza e reduz o inventário de excedentes no setor, permite maior controle e facilita a

manutenção do ambiente limpo e sem poeira. Idealmente, carros limpos com suprimentos limpos e

estéreis são trazidos para a SO por um sistema de transporte de carga limpo (elevador elétrico,

elevador manual ou elevador de carga). Ao término do procedimento, instrumentos e suprimentos

contaminados são colocados no carro e devolvidos por meio de um elevador contaminado, onde eles

são reprocessados, e o carro é lavado. Carros de transporte funcionam bem quando fichas de

preferência, ou folhas de informação computadorizadas que são específicas para cada procedimento e

cirurgião, são fidedignas e rotineiramente atualizadas. Comunicação e colaboração entre a equipe

perioperatória e a equipe da central de processamento são fundamentais para o sucesso do sistema de

carro de transporte.

A projeção do centro cirúrgico com um núcleo estéril é o desenho mais comum das SO modernas.

Esse desenho elimina o cruzamento no tráfego de pessoal e suprimentos das áreas contaminadas ou

sujas para as áreas limpas ou estéreis. Uma vez que os processos de descontaminação e arrumação

limpa ocorrem fora da SO (em uma central de processamento), o desenho do centro cirúrgico

necessita permitir o fluxo de materiais de áreas limpas para sujas sem comprometer os princípios de

controle de infecção, precauções-padrão ou técnica asséptica (Cap. 3).

O centro cirúrgico deve ser projetado levando-se em consideração o espaço adequado para

armazenamento de suprimentos e equipamento. Em geral, o espaço de armazenamento é

subestimado quando uma nova instalação está sendo planejada, resultando em confusão e
movimento ineficiente de pessoal para apanhar equipamento em espaços de armazenamento

distantes. Um método para determinar o tamanho do espaço de armazenamento necessário em uma

SO é acrescentar 50% à metragem quadrada total do centro cirúrgico no projeto destinado a isso. O

espaço de armazenamento deve ser adjacente à SO. Várias salas de armazenamento de tamanho

médio são preferíveis a uma sala grande, para evitar a dificuldade de tirar materiais do fundo de uma

sala grande.

Sinais de Emergência

Todo centro cirúrgico deve possuir um sistema de sinalização de emergência que possa ser ativado de

dentro da SO. Uma luz deve aparecer do lado de fora da porta da sala envolvida, e uma cigarra ou

campainha deve soar na área central de enfermagem ou de anestesia. Os sinais devem permanecer

ligados até o alarme ser desligado na origem. Todo o pessoal deve familiarizar-se com o sistema e

saber como enviar um sinal e como responder a ele. Esse sistema, restrito a uso em situações de

emergências com risco de vida, poupa tempo valioso em trazer pessoal e recursos adicionais para

ajudar.

SEGURANÇA DA EQUIPE

Todo o pessoal perioperatório deve ser educado no uso de boa mecânica corporal para evitar quedas

e distensões comuns quando permanece em uma mesma posição por longos períodos, estendendo-se,
25
alongando-se, levantando ou movendo ou posicionando pacientes pesados ou outros objetos.

Quando possível, aparelhos mecânicos devem ser usados para levantar pacientes e outros objetos

pesados. Boa mecânica corporal e aplicação de princípios ergonômicos conservam energia, protegem

o trabalhador e promovem o bom desempenho. O pessoal também deve ser educado e

supervisionado no uso correto de equipamento para prevenir lesões, como queimaduras de autoclave

e equipamento elétrico, escoriações pelo contato com alavancas acessórias de metal, lesões por portas
29
oscilantes, cortes com lâmina de bisturi, picadas de agulhas e exposições a respingos.

O pessoal deve conhecer e usar equipamento de proteção individual apropriado no centro

cirúrgico de acordo com a regra da OSHA sobre exposição a patógenos transmitidos pelo sangue e as

Precauções-padrão e Baseadas na Transmissão, emitidas pelos Centros de Controle e Prevenção de

Doenças (CDC). Proteção ocular, máscara facial, gorro e propés, capotes, luvas e qualquer outra

vestimenta protetora têm de ser usados sempre que existir o potencial de contato com sangue e

líquido corporal. Essas precauções são aplicadas a todos os pacientes em tratamento, seja qual for o

seu diagnóstico ou estado de infecção presumido. Um plano de controle de exposição a sangue e

líquidos corporais para a instituição deve ser desenvolvido, identificando as áreas de alto risco no

ambiente perioperatório (Cap. 3 para uma discussão completa desses elementos). Essas ações não

apenas protegem o pessoal, mas também mantêm os pacientes a salvo de infecções adquiridas no

hospital.

O programa de manutenção e limpeza deve ser claramente definido e compreendido pelo pessoal

perioperatório. Atender de imediato a respingos, enxugar imediatamente o chão molhado, usar sinais

de advertência em áreas de perigo e manter corredores e áreas de passagem livres de obstáculos são

partes importantes da manutenção de um ambiente seguro.

Procedimentos eficazes de eliminação de materiais descartáveis contaminados com sangue, tecido

ou outro material potencialmente infeccioso e resíduos perigosos são essenciais para tornar a área

segura para os pacientes e a equipe. Resíduo hospitalar com risco biológico deve ser colocado em

recipientes ou bolsas à prova de vazamento que sejam codificados em cores, rotulados ou etiquetados

para fácil identificação. As regulamentações estaduais e federais para transporte e destinação de

resíduo hospitalar regulamentado servem como diretrizes para a instituição; regulamentações


4
estaduais, se forem mais exigentes que as regulamentações federais, devem ser obedecidas.

Quaisquer materiais cortantes descartáveis devem ser postos em um recipiente resistente a perfuração

que tenham um rótulo de risco biológico.

A equipe de enfermagem tem a responsabilidade de trabalhar com os comitês institucionais para

estabelecer políticas apropriadas e relatar ocorrências. Limpeza, desinfecção e esterilização do

equipamento; controle de contaminantes; higiene das mãos; e aplicação das Precauções-padrão e


Baseadas na Transmissão e práticas assépticas são elementos básicos para um programa eficaz de

controle de infecção que ajuda a proteger os pacientes e os membros da equipe do risco de


23
transmissão de patógenos transmitidos pelo sangue e outros (Cap. 3).

PREPARAÇÃO PARA SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA E CATÁSTROFE

Todos os serviços do departamento cirúrgico necessitam um plano para as situações de emergência e

catástrofe. O primeiro passo essencial é identificar quem necessita saber como proceder nesses casos.

O plano do departamento deve prever o cancelamento de cirurgias, capacidade de espera de

pacientes chegando, e qual é a cadeia de comando. Toda a equipe cirúrgica deve familiarizar-se com o

plano de emergência do departamento e ser capaz de descrever seus papéis e suas funções individuais

em uma emergência e demonstrá-los em treinamentos regularmente programados. Esses

treinamentos e testagem do plano de controle de emergência habilitam o departamento a avaliar a

pertinência e a adequação do plano, a eficácia da logística, os recursos humanos, o treinamento, as

políticas, os procedimentos e os protocolos. Situações simuladas devem usar cenários plausíveis e

realísticos. Esses exercícios planejados permitem que o departamento cirúrgico identifique

deficiências e execute ação corretiva para melhorar sem cessar a eficácia do plano.

Competência no uso do equipamento deve fazer parte desses treinamentos. Os planos de

preparação para situações de emergência e catástrofe também devem incluir uma resposta à atividade

terrorista e contaminação com agentes biológicos ou químicos. Nessa ocasião, a equipe

perioperatória deve ser treinada para reconhecer sintomas de terrorismo nuclear, biológico ou

químico; procedimentos de triagem devem ser elaborados; e uma área de descontaminação deve ser

identificada. Equipamento descartável ou de fácil limpeza deve ser destinado às vítimas, e a equipe

perioperatória deve usar equipamento de proteção individual apropriado à fonte de contaminação.

Como parte da preparação para situações de emergência e catástrofe, a instituição deve garantir

estoques de medicações e suprimentos necessários para um período de 48 a 72 horas de forma


18
autônoma. Se a fonte não for imediatamente conhecida, os pacientes devem ser isolados até que a

determinação da fonte e a transmissibilidade sejam identificadas. Os padrões da JCAHO focalizam o

planejamento da gestão cooperativa de emergência entre as organizações de saúde em uma

comunidade (preparação para situações de emergência com base na comunidade). Nesse caso,

oficiais do governo locais, oficiais de controle de emergência, organizações de saúde, polícia,

bombeiros e serviços de emergência operam em conjunto para criar estruturas de comando e centros

de controle e recursos, e elementos valiosos que possam ser compartilhados ou somados.

Riscos Elétricos e de Incêndio

Os tipos de riscos elétricos encontrados no ambiente da SO incluem choque elétrico, fogo, explosões

e queimaduras. Choque elétrico resulta da corrente fluindo pelo corpo e pode resultar do toque de

um plugue danificado ou uma peça de equipamento de metal não-aterrado. Incêndios podem resultar

de fios defeituosos, uso inapropriado de fios de extensão e descuido no uso de equipamento elétrico,

como lasers e unidades eletrocirúrgicas (UEC), sobretudo na presença de uma atmosfera enriquecida

de oxigênio (AEO) ou líquidos inflamáveis (Quadro 2-1). Chamadas “triângulo do fogo”, essas

condições representam uma fonte de calor ou ignição (p. ex., um laser), uma fonte de oxigênio e uma

fonte de combustível (p. ex., campos, soluções, curativos).

O plano de segurança elétrica e de prevenção de incêndio na SO inclui as seguintes medidas:

1. Proibido fumar e o uso de qualquer aparelho ou dispositivo que produza chama aberta.

2. Avaliar e testar todo equipamento novo, para garantir segurança e otimizar o desempenho.

3. Inspecionar todo equipamento elétrico, independentemente da fonte, quanto à segurança e ao

funcionamento adequados antes do uso, e rotular com uma etiqueta de inspeção de acordo com o

procedimento institucional.

4. O técnico biomédico ou oficial de segurança elétrica deve determinar se equipamento elétrico,

câmeras, luzes e unidades eletrocirúrgicas são seguros para uso em uma dada situação.

5 Estabelecer controle de inventário, inspeção regular, manutenção preventiva e sistemas de

aprovação de segurança.
6. Instruir o pessoal no uso seguro de todo o equipamento, e solicitar demonstração de retorno de

sua compreensão.

7. Todo o pessoal deve ser familiarizado com o procedimento para a retirada imediata de uso e

reparação rápida do equipamento defeituoso.

8. Um eletricista qualificado deve inspecionar tomadas e equipamento elétrico a intervalos regulares

ou conforme solicitado e elaborar relatórios por escrito para o diretor de serviços cirúrgicos.

9. Um procedimento-padrão na manutenção e uso de equipamento elétrico deve incluir o seguinte:

Plugue, cabo e conexões do equipamento elétrico devem ser verificados antes de cada uso quanto

à integridade, ao aterramento e à firmeza das conexões.

Todos os cabos elétricos devem ser de comprimento e flexibilidade adequados para alcançar uma

tomada sem esforço e sem o uso de cabos de extensão. Dobras e rolos devem ser removidos

dos cabos elétricos antes que os plugues sejam introduzidos nas tomadas na parede.

O plugue, não o cabo, deve ser manuseado quando cabos elétricos são conectados ou removidos

de uma tomada. Puxar o cabo pode fazê-lo romper-se no ponto onde o fio é fixado ao

plugue.

Cabos não devem ser enrolados apertados em torno do equipamento, o que faz a capa protetora

desgastar-se e quebra os fios dentro da capa de proteção.

Cabos devem ser sempre removidos das áreas de circulação antes da remoção de um leito ou uma

máquina, por exemplo. Se a posição do equipamento elétrico exigir que os cabos fiquem no

chão onde pessoas estarão circulando durante a cirurgia, os cabos devem ser fixados com

adesivos ao chão para evitar que as pessoas tropecem.

Sistema de Energia Isolado. Um sistema de energia isolado, embora não seja uma exigência da

National Fire Protection Agency para as áreas cirúrgicas com anestesia não inflamável, ainda é

encontrado em SO mais antigas. Esses sistemas podem reduzir o risco de choque ou queimadura por

corrente elétrica transmitida do corpo a terra ao permitirem a identificação de uma peça de

equipamento no sistema que não está apropriadamente aterrada. Cada sistema de energia isolado

deve possuir um monitor de isolamento da linha operando continuamente que indica possível escape

ou correntes defeituosas para a terra. A maioria dos monitores tem uma lâmpada verde sinalizadora

que indica quando o sistema está isolado da terra. Um lâmpada vermelha sinalizadora e uma

campainha indicam quando é detectada a falta de fioterra. Todo o pessoal perioperatório deve

conhecer o procedimento a seguir quando isso ocorrer.

QUADRO 2-1

Redução do Risco de Incêndios nos Ambientes Cirúrgicos

O triângulo do fogo identifica os três elementos necessários ao incêndio — combustível,

oxigênio e uma fonte de ignição. O centro cirúrgico contém uma ampla variedade de

combustíveis e inflamáveis. As fontes de ignição incluem aparelhos e equipamento, como

eletrocirurgia, lasers e fontes de luz. Todas as disciplinas envolvidas no cuidado ao paciente

perioperatório necessitam ser educadas sobre controle de fontes de ignição, incluindo

combustíveis, oxigênio e aparelhos cirúrgicos. As políticas e os procedimentos devem ser

atualizados e revisados anualmente em uma sessão de ensino. O comparecimento à sessão deve

ser registrado. As seguintes ações ajudam a reduzir o risco de incêndios em ambientes

cirúrgicos:

Usar aplicadores com solução degermante da pele com dose única pré-embalada, para

controlar a quantidade de solução inflamável usada na degermação da pele.

Assegurar que as soluções de degermantes, que poderiam conter álcool, estejam secas antes

de colocar os campos cirúrgicos. Inspecionar a área degermada antes de colocar os campos.

Algumas soluções degermantes mudam de aspecto quando secas (p. ex., mudam de brilhante

para opaca). Seguir as instruções ou advertências indicadas pelo fabricante. Como parte do

“tempo de suspensão”
, assegurar que qualquer solução de degermante inflamável secou antes
de ser usada na presença de uma fonte de calor.

Se compressas colocadas na margem da mesa forem embebidas com solução degermante,

considerar a sua remoção da SO/sala de procedimento.

Cobrir o cabelo e pelo facial (p. ex., supercílios, barba, bigode) com geleia lubrificante cirúrgica

hidrossolúvel. Usar um campo de incisão para isolar incisões na cabeça e no pescoço do

oxigênio e vapor de álcool das soluções de degermantes.

Tomar conhecimento dos ambientes potenciais ricos em oxigênio, como sob os campos

próximo ao sítio cirúrgico e na fenestração do campo, sobretudo em cirurgia de cabeça e

pescoço. Oxigênio embaixo dos campos pode “caminhar” para a área da fenestração no

campo cirúrgico e atingir o sítio cirúrgico. Dispor os campos para minimizar a acumulação de

oxigênio; manter bordos da fenestração/campo o mais longe possível do sítio de incisão.

Questionar a necessidade de oxigênio 100% durante a cirurgia, sobretudo durante cirurgia de

cabeça e pescoço e tratamento anestésico monitorado (TAM). Um ambiente rico em oxigênio

pode aumentar em muito a inflamabilidade dos campos, plásticos e cabelo. O cirurgião e o

anestesista devem comunicar-se a respeito das concentrações de oxigênio sob os campos.

Ajustar todas as conexões à fonte luminosa do fibroscópio antes de ativar a fonte. Colocar o

aparelho em modo de espera quando desconectar os cabos.

Molhar compressas para torná-las resistentes à ignição em cirurgia orofaríngea e cirurgia

pulmonar/torácica superior. Se um tubo traqueal sem balonete for usado, embeber

compressas ou gaze para minimizar o vazamento de gás para a orofaringe e mantê-las

úmidas.

Controlar as fontes de calor guardando no coldre o equipamento cirúrgico (p. ex., o eletrodo

ativo eletrocirúrgico) ou colocando-o no modo de espera (p. ex., o laser).

Quando usar eletrocirurgia, laser ou cautério:

• Se o oxigênio suplementar for a uma concentração acima de 30%, pará-lo, se possível, pelo

menos 1 minuto antes e durante a ativação da unidade.

• Ativar uma unidade somente quando a ponta estiver visível (sobretudo durante

procedimentos microscópicos ou endoscópicos).

• Desativar a unidade antes que a ponta deixe o sítio cirúrgico.

Criar um plano de resposta a incêndio para assegurar que a equipe está treinada em

prevenção e extinção de incêndio. Incluir os seguintes itens nos programas de ensino:

• Localização e uso de extintores de incêndio. Extintores de incêndio de dióxido de carbono

são recomendados. Esses extintores de incêndio são capazes de apagar pequenos incêndios

na SO em tecido, plástico ou papel; líquido queimando e fogos eletricamente energizados.

Eles não deixam resíduo e não danificam o paciente, a equipe ou o equipamento.

• Métodos de resgate.

• Localização e operação dos painéis de gases hospitalares

• Localizações e operação de sistemas de ventilação e elétricos, e pessoal autorizado a fechá-

los.

• Ativação do alarme de incêndio ou “código vermelho”


.

• Procedimentos para contatar o corpo de bombeiros local.

Conduzir cenários de treinamento, uma situação de incêndio em campo cirúrgico.

Modificado de Association of periOperative Registered Nurses (AORN): Position Statement on Fire Prevention,

Denver, 2006, The Association; Emergency Care Research Institute [ECRI]: A clinician’s guide to surgical fires

[guidance article], Health Devices 32(1):5-24, 2003; ECRI: Only you can prevent surgical fires. Acesso on-line 8

de agosto de 2005: www.ecri.org, 2004; Joint Commission Perspectives on Patient Safety 5(8), 2005; NFPA

adopts new language on alcohol-based surgical preps, OR Manager E-bulletin, August 2005. Acessado em 12

de agosto de 2005, on-line: www.ormanager.com

Líquidos Voláteis. Líquidos inflamáveis, incluindo álcool, devem ser adequadamente armazenados.

Líquidos voláteis, como acetona e sprays de aerossol, são proibidos para limpeza e uso incidental em
áreas de risco. As soluções degermantes da pele devem ser aplicadas com cuidado para evitar
31
acumulação, o que pode levar à queimadura química. Compressas devem ser posicionadas sob o

paciente ao longo da área cutânea a ser preparada de modo a absorver qualquer solução excedente e

removidas tão logo a degermação seja concluída. Além de ser um irritante químico, a solução

degermante pode ser inflamada por uma faísca de um eletrodo ativo da unidade eletrocirúrgica ou de

uma carga de eletricidade estática. Ignição de vapores pode ocorrer quando a solução se evapora.

Soluções usadas na degermação da pele sempre devem ser deixadas secar antes da aplicação dos
3
campos cirúrgicos.

A diretiva Right to Know (Direito de Saber), publicada pela OSHA, estipula o padrão para fornecer

informação aos trabalhadores sobre as substâncias de risco encontradas no local de trabalho. As

Material Safety Data Sheets (MSDSs) (Formulários de Dados de Segurança dos Materiais) são

formulários de informação que constituem a base desse padrão. Exige-se de cada fabricante de

substância ou solução que forneça informação de segurança sobre os seus produtos, e se exige dos

empregadores que tenham essa informação disponível para os empregados para consultar a qualquer

momento. O pessoal deve ser familiarizado com as MSDSs das substâncias químicas e soluções

usadas na SO porque elas proporcionam valiosa informação de segurança para o paciente e o pessoal.

SEGURANÇA DA RADIAÇÃO

A radiação representa preocupações de segurança ambiental para os pacientes e a equipe. Muitos

procedimentos cirúrgicos utilizam estudos radiológicos que são efetuados imediatamente antes,

durante ou depois da cirurgia, aumentando o potencial de exposição à radiação. Raios X de todas as

frequências podem danificar tecidos e produzir efeitos a longo prazo. Os efeitos da radiação são

dependentes da dose e cumulativos; quanto maior a dose ou mais frequente a exposição, maior o

risco dos efeitos da radiação. A exposição deve ser mantida ao mínimo tolerável.

As fontes de exposição à radiação na SO incluem (1) fontes ionizantes — máquinas de radiografia

(raios X) portáteis e unidades de fluoroscopia portáteis (braço em C) — e (2) fontes não ionizantes

— lasers (Cap. 7 para uma discussão completa sobre segurança com laser). Os membros da equipe

cirúrgica devem evitar exposição desnecessária a fontes de radiação e adotar medidas que reduzem o

potencial de exposição — tempo, distância e blindagem. O pessoal presente na SO deve manter a

maior distância segura (pelo menos 2 m) da fonte de radiação ou permanecer atrás de proteção de

chumbo quando a radiação ionizante estiver sendo usada durante cirurgia. O pessoal não essencial

deve sair da sala, e os membros da equipe estéril devem usar aparelhos protetores e deslocar-se para

tão longe quanto possível da fonte de radiação, conquanto ainda adotando à técnica asséptica.

Equipamento de proteção é usado para reduzir a intensidade da exposição à radiação. Os

dispositivos de segurança da radiação incluem, mas não se limitam, a proteção ocular especial, luvas

radioprotetoras, aventais de chumbo e blindagem tireóidea. Manuseio cuidadoso e exame regular das

vestes de chumbo são importantes para assegurar a integridade da blindagem; elas não devem ficar

dobradas durante a guarda e devem ser submetidas à testagem radiológica com regularidade.

Programas de desenvolvimento da equipe sobre segurança em radiação devem ser realizados

periodicamente para reforçar medidas de proteção e corrigir conceitos errados ou práticas não

realísticas relacionadas com a exposição e o monitoramento da radiação.

O pessoal que pode ser exposto à radiação usa dispositivos de monitoramento da radiação

(sensores de filme–dosímetros) de acordo com os padrões de segurança da radiação. O dispositivo de

monitoramento da radiação deve ser usado constantemente na mesma área do corpo. Quando se

veste um avental de chumbo, dois dispositivos de monitoramento podem ser usados, sendo um na

altura do pescoço por fora do avental, e o outro por dentro do avental de chumbo. Os dosímetros são

recolhidos mensalmente e enviados ao serviço de monitoramento. Um relatório mensal fornece um

registro permanente da exposição ocupacional do indivíduo.

A proteção do paciente durante procedimentos nos quais é usada radiação é realizada por

blindagem e máquinas que limitam o tamanho do feixe, reduzindo a quantidade de tecido que está

sendo exposta à radiação direta. Proteções devem ser colocadas (1) sobre órgãos reprodutores

(blindagem fetal ou gonadal) durante estudos radiográficos de abdome, quadris e coxas quando

possível e (2) sobre tireoide/esterno durante estudos radiográficos de cabeça, pescoço e extremidades
superiores. Uma história pré-operatória cuidadosa é parte importante da segurança na radiação,

sobretudo com relação ao estado reprodutor da mulher. Se a mulher estiver grávida, especialmente

durante o primeiro trimestre, é crucial evitar exposição à radiação, se possível. Medidas que devem

ser tomadas para proteger pacientes da exposição à radiação devem ser anotadas no relatório de

enfermagem perioperatória.

ALERGIA AO LÁTEX

Alergia ao látex é um assunto fundamental para a saúde e a segurança do paciente e do profissional

de saúde (Quadro 2-2). O látex é o material de escolha na fabricação de luvas cirúrgicas porque é

flexível e preserva a sensibilidade tátil do usuário. Embora o látex de borracha natural tenha sido um

componente comum em milhares de produtos hospitalares e de consumo durante muitos anos, a

sensibilidade ao látex é um problema relativamente novo para os pacientes e a equipe de saúde.

Embora alguns indivíduos apresentem dermatite de contato irritante, isso muitas vezes resulta de

uma irritação química e não envolve o sistema imune. Em uma reação alérgica tipo IV, a resposta é

uma reação retardada mediada por células, que inclui sintomas de dermatite de contato (p. ex.,

prurido, edema, eritema, vesículas, pápulas secas, formação de crosta e espessamento da pele) que se

alastra além das áreas de contato. Uma reação ao látex verdadeira é tipo I: imediata, mediada por IgE e

anafilática. Em geral, o início de uma reação anafilática ocorre dentro de minutos, com sintomas de

urticária generalizada, sibilos, dispneia, edema de laringe, broncoespasmo, taquicardia, angioedema,

hipotensão e parada cardíaca. Muitas reações anafiláticas graves ocorreram quando um produto à

base de látex (p. ex., luvas cirúrgicas) entrou em contato direto com membranas mucosas durante

procedimentos cirúrgicos. Essa situação permite uma introdução rápida do antígeno do látex

diretamente na circulação venosa.

Os indivíduos em alto risco de alergia ao látex incluem profissionais de saúde; pacientes que se

submeteram a múltiplos procedimentos cirúrgicos, abrangendo procedimentos para tratar espinha

bífida e outras anomalias congênitas neurais ou do trato geniturinário; e trabalhadores de fábrica de

borracha. Até mais recentemente, supunha-se que a sensibilização ao látex resultava apenas da

absorção cutânea em trabalhadores de saúde ou do contato direto com mucosa durante tratamentos

clínicos. Estudos recentes confirmam que os alergênios da proteína do látex ligam-se eficazmente ao

pó das luvas e quando transportados pelo ar permanecem em suspensão durante períodos

prolongados. A exposição ao inalante é um fator de risco adicional para sensibilização aos alergênios

do látex. A prevalência de alergia ao látex tipo I em profissionais de saúde foi estimada em 10% a
37
30%, o que é muito mais alto que a encontrada na população geral.

As instituições necessitam desenvolver estratégias para limitar a exposição ocupacional dos

trabalhadores de saúde ao látex. Se um ambiente látex-isento não pode ser criado, o objetivo é

produzir um ambiente látex-seguro, no qual se envidam todos os esforços para remover as fontes de
4
látex de alto teor alergênico e transportadas pelo ar. Isso inclui trocar por luvas com baixo teor

alergênico e sem pó. O pó de amido de milho nas luvas de látex pulverizadas é um transportador

eficiente de alergênicos e contribui para a dispersão pelo ar, sobretudo em SO e salas de

procedimentos invasivos onde o uso de luvas é alto. O emprego de luvas sem pó, de baixo teor

alergênico, reduz o conteúdo alérgeno do látex transportado pelo ar (abaixo de concentrações

detectáveis), reduzindo a exposição ocupacional.

As instituições de saúde também devem desenvolver políticas e procedimentos para cuidar de

pacientes sensíveis ao látex, e todos os membros da equipe devem segui-los. Um dos primeiros

passos para proteger os pacientes sensíveis ao látex é substituir os materiais e produtos que contêm

látex por materiais sintéticos alternativos para procedimentos cirúrgicos. Carros látex-seguro

contendo materiais alternativos devem ser arrumados, mantidos e usados em pacientes alérgicos

conhecidos ou de alto risco (Quadro 2-3). Se a instalação cirúrgica não for látex-segura, é preferível

que os pacientes que são látex-sensíveis tenham seu procedimento efetuado como primeiro

procedimento do dia. Avisos de identificação visíveis contendo “ambiente com precauções para o

látex” devem ser afixados em todas as entradas da SO onde o paciente alérgico ao látex está sendo

submetido à cirurgia. O paciente deve usar uma faixa de identificação de alergia ao látex, e o veículo

de transporte e a papeleta devem ser claramente etiquetados. O plano de cuidados de enfermagem


perioperatória é desenvolvido e implementado usando-se o diagnóstico de enfermagem “Risco para

uma resposta de alergia ao látex”.

QUADRO 2-2

Alergia ao Látex

Alergia ao látex é uma reação mediada por imunoglobulina E (IgE) a proteínas presentes em

produtos à base de látex de borracha natural.

ETIOLOGIA E INCIDÊNCIA

O látex é a seiva leitosa da árvore da borracha Hevea brasiliensis. Este produto da borracha

natural contém proteínas. A alergia ao látex é a reação a certas proteínas existentes na borracha

de látex. Essas alergias emergiram nos anos 1990 como um dos problemas de saúde mais

difundidos. Trata-se de um problema grave e crescente, e os trabalhadores de saúde estão em

risco aumentado de adquirir alergias ao látex. Atualmente, é estimado que uma alergia causada

pela exposição repetida aos alergênios da proteína do látex desenvolve-se em pelo menos 1 em

10 profissionais de saúde, e 53% dos trabalhadores de saúde relataram algum tipo de reação às

luvas de látex quando questionados. Crianças com espinha bífida e indivíduos com doenças

crônicas que necessitam de operações frequentes são especialmente suscetíveis à sensibilização

ao látex.

FISIOPATOLOGIA

A quantidade de exposição ao látex necessária para produzir sensibilização ou uma reação

alérgica é desconhecida. O aumento da exposição às proteínas do látex aumenta o risco de

desenvolver sintomas alérgicos. Embora os produtos que contêm látex tenham apenas 2% a 3%

de proteína, pensa-se que as pessoas alérgicas apresentam hipersensibilidade do tipo I. A

proteína exata que causa dermatite de contato alérgica ao látex com hipersensibilidade tipo I

ainda não foi identificada e pode ser diferente de um paciente para outro.

FATORES DE RISCO

Profissionais de saúde; trabalhadores cirúrgicos, trabalhadores de emergência e trabalhadores

obstétricos estão em mais alto risco.

Crianças com espinha bífida ou outras com condições que exigem operações frequentes.

Pessoas com anormalidades urogenitais congênitas necessitan do cateteres de demora.

Empregados na indústria produtora de borracha.

Pessoas com história de outras alergias dependentes da IgE (p. ex., rinite, asma ou alergias

alimentares) com um teste cutâneo positivo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sinais clínicos incluem rubor cutâneo local, ressecamento e prurido depois do contato com

látex. A inalação de partículas resulta em sintomas respiratórios, como rinite, espirros, olhos

coçando, garganta arranhando ou asma. Manifestações mais graves incluem anafilaxia com

broncoespasmo, edema da laringe, angústia respiratória ou insuficiência respiratória.

COMPLICAÇÕES

As complicações incluem choque anafiláctico e parada cardiorrespiratória levando à morte.

EXAMES DIAGNÓSTICOS

História

Os tópicos de significado diagnóstico na história incluem história atópica, urticária na região de

contato com luvas de borracha ou látex, dermatite das mãos relacionada com as luvas,

conjuntivite alérgica depois de coçar o olho com mão que esteve em contato com látex, edema

perioral depois de procedimentos dentários ou encher um balão e ardência vaginal depois de

exame pélvico ou contato com camisinha.


Avaliação Imunológica

A avaliação imunológica compreende testes de picadas cutâneas, intradérmico e de contato e

testagem sorológica (p. ex., teste de radio-alergossorvente [RAST] ou ensaio de imunossorvente

ligado à enzima [ELISA]). A Food and Drug Administration (FDA) aprovou um reagente de látex

padronizado para teste cutâneo a ser usado unicamente em pesquisas. Este ainda não está

disponível para uso público.

CONDUTA TERAPÊUTICA

Medicações

As medicações incluem nas crises o uso de epinefrina (pode ser autoinjetor e transportado pelo

indivíduo), inalador deagonista, prednisona e outras medicações anafilácticas de suporte da vida.

Geral

Avaliação imediata e intervenções nas crises aguda incluem monitoramento cardíaco e, se

necessário, suporte respiratório.

PREVENÇÃO E PROMOÇÃO

Para indivíduos sensíveis ao látex:

Evitar produtos à base de látex.

Evitar ambientes com altas concentrações de aeroalergênios circulantes (p. ex., SO, serviços

de emergência, bancos de sangue).

Usar pulseira ou identificação Medic-Alert

Portar autoinjetor para uso nos primeiros sinais de anafilaxia.

Modificado de Langford RW, Thompson JD: Mosby’s handbook of diseases, ed. 3, St Louis, 2005, Elsevier

Mosby, pp. 372-374.

SEGURANÇA DO PACIENTE

O relatório do Institute of Medicine (IOM) “To Err Is Human: Building a Safer Health System”

(“Errar É Humano: Construindo um Sistema de Saúde Mais Seguro”) definiu segurança do paciente

como manter o paciente livre de lesão acidental e erro provocado pela implementação de menor ação

em desacordo com o planejado ou a utilização do plano errado para a obtenção do resultado

desejado. Um ambiente de cuidado perioperatório seguro para o paciente depende de um programa


35
de segurança com políticas e procedimentos bem-definidos e uma equipe bem treinada. É

necessário que todos os membros da equipe, seja qual for a sua posição, reconheçam os riscos

potenciais no ambiente cirúrgico e previnam lesões acidentais e contribuam para tornar o ambiente

mais seguro para si mesmos, seus colaboradores e pacientes.

Padrões de Segurança do Paciente

Em 2001, a JCAHO revisou seus padrões para apoiar as medidas de segurança do paciente, contra

erros médicos e dos atendimentos à saúde, exigindo uma conduta integrada e coordenada para um

programa de segurança articulado com a organização. Esses programas consistem pelo menos no

seguinte:

Designação de um ou mais indivíduos ou um grupo interdisciplinar para gerenciar o programa de

segurança.

Identificação dos tipos de ocorrências a serem direcionadas.

Descrição dos mecanismos usados para assegurar que todos os componentes/serviços da

organização sejam integrados e participem do programa de segurança.

Procedimento para responder imediatamente a erros médicos/ do atendimento à saúde.

Sistemas claros para notificações interna e externa.

Mecanismos definidos para análise dos vários tipos de ocorrências e para realizar atividades de

redução de risco.
Mecanismos para apoiar a equipe envolvida em um evento adverso.

Pelo menos um relatório anual para o órgão governamental sobre ocorrências e ações efetuadas

para melhorar a segurança dos pacientes.

QUADRO 2-3

Carro de Emergência na Alergia ao Látex

O uso de um carro de emergência na alergia ao látex facilita os cuidados a pacientes

perioperatórios com alergia ao látex. A FDA exige que os fabricantes rotulem os suprimentos e

aparelhos que contêm látex. Os seguintes departamentos devem ser notificados de modo que

possam usar procedimentos apropriados quando no preparo de suprimentos para o paciente:

farmácia, radiologia, central de esterilização, serviços gerais e unidade de cuidado pós-

anestésico (URPA). Em geral, os pacientes alérgicos ao látex e com risco ao látex são marcados

como os primeiros procedimentos cirúrgicos pela manhã. Todos os produtos à base de látex

devem ser removidos da sala. A sala deve ter um letreiro: Precauções ao látex. Esse

procedimento evita que o pessoal traga produtos de borracha (p. ex., pulseiras, etiquetas de

papeleta, identificador de leito, sala) para a sala. O carro de emergência na alergia ao látex deve

ser trazido para a sala logo em seguida. O conteúdo do carro deve incluir, no mínimo, os

seguintes itens básicos:

Luvas — Luvas de neoprene, nitrila ou outros tipos sem látex de vários tamanhos (estéreis e de

procedimentos)

Seringas — Seringas de vidro ou outras sem látex (a maioria das seringas comuns tem êmbolo

com ponta de látex)

Drogas — A maioria das medicações comuns vem em frasco com rolha de neoprene. Se uma

medicação tiver rolha de borracha, devem ser usadas ampolas de vidro, ou a rolha de

borracha deve ser removida.

Equipos venosos — Os equipos normais têm conexões de acesso à base de látex. Equipos sem

conexões de acesso devem ser usados. Se isso não estiver disponível, colocar adesivos e não

usar esses acessos; usar torneiras para injeção. Garrotes usados em punção venosa devem

ser isentos de látex.

Bolsas ou frascos IV — As bolsas ou frascos IV que têm acesso para injeção de borracha devem

ser cobertos com adesivos e etiquetados: “Não injetar ou colher líquido pelo acesso de látex.”

Sistemas de respiração — Bolsa-reservatório sem látex, circuito respiratório sem látex, com

máscara e bolsa plásticas. Em geral, os circuitos de anestesia são isentos de látex, mas a

bolsa-reservatório pode ser de látex. Algumas válvulas em bolsas de reanimação

autoinfláveis (Ambu, Laerdal) podem conter látex. O anestesista deve determinar se o

ventilador de anestesia tem fole com látex.

Suprimentos/equipamento para vias aéreas — A maioria dos tubos traqueais é descartável e à

base de cloreto de polivinila (PVC). A cânula-máscara laríngea (LMA) é feita de silicone. Tubos

nasofaríngeos de borracha vermelha contêm látex.

Estetoscópio — Devem ser usados estetoscópios isentos de látex.

Webril — Webril ou outro material protetor, como estoquinete, deve estar disponível no carro

para ser colocado sob um mangui to de pressão arterial de látex ou torniquete e outros

dispositivos de monitoramento para prevenir contato direto com a pele (p. ex., cabos/tubos,

oxímetro de pulso, fio de derivações de ECG).

Itens cirúrgicos sem látex — Substitutos sem látex devem estar disponíveis para os seguintes

itens comumente usados, os quais podem conter látex:

Gorros, máscaras ou outro equipamento de proteção individual da SO.

Cateteres urinários de demora e sistemas de drenagem.

Drenos de Penrose.

Esteiras para instrumentos (para evitar que instrumentos deslizem para fora do campo
estéril).

Pinças com revestimento de borracha.

Alças/etiquetas vasculares.

Seringas com bulbo.

Compressas ou chux colocadas na linha da mesa durante a degermação cirúrgica da pele.

Fita cirúrgica.

Modificado de AORN latex guideline, em AORN standards, recommended practices and guidelines, Denver,

2006, The Association; AANA Latex protocol, American Association of Nurse Anesthetists. Acessado em 15 de

agosto de 2005, on-line: www.aana.com.

Nesse contexto, a segurança do paciente é uma prioridade para as lideranças. Processos tais como

relatar, investigar, analisar e reduzir riscos refletem uma dedicação organizacional à segurança do

paciente. Para assegurar que os problemas e áreas apropriados sejam os alvos das medidas

preventivas, a identificação rotineira dos erros deve fazer parte da prática de todos os profissionais de

saúde. Relato confidencial e completo é uma das melhores maneiras de adotar uma cultura
21
institucional que encoraja a comunicação de incidente/ocorrência/evento (Quadro 2-4).

Metas Nacionais de Segurança dos Pacientes. Em 2003, a JCAHO introduziu pela primeira vez as

Metas Nacionais de Segurança dos Pacientes (MNSP) como parte de um esforço contínuo para

melhorar a segurança dos pacientes nos serviços credenciados. Um painel de peritos, o Painel

Consultivo de Eventos-sentinela, assessora a JCAHO no desenvolvimento das metas e dos seus

requisitos. Esse painel inclui peritos nacionais em segurança do paciente, enfermeiras, médicos,

gerenciadores de risco, farmacêuticos e outros profissionais de saúde com experiência prática em

lidar com segurança do paciente. Anualmente, as Metas Nacionais de Segurança dos Pacientes são

revistas, e recomendações específicas são formuladas como metas para o ano seguinte. As

recomendações baseiam-se em dados obtidos do Banco de Dados de Eventos-sentinela da JCAHO e

outras fontes estabelecidas de informação sobre segurança dos pacientes. Para cada meta, é

identificado um conjunto limitado de recomendações com base em evidência, práticas,

custo/benefício.

Proteção dos Direitos do Paciente. A proteção dos direitos pessoais, morais e legais dos pacientes

começa no momento da admissão. O curso de ação envolve identificar corretamente os pacientes,

salvaguardando seus direitos à privacidade e de escolha sobre seu tratamento, e manter a

confidencialidade de todos os registros e relatos.

A Health Insurance Portability and Accountability Act (HI-PAA) (Lei de Portabilidade e

Responsabilidade do Seguro-Saúde) concedeu aos pacientes direitos importantes sobre como sua
17
informação de saúde é usada. Envolvendo regras a respeito de transação, seguridade e privacidade

dos dados de assistência à saúde, os pacientes devem dar consentimento para que informações

sigilosas de saúde sejam usadas no tratamento, pagamento ou operações de cuidados à saúde. Para

limitar o uso ou revelação de informação de saúde sigilosa e para assegurar os direitos dos pacientes

no que concerne a essa informação, as instituições de saúde devem ter procedimentos

administrativos funcionando para proteger a privacidade e confidencialidade dessa informação,

incluindo protocolos a respeito da presença de representantes da indústria de saúde na SO.

Diretivas antecipadas e formulários de consentimento para tratamento ou procedimentos

cirúrgicos são outras medidas importantes que protegem o paciente e o profissional de saúde. A

equipe da SO que assina como testemunha os formulários de consentimento deve estar ciente das

condições que asseguram a validade do consentimento. Um consentimento assinado também deve

ser um consentimento informado, o que significa comunicação adequada com o paciente a respeito

do procedimento para o qual o consentimento está sendo assinado. Consentimento não é apenas

uma obrigação legal, mas também uma medida que prepara os pacientes psicologicamente para a

intervenção cirúrgica planejada, assegurando que eles tenham uma compreensão clara dessa

intervenção planejada. Procedimentos cirúrgicos não devem ser efetua dos sem o consentimento

informado assinado e testemunhado (Fig. 2-1). O cirurgião ou profissional que efetua o

procedimento é responsável por informar ao paciente sobre a cirurgia proposta e outros


procedimentos invasivos e seus riscos, benefícios, alternativas e complicações inerentes pela

obtenção do consentimento. O paciente deve receber essa informação em termos que ele ou ela seja
32
capaz de compreender. O paciente também deve ser informado sobre quem executará o

procedimento e quando outros profissionais que não o cirurgião principal efetuarão partes
13
importantes do procedimento, mesmo quando sob supervisão do cirurgião principal. Os

formulários de consentimento devem ser assinados antes da administração de medicações pré-

operatórias. À chegada do paciente na SO, a enfermeira circulante e o anestesista são responsáveis

por verificar se o consentimento está na papeleta e está correto, adequadamente assinado pelo

paciente/responsável e por testemunha antes da administração da anestesia. O formulário de


16
consentimento correto deve incluir o seguinte:

QUADRO 2-4

Relatório de Incidente/Ocorrência/Evento

A dedicação à segurança do paciente exige prevenção e antecipação do prejuízo aos pacientes.

Dano é qualquer lesão ou agressão física ou psicológica à saúde de um indivíduo, incluindo

lesão temporária e permanente. Uma ameaça à segurança do paciente é qualquer risco, evento,

condição perigosa ou conjunto de circunstâncias que possa provocar dano ao paciente. O

objetivo dos relatórios de incidente/ocorrência/evento é principalmente determinar a causa de

um problema e evitar sua recorrência. Um incidente ou ocorrência é um evento, condição ou

conjunto incomum de circunstâncias que tem o potencial de lesão ao paciente. Os relatórios de

incidente/ocorrência/evento devem ser elaborados tão logo seja possível. A pessoa que

testemunhou, descobriu primeiro ou está mais familiarizada com o incidente deve preencher o

formulário. Depois de fazê-lo, o relatório deve ser submetido aos indivíduos na instituição

responsáveis pela análise e pelo acompanhamento de incidentes; isso, com frequência, é o

serviço de gerência de riscos. Esses relatos não são parte do prontuário do paciente; eles são

documentos administrativos. Uma descrição objetiva do incidente/ ocorrência/evento deve, no

entanto, estar no prontuário, juntamente com quaisquer exames diagnósticos de

acompanhamento ou tratamentos relacionados. O formulário submetido à gerência de riscos

deve incluir o seguinte:

Data e hora do evento e do registro.

Uma narrativa breve, factual dos detalhes do incidente/ocorrência/evento, consistindo em uma

descrição objetiva do que aconteceu:

• O quê (tipo de incidente/ocorrência/evento).

• Onde (localização onde descoberto ou ocorrido).

• Quando (data, hora, outra informação relevante).

• Quem (identificação da pessoa afetada [paciente, visitante, equipe], funções das pessoas da

equipe envolvidas).

Aspas onde aplicável com incidentes não presenciados (“O paciente declara…”).

Os nomes de quaisquer testemunhas do incidente (quem descobriu o

incidente/ocorrência/evento, seu[s] papel[éis]).

Quaisquer achados como resultado de avaliação/exame do paciente.

Ações empreendidas no momento do incidente para prover cuidado (identificar o médico a

quem incidente/ocorrência/evento foi relatado, se aplicável; e a resposta obtida, como

prescrições dadas, tratamento).

Informação complementar (p. ex., informação do produto, se relevante, incluindo aparelhos,

sangue [incluir número do lote], medicações; se um equipamento hospitalar estiver envolvido,

o fabricante, modelo e número do lote devem ser anotados).

Condição da pessoa afetada, incluindo quaisquer queixas de lesão, lesão observada e um

comentário breve sobre o cuidado de acompanhamento.


Modificado de Emergency Care Research Institute, Incident reporting and management, May 2003. Acessado

em 24 de julho de 2006 online: www.ecri.org/Patient_Information/Patient_Safety/IncRep1.pdf; Institute of Me di

cine: Patient safety: achieving a new standard of care, Washington, DC, 2004, National Academy Press.

Nome do paciente (e responsável legal, se aplicável).

Nome do serviço onde o procedimento está sendo executado.

Nome específico do procedimento cirúrgico (ou, quando múltiplos procedimentos estão sendo

feitos, os nomes desses procedimentos).

Local/lado do procedimento planejado.

Nome do profissional ou profissionais que realizam o procedimento ou aspectos importantes dele.

Riscos do procedimento.

Procedimentos, tratamentos ou terapias alternativos.

Assinatura do paciente (ou responsável legal, se aplicável).

Data e hora de obtenção do consentimento.

Declaração de que o procedimento foi explicado ao paciente (ou responsável legal, se aplicável).

Nome e assinatura da pessoa que explicou o procedimento.

Assinatura do profissional testemunha do consentimento.

Se for necessário consentimento por telefone, duas pessoas que assinarão como testemunhas

devem ouvir a pessoa que consentiu verbalmente. Viva voz pode ser usada, ou a pessoa que consente

pode repetir a informação a cada pessoa que está servindo como testemunha. O nome e o parentesco

da pessoa que consente devem ser obtidos e registrados, e ambas as testemunhas devem assinar a
10
parte “testemunha” do formulário de consentimento. Permissões especiais para administração de

anestesia, operações específicas, como esterilização e aborto terapêutico, descarte de partes

seccionadas do corpo, doação de órgãos, administração de hemoderivados, videoteipes ou

fotografias, e necropsia proporcionam salvaguardas adicionais para o paciente, a equipe e a

instituição.

Medidas Gerais de Segurança do Paciente. Minimizar erro humano ajuda a eliminar condições

perigosas para o paciente que se submete a procedimentos operatórios ou outros invasivos. Em todos

os contextos perioperatórios, quando o paciente não for capaz de se proteger, a equipe de

enfermagem deve proteger o paciente.

A comunicação das informações clínicas vitais para os membros da equipe cirúrgica é essencial ao

cuidado ao paciente. Uma pulseira de identificação é usada para alertar a equipe de que o paciente

tem alergia a uma dada medicação ou substância. Essa é uma medida de segurança que evita a

administração de fármacos ou o uso de materiais que provocariam uma reação alérgica no paciente.

Mesmo na ausência de uma pulseira de alerta, os pacientes devem ser questionados sobre alergias a

medicações ou produtos alimentícios.

Todas as medicações devem ser verificadas três vezes antes da administração: (1) quando

removidas do armário ou gaveta de medicações, (2) antes de ser aspirada para a seringa ou outro

recipiente no campo estéril, e (3) antes de ser administrada ao paciente. Medicações que estão no

campo estéril devem ser rotuladas ou identificadas de tal modo que a solução correta seja usada para

a finalidade pretendida (ver Segurança na Administração de Medicação, mais adiante).

A audição dos pacientes tende a ser mais acentuada depois da administração da medicação pré-

operatória e na fase de indução anestésica. Um ambiente silencioso é essencial a todos os pacientes

que aguardam cirurgia. Estudos indicam que a audição de alguns pacientes se acentua durante todo o

procedimento cirúrgico. Mesmo com o uso de fármacos que provocam amnésia, uma pequena

porcentagem da população relata lembrança auditiva e percepção sensitiva (p. ex., não conseguir
24
respirar, dor) que ocorreram durante sua cirurgia. (Cap. 4 para uma discussão sobre consciência

durante anestesia.) Além disso, altos níveis de ruído interferem na comunicação acurada com o

paciente e entre os membros da equipe cirúrgica e podem aumentar a probabilidade de erro. Por isso,

o ruído na SO deve ser controlado e as conversas mantidas ao mínimo.


FIGURA 2-1 Formulário de consentimento cirúrgico.

Veículos de transporte (macas) e mesas de SO/procedimento devem ser estabilizados com rodas

travadas quando o paciente é movimentado de uma para outra. Uma pessoa deve estabilizar o veículo

de transporte enquanto outra fica em pé no lado oposto da mesa da SO/procedimento para receber o

paciente. Aparelhos de transferência, como cilindros, guinchos ou deslizadores, são úteis para

pacientes incapazes de fazer a sua própria transferência. Todos os aparelhos de segurança em veículos
de transporte e mesas de SO/procedimento devem estar em perfeito funcionamento. Mecanismos de

travamento, grades laterais, correias de segurança, controles hidráulicos, talas imobilizadoras de

braço e outros aparelhos protetores devem ser usados sempre que necessário. É essencial possuir um

número adequado de pessoal presente para assegurar a segurança do paciente durante atividades de

transferência.

ADMISSÃO DO PACIENTE NA SALA DE OPERAÇÕES/ PROCEDIMENTOS INVASIVOS. A

admissão de pacientes na sala de operações/procedimentos invasivos é um momento importante para

a enfermeira perioperatória reunir e verificar dados que ajudam no planejamento dos cuidados e na

segurança do paciente. A informação levantada durante a triagem na pré-admissão e os cuidados pré-


14
operatórios ao paciente pode ser analisada usando-se um sistema de informação perioperatória. A

chegada do paciente na área de espera pré-operatória possibilita a identificação e verificação das

necessidades do paciente e o planejamento dos cuidados que atendam essas necessidades.

Comunicação empática, boa habilidade de escuta, estar alerta à comunicação não-verbal, oferecer

tranquilização, fornecer explicações e usar comportamentos confortadores constituem

responsabilidades essenciais das enfermeiras perioperatórias.

A política e os procedimentos institucionais para a admissão de pacientes devem incluir um

processo de verificação pré-operatória, o qual pode abranger os seguintes passos:

1. A enfermeira perioperatória verifica a identificação do paciente verbalmente com o paciente (se

exequível) e compara o nome no programa cirúrgico com o nome na pulseira e prontuário do

paciente. Dois identificadores exclusivos têm de ser usados. Informação sobre o programa

cirúrgico pertinente ao nome do paciente, número de registro, data do nascimento e nome do

médico devem combinar com a informação na pulseira de identificação e o prontuário do

paciente.

2. O procedimento a ser realizado (incluindo o sítio operatório, lado e via de acesso cirúrgico) é

verificado pelo paciente e combinado com o programa cirúrgico, prontuário médico e formulário

de consentimento. Validação semelhante é realizada pelo anestesista e cirurgião. O sítio cirúrgico

deve ser marcado, e o paciente deve ser envolvido no processo de marcação. Deve ser seguido o

procedimento institucional para marcar a pele no ou perto do sítio da incisão. Equipamento

especial, necessidades de posicionamento ou implantes também são verificados nesse momento.

3. O formulário de consentimento, relato da história e exame físico (H&EF), resultados de exame

laboratorial e outros resultados de exames ou diagnósticos devem ser completados antes da

cirurgia e analisados pela enfermeira perioperatória como parte da avaliação do paciente. H&EF

devem ser realizados 30 dias antes da admissão ou dentro de 24 horas da internação do paciente.

A história e o exame físico são realizados 30 dias antes da admissão e devem ser atualizados no
20
momento da internação, antes da cirurgia. Além disso, o prontuário e os exames laboratoriais e

testes diagnósticos, sobretudo radiografias e outros estudos de imagem, devem ser verificados e

conferidos com o nome e o número de identificação (ID) do paciente. A política da instituição

determina que exames são obrigatórios como parte da preparação pré-operatória do paciente.

Estes podem incluir exames de sangue e urina recentes, radiografia de tórax e eletrocardiograma

(ECG).

4. Alergias: reações prévias à anestesia ou transfusões de sangue; reações prévias ao látex;

preferências religiosas, culturais, espirituais ou étnicas e qualquer diretiva antecipada relevante

deve ser cuidadosamente anotada.

5. O paciente deve ser questionado sobre pertences pessoais, incluindo roupa; dinheiro; joias;

peruca; símbolos religiosos e próteses, como dentaduras, lentes, olho de vidro e aparelho

auditivo. A enfermeira é responsável por assegurar o manuseio seguro e a destinação correta dos

pertences e valores do paciente.

6. A enfermeira perioperatória deve rever as prescrições e resultados concernentes à preparação pré-

operatória da pele, administração de medicação e eliminação, como resultados de clister e a

quantidade de urina eliminada ou coletada por cateter.

7. É importante determinar se foram mantidas restrições pré-operatórias de dieta e líquidos; isso é

crucial para a prevenção da broncoaspiração de conteúdo gástrico durante a indução anestésica.

8. A enfermeira deve registrar meticulosamente quaisquer medicações, líquidos, sangue ou


hemoderivados administrados conforme prescrito durante o período pré-operatório imediato.

9. A equipe de enfermagem deve manter grades laterais elevadas, dispositivos de travamento e

correias de segurança em macas para evitar quedas e lesão ao paciente durante o transporte.

A intenção do processo de verificação pré-operatório é garantir que todas as partes relevantes do

prontuário estejam disponíveis antes do início do procedimento cirúrgico, e que elas foram checadas

e são coerentes umas com as outras. Uma lista de verificação pré-operatória (Fig. 2-2) (uma lista das

medidas importantes dos cuidados ao paciente a serem checadas e verificadas no pré-operatório) é

muito usada para evitar faltas de verificação, omissões e buscar eventos sentinelas (Quadro 2-5). Em

geral, esse formulário é completado na enfermaria se o paciente estiver internado ou na área de pré-

admissão para pacientes ambulatoriais ou admitidos no dia da cirurgia.

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO. A administração de medicação na SO/sala de procedimentos

invasivos é única porque quase sempre exige que a circulante e a instrumentadora preparem a

medicação que está sendo administrada pelo cirurgião. A observância das medidas estabelecidas na

administração segura do medicamento é uma parte importante do cuidado ao paciente perioperatório

(Quadro 2-6). Políticas e procedimentos devem ser seguidos verificando-se a medicação ou solução

antes de ela ser colocada no campo estéril. Medicações sobre e fora do campo estéril devem ser

rotuladas e estabelecidos processos para verificar os rótulos. As instrumentadoras devem identificar

medicações quando elas são passadas para o cirurgião. Pedir que o cirurgião repita o nome do

medicamento, de retorno, pode assegurar que a dose correta de medicação ou solução está sendo

usada. A lista de “Não Usar” da JCAHO deve ser aplicada a todas as prescrições de medicação e

registro relacionado com a medicação escritas à mão ou na forma pré-impressa (Tabela 2-1).

CIRURGIA NO SÍTIO CORRETO. Todas as instituições que executam procedimentos operatórios

ou outros invasivos devem possuir políticas e procedimentos para evitar cirurgia em sítio errado.

Cirurgia no sítio errado inclui qualquer procedimento operatório ou outro procedimento invasivo

realizado no paciente errado, parte errada do corpo, lado errado do corpo, ou no nível errado da
2
estrutura corretamente identificada, como em cirurgia da coluna vertebral. Todas as instituições

acreditadas pela JCAHO devem seguir o Protocolo Universal para Prevenção de Cirurgia no Sítio
36
Errado, Procedimento Errado, Pessoa Errada. O Protocolo Universal exige as seguintes atividades:
FIGURA 2-2 Lista de verificação pré-cirúrgica.

QUADRO 2-5

Eventos-Sentinelas

A prática da enfermagem perioperatória tem um objetivo fundamental de proteger os pacientes


de lesão relacionada com vários eventos, equipamento e atividades, como riscos físicos, objetos

estranhos, substâncias químicas, equipamento elétrico, posicionamento, radiação (ionizante e

não ionizante), hipotermia inadvertida, cirurgia em sítio errado/pessoa errada, administração

incorreta de medicações, hidratação e equipamentos hospitalares. A Joint Commission on

Accreditation of Healthcare Institutions (Comissão Conjunta de Acreditação de Instituições de

Saúde, JCAHO) define um evento-sentinela como uma “ocorrência inesperada envolvendo morte

ou lesão física ou psicológica grave, ou risco decorrente”


. Espera-se que as organizações

acreditadas pela JCAHO empreendam uma análise completa da causaraiz (Destaque de

Pesquisa), implementem medidas de redução de risco no futuro e monitorem os efeitos dessas

medidas. De acordo com a política da JCAHO, o seguinte subconjunto de eventos está sujeito a

apreciação da JCAHO:

Suicídio em um contexto em que o paciente recebe cuidado o tempo todo.

Abdução de lactente.

Alta de lactente para a família errada.

Estupro (como definido pela organização de saúde).

Reação transfusional hemolítica.

Cirurgia no paciente errado ou parte errada do corpo.

Risco decorrente inclui qualquer variação de processo com a qual uma recorrência acarretaria

uma possibilidade importante de um resultado adverso grave. O programa de evento-sentinela

da JCAHO apoia a instituição nos seus esforços para examinar erros que ocorram, considerar

fatores contribuintes e fazer recomendações para evitar erros subsequentes. Quando um evento-

sentinela ocorreu, a instituição deve realizar uma análise da causaraiz e submeter o plano de

ação à JCAHO. A análise deve focalizar sistemas e processos, com identificação de

aperfeiçoamentos de processo que possam reduzir a possibilidade de um evento similar ocorrer

no futuro. A JCAHO edita as recomendações do Sentinel Event Alert (Alerta para Evento-

sentinela), que refletem uma análise de causa-raiz e oferece estratégias para reduzir erros

semelhantes em outras instituições. As instituições são frequentemente avaliadas quanto ao seu

conhecimento dessas recomendações e planos para implementá-las. A JCAHO também

desenvolve anualmente os National Patient Safety Goals (NPSGs) (MNSPs, Metas Nacionais de

Segurança do Paciente); as organizações de saúde acreditadas são solicitadas a implementar (se

aplicável) uma ou duas recomendações extraídas de Sentinel Event Alerts ou a implementar uma

alternativa aceitável. Ao determinar os MNSPs anuais, a evidência que sustentam a meta, a

disponibilidade de soluções adequadas para alcançar o objetivo, e a exequibilidade da

implementação das soluções são consideradas. Após a introdução como um MNSP, o objetivo

pode tornar-se parte dos Padrões da JCAHO.

Modificado de Beyea SC: Learning from sentinel event statistics, AORN Journal 80(2):315-318, 2004; JCAHO:

What every health care organization should know about sentinel events, Chicago, 2005, The Association;

Wengert W: Inside JCAHO, Advance for Nurses 6(22):40-41, 2004.

Processo de verificação pré-operatória para assegurar que todos os documentos relevantes (p. ex., a

história e o exame físico, consentimento para cirurgia) e estudos de imagem (adequadamente

rotulados e exibidos) estejam disponíveis antes do início do procedimento. Estes devem ser

checados e ser compatíveis com as expectativas declaradas do paciente (quando o paciente está

acordado e consciente, o paciente deve participar ativamente no processo de verificação). A

equipe cirúrgica deve concordar que este é o paciente correto, o procedimento planejado, no lado

e local especificados. Qualquer equipamento especial adicional, suprimentos ou implantes

também devem ser confirmados como estando corretos e disponíveis.

Marcação do sítio cirúrgico deve ser feita de tal modo que o sítio de incisão previsto ou inserção seja

inquestionável. Procedimentos que envolvam distinção esquerda/direita, estruturas múltiplas ou

múltiplos níveis têm de ser marcados. A marca também deve ser indubitável; iniciais, um “sim” ou

uma linha no ou perto do local da incisão podem ser usados. A pessoa que realiza o procedimento

deve fazer a marcação do local. O método de marcação deve ser constante em toda a instituição. A
marca deve ser visível depois que o paciente foi preparado e colocados os campos. As instituições

devem prever procedimentos a adotar para os pacientes que recusam marcação do sítio.

A JCAHO identificou vários fatores de risco que contribuem para um maior risco de cirurgia no
21
sítio errado, incluindo os seguintes:

Mais de um cirurgião envolvido no procedimento (múltiplos procedimentos ou tratamento do

paciente transferido para outro cirurgião).

Múltiplos procedimentos realizados no mesmo paciente.

Pressões de tempo incomuns.

Características incomuns do paciente, como deformidade física ou obesidade maciça.

A Figura 2-3 mostra um exemplo de formulário usado para identificado o paciente, procedimento

e sítio/lado cirúrgico que é usado desde a pré-admissão, no período intra operatório realizado pela

equipe cirúrgica. Esse formulário também inclui uma avaliação do risco de incêndio no ambiente

cirúrgico (discutido anteriormente). Algumas instituições implementaram uma regra de “parar tudo”

no processo de verificação. Se qualquer discrepância for descoberta, ou se nem todos os passos no


26
protocolo forem seguidos, tudo é suspenso até que a discrepância seja corrigida.

TEMPO DE PAUSA. Quando o paciente está posicionado, preparado e recebeu os campos, toda a

equipe cirúrgica participa de um tempo de pausa imediatamente antes do início do procedimento. A

identidade do paciente é verificada novamente. O procedimento a ser feito, lado e sítio operatórios, e

a posição correta do paciente. O paciente deve ficar posicionado de tal modo que a marcação do sítio

cirúrgico (p. ex., a palavra “sim” ou as iniciais do cirurgião) seja visível na pele do paciente. A

disponibilidade de implantes, equipamento especial ou outros requisitos (p. ex., sangue, se tiver sido

prescrito) são verificados. É determinado e verificado que qualquer produto inflamável se usado na

presença de uma fonte de calor já esteja seco. Quando todas essas tarefas foram completadas, o

procedimento pode começar. O tempo de pausa deve ser registrado de acordo com o protocolo da

instituição (Fig. 2-3).

OS REGISTROS CLÍNICOS. As instituições onde procedimentos operatórios e outros

procedimentos invasivos são efetuados mantêm registros de cada operação, incluindo o diagnóstico

pré-operatório, a cirurgia executada, uma descrição dos achados, as peças removidas, o diagnóstico

pós-operatório e os nomes de todos os indivíduos que participaram dos cuidados intraoperatórios.

Esse registro operatório é parte permanente do prontuário do paciente. As Práticas Recomendadas


4
para Registro de Enfermagem Perioperatória da AORN sugerem que o registro de cuidado ao

paciente intraoperatório deve incluir a seguinte informação:

1. Evidência da chegada de um paciente na SO, a qual inclui uma avaliação da condição da pele do

paciente imediatamente antes e depois do procedimento.

2. Confirmação pelos membros da equipe cirúrgica antes do início da cirurgia (“tempo de pausa”)

de que eles têm o paciente correto, sítio cirúrgico, procedimento, equipamento, necessidades

especiais, como implantes, e posição cirúrgica adequada. A marca do sítio cirúrgico deve ser

claramente visível.

3. Evidência de um plano de cuidados individualizado para o paciente e considerando os

parâmetros basais do seu estado físico e emocional, e preferências religiosas ou culturais. O plano

de cuidado, juntamente com resultados identificados, poderia incluir elementos dos dados e

intervenções de enfermagem com base no Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória

(CDEP; PNDS) (Cap. 1).

4. Quaisquer aparelhos sensoriais ou próteses usadas pelo paciente à admissão na SO e sua

destinação subsequente.

5. Posição do paciente, incluindo suportes ou aparelhos de contenção/imobilização usados.

6. Localização da colocação da almofada eletrodo dispersivo e identificação da unidade

eletrocirúrgica e graduações usadas.

7. Uso de dispositivos de regulação da temperatura, como identificação da unidade usada e registro

da hora e temperatura, à admissão e alta da SO.

8. Colocação de eletrodos de monitoramento (não-invasivos e invasivos).

9. Medicações administradas ou dispensadas pela enfermeira perioperatória, de acordo com a lista


“Não Usar” da JCAHO para abreviações (Tabela 2-1).

10. Presença de cateteres, drenos, tamponamento e curativos.

11. Localização do manguito de pressão arterial instalado, identificação da unidade, ajuste da pressão
e tempos de enchimento e esvaziamento.

12. Hemoderivados administrados e eliminação de líquido, incluindo estimativas de perda sanguínea,


conforme apropriado. Sangue não usado que é devolvido ao banco de sangue ou levado com o

paciente para a unidade de cuidado pós-anestésico (URPA) deve ser anotado.

13. Tipo de implante, tamanho, data de validade (se aplicável), nome do fabricante ou distribuidor e
informação de identificação usada pelo fabricante (p. ex., lote, grupo, modelo, número de série).

Um caderno de registro de implantes separado também deve ser preenchido com informação

exigida pela FDA, com a anotação do nome e endereço da instituição onde a cirurgia aconteceu;

informação sobre o sistema de identificação usado pelo fabricante; o nome do paciente, endereço

e número da seguridade social (a menos que o paciente não autorize o uso dessa informação); e o
9
nome, endereço e número do telefone do cirurgião que fez o implante.

14. Soluções cutâneas degermantes usadas, áreas preparadas e quaisquer reações à solução
degermante.

15. Alergias conhecidas a medicações, soluções, esparadrapo, látex, corantes e outras substâncias.

16. Contagem de compressas, bisturis e instrumentos utilizados e resultados obtidos.

17. Classificação da ferida (Cap. 8) e classificação da anestesia (Cap. 4).

18. Hora da alta e destinação do paciente da SO, incluindo modo de transferência e estado do
paciente.

DESTAQUE DE PESQUISA

Análise da Causa-Raiz

Desde 1995, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) analisou

3.044 eventos-sentinela. Uma análise de eventos relatada em 2003 indicou que cerca de 15%

dos eventos ocorreram perioperatoriamente. Estes são relatos voluntários e não incluem “quase

ocorrências”
, nos quais o evento possível é evitado, mas poderia ter acontecido. Por isso,

sistemas bem planejados que são criteriosamente desenvolvidos e baseados em pesquisa,

evidência de melhores práticas são essenciais para a prevenção das ocorrências reais e quase

ocorrências.

Em uma análise desse processo de desenvolvimento sistêmico, a gestão mudou para uma

metodologia proativa. Combinou-se o emprego de “tempestade cerebral”


, pelos membros

envolvidos das equipes, relatos de experiências com possíveis fatores contribuintes com uma

intensa revisão de literatura. Isso levou à identificação de eventos-sentinela que foram alvos da

ação:

Cirurgia no sítio errado.

Complicações operatórias.

Erros de medicação.

Para cada uma das áreas-alvo, medidas proativas foram identificadas. Análise de causa raiz

indicou 12 causas possíveis de eventos-sentinela. Para cirurgia no sítio errado, as três causas

principais, em ordem de frequência, foram atribuídas a problemas de comunicação,

inadequações de orientação/treinamento/educação, ou em conformidade com os

procedimentos. Para complicações operatórias, as três causas principais, em ordem de

frequência, foram atribuídas a inadequações de orientação/treinamento/educação, problemas de

comunicação, ou em conformidade com os procedimentos. Para erros de medicação, as três

causas principais, em ordem de frequência, foram atribuídas a problemas de comunicação,

inadequações de orientação/treinamento/educação, ou em conformidade com os

procedimentos.

Uma causa-raiz é a razão mais importante da falha ou ineficiência de um processo. Uma


análise de causa-raiz é um processo para identificar os fatores básicos ou causais que são

subjacentes à variação na execução, incluindo a ocorrência ou possível ocorrência de um

evento-sentinela. A análise começa com uma breve descrição do evento; a seguir, focaliza-se

nos passos do processo. Estes são muitas vezes ilustrados em um fluxograma, em que se

diagrama os passos-chave envolvidos no processo específico relacionado com o evento.

Recomenda-se que o fluxograma seja feito exatamente como o processo é planejado; em

seguida, plano de ação, observando a causa-raiz/oportunidade de melhora, as estratégias de

redução de risco que foram identificadas, quem é responsável pela implementação, quando

ocorrerá e como ela é executado; depois, como ela foi feita, se houve ou há um risco de um

evento-sentinela. Os participantes a seguir identificam pontos de risco no processo, e o

reescrevem incluindo sugestões de aperfeiçoamento. Uma vez que problemas de comunicação

são listados como causas nos três eventos supracitados, os participantes poderiam considerar a

qualidade e quantidade de comunicações verbais ou escritas. Perguntas a fazer incluem se a

comunicação-chave foi completada de maneira oportuna e se houve incompreensões

resultantes do uso de abreviações ou terminologia que era confusa. Políticas e procedimentos

também são métodos de comunicação, e devem ser revistos quanto à adequação da informação

e atualidade das recomendações que contêm. Quando fatores de risco potenciais são

identificados, os participantes exploram se há barreiras de comunicação, como temor de

represália. Cada participante no processo também deve avaliar o grau no qual a previsão de

resultados adversos é comunicada em toda a instituição como uma alta prioridade. A análise de

causa-raiz é transferida para um implementação, e quais serão as estratégias necessárias para

determinar se o plano teve sucesso.

Em 2004, a Association of periOperative Registered Nurses (AORN) patrocinou o primeiro Dia

Nacional do Tempo de Pausa, que focalizou a implementação do Protocolo Universal da JCAHO.

Em 2005, a AORN desenvolveu um Safe Medication Administration Toolkit ( Kit-Ferramenta de

Administração Segura de Medicação), visando ajudar as enfermeiras perioperatórias ao

ressaltar as competências na administração de medicação, nos cálculos comuns de conversão

de medicação, nas interações com produtos fitoterápicos, e medicações perioperatórias

comuns. Estes são excelentes recursos a considerar na avaliação de estratégias de redução de

risco em um plano de aperfeiçoamento.

As enfermeiras perioperatórias estão em uma posição única para melhorar a segurança dos

pacientes, em virtude da sua inerente proximidade a eles/elas. Essa posição lhes dá a necessária

percepção para identificar problemas nos processos perioperatórios e para fazer parte das

soluções que assegurem a segurança dos pacientes. Rever alertas de eventos-sentinela e dados

de causa-raiz, assumir uma atitude proativa, envolver o pessoal, rever a literatura, alcançar

consenso sobre medidas proativas a serem instituídas para as áreas-alvo, e pesquisar

novamente a eficácia dessas medidas aumenta a capacidade da equipe da SO de “antes de

tudo, não causar dano”


.

Modificado de Beyea SC: Best practices for safe medication administration, AORN Journal 81(4):895-898, 2005;

JCAHO: What every health care organization should know about sentinel events, Chicago, 2005, The

Association; Karanfil L and others: Creating a patient-safe environment in a perioperative setting, AORN

Journal 81(1):168-180, 2005; Meltzer B: Wrong site surgery: are your patients at risk? Outpatient Surgery

Magazine 3(2):26-35, 2002.

QUADRO 2-6

Segurança na Administração de Medicamentos

Seguir os cinco Certos da administração de medicamentos: paciente, medicação, dose, via e

hora certas.

Usar pelo menos dois sistemas de identificação do paciente ao administrar medicações. Eles

incluem o nome do paciente, o número de identificação designado, ou o código de barras na

pulseira de ID do paciente que inclui duas ou mais identificações específicas do paciente.


Identificar/verificar quaisquer alergias e sensibilidades do pacientes (p. ex., medicações, látex,

alimentos, adesivos, substâncias químicas).

Rever a história de medicação do paciente (incluindo fitoterápicos, medicamentos adquiridos

sem prescrição); identificar quaisquer possíveis interações ou contraindicações da medicação.

Ao receber uma prescrição verbal ou telefônica de uma medicação, escrever a prescrição

completa ou digitá-la no computador, a seguir “reler” a prescrição do medicamento,

recebendo confirmação da pessoa que prescreveu para certificar-se de que ela está correta.

Ao registrar a prescrição como um todo ou digitá-la no computador, seguir à lista de “Não

Usar” da instituição e das drogas parecidas/com som parecido. As drogas que são parecidas e

cujo nome soa parecido devem ser armazenadas em separado.

A enfermeira circulante e a instrumentadora devem rever e confirmar audivelmente a

medicação prescrita antes de a transferir para o campo estéril.

Rotular todas as medicações e recipientes com soluções (p. ex., seringas, cubas de medicação,

bacias) sobre e fora do campo estéril, mesmo se houver apenas uma medicação em uso.

Verificar qualquer medicação listada na ficha/lista de preferência do médico com o médico que

recebe o medicamento no campo cirúrgico, rotulação ou administração.

Rotular qualquer medicação ou solução quando ela for transferida da sua embalagem original

para outro recipiente.

Rotular uma medicação ou solução de cada vez. Verificar o nome e a concentração, finalizar a

preparação do medicamento a ser administrado, fornecer para o campo estéril e rotular no

campo antes que outro produto seja preparado.

Usar aparelhos de transferência de medicação do frasco-ampola para dispensar medicações

sobre o campo estéril sem contaminar a medicação durante a dispensação.

Guardar embalagens originais de medicações ou soluções disponíveis para referência na área

perioperatória até a conclusão do procedimento.

Rótulos devem conter o nome da droga, a concentração, a quantidade (se não aparente do

recipiente), a data de validade quando não usada dentro de 24 horas, e a hora em que expira a

validade da solução manipulada em menos de 24 horas.

Diferenciar produtos semelhantes/som parecido usando letra maiúscula nos produtos ou

realçando/circulando a informação distintiva a fim de evitar erros quando nomes de drogas ou

soluções são semelhantes.

Todos os rótulos são verificados verbal e visualmente por dois indivíduos qualificados.

Eliminar qualquer medicação ou solução não rotulada imediatamente.

A instrumentadora deve comunicar ativamente o nome da medicação, a quantidade e a dose

ao transferir a medicação ou solução para o cirurgião.

Na troca de turno ou quando o pessoal é substituído (“liberado”), todas as medicações e

soluções sobre e fora do campo estéril e seus rótulos devem ser revistas pelo pessoal que está

entrando e saindo.

Registrar todas as medicações no registro de enfermagem perioperatória.

Monitorar os pacientes quanto a reações adversas à medicação, e anotar as intervenções para

tratar reações adversas.

Eliminar todos os recipientes rotulados usados durante o procedimento cirúrgico à conclusão

do procedimento.

Obedecer aos procedimentos para comunicar e responder a erros de medicação (eventos

adversos com drogas [EAD]), inclusive os quase acontecidos.

Modificado de AORN guidance statement: safe medication practices in perioperative practice settings, em

AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines, Denver, 2005, The Association; AORN Safe

Medication Administration Toolkit, Denver, 2005, The Association; Beyea SC: Perioperative nursing data set, ed

2, Denver, 2005, The Association; Giarrizzo-Wilson S: Clinical issues—medication practices, AORN Journal

81(6):1326-1329, 2005; ISMP Medication Safety Alert: NurseAdvise-ERR: positive identification—not just for

patients, but for drugs and solutions, 3(8), 2005; JCAHO: What every health care organization should know
about sentinel events, Chicago, 2005, The Association.

TABELA 2-1

Cinco Abreviações Recomendadas pela JCAHO para “Não Usar”

Não Usar Problema Potencial Usar em Seu Lugar

U (unidade) Tomado erradamente por “0” (zero), o número “4” Escrever “unidade”

(quatro) ou “cc”

UI (Unidade Internacional) Tomado erradamente por IV (intravenosa) ou o Escrever “Unidade Internacional”

número 10 (dez)

Q.D., QD, q.d., qd (diariamente) Tomado erradamente por dias alternados Escrever “diariamente”

Q.O.D., QOD, q.o.d., qod (dias Ponto depois do Q tomado erradamente por “I” e Escrever “em dias alternados”

alternados) o “O” tomado erradamente por “I”


Zero à direita da vírgula (X,0 mg) Vírgula é despercebida Escrever X mg

Falta de zero antes da vírgula (,X mg) Vírgula é despercebida Escrever 0,X mg

SM Pode significar sulfato de morfina ou sulfato de Escrever “sulfato de morfina”

magnésio

MSO4 e MgSO4 Confundidos um com o outro Escrever “sulfato de magnésio”

*Aplica-se a todas as prescrições e todo registro relacionado com medicação que seja manuscrita (inclusive entrada de texto

livre de computador) ou em formulários pré-impressos.

† Exceção: Um “zero depois da vírgula” pode ser usado apenas quando exigido para mostrar o nível de precisão do valor que

está sendo relatado, como resultados de exames laboratoriais, estudos por imagem que informam tamanho de lesões, ou

tamanhos de cateter ou tubo. Não pode ser usado em prescrição de medicação ou outro registro relacionado com medicação.

© Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2005. Reimpresso com permissão.


FIGURA 2-3 Identificação do paciente, procedimento e lado/sítio cirúrgicos, e avaliação do risco de incêndio.

O registro de enfermagem perioperatória descreve a avaliação, o planejamento e a implementação

dos cuidados perioperatórios que reflita a individualização do cuidado e a avaliação dos resultados

dos pacientes. Quaisquer incidentes/eventos/ocorrências incomuns ou importantes que sejam

pertinentes aos resultados dos pacientes devem ser anotados. Deve-se pensar com cautela no formato

dos instrumentos de registro de enfermagem perioperatória que incluam os elementos identificados

de modo a minimizar o tempo necessário ao processo de registro (p. ex., listas de verificação).

Idealmente, a colaboração com as enfermarias pré-operatória, perianestésica e pós-operatória

produziria um instrumento de registro que poderia ser utilizado em todas as áreas, evitando

duplicidade de dados do paciente por diferentes equipes de enfermagem. A Figura 2-4 é um exemplo

de registro de enfermagem intraoperatória/perioperatória. Cada vez mais, os cenários, onde

procedimentos operatórios e outros invasivos são realizados, estão usando informação

computadorizada, com terminais em cada sala para entrar e acompanhar os dados do paciente. Essa

tecnologia de ponta é aplicada para ajudar no alinhamento do fluxo de trabalho e na redução de

erros.

Manutenção do Equilíbrio Hidroeletrolítico

O equilíbrio hidroeletrolítico corporal é importante para a saúde e segurança do paciente cirúrgico.

Os líquidos e eletrólitos corporais desempenham um papel-chave na manutenção da homeostasia,

transportando o oxigênio e os nutrientes necessários às células, removendo produtos de eliminação

do metabolismo celular e ajudando a manter a temperatura corporal. Eletrólitos são essenciais aos
processos de transmissão dos impulsos nervosos, regulação da distribuição de água, contração

muscular, geração de adenosina trifosfato (necessário para a energia celular), regulação do equilíbrio

acidobásico e coagulação sanguínea. A ingestão, distribuição e eliminação de água e eletrólitos,

reguladas pelos sistemas renal e pulmonar, normalmente mantêm o equilíbrio hidroeletrolítico.

Desequilíbrio hidroeletrólito pode ocorrer com rapidez no paciente cirúrgico, causado por

inúmeros fatores, incluindo restrições pré-operatórias de líquidos e alimentos, perda hídrica intra-

operatória ou o estresse da cirurgia. O paciente cirúrgico é incapaz de regular as necessidades de

líquidos e eletrólitos corporais pelas atividades normais de beber, comer, excretar e respirar sem

auxílio. É imperativo que a enfermeira perioperatória monitore e colabore no controle das condições

hidroeletrolíticas do paciente no intra-operatório.

Líquidos Corporais. O corpo humano adulto é constituído por cerca de 60% de água, embora o

conteúdo de água varie conforme a idade, o sexo e a massa corporal. No idoso, o conteúdo de água

do corpo é, em média, 45% a 55% do peso corporal, enquanto é 70% a 80% nos lactentes. Os idosos

estão em maior risco porque eles têm menos reserva líquida, e os mais jovens estão em risco de

problemas hídricos porque uma porcentagem maior do seu peso corporal é de água. Ambos os

grupos etários têm uma capacidade diminuída de compensar a perda hídrica. O tecido muscular

contém mais água que a mesma quantidade de tecido adiposo; em geral, os homens têm conteúdo

mais alto de água porque costumam ter mais massa corporal magra (mais tecido muscular) do que as

mulheres.

Os líquidos corporais estão distribuídos em dois compartimentos funcionais principais:

intracelular e extracelular. Os líquidos intracelulares (LIC) são líquidos dentro de membranas celulares

que contêm substâncias essenciais ao equilíbrio hidroeletrolítico e ao metabolismo. Os líquidos

intracelulares constituem cerca de 70% do líquido corporal. Por isso, qualquer coisa que efetue perda

de água ao nível intracelular tem implicações importantes para todo o corpo. Os líquidos extracelulares

(LEC) (30% do líquido corporal) são líquidos em compartimentos fora das células do corpo,

incluindo plasma, líquidos venosos, líquidos no trato gastrointestinal (GI), e líquido cerebroespinal

(LEC). Espaços líquidos é um termo usado para classificar a distribuição da água corporal. Primeiro

espaço é a distribuição normal de líquido nos compartimentos extracelular e intracelular. Segundo

espaço refere-se a uma acumulação excessiva de líquido intersticial (edema), e terceiro espaço ocorre

quando o líquido se acumula em áreas que normalmente não têm nenhum líquido ou apenas uma

quantidade mínima de líquido. Essa acumulação líquida ocorre com queimaduras, ascite, peritonite

ou obstruções do intestino delgado. A acumulação no terceiro espaço aprisiona líquido fora dos

compartimentos líquidos normais e resulta em um déficit no volume líquido extracelular.

Eletrólitos. Os eletrólitos (Tabela 2-2) são substâncias encontradas nos líquidos intracelulares e

extracelulares que, ao serem dissolvidas em água, dissociam-se em íons e são capazes de carregar

uma corrente elétrica. Os íons carregados positivamente são os cátions, e os íons negativamente

carregados são os ânions. Os eletrólitos encontrados no LEC e no LIC são essencialmente os

mesmos, mas as concentrações de cada eletrólito diferem no líquido extracelular e no intracelular. O

principal cátion intracelular é o potássio, e o principal cátion extracelular é o sódio. O principal

ânion intracelular é o fosfato e o principal ânion extracelular é o cloreto. Líquidos e eletrólitos

movem-se entre os espaços intracelular e extracelular para facilitar os processos do organismo, como

o equilíbrio acidobásico, a oxigenação tecidual, a resposta a terapias medicamentosas, e a resposta à

doença. Difusão, transporte ativo e osmose controlam esse movimento.


FIGURA 2-4 Registro intraoperatório.

Difusão, Transporte Ativo e Osmose. Difusão é o movimento de moléculas de uma área de alta

concentração para uma de baixa concentração através de uma membrana permeável. O movimento

continua até que haja uma concentração igual das moléculas em ambos os lados da membrana.

Transporte ativo é um processo pelo qual as moléculas são movidas através de uma membrana
celular, contra um gradiente de concentração, com o uso de energia externa. A bomba de sódio-

potássio move sódio para fora de célula e potássio para dentro da célula para manter as diferenças de

concentração intracelular e extracelular de sódio e potássio. Adenosina trifosfato é a fonte de energia

para a bomba de sódio-potássio.

Osmose é o movimento de um líquido através de uma membrana semipermeável a partir de uma

solução que tem uma concentração mais baixa de soluto para uma que tem uma concentração mais

alta (Fig. 2-5). A membrana semipermeável impede o movimento de partículas de soluto. O número

de partículas é medido em uma unidade chamada osmol. Osmolalidade é o termo usado para expressar

a concentração de uma solução em miliosmols por quilograma (mOsm/kg) de água. Uma solução

com a mesma osmolalidade que o plasma sanguíneo é chamada isotônica. Soluções isotônicas, como

solução de cloreto de sódio 0,9% (soro fisiológico) ou solução de Ringer-lactato administradas

intravenosamente (IV), evitam o desvio de líquido e eletrólitos dos compartimentos intracelulares.

Uma solução IV hipotônica (cloreto de sódio 0,45% ou glicose 2,5%) tem uma concentração de

solutos mais baixa que o plasma e move água para dentro das células. Administração de uma solução

IV hipertônica (glicose 5% em soro fisiológico ou glicose 5% em solução de Ringer-lactato) com

maior concentração de solutos que o plasma move água para fora das células.

TABELA 2-2

Funções dos Eletrólitos e Reguladores

Eletrólito Faixa de Referência Funções Regulação

+
Sódio (Na ) 135-145 mEq/l Mantém o volume sanguíneo Sistema renina-

Controla o desvio de água entre compartimentos angiotensina -

aldosterona
Importante cátion envolvido na bomba de sódio-

potássio necessária para os impulsos nervosos

Interage com cálcio para manter a contração

muscular

Principal cátion no sistema de tampão

acidobásico de bicarbonato e fosfato

+
Potássio (K ) 3,5-5 mEq/l Afeta a osmolalidade Sistema renina-

Importante cátion envolvido na bomba de sódio- angiotensina-

potássio necessária para a transmissão de aldosterona

impulsos nervosos

Promove os impulsos nervosos, especialmente no

coração e músculo esquelético

Ajuda na conversão de carboidratos em energia e

aminoácidos em proteína

Promove o armazenamento de glicogênio no

fígado

Ajuda na manutenção do equilíbrio acidobásico

através da troca celular por hidrogênio

2+
Cálcio (Ca ) 9-10,5 mg/dl A forma não ionizada fortalece os dentes e ossos Paratormônio

  4,5-5,5 mEq/l Promove a coagulação do sangue Aumenta a reabsorção

de cálcio do osso

    Promove a condução do impulso nervoso; diminui Aumenta a reabsorção

a irritabilidade neuromuscular de cálcio ao inibir a

reabsorção de fosfato

dos túbulos renais

    Fortalece e espessa a membrana celular Aumenta a absorção de

Ajuda na absorção e no uso da vitamina B cálcio do trato


12

gastrointestinal
Ativa enzimas em muitas reações químicas

Inibe a permeabilidade da membrana celular ao

sódio

Ativa a contração da actina-miosina muscular


Cloreto (Cl ) 98-106 mEq/l Inibe a contração do músculo liso Sistema renina-
Regula o volume líquido extracelular angiotensina-

Promove o equilíbrio acidobásico pela troca por aldosterona

bicarbonato nos eritrócitos (troca de cloreto)

Promove a digestão de proteína através do ácido

clorídrico; pH ácido necessário a ativação da

protease

2+
Magnésio (Mg ) 1,5-2,5 mEq/l Promove o metabolismo dos carboidratos, Paratormônio

gorduras e proteínas

    Ativa muitas enzimas (metabolismo da vitamina Aumenta ou diminui a

B ) reabsorção de
12

magnésio nos túbulos


Promove a regulação do Ca, PO , K
4
renais conforme a
Promove a transmissão de impulsos nervosos e a
necessidade do
função cardíaca
organismo
Fortalece a bomba de sódio-potássio

Promove a conversão de adenosina trifosfato para

adenosina difosfato para liberação de energia

Fosfato (HPO
4

) 1,2-3 mEq/l    
  3-4,5 mg/dl A forma não ionizada promove rigidez dos ossos e Paratormônio

dentes

    Promove o equilíbrio acidobásico através do Aumenta a reabsorção

sistema de tampão de fosfato de fosfato do osso

    Necessário para produção de adenosina trifosfato Inibe a reabsorção de

fosfato nos túbulos

renais

Aumenta a absorção de

fosfato no trato

gastrointestinal

conforme necessário

De Harkreader H, Hogan MA: Fundamentals of nursing: caring and clinical judgment, ed 2, St Louis, 2004, Saunders.

FIGURA 2-5 Osmose é o movimento de moléculas de solvente através de uma membrana para uma área de

concentração mais alta de soluto. O solvente se move porque o soluto não pode passar através da membrana. O
resultado da osmose é duas soluções, separadas por uma membrana seletivamente permeável, as quais são iguais em
concentração.

Considerações Pré-operatórias. Uma parte vital no suporte do paciente cirúrgico para manter o

equilíbrio hidroeletrolítico consiste na avaliação pré-operatória e na identificação de fatores de risco

para o desequilíbrio hidroeletrolítico. Exame laboratorial pré-operatório das concentrações de

eletrólitos deve ser realizado e as anormalidades corrigidas para os limites normais antes de qualquer

procedimento cirúrgico, a não ser que a cirurgia seja necessária para corrigir um problema que traz

risco de vida. Condições preexistentes, como diabetes melito, doença hepática ou insuficiência renal

podem ser agravadas pelo estresse cirúrgico, aumentando o risco de desequilíbrio hidroeletrolítico de
um paciente. Procedimentos diagnósticos que exijam a administração de contrastes IV podem

produzir diurese osmótica, com resultante excreção urinária de água e eletrólitos. Esteroides ou

diuréticos pré-operatórios afetam a excreção de água e eletrólitos; diuréticos, usados no tratamento

da hipertensão, causam perda de potássio. Esquemas cirúrgicos pré-operatórios, como administração

de clisteres ou laxativos, podem atuar aumentando a perda de líquido do trato gastrointestinal. O

tratamento clínico de condições preexistentes, como aspiração gástrica, pode afetar o equilíbrio

hidroeletrolítico no paciente cirúrgico, do mesmo modo que o pode fazer a restrição hídrica pré-

operatória.

Restrições líquidas pré-operatórias são usadas para reduzir o risco de náusea, vômito e

broncoaspiração no paciente cirúrgico. Essa prática está sendo modificada em muitos contextos de

assistência à saúde porque os mais novos agentes anestésicos causam menos náusea e vômito que no

passado. Restrições hídricas prolongadas podem não ser necessárias em pacientes sadios antes da

cirurgia; café preto ou suco de fruta sem polpa podem ser ingeridos duas a três horas antes da

cirurgia com segurança, sem aumento no volume gástrico (Cap. 4).

Volume Líquido Deficiente. Os problemas de pacientes mais comuns associados ao desequilíbrio

hidroeletrolítico durante a cirurgia incluem volume líquido deficiente (VLD), desequilíbrios de água

e de potássio. VLD é um desequilíbrio nos líquidos isotônicos corporais relacionado com redução do

líquido intravascular, intersticial ou intracelular. Os pacientes cirúrgicos mais jovens e idosos são

afetados com mais rapidez por perdas hídricas devido a sangramento; ingestão inadequada por causa

da dieta zero anterior; reposição inadequada de líquido venoso; perdas cutâneas excessivas por febre

e sudorese; perdas em terceiro espaço atribuídas a obstrução intestinal, ascite ou peritonite; perda GI

excessivas resultando de diarreia, vômito, aspiração GI, ou fístulas; evaporação de líquido do

peritônio exposto durante cirurgia abdominal; desvio de líquido intravascular para o sítio cirúrgico

(edema de terceiro espaço); e inalação de gases secos. O desvio de líquido para o terceiro espaço não

pode ser medido diretamente, mas ele pode ser considerável após dissecção extensa de tecido. O uso

intraoperatório de uma solução eletrolítica, como solução de Ringer-lactato, para reposição hídrica

pode ajudar a corrigir perdas para o terceiro espaço no intra-operatório.

O efeito da perda hídrica sobre o paciente cirúrgico depende da quantidade de líquido perdida e

da velocidade com a qual o líquido é perdido. Um paciente que perde uma grande quantidade de

líquido (> 500 ml) ou perde líquido com rapidez exibe sintomas de choque; é necessária terapia de

reposição hídrica. Uma perda lenta de líquido pode ser compensada pela síntese de albumina e

eritropoese.

Desequilíbrios de Sódio e Água. O sódio é um cátion no líquido extracelular, que desempenha um

papel importante na manutenção da osmolalidade e equilíbrio de água do líquido extracelular. Uma

vez que as membranas celulares são permeáveis à água, ele também afeta o volume líquido

intracelular. O sódio também ajuda a manter o equilíbrio ácido-básico no corpo. A bomba de sódio-

potássio desempenha um papel vital na atividade neuromuscular.

Hiponatremia (concentração de sódio sérico <135 mEq/l) po de ser causada pela excreção

aumentada de sódio com terapia diurética e a perda anormal de sódio pela aspiração nasogástrica e

para o terceiro espaço. Os pacientes submetidos à ressecção transuretral da próstata (RTUP) e

cirurgia endoscópica uterina a laser estão em risco de hiponatremia dilucional e sobrecarga de

volume, causadas pela absorção da solução de irrigação usada naqueles procedimentos. Uma vez que

o soro fisiológico é um bom condutor de corrente elétrica, líquidos que não contêm eletrólitos, como

glicina, sorbitol e manitol, devem ser usados para irrigar, quando se aplica corrente elétrica na

dissecção durante esses procedimentos.

Desequilíbrios de Potássio. O potássio é o principal cátion intracelular e é necessário para a

contração do músculo esquelético e músculo liso. É necessário às contrações cardíacas e aos

movimentos do trato GI. Desempenha um papel na transmissão dos impulsos nervosos regulando a

excitabilidade neuromuscular, e na formação da proteína muscular ao transportar glicose para as

células com insulina. Está envolvido, também, na manutenção do equilíbrio acidobásico e pressões

osmóticas intracelulares.

Hipopotassemia (potássio sérico < 3,5 mEq/l) pode ocorrer no intraoperatório por causa da
aspiração de grandes quantidades de líquidos corporais ou uso de terapia diurética e outras drogas

(p. ex., manitol) que aumentam o fluxo renal. Os sinais e sintomas de hipopotassemia incluem

efeitos cardíacos, como ectopia, arritmias, anormalidades de condução e alteração sensorial ao

digitálico. Os efeitos neuromusculares da hipopotassemia incluem fraqueza muscular; os efeitos no

músculo liso abrangem distensão gástrica, íleo paralítico e retenção urinária.

O tratamento da hipopotassemia inclui reposição venosa quando o déficit é grave, como no

desenvolvimento de sintomas cardiovasculares ou outros sintomas graves. A infusão de hidratação

venosa com potássio é irritante para as veias; o local da infusão deve ser monitorado quanto a rubor,

calor, edema ou dor local — todos sinais de flebite química. Hipercorreção e hiperpotassemia

subsequente devem ser evitadas pelo monitoramento das concentrações séricas de potássio a

intervalos frequentes (muitas vezes, a cada duas a quatro horas).

Hiperpotassemia, um potássio sérico de mais de 5 mEq/l, pode ser causado durante cirurgia por

transfusões maciças de sangue estocado; excreção diminuída de potássio causada por hipovolemia ou

insuficiência renal; e desvio de potássio das células para o líquido extracelular causado por acidose,

necrose tecidual devido a cirurgia, esmagamento ou queimadura. Drogas infundidas durante a

cirurgia podem induzir hiperpotassemia, incluindo agentes anti-inflamatórios, bloqueadores dos

receptores β-adrenérgicos, digital, succinilcolina, heparina e as penicilinas.


Os sinais e sintomas da hiperpotassemia incluem sintomas neuromusculares, como fraqueza e

parestesias nos braços e nas pernas. Sintomas do músculo liso incluem diarreia e distensão

abdominal. Potássio em excesso pode causar sintomas cardíacos graves, incluindo arritmias

ventriculares, bloqueio cardíaco e assistolia. Os efeitos colaterais cardíacos da hiperpotassemia são

tratados com gluconato de cálcio. Infusões de bicarbonato de sódio ou insulina-glicose podem ser

dadas para desviar o potássio ex tracelular para as células, reduzindo a concentração de potássio no

plasma.

Estimativa da Perda Sanguínea

A medição da perda sanguínea é um procedimento vital no tratamento cirúrgico dos pacientes

criticamente enfermos ou idosos, pacientes que se submetem à cirurgia extensa complexa, pacientes

de trauma e transplante de órgãos, pacientes com tempo de sangramento ou coagulação anormais ou

doença renal/hepática extensa, e lactentes. A pesagem das compressas é um meio confiável para

julgar a quantidade de sangue perdida e avaliar a necessidade de reposição hídrica e de

hemoderivados. O peso da unidade de compressa seca e da bolsa plástica que acondiciona

compressas sujas deve ser determinado e excluído da quantidade total. Gramas (g) medidas são

convertidas em mililitros (mL) na base de 1:1, e as estimativas de perda sanguínea são relatadas ao

anestesista. Se necessário, as providências necessárias à pesagem de compressas exige uma balança de

gramas, bolsas plásticas e fitas para conter compressas sujas.

Procedimento

1. Pesar a unidade de compressas secas e a bolsa plástica, e ajustar a escala no registro zero.

2. Colocar a bolsa plástica com as compressas sobre a balança.

3. Registrar a leitura da balança: 1 g é igual a 1 mL de perda sanguínea.

4. Assinalar a perda sanguínea no registro.

5. Acrescentar peso subsequente ao peso precedente a cada vez que compressas forem pesadas.

Assim, o cálculo da perda san guínea total, a partir das compressas, estará sempre disponível.

6. Medir o sangue nos recipientes de aspiração a intervalos regulares, subtraindo a quantidade de

solução de irrigação usada.

7. Somar a quantidade de perda sanguínea, diminuindo o volume existente nos frascos de aspiração

do total de compressas registrado para obter estimativas precisas da perda sanguínea.

Manipulação do Sangue e Hemoderivados

A manutenção do volume sanguíneo circulante é vital durante procedimentos cirúrgicos; isso é

realizado com administração de sangue total ou componentes de sangue (Quadro de História).

Sangue total raramente é administrado a não ser que o paciente tenha uma perda maciça aguda
(quase sempre determinada empiricamente como uma perda que excede um terço do volume

circulante, ou em torno de 1.500 mL). Em vez disso, concentrado de eritrócitos para melhorar a

capacidade de carreação de oxigênio no sangue e de transporte para os tecidos, com ou sem soluções

cristaloides ou coloides, é administrado para manter o volume sanguíneo intravascular. As soluções

cristaloides incluem soro fisiológico e solução de Ringer-lactato; as soluções coloides abrangem

albumina, fatores proteicos purificados, dextrana e hidroetilamilo (hetamilo). Quando a transfusão

de sangue é necessária, precauções apropriadas são necessárias a fim de reduzir os riscos da sua

administração.

A administração segura de sangue ou hemoderivados começa com a amostra de sangue pré-

transfusão que é enviada para tipagem e prova cruzada (testagem de compatibilidade). Os pacientes

de cirurgia eletiva submetem-se à coleta dessa amostra três a cinco dias antes da cirurgia para

assegurar compatibilidade e evitar anticorpos que podem emergir em resposta à exposição a

transfusões de sangue, gravidez, ou fatores ambientais ou resultantes do processo de doença. Tipagem

é o teste designado para determinar a compatibilidade do tipo sanguíneo ABO e Rh. Prova cruzada

destina-se à testagem de compatibilidade do soro do receptor com os eritrócitos do doador. É crucial

identificar o paciente de forma correta antes que a amostra de sangue pré-transfusão seja colhida e

assegurar que a amostra seja corretamente rotulada. Amostras de sangue pré-transfusão identificadas

de modo equivocado podem resultar em reações transfusionais hemolíticas agudas no momento da

transfusão.

HISTÓRIA

Transfusão de Sangue

A transfusão segura de sangue e hemoderivados é comum em cirurgia. Contudo, é um avanço

relativamente recente, em comparação com outros marcos da cirurgia. Sangria e flebotomia,

descritas em muitas referências históricas, foram recomendadas para muitas afecções, inclusive

insanidade mental. Transfusões foram tentadas há várias centenas de anos a fim de alterar a

natureza do indivíduo; por exemplo, foram usadas em pessoas acusadas de feitiçaria, para

infundir nelas os espíritos adequados. Em 1825, o Dr. Philip Syng Physick, de Filadélfia,

administrou o que pode ter sido a primeira transfusão bem-sucedida de sangue humano. Nos

anos 1900, os tipos sanguíneos A, B, AB e O foram descobertos, e por volta dos anos 1940 as

técnicas de prova cruzada, anticoagulação, armazenamento de sangue e bancos de sangue

tornaram possível a transfusão de sangue de rotina. Um livro de enfermagem de 1942 dizia:

“Transfusão de sangue é um procedimento empregado no tratamento do choque grave,

sobretudo quando acompanhado por hemorragia, quer devida a um ferimento ou alguma outra

emergência…” O livro mostrava um procedimento para “colher sangue”


, no qual um manguito

era aplicado no braço para distender as veias, uma agulha de flebotomia com tubulação de

borracha conectada era inserida, e o sangue era drenado por gravidade para dentro de um

frasco de vidro que era rotado por um auxiliar para assegurar que se misturasse de forma

correta com a solução de citrato já dentro dele. Era mostrada uma segunda auxiliar que “podia

aspirar ar do frasco e, assim, acelerar o fluxo de sangue” durante o procedimento de coleta.

Após a coleta de sangue, o frasco de vidro recebia o acréscimo de contas para evitar que

coágulos passassem para fora, tubulação de vidro era colocada na extensão de borracha de

modo que o fluxo de sangue pudesse ser observado, e uma extremidade era colocada na parte

de administração da tubulação, de forma que o sangue, mas não as contas, pudesse passar para

o paciente. Era assinalado que uma seringa poderia ser usada para soprar ar para dentro do

frasco se o sangue estivesse correndo demasiadamente lento.

Modificado de Fakhry SM e outros: Hematologic principles in surgery. Em Townsend CM, editor: Sabiston

textbook of surgery, ed 16, Philadelphia, 2001, Saunders; Houghton M: Aids to tray and trolley setting, ed 2,

London, 1942, Bailliere, Tindall & Cox.

Um paciente que se submete a um procedimento cirúrgico eletivo para o qual foi pedido sangue
não deve ser anestesiado sem verificação de que os hemoderivados solicitados estão tipa-dos,

submetidos à prova cruzada e disponíveis. O formulário de requisição de sangue apropriado da

instituição, com informação completa e precisa de identificação do paciente, deve ser enviado para o

banco de sangue quando sangue ou componentes de sangue estiverem sendo solicitados. Incluído ou

junto com essa requisição deve estar citado o número de unidades desejado. Muitas instituições têm

requisições informatizadas; a mesma informação é necessária quando o sangue é requisitado por

computador.

Se o paciente for enviado para a SO diretamente do serviço de emergência ou sala de trauma sem

uma papeleta, toda informação de identificação do paciente deve estar escrita em letra de forma por

extenso em um pedaço de papel. A enfermeira perioperatória deve fazer contato com o banco de

sangue para explicar a situação de emergência e facilitar a liberação dos hemoderivados necessários.

O armazenamento de hemoderivados é importante para assegurar a segurança do paciente e evitar

descarte com desperdício de unidades de sangue que não foram armazenadas da forma correta.

Sangue total, papa de hemácias (concentrado de eritrócitos) e plasma congelado fresco descongelado

(PCF) devem ser armazenados sob condições continuamente monitoradas, de acordo com as

regulamentações da American Association of Blood Banks (AABB) e da FDA. As temperaturas devem

ser registradas, e todo equipamento de estocagem dos hemoderivados, adequadamente submetido à

manutenção e testado, inclusive com verificação da função dos alarmes. Quando componentes de

sangue estiveram fora da refrigeração monitorada durante mais de 30 minutos, eles não podem voltar

para o banco de sangue para novo fornecimento.

Antes da administração de qualquer hemoderivado, a enfermeira circulante e o anestesista (ou

uma segunda pessoa credenciada) devem confirmar o seguinte:

O número na unidade de sangue corresponde ao número na requisição de sangue.

O nome, a data de nascimento e o número na pulseira de identificação do paciente estão de

acordo com o nome, a data de nascimento e o número na unidade de sangue.

O nome do paciente na unidade de sangue corresponde ao nome na requisição.

O grupo sanguíneo indicado na unidade de sangue corresponde ao do paciente.

A data de validade não expirou.

A bolsa de sangue está livre de vazamento, dano ou sinais de possível contaminação bacteriana (p.

ex., presença de bolhas finas de gás, alteração da coloração, coágulos ou ar excessivo na bolsa).

Ambos os indivíduos que reveem a informação de identificação aqui listada devem assinar a tira
11
que vem com o sangue, atestando que a informação está correta. Se for identificada discordância

com qualquer dessas verificações, o hemoderivado não deve ser infundido até que a discrepância seja

resolvida.

Quando se torna evidente que mais sangue será necessário do que era previsto originalmente, a

enfermeira perioperatória deve solicitar ao banco de sangue que prepare um número especificado de

unidades antecipando-se à necessidade real de transfundir. Esse procedimento dá tempo ao banco de

sangue para fazer prova cruzada das unidades com cuidado, sem pressa e sem colocar em risco a

segurança do paciente. Requisições de prova cruzada devem ser enviadas para quaisquer unidades

adicionais solicitadas. Uma nova amostra adequadamente rotulada com uma requisição de tipo

sanguíneo, caso necessário, também pode ser enviada para a obtenção de soro adequado para prova

cruzada ou para assegurar compatibilidade de anticorpos depois que uma quantidade importante de

transfusão foi necessária.

A necessidade de transfusão rápida de sangue exige o aquecimento do sangue para prevenir

hipotermia, a qual pode induzir parada cardíaca. O sangue deve ser aquecido durante sua passagem

pelo equipo de transfusão. O aparelho de aquecimento deve incorporar um monitor de temperatura

e, idealmente, um sistema de advertência audível. A probabilidade de uma reação transfusional

aumenta na proporção direta do número de unidades transfundidas. A enfermeira circulante deve

estar alerta para quaisquer sinais de reação, incluindo os seguintes:

Aumento do sangramento intraoperatório.

Pulso fraco.

Hipotensão.

Hemoglobinúria visível.

Instabilidade vasomotora.
Débito urinário muito diminuído ou ausente.

Se ocorrer qualquer reação suspeita, a enfermeira circulante deve ajudar o anestesista com o

seguinte:

1. Parar a transfusão. A tubulação é desconectada e uma nova infusão de líquido, como cloreto de

sódio 0,9%, é iniciada para manter o acesso venoso.

2. Comunicar a reação ao cirurgião e banco de sangue.

3. Devolver a porção não usada do sangue, o equipo de infusão usado durante a transfusão e uma

amostra do sangue do paciente para o banco de sangue.

4. Enviar uma amostra de urina ao laboratório tão logo seja possível.

5. Preencher a comunicação de incidente/ocorrência/evento cobrindo os detalhes da reação. Estes

poderiam incluir hora e data da reação, tipo e quantidade de sangue/hemocomponente infundido,

e hora em que a transfusão começou e hora em que parou. Sinais e sintomas, na ordem de

ocorrência, juntamente com sinais vitais do paciente, quaisquer amostras de urina ou sangue

enviadas ao laboratório para exame, qualquer tratamento aplicado, e a resposta do paciente

também devem ser anotados. Algumas instituições também exigem o preenchimento de uma
12
notificação de reação transfusional a ser enviada ao banco de sangue.

6. Monitorar a reação do paciente cuidadosamente.

Qualquer sangue não usado deve voltar ao banco de sangue tão logo o paciente deixe o centro

cirúrgico. Sangue devolvido pode ser fornecido novamente se não foi aquecido a uma temperatura

acima de 10°C. Novos termômetros externos para bolsa de sangue (p. ex., HemoTemp II), similares

ao termômetro de fita de contato da pele, estão sendo usados nas bolsas de sangue por muitos bancos

para identificar rapidamente o sangue que excedeu as temperaturas seguras de armazenamento.

Autotransfusão — a reinfusão do sangue do próprio paciente — está sendo usada com frequência

crescente. Nas doações de sangue autólogo, o sangue é pré-doado até um mês antes da cirurgia para

uso na cirurgia planejada do próprio paciente. Usando hemodiluição normovolêmica, o sangue do

paciente é “afinado” antes da cirurgia colhendo-se sangue através de um sistema fechado e

substituindo-o com líquido. Durante a cirurgia, o sangue que é perdido é “fino” (i.e., menos células

são perdidas). Ao mesmo tempo, o anestesista reinfunde o sangue previamente coletado do


30
paciente. Durante a autotransfusão intraoperatória (recuperação de células), o sangue é coletado à

medida que é perdido durante o procedimento cirúrgico e reinfundido no paciente depois de ser

filtrado ou lavado. Essa técnica pode ser salvadora em situações de emergência, como grande trauma,

ou em procedimentos com grande perda sanguínea, como transplante de fígado. Ela também é

utilizada em pacientes que recusam sangue por motivos religiosos.

Manutenção da Normotermia em um Paciente Cirúrgico

Um componente importante da segurança do paciente é a prevenção de hipotermia. Os estudos

mostraram que a hipotermia perioperatória contribui para o aumento do desconforto pós-operatório

e do sangramento cirúrgico, incidentes de eventos cardíacos pós-operatórios (isquemia e taquicardia)

e comprometimento na cicatrização da ferida com suscetibilidade à infecção do sítio cirúrgico e

permanências prolongadas na URPA (Destaque de Pesquisa) (Cap. 9).

A temperatura e umidade na SO, o número de trocas de ar da sala que ocorrem a cada hora, as

cavidades corporais abertas, o uso de anestésicos (todos os quais prejudicam a termorregulação) e as

correntes de ar frio contribuem para a perda de calor corporal. Os pacientes de alto risco incluem

aqueles submetidos a cirurgias complexas durando longos períodos porque as cavidades corporais

ficam expostas a temperaturas frias durante períodos prolongados. Outros pacientes em risco

incluem as pessoas magras (a gordura atua como isolamento na conservação de calor), idosas (ocorre

menos tremor no idoso porque a resposta vasoconstritora ao frio está minimizada) e os pacientes

cujo posicionamento os faz ter maior superfície exposta a temperaturas ambientais frias.

As intervenções de enfermagem para reduzir a hipotermia inadvertida incluem as seguintes:

1. Identificar fatores de risco para hipotermia.

2. Manter o paciente aquecido no pré-operatório.

3. Verificar com frequência a temperatura corporal do paciente.


4. Aumentar a temperatura ambiente da SO.

5. Usar cobertores de aquecimento de ar forçado sobre a parte superior ou inferior do corpo ou um

cobertor regulador da temperatura sob o paciente.

6. Aplicar de imediato cobertores aquecidos pós-operatoriamente.

7. Usar líquidos de irrigação aquecidos.

8. Ajudar o anestesista a infundir líquidos intravenosos aquecidos e usar gases umidificados

aquecidos.
19
A temperatura do paciente deve ser incluída no relatório de transferência (Melhor Prática) para a

enfermeira na URPA ou área de recuperação de cirurgia ambulatorial.

Cuidado e Manuseio de Amostras

O cuidado e manuseio adequados das amostras e peças são importantes para o resultado seguro da

experiência cirúrgica de um paciente. É responsabilidade da enfermeira circulante identificar,

registrar e cuidar das amostras adequadamente colhidas na SO. As amostras comumente manipuladas

incluem sangue, tecido mole, osso, líquidos corporais e corpos estranhos. Identificação e

etiquetagem com informações precisas das amostras, e a entrega oportuna ao laboratório adequado

para análise são responsabilidades da enfermeira perioperatória. Uma amostra com etiqueta errada

poderia resultar em erro de diagnóstico e subsequente tratamento inapropriado do paciente. A

enfermeira circulante deve assegurar que cada amostra receba a etiqueta com o nome correto do

paciente e a origem específica da amostra (p. ex., Jane Doe, 100001, biópsia de mama direita). O

cirurgião deve fornecer informação descritiva sobre a amostra (p. ex., sutura marcando nas 6 horas).

A enfermeira deve “repetir a informação de retorno” (paciente, tipo de amostra, origem/localização,

exames solicitados, necessidades especiais de manipulação). Todas as amostras e sua destinação são

registradas no formulário da SO.

DESTAQUE DE PESQUISA

Significado da Hipotermia Inadvertida

Hipotermia inadvertida é uma complicação comum dos pacientes cirúrgicos. Hipotermia é

definida como uma temperatura corporal central de 36°C. As complicações associadas à

hipotermia inadvertida incluem infecção pós-operatória do sítio cirúrgico, eventos cardíacos

relacionados com isquemia miocárdica e aumento da perda sanguínea intraoperatória. Esse

estudo examinou o resultado adverso dos pacientes de permanência prolongada na URPA.

Quando os pacientes têm necessidade de permanecer na URPA por um período superior ao

tempo médio de duração da permanência (DP), há maiores implicações econômicas e

problemas de pessoal. Se a DP for prolongada, a proporção enfermeiras/pacientes da URPA é

sobrecarregada, o que tem implicações para a segurança dos pacientes.

Quando a DP na URPA foi examinada em outros estudos, os fatores mais importantes que

influenciaram a permanência prolongada incluíram a duração, o tipo de anestesia e a

quantidade de reposição hídrica intra-operatória. Esse estudo procurou explorar duas questões

de pesquisa:

A DP real e apropriada na URPA é diferente entre pacientes hipotérmicos e normotérmicos?

Quais são as diferenças entre subgrupos de pacientes de acordo com a idade, o sexo e o tipo

de anestesia recebido?

A amostra de estudo incluiu 150 pacientes de cirurgia ortopédica eletiva com 18 anos ou

mais, que apresentavam temperatura central pré-operatória normal, e foram extubados antes de

deixar a SO. As temperaturas foram medidas com termômetros infravermelho na membrana

timpânica imediatamente antes que os pacientes entrassem na SO e na admissão na URPA.

Outro monitoramento incluiu parâmetros de rotina para pacientes de URPA (frequência

cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio). Os critérios para alta da URPA incluíram um

escore de Aldrete de 8 ou mais (Cap. 9), saturação de oxigênio ambiental de 90% ou mais,

controle da dor pós-operatória (relatos de desconforto leve ou ausente), ausência de vômito e


recuperação sensorial total, e mobilidade dos membros inferiores nos pacientes que receberam

anestesia regional.

Os pesquisadores observaram que 74% dos pacientes neste estudo chegaram na URPA com

hipotermia não planejada. Uma característica comum entre estes pacientes foi a duração da

cirurgia, a idade (≤60 anos) e o tipo de anestesia (anestesia geral). O tempo de permanência dos

pacientes hipotérmicos aumentou com relação ao esperado como normal para o tempo de

recuperação, o que é semelhante aos achados em outras pesquisas.

As enfermeiras perioperatórias devem considerar essa pesquisa como afirmativa para iniciar

estratégias precoces de prevenção da hipotermia. As medidas devem começar na fase pré-

operatória e continuar no intraoperatório. Como assinalado na AORN Position Statement on

Patient Safety (Declaração de Posicionamento da AORN sobre a Segurança dos Pacientes), as

enfermeiras perioperatórias promovem o elo com os pacientes, que colocam suas necessidades
4
físicas e emocionais nas mãos da enfermeira e outros membros da equipe cirúrgica. O

Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória discute o resultado fisiológico relacionado

com a manutenção da normotermia do paciente, cuja temperatura central está dentro da faixa

esperada; recomenda medidas de termorregulação para aquecer o paciente conforme indicado;

e comunica a temperatura do paciente à enfermeira da URPA para determinação de métodos

apropriados de tratamento pós-operatório.

Modificado de Beyea SC: Perioperative nursing data set: the perioperative nursing vocabulary, Denver, 2002,

AORN; Panagiotis K e outros: Is post-anesthesia care unit length of stay increased in hypothermic patients?

AORN Journal 81(2):379-392, 2005.

Cada amostra é manipulada de acordo com o protocolo específico estabelecido pelo laboratório

que o receberá. De maneira geral, todo tecido deve ser manipulado com cautela para preservar sua

integridade, mantido úmido e transportado para o laboratório tão logo seja possível. Precauções-

padrão contra transmissão devem ser usados para proteger os indivíduos que manipulam esse

material. As etiquetas devem identificar a necessidade de precauções e a presença de material que

provoca risco biológico.

Formalina, uma combinação de metanol, água e formaldeído, é muito usada para conservar

amostras se não forem logo levadas ao laboratório. Formaldeído é considerado uma substância

perigosa porque pode causar lacrimejamento dos olhos e irritação respiratória. Deve-se ter cautela ao

manuseá-lo para evitar exposição da pele e trato respiratório. Nos locais onde se manipula

formaldeído, usar luvas e manter ventilação adequada. Exposição a vapores de formaldeído deve ser

monitorada pelo menos trimestralmente, e deve ser disponível uma MSDS. A política institucional

inclui os procedimentos a serem seguidos em caso de derramamentos de formaldeído.

Quando a identificação imediata do tecido ou da malignidade é necessária, as amostras são

submetidas a congelamento rápido, cortadas, coradas e examinadas no laboratório debaixo do

microscópio — método de exame de tecido conhecido como corte de congelação. Em geral, as amostras

para corte de congelação são colocadas sobre Telfa ou dentro de um recipiente de espécime seco. Elas

nunca são colocadas em soro fisiológico ou formalina. Os resultados dos laudos de cortes de

congelação são comunicados ao cirurgião intra-operatoriamente. Se a enfermeira perioperatória

receber o laudo telefônico de um corte de congelação, este é considerado um resultado de teste

crítico. A enfermeira deve “ler de volta” o resultado do teste para o patologista para verificar o

resultado.

Contagens de Compressas, Objetos Cortantes e Perfurantes e Instrumentos

Contagens de compressas, objetos cortantes e perfurantes e instrumentos são efetuadas para evitar

lesão do paciente por um corpo estranho retido. O domínio da “segurança” do Conjunto de Dados de

Enfermagem Perioperatória (CDEP; PNDS, sigla em inglês) (Cap. 1) aplica-se às contagens; o

resultado desejado do paciente é “isenção de sinais e sintomas de lesão causados por objetos

estranhos”, e o resultado é definido como “o paciente está livre de sinais ou sintomas de lesão em

decorrência de instrumentação, compressas ou afiados”. O National Quality Forum assinalou que

deixar um item retido em um paciente é um evento notificável grave e que nunca deve acontecer a
28
pacientes em instituições de cuidados à saúde. Toda SO deve ter políticas e procedimentos escritos

estabelecidos para contagens de compressas, objetos cortantes e perfurantes e instrumentos que

definam os materiais a serem contados, os momentos em que as contagens devem ser feitas e a

documentação exigida. O Conselho sobre Segurança Cirúrgica e Perioperatória elaborou diretrizes

para ajudar o pessoal perioperatório na prevenção da retenção não-intencional de corpos estranhos

na ferida cirúrgica, observando que “coisa nenhuma é deixada para trás” sem o completo
34
conhecimento e concordância da equipe. O American College of Surgeons emitiu uma declaração

sobre prevenção de corpos estranhos retidos, instando as organizações de tratamento de saúde a

tomarem providências para prevenir corpos estranhos retidos na ferida cirúrgica. As estratégias

preventivas incluem boa comunicação entre a equipe cirúrgica, aplicação de processos padronizados,

contagem, exploração da ferida antes do fechamento do local operatório e uso de tecnologia como
15
radiografia conforme indicado. Prevenção de corpos estranhos retidos é uma parte crucial da

segurança, defesa (advocacia) e trabalho de equipe em contextos perioperatórios.

MELHOR PRÁTICA

Comunicação e Relatos de Transferência

Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) (Instituto de Medicina) lançou seu relatório que marcou

época, “Errar É Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro”


. O relatório foi um

toque de clarim para renovar os esforços na identificação de erros médicos e eventos adversos.

Seguindo-se a esse relatório, o IOM lançou Crossing the Quality Chasm (Atravessando o

Abismo da Qualidade), sugerindo que as transferências de pacientes entre unidades

proporcionavam oportunidade de erro. No contexto dos cuidados à saúde, as transferências

entre unidades e para outras instituições incluem trocas de turno de enfermagem, licença ou

cobertura temporária, passagem por pessoal de enfermagem e médico de um departamento

para outro, várias transmissões de informação nos contextos de pacientes internos e

transferências do paciente para hospitais diferentes. A finalidade da comunicação e os relatos

de transferência é fornecer informação apropriada, atualizada e específica.

Para melhorar o cuidado, as SO devem padronizar as comunicações de transferência e incluir

uma oportunidade para formular e responder perguntas. As estratégias para ajudar com a

comunicação e os relatos de transferência eficazes e efetivos são apresentadas a seguir:

1. Usar linguagem clara. Evitar termos não claros ou potencialmente confusos (“ela está um

pouco instável”
, “ele está indo bem”
, ou “ela está letárgica”). Definir os termos que você está

usando. Não usar abreviações ou jargão que possam ser interpretados de forma errada.

2. Incorporar técnicas de comunicação eficaz. Limitar interrupções, focalizar a informação que

está sendo trocada e destacar tempo suficiente para essa tarefa importante. Manter o relato

centrado no paciente e evitar detalhes irrelevantes. Usar técnicas de releitura, relatar

novamente, ou verificar de retorno para assegurar que haja uma compreensão comum

acerca da informação trocada.

3. Padronizar o relatório de turno a turno. Um formato constante aumenta a quantidade de

informação que os membros da equipe registram e lembram acuradamente e melhora sua

capacidade de planejar os cuidados ao paciente. Manter o relato conciso e preciso.

4. Padronizar os relatos de enfermagem perioperatória para a URPA ou unidades de cirurgia

ambulatorial. Considerar como informação essencial procedimentos como relatar o

procedimento feito, a duração (e se foi mais longo ou mais curto que o esperado), a

complexidade do procedimento (foi maior ou menor do que, ou de acordo com o esperado),

se houve eventos ou desvios do curso previsto, implantes, medicações administradas,

estado atual dos sinais vitais (incluindo temperatura e métodos de aquecimento usados),

pulsos, incisão/curativo/ drenos, sangue/líquidos administrados e débito urinário. Durante

qualquer transferência, deve haver oportunidade para cada enfermeira formular e responder

perguntas.

5. Aproveitar a tecnologia. Sistemas de comunicação que transmitem informação pelos


ambientes e profissionais trazem constância e coordena as práticas de cuidados. Registros

eletrônicos automáticos no perioperatório podem facilitar as transferências ao proverem

informação constante, acessível sobre pacientes cirúrgicos e seu cuidado na SO. Membros

da equipe devem ser capazes de acessar facilmente componentes essenciais dos cuidados,

como se uma medicação recém-prescrita foi administrada, se exames laboratoriais foram

feitos, ou se uma ordem de não reanimar está em vigor.

Modificado de Committee on the Quality of Health Care in America, Institute of Medicine: Crossing the Quality

Chasm. Washington, DC, 2001, National Academy Press; JCAHO comments on hand-off requirement, OR

Manager 21(8):8, 2005; Moore DT: Clinical issues—national patient safety goals, AORN Journal 82(2):275-277,

2005; Strategies to improve hand-off communications: implementing a process to resolve questions, Joint

Commission International Center for Patient Safety. Acessado em 9 de agosto de 2005, on-line: www.jcipatient-

safety.org.

Certas diretrizes gerais são pertinentes à contagem de todos três tipos de itens. A instrumentadora

e a enfermeira circulante devem contar todos os itens em uníssono e em voz alta, e silenciosamente,

quando a instrumentadora toca cada item. A contagem não deve ser interrompida. Se existir qualquer

dúvida sobre uma contagem, ela deve ser repetida. A enfermeira circulante deve registrar a contagem

de cada tipo de item imediatamente no registro de contagem ou planilha (Fig. 2-6). Se compressas,

instrumentos, lâminas ou outros itens forem fornecidos durante o procedimento, ele são contados

similarmente, e a enfermeira circulante registra o número adicionado. Os nomes da enfermeira

circulante e a instrumentadora são registrados quando cada contagem é completada. Contagens

adicionais devem ser realizadas toda vez que houver troca de pessoal.

Quando os itens são contados, campos ou sacos de lixo não devem ser removidos da SO até o

procedimento ser completado, e o paciente ter saído da sala. Cirurgia de emergência ou trauma

algumas vezes pode exigir omissão de contagens. Se isso ocorrer, deve ser anotado no registro

operatório, e uma radiografia deve ser tirada depois do procedimento para assegurar que itens não

foram deixados no paciente. A política institucional muitas vezes exige o preenchimento de um

relatório de incidente/ocorrência/ evento para a omissão de contagens durante cirurgia de emergência

e trauma.

Contagens de Compressas. Compressas devem ser contadas em todos os procedimentos nos quais

haja uma possibilidade de que uma compressa possa ser esquecida inadvertidamente. A

instrumentadora e a enfermeira circulante devem contar compressas simultânea e audivelmente

quando cada compressa é separada das outras no pacote antes do início da cirurgia, antes de começar

qualquer fechamento e quando começa o fechamento da pele. Contagens adicionais podem estar

indicadas de acordo com a política institucional individual e as circunstâncias. Contagens adicionais

sempre devem ser feitas antes que uma cavidade dentro de uma cavidade seja fechada, como quanto

o útero é fechado depois de uma cesariana. Tipos e tamanhos de compressas usados devem ser

mantidos em um mínimo. Todos os itens moles que são usados dentro de uma ferida e não se

pretende deixar na ferida depois do fechamento devem conter um marcador radiopaco. A

radiopacidade permite que um item retido seja identificado ou o cirurgia exclua um item retido com

uma radiografia tirada depois de uma contagem incorreta. Compressas detectáveis com raios X nunca

devem ser usadas para curativos a fim de evitar a aparecimento de um item retido em radiografias

pós-operatórias.
FIGURA 2-6 Registro de contagem de compressas, objetos cortantes e perfurantes e instrumentos.

Cada tipo e tamanho de compressa deve ser mantido em separado dos outros tipos. As compressas

devem ser guardadas separadas de outros suprimentos, como toalhas e campos, para evitar que uma

compressa seja colocada em lugar errado ou levada inadvertidamente para dentro da ferida. A fim de

minimizar a possibilidade de uma contagem incorreta, as compressas contadas nunca devem ser

tiradas da SO por qualquer razão durante a cirurgia.

Se o pacote com um número incorreto de compressas for fornecido ao campo, ele deve ser

retirado do campo, não incluído na contagem, empacotado, marcado, isolado e relatado à gerente de

enfermagem (ou outra pessoa designada) para acompanhamento com o fabricante (controle de

qualidade). Essa prática reduz o potencial de erro, por se usar somente padrão de compressas

múltiplo.

Durante a cirurgia, a instrumentadora deve eliminar compressas sujas dentro de um balde ou

receptáculo revestido com plástico. Durante todo o procedimento, a enfermeira circulante transfere

as compressas eliminadas do balde para bolsas plásticas impermeáveis ou outros recipientes

apropriados, de acordo com o tipo e número prescritos, contando-as com a instrumentadora. A bolsa

é fechada, amarrada e marcada com o tipo e número de compressas. A bolsa pode ser posta de lado,

e, a menos que ocorra uma discordância, as compressas não necessitam ser tiradas e contadas

novamente no momento das contagens de compressas de fechamento. O empacotamento das

compressas reduz a possibilidade de contaminação transportada pelo ar originar-se das compressas à

medida que elas secam, facilita a pesagem de compressas para estimar perda sanguínea e habilita o

anestesista a avaliar visualmente a perda sanguínea do paciente.

A enfermeira circulante deve calcular o número de cada tipo de compressa dispensado, conforme
registrado na planilha de contagem antes que as contagens de fechamento sejam tiradas. Quando a

primeira camada de fechamento é iniciada, a instrumentadora e a enfermeira circulante devem contar

todas as compressas consecutivamente, prosseguindo do campo estéril para a mesa de Mayo e para a

mesa de trás e, a seguir, para as compressas empacotadas fora do campo. A enfermeira circulante

deve informar ao cirurgião os resultados da contagem. A instrumentadora é responsável por saber

onde estão as compressas sobre o campo estéril durante o procedimento. Independentemente de uma

contagem formal ter sido feita, todas as compressas têm de ser explicadas ao término de cada

procedimento cirúrgico. Isso evita a possibilidade de que uma compressa que caiu ao chão e

terminou embaixo da mesa da SO venha a ser erradamente considerada “descoberta” no caso de uma

contagem incorreta no procedimento de outro paciente.

Contagem de Objetos Cortantes e Perfurantes. A instrumentadora e a enfermeira circulante

devem contar os objetos cortantes e perfurantes em todos os procedimentos ao mesmo tempo que as

compressas são contadas. Além de agulhas de sutura, os objetos cortantes incluem lâminas de bisturi

e eletrocirúrgicas, agulhas hipodérmicas e alfinetes de segurança. Quando agulhas são contadas antes

que a cirurgia comece, é desnecessário abrir cada pacote de sutura dispensado no campo. As agulhas

podem ser contadas de acordo com o número indicado no pacote. Se um pacote indicar que contém

cinco suturas com agulha, deve ser anotado cinco agulhas na planilha. A instrumentadora é

responsável pela verificação do número de agulhas no momento em que o pacote é aberto. A

instrumentadora deve contar agulhas continuamente durante o procedimento e transferi-las para o

cirurgião à base de troca. A transferência sem toque de mãos faz-se usando uma cuba-rim ou uma

almofada magnética, para evitar ferimentos de picada de agulha da equipe e do cirurgião.

Coletar agulhas usadas sobre uma almofada ou recipiente de agulhas facilita a contagem e ajuda a

assegurar sua retenção sobre a mesa. Em procedimentos que podem exigir o uso de muitas agulhas, a

instrumentadora pode contar qualquer almofada de agulhas cheia com a enfermeira circulante e

transferila para fora do campo. A enfermeira circulante deve colocá-la em uma bolsa e rotulá-la com

o número de agulhas contido e as iniciais dos indivíduos que as contaram.

Agulhas quebradas durante o procedimento devem ser contadas como inteira. Similarmente às

compressas, agulhas nunca devem ser tiradas da sala por qualquer razão durante o procedimento.

Contagens ao fechamento são realizadas da mesma forma que para as compressas.

SEGURANÇA COM OS OBJETOS CORTANTES/PERFURANTES. Além da transferência dos

objetos cortantes e perfurantes sem tocar com as mãos, pela criação de uma zona neutra, muitas SO

adotaram o uso de agulhas com ponta romba, grampos ou adesivos para fechamento da pele a fim de

reduzir a quantidade de sutura; tipos seguros do sistema de acesso venoso; e seringas com

dispositivos protetores. Bisturis com dispositivos de proteção da lâmina e bisturis descartáveis que

não exigem remoção manual da lâmina também estão disponíveis. Muitos cirurgiões,

instrumentadoras e enfermeiras assistentes rotineiramente usam luva dupla para diminuir o risco de

punção inadvertida da luva e contato com um patógeno transportado pelo sangue. Essas medidas são

discutidas mais amplamente no Capítulo 6.

Contagens de Instrumentos. A política de algumas instituições especifica que as contagens de

instrumentos sejam feitas somente quando uma grande cavidade do corpo é penetrada ou quando a

profundidade e localização da ferida são tais que um instrumento poderia inadvertidamente ser

deixado no paciente. A política de cada instituição deve ser obedecida sem alteração. Conjuntos de

instrumentos devem ser padronizados para facilitar a contagem, com o número e tipo mínimo de

instrumentos em cada conjunto. Os instrumentos devem ser contados na Central de Material à

medida que os conjuntos estão sendo montados, na SO pela instrumentadora e enfermeira circulante

antes do início da operação e antes do início do fechamento. Contagens adicionais podem ser

indicadas de acordo com a política da instituição ou circunstância individual. Instrumentos que são

quebrados ou desmontados durante o procedimento devem ser contados como inteiro. Nenhum

instrumento deve ser tirado da SO durante o procedimento. Registros impressos de contagens de

instrumentos com os nomes de todos os itens a serem contados ajudam a acelerar o procedimento de

contagem. As contagens de instrumentos seguem a mesma sequência que acabamos de descrever

para contagem de compressas.


Contagens Incorretas. Uma contagem incorreta ocorre quando o número de itens no registro de

contagem ou planilha não combina com o número de itens realmente contados. Qualquer contagem

incorreta ao fechamento deve ser repetida imediatamente, e tentativas devem ser feitas para resolver a

discordância na contagem. Se ela permanecer incorreta, a enfermeira circulante deve notificar o

cirurgião da contagem incorreta, e uma procura deve ser feita do item que está faltando, incluindo a

ferida cirúrgica, campo, chão, roupa e lixo (se puderem ser manipulados com segurança). Todo o

pessoal deve dirigir sua atenção imediata para a localização do item que falta. Se ele não for

encontrado, uma radiografia pode ser tirada e lida pelo radiologista ou cirurgião conforme

especificado pela política institucional. Se a radiografia for negativa, a contagem é registrada como

incorreta, e os resultados da radiografia são anotados no registro da SO. Uma comunicação de

incidente/ocorrência/evento (Quadro 2-4) deve ser iniciada de acordo com a política institucional.

Contagem e registro precisos das compressas, objetos cortantes e perfurantes e de instrumentos são

essenciais para a proteção do paciente, do pessoal e da instituição.

Reanimação Cardiopulmonar

Uma parte importante de um plano de segurança dos pacientes é treinar a equipe em reanimação

cardiopulmonar (RCP). RCP é a restauração imediata das funções circulatórias e respiratórias por

meio de métodos manuais e mecânicos e a administração de drogas para fornecer ventilação e

conversão do batimento cardíaco para o ritmo sinusal normal. É possível a ocorrência de parada

cardíaca, assistolia ou fibrilação em pacientes submetidos à cirurgia, em virtude dos riscos da

cirurgia, incluindo perda sanguínea e choque, ou em virtude de reações desfavoráveis à anestesia,

como hipoxia e má ventilação. A RCP é vital para a sobrevida desses pacientes.

Todos os órgãos e tecidos do corpo precisam receber oxigênio suficiente pelo sistema circulatório

para que a vida seja sustentada. O sangue circulante deve transportar o oxigênio suprido pela

ventilação pulmonar. A ventilação pode ser restabelecida por respiração boca a boca ou por outros

meios de ventilação mecânica, como aparelho de oxigênio, máscara facial e intubação (via aérea

artificial e tubo traqueal), com o uso de ambu ou ventilador mecânico. A compressão cardíaca é

dirigida para o restabelecimento da circulação.

O protocolo de reanimação deve ser compreendido por toda a equipe. A previsão de sessões

práticas periódicas (códigos de imitação) de delegação de responsabilidades deve fazer parte do

programa de segurança do paciente. Um carro de parada cardiopulmonar móvel de emergência (carro

de parada) contendo todos os materiais necessários para a RCP deve estar imediatamente disponível.

O comitê cirúrgico, a equipe de enfermagem perioperatória e o serviço de anestesia determinam

colaborativamente o equipamento e os suprimentos necessários. As instituições usam protocolos de

suporte cardíaco avançado de vida (SCAV; ACLS, sigla em inglês) como diretriz, atualizando os tipos

de drogas e doses à medida que os protocolos do ACLS mudam. Outros incluem também a farmácia

na determinação do conteúdo do carro. O carro deve ficar em uma localização central e ser

rotineiramente checado pelo protocolo estabelecido na instituição, quanto a completude, datas de

validade da medicação e funcionamento adequado dos equipamentos. É importante salientar a

conduta de equipe para RCP bem-sucedida do paciente na cirurgia. Os materiais sobre o carro de

parada ou dentro dele costumam incluir material de ventilação (para estabelecer uma via aérea se o

paciente já não estiver intubado), seringas e agulhas, drogas de emergência (quase sempre com

seringas pré-enchidas), suprimentos para infusão venosa e equipamento de suporte cardíaco. As

prioridades principais em uma situação de parada cardíaca são manejo da via aérea, compressão

torácica, desfibrilação, quando necessária, e tratamento de qualquer arritmia.

Procedimento

1. Ativar o alarme de emergência para alertar as equipes cirúrgica e de anestesia apropriadas.

Registrar o momento exato da parada e obter auxílio adicional, conforme necessário.

2. Pessoal de enfermagem que responde ao alarme deve trazer o carro de parada cardiopulmonar

para a sala. A enfermeira circulante deve permanecer com o paciente. A instrumentadora

permanece em campo estéril e move objetos estéreis (mesa de Mayo, mesa de apoio) liberando o

caminho.

Se já não estabelecida, uma via aérea deve ser providenciada e ventilação do paciente iniciada por
3. meio de ventilação artificial para restaurar e manter a oxigenação. Reanimação boca a boca é

iniciada se o equipamento de reanimação não estiver imediatamente disponível.

4. Realizar massagem cardíaca se tórax fechado para manter a circulação e fornecer oxigênio aos

tecidos vitais.

5. Designar uma pessoa para coordenar os esforços de reanimação, isto é, “ativar o código” (em

geral, o anestesista) e outra para registrar (em geral, a enfermeira circulante). A pessoa que deve

anotar a sequência de eventos e intervenções à medida que elas ocorram, incluindo medicações

dadas e procedimentos realizados.

6. Preparar e administrar medicações conforme indicado.

7. Obter e preparar infusões ou transfusões conforme indicado.

8. Ajudar o cirurgião e o anestesista conforme necessário.

9. Registrar o evento, cuidado ministrado e resultados do paciente.

10. Notificar a equipe apropriada conforme a situação exige. Isso pode incluir uma solicitação ao
serviço de assistência pastoral e notificação da equipe adequada sobre a alteração na condição do

paciente e a necessidade de informar a família do paciente.

A RCP bem-sucedida do paciente em cirurgia depende de um esforço coordenado da equipe,

começando com o reconhecimento precoce do perigo iminente e resposta rápida por todos os

membros da equipe.

Hipertermia Maligna

Um carro ou caixa separada para hipertermia maligna (HM) (Cap. 4 para uma discussão completa)

também é recomendado para facilitar o pronto início do protocolo de tratamento para um paciente

com diagnóstico de HM. As drogas e o equipamento de emergência incluem dantroleno sódico, água

estéril (sem bacteriostático) para injeção, bicarbonato de sódio, furosemida, insulina, glicose 50%,

manitol, carbonato de cálcio e agentes antiarrítmicos. Equipamentos e suprimentos para resfriar o

paciente são geralmente estocados no carro de HM, do mesmo modo que tubos de coleta para

exames de laboratório, sensor de temperatura, vários tamanhos de sondas nasogástricas (SNG),

cateteres de Foley de três vias, e outros itens requeridos para tratamento do paciente.

CONCLUSÃO

A SO é um ambiente complexo com muitas substâncias e equipamento perigosos. A enfermeira

perioperatória, por meio das atividades descritas neste capítulo, desempenha um papel importante

em ajudar a manter um ambiente seguro para o paciente em cirurgia e para os outros membros da

equipe cirúrgica.

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CAPÍTULO 3

Prevenção e Controle de Infecção no Ambiente

Perioperatório

LILLIAN H. NICOLETTE

As informações e o conhecimento associados ao fato de que as bactérias poderiam provocar doenças

transmissíveis não existiam até o século XIX. Contudo, o conceito de que havia criaturas diminutas

que poderiam provocar doenças existiu por milhares de anos (quadro História). O trabalho de líderes

como Lister, Semmelweiss e Nightingale propiciou a estrutura para as modernas práticas de controle
26,57
de infecção.

Embora várias formas de cirurgia tenham sido praticadas durante séculos, o primeiro período de

destaque na cirurgia ocorreu durante os anos de 1500, quando um cirurgião militar francês usou

ligaduras para controlar o sangramento nas amputações. Na mesma era, Fracastorius, o primeiro

epidemiologista do mundo, declarou que as doenças espalhavam-se de três maneiras: por contato

direto, por manuseio de artigos que indivíduos infectados haviam manuseado anteriormente, e por

transmissão à distância. O século XVII trouxe avanços na anatomia, fisiologia e instrumentação

médica. O avanço mais notório foi a descoberta e a compreensão fundamental da anatomia e

fisiologia da circulação humana. A invenção do microscópio por van Leeuwenhoek também


55
contribuiu para a evolução da cirurgia. Durante o século XVII, empreendeu-se a pesquisa

anatômica especializada e ocorreu um movimento de formulação de teorias não-substanciadas com o

pensamento mais científico. No século XVIII, prosseguiu a íntima relação entre os cirurgiões e a

pesquisa anatômica. A profissão da medicina tornou-se mais organizada e mais científica. O primeiro

movimento experimental no sentido da saúde pública, limpeza cirúrgica e estatística cirúrgica

aconteceu durante este período. A cirurgia se tornou mais intimamente associada ao campo da
57
medicina militar.

Na metade do século XIX, começou uma nova era, expandindo muito os horizontes da cirurgia. A

anestesia transformou-se em um instrumento benéfico do cirurgião, possibilitando as operações sem

dor e diminuindo a necessidade de a cirurgia ser rápida. Floresceu o interesse nas técnicas cirúrgicas

e no desenvolvimento de novas operações. Contudo, ainda não estava sendo preenchida a

necessidade de preservação da vida. As infecções de feridas eram tão comuns que eram consideradas

eventos normais. Quando o pus aparecia na incisão, acreditava-se que era um sinal saudável,

indicando o início da melhoria clínica. O hospitalismo era um termo idealizado por Simpson para

descrever o conjunto de infecções que se desenvolviam entre os pacientes hospitalizados. Hoje em

dia, estas infecções são referidas como infecções associadas aos cuidados de saúde (formalmente
57
conhecidas como nosocomiais ou hospitalares).

CAUSAS DE INFECÇÃO

Assepsia

O termo assepsia significa a ausência de organismos infecciosos. A assepsia é dirigida para a limpeza e

a eliminação de todos os agentes infecciosos. Com o conhecimento de que as bactérias poderiam ser

destruídas pelo calor, ocorreu apenas um pequeno salto intelectual na prática asséptica de Lister para
a prática atual. Em 1889, Halstead, do Hospital Johns Hopkins, pediu à fábrica de pneus Goodyear

para fabricar luvas de borracha para a enfermeira instrumentadora da sala de cirurgia porque ela era

alérgica à degermação das mãos com substâncias corrosivas que estavam sendo utilizadas.

Gradualmente surge a idéia de usar luvas para proteger o paciente. Aventais e máscaras brancas

substituíram o roupão usado pelos cirurgiões. Mais adiante, a cor foi trocada para verde para o

conforto visual. As máscaras foram adicionadas em 1897, quando microbiologistas mediram a carga

microbiana que circulava durante a conversação. Antes do uso das máscaras, muitos procedimentos

eram realizados em silêncio total para diminuir a probabilidade de infecção da ferida cirúrgica. Os

esterilizadores completaram a transição para uma conduta cirúrgica realmente asséptica, com todos

os itens que entram em contato com o paciente sendo esterilizados. Em torno de 1910, o uso de

instrumentos, aventais, máscaras e luvas esterilizadas era a prática padrão em grandes hospitais
55
universitários.

A assepsia cirúrgica destina-se a excluir todos os micróbios, enquanto a assepsia clínica destina-se

a excluir os micróbios associados às doenças transmissíveis. As práticas que restringem os

microrganismos no ambiente e nos equipamentos e suprimentos, e que impedem que a flora corporal

normal contamine a ferida cirúrgica, são denominadas de técnicas assépticas. A meta de cada prática

asséptica consiste em otimizar a cicatrização da ferida primária, evitar a infecção cirúrgica e

minimizar o tempo de recuperação da cirurgia. Para os profissionais perioperatórios, os princípios e

práticas da assepsia cirúrgica constituem o fundamento para os esforços de controle de infecção na

área perioperatória.

O corpo humano possui três linhas de defesa no combate à infecção. A primeira linha de defesa

consiste das barreiras externas, como a pele e mucosas, que geralmente são impermeáveis à maioria dos

organismos patogênicos. A segunda linha de defesa é a resposta inflamatória, que impede que um

patógeno invasor se reproduza e, possivelmente, envolva outros tecidos. A terceira linha de defesa, a

resposta imune, é deflagrada depois da resposta inflamatória. Quando existe uma falha neste

mecanismo de defesa, a possibilidade de infecção aumenta. (Veja Quadro 3.1 para as definições dos

termos.)

HISTÓRIA

SÉCULO I d.C.

Acreditava-se que a terra pantanosa continha diminutos animais invisíveis a olho nu.

Acreditava-se que estes animais invisíveis eram transportados pelo ar, entravam nos seres

humanos através da boca e causavam doença.

450 d.C.

Hipócrates, o pai da cirurgia, usava o vinho ou a água fervida para irrigar as feridas, formando a

base para os rudimentos da técnica asséptica e do controle da infecção.

SÉCULO II

Relata-se que Galeno, um romano, fervia seus instrumentos antes do uso.

IDADE MÉDIA

As práticas de segregar as pessoas vítimas de hanseníase, evitar áreas de pestilência e isolar a

pessoa gravemente doente indicaram uma consciência de que as doenças eram transmissíveis.

SÉCULO XVI

Thomas Moffett identificou e descreveu piolhos, pulgas e ácaros.

SÉCULO XVII

Antony van Leeuwenhoek, inventor do microscópio, descobriu as criaturas previamente

invisíveis em suas observações microscópicas.

SÉCULO XVIII

Angostino Bassi associou uma doença do bicho-da-seda a um parasita fúngico; ele prosseguiu
para sugerir que muitas doenças contagiosas, como varíola, tifo e cólera, eram causadas por

organismos vivos.

DÉCADA DE 1850

Louis Pasteur, o fundador da ciência da microbiologia, teorizou que a fermentação era causada

por partículas de matéria viva tão pequenas que não podiam ser vistas, mas poderiam ser

transportadas livremente no ar. Ele referiu-se a estes microrganismos como germes e descobriu

que o calor os matava. A relação entre o processo de fermentação e a putrefação do tecido não

era compreendida naquele período.

DÉCADA DE 1860

Joseph Lister aprendeu sobre o trabalho de Pasteur, reconheceu a relação análoga entre os dois

processos e prontificou-se a pesquisar a relação da teoria do germe e o processo da infecção.

Em 1867, Lister defendia sabões e sprays de ácido carbólico para as mãos, feridas, curativos,

suturas e para a própria sala de cirurgia. Embora os métodos e princípios antissépticos de Lister

fossem rudimentares e subdesenvolvidos, seu emprego resultou em uma diminuição na

mortalidade cirúrgica de 45% para 15%.

Ignaz Semmelweis fez uma contribuição simples, porém significativa para o controle da

infecção ao defender que as mãos fossem lavadas entre os exames de pacientes e que um

roupão limpo fosse usado para cada paciente.

Florence Nightingale provocou alterações radicais no saneamento, resultando em reduções

na mortalidade por doenças contagiosas.

METADE DO SÉCULO XIX

A natureza patogênica das bactérias foi estudada pela primeira vez quando Casimir Davaine e
60
Pierre Rayer estudaram o bacilo do antraz.

Microrganismos que Causam Infecção

Os microrganismos são organismos vivos que são muito pequenos para serem vistos a olho nu. Estes

organismos incluem bactérias, fungos, protozoários, algas e vírus. Os microrganismos são

classificados para determinar o tratamento adequado para uma infecção. Cada organismo recebe dois

nomes; o gênero é o primeiro nome, e o epíteto específico (espécie) é o segundo. Os nomes

científicos podem ser designados para os organismos de diversas maneiras. O Staphylococcus aureus é

um microrganismo comumente encontrado na pele. Staphylo descreve o arranjo agrupado das células;

coccus (do grego kokkos, “bago”) indica que eles têm formato semelhante a esferas. A espécie aureus

vem do Latim para “ouro”, a cor das colônias da bactéria. As bactérias provocam muitas infecções em

sítios cirúrgicos (ISC). Os cocos gram-positivos, como um grupo, constituem a causa mais comum

das ISC. Os organismos mais comumente encontrados em ISC pós-operatórias incluem espécies de

estafilococos, enterococos, pseudomonas e estreptococos. O S. aureus é o organismo identificado com

maior frequência.

Estafilococos. Os estafilococos são cocos gram-positivos. Eles são anaeróbios facultativos, mas se

desenvolvem melhor sob condições aeróbicas. Os estafilococos podem ser encontrados na flora

própria da pele e mucosas do nasofaringe, uretra e vagina. Eles são resistentes ao ressecamento, calor

e concentrações de sal elevadas.

As duas espécies reconhecidas de estafilococos são o S. aureus e o S. epidermidis. Os estafilococos

são chamados coagulase-positivos quando são capazes de coagular o plasma, e coagulase-negativos quando

o plasma faz com que formem feixes. Os estafilococos coagulase-positivos são mais virulentos ou

patogênicos que os estafilo-cocos coagulase-negativos. O S. aureus é hemolítico, parasitário,

patogênico e coagulase-positivo. O S. epidermidis é parasitário, menos patogênico e coagulase-

negativo. O S. aureus é uma causa há muito reconhecida de infecções em sítio cirúrgico. Mais
42
recentemente, o S. epidermidis foi implicado em infecções de próteses.
A superfície cutânea é o sítio mais comum de S. epidermidis. Cerca de 30% a 70% dos indivíduos

carregam os estafilococos em sua pele. Isto pode levar à contaminação das roupas e à dispersão dos

microrganismos. Por motivos desconhecidos, os indivíduos que são portadores cutâneos de

estafilococos diferem na taxa em que eles disseminam os microrganismos. Não existe diferença óbvia

nas condições de higiene e cutâneas entre os disseminadores intensos e leves, sendo que nenhum

outro fator contribuinte está aparente. Os disseminadores intensos parecem estar em boas condições

de saúde.

As infecções por S. aureus em hospitais pode levar a hospitalizações prolongadas e resultar em


30
morte. Ele foi encontrado nas vias nasais de 30% a 50% da população adulta. As cavidades nasal e

faríngea humanas são os reservatórios mais importantes que suprem continuamente o ambiente

externo. Entre os profissionais da sala de cirurgia, o S. aureus foi encontrado mais amiúde nas vias

respiratórias. O potencial para a infecção do paciente aumenta muito conforme aumenta a taxa de

portadores sãos. Os portadores nasais também podem ser portadores cutâneos. Em geral, os

portadores possuem estafilococos coagulase-positivos (patogênicos) ou estafilococos coagulase-

negativos (não-patogênicos); raramente existem ambos os tipos e se identifica mais de uma cepa.

Como um indivíduo pode ser um portador de estafilococos em um determinado dia e um não

portador no outro, é impraticável a realização de testes frequentes com swab nasal como uma medida

de controle de infecção. Os estafilococos sobrevivem por longos períodos no ar, poeira, resíduos,

roupas de cama e roupas de uso pessoal. Os estafilococos patogênicos crescem no suor, urina e

tecidos, bem como na pele dos seres humanos. Eles são mais difíceis de erradicar que muitos outros

organismos não formadores de esporos. A limpeza do ambiente, o manuseio correto e, quando

apropriado, a esterilização de roupas de cama e equipamento, além da adesão à higiene adequada das

mãos, são medidas de controle importantes para evitar a transmissão da infecção.

QUADRO 3-1

Definição de Termos

Aeração: Método pelo qual o óxido de etileno (OE) absorvido é removido dos artigos

esterilizados com OE.

Aeróbios: Microrganismos incapazes de viver e se reproduzir sem acesso ao oxigênio

atmosférico livre, como o Mycobacterium tuberculosis.

Anaeróbios: Bactérias capazes de sobreviver apenas na ausência de oxigênio molecular, como

Clostridium perfringens.

Indicador biológico: Um dispositivo de monitoração do processo de esterilização comercialmente

preparado com uma população conhecida de esporos altamente resistentes para testar a

eficácia do processo de esterilização que está sendo usado.

Portador: Pessoa que aloja um ou mais patógenos específicos na ausência de doença clínica

discernível.

Contaminação: Presença de microrganismos patogênicos sobre ou dentro de objetos animados

ou inanimados. Geralmente este termo é usado em referência a um objeto específico,

substância ou tecido que contém microrganismos, principalmente os microrganismos

causadores de doença.

ISC incisional profunda: Infecção que afeta os tecidos moles profundos, fáscia e músculo.

Bactéria facultativa: Bactéria com sistemas enzimáticos que permitem que elas vivam e se

reproduzam com ou sem oxigênio livre.

Esterilização instantânea: Um ciclo abreviado; um processo de esterilização que se destina ao

uso imediato do paciente, empregando o método de esterilização a vapor.

Infecção: Invasão e multiplicação de microrganismos nos tecidos orgânicos que causam lesão

celular atribuída ao metabolismo competitivo, toxinas, replicação intracelular ou resposta

antígeno-anticorpo.

Agente infeccioso: Parasita (bactéria, espiroqueta, fungo, vírus ou outro tipo qualquer de

organismo) que seja capaz de produzir infecção.


Infecções relacionadas ao cuidado de saúde: Infecções adquiridas por pacientes durante a

hospitalização, com confirmação do diagnóstico por evidência clínica ou laboratorial. Os

agentes infecciosos podem originar-se de fontes endógenas, como a partir de um tecido para

outro dentro do paciente (autoinfecção), ou a partir de fontes exógenas, como a adquirida de

objetos ou outros pacientes dentro do hospital (infecção cruzada). As infecções relacionadas

aos cuidados de saúde, que são frequentemente referidas como infecções nosocomiais ou

hospitalares, podem não se tornar evidentes até depois que o paciente saiu do hospital.

Oportunistas: Microrganismos de baixa virulência e que requerem grandes quantidades para

produzir a infecção.

ISC de órgão ou espaço: A infecção que afeta qualquer parte da anatomia diferente da incisão.

Parasitas: Microrganismos que residem sobre ou dentro dos corpos de organismos vivos

chamados hospedeiros para encontrar o ambiente e alimento que eles precisam para a vida e

reprodução. Alguns microrganismos são parasitas obrigatórios, significando que eles

dependem de seus hospedeiros para a sobrevivência e reprodução. Outros microrganismos

são parasitas facultativos, significando que eles normalmente residem na matéria morta, mas

podem receber nutrição da matéria viva. Todos os microrganismos causados por doença são

parasitas; contudo, nem todos os parasitas são causadores de doença.

Patógeno: Qualquer agente ou microrganismo causador de doença.

Patógenos primários: Organismos altamente virulentos que são capazes de produzir doença com

baixo número de organismos.

Microrganismos residentes: Organismos que habitualmente vivem na epiderme, nas profundezas

das rachaduras e dobras da pele.

Fonte: Objeto, substância ou indivíduo a partir do qual um agente infeccioso passa para um

hospedeiro. Em alguns casos, a transferência é direta do reservatório, ou fonte, para o

hospedeiro.

ISC superficial: Infecção envolvendo a pele e o tecido subcutâneo em oposição ao tecido

profundo.

Infecção em sítio cirúrgico (incisional) (ISC): Infecção envolvendo as camadas da parede corporal

que foram incisadas.

Microrganismos transitórios: Organismos com um espectro de vida muito curto, como a flora

normal presente na superfície da pele de seres humanos. As bactérias gram-negativas são

transitórias nas mãos de profissionais hospitalares e contribuem com 60% das infecções.

Enterococos. Os enterococos são organismos gram-positivos que são encontrados na flora normal

dos tratos gastrointestinal e genital feminino. Estes organismos são responsáveis por muitas infecções

graves associadas aos cuidados de saúde, inclusive infecções de sítio cirúrgico, endocardite
42
bacteriana, septicemia e infecções do trato urinário (ITU). Em homens idosos que foram

submetidos à instrumentação do trato urinário, 40% das ITUs são causadas por enterococos. Este
42
organismo também foi implicado nas infecções polimicrobianas de feridas. As infecções

enterocócicas são mais frequentemente associadas a cuidados de saúde. Geralmente elas são

observadas em pacientes com condições mórbidas concomitantes.

Pseudomonas. A espécie aeróbica mais comum dentre os pseudomonas patogênicos para seres

humanos é o Pseudomonas aeruginosa. Ela se desenvolve em ambientes úmidos e é frequentemente

encontrada no solo, água, esgoto, resíduos e ar. Ela também pode ser demonstrada na flora normal da

pele e intestinos. A P. aeruginosa era considerada um microrganismo de poder patogênico leve. Mais

recentemente demonstrou-se o crescimento em líquidos intravenosos e soluções saponáceas.

Soluções aquosas, como o cloreto de benzalcônio, sustentam o crescimento de pseudomonas.

Atualmente sabe-se que a P. aeruginosa está associada a muitas infecções em seres humanos, incluindo

as infecções do sítio cirúrgico. Parece ser patogênica apenas quando é superposta à infecção

estafilocócica ou quando está presente em uma infecção mista. Pode atacar um paciente debilitado
portador de queimaduras extensas ou de traumatismo importante. O organismo é frequentemente

observado em unidades de terapia intensiva e de queimados. A P. aeruginosa é resistente à maioria dos

agentes antimicrobianos. Outras espécies de pseudomonas foram associadas a infecções em cânulas

intravasculares, como no uso de transdutores de pressão; ou a infecções em luzes do equipamento,

como endoscópios usados em salas de procedimentos gastrointestinais (GI). Uma importante medida

preventiva consiste nas condições higiênicas ambientais apropriadas e na estrita adesão à técnica

asséptica.

Estreptococos. Muitos estreptococos são microrganismos gram-positivos, não formadores de

esporos e facultativos. Normalmente eles são encontrados na flora própria dos tratos respiratório

superior, geniturinário e gastrointestinal. Os estreptococos são classificados como alfa, beta ou gama,

de acordo com fatores químicos, exames bioquímicos e suas ações sobre os eritrócitos.

Os estreptococos do grupo A são responsáveis pela maioria das infecções estreptocócicas nos seres

humanos. Conhecidas como bactérias comedoras de carne por causa de sua capacidade de causar fascite

necrotizante, os estreptococos do grupo A são preocupantes por causa dos surtos esporádicos e
42
mortais de infecção adquirida na comunidade e associada aos cuidados de saúde. Um exemplo é o

Streptococcus pyogenes, que é responsável pela maioria das infecções de tecidos moles, otite média,

faringite, impetigo, septicemia e infecções em sítios cirúrgicos. Os estreptococos virulentos são

invasores mais graves que os estafilococos. Os estreptococos tendem a afetar amplas áreas de tecido e

a provocar a necrose sem localização. Em geral, os estreptococos são sensíveis à penicilina, enquanto

os estafilococos podem não ser. Os estreptococos também ocorrem em infecções mistas com outros

patógenos.

Nas feridas cirúrgicas, os estreptococos podem ser introduzidos na incisão e se espalhar através

dos vasos linfáticos e linfonodos. Esta disseminação pode resultar em inflamação, celulite e, por

vezes, supuração. A transmissão estreptocócica acontece por meio da transmissão por gotículas e por

contaminação do ambiente. A inalação de gotículas infectadas expelidas do nariz e boca de um

indivíduo infectado é considerada contato direto. O contato indireto acontece quando o ar e poeira

contaminados no ambiente penetram em um hospedeiro suscetível. O estreptococo do grupo A pode

ser transportado nas vias nasais, ânus ou vagina. O trato respiratório superior não é um reservatório

significativo para os microrganismos que causam infecções em sítio cirúrgico, exceto na presença de

uma infecção respiratória alta aguda. Em diversos estudos controlados randomizados, demonstrou-se

que taxas de infecção em feridas cirúrgicas não são afetadas pelo uso ou não-uso de máscaras

cirúrgicas por indivíduos não infectados durante o procedimento operatório. Nem sempre é possível

saber quem poderia estar infectado, sendo que o uso de máscaras durante os procedimentos

operatórios continua a ser fortemente recomendado na prevenção das ISC. Muitas bactérias no
19,20
ambiente da sala de cirurgia são disseminadas a partir da pele dos profissionais perioperatórios.

Clostrídios. As bactérias do tipo Clostridium são bacilos gram-positivos anaeróbicos, formadores de

esporos, que são bastante virulentos em consequência das toxinas por eles produzidas. O Clostridium

difficile é uma bactéria no gênero Clostridium, que também inclui o C. perfringens (gangrena gasosa), C.

tetani (tétano) e C. botulinum (botulismo). O C. difficile refere-se a um crescimento excessivo do C.

difficile no cólon que pode manifestar sintomas de diarréia, colite, megacólon tóxico, desidratação,

perfuração colônica e morte. O crescimento excessivo do C. difficile no cólon geralmente resulta de

alterações na flora normal do cólon, que está associado ao uso de antibióticos. Para que este

organismo provoque a doença, o C. difficile já deve estar no sistema gastrointestinal.

Subsequentemente, deve haver uma alteração na flora normal do cólon para permitir que o

organismo cresça e produza toxinas. As duas toxinas produzidas são a toxina A, que é uma

enterotoxina causadora da excreção de grandes quantidades de líquido do intestino; e a toxina B, que

é citotóxica. A toxina B ataca e desintegra as células dos intestinos. Além disso, o C. difficile produz

enzimas que degradam o tecido, que geram uma resposta inflamatória no cólon, que pode resultar
48,52
em um amplo espectro de patologias.

Em sua forma de esporo, o C. difficile pode suportar o ressecamento e o calor, podendo ser

resistente a muitos desinfetantes. Os esporos podem sobreviver cinco meses no ambiente. O C. difficile
pode ser transmitido entre indivíduos e ao tocar objetos contaminados com o organismo. No

ambiente de cuidados de saúde, o C. difficile foi cultivado em quartos de indivíduos infectados 40 dias

após a alta. O C. difficile também foi cultivado nos sapatos, unhas dos dedos e artelhos e da face
48,52
interna de anéis de profissionais de saúde.

Diversas intervenções podem ajudar na prevenção da transmissão do C. difficile no ambiente de

cuidados de saúde, inclusive as precauções de contato, lavagem das mãos com sabão antimicrobiano

e água, uso de equipamentos de proteção individual (EPI), limpeza e desinfecção de todas as

superfícies e equipamentos, e a limpeza e desinfecção de dispositivos reutilizáveis na sala

perioperatória. O uso isolado de equipamento descartável é recomendado para pacientes


52,67
infectados.

Mycobacterium tuberculosis. O Mycobacterium tuberculosis é um bacilo aeróbico, imóvel e não

formador de esporo. O estabelecimento e a proliferação de microrganismos virulentos no hospedeiro

produz a doença. Os bacilos da tuberculose disseminam-se no hospedeiro através dos canais

linfáticos e corrente sanguínea, bem como por meio dos alvéolos e trato gastrointestinal. Estes

bacilos podem infectar quase todos os tecidos, incluindo pele, ossos, rim, linfonodos, trato intestinal

e tubas ovarianas.

Os bacilos da tuberculose são transmitidos diretamente por meio da secreção do trato respiratório,

através da inalação de gotículas expelidas durante a tosse, beijo e, menos amiúde, através do trato

digestivo. Eles são transmitidos de modo indireto por meio de artigos contaminados e partículas (p.

ex., fios de algodão, poeira, talco da luva) que flutuam através do ar. O M. tuberculosis é carregado

através de núcleos de gotículas transportadas pelo ar quando as pessoas infectadas espirram, tossem

ou falam. Estes núcleos de partículas são menores que 5 mícron de tamanho e contêm até três
30
bactérias, permitindo que elas sejam mantidas no ar durante um período prolongado. A infecção

acontece quando os indivíduos inspiram estes núcleos de gotículas infectados. O núcleo da glotícula

atravessa as vias nasais, o trato respiratório superior e os brônquios até alcançar os alvéolos

pulmonares, onde são capturados pelos macrófagos e se disseminam por todo o organismo.

Geralmente após 2 a 10 semanas da infecção inicial uma resposta imune limita a multiplicação

adicional e a disseminação dos bacilos. No entanto, parte dos bacilos pode permanecer latente

durante muitos anos, uma condição referida como infecção por tuberculose latente. Os indivíduos com

tuberculose latente geralmente apresentam resultados positivos para o derivado proteico purificado

(PPD), mas não exibem nenhum dos sintomas da tuberculose (TB) ativa e são considerados não-

infectantes. A probabilidade de que uma pessoa que é exposta ao M. tuberculosis venha a se tornar
1
infectada depende da concentração de núcleos de gotículas infecciosos e da duração da exposição.

Quando infectado, um indivíduo apresenta um risco de aproximadamente 10% de desenvolver TB

ativa em sua vida. O risco é máximo durante os dois primeiros anos após a exposição inicial. Nos

indivíduos com sistemas imunes comprometidos, existe um risco mais elevado de que a tuberculose

latente venha a progredir para a tuberculose ativa.

Vírus. Os vírus são classificados como pequenas partículas, em lugar de células vivas, porque os

vírus não possuem atividade metabólica e devem receber todo o sustento a partir de uma célula

hospedeira. Os patógenos virais são transmitidos através dos tratos oral e respiratório (p. ex.,

poxvírus, rinovírus), e dos tratos intestinal e urinário (p. ex., poliovírus, vírus da hepatite A [HAV],

vírus da hepatite E [HEV]) e do trato genital (p. ex., herpes simples 2, vírus da imunodeficiência

humana [HIV]) e através do sangue e de alguns hemoderivados (p. ex., HIV, vírus da hepatite B

[HBV], vírus da hepatite C [HCV], vírus da hepatite D [HDV], e outros). Alguns vírus apresentam

múltiplas vias de transmissão.

Quando um vírus invade uma célula hospedeira, ele combina-se com o ácido nucleico (ácido

desoxirribonucleico [DNA] ou ácido ribonucleico [RNA]) das células do hospedeiro e reprograma o

metabolismo da célula hospedeira para acomodar a replicação viral. A replicação viral estimula a

defesa por anticorpos no hospedeiro. A presença de vírus pode ser detectada por meio da

identificação de anticorpos vírus-específicos que são produzidos pelo sistema imune do indivíduo

infectado, pela detecção dos antígenos elaborados pelo vírus e presentes no sangue, ou pelo

crescimento da cultura do próprio vírus. A detecção de anticorpos vírus-específicos ou antígenos é


denominada soropositividade ou soroconversão. Os vírus são suscetíveis à destruição pela desinfecção de

alto nível — um processo que destrói muitos microrganismos produtores de doença.

HEPATITE. A hepatite é uma doença infecciosa frequentemente notificada nos Estados Unidos,

com seis cepas identificadas (A até E e G). o HAV é o agente etiológico do que é referido como

hepatite infecciosa. O HAV dissemina-se por via fecal-oral e pode ser evitado através da higiene

apropriada das mãos. O HAV constitui pouco menos da metade de todos os casos de hepatite

notificadas nos Estados Unidos. A vacinação está disponível para o HAV.

O HBV é o agente etiológico para o que é, por vezes, referido como hepatite do soro. Este vírus

mundial alcançou níveis quase epidêmicos, mas é evitável por meio da vacinação e do uso rigoroso

das Precauções Universais. O HBV pode ser transmitido através do sangue ou de líquidos orgânicos,

como soro, saliva, sêmen e líquidos vaginais. Ele tem um período de incubação de 6 semanas a 4

meses, dependendo da quantidade do inóculo recebido. Quase 30% dos indivíduos infectados são

assintomáticos; os indivíduos com sintomas experimentam fadiga, dor abdominal, náusea, vômito e

icterícia. A infecção crônica pela hepatite leva à doença hepática progressiva e possível morte e

constitui uma causa principal de transplantes de fígado. A vacina para o HBV é recomendada, através

de regulamentação governamental, para profissionais de saúde que podem ser expostos ao sangue e a

líquidos orgânicos. A profilaxia pós-exposição para a exposição percutânea ou permucosa ao HBV

depende do estado vacinal do profissional de saúde. A Occupational Safety and Health

Administration (OSHA) exige que todos os profissionais de saúde notifiquem exposições ao sangue e

a líquidos orgânicos, sendo que os profissionais perioperatórios deverão seguir o protocolo

institucional de relato à exposição.

A transmissão do HCV está mais frequentemente associada à exposição direta ao sangue ou a

outros materiais infecciosos. Atualmente, não existe vacina para a prevenção do HCV. Os indivíduos

que contraem a infecção por HCV estão propensos a desenvolver infecção crônica. Uma alta

proporção desta população mostra-se assintomática e desenvolve doença hepática crônica, como

cirrose, carcinoma hepatocelular e hipertensão porta. Da mesma forma que com o HBV, uma pequena

parcela dos indivíduos infectados pelo HCV morre. A prevenção do HCV requer o uso rigoroso das

Precauções Universais, a adesão aos protocolos de relato de exposição e a conclusão de um plano de

tratamento pós-exposição. É primordial que ocorra a educação de todos os profissionais

perioperatórios a respeito do risco e prevenção de todas as infecções transmitidas pelo sangue,

inclusive o HCV. Estas sessões de ensino deverão ser realizadas rotineiramente e atualizadas para a

exatidão das informações.

O HDV requer a coinfecção pelo HBV. O HDV é transmitido pelo sangue e por líquidos orgânicos.

Os indivíduos imunizados contra o HBV possuem proteção contra a aquisição do HDV. Suspeita-se

do HDV quando os indivíduos se apresentam com superinfecção por HBV. O tratamento é de suporte

para as infecções agudas. Com a infecção crônica por HDV, as terapias antivirais e os transplantes de

fígado podem ser necessários.

O HEV dissemina-se pela via fecal-oral. O HEV é similar ao HAV na transmissão e no processo

patológico. Muitos surtos ocorreram em países em desenvolvimento, onde se demonstrou a água

contaminada por fezes como sendo a origem para estes surtos. Nenhuma vacina está disponível para

a prevenção do HEV. A prevenção é similar àquela para o HAV, com o uso da higiene das mãos. O

tratamento é de suporte. A frequência do HEV nos Estados Unidos é baixa.

O vírus da hepatite G é um patógeno transmitido pelo sangue, com uma taxa de infecção

comparável àquela do HCV em unidades de sangue armazenadas. Ele se dissemina de uma maneira

similar ao HBC e HCV por exposição percutânea ou permucosa. Semelhante ao HBV e ao HCV,

recomenda-se o uso prudente e consistente de proteção com barreira (p. ex., precauções

padronizadas). Ainda não existem dados sobre a natureza crônica desta doença viral.

O HIV é um vírus latente que ataca o sistema imune ao destruir os linfócitos T auxiliares. O

período desde a exposição ao HIV até a doença real foi reportado como sendo de 12 anos ou mais.
29
Durante este período, o indivíduo é um portador do vírus. O HIV foi isolado de todos os líquidos

orgânicos (p. ex., sangue, sêmen, secreções vaginais, saliva, lágrimas, leite materno, líquido

cefalorraquidiano, líquido amniótico e urina) dos indivíduos infectados. A transmissão do HIV pode

ocorrer através da lesão percutânea (p. ex., uma punção por agulha ou corte com um instrumento

afiado) ou exposição de mucosa ou pele não íntegra (p. ex., a exposição da pele que sofreu abrasão)

ao sangue, tecido ou outros líquidos orgânicos que sejam potencialmente infecciosos. O Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) estima que pelo menos 5.000 exposições por punção por
42
agulha ocorram anualmente nos Estados Unidos. Quando acontece um incidente de exposição, o

tratamento pós-exposição apropriado deverá ocorrer como parte das medidas de segurança no

trabalho. O paciente original deverá ser informado do incidente. Os testes sorológicos deverão ser

feitos de acordo com a política da instituição e das exigências governamentais. Devem ser

estabelecidas políticas para os casos em que não pode ser obtido o consentimento do paciente

original. O profissional de saúde deverá ser aconselhado a respeito do risco de infecção e deve ser

examinado do ponto de vista clínico e sorológico para a evidência da infecção por HIV logo que

possível, depois da exposição. Os regimes de profilaxia pós-exposição (PPE) devem ser

supervisionados por um especialista no tratamento das exposições; o acompanhamento deve ser

fornecido para a adesão ao PPE; e os eventos adversos, inclusive a soroconversão, deverão ser

monitorados. O tratamento e administração pós-exposição adequados são importantes, sendo que

um incidente de exposição deverá ser tratado como uma condição de urgência médica.

Bactérias Resistentes a Medicamento: Organismos Emergentes e Ressurgentes

Perspectiva Histórica. Em 1935 foram introduzidas as sulfonamidas, resultando em uma cura para

as infecções estafilocócicas e estreptocócicas. Nos anos 1940, durante a II Guerra Mundial, a


55
introdução da penicilina foi ainda mais significativa. A estreptomicina foi descoberta na metade
42
final dos anos 1940. Quando o conceito do uso dos antibióticos antes da cirurgia para evitar a

infecção depois da cirurgia foi introduzido, a prática da cirurgia floresceu com os medicamentos

“miraculosos” para evitar a septicemia e curar as infecções, muitas das quais se mostravam fatais até
42,55
aquele momento.

Na metade dos anos 1940, as cepas de microrganismos previamente suscetíveis começaram a

mostrar resistência à penicilina. Nos anos 1950, ocorreram epidemias graves de infecções
57
estafilocócicas em unidades pediátricas e cirúrgicas na Europa e nos Estados Unidos. Foram

isoladas cepas de S. aureus que eram resistentes à penicilina, tetraciclina, estreptomicina e

eritromicina. Ao mesmo tempo emergiram cepas resistentes de bactérias gram-negativas, como

Klebsiella, Proteus e Pseudomonas, como as causas principais de infecções associadas aos cuidados de
42,55
saúde.

Durante os anos 1960 foram desenvolvidas a cefalosporina e as penicilinas semissintéticas e

acreditava-se que o problema das infecções associadas aos cuidados de saúde estavam solucionados.

Demonstrou-se que muitas bactérias gram-negativas eram suscetíveis a estes novos medicamentos.

No final dos anos 1970, no entanto, cepas de S. aureus resistentes à penicilina, meticilina,

cefalosporinas, aminoglicosídeos, clindamicina, eritromicina e outros antibióticos foram isoladas em

surtos hospitalares de infecção. Esta situação levou ao desenvolvimento de novos antibióticos,

incluindo carbapenêmicos, cefamicinas e fluoroquinolonas. Estes antimicrobianos de largo espectro

eram bactericidas em baixas concentrações e levaram a uma falsa sensação de euforia durante os anos
42
1980, quando se acreditava que, por fim, a resistência a estes antimicrobianos seria impossível.

Nos anos 1990, tornou-se evidente que existia o potencial de resistência a qualquer e todos os

antimicrobianos quando começaram a ocorrer surtos de tuberculose multidroga-resistente (MDR-TB)

associados aos cuidados de saúde. Surtos significativos de S. aureus meticilina-resistente (MRSA)

(Farmacologia Cirúrgica) e de Enterococcus faecalis vancomicina-resistente (VRE) também ocorreram

nos anos 1990. Em alguns casos, os organismos parecem adquirir a resistência quase que de forma

imediata à exposição ao antibiótico em questão. À medida que menos medicamentos antimicrobianos

novos estão sendo desenvolvidos pela indústria farmacêutica, muitos consideram os anos 1990 como
42
sendo o início da era pós-antibiótico.

Mecanismos de Resistência. Semelhante a seus hospedeiros humanos indesejados, as bactérias

patogênicas possuem um instinto de sobrevivência. Quando confrontadas com um ataque

antimicrobiano, elas reúnem seus recursos de defesa. Estes microrganismos possuem a notável

capacidade de inviabilizar a ação do antibiótico ameaçador e se modificar e superar as armas clínicas

mais letais. Embora portando apenas um cromossoma, as bactérias, por natureza, possuem

minicromossomas adicionais, chamados de plasmídios. Estes plasmídios são vivos e alguns podem
sobreviver mesmo ao ataque antibiótico mais agressivo. Os plasmídios sobreviventes são resistentes e

se reproduzem na espécie, criando organismos dominantes dentro do hospedeiro. Além disso, as

infecções tratadas de forma ineficaz ou incompleta criam o potencial para a reinfecção com
1,26,42
organismos resistentes.

A resistência microbiana pode ser dividida em três categorias: (1) presença de uma cepa de um

organismo naturalmente resistente antes que quaisquer medicamentos sejam administrados, (2) a

aquisição de uma cepa medicamento-resistente devido a uma fonte externa, e (3) resistência

medicamentosa relacionada ao tratamento. A ocorrência de cepas naturalmente resistentes de

organismos sem qualquer exposição a medicamentos pode acontecer por resistência intrínseca,

mutação genética ou transferência de material genético. Alguns microrganismos possuem genes que

os tornam resistentes a um antibiótico. Estes genes sempre podem estar presentes no microrganismo,

mas permanecem em um estágio inativo até que sejam desafiados por um antibiótico. A mutação

genética pode acontecer de maneira espontânea no curso da rápida multiplicação do micróbio. Estes

mutantes antibiótico-resistentes reproduzem-se dentro do hospedeiro. O novo material genético

também pode ser transferido para as bactérias por meio de DNA livre que contenha os genes
1,42
resistentes.

FARMACOLOGIA CIRÚRGICA

Tratando o Staphylococcus aureus Meticilina-Resistente

No passado, a vancomicina era a única alternativa para tratar o Staphylococcus aureus

meticilina-resistente (MRSA). Com o uso crescente da vancomicina, no entanto, as cepas de S.

aureus com suscetibilidade reduzida à vancomicina começaram a aparecer. Os antibióticos

mais modernos incluem a daptomicina, linezolida, teicoplanina e quinupristina-dalfopristina.

Destes, a linezolida apresenta excelente atividade contra o Staphylococcus vancomicina-

intermediário e vancomicina-resistente e está aprovada para a infecção de pele e tecidos moles

e para a pneumonia causada por MRSA.

LINEZOLIDA (ZYVOX): CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM

Avaliação

Avalie os sintomas do sistema nervoso central: cefaleia, tonteira

Monitore as provas de função hepática: aspartato aminotransferase (AST), alanina

aminotransferase (ALT)

Monitore as reações alérgicas: febre, rubor, erupção, urticária, prurido

Avalie para a colite pseudomembranosa: diarreia intensa, cólicas

Monitore semanalmente o hemograma completo, avalie para a mielossupressão (anemia,

leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia)

Diagnósticos de Enfermagem

Risco para infecção (usos)

Déficit de conhecimento (ensino)

Implementação

Via oral: Guarde a suspensão oral reconstituída à temperatura ambiente; usar dentro de 3

semanas

Via IV: Administre durante 30-120 minutos; não utilize a bolsa de infusão intravenosa em

conexões seriadas, não use aditivos na solução; não use com outro medicamento,

administre em separado

Educação da Família do Paciente

Advirta o paciente para quando a tonteira acontecer deambular e realizar as atividades com

assistência

Advirta o paciente para completar a série plena da terapia medicamentosa


Advirta o paciente a contatar o médico quando ocorrer reação adversa

Advirta o paciente a evitar grandes quantidades de alimentos contendo tiramina (fornecer lista)

Dados de Skidmore-Roth L: Mosby’s drug guide for nurses, ed 6, St. Louis, 2005, Elsevier Mosby; Stevens DL:

Infections due to gram-positive cocci, What’s New in ACP Medicine 27(9), September 2004 (periódico on-line

www.acpmedicine.com).

A introdução de microrganismos medicamento-resistentes pode ocorrer pessoa-a-pessoa ou de um

objeto inanimado. As bactérias tornam-se móveis e acessíveis aos seres humanos nas mãos ou roupas

de profissionais de saúde, pelos instrumentos e procedimentos, ou pelo alimento. Os microrganismos

resistentes podem ser carregados de pontos à distância por meio dos viajantes infectados. Os

instrumentos cirúrgicos que foram limpos e processados de maneira ineficaz podem contribuir para a

disseminação de organismos resistentes. O uso de antibióticos na agricultura e em produtos

alimentícios animais contribuiu para o desenvolvimento de organismos resistentes. Quando o


1,26,42
alimento é ingerido, os genes resistentes podem ser disseminados para os seres humanos.

A resistência medicamentosa relacionada com o tratamento é, com frequência, o resultado do uso

errôneo (p. ex., uso incorreto, uso excessivo ou subutilização) de antibióticos. Acredita-se que 50%

de todos os usos de antibióticos nos Estados Unidos sejam caracterizados pelo uso incorreto sob uma

ou outra forma, sendo que os esforços para reduzir as infecções do sítio cirúrgico incluem o uso

profilático apropriado de antibiótico nos pacientes cirúrgicos (Melhor Prática). Estima-se que metade
42
de todas as prescrições escritas sejam desnecessárias. Durante a terapia com antibióticos, o paciente

pode ter tido alguns organismos resistentes. Através da seleção natural, isto é, quando os organismos

suscetíveis são mortos, os organismos resistentes multiplicam-se e tornam-se predominantes. A

terapia medicamentosa inadequada pode contribuir para o fenômeno e pode decorrer da falha do

paciente, do médico ou de ambos. A falha em realizar os testes de sensibilidade antibiograma e a

prescrição de um medicamento inadequado podem constituir-se em fatores contribuintes. A dosagem

inadequada também pode contribuir para a resistência. Quando um paciente não adere ao regime

prescrito ou interrompe o medicamento de maneira prematura, ele pode estar contribuindo para a
42
resistência ao medicamento.

Considerações Perioperatórias

STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINA-RESISTENTE. As infecções por MRSA, um grave

problema de saúde pública nos Estados Unidos, desde a metade dos anos 1970, ocorrem em

pacientes cirúrgicos com frequência crescente. Os sítios comuns em que o MRSA pode ser

encontrado incluem as feridas (p. ex., queimaduras, incisões cirúrgicas, abrasões), drenos torácicos,

extremidades de cateteres intravenosos, abscessos intra-abdominais, passagens nasais e a virilha. O S.

aureus é um dos organismos mais frequentemente isolados nas infecções pós-operatórias em sítios

cirúrgicos. Os pacientes cirúrgicos em risco para o desenvolvimento da infecção por MRSA incluem

os pacientes em alto risco com doença subjacente, pacientes que apresentam uma hospitalização

prolongada, pacientes que sofreram terapia antimicrobiana prévia, pacientes que recebem cuidados

em uma unidade de terapia intensiva e pacientes que estiveram em proximidade com outro paciente
24
colonizado por MRSA. Os pacientes podem apresentar-se com colonização não reconhecida ou se

tornar infectados por profissionais portadores do MRSA em seu nariz ou em sua pele. O ambiente
42
raramente é a fonte do MRSA, exceto para algumas unidades de queimados.

MELHOR PRÁTICA

Prevenção de Infecções do Sítio Cirúrgico: Surgical Care Improvement Project (Projeto de Melhoria

do Cuidado Cirúrgico)

As infecções em sítios cirúrgicos (ISC) ocorrem em 2% a 5% dos procedimentos cirúrgicos não

abdominais limpos e em 20% dos procedimentos intra-abdominais. Alguns estudos mostram

taxas de infecção ainda mais elevadas, sugerindo que as ISC contribuem com 14% a 16% de

todas as infecções adquiridas em hospital e estão entre as complicações mais comuns do


cuidado ao paciente cirúrgico. As ISC aumentam a morbidade e consomem recursos adicionais.

As complicações infecciosas resultam em um maior tempo médio de permanência hospitalar de

2,8 dias e em um maior custo de $1.398. O Medicare gastou aproximadamente $326,7 bilhões

em infecções hospitalares em 2005.

As ISC incluem infecções em incisões superficiais, incisões profundas e órgãos/espaços. Estas

foram definidas no National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System do Centers for

Disease Control and Prevention (CDC) e são reconhecidas mundialmente. Com frequência, os

pacientes cirúrgicos recebem alguma forma de profilaxia antibiótica. Estudos indicam que, em

25% a 50% dos casos, a seleção de antibióticos, o momento da administração ou a duração de

seu uso são inadequados. O Surgical Care Improvement Project (SCIP) consiste em uma

parceria de organizações comprometidas com a melhoria no cuidado ao paciente cirúrgico. Em

2005, o SCIP lançou uma campanha multianual para reduzir as complicações cirúrgicas em 25%

em 2010. Uma das áreas-alvo é a ISC.

AS MELHORES PRÁTICAS IDENTIFICADAS PELO SURGICAL CARE IMPROVEMENT PROJECT

PARA REDUZIR AS INFECÇÕES EM SÍTIOS CIRÚRGICOS

Embora algumas complicações cirúrgicas sejam inevitáveis, o cuidado cirúrgico pode ser

melhorado através da maior adesão às recomendações de prática baseada em evidência. A

pesquisa mostra que administrar antibióticos a um paciente dentro de 1 hora do início da

cirurgia pode diminuir dramaticamente as taxas de ISC, embora esta prática não seja universal.

Inúmeros projetos bem-sucedidos mais recentes mostraram que a implementação

institucional das práticas baseadas em evidência pode ter um impacto significativo sobre as

complicações cirúrgicas.

A aplicação do National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) dentro do Veterans

Health Administration resultou em uma redução de 27% na mortalidade relacionada com a

cirurgia.

Hospitais que participam no CDC e NNIS mostraram reduções de 44% nas taxas de infecção

associadas a aparelhos e taxas de ISC.

A rede nacional de organizações de melhoria de qualidade (QIOs) do Medicare sob contrato

com o Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) realizou um programa colaborativo

de prevenção de infecção cirúrgica que reduziu efetivamente a ISC em 27% em 56 centros por

todo os Estados Unidos.

A finalidade da profilaxia com antibióticos consiste em reduzir a contaminação microbiana

intraoperatória o suficiente para impedir que a presença microbiana supere as defesas do

hospedeiro e cause infecção. O antimicrobiano utilizado deverá ser seguro, barato e bactericida

contra um amplo espectro dos contaminantes mais prováveis para o procedimento. As

principais medidas no SCIP para reduzir as infecções em sítios cirúrgicos são as seguintes:

Administrar um antibiótico profilático dentro de 1 hora antes da incisão.

Garantir que a concentração bactericida do antibiótico no soro e nos tecidos seja mantida até

algumas horas depois do fechamento da incisão.

Interromper os antibióticos profiláticos dentro de 24 horas depois da cirurgia (48 horas para a

cirurgia cardíaca).

Os pacientes de cirurgia cardíaca deverão passar pelo controle de seu nível de glicose às 6

horas da manhã no primeiro dia de pós-operatório.

Remover os pelos no sítio cirúrgico por um método apropriado.

Garantir que os pacientes submetidos à cirurgia colorretal alcancem a normotermia pós-

operatória imediata.

Modificado de Dimick JB e outros: National Surgical Quality Improvement Project, Journal of the American

College of Surgeons 199:531-537, 2004; Goldstein J: Cost of infections staggering. The Philadelphia Inquirer,

November 19, 2005; Centers for Disease Control and Prevention National Nosocomial Infections Surveillance

System. Acessado em 1 de dezembro de 2005, on-line: www.cdc.gov/ncidod/hip/SURVEILL/NNIS.HTM;

Surgical Care Improvement Project – A National Quality Partnership. Acessado em 1 de dezembro de 2005, on-
line: www.medqic.org/scip. As outras fontes com links para outros instrumentos, incluindo histórias de

sucesso na melhoria do processo com antibióticos e recursos do CMS Surgical Infection Prevention

Collaborative estão disponíveis em: www.ihi.org/IHI/programs/campaing/campaing.htm.

O modo de transmissão primária do MRSA é, mais provavelmente, a transmissão por contato

direto das mãos dos profissionais de saúde. O organismo foi recuperado das mãos de profissionais

depois que eles tocaram objetos contaminados e antes que lavassem suas mãos. Também se

demonstrou que o MRSA pode ser transportado nas narinas dos profissionais e transferidos para
42
pacientes por contato manual. A importância da lavagem das mãos foi pouco enfatizada nesse caso.

Como o MRSA é transmitido por contato, os protocolos perioperatórios a serem utilizados quando

se cuida destes pacientes deverão incluir os seguintes:

Isolamento do paciente, usando as diretrizes das Precauções de Contato.

Uso de roupão e luvas sempre que houver o potencial para o contato com líquidos ou materiais

contaminados.

Implementação de práticas rigorosas de higiene das mãos.

Limitação do transporte do paciente apenas aos movimentos essenciais.

Limpeza e desinfecção de equipamentos usados nos cuidados ao paciente o mais próximo possível
26
do momento da utilização.

Nas instituições de saúde, o MRSA provoca infecções graves e, por vezes, fatais, incluindo a fascite

necrotizante. O MRSA resiste a quase todo tipo de antibiótico, exceto a vancomicina intravenosa. Em

2005, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou um novo tratamento para pacientes

hospitalizados com infecções bacterianas graves, inclusive infecções causadas por MRSA. O

medicamento tigeciclina (Tygacil) é um antibiótico relacionado com a família da tetraciclina. Este

medicamento é formulado para bloquear a atividade de algumas bactérias que são resistentes às
54
tetraciclinas.

ENTEROCOCOS VANCOMICINA-RESISTENTES. Os enterococos são intrinsecamente resistentes

às cefalosporinas, penicilinas semissintéticas e clindamicina. Algumas cepas também adquiriram


42
resistência a eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina, fluoroquinolonas e vancomicina. A incidência

de infecções por enterococos vancomicina-resistente (EVR), nos Estados Unidos, aumentou

rapidamente nos últimos anos. Os pacientes que estão em risco máximo de infecção por EVR são

aqueles com permanência em unidades de cuidados críticos, procedimentos cirúrgicos intra-

abdominais ou cardiotorácicos, presença de cateteres venosos centrais de demora, presença de sondas

urinárias, internações prolongadas, múltiplas terapias antimicrobianas e proximidade com os

indivíduos infectados. Como o plasmídio dos enterococos que transportam o gene resistente pode ser

transferido para organismos como o S. aureus, as infecções por EVR constituem uma preocupação
4,42
grave.

O CDC formulou as recomendações relacionadas com o uso da vancomicina, incluindo identificar

as situações em que a vancomicina deverá ou não ser empregada; estabelecer programas de educação

para profissionais, antibiograma, procedimentos de isolamento e dedicação especial aos

equipamentos e dispositivos; verificar os procedimentos de limpeza e desinfecção do ambiente; e


28
minimizar o movimento de profissionais entre os pacientes com e sem EVR.

O EVR pode ser transmitido de um paciente para outro, seja através das mãos dos profissionais de

saúde, seja através do contato com superfícies contaminadas no ambiente e equipamentos utilizados
83
no cuidado ao paciente. Da mesma maneira que com o MRSA, as Precauções de Contato deverão

ser seguidas quando se cuida de pacientes infectados com o EVR. Os protocolos perioperatórios são

similares aos protocolos para os pacientes com MRSA e deverão incluir o seguinte:

Isolamento do paciente usando as diretrizes das Precauções de Contato.

Uso de roupão e luvas sempre que houver o potencial para o contato com líquidos ou materiais

contaminados.

Adoção de práticas de higiene das mãos rigorosas.

Restrição ao transporte de paciente apenas aos movimentos essenciais.

Limpeza e desinfecção de equipamentos usados nos cuidados ao paciente o mais próximo possível
12,26
do momento da utilização.
Os germicidas comumente utilizados para a limpeza e desinfecção em hospitais são efetivos contra

o EVR. O álcool isopropílico e o hipoclorito de sódio (alvejante) são altamente efetivos. Com um

tempo de exposição de 10 minutos, alguns compostos fenólicos e alguns compostos de amônio

quaternário também são efetivos. Estes são menos efetivos em tempos de exposição mais curtos.
26
Demonstrou-se que o peróxido de hidrogênio é ineficaz. Nenhuma relação parece existir entre a
54
resistência microbiana aos antibióticos e a resistência aumentada aos germicidas. Os profissionais

perioperatórios deverão consultar rotineiramente as instruções por escrito dos fabricantes e seguir as

recomendações da Environmental Protection Agency (EPA, Agência de Proteção ao Meio Ambiente)

quando selecionar germicidas para a limpeza de superfícies.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS COM RESISTÊNCIA INTERMEDIÁRIA À VANCOMICINA. Em 1996

ocorreu a primeira incidência conhecida de S. aureus com resistência intermediária à vancomicina

(VISA) no Japão, quando o organismo foi isolado de uma infecção em sítio cirúrgico e de um

abscesso não drenado. O tratamento com vancomicina por 29 dias manteve a condição inalterada. O

tratamento adicional com outros agentes antibióticos e drenagem do abscesso levou o paciente à
70
recuperação. Em 1997, foi observada a primeira ocorrência do organismo nos Estados Unidos. Um

paciente que vinha sendo tratado com vancomicina para múltiplos episódios de MRSA peritoneal

desenvolveu cepas de bactérias moderadamente resistentes à vancomicina, o tratamento de escolha

para o MRSA. Embora o organismo mostrasse níveis apenas intermediários de resistência, o CDC viu

esta ocorrência como um aviso inicial de que podem surgir cepas de S. aureus com resistência total à
30
vancomicina.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MULTIDROGA-RESISTENTE. Os surtos de TB aumentaram a

preocupação sobre a transmissão desta doença associada aos cuidados de saúde. A incidência de

MDR-TB está aumentando nos Estados Unidos. É mais provável que a transmissão aconteça a partir

de pacientes com tuberculose pulmonar ou laríngea não-reconhecida. As populações em risco

máximo de desenvolver TB ou MDR-TB são os idosos, os indigentes, as minorias, os imigrantes de


26,27
países onde a TB e a MDR-TB são prevalentes e indivíduos portadores do HIV. A transmissão

também acontece em consequência de procedimentos como broncoscopia, intubação traqueal,

aspiração traqueal e irrigação de abscesso aberto ou em virtude de desinfecção inadequada de

equipamentos.

O CDC Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health Care
27
Facilities (o roteiro para prevenir a transmissão do Mycobacterium tuberculosis no serviço de saúde)

enfatiza o seguinte:

A importância das medidas de controle, incluindo os controles de produção e a proteção

respiratória pessoal, englobando respiradores pessoais adequadamente testados, quando indicado

Uso de avaliação de risco para desenvolver um plano de controle da tuberculose

A detecção e tratamento precoces dos pacientes com tuberculose

Os programas de triagem para profissionais de saúde

O treinamento e a educação dos profissionais de saúde

A avaliação do programa de controle de tuberculose

DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB. A doença de Creutz feldt-Jakob (DCJ) é uma doença


35
infecciosa, neurodegenerativa e fatal do sistema nervoso central. A DCJ pertence ao grupo das

encefalopatias conhecidas como encefalopatias espongiformes transmissíveis (EET). As outras formas

humanas de EET são a síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker e a nova variante da DCJ (nvDCJ)


72
ou variante da DCJ (vDCJ).

A DCJ é considerada uma “infecção viral lenta” causada por uma proteína autorreplicante
46
conhecida como príon. Os príons constituem uma classe única de organismos que não possuem
79
DNA ou RNA detectável. Estes pequenos agentes proteináceos são isoformas anormais de proteínas

celulares normais. O período de incubação para a DCJ varia desde meses a anos ou décadas. Os

sintomas incluem a demência rapidamente progressiva, perda da memória, deterioração física e

mental rápida e uma leitura eletroencefalográfica distinta. O diagnóstico positivo pode ser feito

apenas através do exame direto do tecido cerebral afetado. Muitos casos acontecem ao acaso e por

motivos desconhecidos quando o paciente está entre 50 e 75 anos de idade. A duração média da
doença depois que o paciente se torna sintomático é de 6 meses, sempre evoluindo à óbito. Em

contraste, a vDCJ apresenta um início mais precoce (entre 18 e 41 anos de idade). Os pacientes

exibem sintomas psiquiátricos iniciais e, em seguida, sintomas neurológicos diferindo daqueles da


72
DCJ comum, sendo que o curso da doença atinge, em média, 14 meses. A doença sempre é fatal. De

acordo com o CDC, há forte evidência epidemiológica e laboratorial para uma associação causal entre

a vDCJ e a encefalopatia espongiforme bovina (também conhecida como a doença da vaca louca).

A DCJ pode ser familiar (i.e., herdada na forma de um gene mutante) ou esporádica (nenhuma

história familiar e nenhuma fonte conhecida de transmissão). Aproximadamente 90% dos casos são

esporádicos. Apenas cerca de 1% dos casos resultam da transmissão de uma pessoa para outra, sendo

que estes são, principalmente, o resultado da exposição iatrogênica (relacionada com ambientes

hospitalares). As exposições aconteceram através do transplante de tecido do sistema nervoso central

contaminado, como dura-máter ou córneas; a partir de injeções de extratos de hormônio hipofisário;


35
e pelo uso de instrumentos cirúrgicos ou eletrodos estereotáxicos profundos contaminados.

A DCJ e as outras EET são incomumente resistentes aos métodos convencionais de

descontaminação química e física. Os príons causadores são resistentes ao vapor do autoclave, calor

seco, gás de óxido de etileno e à desinfecção com formaldeído ou glutaraldeído que são normalmente
85
empregados no ambiente de cuidados de saúde. O glutaraldeído e o formaldeído atuam como

fixadores, fazendo com que os príons se tornem mais estáveis e menos suscetíveis aos protocolos de

esterilização/desinfecção normais. Devem ser seguidos protocolos especiais para o manuseio dos
46
instrumentos depois da exposição a príons. Algumas instituições utilizam conjuntos de

instrumentos descartáveis para as biópsias cerebrais diagnósticas para excluir a DCJ ou EET. Foi

desenvolvido um processo usando plasma gasoso com radiofrequência (RF) para eliminar príons que

provocam a DCJ pelos instrumentos cirúrgicos. A técnica removeu a contaminação até níveis 1.000
22,56
vezes menores que aqueles alcançados através dos métodos de descontaminação existentes.

Outros processos que estão sendo investigados incluem o uso de um agente de limpeza alcalino antes

da esterilização e a esterilização com peróxido de hidrogênio vaporizado (VHP). Os protocolos para

lidar com a DCJ estão evoluindo à medida que os pesquisadores sabem mais a respeito dos príons e

sua destruição. A Tabela 3.1 lista as opções a partir das quais um protocolo aceitável para o manejo

de instrumentos e equipamentos expostos ao príon da DCJ possa ser desenvolvido.

CONTROLE DE INFECÇÃO

As práticas de controle de infecção deverão focalizar-se na prevenção. A transmissão da infecção

envolve uma cadeia de eventos, incluindo a presença de um agente patogênico, reservatório, porta de

saída, transmissão, porta de entrada e suscetibilidade. A prevenção ocorre quando existe uma ruptura

na cadeia de transmissão. As práticas de controle de infecção envolvem medidas pessoais e

administrativas. As medidas pessoais deverão incluir a aptidão para o trabalho e a aplicação de

princípios antissépticos. As medidas administrativas deverão incluir a provisão de instalações físicas

adequadas, suprimentos cirúrgicos apropriados e controles operacionais na área perioperatória.

Precauções Universais, Padrão e Baseadas na Transmissão

Precauções Universais. Em 1985, em resposta ao número crescente de indivíduos com testes


29
positivos para o HIV, o CDC publicou recomendações para o uso das Precauções Universais.

Relatos de profissionais de hospitais que se tornam infectados pelo HIV depois de uma punção por

agulha ou exposição da pele ao sangue de um paciente criaram uma necessidade urgente para novas

e melhores medidas para proteger os profissionais contra a transmissão da infecção do paciente. Com

o conhecimento de que muitos pacientes com infecções transportadas pelo sangue não são

diagnosticados, as Precauções Universais, pela primeira vez, enfatizaram a aplicação universal das

Precauções contra Sangue e Líquidos Orgânicos (uma das categorias no Guidelines for Isolation

Precautions in Hospitals, de 1993) para todos os indivíduos independente de seu suposto estado de
26
infecção. As Precauções Universais expandiram as Precauções contra Sangue e Líquidos Orgânicos

ao recomendar máscaras e proteção ocular para evitar as exposições de mucosas, além do uso

rotineiro de proteção por barreira, como roupões e luvas. As Precauções Universais também
enfatizaram a prevenção contra lesões com punção por agulha e para o uso de dispositivos de

ventilação quando fosse realizada a reanimação. O CDC continuou a recomendar o uso das

Precauções Universais até 1987, quando foi proposto um novo sistema de isolamento, chamado de

Isolamento de Substância Corporal (ISC). O ISC direcionou o isolamento de todas as substâncias

corporais úmidas e potencialmente infecciosas (p. ex., sangue, fezes, urina, escarro, saliva, drenagem

de feridas, outros líquidos orgânicos) para todos os indivíduos, independentemente de seu estado

infeccioso. Isto foi conseguido, principalmente, com o uso de roupões e luvas. Por causa das

semelhanças entre as Precauções Universais e o ISC, embora existam diferenças, surgiu a confusão.
63
A OSHA promulgou uma regra para a Exposição Ocupacional a Patógenos Sanguíneos. Este

documento baseou-se no conceito das Precauções Universais. A OSHA, subsequentemente, revisou

sua diretriz final incluindo um foco especial sobre a punção por agulha e outras exposições
63
percutâneas aos patógenos transmitidos pelo sangue. A diretriz revisada abordou as “agulhas com

proteções contra lesões por agulhas” (dispositivos de injeção sem agulha ou dispositivos com agulha

com aspectos de segurança acoplados para reduzir o potencial de lesão) e “sistemas sem agulha”

(dispositivos de administração alternativos que empregam cânulas cegas, portas de cateteres ou

conectores, ou outros dispositivos sem agulha). Outras revisões focalizam-se na revisão e atualização

dos planos de controle de exposição, solicitação de notificação do acidente e manutenção de registros

com mais qualidade. Segue-se um resumo dos requisitos da Diretriz Final: Exposição Ocupacional a

Patógenos Sanguíneos:

TABELA 3-1

Cuidado com os Objetos Expostos ao Príon da Doença de Creutzfeldt-Jakob

Objeto/Dispositivo Estável

Infectividade (Usando o Sistema de Passível de perante


Procedimento
Tecidual Classificação de Limpeza Calor/

75
Spaulding) Umidade

Alta Instrumentos/ dispositivos Quando Quando 1. Limpar por completo com detergente germicida

infectividade críticos/ semicríticos facilmente positivo 2. Autoclavar a 134oC imerso em água no esterilizador

limpos pré-vácuo por 18 minutos (ciclo estendido) ou

3. Autoclavar os instrumentos imersos em água a 121oC

em esterilizador por gravidade durante 20 minutos; 60

minutos, quando não imerso em água ou

4. Imergir em NaOH 1N (hidróxido de sódio 1 normal) por

60 minutos à temperatura ambiente. Depois de 60

minutos, remover os objetos do NaOH, enxaguar e

esterilizar por vapor a 121oC em esterilizador por

gravidade durante 30 minutos

5. Depois da seleção do processo descrito anteriormente,

prepare os instrumentos da maneira usual e esterilize

para uso futuro

      Quando Descartar

negativo

  Instrumentos/ dispositivos Quando Quando 1. Descartar ou

críticos/semicríticos difíceis de positivo 2. Descontaminar inicialmente por:

limpar a. Autoclavação a 134oC no esterilizador pré-vácuo

por 18 minutos ou

b. Autoclavação a 121oC em esterilizador por

gravidade por 60 minutos ou

c. Imersão em NaOH 1N por 60 minutos à temperatura

ambiente. Depois de 60 minutos, remover os

objetos do NaOH, enxaguar e esterilizar por vapor a

121oC em esterilizador por gravidade durante 30

minutos

3. Depois da descontaminação inicial conforme descrito,

limpe por completo, embrulhe e esterilize através dos


métodos convencionais para uso futuro

      Quando Descartar

negativo

  Instrumentos/dispositivos Quando NA Descartar

críticos/semicríticos impossível

de limpar

  Instrumentos/dispositivos Quando NA 1. Limpar de acordo com os procedimentos rotineiros

não críticos passíveis 2. Desinfetar com uma diluição de 1:10 de hipoclorito de

de sódio ou NaOH 1N de acordo com qual solução geraria

limpeza dano mínimo para os objetos

3. Continuar o processamento de acordo com os

procedimentos rotineiros

    Não passível NA Descartar

de

limpeza

  Superfícies ambientais NA NA 1. Cobrir a superfície com material impermeável

descartável

2. Incinerar o material depois do uso

3. Desinfetar a superfície com uma diluição de 1:10 de

hipoclorito de sódio (alvejante)

4. Limpar toda a superfície usando os procedimentos de

desinfecção rotineiros da instituição para a

descontaminação da superfície

Infectividade Instrumentos/ dispositivos Limpável NA 1. Limpar, desinfetar ou esterilizar de acordo com os

média/baixa/ críticos/ semicríticos/não procedimentos rotineiros

ausente críticos

    Não é NA Descartar

passível

de

limpeza

  Superfícies ambientais NA NA 1. Cobrir a superfície com material impermeável

descartável

2. Dispor o material de acordo com a política da

instituição

3. Desinfetar a superfície com o agente recomendado

pela OSHA para a descontaminação das superfícies

contaminadas por sangue (p. ex., diluição de 1:10 ou

1:100 de hipoclorito de sódio)

NA, não aplicável; OSHA, Occupational Safety and Health Administration.

Dados de Favaro MS, Bond WW: Chemical disinfection of medical and surgical materials. Em Block SS, editor: Disinfection,

sterilization, and preser vation, ed. 5, Philadelphia, 2001, Lippincott Swilliams & Wilkins, pp. 910-913: New clues on how to

inactivate príons. OR Manager 20(11):23, 2004; Rutala WA, Weber DJ: Creutzfeldt-Jakob disease: recommendations for

disinfection and sterilization. Clinical Infectious Diseases 32(9):1348-1349, 2001; World Health Organization Department of

Communicable Disease Surveillance and Response, WHO Infection Control Guidelines for Transmissible Spongiform Encephalopathies.

Access on-line: www.who.int/site-search/data-who-hq-live/search.shtml.

1. Cada instituição deve desenvolver e implementar um plano de controle de exposição que defina a

exposição e implemente os requisitos da diretriz final. Este plano deve ser revisto e analisado,

anualmente, com as informações fornecidas para todos os empregados. O plano deve refletir as

alterações na tecnologia disponível para diminuir a exposição a patógenos transmitidos pelo

sangue e para a implementação da tecnologia apropriada para este fim. O retorno dos

empregados fora do nível de gerência deve ser solicitado na seleção da tecnologia a ser

implementada no ambiente de prática.

2. Os controles de prática de trabalho e a engenharia devem ser usados para eliminar ou minimizar

a exposição do empregado. Os exemplos são os seguintes:

a. O empregador deve fornecer tudo o que é necessário para a higiene adequada da mão.

b. As agulhas contaminadas não devem ser recapeadas ou removidas a menos que esta ação seja

necessária por um procedimento médico específico. Este recapeamento ou remoção deve ser
realizado pelo uso de um dispositivo mecânico ou pela técnica com uma das mãos.

c. Uma pinça ou outro dispositivo mecânico deverá ser usado para desmontar a lâmina do cabo

do bisturi.

d. Os objetos pontiagudos devem ser colocados em recipientes rotulados ou codificados por cor,

resistentes à punção e à prova de extravasamento para o descarte.

e. As amostras de sangue ou de líquidos orgânicos devem ser colocadas em frascos que impeçam

o extravasamento e ser rotuladas ou codificadas por cor. Os rótulos de advertência devem ser

afixados nos frascos de resíduos regulados, refrigeradores e freezers contendo sangue ou

material potencialmente infeccioso, e outros recipientes usados para transportar sangue ou

outro material potencialmente infeccioso (Fig. 3.1). Os rótulos devem ser da cor laranja

fluorescente ou vermelho-alaranjado.

f. Alimentos e bebidas não devem ser mantidos na mesma área de armazenamento em que estão

presentes sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos.

g. O EPI deve ser fornecido pelo empregador sem custo para o empregado. O EPI adequado

deve incluir, mas não se limitar a, luvas, roupões, escudos de face ou máscaras e proteção

ocular. Os óculos de proteção devem possuir escudos laterais sólidos. As luvas devem ser

usadas quando se prevê o contato com sangue ou líquidos orgânicos. As luvas descartáveis

devem ser substituídas logo que possível, depois da ocorrência da contaminação. As luvas

descartáveis não devem ser lavadas ou descontaminadas para reutilização. Algumas

instituições podem ter cartazes educativos afixados para ajudar os empregados no

reconhecimento do EPI apropriado (Fig. 3.2).

h. Os avisos devem ser afixados na entrada da área de trabalho com contaminação potencial.

Estes avisos devem portar a legenda de risco biológico com as seguintes informações: nome

do agente infeccioso, exigências especiais para entrar na área, e o nome e o número do

telefone do indivíduo responsável.

i. A limpeza ambiental deve assegurar que o local de trabalho seja mantido em condição de

limpeza e higiene. O agendamento da limpeza escrito e um método de descontaminação

devem ser estabelecidos. Todos os equipamentos e superfícies de trabalho devem ser limpos e

descontaminados depois de contato com sangue ou com outros materiais potencialmente

infecciosos.

j. As roupas contaminadas devem ser colocadas em um recipiente rotulado ou codificado por

cor que seja reconhecido por todos os empregados.

k. Todos os empregados devem receber educação e treinamento sobre o manuseio seguro das

substâncias e materiais perigosos. As informações devem ser fornecidas para todos os

empregados com exposição ocupacional, sem custo para eles. Os indivíduos devem receber

treinamento no momento da admissão e, depois disso, anualmente. Os registros de

treinamento de cada empregado devem ser mantidos pelo empregador durante o período de

30 anos. O profissional de saúde é intensamente encorajado a receber a vacina para o HBV

depois de receber as informações necessárias sobre o risco de exposição e sobre a vacina.

Quando o empregado opta por não aceitar a vacinação, o empregador deve fazer com que o

empregado assine uma carta de recusa.

l. Os empregados deverão relatar todas as exposições ao sangue e a líquidos orgânicos para a


63
avaliação pós-exposição.

m. Os empregadores que são exigidos a manter um diário de lesões e doenças ocupacionais

devem manter um registro de lesões por objetos pontiagudos, que atua como um instrumento

para identificar as áreas da prática profissional com maior risco e para avaliar os vários

dispositivos em uso. Este diário deve proteger a confidencialidade do empregado lesionado.

As informações do diário deverão incluir o tipo e a marca do aparelho, a área de prática em

que ocorreu a lesão e uma explicação de como aconteceu o incidente.


FIGURA 3-1 Etiqueta de risco biológico.

A regulamentação para patógenos transmitidos pelo sangue é imposta pela OSHA nos níveis

estadual e federal. Esta regulamentação baseia-se no conceito das Precauções Universais para servir e

proteger os profissionais de saúde e para minimizar a transferência de patógenos de um para outro

paciente. Os pesquisadores da OSHA podem visitar os serviços das instituições de cuidados de saúde.

As visitas-surpresa podem ocorrer em qualquer local onde ocorra a exposição de um empregado. A

visita pode ser uma consequência de uma denúncia verbal ou por escrito do empregado, de

referência a partir de outra agência regulamentadora ou de inspeções aleatórias em instituições.

Precauções-Padrão. No início dos anos 1990 aumentou a controvérsia em relação às Precauções

Universais e ao ISC. Houve muita confusão sobre quais líquidos orgânicos exigiam cuidados

especiais sob as Precauções Universais ou sob o Isolamento de Substâncias Corporais. Também

houve preocupações sobre a necessidade de precauções adicionais para evitar a transmissão de outros

agentes infecciosos pelo ar, por gotículas e por contato. Com esta necessidade em mente, o CDC

desenvolveu um conjunto único de precauções que incorporasse os principais aspectos das


26
Precauções Universais e do ISC. Estas precauções são chamadas de Precauções-Padrão, sendo que elas

destinam-se a reduzir o risco de transmissão dos patógenos pelo sangue e por outros patógenos. No

documento são incluídas as precauções adicionais baseadas nas vias de transmissão para os pacientes

conhecidos ou suspeitos de estarem infectados ou colonizados por patógenos altamente

transmissíveis ou epidemiologicamente significativos.


FIGURA 3-2 Exemplo de símbolos universais para indicar proteção contra o sangue e líquidos orgânicos.

As Precauções-Padrão destinam-se a reduzir a transmissão de microrganismos a partir de fontes

reconhecidas e desconhecidas de infecção. As Precauções-Padrão deverão ser aplicadas a todos os

pacientes que recebem tratamento, independentemente de seu diagnóstico ou estado infeccioso

presumido. Elas são consideradas a primeira linha, e a mais importante, de precauções e, como tal,

constituem a estratégia primária para o controle e prevenção da infecção bem-sucedida. As

Precauções-Padrão aplicam-se (1) ao sangue, (2) a todos os líquidos orgânicos e secreções e

excreções (exceto o suor), independentemente se eles contêm sangue visível, (3) às mucosas e (4) à

pele não íntegra. As Precauções-Padrão incluem o seguinte:

1. Higiene das mãos. A higiene das mãos é o fator mais importante na prevenção da disseminação da

infecção. As mãos devem ser lavadas sempre que elas entram em contato com o sangue, líquidos

orgânicos, secreções, excreções e artigos contaminados, quer sejam usadas luvas ou não. As mãos

são lavadas imediatamente depois que as luvas são retiradas, entre os contatos com pacientes, e

quando indicado de outra forma a fim de evitar a transferência dos microrganismos para outros

pacientes ou ambientes. Por vezes, é necessário lavar as mãos entre as tarefas e procedimentos no

mesmo paciente para evitar a contaminação cruzada de diferentes sítios corporais. Um sabão

comum (não antimicrobiano) deverá ser usado para a lavagem rotineira das mãos. Quando

ocorrem circunstâncias especiais como as condições hiperendêmicas, deverá ser empregado um

sabão antimicrobiano ou a escovação da mão com antisséptico (agente antisséptico sem água). O

agente antisséptico de escovação das mãos é mais efetivo quando as mãos são limpas antes que o

agente antimicrobiano seja aplicado. Para haver eficácia, uma quantidade suficiente do agente

deve ser utilizada para a escovação da mão. Deverão ser seguidas as instruções por escrito do

fabricante. Uma quantidade adicional de solução usada na escovação da mão pode ser necessária

(Destaque de Pesquisa).

2. Luvas. Luvas limpas e não esterilizadas devem ser usadas quando tocarem sangue, líquidos

orgânicos, secreções, excreções e artigos contaminados. As luvas recentemente calçadas deverão

ser usadas quando se tocam mucosas e a pele não íntegra. As luvas deverão ser trocadas entre as

tarefas e procedimentos com o paciente e depois do contato com o material que possa conter altas

concentrações de organismos. As luvas devem ser removidas imediatamente após o uso e as mãos

são lavadas antes de se engajar em outra tarefa ou administrar cuidados para outro paciente.

3. Máscaras, proteção ocular, escudos faciais. Uma máscara e a proteção ocular ou escudo facial devem ser

usados em qualquer momento em que as atividades de cuidado ao paciente tenham a

probabilidade de gerar sprays ou esguichos de sangue ou de líquidos orgânicos, secreções e

excreções. Estes aparelhos ajudam a proteger as mucosas do nariz, boca e olhos.


Roupões. Roupões limpos e não esterilizados devem ser usados em qualquer momento em que as
4.
atividades de cuidado ao paciente tenham a probabilidade de gerar sprays ou esguichos de sangue

ou de líquidos orgânicos, secreções e excreções. Os roupões ajudam a proteger a pele e evitam

sujar as roupas. A atividade a ser realizada e a quantidade e o tipo de líquido provável de ser

encontrado ditam o grau de barreira de proteção necessária no roupão. Os roupões deverão ser

retirados imediatamente após o uso e as mãos são lavadas antes de se engajar em outras

atividades ou de fornecer os cuidados para outro paciente.

5. Objetos afiados. Agulhas, bisturis e outros objetos afiados deverão ser manuseados de maneira a

evitar a lesão. As agulhas nunca deverão ser recapeadas com o uso de qualquer técnica que

direcione a ponta da agulha no sentido de qualquer região do corpo. Quando o recapeamento se

fizer necessário, ele deverá ser feito com o emprego de um dispositivo mecânico ou com uma

técnica de uma só mão em concha. As agulhas usadas não deverão ser removidas das seringas

descartáveis, sendo que elas não deverão ser envergadas, curvadas, quebradas ou manipuladas de

outra forma com a mão. Os objetos pontiagudos descartáveis utilizados deverão ser colocados em

recipientes resistentes à punção localizados o mais próximo possível do local de uso de objetos

pontiagudos. Os objetos pontiagudos reutilizáveis deverão ser contidos em um recipiente

resistente à punção para o transporte até o local de descontaminação.

6. Material usado nos cuidados ao paciente. Os artigos descartáveis deverão ser jogados fora depois da

utilização. O artigo reutilizável deve ser limpo e reprocessado para garantir o uso seguro em outro

paciente. O material sujo de sangue, líquidos orgânicos, secreções e excreções deverá ser

manuseado cuidadosamente para evitar a exposição da pele e mucosas, contaminação das roupas

e transferência do organismo para pacientes, profissionais e ambiente.

7. Roupas de cama. As roupas de cama sujas com sangue, líquidos orgânicos, secreções ou excreções

deverão ser manuseadas de modo a evitar a exposição da pele e mucosa, contaminação das roupas

e transferência de microrganismos para outros pacientes, profissionais e para o ambiente.

8. Controle ambiental. Os procedimentos adequados para o cuidado rotineiro e limpeza de superfícies

ambientais, leitos e equipamentos associados devem ser desenvolvidos, sendo que o uso destes

procedimentos é monitorado em uma base regular.

9. Disposição do paciente. Os pacientes que contaminam o ambiente ou que são incapazes de manter a

higiene ou controle ambiental adequados devem ser alojados em um quarto particular com

ventilação e manuseio do ar apropriados. Quando um quarto privativo não está disponível, o

profissional do controle de infecção pode determinar um método para agrupar pacientes com
26,30
organismos infecciosos similares.

DESTAQUE DE PESQUISA

Lavagem das Mãos em Comparação com Desinfetantes à Base de Álcool

Com frequência tem sido reiterado que a lavagem das mãos é a medida mais importante que os

profissionais de saúde podem implementar para evitar a transmissão de infecções. Contudo, a

adesão à lavagem das mãos foi inferior a 50% em inúmeros estudos. A introdução de produtos

de lavagem das mãos à base de álcool, sem água, aumentou a adesão à higiene das mãos,

sendo que, em 2005, a JCAHO exigiu que as organizações de saúde aderissem às

recomendações da Categoria I do CDC para a higiene das mãos. Estas recomendações exigem a

monitoração da adesão dos profissionais de saúde às práticas de higiene das mãos

recomendadas, tornando as práticas de higiene das mãos uma prioridade institucional, e

proporcionando métodos mais fáceis como desinfetantes manuais à base de álcool.

Um dos objetivos deste estudo foi o de avaliar a eficácia microbiana comparativa da lavagem

das mãos com a escovação das mãos e sabão não medicamentoso. Antes e depois da lavagem

das mãos ou da desinfecção das mãos, foram obtidas impressões das palmas das mãos e

digitais dos participantes e estas foram enviadas para a contagem de colônias e identificação da

flora transitória. A lavagem das mãos foi considerada como sendo satisfatória quando ambas as

mãos foram lavadas em conjunto por 30 segundos (± 5 segundos), enxaguadas sob água
corrente e secas com uma toalha de papel. As desinfecções das mãos foram consideradas

satisfatórias quando 2 a 3 mL de agente à base de álcool foram aplicados em ambas as mãos,

sendo que todas as superfícies das mãos foram esfregadas em conjunto até que o álcool

secasse. A observação foi empregada para esta parte do estudo.

Antes dos procedimentos de higiene das mãos, as contagens médias de colônias foram de 87

para as regiões palmares e 85 para as polpas digitais. Durante o estudo, observou-se que a

desinfecção das mãos era feita com esfregação mais vigorosa que a lavagem das mãos. Os

níveis da flora transitória foram de 4% depois da lavagem das mãos e de 0% depois da

desinfecção das mãos por esfregação. Os resultados deste estudo sustentam as recomendações

da Categoria I do CDC, indicando que a esfregação das mãos com um produto de higiene para

as mãos à base de álcool é mais efetiva que a lavagem das mãos com um sabão não

medicamentoso.

Modificado de Kac G e outros: Microbial evaluation of two handhygiene procedures achieved by health care

workers during routine patient care: a randomized study. The Journal of Hospital Infection 60:32-39, 2005.

Precauções Baseadas na Transmissão. As precauções baseadas na transmissão constituem a

segunda linha de prevenção contra a infecção, destinadas a pacientes conhecidos ou suspeitos de

estarem infectados por patógenos epidemiologicamente importantes que se disseminam pelo ar ou

por gotículas, ou através do contato com a pele seca ou superfícies contaminadas. Elas podem ser

empregadas isoladamente ou em combinação com uma outra quando o paciente apresenta uma

doença que possui múltiplas vias de transmissão e devem ser utilizadas além das Precauções-Padrão.

PRECAUÇÕES CONTRA A TRANSMISSÃO PELO AR. A transmissão pelo ar ocorre por

disseminação de núcleos de gotículas a partir de gotículas evaporadas que podem permanecer

suspensas no ar por longos períodos ou por disseminação das partículas de poeira que contêm o

agente infeccioso. Os núcleos de gotículas são partículas com tamanho de 5 µ ou menos. Os

microrganismos transmitidos pelo ar podem ser muito dispersos, dependendo das correntes de ar, e

podem ser inalados ou depositados em um hospedeiro suscetível. Além das Precauções-Padrão, as

Precauções contra a Transmissão pelo Ar incluem o seguinte:

1. Os pacientes devem ser isolados em quartos privativos com pressão negativa. A troca do ar deverá

ocorrer em uma frequência de 6 a 12 trocas por hora, com o ar sendo liberado no ambiente

externo ou circulado através de filtros de contenção de partículas de alta eficácia (HEPA) antes de

circular em outras áreas da instituição.

2. Os profissionais devem usar proteção respiratória especificada pela OSHA quando cuidam de

pacientes com suspeita de tuberculose ou tuberculose confirmada. Quando profissionais

suscetíveis cuidam de pacientes com rubéola (sarampo) ou varicela (catapora), deverá ser usada a

proteção respiratória. Se o profissional é imune à rubéola e à varicela, a proteção respiratória é

desnecessária.

3. Todas as precauções para evitar a transmissão da tuberculose deverão ser implementadas quando
26,27
se sabe ou se suspeita que o paciente tenha tuberculose.

4. Uma máscara cirúrgica deverá ser aplicada sobre o nariz e a boca do paciente para as Precauções

de Isolamento da Infecção Transmitida pelo Ar quando o paciente tiver que ser transportado de

um local para outro. O transporte do paciente deverá ser limitado aos fins essenciais.

PRECAUÇÕES CONTRA GOTÍCULAS. As Precauções contra Gotículas são utilizadas para

pacientes conhecidos ou suspeitos de estarem infectados com microrganismos que são transmitidos

por grandes gotículas (> 5 µ). Estas gotículas podem ser geradas quando o paciente espirra, tosse ou

conversa. As Precauções contra Gotículas são usadas em adição às Precauções-Padrão. As Precauções


26
contra Gotículas incluem:

1. Os pacientes devem ser isolados em quartos privativos quando disponíveis. Se isto não for

possível, o paciente deverá ser isolado em um quarto com outro paciente que esteja infectado

pelo mesmo organismo e sem outra infecção. Quando isto não é possível, uma separação espacial

de 1 m deverá ser mantida entre o paciente infectado e outros pacientes no mesmo quarto. Para

as Precauções contra Gotículas, nenhum manuseio especial do ar é necessário.

2. Os profissionais deverão usar uma máscara quando trabalham dentro de 1 metro de distância do
paciente.

3. Os pacientes deverão ser transportados apenas para fins especiais. Quando o transporte é

necessário, uma máscara deverá ser colocada sobre o nariz e a boca do paciente para minimizar a

dispersão das gotículas.

PRECAUÇÕES DE CONTATO. Além das Precauções-Padrão, as Precauções de Contato deverão ser

empregadas para pacientes conhecidos ou suspeitos de estarem infectados ou colonizados por

organismos epidemiologicamente importantes que podem ser transmitidos por (1) contato direto

com o profissional ao tocar a pele do paciente ou (2) por contato indireto com o profissional ao tocar

materiais usados nos cuidados ou nas superfícies do quarto do paciente. As Precauções de Contato

incluem:

1. Os pacientes deverão ser isolados em um quarto privativo. Quando isto não é possível, o paciente

deverá ser isolado em um quarto com outro paciente que esteja infectado pelo mesmo organismo

e sem outra infecção. Quando isto não é possível, a destinação do paciente deve ser determinada

em base individual, dependendo do organismo envolvido.

2. As luvas deverão ser usadas ao entrar no quarto do paciente. As luvas deverão ser trocadas depois

do manuseio de material contaminado que possa conter uma alta concentração de

microrganismos. Quando terminaram os procedimentos de cuidado ao paciente, as luvas deverão

ser removidas antes de sair do quarto do paciente. As mãos deverão ser lavadas depois da

remoção da luva. Para evitar transferir os microrganismos para outros, nenhuma superfície no

ambiente do paciente deverá ser tocada depois que as mãos forem lavadas.

3. Os roupões deverão ser usados ao entrar no quarto do paciente quando existe uma possibilidade

de que as roupas do profissional venham a entrar em contato com o paciente ou com as

superfícies ambientais ou quando o paciente está incontinente, com diarreia ou apresenta uma

ileostomia ou colostomia. O roupão deverá ser removido antes de sair do quarto do paciente,

sendo que se deve ter cuidado para evitar o contato com as superfícies do ambiente.

4. O transporte do paciente deverá ser limitado apenas ao transporte essencial e as Precauções de

Contato devem ser mantidas para evitar a contaminação dos profissionais, visitantes ou do

ambiente.

5. O material usado nos cuidados ao paciente deverá ser exclusivo para um único paciente e não

deve ser compartilhado entre os pacientes. Quando isto é impossível, o material deve ser limpo e

desinfectado por completo antes de ser utilizado em outro paciente.

AMBIENTE DE PROTEÇÃO. A finalidade de criar um ambiente de proteção para os pacientes de

TCTH (transplante de células-tronco hematopoiéticas) alogênico consiste em minimizar as

contagens de esporos de fungos no ambiente. Estes pacientes imunocomprometidos são altamente

suscetíveis aos fungos ambientais, sendo que, desta maneira, uma infecção pode causar a morbidade.

A implementação dos seguintes itens ajuda a criar um ambiente de proteção:

Manutenção dos pacientes em quartos privativos especialmente idealizados.

Filtração do ar que entra usando filtros HEPA.

Manutenção de um gradiente positivo de pressão do ar em relação às áreas circunvizinhas. Os

quartos deverão ser bem vedados para impedir o extravasamento do ar para dentro dos quartos.

Manutenção do fluxo de ar unidirecional com a entrada do ar em um lado do quarto, passando

pelo paciente e saindo no lado oposto do quarto.

Manutenção de mais de 12 trocas de ar por hora.

Redução dos níveis de poeira ao usar superfícies lisas e laváveis em oposição às superfícies com

textura.

Proibição de flores secas e frescas e plantas em potes.

Aplicação de respiradores N95 nos pacientes durante o transporte.

Historicamente, os membros da equipe perioperatória fundamentaram-se em inúmeros tipos de

precauções para se proteger e proteger os outros contra os patógenos transmitidos pelo sangue e

outras doenças infecciosas. A implementação destas precauções dentro do ambiente cirúrgico requer

as habilidades de pensamento crítico e julgamento de enfermagem. A aplicação consistente destas

precauções por todos os membros da equipe perioperatória serve para proteger o profissional de
14
saúde e para minimizar a infecção cruzada dos patógenos entre os pacientes.
Elaboração de Medidas de Controle de Infecção

Cuidado com o Ambiente. A sala de cirurgia deverá ser idealizada de modo a minimizar e controlar

a disseminação dos organismos infecciosos. Pode ser usado o formato de núcleo central ou de um

corredor único. Com o formato de núcleo central, os equipamentos e suprimentos esterilizados

deverão ser contidos dentro da área do núcleo central, que é circundada por salas de cirurgia e um

corredor periférico. O formato de corredor único coloca as salas de cirurgia em ambos os lados de

um corredor único, separadas por salas de estoque, usualmente ao longo do corredor, para alojar os

equipamentos e suprimentos esterilizados. Quando se utiliza o formato de corredor único, os artigos

estéreis e contaminados devem ser separados pelo espaço ou tempo. Isto é, os artigos esterilizados,

embrulhados ou dispostos em recipientes, podem passar por artigos contaminados no corredor

quando estes estão cobertos ou contidos de outra maneira.

O piso na sala de cirurgia deverá ser rígido, sem junção, de fácil limpeza e contíguos às paredes.

Este formato elimina o ângulo agudo onde o assoalho e as paredes se encontram, onde as bactérias

podem se alojar e proliferar. Quando o piso tiver que ser rejuntado, todos os rejuntes deverão ser

vedados com calor. As paredes podem ser construídas por qualquer superfície rígida que seja

facilmente limpa e com rigidez suficiente para suportar o impacto do equipamento cirúrgico que

possa ser acidentalmente empurrado contra a parede durante o transporte. Quando o azulejo de

cerâmica é utilizado, deverá também ser usada a argamassa de cimento com superfície lisa. Esta

argamassa propicia uma superfície quase tão lisa quanto o próprio ladrilho, eliminando as

preocupações de que a aspereza da superfície possa atrair e reter bactérias. As paredes pintadas são

menos desejáveis porque a tinta descasca e esfarela, principalmente nas áreas de umidade mais

elevada. Quando o acabamento com tinta epóxi é empregado, essa tinta deve ser de qualidade igual à

superfície abaixo dela. O equipamento que colide com uma parede pode provocar dano e expor o

material de construção ao ambiente. Uma parede bem acabada e com cor leve pode ser preferida para
2
reduzir o reflexo e o ofuscamento.

As portas nas salas de cirurgia podem oscilar ou deslizar. Quando portas deslizantes são

empregadas, elas não deverão retroceder para dentro da parede, mas deverão deslizar sobre a parede
2
vizinha para facilitar a limpeza. Os armários deverão ser encaixados na parede, quando possível.

Esta configuração permite o uso máximo do espaço do assoalho livre nas salas de cirurgia. O

tamanho e a configuração das salas de cirurgia são discutidos em detalhe pelo American Institute of
2
Architects Academy of Architecture for Health. Os armários de aço inoxidável são preferidos porque

as superfícies permanecem lisas e são limpas com facilidade. Os armários de madeira danificam-se

com rapidez, formam rachaduras e fendas, onde as bactérias podem se acumular e proliferar. Os

armários de madeira são difíceis de limpar e desinfetar, devendo ser evitados nas salas de cirurgia. As

portas dos armários podem ser do tipo oscilante ou deslizante. Um protocolo de limpeza deverá ser

estabelecido para os trilhos, caso sejam usadas portas deslizantes. Para prateleiras, preferem-se as de

grade porque a poeira e as bactérias não se acumulam, uma vez que o ar pode circular livremente ao
2
redor do conteúdo da prateleira.

As pias de escovação deverão se localizar adjacentes à cada sala de cirurgia, com uma única área

servindo a duas salas de cirurgia, quando possível. De maneira ideal, as pias usadas nas escovação

localizam-se em uma sala ou vão reentrante adjacente ao corredor periférico ou único da sala de

cirurgia. As pias de escovação não deverão ficar dentro da área do núcleo central porque a

aerossolização e o esguicho podem acontecer onde os artigos esterilizados são armazenados,

contaminando o ambiente.

Cada sala de cirurgia deve conter uma sala de expurgo fechada, exclusiva para seu próprio uso. A

sala de expurgo deverá conter um depósito de lavagem, recipientes para resíduos e roupas sujas, uma

pia para a lavagem das mãos e uma bancada de trabalho. Se a área é utilizada com a finalidade de

espera como parte de um sistema maior para a coleta e destinação dos materiais sujos, o depósito de
2
lavagem não é necessário.

Aquecimento, Ventilação, Condicionamento do Ar. Para controlar a matéria bioparticulada no

ambiente da sala de cirurgia, a ventilação de ar deverá entrar pelo teto da sala e sair próxima ao solo

e nas paredes opostas àquelas que contêm as entradas de ar. O fluxo de ar deverá ser um fluxo

direcional para baixo, movendo-se também para baixo, atravessando o local com uma corrente
2
mínima até o chão e saindo pelas portas.

A pressão do ar na sala de cirurgia deverá ser maior que aquela no corredor adjacente; isto é

chamado de “pressão positiva” em relação aos corredores e áreas adjacentes. Esta pressão positiva

ajuda a manter o fluxo unidirecional do ar na sala e minimiza a quantidade de ar no corredor (área

menos limpa) que entra na sala de cirurgia (área mais limpa). Cada sala de cirurgia deverá ter um

mínimo de 15 trocas de ar total por hora, com o equivalente de pelo menos três reposições do ar

exterior para satisfazer as necessidades de exaustão do sistema. Nenhum dispositivo de recirculação

deve ser empregado, como ventiladores de resfriamento ou umidificadores ou desumidificadores de

quarto. Estas unidades criam um fluxo de ar turbulento e podem recircular as bactérias depositadas.

As portas das salas de cirurgia deverão ficar fechadas para manter a ventilação, fluxo de ar e pressão

de ar corretas. Para minimizar a eletricidade estática e reduzir o potencial para o crescimento

bacteriano, a umidade relativa do ar na sala de cirurgia deverá ser mantida entre 30% e 60%. Uma

umidade relativa mais baixa pode sustentar o acúmulo de eletricidade estática, enquanto que a

presença de uma umidade mais elevada pode provocar condensação da umidade ambiente, podendo

resultar em materiais e suprimentos úmidos. Esta umidade sustenta o crescimento bacteriano. As


o o
temperaturas nas salas de cirurgia deverão ser mantidas em 20 C a 23 C.

Medidas para Prevenir Infecção

Esterilização. A esterilização é definida como a completa eliminação ou destruição de todas as

formas de vida microbiana. O conceito do que constitui “estéril” é medido como a probabilidade da

esterilidade de cada artigo a ser esterilizado. Esta probabilidade é conhecida como nível de garantia de

esterilidade (NGE). Para processos de esterilização com vapor terminal, a probabilidade recomendada
–6 84
de sobrevida para microrganismos em um aparelho esterilizado é de 10 . A probabilidade de
–6
sobrevida do organismo de 10 significa que existe uma chance menor ou igual a 1 em 1 milhão de
–6
que um artigo esteja contaminado ou não esterilizado. O NGE de 10 é considerado apropriado para

os artigos a serem usados em tecidos corporais comprometidos. Para os artigos que não se destinam a
–3
entrar em contato com o tecido comprometido, um NGE de 10 é, por vezes, aceito. Um NGE de
–3 6,10
10 representa uma possibilidade de 1 em 1.000 de haver um microrganismo sobrevivente.

ESTERILIZAÇÃO A VAPOR. A esterilização a vapor é o método de esterilização mais antigo, mais

seguro, mais econômico e mais bem compreendido que está disponível nos cuidados de saúde. Ela é

o método de esterilização preferido para os artigos que são sensíveis à umidade e calor. A eficácia da

esterilização a vapor depende da diminuição e limitação da carga biológica no artigo a ser

esterilizado, usando ciclos de esterilização efetivos, e impedindo a recontaminação dos artigos


6
estéreis antes da liberação para o local de uso.

Teoria da Destruição Microbiana. Acredita-se que os microrganismos sejam destruídos por calor

úmido através de um processo de desnaturação e coagulação do sistema enzima-proteína dentro da

célula bacteriana. Os microrganismos são mortos em uma menor temperatura quando o calor úmido

é empregado em oposição a quando se utiliza o calor seco. Este fato baseia-se na teoria de que todas

as reações químicas, incluindo a coagulação das proteínas, são catalisadas pela presença da água.

Princípios e Mecanismos. Na pressão atmosférica comum (nível do mar), quando a água é

aquecida, a temperatura da água aumenta à medida que a energia calórica é adicionada. Depois que o
o
ponto de ebulição de 100 C é alcançado, a energia calórica adicional evapora e a água para formar

vapor. Neste ponto o vapor e a água estão na mesma temperatura, mas o vapor possui mais energia

que a água. Esta diferença na energia é conhecida como o calor latente de vaporização. Quando um

artigo frio é introduzido no vapor, parte do calor fornece sua energia latente para o objeto e retorna

ao estado líquido. Este fenômeno permite que artigos sejam aquecidos com rapidez muito maior no

vapor que no calor seco. O fenômeno da mudança do vapor para a água líquida é chamado de
o
condensação, sendo que o vapor e a água líquida estão a uma temperatura de 100 C quando isto
o
acontece. Neste ponto diz-se que o vapor está saturado. No entanto, esta temperatura de 100 C é

insuficiente para matar os microrganismos. Para alcançar uma temperatura de saturação suficiente
o
para matar microrganismos (121 C), é necessário ter um recipiente vedado. Quando a água é fervida

em um tanque a partir do qual o vapor não possa escapar, é atingida uma temperatura mais elevada.
Quando mais vapor é gerado sem a via de escape, a pressão no tanque aumenta. Quanto maior for a

pressão do vapor, maior será a temperatura. O vapor é o agente esterilizador. Qualquer ar

comprimido remanescente no tanque mistura-se com o vapor e diminui a temperatura do vapor. Este

vapor com temperatura reduzida é incapaz de realizar a esterilização. O ar age como uma barreira
74,84
para a esterilização a vapor.

O vapor que entra na câmara esterilizadora deverá conter pouca ou nenhuma água líquida retida.

O termo qualidade do vapor descreve a quantidade de vapor e água líquida na mistura. Uma qualidade

de vapor de 100% indica que nenhuma água líquida está presente no vapor. Uma qualidade de vapor

de 97% ou mais (i.e., < 3% da mistura é composto de água líquida) é recomendada para atingir um

processo de esterilização eficiente. As causas de baixa qualidade de vapor incluem a operação

imprópria do boiler e as linhas de distribuição de vapor com manutenção deficiente até o


74,84
esterilizador.

Preparação Pré-esterilização. A eficácia do processo de esterilização depende, em parte, da

diminuição ou limitação da quantidade da carga biológica presente no artigo a ser esterilizado. Os

artigos a serem esterilizados devem ser pré-limpos para diminuir a carga biológica até o menor nível

possível.

Para evitar a infecção, todos os artigos que entram em contato com o paciente ou com o campo

esterilizado deverão ser sistematicamente descontaminados depois de um procedimento cirúrgico.

Manuseio, transporte e métodos de limpeza deverão ser selecionados para evitar a contaminação

cruzada para outros pacientes, exposição dos profissionais a patógenos transmitidos pelo sangue e
9
danos aos instrumentos. Os métodos de limpeza e descontaminação escolhidos deverão ser

econômicos e de eficácia demonstrada. Os artigos podem ser limpos manualmente, por meios
6
mecânicos ou por uma combinação dos dois. A produtividade aumentada, a maior eficácia da

limpeza e a segurança aumentada do empregado podem resultar do uso de métodos de limpeza

mecânicos. Alguns dos equipamentos de limpeza mecânico destinam-se a remover os

microrganismos através de uma ação de limpeza e enxágue, enquanto outros destroem tipos

específicos de microrganismos através de meios térmicos ou químicos. Os tipos de equipamento de

limpeza mecânica incluem lavadoras esterilizadoras, desinfetadoras-lavadoras/descontaminadoras-

lavadoras ou higienizadoras-lavadoras; limpadoras ultrassônicas; lavadoras de utensílios; e lavadoras

de carrinhos.

Todos os profissionais que manuseiam instrumentos cirúrgicos sujos, quer na sala de cirurgia,

quer na sala subestéril ou em uma área central de descontaminação, devem usar EPI suficiente para

evitar o contato com qualquer sangue ou outro líquido corporal. Em geral isto significa um roupão

de escovação coberto por um avental à prova d’água, macacão ou guarda-pó com mangas; gorro;

máscara facial cirúrgica; proteção ocular; e luvas de borracha ou látex adequadas para a tarefa. No

caso em que os líquidos podem derramar no chão, recomendam-se botas ou sapatilhas à prova

d’água.

Os instrumentos deverão ser mantidos o mais livre possível de sujeira macroscópica e outros

resíduos durante o procedimento cirúrgico. Durante todo o procedimento cirúrgico, os instrumentos

usados devem ser limpos com esponjas umedecidas com água esterilizada. Quando se permite que o

sangue seque no instrumento, ele pode provocar depressões, ferrugem ou corrosão. A água estéril é

preferida ao soro fisiológico, que pode provocar depressão e dano às superfícies do instrumento. A
9,12
descontaminação inicial deverá começar imediatamente ao término do procedimento cirúrgico.

Todos os instrumentos que podem ser imersos são desmontados, sendo que as travas das caixas são

abertas para permitir que a solução entre em contato com todas as superfícies sujas. Estes

instrumentos deverão ser colocados em uma cuba, sistema de recipiente com fundo sólido ou caixa

com tampa. Tesouras e instrumentos leves deverão ser colocados em cima. Retratores pesados

deverão ser colocados em uma bandeja separada. Uma solução enzimática, espuma ou spray podem

ser adicionados aos instrumentos para começar o processo de clivagem de qualquer material

proteináceo que possa permanecer nos instrumentos.

Alguns instrumentos possuem bordas pontiagudas ou afiladas, como tesouras, pinças com dentes,

clampes de toalha perfurantes, curetas e pinças saca-bocado. Estes artigos podem penetrar nas luvas

e pele, criando uma porta de entrada para organismos infecciosos. Um processo diferente é

empregado para estes instrumentos. Eles não devem ser colocados em uma cuba ou bandeja de modo
que o trabalhador não precisasse se esticar até o fundo do recipiente para apanhar o instrumento,

correndo o risco de lesão. Em lugar disso, eles são colocados com as pontas para baixo em uma cuba

suficientemente pequena para que os cabos fiquem para fora da cuba, permitindo que cada

instrumento seja pego individualmente. Uma alternativa consiste em colocar todos os instrumentos

juntos e não os manusear até depois que eles passaram por um processo de limpeza mecânica.

Todos os instrumentos sujos deverão ser transportados da sala de cirurgia para a limpeza e

descontaminação. Eles deverão estar contidos em recipientes à prova de extravasamento ou bandejas

dentro de sacos plásticos. Quando estão sendo transportados objetos pontiagudos, o recipiente

deverá ser resistente à punção. Os meios de conter os instrumentos incluem caixas de plástico,

borracha ou metal com tampa; sistemas de recipiente de esterilização com fundo sólido com tampas

e filtros em posição; ou simplesmente a colocação da bandeja de instrumentos dentro de um saco

plástico. Todas as embalagens de contenção sujas deverão ser rotuladas com o símbolo de risco

biológico para advertir os manuseadores sobre a natureza do conteúdo. Desencoraja-se o transporte

de instrumentos enquanto eles estão embebidos em água por causa da possibilidade de

derramamento de líquido, seus problemas de limpeza associados e pela dificuldade de descartar

seguramente o líquido contaminado, a menos que esteja disponível um depósito de lavagem.

Na área de descontaminação, um enxágue inicial com água fria e corrente ou a embebição em

água fria com enzima de dissolução de proteína e sangue ajuda a remover o sangue, os tecidos e os
6
resíduos macroscópicos das luzes, dobras e serrilhas de aparelhos. Depois deste pré-tratamento, os

instrumentos podem ser mecanicamente processados, o que é preferido, ou lavados com a mão.

O processamento mecânico é completado com o uso de higienizadores-lavadores ou lavadoras-

descontaminadores. Na maioria dos hospitais estas unidades substituíram a lavagem manual de

instrumentos e o uso de lavadoras-esterilizadoras. Elas podem ter um único compartimento onde

ocorrem as várias fases de um processo de enxágue, limpeza, enxágue e secagem. De modo

alternativo, elas podem ter múltiplos compartimentos, cada um especializado para uma função

específica no processo de limpeza, incluindo o enxágue inicial em água fria para remover os resíduos

proteicos, embebição em solução enzimática, lavagem com detergente, limpeza ultrassônica, enxágue
o o
com água quente (80 C a 95 C) sustentado, talvez um enxágue com germicida químico líquido (p.

ex., solução de hipoclorito de sódio), um ciclo de lubrificação e secagem. Os utensílios sujos, como

cubas e bandejas, deverão passar de maneira similar através de uma lavadora de utensílios, lavadora-
6,9
desinfetante-higienizante ou uma lavadora-esterilizadora. Quando artigos laparoscópicos ou outros

artigos com luz são limpos, um aparelho de limpeza para estes artigos pode ser acoplado às

lavadoras-higienizadoras/descontaminadoras mais modernas.

Quando se realiza a limpeza manual, os instrumentos devem ser submersos em água quente com

um detergente adequado e limpos e enxaguados enquanto submersos. A limpeza desta maneira ajuda

a proteger os profissionais contra a aerossolização ou esguicho do material contaminante e contra a

lesão por objetos pontiagudos. Os abrasivos fortes não devem ser usados para a limpeza manual

porque eles danificam a superfície protetora dos instrumentos, contribuem para a corrosão e
12
impedem a esterilização.

Quando uma lavadora-esterilizadora deve ser utilizada, os resíduos macroscópicos devem ser

removidos com enxágue em água fria antes que os instrumentos sejam colocados na lavadora-

esterilizadora, tendo o cuidado de minimizar o respingo durante o enxágue. Os instrumentos são

colocados em bandejas com fundo perfurado ou com rede ou cestas e posicionados de modo que a

parte de limpeza do ciclo da lavadora-esterilizadora possa alcançar todas as partes do instrumento.

Os dois tipos de lavadoras-esterilizadoras são: (1) aqueles configurados como um túnel, com portas

em cada lado e braços de vaporização rotatórios nas laterais, acima e abaixo do compartimento, e (2)

aqueles que cobrem os instrumentos com água e sopram vapor e ar através da água para causar a

agitação que produz o efeito de limpeza (Fig. 3.3). As primeiras máquinas geralmente são

encontradas em áreas de descontaminação central e podem ser conectadas a um transportador

automático ou manual. O segundo tipo de máquina geralmente é pequeno (cerca de 40 a 50 cm de

diâmetro) e se localiza na sala de processamento de instrumentos da ala cirúrgica.

Depois da limpeza dos instrumentos com detergente e água, e do enxágue, a lavadora-

esterilizadora começa um ciclo de esterilização com vapor. O tempo de exposição para este ciclo

depende da temperatura em que o ciclo corre. Algumas lavadoras-esterilizadoras do tipo túnel


o
operam a 140 C durante menos de 1 minuto. Outras, incluindo todas do segundo tipo de lavadoras-
o
esterilizadoras, operam a 132 C durante 10 minutos. Todas fundamentam-se no deslocamento por

gravidade para remover o ar do compartimento. Os resíduos que permanecem nos instrumentos por

causa de possíveis ineficiências do processo de limpeza são solidificados pela parte de esterilização

do processo e podem ser de difícil remoção. Os instrumentos processados através de um ciclo único

de uma lavadora-esterilizadora são seguros para o manuseio e podem estar estéreis, dependendo da

carga biológica pré-esterilização. Contudo, eles não são adequados para uso imediato em outro

procedimento cirúrgico. Eles devem ser inspecionados, arrumados de maneira conveniente para uso

pela equipe cirúrgica, e novamente esterilizados com vapor.

FIGURA 3-3 Lavadora-esterilizadora automática. A, O ciclo desta máquina começa com um enxágue de água fria, que

entra através do ápice da câmara para amolecer e remover a sujeira macroscópica, como sangue e tecido, sem coagular
o material proteináceo, o que faria com que ele aderisse aos instrumentos. Em seguida, a água morna e o detergente

entram na câmara até um nível que cubra os instrumentos. B, Depois, jatos de vapor e ar são injetados na câmara cheia
através de portas no assoalho da câmara. A turbulência violenta na solução de detergente-água remove qualquer

resíduo remanescente nos instrumentos depois do enxágue inicial. C, Ao término do período de enxágue, a água é
drenada da câmara. Os modelos mais modernos de lavadoras-esterilizadoras podem ter controle de microprocessadores
que possibilitam que o usuário estabeleça a duração do tempo de lavagem com base no tipo da sujeira nos
instrumentos. Um enxágue final entrando por cima da câmara carrega quaisquer resíduos de detergente e sujeira para

longe dos instrumentos e pelo ralo. D, Finalmente, o vapor saturado começa a encher a câmara. O ar na câmara e na

carga é mais pesado que o vapor e, por causa da gravidade, é deslocado para baixo e para fora pelo ralo. À medida que
o
a pressão aumenta na câmara a partir do vapor que está entrando, a temperatura sobe até 132 C, o dreno da câmara se

fecha e a temperatura é mantida durante o tempo de exposição à esterilização selecionado pelo usuário. Depois, o
vapor é exaurido através do exaustor condensador automático. Algumas máquinas possuem a capacidade de selecionar
os tempos de secagem para os instrumentos. Ao término do ciclo, um alarme sonoro indica que a unidade está pronta
para a descarga. Os instrumentos e o interior do esterilizador estão muito quentes e, quando não se utiliza o tempo de
secagem, os instrumentos e as bandejas também estão molhados. Empregue extrema cautela no manuseio.

Nem todos os instrumentos toleram este processo e nem todos os hospitais têm acesso a lavadoras

mecânicas que incorporam a água quente ou a descontaminação química como parte do ciclo de

limpeza. Alguns instrumentos não toleram a imersão em água ou não podem ter o calor ou pressões

envolvidos nos processos mecânicos. Estes artigos devem ser lavados à mão, com o uso de um

detergente adequado para o tipo de material e para o tipo de sujeira no artigo. Quando a proteína ou

outro resíduo orgânico está presente, o detergente deverá ter um pH alcalino (>7). Quando o resíduo

inorgânico está presente, o detergente deverá ter um pH ácido (<7). O grau de alcalinidade ou acidez

deverá ser selecionado de modo que o instrumento ou o próprio artigo não seja danificado no

processo de limpeza. Os instrumentos de aço inoxidável com resíduos orgânicos são mais bem

limpos por detergentes alcalinos com uma faixa de pH de 7 a 10, de acordo com a maioria dos

fabricantes de instrumentos cirúrgicos norte-americanos. Usando-se soluções ácidas ou alcalinas

fortes podem-se remover a camada de proteção do instrumento, resultando em depressões

irreparáveis e outras atividades corrosivas. Este conselho relativo à seleção do detergente também se

aplica à lavagem mecânica. Embora um detergente com pH neutro seja frequentemente selecionado

pelos motivos anteriores, as instruções por escrito do fabricante do instrumento deverão ser

consultadas para determinar os produtos de limpeza e procedimentos apropriados.

Os artigos que estão sujos com sangue ou líquidos orgânicos e que foram apenas limpos podem

não estar suficientemente descontaminados para possibilitar o manuseio pelos trabalhadores que não

usam equipamentos de proteção. Quando este artigo tolera a esterilização a vapor, ele pode ser

adicionalmente descontaminado por processamento em um ciclo de esterilização com vapor sem

embalagem (esterilização rápida). Em seguida, ele está seguro para o manuseio. O artigo também

pode ser embebido em um germicida químico líquido, como o glutaraldeído alcalino a 2% ou

ortoftalaldeído (OPA) para desinfetá-lo; devem ser seguidas as recomendações por escrito do

fabricante para o tempo de imersão. Se nenhum destes métodos é adequado para o artigo, por causa

do dano, custo ou indisponibilidade, os profissionais na área de preparação deverão usar luvas de

proteção quando manusear, inspecionar, montar e embalar estes artigos para a esterilização.

O processo de limpeza ultrassônico destina-se a remover resíduos diminutos de fendas e áreas de

fecho de instrumentos. Ele deverá ser usado apenas depois que os instrumentos tiverem os resíduos

macroscópicos removidos. A energia ultrassônica ocorre em formas de onda e é gerada por

transdutores nas laterais ou no fundo de uma câmara especialmente construída que é cheia de água

ou de uma solução de água e detergente. As ondas ultrassônicas atravessam a água, criando

diminutas bolhas que colabam ou implodem. Isto cria uma pressão negativa que puxa os resíduos

para longe das superfícies. Este processo é conhecido como cavitação. A limpeza ultrassônica não é

biocida e, depois que se realiza o processo de limpeza, os instrumentos deverão ser enxaguados para

remover os resíduos frouxos. Alguns aparelhos ultrassônicos possuem câmaras para enxágue e

secagem dos instrumentos.

Nem todos os artigos toleram ondas de energia do processo ultrassônico. Os instrumentos

folheados com cromo não deverão ser limpos por meios ultrassônicos, porque as ondas de energia

podem amolecer o cromo da base metálica subjacente. Metais diferentes, como o aço inoxidável,

titânio, cobre e chumbo, não deverão ser processados com meios ultrassônicos ao mesmo tempo. As

ondas de energia, combinadas com o calor e a solução detergente, podem fazer com que ocorra a

eletrólise, fundindo um metal aos outros, danificando potencialmente os instrumentos. Alguns

fabricantes recomendam que os instrumentos de microcirurgia não sejam colocados em limpadores

ultrassônicos por causa de seu formato delicado e pelo fato de que eles podem conter vários tipos de

metal. O limpador com detergente ou enzima usado no aparelho ultrassônico deverá ser selecionado

com cuidado. A corrosividade e a eficácia global de algumas soluções podem ser dramaticamente
afetadas pela combinação de calor e energia ultra-sônica neste aparelho.

A etapa final antes da esterilização para a reutilização inclui o preparo e a embalagem do

instrumento. Estas atividades acontecem em uma área limpa, separada da área onde ocorreu a

descontaminação. Os instrumentos são cuidadosamente inspecionados para a limpeza e

funcionalidade. Os instrumentos sujos são devolvidos para a limpeza adicional. Os instrumentos

com partes móveis são tratados com uma solução lubrificante hidrossolúvel que contem um agente

antimicrobiano para retardar o crescimento na solução lubrificante. Os instrumentos quebrados ou

desgastados são postos de lado para reparo. Os instrumentos são montados em bandejas de acordo

com a lista de conteúdo estabelecida e preparada pela equipe de enfermagem perioperatória.

Embalagem e Carga do Esterilizador. A embalagem dos suprimentos cirúrgicos e sua disposição

em cargas no esterilizador são fatores que orientam a eficácia da esterilização com vapor. A principal

função de uma embalagem que contém um artigo cirúrgico consiste em permitir a esterilização do
8,9
conteúdo e garantir a esterilidade até o momento em que a embalagem seja aberta. Deve ser feita a

provisão para que o conteúdo seja removido sem contaminação. Para ser efetiva, o material da
15
embalagem deverá ter as seguintes características:

Permitir a remoção adequada do ar e a penetração do vapor

Proporcionar uma barreira microbiana apropriada

Resistir à laceração ou punções

Ter integridade de vedação comprovada (não perde a lâmina quando aberto e não permite uma

nova vedação depois de aberto)

Permitir o fornecimento asséptico do conteúdo da embalagem

Ficar livre de ingredientes tóxicos e de corantes instáveis

Desfiar pouco

Ter custo-eficácia através da análise de custo-benefício

Os sistemas de recipiente de esterilização constituem um método de embalar os instrumentos. Os

sistemas de embalagem rígida podem ser esterilizados, empilhados e armazenados, propiciando um

método de embalagem efetivo e simples. Por causa do material rígido do recipiente, eles não podem

ser puncionados, raspados ou facilmente contaminados pelos micróbios no ambiente. Estudos

indicaram que, adequadamente iniciados, os sistemas de recipiente constituem um método de

embalagem com custo-eficácia. Deverão ser obtidas as recomendações e instruções por escrito para a

esterilização do fabricante do recipiente. Os testes de desempenho deverão ser realizados na Central

de Esterilização ou de Material do hospital para garantir que todas as condições essenciais para a

esterilização e secagem sejam efetivamente alcançadas. Antes de abrir um recipiente, a enfermeira

perioperatória deverá verificar a evidência de integridade e esterilidade. A tampa deve ser removida

com cuidado. A circulante deverá examinar o conteúdo para verificar que o indicador ou integrador

mudou para indicar que o vapor ou óxido de etileno alcançou o interior, mantendo, assim, uma

margem de segurança entre ele e o recipiente externo não-esterilizado quando remover a cesta

interna.

Quando envoltórios têxteis são utilizados, eles devem ser lavados entre as exposições da

esterilização para garantir o conteúdo de umidade suficientes das fibras. Isto impede o

superaquecimento e a absorção do agente esterilizador. Os materiais reidratados também se

deterioram em uma velocidade mais lenta. Todos os envoltórios devem ser verificados para orifícios

ou lacerações antes do uso. Muitos materiais embalados no hospital — trançados e não trançados,

reutilizáveis e descartáveis — são comercializados hoje em dia. Os materiais deverão ser avaliados

cuidadosamente antes que um produto seja escolhido.

O tamanho e a densidade das embalagens têxteis trançadas devem ser restritos para garantir a

penetração uniforme do vapor. A embalagem não deverá exceder a 30 × 30 × 50 cm e não deverá

pesar mais que 5,4 kg. Quando os artigos na embalagem estão sendo reunidos, os materiais mais

leves deverão ser colocados próximos ao centro da embalagem. Cada camada sucessiva de artigos

secos deverá ser colocada transversalmente à camada abaixo dela, de modo a promover a livre

circulação do vapor e a remoção do ar. A densidade da embalagem não deverá exceder a 3,2 kg por

pé cúbico. Um indicador ou integrador químico que reflete exatamente um ou mais dos parâmetros

físicos da esterilização deverão ser inseridos no centro de cada embalagem. Estes parâmetros são

tempo, temperatura e saturação de vapor.


A embalagem deverá ser enrolada sequencialmente em dois envoltórios do tipo barreira, que

podem ser descartáveis ou reutilizáveis. Um envoltório reutilizável de textura única é definido como

uma camada de tecido trançado com 270 a 280 filamentos. São inaceitáveis bordas nuas e pontos

transversais. O envolvimento duplo sequencial cria uma embalagem dentro de uma embalagem,

proporcionando a facilidade na apresentação do artigo embrulhado para o campo esterilizado. Os

envoltórios são feitos nas dimensões adequadas para os diversos artigos que devem ser embalados. O

envoltório em envelope familiar é feito através da colocação do artigo em posição diagonal no centro

do envoltório. O canto próximo, que deverá apontar na direção do profissional, é trazido por sobre o

artigo e a extremidade triangular é dobrada de volta para formar uma bainha. As duas abas laterais

são dobradas até o centro da mesma forma. O canto mais distante do envoltório é, então, dobrado

por cima dos outros três. O processo é repetido com o segundo envoltório, sendo que a embalagem é

fixada com fita indicadora de autoclave.

Quando a embalagem é aberta para uso, as abas nos cantos são usadas para formar uma bainha

protetora sobre as mãos da pessoa durante o fornecimento do conteúdo esterilizado. Quando os

artigos são embrulhados, os envoltórios deverão ser dobrados firmemente em torno do conteúdo. A

embalagem deverá estar firme e seguramente vedada para evitar a contaminação no manuseio e

armazenamento. Envoltórios únicos, descartáveis e não trançados, compostos de camadas de

material fundidas, estão disponíveis e são amplamente utilizados para embalar suprimentos

cirúrgicos. Estes envoltórios únicos propiciam uma barreira bacteriana no mínimo equivalente ao

envoltório duplo sequencial e permitem a apresentação segura e fácil do conteúdo da embalagem

para o campo estéril, proporcionando uma alternativa para o procedimento de embalagem dupla

sequencial. É essencial a embalagem cuidadosa para evitar a formação de tendas e as aberturas na

embalagem. Os envoltórios de uso único, não trançados, não deverão ser reutilizados.

A fita indicadora do processo de esterilização (química) deverá ser usada para prender os

envoltórios na posição nas embalagens e para indicar que as embalagens foram expostas às condições

físicas de um ciclo de esterilização. Quando as embalagens são abertas, estas fitas devem ser rasgadas

em primeiro lugar, de modo que a embalagem não possa ser presa novamente com a fita, e, em

seguida, sejam removidas dos envoltórios reutilizáveis porque elas criam problemas na lavagem,

como a oclusão de telas e filtros. Em alguns casos as fitas deixam um corante nos envoltórios, o que

pode causar a deterioração do material. As fitas também podem deixar um resíduo adesivo que pode

interferir com as futuras esterilizações do tecido. Cada embalagem destinada ao uso estéril deverá ser

impressa ou rotulada com um número de controle da carga que identifica a data da esterilização, o

esterilizador empregado e o número do ciclo ou carga. Os números de controle da carga facilitam a

identificação e recuperação de suprimentos, controle de estoque e o rodízio adequado para garantir

que as embalagens mais antigas sejam utilizadas em primeiro lugar.

Alguns instrumentos ou sistemas de embalagem podem representar desafios para o processo de

esterilização. A preparação ou os procedimentos de carga especiais podem ser necessários para

satisfazer estes desafios. Os instrumentos dobrados devem ser dispostos de modo que o vapor possa

entrar em contato com todas as superfícies do instrumento, incluindo as extremidades, superfícies

dobradas e linguetas de catracas. Para realizar isto, estes instrumentos devem ser esterilizados na

posição aberta. Quando os instrumentos possuem cabos dobrados para os dedos, os instrumentos

podem ser colocados em um “esticador”, que é uma haste metálica em forma de “U” feita

especialmente para esta finalidade. Quando se utilizam sistemas de recipiente fechado para a

esterilização, os apliques em cesta podem ser usados para imobilizar os instrumentos na posição

adequada para a esterilização. Os instrumentos tubulares com luzes podem aprisionar o ar, o que

interfere com o processo de esterilização. Para evitar este problema, as luzes devem ser umidificadas

com água imediatamente antes da esterilização. Quando o instrumento é aquecido, a água

transforma-se em vapor e força o ar para fora da luz. Os instrumentos com superfícies côncavas ou

outras superfícies que possam reter água devem ser cuidadosamente posicionados sobre a borda para

facilitar a remoção do ar, que pode ficar aprisionado na superfície côncava. Colocar o instrumento

sobre a borda também facilita a drenagem do condensado. Artigos como cubas, que podem ser

empilhados para a esterilização, deverão ser empilhados com espaço suficiente entre todas as
60
superfícies, de modo que o vapor possa entrar em contato com todas as superfícies.

Quando a embalagem está completa e a câmara esterilizadora está carregada, os feixes e as

embalagens devem ser arranjados para minimizar a resistência ao vapor, que deve atravessar a carga
de cima do compartimento no sentido do fundo do esterilizador. Todas as embalagens deverão ser

colocadas em uma borda vertical no esterilizador em uma posição de contato frouxa. Isto permite a

livre circulação e penetração do vapor, estimula a eliminação do ar, impede o aprisionamento do ar

ou água e impede a condensação excessiva. Uma segunda camada, ou camada superior, pode ser

colocada transversalmente sobre a primeira camada, ou camada inferior. Todas as jarras, tubos,

frascos e outros objetos não porosos deverão ser arranjados em ambos os lados com suas tampas ou

tampos removidos para proporcionar um trajeto horizontal para o escape do ar e o fluxo livre do

vapor e calor. Para proteger contra o superaquecimento, as embalagens cirúrgicas e suprimentos não

deverão ser expostos ao pré-aquecimento no esterilizador com vapor no envoltório antes da

esterilização.

Os sistemas de recipiente rígido deverão ser colocados na horizontal sobre a prateleira do

esterilizador. Estes recipientes não deverão ser empilhados durante a esterilização a menos que o

fabricante recomende, especificamente, esta prática. Os recipientes somente deverão ser empilhados

da maneira recomendada pelas instruções por escrito do fabricante. O empilhamento pode interferir

com a remoção do ar e penetração do vapor. Além disso, a condensação dos recipientes superiores

pode gotejar e contaminar os recipientes inferiores quando a porta do esterilizador é aberta e o ar


74
ambiente mais frio faz contato com os recipientes.

Esterilização. Quando o vapor entra no autoclave, ele está na mesma pressão que a atmosfera.

Quando as válvulas e as portas para o exterior se fecham, a pressão de vapor aumenta dentro do

compartimento, aumentando a temperatura do vapor. A evacuação do ar do esterilizador é necessária

para permitir a permeabilidade adequada do vapor. Quando um esterilizador é carregado de maneira

inadequada, a mistura do ar com o vapor atua como uma barreira para a penetração do vapor e

impede a obtenção da temperatura de esterilização.

Os três fatores necessários para se obter a esterilização a vapor são: tempo, temperatura e umidade. O

período de destruição microbiana baseia-se no tempo e temperatura conhecidos e necessários para

realizar a esterilização no vapor saturado. As autoridades demonstraram que leis definidas

determinam a ordem de morte de dada população bacteriana sujeita a um processo de esterilização.

Quando a temperatura é aumentada, o tempo poderá ser reduzido.

Para proporcionar uma margem de segurança, a exposição mínima estimada é estendida para

cobrir o hiato entre a obtenção da temperatura selecionada no compartimento e a temperatura da

carga. A duração da exposição varia com o tipo de esterilizador, formato do ciclo, altitude, carga

biológica, embalagem, tamanho e composição dos artigos a serem esterilizados. As instruções por

escrito dos parâmetros de esterilização deverão ser obtidas com o fabricante do esterilizador. Quando

um sistema de recipiente fechado é usado como embalagem para os artigos a serem esterilizados, as

instruções por escrito do fabricante do recipiente quanto aos tempos de exposição deverão ser
6
consultadas e conciliadas com as do fabricante do esterilizador.

Os esterilizadores variam nas características de formato e desempenho. O uso de sistemas de

recipientes rígidos podem alterar os tempos de chegada e exposição em esterilizadores a vapor. A

configuração de alguns instrumentos ou equipamentos hospitalares pode retardar a remoção do ar e a

penetração do vapor, dificultando mais a esterilização. Nestas circunstâncias, o fabricante do

aparelho deve ser capaz de especificar os parâmetros necessários para alcançar a esterilização a vapor.

Os parâmetros mais comuns de tempo e temperatura são fornecidos na Tabela 3.2. No entanto,

determinados instrumentos e implantes requerem ciclos de tempo estendidos. As instruções por

escrito do fabricante para os ciclos de tempo estendido devem ser seguidas.

O termômetro de registro, não o medidor de pressão, é o guia importante para a fase de

esterilização. O relógio de registro no esterilizador fornece informações sobre o curso da carga e a

que temperatura os artigos foram expostos e o tempo de exposição. A temperatura dentro do


6
compartimento deve ser mantida durante todo o intervalo de tempo de exposição determinado. Os

impressos da esterilização informam o tempo de chegada, o tempo de exposição e o tempo de

exaustão.

Secagem, Resfriamento e Armazenamento. Ao término do ciclo de esterilização, o vapor dentro do

compartimento é imediatamente removido, fazendo com que ele não se condense e produza

embalagens molhadas. Para ajudar no processo de secagem, a pressão da jaqueta deverá ser

sustentada para manter quentes as paredes do compartimento à medida que é exaurido o vapor do
compartimento. Quando a pressão do compartimento terminar, a porta poderá ser um pouco aberta

para permitir que o vapor saia. Outro método consiste em introduzir ar filtrado e limpo por meio de

um secador (ejetor) a vácuo, em conjunto com a válvula de operação no esterilizador. O tempo de

secagem mínimo para todos os métodos é de aproximadamente 15 a 20 minutos.

Após a remoção do esterilizador, as embalagens recentemente esterilizadas deverão permanecer

sem serem tocadas no carrinho de carga até que tenham se resfriado à temperatura ambiente. Em

geral isto é feito em 30 a 60 minutos, dependendo do conteúdo da carga. Se as embalagens

recentemente esterilizadas são colocadas sobre superfícies frias, como tampos metálicos, o vapor

ainda no interior da embalagem essencialmente seca poderá condensar-se em água. Esta água pode

umedecer a embalagem de dentro para fora. Quando o exterior é molhado, as bactérias podem seguir

o trajeto úmido dentro do conteúdo da embalagem. Como as bactérias são capazes de atravessar as

camadas de material molhado, quaisquer embalagens que estiverem úmidas deverão ser consideradas

não estéreis.

Deverá ser mantido um registro por escrito das condições existentes durante cada ciclo de

esterilização. Ele deve incluir o número do esterilizador, o número do ciclo ou carga, o tempo e a

temperatura do ciclo, a data da esterilização, o conteúdo da carga e a rubrica do operador. Estes

registros deverão ser arquivados durante o tempo designado pelo Estatuto de Guarda de Registro de

cada Estado.

As embalagens estéreis devem ser manuseadas com cuidado e apenas quando necessário. Elas

deverão ser guardadas em áreas limpas, secas e com acesso limitado, que sejam bem ventiladas e

tenham temperatura e umidade controladas. Os armários fechados são preferidos às prateleiras

abertas para a armazenagem estéril. Quando tiverem que ser usadas prateleiras abertas, a prateleira

mais baixa deverá estar a 20 a 25 cm do chão para evitar a contaminação do chão. A prateleira mais

alta deverá ficar a pelo menos 40 cm do teto para permitir a circulação ao redor dos itens

armazenados. Todas as prateleiras deverão ficar afastadas pelo menos 5 cm das paredes externas a fim

de facilitar a circulação do ar e evitar qualquer condensação que possa acumular-se nas paredes

durante os períodos de alteração intensa da temperatura. As prateleiras devem ser lisas e bem

espaçadas, sem nenhuma projeção ou canto pontiagudo que possa danificar os envoltórios. As

embalagens esterilizadas nunca devem ser empilhadas em contato próximo entre si. Sua disposição

sobre as prateleiras deverá proporcionar a circulação do ar em todos os lados de cada embalagem. O

manuseio excessivo, a aglomeração, a queda e o empilhamento de embalagens esterilizadas tendem a

forçar partículas através da rede ou matriz do material do envoltório, o que poderia contaminar o

conteúdo. Os artigos estéreis não deverão ser armazenados próximos ou sob pias ou em qualquer

área onde eles possam ficar molhados. O armazenamento em prateleiras não designadas, balcões,

carrinhos ou áreas de possível contaminação deverá ser evitado.

TABELA 3-2

Parâmetros Comuns de Tempo-Temperatura para a Esterilização a Vapor

Tipo de Esterilizador Configuração da Temperatura em Tempo em Minutos

o
Carga C

Deslocamento por gravidade Porosa ou não porosa 121-123 15-30

132-135 10-25

Pré-vácuo Porosa ou não porosa 132-135 3-4 ou de acordo com as instruções do

fabricante

Lavagem/pulso de pressão de Porosa ou não porosa 121-123 20

vapor 132-135 3-4

O tempo de validade do armazenamento refere-se ao intervalo de tempo em que uma embalagem pode

ser considerada estéril. A perda da esterilidade da embalagem é relacionada com o evento em

oposição ao relacionado com o tempo; isto é, o que acontece com a embalagem depois da

sensibilização determina sua esterilidade continuada — e não o intervalo de tempo em que a

embalagem permanece na prateleira pronta para uso. As variáveis que devem ser consideradas na
determinação da validade do armazenamento são o tipo e o número de camadas de material de

embalagem utilizadas, a presença ou ausência de revestimentos protetores impermeáveis, o número

de vezes que uma embalagem é manuseada antes do uso, e as condições de armazenamento. Os

revestimentos protetores impermeáveis conhecidos como cobertores de poeira podem estender o tempo

de armazenamento ao proteger a embalagem estéril contra um evento contaminante. Quando usados

para proteger os artigos esterilizados, os revestimentos protetores deverão ser idealizados de modo a

evitar que eles sejam confundidos com uma embalagem estéril. Eles deverão ser aplicados apenas em

embalagens secas e totalmente resfriadas no momento da remoção do carrinho do esterilizador,

depois do período de resfriamento necessário.

Os padrões de suprimento deverão ser planejados para manter o estoque adequado com a

reposição imediata. O volume apropriado e o rodízio adequado dos suprimentos reduzem a

necessidade de preocupação com o tempo de armazenamento. Quanto maior for o intervalo de

tempo durante o qual um artigo fica armazenado, maiores serão as possibilidades de contaminação.

Para o rodízio adequado, as embalagens estéreis com datas mais recentes deverão ser colocadas atrás

daqueles já sobre as prateleiras.

Medidas de Controle de Qualidade: Monitoração Física. A monitoração física inclui itens de

verificação como registros de tempo, temperatura e pressão, impressos digitais e medidores. Todas as

partes mecânicas dos esterilizadores, incluindo medidores, linhas de vapor e drenos, deverão ser

verificadas periodicamente pelo serviço de engenharia da instituição. O responsável individual pelos

esterilizadores deverá manter os relatórios destas inspeções. Temperatura, umidade e vácuo deverão

ser medidos com o equipamento de controle, independentemente dos medidores fixos. Existem

vários métodos para manter uma verificação constante sobre o funcionamento apropriado de um

esterilizador e assegurando a eficiência do processo de esterilização. Os controles mecânico, químico e

biológico ajudam na identificação e prevenção do mau funcionamento do esterilizador e os erros de

operação realizados pelos profissionais.

Os controles automáticos constituem um tipo de controle mecânico que, através de um programa

predeterminado, controlam todas as fases do processo de esterilização. Os controles permitem que o

vapor entre, monitoram o tempo do ciclo de esterilização, fazem a exaustão do vapor e iniciam a

secagem. Alguns travam a porta de modo que ela não possa ser aberta até que o ciclo se complete.

Nos antigos esterilizadores os termômetros de registro eram o controle mecânico que indicavam e

registravam a temperatura por todo o ciclo de esterilização em um mostrador na frente do

esterilizador. Hoje em dia, os esterilizadores fornecem uma leitura digital em oposição a uma

demonstração gráfica do ciclo de esterilização. A leitura digital registra uma diminuição na

temperatura quando e se ela ocorre; isto pode advertir para a falha do esterilizador. A leitura digital

registra o tempo em que o esterilizador alcança a temperatura desejada e a duração de cada

exposição. Pode-se determinar se ocorreu uma diminuição na temperatura, advertindo para a falha

do esterilizador. Estes registros são a prova de que o tempo de exposição das cargas foram corretos e

que foram mantidos os limites adequados da temperatura. O registro diário deverá mostrar o número

do esterilizador, o número de ciclos corridos, o horário e a data. Os aparelhos de monitoração

mecânica propiciam a avaliação em tempo real das condições de ciclo do esterilizador e os registros
6
permanentes por meio do registro no prontuário ou de impressos computadorizados. Esta evidência

pode ser utilizada para a detecção de mau funcionamento logo que possível, de modo que os

procedimentos alternativos possam ser implementados enquanto a causa do mau funcionamento é

identificada, e que a ação corretiva seja empreendida. No entanto, os registros não podem detectar

bolsas de ar dentro da carga ou embalagem. O ar é um mau condutor de calor; é uma das causas mais

comuns, excetuando-se o erro humano, de falha de esterilização.

Os controles químicos, também comumente conhecidos como integradores ou indicadores químicos,

incluem dispositivos como tubos de vidro vedados contendo bolinhas; fitas indicadoras de

esterilizador; faixas ou cartões que mudam de cor, que podem fornecer ou não uma linha de

demarcação para indicar o uso ou não uso da carga do esterilizador; e indicadores contendo enzimas

que mudam de cor, que mimetizam ou fornecem uma representação da morte bacteriana. Alguns

indicadores enzimáticos contêm um componente biológico; outros não. Os indicadores químicos são

usados para detectar falhas na embalagem, carga ou função do esterilizador, como a presença de

bolsões de ar frio dentro da câmara do esterilizador. As faixas ou cartões indicadores químicos que
são impregnados com um material que muda de cor ou move um medidor para cima quando o vapor

começa uma reação química são colocados em bandejas de instrumentos ou outras embalagens.
8
Nenhum monitor químico verifica se um artigo está realmente estéril. Os integradores são assim

denominados por sua capacidade de integrar tempo, temperatura e a presença do vapor. Eles

reduzem o risco de usar uma embalagem não-estéril e podem ser usados com inúmeros tipos de

processos de esterilização. Como eles apresentam variações de cor para cada tipo de esterilizador ou

as palavras usadas no integrador para indicar que um conjunto de instrumentos ou outro artigo é

aceitável para uso, as enfermeiras perioperatórias e os profissionais circulantes sempre deverão

referir-se às instruções por escrito do fabricante quando se fundamentarem em indicadores e

integradores.

As Práticas Recomendadas para a Esterilização no Ambiente de Prática Pré-operatória da AORN

não recomendam os aparelhos implantáveis de esterilização rápida. No caso de não existir outra

alternativa razoável, exceto a esterilização rápida de um implante, um indicador biológico deverá

correr com o ciclo. A Association for the Advancement for Medical Instrumentation (AAMI)

recomenda que o implante esterilizado passe por uma quarentena até que sejam obtidos os resultados

dos exames biológicos. Em uma situação ou evento de emergência em que o paciente está na mesa de

cirurgia e sob anestesia, isto pode gerar uma questão de segurança para o paciente para aguardar os

resultados dos exames biológicos. Uma opção pode ser a de usar um indicador biológico com

capacidade de leitura imediata à base de enzimas que possam fornecer indicações iniciais da

adequação do processo de esterilização em aproximadamente 1 a 3 horas. Os indicadores biológicos

de leitura rápida incorporam um sistema duplo: enzimas associadas ao esporo que indicam a eficácia

da esterilização e os esporos convencionais do Geobacillus stearothermophilus. O indicador biológico

deverá continuar incubado por todo o tempo. O registro deverá refletir o acompanhamento do

paciente quando o teste biológico final indicar uma falha. O planejamento perioperatório apropriado,

juntamente com a comunicação e o trabalho com os representantes de venda do implante, poderá


6,7,18
ajudar a diminuir a esterilização rápida não planejada dos dispositivos implantáveis.

Um indicador químico externo (classe 3, 4 ou 5) deverá ser usado em todas as embalagens a

serem esterilizadas, exceto aquelas que permitem a visualização direta dentro da embalagem, onde se

utiliza um indicador interno (p. ex., bolas de papel ou plástico). A finalidade primária do indicador

externo consiste em diferenciar entre as embalagens processadas e as não processadas. Este indicador

deverá ser verificado depois do processo de esterilização e antes que uma embalagem seja aberta para

uso, a fim de determinar se a embalagem foi exposta a um processo de esterilização.

Um integrador ou indicador químico interno (classe 3, 4 ou 5) deverá ser colocado dentro de cada

embalagem a ser esterilizada na área da embalagem que se acredita que seja a menos acessível à

penetração do vapor. O indicador ou integrador deverá ser localizado e interpretado pelo usuário no
6,18
momento que a embalagem for aberta e antes do uso do conteúdo.

Um indicador biológico é o método mais exato de verificar a eficácia da esterilização. Os

indicadores biológicos comercialmente preparados (fabricados de acordo com os critérios de

desempenho mínimo da United States Pharmacopoeia) deverão ser armazenados e usados de acordo

com as instruções escritas do fabricante. Eles contêm uma população conhecida de G.

stearothermophilus, um microrganismo formador de esporo, altamente resistente ao calor, que não

produz toxinas e não é patogênico. Os indicadores de ação rápida estão comercialmente disponíveis

para determinados tipos de esterilizadores. Estes indicadores fornecem uma reação enzimática

preliminar que se correlaciona intensamente com a morte biológica. Os tempos de reação variam de

20 segundos a 3 horas. O intervalo de tempo necessário para uma leitura inicial depende do tipo de
6
indicador utilizado, do tipo de esterilizador e do ciclo utilizado. Para uma indicação verdadeira da

morte biológica, apenas os indicadores que possuem um componente biológico deverão ser

utilizados, sendo que o indicador deverá ser incubado depois da leitura inicial de acordo com as

instruções do fabricante para garantir os resultados biológicos.

Os exames biológicos deverão ser realizados depois da instalação inicial dos esterilizadores a

vapor, após qualquer reparação importante do esterilizador e com todas as cargas dos dispositivos

implantáveis. Sempre que possível, os dispositivos implantáveis deverão ficar de quarentena até que

os resultados dos testes biológicos estejam disponíveis.

Os testes biológicos para cargas do esterilizador a vapor deverão ser realizados pelo menos
semanalmente e, de preferência, diária na primeira carga do dia. O indicador biológico deverá ser

colocado em uma embalagem de teste que fique posicionada na frente, a parte mais baixa de um

esterilizador a vapor comumente carregado. Esta área do esterilizador gera muitos desafios para

todos os parâmetros de esterilização. A AAMI definiu a composição, configuração e uso da


6
embalagem-teste. Embalagens de teste comercialmente preparadas estão disponíveis no mercado.

Depois do ciclo de esterilização, os indicadores biológicos são removidos da embalagem e

incubados de acordo com as instruções do fabricantes. Os relatos negativos (falha em recuperar

quaisquer esporos dos indicadores na embalagem de teste) indicam que o esterilizador está

funcionando de maneira adequada. Os resultados destes testes deverão ser arquivados como um

registro permanente. Um relato positivo não indica a falha do esterilizador porque os resultados

falso-positivos, por vezes, acontecem. Contudo, o esterilizador deverá ser retestado de imediato e

retirado do serviço até que seja inspecionado do ponto de vista operacional, e que os resultados de

novos testes sejam negativos. Quando se encontra o funcionamento deficiente de um esterilizador,

todos os artigos preparados na carga suspeita deverão ser considerados não estéreis. Quando

possível, eles deverão ser recuperados e lavados, reembalados e reesterilizados em outro esterilizador.

Todos os artigos, em qualquer carga processada desde o último resultado negativo, também deverão

ser considerados suspeitos e deverão ser, quando possível, recuperados de maneira similar.

Quando se utiliza um esterilizador a pré-vácuo (veja a discussão sobre o esterilizador pré-vácuo

adiante), deverá ser feito, diariamente, um teste destinado a detectar o ar residual no compartimento.

O teste, geralmente conhecido como teste de Bowie-Dick, é feito com um compartimento vazio,

fazendo com que o ar residual não seja forçado para dentro de outras embalagens ou materiais,

degradando os resultados do teste. O procedimento e a embalagem do teste de Bowie-Dick foram


10
descritos pela AAMI. O teste de Bowie-Dick determina a eficácia do sistema de vácuo do

esterilizador pré-vácuo. O teste de Bowie-Dick não é um teste de garantia de esterilidade.

Tipos de Esterilizadores a Vapor. Para que ocorra a esterilização, o vapor deve entrar em contato

com todas as superfícies do artigo a ser esterilizado. Para fazer isto, o ar, na câmara do esterilizador,

deve ser evacuado. Os termos deslocamento por gravidade e remoção dinâmica do ar descrevem os métodos

pelos quais o ar sai da câmara do esterilizador. Os esterilizadores da remoção dinâmica de ar usam as

técnicas de pré-condicionamento para remover o ar da câmara do esterilizador. Isto pode ocorrer por

meio de uma bomba de vácuo (pré-vácuo) ou através de um processo de pressão acima da

atmosférica, como o processo de lavagem com vapor por pulso de pressão.


FIGURA 3-4 Esterilizador a vapor com deslocamento de ar por gravidade para fins gerais. Este tipo de esterilizador

pode ser usado para esterilizar os instrumentos e utensílios embrulhados ou não embrulhados, embalagens de roupas
de cama e soluções em frascos ventilados especialmente idealizados. Estas unidades são fabricadas em tamanhos
variados, desde a pequena unidade semelhante em tamanho à lavadora-esterilizadora, descrita na Figura 3.3, até
grandes unidades. Uma unidade de tamanho médio é mostrada aqui. Algumas unidades possuem sofisticados controles
de microprocessadores que permitem a flexibilidade máxima na seleção dos tempos de esterilização e secagem e
ajudam na solução de problemas quando este ocorre durante um ciclo. Mostradores digitais e impressos sensíveis ao
calor substituíram o disco e caneta encontrados nos modelos antigos. Estas alterações ajudaram o operador a
determinar com maior facilidade e registrar que foram satisfeitas as condições necessárias para a esterilização
adequada.
FIGURA 3-5 A, As bandejas ajustáveis são idealizadas para permitir a eficiência de carga máxima. B, As cestas ou

bandejas de instrumentos deverão possuir fundos de rede de arame ou um número suficiente de perfurações na lâmina
de metal para a remoção do ar e drenagem do condensado durante o ciclo de esterilização.

No início do ciclo em um esterilizador por gravidade, o vapor começa a entrar no compartimento

depois que a porta é fechada e trancada (Figs. 3.4 e 3.5). Um jato inicial de vapor penetra no

compartimento e expulsa grande parte do ar livre no compartimento. O ar é mais pesado que o

vapor, sendo que os dois não se misturam bem. Conforme mais vapor penetra no compartimento, o

ar que é mantido por gravidade no fundo do compartimento sai pelo dreno, que se localiza no fundo
74
do esterilizador — daí o nome esterilização por deslocamento por gravidade.

Em um ciclo pré-vácuo, em lugar da remoção passiva do ar como no caso do esterilizador por

gravidade, o ar é ativamente removido do esterilizador (Fig. 3.6). Quando o ciclo é iniciado, o vapor

é injetado com força dentro do compartimento. Ao mesmo tempo, o dreno no fundo do

compartimento é automaticamente fechado. À medida que mais vapor penetra no compartimento, a

pressão aumenta e o vapor e o ar formam uma mistura turbulenta. Quando é alcançada uma pressão

específica, o dreno se abre e o vapor e o ar pressurizados saem do compartimento, auxiliados por um

ejetor de água ou uma bomba de vácuo. Esta saída súbita do gás do compartimento cria um vácuo

dentro deste. Isto constitui a base para o nome esterilizador pré-vácuo. O esterilizador repete este

processo de injeção e vácuo por quatro vezes, em um esforço para evacuar a totalidade do ar do
74
compartimento.

Alguns esterilizadores pré-vácuo apresentam a capacidade de fornecer um ciclo pré-vácuo abreviado.

Neste ciclo existem dois pulsos, em lugar de quatro, do processo de injeção de vapor-vácuo. Este

ciclo pode ser usado apenas para instrumentos simples de metal ou vidro. Nenhum instrumento com
6,74
uma luz deverá ser esterilizado usando este ciclo.

Os esterilizadores a vapor com alta velocidade, comumente referidos como esterilizadores instantâneos,
o
podem ser ajustados para operar a 132 C e 27 psi de pressão para ciclos encurtados sem ciclo de

secagem acompanhante. A esterilização instantânea pode ser realizada em um esterilizador com

deslocamento por gravidade ou em um esterilizador com remoção dinâmica do ar. A esterilização

instantânea é mais frequentemente utilizada na sala de cirurgia para esterilizar, em caráter de

urgência, os instrumentos não embalados necessários. Este método de esterilização destina-se ao uso

com artigos desembrulhados ou para esterilizar vasilhas ou sistemas de recipientes desenvolvidos,

especificamente, para o ciclo instantâneo. Os artigos esterilizados de forma instantânea devem ser
imediatamente utilizados depois da esterilização; eles podem não ser armazenados para uso futuro. A

esterilização instantânea somente deverá ser usada nas situações em que o tempo não permite o
7,18
processamento pela pré-esterilização embrulhada preferida. Os dispositivos implantáveis não

deverão passar por esterilização instantânea. Quando, em uma situação de emergência, um

dispositivo implantável tiver que receber esterilização instantânea, um indicador biológico deverá ser

incluído na bandeja e o dispositivo deverá ficar de quarentena até, no mínimo, que esteja disponível

um resultado preliminar de um sistema indicador rápido. Embora a esterilização instantânea seja

considerada um método rápido de esterilização para artigos desembrulhados, alguns ciclos de pulso-

gravidade e de pré-vácuo abreviado foram idealizados com um breve ciclo de secagem visando secar

o envoltório único, que pode ser usado para cobrir a bandeja que comporta os instrumentos a serem

esterilizados. Contudo, mesmo com um breve ciclo de secagem, a própria bandeja e seu conteúdo

ainda podem estar molhados. A bandeja deverá ser transportada até seu local de utilização apenas

por indivíduos usando luvas esterilizadas. A bandeja deverá ser colocada sobre um campo cirúrgico

impermeável esterilizado que não se funda com o calor da bandeja. O envoltório deverá ser removido

pelo indivíduo que manuseia a bandeja, de modo que a instrumentadora possa remover o conteúdo
74
da bandeja de maneira asséptica. Os parâmetros do ciclo rotineiro para a esterilização instantânea
7,74
são mostrados na Tabela 3.3.

ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA. Os materiais que não podem ser esterilizados por calor estão sendo

continuamente introduzidos para uso nos cuidados de saúde. Estes materiais requerem o uso de

outros métodos de esterilização. Os agentes químicos fornecem uma alternativa efetiva para a

esterilização por calor. A esterilização química é frequentemente referida como esterilização de baixa
o o
temperatura. Este termo refere-se à temperatura máxima de 54 C a 60 C da esterilização gasosa em
o o
comparação com as temperaturas de 121 C a 132 C para a esterilização a vapor.
FIGURA 3-6 Esterilizador com vapor pré-vácuo. Este tipo de esterilizador caracteriza-se pela remoção ativa e agressiva

do ar em lugar de se fundamentar na ação passiva da gravidade. Quando o ciclo é iniciado, o vapor é injetado com
força para dentro da câmara. Ao mesmo tempo, o dreno no fundo da câmara é automaticamente fechado. À medida
que mais vapor penetra na câmara, a pressão aumenta e o vapor e o ar formam uma mistura turbulenta. Quando uma
pressão específica é alcançada, o dreno se abre e o vapor e ar pressurizados fluem a partir da câmara, auxiliados por um
ejetor de ar ou bomba de vácuo. Esta saída súbita do gás da câmara cria um vácuo dentro desta. Este processo é
repetido várias vezes e aumenta o nível de vácuo deixado a cada pulso. O efeito deste ciclo de pulso é o de deslocar
qualquer ar na carga e aumentar rapidamente as temperaturas da câmara e da carga. Ao término desta fase de
condicionamento, o vapor flui para dentro da câmara e eleva a temperatura até os níveis de esterilização, comumente
o
132 C. A temperatura é mantida por um mínimo de 3 minutos para materiais não porosos desembrulhados e de 4
minutos para os artigos embrulhados ou porosos. O vapor é removido da câmara para gerar novamente um vácuo
parcial. O ar aquecido e filtrado é introduzido na câmara para secar a carga. Os tempos de secagem são selecionados e
estabelecidos pelo usuário, dependendo da natureza da carga. Algumas unidades possuem um ciclo especial destinado
à rápida esterilização de uma bandeja de instrumentos em uma única embalagem. Este ciclo expresso possui menos
pulsos de condicionamento, um tempo de exposição de 4 minutos e um tempo de secagem de 1 a 2 minutos, para um
tempo total de ciclo de aproximadamente 12 minutos. Embora a embalagem pareça quente e seca ao toque, o conteúdo
pode não estar totalmente seco. Esta embalagem deverá ser manuseada por indivíduos usando luvas e toalhas
esterilizadas para proteger-se de queimaduras. Os instrumentos esterilizados neste ciclo expresso devem ser usados
imediatamente. Como o conteúdo não está seco, a embalagem não é adequada para armazenamento.

A esterilização pode ser alcançada através de muitos agentes quando estão presentes apenas as
células vegetativas. No entanto, quando se desconhece a população microbiana, deve ser empregado

um agente esporicida para garantir a esterilização. Um agente antimiocrobiano deve exibir um amplo

espectro microbiológico e atividade esporicida para se qualificar como um esterilizante químico.

Óxido de Etileno. A esterilização química gasosa teve considerável aplicação para artigos

termolábeis e sensíveis à umidade, assim como os instrumentos cirúrgicos delicados e complexos;

muitas partes de equipamentos utilizados no hospital; materiais plásticos e porosos; e instrumentos

elétricos — todos os quais são difíceis de passar pela esterilização à vapor sem deterioração e dano. O

óxido de etileno (OE) é um gás frequentemente empregado para esta finalidade. Ele é incolor nas

temperaturas comuns, possui um odor semelhante àquele do éter e exibe intoxicação por inalação

similar àquela gerada pelo gás amônia. O gás OE é um esterilizante efetivo, porém deve ser utilizado

com cautela por causa de sua toxicidade. Ele é facilmente armazenado como um líquido, que ferve a
o o
10,73 C e congela a –111,3 C. Ele é altamente explosivo e muito inflamável na presença do ar. Estes

riscos são muito reduzidos pela diluição do OE com gases inertes, como dióxido de carbono e

hidroclorofluorocarbonos (HCFCs). Nenhum destes dois gases inertes parece afetar a atividade

bactericida do OE, servindo apenas como diluentes inertes que reduzem o risco de inflamabilidade.

TABELA 3-3

Parâmetros de Tempo-Temperatura para a Esterilização Instantânea a Vapor

Tempo do Temperatura

o
Esterilizador Configuração da Carga em C Tempo em Minutos

Deslocamento por Apenas objetos metálicos ou não porosos (sem 132-135 3 (seguir as instruções do fabricante

gravidade em alta luzes) para o ciclo expresso)

velocidade

  Artigos metálicos com luzes e objetos porosos (p. 132-135 10

ex., borracha, plástico), que são esterilizados em

conjunto

Pré-vácuo (remoção Apenas objetos metálicos ou porosos (sem luzes) 132-135 3

dinâmica do ar)

  Objetos metálicos com luzes e objetos porosos, que 132-135 4 ou instruções do fabricante

são esterilizados em conjunto

Pulsação gravitacional Todas as cargas Instruções do As instruções do fabricante deverão

fabricante ser consultadas para o tempo e

temperatura

Pré-vácuo abreviado Todas as cargas Instruções do As instruções do fabricante deverão

fabricante ser consultadas para o tempo e

temperatura

Foram propostas diversas teorias sobre como o OE mata bactérias. Acredita-se, em geral, que a

taxa de mortalidade de bactérias esteja relacionada com a taxa de difusão do gás através de suas

paredes celulares e com a disponibilidade ou acessibilidade de um dos grupamentos químicos nas

paredes celulares bacterianas para reagir com o OE. A taxa de mortalidade também depende de a

célula bacteriana se encontrar em um estado vegetativo ou de esporo. A destruição acontece por

alquilação através da interferência química e, provavelmente, inativação do processo reprodutivo da

célula. No processo de alquilação, um átomo de hidrogênio dentro da célula microbiana é substituído

por uma porção da molécula do OE (p. ex., um grupamento alquila). Este processo modifica a

estrutura da molécula microbiana e a torna afuncional. Quando moléculas suficientes dentro da

célula microbiana são sujeitadas a este processo, a célula microbiana se torna incapaz de metabolizar

ou produzir a infecção.

Os artigos a ser esterilizados devem ser limpos por completo e secos com uma toalha ou ar, de

modo que não permaneçam gotículas visíveis. A secagem inibe a formação de etilenoglicol durante o

ciclo da esterilização. As luzes dos equipos, agulhas e semelhantes deverão ser secas e abertas em

ambas as extremidades. Protetores, tampões, válvulas e estiletes deverão ser removidos dos

instrumentos ou do equipamento para permitir que o gás circule pelos objetos. O material de
embalagem usado deverá possuir as características previamente descritas neste capítulo.

Os artigos a serem esterilizados deverão ser colocados em uma configuração frouxa dentro dos

limites das cestas de metal ou carrinhos do esterilizador. As embalagens não deverão tocar as paredes

dos compartimentos quando carregadas no esterilizador. Uma carga extremamente grande ou uma

carga que esteja firmemente acondicionada interfere na remoção adequada do ar, umidificação da

carga, penetração do esterilizante e evacuação do esterilizante na conclusão do ciclo. A penetração do

gás por toda a carga é essencial. A compressão das embalagens impede a penetração do gás. Se as

embalagens são enroladas em plástico, a compressão prejudica a evacuação do ar e faz com que as

embalagens se abram durante a diminuição da pressão do compartimento, quando é ligado o vácuo.

O carregamento apropriado é essencial, fazendo com que os artigos esterilizados não caiam do

recipiente ou carrinho depois da esterilização, exigindo assim que os profissionais os manuseiem

antes da aeração. Como as cestas metálicas ou carrinhos não absorvem o óxido de etileno, eles

podem ser manuseados antes da aeração. Um indicador químico sensível ao OE deverá ser utilizado

com cada embalagem para indicar se esta foi exposta ao gás. O indicador químico não indica a
5,85
obtenção da esterilidade.

Os fatores que afetam a esterilização com OE são o tempo de exposição, concentração do gás,

temperatura, umidade e penetração. O tempo de exposição necessário depende da temperatura,

umidade, concentração do gás, facilidade de penetrar nos artigos a serem esterilizados e o tipo de

microrganismos a ser destruído. A concentração de gás é afetada pela temperatura e umidade dentro

da câmara de esterilização. Quando a concentração de gás é duplicada, o tempo de exposição pode

ser encurtado. A temperatura e a umidade apresentam uma influência pronunciada sobre a

destruição dos microrganismos. Elas são importantes na esterilização por gás com OE porque afetam

a penetração do gás através das paredes celulares bacterianas e ao enrolar e embalar o material. Os

esporos secos são os mais difíceis de matar, mas quando estes esporos estão umedecidos, sua

resistência à penetração do gás se mostra diminuída. A desidratação torna alguns microrganismos

quase imunes à esterilização por OE, enquanto as gotículas de umidade podem inibir a ação do gás

ao proteger o organismo. Os esterilizadores de OE com controles automáticos propiciam a injeção da

umidade para aumentar a umidade relativa dentro do compartimento. Os fabricantes de

esterilizadores de gás desenvolveram períodos de exposição recomendados para várias concentrações

de OE em relação ao material a ser esterilizado. O tempo de exposição é definido para a destruição

absoluta dos microrganismos mais resistentes, o que é um processo muito lento.

A adequação de cada ciclo de OE deverá ser verificada através do uso de monitores biológicos que

contenham o Bacillus atrophaeus. Quando adequado, os artigos implantáveis ou intravasculares não

deverão ser utilizados até que os resultados do teste sejam conhecidos. A AAMI definiu duas
6
embalagens de teste padrão para uso na monitoração do ciclo de esterilização com OE. Deverão ser

seguidas as instruções do fabricante do esterilizador relacionadas com os parâmetros do ciclo. Ao


5
faixas de parâmetros mais comuns são mostradas na Tabela 3.4.

TABELA 3-4

Parâmetros Comuns para a Esterilização com Óxido de Etileno

o
Tempo em Minutos Temperatura em C Umidade em % Concentração do Gás em mg/L

105-300 37-63 45-75 450-1.200

Os artigos esterilizados com OE devem ser aerados para torná-los seguros ao manuseio por

profissionais e uso no paciente. Na conclusão do ciclo de esterilização os artigos podem ser

removidos com segurança da câmara para um aerador separado. Determinados modelos de

esterilizadores podem ter um ciclo de aeração interno. As recomendações do fabricante do

esterilizador relacionadas com a abertura da porta do esterilizador depois do término do ciclo de

esterilização e subsequente transferência dos artigos para o aerador devem ser seguidos com rigor. A

exposição excessiva ao OE representa um risco para a saúde dos profissionais. É um carcinógeno

conhecido e foi ligado a problemas de reprodução e a outros distúrbios em animais. A inalação do

OE deverá ser evitada ou minimizada, sendo que o contato direto com artigos esterilizados pelo OE
deverão ser evitados durante a transferência para o aerador. Vários aspectos de segurança, como um

sistema de purgação, um alarme audível no final do ciclo de esterilização, e os mecanismos de

travamento e vedação automáticos da porta, são empregados nos esterilizadores por OE para proteger

os profissionais. A abertura da porta do esterilizador dentro da zona de captura da capela de expulsão

de gases durante um período de 5 a 10 minutos pode reduzir a exposição do operador ao gás

esterilizador. Quando o conteúdo do esterilizador não é removido naquele momento, ele começa a

“acumular gás”, resultando em uma concentração maior de OE dentro do compartimento.

A aeração pode ser realizada em um aerador mecânico ou no ambiente. A duração da aeração para

cada artigo deverá basear-se nas instruções do fabricante. Os tempos de aeração típicos quando se
o o o
emprega um aerador mecânico são de 8 a 12 horas em 50 C a 55 C ou 12 a 16 horas em 38 C. A

aeração no ar ambiente deverá ocorrer por 7 dias. A aeração ambiente deve ser feita em uma sala bem
o o
ventilada e com acesso limitado, com uma temperatura controlada de 18 C a 22 C e ventilada para o

exterior. Ao se mover os objetos do esterilizador para o aerador, os artigos deverão ser minimamente

manuseados. Os profissionais não deverão respirar o ar que atravessa as cestas ou carrinhos contendo

os artigos esterilizados com OE. Dependendo da temperatura empregada no ciclo de esterilização, os

artigos podem estar quentes ao toque no final do ciclo. Luvas de borracha são recomendadas para
18
proteger os profissionais contra o contato com o OE líquido e contra a lesão térmica.

Por causa da natureza altamente explosiva e inflamável do OE, o esterilizador e o aerador deverão

ser instalados em uma sala bem ventilada e deverão ter um tubo de ventilação para o ambiente

exterior, conforme recomendado pelo fabricante e pelas exigências do National Institute for

Occupational Safety and Health (NIOSH). O acesso é permitido somente a pessoas autorizadas e os

avisos de perigo deverão ser afixados. É essencial a adesão a outros controles administrativos para

garantir a segurança essencial.

Por causa da carcinogenicidade do OE e de seu potencial de risco para a reprodução humana, a

OSHA elaborou padrões que regulam a exposição pessoal ao óxido de etileno. Estes padrões

estabelecem o nível de exposição permissível (PEL) (a quantidade de óxido de etileno no ar) em uma

parte por milhão (ppm) e o nível de ação (AL) (valor monitorado em que a ação corretiva deverá

acontecer) em 0,5 ppm. Estes são calculados como médias ponderadas para o tempo (TWA) durante

um período de 8 horas. A OSHA exige monitoração e vigilância para garantir que os níveis de
65
exposição não ultrapassem 1 ppm acima de um período de 8 horas. Além disso, o nível de

exposição ocupacional ao óxido de etileno não pode exceder a 15 ppm em qualquer período de 15
66
minutos. Isto é conhecido como o nível de excursão (EL). Estão disponíveis crachás de monitoração

para o óxido de etileno. A adesão a estas diretrizes ajuda a proteger pacientes e profissionais contra

os problemas associados à esterilização com óxido de etileno.

Em geral, a esterilização com óxido de etileno deverá ser utilizada apenas quando materiais são

termossensíveis e incapazes de suportar a esterilização a vapor saturado sob pressão. Qualquer artigo

que possa ser esterilizado com vapor nunca deverá ser esterilizado com gás. As vantagens do OE são

que ele está facilmente disponível; é efetivo contra todos os tipos de microrganismos; penetra

facilmente através de massas de material seco; não requer temperaturas, umidade ou pressão

elevadas; e não é corrosivo e não danifica os objetos. A esterilização com OE também apresenta

inúmeras desvantagens. Os longos períodos de exposição e aeração tornam-na um processo

demorado. Em comparação a outros métodos de esterilização, a esterilização com OE é dispendiosa.

O OE líquido pode produzir graves queimaduras na pele exposta quando não é removido de

imediato; os materiais aerados de forma insuficiente podem provocar irritação cutânea, queimaduras

de tecidos corporais e hemólise do sangue; sendo que os diluentes utilizados com o óxido de etileno

causam dano a alguns plásticos. O erro humano e a ruptura mecânica podem aumentar estas

desvantagens.

Glutaraldeído Aquoso. Quando usado de maneira adequada, os quimioesterilizantes líquidos

podem destruir a totalidade das formas de vida microbiana, inclusive esporos bacterianos e fúngicos,

bacilos da tuberculose e vírus. Embora o formaldeído seja um dos quimioesterilizantes conhecidos

mais antigos para destruir esporos, ele raramente é empregado porque ele leva de 8 a 24 horas para

ser efetivo, seu odor forte é questionável e pode causar reações alérgicas ou irritantes. O

glutaraldeído age mais rapidamente e é menos irritativo que as soluções de formaldeído.

O glutaraldeído aquoso a 2% ativado é reconhecido como um quimioesterilizante líquido efetivo.


Ele é mais útil na desinfecção de instrumentos com lentes, como cistoscópios e broncoscópios,

porque apresenta efeitos deletérios mínimos sobre o cimento da lente e não é corrosivo. Sua tensão

superficial baixa permite a penetração e enxágue fáceis.

Os instrumentos devem estar livres de carga biológica e são totalmente imersos em solução de

glutaraldeído aquoso ativado por 10 horas para alcançar a esterilização. Qualquer período de imersão

menor que 10 horas não mata os esporos que podem estar presentes e deve ser considerado apenas

como um procedimento de desinfecção. Durante a imersão, todas as superfícies do instrumento

devem estar em contato com o quimioesterilizante líquido. Depois da imersão, os instrumentos

devem ser enxaguados por completo com água destilada estéril antes de serem utilizados.

Ácido Peracético. O ácido peroxiacético (peracético) líquido é um oxidante biocida que mantém

sua eficácia na presença de altos níveis de resíduos orgânicos. O mecanismo de ação do ácido

peracético não é bem compreendido. Como o ácido peracético é altamente corrosivo para os
12,80
instrumentos, ele deve ser utilizado em combinação com aditivos anticorrosivos. Os sistemas de

esterilização comercialmente disponíveis que utilizam o ácido peracético lograram uso crescente nos

últimos anos por causa de seus ciclos relativamente curtos e subsequente capacidade de aprontar

rapidamente os objetos para uso. Estes sistemas deverão ser mantidos e usados de acordo com as

instruções do fabricante. Embora o ácido peracético não deixe resíduos tóxicos nos objetos que

foram adequadamente enxaguados, o agente pode provocar lesão grave quando não manuseados,

neutralizados e enxaguados da maneira correta. Os itens processados nos sistemas com ácido

peracético deverão ser usados de imediato depois do processamento, porque os recipientes dos
18
objetos são molhados e não são vedados em relação ao ambiente. Houve alguma controvérsia em

relação aos monitores internos do processo com os sistemas de esterilização com ácido peracético. Os

indicadores com B. atrophaeus deverão ser empregados na instalação de uma unidade de esterilização

com ácido peracético e depois de quaisquer reparos importantes. As recomendações do fabricante

deverão ser procuradas e cuidadosamente seguidas para a monitoração rotineira do esterilizador.

Esterilização com Plasma Gasoso. O plasma é o quarto estado da matéria, com a sequência sendo

sólido, líquido, gás e plasma. Os plasmas gasosos são gases altamente ionizados compostos de íons,

elétrons e partículas neutras. Neste processo, a vida microbiana é rompida quando os radicais livres

criados a partir do plasma gasoso de peróxido de hidrogênio interagem com as membranas celulares,
18,50,51
enzimas ou ácidos nucleicos microbianos. Para criar o plasma gasoso para a esterilização, uma

solução precursora, como o peróxido de hidrogênio, é introduzida em uma área fechada no

esterilizador sob baixas condições de vácuo. Este precursor é injetado na câmara através de um

mecanismo de injeção/fluxo, torna-se vaporizado e permanece dentro da câmara de esterilização. A

energia de radiofrequência é usada para criar um campo eletromagnético para estimular o precursor.

Na esterilização com plasma gasoso de peróxido de hidrogênio, o vapor de peróxido de hidrogênio

mata os microrganismos. O vapor de peróxido de hidrogênio é carregado com radiofrequência, sendo

criado o plasma que remove os resíduos de peróxido de hidrogênio dos artigos esterilizados. Os

subprodutos deste processo são o oxigênio e água (na forma de umidade). As embalagens ficam secas
56,59,61
no final do ciclo.

A esterilização com plasma apresenta o potencial de substituir a esterilização com óxido de etileno

na maioria das aplicações, mas não em todas. Ela destina-se a proporcionar a esterilização atóxica,

seca e com baixa temperatura, em um intervalo mais curto que o do óxido de etileno. O processo de

plasma gasoso com peróxido de hidrogênio destrói rapidamente um amplo espectro de

microrganismos, incluindo as bactérias vegetativas gram-negativas e gram-positivas, micobactérias,

leveduras, fungos, vírus lipofílicos e hidrofílicos, e esporos bacterianos aeróbicos e anaeróbicos


50,51
altamente resistentes. Os períodos de ciclo para a esterilização por plasma gasoso variam de 28

minutos até mais de 1 hora, dependendo do modelo. Ao término do processo de esterilização,

nenhum resíduo tóxico permanece sobre os objetos esterilizados. Nenhuma aeração é necessária,

transformando-a em um processo seguro para pacientes e profissionais de saúde. A preparação da

instrumentação para a esterilização inclui os procedimentos de limpeza e descontaminação, secagem,

montagem e embrulho com envoltórios de polipropileno não trançados ou bolsas de Tyvek/Mylar

(Fig. 3.7). Os produtos à base de celulose, como papel e tecidos, não são recomendados para uso

com sistemas de plasma porque eles tendem a absorver o vapor e provocar o aborto do ciclo de
50,51,56
esterilização. Sempre deverão ser seguida as instruções de uso do fabricante por escrito.
FIGURA 3-7 A, Esterilizador por plasma gasoso. B, Suprimentos para uso em sistemas de esterilização por plasma

gasoso com temperatura baixa.

Os indicadores biológicos e químicos para a verificação do processo são utilizados da mesma

maneira que os indicadores para os procedimentos de esterilização a vapor e por óxido de etileno. Os

processos de esterilização por plasma deverão ser testados com indicadores biológicos em intervalos

similares aos intervalos empregados para a esterilização a vapor e óxido de etileno. Deverão ser

seguidas as recomendações do fabricante ao determinar o monitor específico a ser usado. Para os

sistemas de esterilização por plasma com peróxido de hidrogênio, os esporos de G. stearothermophilus

mostram a resistência máxima à morte. A importância de consultar o fabricante do sistema para


56,59,61
instruções específicas não pode ser acentuada em demasia.

ESTERILIZAÇÃO POR CALOR SECO. A esterilização por calor seco deverá ser usada apenas para

materiais que não podem ser esterilizados por outros métodos, quando a umidade de outros
53
processos danificaria os materiais ou os materiais seriam impermeáveis ao processo. Estes materiais

incluem graxa, óleos anidros, pós e alguns objetos de vidro. O calor seco não é um método de

esterilização adequado para artigos de tecido e borracha porque as altas temperaturas necessárias
para a esterilização provocam a deterioração destes materiais. Existem dois tipos de esterilizadores

por calor seco (também conhecido como ar quente) — o tipo de convecção por gravidade e o tipo de

convecção mecânica. Ambos aquecem por eletricidade para alcançar o controle de temperatura exato

e seguro.

No esterilizador de convecção por gravidade, a convecção é criada pelas diferenças de temperatura

dentro do compartimento de esterilização. O aquecedor presente no fundo do compartimento aquece

o ar dentro da câmara. O ar aquecido sobe, fazendo contato com os artigos a serem esterilizados no

compartimento. No contato, o calor é transferido do ar para os objetos. Com esta perda de calor o ar

resfriado desce no sentido do fundo do compartimento, onde é novamente aquecido pelas molas de

aquecimento (resistências).

No esterilizador por convecção mecânica, o aquecedor fica fora da câmara, em um compartimento

separado desta através de uma parede de difusão colocada diante de um turbocompressor movido

por motor. Através de um processo interno, o ar é aquecido e forçado para dentro de um

compartimento na parede oposta. A partir deste compartimento o ar é liberado para dentro da

câmara de maneira uniforme sobre o plano vertical do compartimento. Este sistema propicia a
10,69
liberação aquecida do ar aquecido e transferência igual de calor para todas as regiões da câmara.

Este sistema oferece o máximo em eficiência funcional a um custo mínimo e é o sistema mais

frequentemente utilizado nos hospitais.

Decorrente da variação nos artigos a serem esterilizados e nos métodos e materiais de embalagem,

os parâmetros para a esterilização por calor seco variam. Os parâmetros de temperatura referem-se à

temperatura da carga, não à temperatura da câmara do esterilizador. Quando se esteriliza pelo


10,53
método do calor seco, acredita-se que os parâmetros fornecidos na Tabela 3.5 sejam adequados.

Os testes de esporos podem ser utilizados com a esterilização por calor seco. O B. atrophaeus é o

microrganismo de teste mais comumente utilizado. As instruções do fabricante do esterilizador


10,53
deverão ser cuidadosamente seguidas para a monitoração do esterilizador.

Desinfecção. Os desinfetantes de alto nível desempenham um papel-chave no processamento de

materiais hospitalares semicríticos. Eles devem ser práticos, rápidos, seguros e de fácil utilização. A

limpeza, desinfecção e esterilização adequadas dos aparelhos reutilizáveis são cruciais para garantir

seu uso seguro e para manter a integridade do equipamento. Os avanços no processamento de

instrumentos, principalmente na área de desinfetantes de alto nível, continuam a sustentar o melhor

cuidado ao paciente no ambiente clínico.

A desinfecção é definida como o processo de eliminar muitos ou a totalidade dos organismos


73
patogênicos, excetuando-se os esporos de bactérias presentes nos objetos. Nas instituições de

saúde, o equipamento geralmente é embebido em substâncias químicas líquidas durante um

intervalo de tempo específico para alcançar a desinfecção do equipamento ou objeto. O processo de

desinfecção pode destruir o bacilo da tuberculose e inativar os vírus de hepatites e enterovírus, mas,

em geral, não mata os esporos bacterianos resistentes. O termo desinfecção também pode se referir ao

tratamento das superfícies corporais que foram contaminadas com material infeccioso. As

substâncias químicas empregadas para desinfetar objetos inanimados são referidas como desinfetantes.

As substâncias químicas empregadas para as superfícies corporais são conhecidas como antissépticas.

O termo germicida refere-se a qualquer solução que destrói microrganismos. Alguns germicidas são

desinfetantes e antissépticos.

TABELA 3-5

Parâmetros de Tempo-Temperatura para Esterilização por Calor Seco (Ar Quente)

o
Temperatura em C Tempo

180 30 minutos

170 1 hora

160 2 horas

150 2 horas e 30 minutos


140 3 horas

121 6 horas (preferivelmente durante a noite)

Os desinfetantes são categorizados como de alto nível, de nível intermediário ou de baixo nível,
73
dependendo de sua capacidade de desinfecção. Os desinfetantes de alto nível matam todos os

microrganismos, exceto as elevadas quantidades de esporos bacterianos. Os desinfetantes de nível

intermediário podem matar o bacilo da tuberculose, bactérias vegetativas e a maioria dos vírus e

fungos, mas não os esporos bacterianos. Os desinfetantes de baixo nível matam a maioria das

bactérias vegetativas e alguns vírus e fungos.

Da mesma forma que com a esterilização, um artigo deve ser limpo em primeiro lugar, antes que

possa ser desinfetado. A limpeza adequada remove todas as substâncias estranhas, como a sujeira ou

material orgânico, presentes no objeto. Geralmente isto é feito através do uso de água e sabão ou de

um detergente enzimático. O termo descontaminação refere-se à remoção de organismos patogênicos

de um objeto, tornando o objeto seguro ao manuseio.

Os objetos a serem esterilizados ou desinfetados foram classificados como críticos, semicríticos ou

não críticos, com base no risco de infecção para o paciente. Este sistema de classificação, conhecido
73,77
como sistema de classificação de Spaulding e denominado por seu idealizador, Earle Spaulding,

superou o tempo e continua a ser empregado em nossos dias para determinar o método de

processamento correto para preparar os instrumentos e outros artigos para uso pelo paciente. De

acordo com o sistema de Spaulding, o nível de desinfecção necessário baseia-se na natureza do objeto

e na maneira pela qual ele deve ser utilizado.

Os artigos críticos são objetos que entram em contato com o tecido estéril ou com o sistema

vascular. Estes objetos deverão ser submetidos a um processo de esterilização e estar estéreis no

momento da utilização. Muitos materiais críticos são comprados do fabricante como estéreis. Os

artigos críticos não estéreis deverão ser autoclavados com vapor quando eles são termoestáveis e

estáveis com a umidade. Quando os objetos não podem suportar o calor ou umidade, eles podem ser

esterilizados por um dos outros métodos discutidos anteriormente. Os exemplos dos artigos críticos

incluem os instrumentos cirúrgicos, agulhas, implantes e determinados tipos de cateteres.

Os artigos semicríticos são objetos que entram em contato com a pele e mucosas não íntegras, mas

comumente não penetram na barreira sanguínea. Os exemplos dos objetos semicríticos incluem os

circuitos respiratórios anestésicos, endoscópios fibrópticos e laringoscópios. Os instrumentos

semicríticos requerem a desinfecção de alto nível; isto é, estes objetos devem estar livre de

microrganismos diferentes dos esporos bacterianos. Os exemplos de agentes desinfetantes de alto

nível incluem o glutaraldeído, ortoftalaldeído, peróxido de hidrogênio estabilizado, ácido peracético


73,77
e clorina, ou compostos da clorina.

Os objetos não críticos são objetos que entram em contato apenas com a pele íntegra. Como a pele é

uma barreira efetiva para a maioria dos microrganismos, muitos objetos não críticos reutilizáveis

podem ser limpos no momento do uso. Os desinfetantes de nível intermediário ou de baixo nível

podem ser empregados para processar os objetos não críticos. Os exemplos dos artigos não críticos

incluem os manguitos de aparelho de pressão, comadres, roupas de cama, utensílios, móveis e

assoalhos. Embora seja improvável que a infecção venha a ser transmitida para os pacientes com pele

íntegra por meio de objetos não críticos, os artigos não críticos podem contaminar as mãos dos

profissionais de saúde ou o equipamento médico que irão ser empregados em outros pacientes que

podem estar em maior risco para a infecção. Os exemplos de desinfetantes de baixo nível incluem

álcoois, hipoclorito de sódio, soluções fenólicas, soluções iodóforas e soluções de amônio


73,77
quaternário.

TIPOS DE DESINFETANTES

Álcoois. Para a desinfecção em ambiente de cuidados de saúde, o termo álcool refere-se ao álcool

isopropílico a 70% ou 90%. Estes dois compostos são hidrossolúveis e possuem um alto grau de

atividade antimicrobiana. Eles são bactericidas em oposição aos bacteriostáticos contra as formas

vegetativas de bactérias. Eles também são tuberculocidas, fungicidas e virucidas. O álcool

isopropílico (isopropanol) e álcool etílico (etanol) são efetivos contra o HBV e o HIV. Os álcoois não

destroem esporos ou matam determinados vírus hidrofílicos, como os echovírus e coxsa-ckiavírus.

Os álcoois são inflamáveis e devem ser armazenados em uma área bem ventilada. Como eles
evaporam rapidamente, a extensão do tempo de contato é difícil de se prever, a menos que os objetos

estejam imersos. Os álcoois carecem de efeito residual e são facilmente inativados por material

proteico. Os álcoois tendem a danificar o revestimento dos instrumentos com lente e podem

provocar o endurecimento de determinados tubos de borracha e plástico depois da exposição

repetida ao composto. Os álcoois são considerados desinfetantes de nível intermediário. Com

frequência eles são utilizados para desinfetar termômetros e tampas de borracha em frascos de

medicamento. O álcool também é utilizado no processamento de endoscópios flexíveis. Depois da

desinfecção de alto nível e de um enxágue com água corrente, o álcool é efetivo na inativação dos

contaminantes da água. Sua velocidade de evaporação também ajuda na secagem rápida dos canais
13,71,75
do endoscópio. Deverão ser seguidas as diretrizes da Association of Practitioners in Infection

Control (APIC).

Compostos da Clorina. Nas instituições de saúde, os hipocloritos são, dos compostos da clorina,

os mais amplamente utilizados. Os hipocloritos estão disponíveis em uma forma líquida (hipoclorito

de sódio [alvejante domiciliar líquido]) e em uma forma sólida (hipoclorito de cálcio). Os

hipocloritos possuem uma atividade antimicrobiana de amplo espectro. Eles são baratos e de ação

prolongada. As baixas concentrações de clorina livre (50 ppm) são efetivas contra as bactérias

vegetativas e M. tuberculosis. A clorina livre a 50 ppm inativa o HIV, enquanto uma concentração de

500 ppm é necessária para inativar o HBV. As concentrações de 1.000 ppm são recomendadas para a

inativação de esporos bacterianos. O alvejante domiciliar contém hipoclorito de sódio a 5,25%. Uma

diluição e 1:1.000 propicia 50 ppm da clorina disponível. Uma diluição de 1:50 fornece 1.000 ppm

da clorina disponível, o que é considerado adequado para alcançar a desinfecção de alto nível. O

CDC recomenda uma solução de 1:10, o que propicia 5.000 ppm da clorina disponível. As soluções

de hipoclorito ficam estáveis por 30 dias em frascos opacos. Depois deste intervalo de tempo, deverá

ser preparada uma nova solução. Os hipocloritos são inativados na presença de matéria orgânica.

Todo material orgânico deverá ser removido antes da aplicação da solução desinfetante. Os

hipocloritos são usados com cautela em instrumentos por causa da ação corrosiva do composto. Os

hipocloritos são mais frequentemente empregados para bancadas, assoalhos e outras superfícies a

serem desinfetadas. Os outros compostos de clorina que podem ser empregados incluem o dióxido

de clorina e a cloramina-T. Os compostos de clorina constituem o desinfetante preferido no


71,75
tratamento da água.

Glutaraldeído. O glutaraldeído é um dialdeído saturado que ganhou destaque como um agente

desinfetante efetivo global para a desinfecção de alto nível. As soluções aquosas de glutaraldeído são

ácidas e, como tal, não são esporicidas. Diz-se que a solução está “ativada” quando os agentes

alcalinizantes são acrescentados para tornar a solução alcalina. O glutaraldeído possui um espectro

antimicrobiano largo, sendo efetivo contra as bactérias vegetativas, M. tuberculosis, fungos e vírus.

Embora o glutaraldeído seja efetivo contra a maioria das bactérias em 10 minutos, algumas espécies

de micobactérias requerem um tempo de exposição mais longo. Para alcançar a desinfecção de alto

nível, recomenda-se um tempo de exposição mínimo de 20 a 45 minutos, com base nas instruções do
75
fabricante por escrito. O glutaraldeído não é corrosivo para o equipamento endoscópico,

termômetros, borracha e plástico. O glutaraldeído-fenato é um composto correlato que mostrou

perder a eficácia contra determinados organismos na diluição recomendada. Outro composto, o

glutaraldeído com ortofenilfenol e paramilfenol terciário, proporciona uma ampla gama de atividade

antimicrobiana similar ao glutaraldeído a 2%. O composto é inodoro e minimiza a irritação e as


71,75
reações alérgicas nos usuários.

Ortoftalaldeído. O ortoftalaldeído é uma solução de ortoftalaldeído a 0,55% em um tampão

aquoso com um pH de 7,5. A solução é bactericida, virucida e fungicida. É tuberculocida em 12

minutos, em temperatura ambiente. O tempo de exposição mínimo é de 12 minutos à temperatura

ambiente. Como qualquer desinfetante de alto nível, o PPE deverá ser empregado quando se utiliza o

ortoftalaldeído. Este pode ser usado para muitas aplicações para as quais o glutaraldeído é usado e

possui ampla compatibilidade de materiais. As instruções por escrito do fabricante deverão ser lidas
13
antes do uso. O composto é inodoro e minimiza as qualidades irritantes do glutaraldeído.

Peróxido de Hidrogênio. Concentrações baixas e instáveis de peróxido de hidrogênio (solução a

<3%) podem ser usadas como desinfetantes de baixo nível para a limpeza e desinfecção das

superfícies de trabalho. As soluções mais concentradas (6%) e estáveis de peróxido de hidrogênio


mostram um efeito antimicrobiano contra algumas bactérias, fungos e vírus. O peróxido de

hidrogênio a 6% estabilizado é esporicida e pode ser empregado como um esterilizante líquido com

tempo de exposição suficiente. Contudo, a solução é corrosiva para o cobre, zinco e bronze. Ele

também pode danificar a borracha e o plástico. O peróxido de hidrogênio não é amplamente usado

como um desinfetante no atual ambiente de cuidados de saúde.

Iodo e Iodóforos. Um iodóforo é uma combinação hidrossolúvel de iodo e um agente ou

transportador solubilizante que permite uma liberação lenta, porém contínua, do iodo livre com o

passar do tempo. Os iodóforos podem ser utilizados como desinfetantes ou anti-sépticos,

dependendo da concentração de iodo livre. Como desinfetantes, os iodóforos apresentam a vantagem

de ter eficácia germicida do iodo sem as desvantagens da toxicidade e irritação da superfície. Os

iodóforos geralmente não mancham e são efetivos contra bactérias vegetativas, M. tuberculosis e a

maioria dos fungos e vírus. Os iodóforos não são considerados adequados para a desinfecção de alto
71,75
nível porque eles não têm capacidade esporicida.

Fenólicos. O fenol (ácido carbólico) foi primeiramente usado por Lister na metade dos anos 1800.

Desde aquele tempo, muitos derivados do fenol (fenólicos) foram desenvolvidos. Os fenólicos são

assimilados por materiais porosos, dificultando sua remoção. O desinfetante residual pode provocar

irritação tecidual. Muitas formulações fenólicas são tuberculocidas, bactericidas, viricidas e

fungicidas. Determinados vírus, incluindo o echovírus e o coxsa-ckievírus, resistem aos compostos

fenólicos. Os fenólicos não são esporicidas, sendo que eles não são considerados efetivos como

desinfetantes de alto nível. Eles são usados, principalmente, como desinfetantes de nível

intermediário e de baixo nível para a desinfecção ambiental. No entanto, eles são conhecidos por

terem efeitos tóxicos e seu uso foi associado à despigmentação e hiperbilirrubinemia nos neonatos.

Por causa disso, os fenólicos não são recomendados para a limpeza de incubadoras ou de berços de

lactentes.

Compostos de Amônia Quaternária. Os compostos de amônia quaternária (“Quats”) têm sido

utilizados há muitos anos em consequência de sua reputação como microbicida, pela boa ação

detergente e baixo nível de toxicidade. Nos últimos tempos notou-se que os fatores ambientais, como

a água muito concentrada, resíduos de sabão e resíduos de proteína, reduzem ou anulam a eficácia

destes compostos. Os compostos de amônia quaternária são ineficazes contra o M. tuberculosis e os

vírus lipofílicos. Eles não são esporicidas. Os compostos de amônia quaternária não são

recomendados para a desinfecção de alto nível, de nível intermediário ou de baixo nível. Eles são

bons agentes de limpeza e são empregados com maior frequência para superfícies não críticas, como
71,75
assoalhos, paredes e mobília.

DESINFECÇÃO DE ENDOSCÓPIOS. No atual ambiente, tecnologicamente avançado, os

endoscópios fibrópticos flexíveis e a sua instrumentação associada permitem uma gama de

procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. A lista destes procedimentos cresce quase

diariamente. A atual tecnologia permite não somente a visualização direta dos sítios internos, mas

também permite que as biópsias diagnósticas e os procedimentos terapêuticos sejam efetuados com

dor reduzida e tempo de recuperação mais curto para os pacientes. Juntamente com os avanços

tecnológicos, as complicações também ocorreram. Algumas complicações, como o sangramento ou a

perfuração tecidual, ficam imediatamente evidentes. As complicações infecciosas podem ser mais

difíceis de identificar.

Os microrganismos endógenos e exógenos podem causar infecções relacionadas com os

procedimentos endoscópicos. Quando ocorre infecção de fontes endógenas, os organismos

normalmente presentes na área do procedimento ganham acesso à corrente sanguínea. Os exemplos

das infecções endógenas decorrentes da endoscopia incluem a colangite, pneumonia, endocardite,

abscesso cerebral e empiema subdural. As infecções também podem ser causadas por organismos

introduzidos no paciente através do endoscópio (organismos exógenos). Os organismos comumente

associados à infecção exógena incluem Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella e M. tuberculosis.

Como o HAV, HBV, HCV e HIV são inativados pelos germicidas químicos comumente utilizados, é

incomum o registro de transmissão endoscópica destes vírus. Foi relatada a transmissão do HBV por
60
endoscópio, assim como ocorreu com a transmissão da tuberculose por broncoscópio
1
contaminado.

Para que um endoscópio seja totalmente desinfetado, o agente desinfetante deve fazer contato
com todas as superfícies internas e externas do endoscópio durante o intervalo de tempo prescrito.

Os resíduos sólidos, como sangue, fezes ou secreções respiratórias, alojam microrganismos

embebidos e impedem a penetração do agente desinfetante. Alguns desinfetantes são inativados pelo

material orgânico. A limpeza mecânica rigorosa é essencial para remover a sujeira e os resíduos do
23,73
lado de fora do aparelho de escopia e das luzes de todos os canais acessíveis.

Os endoscópios e seus acessórios deverão ser limpos de imediato após o uso, de modo a evitar a

secagem das secreções ou de outros resíduos orgânicos. Eles deverão ser limpos com um detergente
13,73
enzimático não-abrasivo conforme recomendado pelo fabricante do endoscópio. Quando é

empregado um detergente em pó, todos os grânulos devem ser totalmente dissolvidos antes que

comece a lavagem. Os grânulos não dissolvidos podem bloquear os canais internos do instrumento.

Para amolecer, umedecer e diluir os resíduos orgânicos, os canais do endoscópio deverão ser lavados

com quantidades copiosas de água e detergente. As superfícies externas do endoscópio deverão ser

lavadas com uma solução detergente e enxaguadas. Os canais internos deverão ser escovados para

amolecer e remover a matéria orgânica. A solução detergente deverá ser aspirada ou bombeada de

todos os canais para remover os resíduos amolecidos. Deve ser dada especial atenção para as áreas

convolutas e fendas onde pode se alojar o material orgânico contaminado. A extremidade do

endoscópio deverá ser limpa ou escovada com delicadeza para remover qualquer resíduo ou tecido

que possa estar alojado ao redor das saídas de ar e água. As escovas empregadas para a limpeza

deverão ser descartáveis ou completamente limpas e esterilizadas diariamente. As partes destacáveis

do endoscópio, como capelas e válvulas de sucção, deverão ser removidas e embebidas em uma

solução detergente. Elas deverão ser totalmente limpas com um detergente, usando uma escova para
13,60,73
remover qualquer material orgânico.

Antes da imersão em qualquer líquido, os endoscópios deverão ser testados com pressão (teste de

extravasamento) para determinar a integridade das vedações e minimizar o potencial de lesão da

cabeça do aparelho de escopia. Quando o dano é detectado, o aparelho não deve ser imerso ou

reutilizado. O endoscópio deverá ser retirado do uso e devolvido ao fabricante para reparo. Um

endoscópio enviado para conserto é considerado um artigo contaminado e deve ser rotulado para

despacho.

Imediatamente depois da descontaminação e limpeza, os endoscópios deverão ser enxaguados

para a retirada dos resíduos e do agente de limpeza. Depois de um enxágue com água corrente, os

endoscópios deverão ser enxaguados com álcool a 70% ou 90% e secos com ar comprimido. O álcool

inativa os organismos normalmente encontrados na água corrente e ajuda a secar os canais internos

do aparelho. Depois de limpos, os endoscópios e acessórios deverão ser esterilizados ou passar por

desinfecção de alto nível antes de serem armazenados. Deve-se ter o cuidado de secar os canais

internos dos aparelhos de escopia depois de serem processados e antes de serem armazenados. Os

endoscópios deverão ser armazenados em uma posição vertical em uma área em que seja improvável

a recontaminação. Os endoscópios deverão ser processados imediatamente antes do uso no paciente,

incluindo a primeira utilização do dia, para impedir a possibilidade de que o aparelho possa ter sido

recontaminado durante o armazenamento ou manuseio ou ambos. Os endoscópios deverão ser

esterilizados ou passar por desinfecção de alto nível, dependendo do uso pretendido (veja discussão

anterior do sistema de classificação de Spaulding). Por causa da sensibilidade à pressão e ao calor,

durante muitos anos o método de esterilização de escolha para endoscópios foi o OE. Mais

recentemente, o ácido peracético líquido com os tampões anticorrosivos também foi empregado para

processar endoscópios. À medida que a cirurgia endoscópica se desenvolve e a necessidade de

endoscópios estéreis aumenta, espera-se que metodologias de processamento adicionais se tornem

disponíveis.

O glutaraldeído ativado foi considerado há muito o agente de escolha para a desinfecção de alto

nível de endoscópios. Pode ser utilizado um manual ou sistema automatizado. Independentemente

do emprego de um sistema manual ou automatizado, a limpeza manual meticulosa deve preceder o

processo de desinfecção. As instruções por escrito do fabricante sempre deverão ser seguidas quando
60,73
usar a solução.

A instituição deverá manter um registro diário de cada procedimento com o nome do paciente,

número do prontuário médico (quando disponível), tipo de procedimento a ser realizado, nome do

médico endoscopista e número de série ou outro identificador do aparelho. Quando se utiliza um

reprocessador de endoscópio automático, a identificação deste aparelho deverá ser incluída no


18
registro. Este registro ajuda na investigação no caso de um surto ou preocupação de segurança.

PASTEURIZAÇÃO. A pasteurização é um processo que utiliza a água quente em temperaturas


o o
entre 65,5 C e 76,6 C por 30 minutos para alcançar a desinfecção de alto nível. A relação tempo

real/temperatura depende dos objetos a serem desinfectados. O tempo de contato é inversamente

relacionado com a temperatura. Para a destruição microbiana equivalente, são necessários tempos de

exposição mais longos quando a temperatura está diminuída. Existe controvérsia sobre a

pasteurização resultar em desinfecção de alto nível ou de nível intermediário. A definição do CDC

para desinfecção de alto nível requer a destruição de toda vida microbiana, exceto para grandes

populações de esporos bacterianos. Como a pasteurização, por definição, não mata os esporos

bacterianos, alguns consideram que o processo resulta em desinfecção apenas de nível intermediário.

Alguns objetos semicríticos, como aparelhos para a terapia respiratória e anestesia, estão prontos

para uso no paciente depois da limpeza e pasteurização. Os altos números de esporos bacterianos não

são frequentemente encontrados nestes dispositivos depois da sua aplicação. A limpeza antes da

pasteurização reduz a carga biológica, sendo que o baixo número de esporos que poderia estar

presente em um dispositivo deste tipo adequadamente pasteurizado não representaria uma dose

infecciosa quando contatar mucosas intactas. As vantagens da pasteurização incluem a ausência de

resíduos tóxicos e a necessidade associada para o enxágue pós-processo. As desvantagens da

pasteurização incluem a falta de atividade esporicida e o potencial para queimaduras por respingo
8,75
para os profissionais envolvidos no processo.

Reprocessamento/Reutilização de Objetos Rotulados como de Uso Único. As tendências dos

cuidados de saúde refletem as pressões do mercado relativas ao custo e demandas feitos pelos

consumidores para a qualidade, segurança e eficácia. As instituições no mercado atual estão

reprocessando e reutilizando os dispositivos marcados para uso único. A prática do reprocessamento

e reutilização de artigos de uso único é controversa. Cada instituição deve decidir se reprocessa e em

qual extensão a prática deverá ser instituída. Os dogmas básicos devem fundamentar qualquer
11
programa de reprocessamento/reutilização, da seguinte maneira:

Quando um dispositivo não pode ser limpo, ele não pode ser reprocessado e reutilizado.

Quando a esterilidade de um dispositivo pós-processado não pode ser demonstrada, o dispositivo

não pode ser reprocessado e reutilizado.

Quando a integridade e a funcionalidade de um dispositivo de uso único reprocessado não podem

ser demonstradas e relatadas, o dispositivo não pode ser reprocessado e reutilizado.

Embora alguma economia possa ser feita ao se reutilizar certos dispositivos de uso único,

qualquer análise de custo-benefício incluiria, necessariamente, uma consideração sobre os custos do

trabalho associados ao reprocessamento; custos de programas, incluindo as exigências de sistemas de

qualidade, como os testes de esterilidade e pós-processamento, documentação e custos de

manutenção de registro; e o custo da falha do dispositivo. Os resultados desta análise de custos são

valiosos quando se toma a decisão a respeito do reprocessamento/reutilização de dispositivos de uso

único (Destaque de Pesquisa).

DESTAQUE DE PESQUISA

Reprocessamento de Artigos de Uso Único

A prática de reprocessar dispositivos descartáveis de uso único tem gerado controvérsia há

mais de 25 anos. Autores favoráveis à prática citam economia substancial dos custos e ausência

de resultados adversos para o paciente. Os autores que se opõem à prática citam as

preocupações a respeito da limpeza e esterilização de aparelhos e as preocupações sobre a

integridade do produto. Outros autores destacam as questões éticas das múltiplas

responsabilidades pelo mesmo dispositivo. A finalidade deste estudo foi determinar se os

dispositivos de uso único reprocessados poderiam ser esterilizados e se os dispositivos

satisfariam aos mesmos padrões que um dispositivo novo.

Papilótomos e pinças de biópsia de uso único e reutilizáveis; e uma cesta de captura de

cálculos reutilizável foram selecionados para o estudo. Onze instrumentos, inclusive um


dispositivo de controle estéril, foram empregados para o teste de limpeza. Os dispositivos foram

primeiramente contaminados com um produto à base de radionuclídeo e, em seguida, limpos


o o
com água potável corrente a 30 C a 35 C por 3 minutos. As luzes internas foram lavadas usando

uma seringa de 10 mL cheia de limpador enzimático. O instrumento foi submerso no mesmo

limpador enzimático por 10 minutos. Depois da embebição enzimática, os dispositivos foram


o o
colocados em um banho ultra-sônico com água potável a 30 C a 35 C por 5 minutos. Depois

deste tratamento ultrassônico, as luzes foram lavadas novamente com uma seringa, sendo que
o o
as superfícies externas foram limpas sob água corrente a 30 C a 35 C por 3 minutos. As luzes

foram secas por jatos de ar com uma seringa, bem como as superfícies externas dos

dispositivos que foram secas. Depois do processamento, os resultados da limpeza foram

medidos com o emprego de uma câmera gama para determinar a distribuição e a intensidade

da radioatividade do produto contaminado por radionuclídeo utilizado antes da limpeza.

Para avaliar a desinfecção dos aparelhos, os canais foram enchidos com solução de

glutaraldeído a 2%, sendo que os aparelhos foram submersos na solução de glutaraldeído por
o o
20 minutos em uma temperatura de 20 C a 25 C. Depois deste tratamento, as luzes foram

lavadas usando uma seringa com água potável; o exterior foi limpo sob água potável corrente.

A água foi expulsa das luzes com jatos de ar com uma seringa seca, sendo que a superfície

externa dos aparelhos foi seca. A desinfecção foi medida em relação aos fatores de redução de

logaritmo calculados com base na diferença de unidades formadoras de colônias antes e depois

do processamento. Para avaliar a esterilização, os aparelhos foram colocados em materiais de

embalagem apropriados e expostos à metade do ciclo em um esterilizador por vapor ou por

óxido de etileno. Depois da esterilização, os aparelhos foram colocados no meio de cultura

apropriado e incubados durante o intervalo de tempo designado. Os aparelhos esterilizados

foram examinados para o crescimento ou não. Por fim, a microscopia eletrônica por varredura e

a espectroscopia de fotoelétron com raios X foram empregadas para avaliar as superfícies do

aparelho e a microestrutura dos materiais depois do processamento.

Os resultados deste estudo mostraram que todos os aparelhos permaneceram contaminados

depois de serem limpos, embora o nível de contaminação diferisse de acordo com o tipo de

dispositivo. Os testes depois da desinfecção e esterilização indicaram que os aparelhos

reutilizáveis eram adequadamente desinfetados com o emprego do protocolo descrito, porém

os aparelhos de uso único não o eram. A esterilização reduziu o número de esporos nos

dispositivos, mas os esporos não puderam ser totalmente eliminados. Por fim, os aparelhos de

uso único e os reutilizáveis foram fisicamente danificados durante a esterilização. Na

comparação com os dispositivos não utilizados, as superfícies dos aparelhos sujos e

reprocessados mostraram concentrações aumentadas de carbono e nitrogênio, que foram

explicados como peptídeos residuais do sangue ou de outros materiais orgânicos.

Os autores deste estudo concluíram que, quando se empregam os padrões descritos para a

limpeza, desinfecção e esterilização, nenhum dos dispositivos de uso único reprocessados neste

estudo é adequado para uso em pacientes subsequentes. A desinfecção e a esterilização dos

dispositivos descartáveis não poderiam ser realizadas até os níveis exigidos, sendo que os

procedimentos de reprocessamento resultaram em alterações do material, aumentando a

degradação e a integridade funcional reduzida dos dispositivos.

Modificado de Heeg P e outros: Decontaminated single-use devices: an oxymoron that may be placing patients

at risk for cross-contamination, Infection Control and Hospital Epidemiology 22:539-542, 2001.

O FDA visualiza qualquer reprocessador como um fabricante e sujeito às regulamentações federais

que orientam os fabricantes. Os hospitais e reprocessadores particulares estão sujeitos às mesmas

regulamentações que o fabricante original do equipamento. Estas exigências incluem:

Registro e composição do material

Rastreamento do dispositivo médico

Relato do dispositivo médico

Correções e remoções
Rótulo do dispositivo

Regulamentos de sistemas de qualidade

Requisitos de notificação pré-comércio

Cada exigência foi associada às necessidades de recursos. Uma discussão aprofundada destas

exigências está além do espectro deste livro. Os detalhes dos requisitos do FDA para reprocessadores

podem ser encontrados no Code of Federal Regulations.

Quando uma instituição opta por contratar um reprocessador separado, em oposição a realizar o

programa na instituição, é responsabilidade da instituição avaliar a qualidade dos serviços fornecidos

nos termos do contrato com o reprocessador separado. A instituição usuária deve rever os processos

empregados pela agência contratada e determinar se estão sendo seguidos os procedimentos


16,30
corretos.
PRÁTICAS ASSÉPTICAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO

Princípios Assépticos Cirúrgicos

A assepsia foi definida como a ausência de organismos infecciosos. As práticas assépticas cirúrgicas

baseiam-se na premissa de que muitas infecções são causadas por organismos exógenos ao corpo do

paciente cirúrgico. Para evitar a infecção, os procedimentos cirúrgicos devem ser efetuados de

maneira que minimize ou elimine a exposição do paciente aos organismos exógenos. Abrir os

suprimentos estéreis o mais próximo possível do momento de sua utilização, usar campos cirúrgicos

esterilizados para criar um campo estéril ao redor do sítio de incisão, usar instrumentos esterilizados

para o procedimento cirúrgico e vestir roupas esterilizadas na equipe cirúrgica depois que suas mãos

e braços foram limpos das bactérias superficiais ajudam a evitar a infecção.

A técnica asséptica advém dos princípios de assepsia derivados, com o passar do tempo, de

conceitos microbiológicos e epidemiológicos. Embora alguns pesquisadores possam acreditar que as

práticas e técnicas assépticas atuais se tornaram bastante ritualistas ou carecem de suporte científico

para sustentar seu emprego, as atuais estatísticas de controle de infecção sustentam a aplicação de

princípios assépticos para a prática de enfermagem perioperatória segura. Até que a pesquisa

empírica mostre que uma técnica é desnecessária ou ineficaz, deverão ser seguidos os princípios

assépticos básicos. Estes princípios são os seguintes:

1. Apenas objetos estéreis são usados dentro do campo estéril. Os profissionais que fornecem os

objetos estéreis para o campo esterilizado devem olhar o indicador de esterilização na embalagem

ou visível nela, verificar a integridade da embalagem e verificar a data de validade da embalagem

(ou marcação apropriada para o tempo de armazenamento relacionada com o evento) antes de

liberar o objeto para o campo.

2. Os objetos com esterilidade duvidosa devem ser considerados não estéreis. Os exemplos incluem

os objetos estéreis encontrados nas áreas de trabalho não-estéreis, embalagens esterilizadas

embrulhadas em materiais permeáveis que ficam molhados, objetos esterilizados sem um

integrador ou outro indicador interno, e embalagens esterilizadas embrulhadas em materiais

permeáveis que caíram. Quando uma embalagem embrulhada em um material impermeável caiu

e a área de contato está seca, a embalagem pode ser aberta e o conteúdo pode ser utilizado. A

embalagem não deverá ser devolvida para o armazenamento estéril para uso futuro.

3. Sempre que uma barreira estéril é permeada, ela deve ser considerada contaminada. Este

princípio aplica-se aos materiais de embalagem, de campo cirúrgico e avental. A contaminação

evidente ocorre a partir do contato direto entre objetos estéreis e não estéreis. Outras

modalidades de contaminação menos aparentes são a filtração de microrganismos transmitidos

pelo ar através dos materiais, passagem de líquidos através dos materiais e perfurações não-

detectadas nos materiais. A umidade que embebe um campo cirúrgico, avental ou embalagem é

considerada uma perfuração e o artigo deve ser considerado contaminado.

4. Os aventais esterilizados são considerados estéreis na frente, desde o ombro até o nível do campo

esterilizado, e nas mangas a partir de 5 cm acima do cotovelo, até o elástico do punho. O punho

deverá ser considerado não estéril porque tende a coletar a umidade e não constitui uma barreira

bacteriana efetiva. Os punhos da manga sempre deverão ser cobertos por luvas esterilizadas. As

outras áreas do avental que devem ser consideradas não estéreis são a linha da cintura, ombros,

áreas sob os braços e nas costas. Estas áreas podem ficar contaminadas com a sudorese ou por

atrito das superfícies da gola e ombro entre si durante os movimentos da cabeça e pescoço. Os

roupões que cobrem o corpo envolvendo por completo as costas podem ser estéreis quando

vestidos pela primeira vez. Contudo, a parte de trás do roupão não deve ser considerada estéril,

porque ela não pode ser observada pela instrumentadora e protegida contra a contaminação. A

área estéril da frente do roupão estende-se até o nível do campo estéril porque a maior parte dos

instrumentadores trabalha adjacente a uma mesa estéril. Por este motivo, os profissionais

diretamente ligados ao campo estéril deverão evitar mudar os níveis, como ocorreria enquanto se

movimenta de um tablado para o chão. Para manter a esterilidade, as pessoas diretamente

envolvidas no campo cirúrgico não deverão permitir que suas mãos ou qualquer artigo
esterilizado caia abaixo do nível do campo estéril. Os profissionais com roupas esterilizadas não

deverão se inclinar sobre superfícies não estéreis porque é grande a ameaça de contaminação. O

único momento em que os profissionais diretamente envolvidos no procedimento cirúrgico

podem sentar é quando todo o procedimento cirúrgico é realizado naquele nível. O ato de vestir o

roupão e as luvas deverá ser feito sozinho, a partir de uma superfície estéril separada do campo

cirúrgico. Este método elimina o movimento de esticar por sobre o campo estéril para pegar a

compressa esterilizada e, em seguida, o roupão estéril. Ele também elimina o potencial de gotejar

água sobre objetos esterilizados ou sobre qualquer parte do campo esterilizado, evitando a

contaminação inadvertida. Quando preparadas, as mãos dos profissionais deverão ser mantidas

no campo de visão ou acima do nível da cintura. Os cotovelos deverão ser mantidos próximos ao

corpo e as mãos devem ficar longe da face. As mãos não devem ficar cruzadas sob os braços

porque a transpiração axilar pode atravessar a barreira bacteriana do roupão.

5. As mesas são estéreis apenas no nível do tampo. Os campos cirúrgicos são empregados para criar

um campo esterilizado. Apenas a superfície do tampo de uma mesa coberta com campos

esterilizados é considerada estéril. Embora os campos estendam-se sobre os lados de uma mesa,

os lados não são considerados estéreis. Qualquer parte do campo que caia abaixo da borda do

tampo da mesa não pode ser trazida de volta para cima do nível da mesa. Quando aplicado, um

campo não deverá ser deslocado ou movido. Os objetos devem ser colocados em um campo

estéril através de métodos que preservem a esterilidade dos objetos e a integridade do campo

estéril. Deve-se utilizar do bom senso quando se fornecem objetos ao apresentá-los para a

instrumentadora ou ao colocá-los com segurança sobre o campo estéril. Um campo estéril deverá

ser criado o mais próximo possível do momento do uso. Quando um campo estéril deve ser

coberto por causa de um retardo casual inevitável, a cobertura deverá ser aplicada de tal maneira

que ela possa ser removida sem contaminação. Usar uma bainha ampla sobre a cobertura e cobrir

apenas o ápice da mesa permitem a remoção asséptica da cobertura. Em alguns casos, duas

coberturas podem ser necessárias para cobrir todos os objetos estéreis sobre o tampo da mesa. As

coberturas estéreis também são empregadas para criar um campo estéril quando colocadas sobre

o paciente e a mesa operatória. Qualquer item que se estenda além dos limites estéreis é

considerado contaminado e não pode ser trazido de volta para o campo estéril. Um objeto

contaminado deve ser nitidamente levantado do campo operatório sem fazer contato com a

superfície esterilizada e deve ser transferido com manuseio mínimo para um membro da equipe

cirúrgica não esterilizado, em uma área não estéril ou em um recipiente designado. A

interpretação das áreas estéreis versus as áreas não estéreis em um paciente coberto com campos

cirúrgicos requer a observação rigorosa e o uso do bom senso.

6. As bordas de um embrulho estéril são consideradas não estéreis. Os objetos deverão ser

fornecidos ao campo de maneira que preserve a esterilidade do objeto e a integridade do campo

estéril. Depois que um recipiente ou embalagem estéril é aberto, as bordas são consideradas não

estéreis. Com frequência os limites estéril e não estéril são intangíveis. Uma margem de segurança

de 2,5 cm é usualmente considerada padrão nos envoltórios de embalagens, enquanto que o

limite estéril em um envoltório usado para cobrir uma mesa fica na borda da mesa. Quando se

abre uma embalagem estéril, a aba superior é primeiramente aberta à distância, do operador. As

abas laterais vêm a seguir. A aba interna ou proximal é aberta por último. Todas as abas são

seguras na mão pelo operador, de modo a não se misturar e contaminar outros objetos. Quando

remove os objetos de uma embalagem estéril, a pessoa com roupas esterilizadas deve levantá-los

para cima da embalagem. Nos sacos selados, a borda interna da vedação por calor é a linha de

demarcação. As bordas da vedação deverão ser puxadas para trás em vez de serem rasgadas. O

conteúdo da embalagem deverá ser deslizado pela pessoa não esterilizada ou despejado

diretamente acima pela pessoa esterilizada. Não se de ve permitir que seu conteúdo deslize sobre

o lado da embalagem. Interpretar os limites estéreis requer o bom julgamento com base em uma

compreensão dos princípios assépticos.

7. Os indivíduos estéreis tocam apenas áreas ou objetos estéreis; os indivíduos não estéreis tocam

apenas objetos ou áreas não estéreis. Todos os membros da equipe cirúrgica devem compreender

quais áreas são consideradas estéreis e quais são consideradas não estéreis. Todos devem manter

uma consciência contínua destas áreas. Os indivíduos com roupas esterilizadas devem proteger o

campo cirúrgico para evitar que qualquer objeto não estéril contamine o campo ou os próprios
indivíduos. Os indivíduos não estéreis não devem tocar ou se esticar sobre um campo estéril ou

permitir que qualquer objeto não estéril contamine o campo. Quando uma enfermeira circulante

abre uma embalagem, os movimentos da mão e do braço sempre são dos objetos não estéreis para

os estéreis. A enfermeira circulante evita o contato com a área estéril ao colocar as mãos sob as

abas para proporcionar uma ampla proteção da margem de segurança entre o interior do

embrulho (estéril) e as mãos (não-estéril) (Fig. 3.8). Quando a enfermeira circulante não estéril

abre um artigo estéril que é enrolado sequencialmente em dois envoltórios com os cantos

dobrados no sentido do centro do artigo, o canto mais distante do corpo é o primeiro a ser aberto

e o canto mais próximo ao corpo é aberto por último. Quando uma pessoa com roupas

esterilizadas abre um envoltório estéril, o lado mais próximo ao corpo é aberto em primeiro lugar.

Esta porção do envoltório protege, então, o roupão e possibilita que o indivíduo se mova para

mais próximo à mesa para abrir o lado oposto (Fig. 3.9). Quando uma solução tiver que ser

derramada em um recipiente estéril sobre uma mesa estéril, a instrumentadora deverá segurar o

recipiente longe da mesa ou posicioná-lo próximo à borda de uma mesa coberta com campos a

prova d’água (Fig. 3.10). Este procedimento elimina a necessidade de que a enfermeira circulante

não estéril se estique sobre o campo estéril. Manter uma margem de segurança espacial pode

reduzir a contaminação acidental quando os objetos passam entre os campos estéril e não estéril.

Um instrumento pode ser utilizado como uma extensão das mãos dos membros da equipe para

garantir uma margem de segurança entre os campos. Contudo, é inaceitável o uso de pinças de

transferência. Manter a esterilidade destas pinças é questionável por causa de muitas variáveis,

como o método de esterilização, tipo de recipiente e tipo e quantidade da solução de imersão

utilizada. O manuseio incorreto da pinça imersa resulta em contaminação. O procedimento

preferido é para o uso único de uma pinça em anel estéril embalada, que é descartada em um

recipiente para o reprocessamento.

8. O movimento dentro ou ao redor de um campo estéril não deve contaminar o campo. O paciente

fica no centro do campo estéril durante um procedimento operatório; áreas estéreis adicionais são

agrupadas ao redor do paciente. Quando a contaminação deve ser evitada, os padrões de

movimento dentro ou ao redor deste agrupamento estéril devem ser estabelecidos e rigidamente

praticados. As pessoas com roupas esterilizadas permanecem próximas ao campo estéril. Quando

elas mudam de posição, ficam viradas frente a frente ou costas a costas com a outra pessoa,

enquanto mantêm uma distância segura entre elas e os outros objetos. A contaminação acidental

é uma ameaça para qualquer pessoa com roupa esterilizada que caminhe em um trajeto de tráfego

ou fora da área limpa da sala de cirurgia. As enfermeiras circulantes abordam as áreas estéreis

viradas de frente para elas e nunca caminham entre dois campos estéreis. Manter as áreas estéreis

no campo de visão durante o movimento ao redor da área e manter uma distância segura dos

campos estéreis ajuda a evitar a contaminação acidental. As bactérias desprendidas do corpo ou

das roupas constituem uma fonte de contaminação quando um indivíduo não estéril se inclina

sobre um campo estéril. Todos os profissionais perioperatórios devem manter a vigilância das

áreas estéreis e apontar imediatamente qualquer contaminação. O movimento dentro e ao redor

de uma área estéril deverá ser mantido em um mínimo para manter a contaminação do campo ou

dos membros estéreis da equipe cirúrgica.


FIGURA 3-8 Demonstra-se a enfermeira circulante abrindo uma embalagem contendo campos cirúrgicos esterilizados

para a cirurgia. A cobertura possui uma bainha para proporcionar a proteção do conteúdo estéril. A enfermeira
circulante evita o contato com a área estéril ao manter todos os dedos sob a bainha, à medida que a cobertura é puxada
para trás, sobre a mesa, para expor o conteúdo da embalagem.
FIGURA 3-9 A instrumentadora abre o lado próximo da embalagem em primeiro lugar, proporcionando proteção para

o roupão estéril. A instrumentadora protege as luvas com a bainha da embalagem, à medida que esta é aberta para
propiciar a cobertura da mesa estéril.

FIGURA 3-10 A, Quando derramar a solução em um recipiente segurado pela instrumentadora, a enfermeira

circulante manterá uma margem de segurança espacial para evitar a contaminação das superfícies esterilizadas. B, Deve
ser empregada cautela quando derramar uma solução em um recipiente sobre um campo estéril para evitar os
respingos dos líquidos sobre este campo. A colocação do recipiente próximo à borda da mesa permite que a enfermeira
circulante derrame a solução sem se esticar por qualquer parte do campo estéril.

A adesão rigorosa aos princípios da assepsia e a observação consistente dos limites estabelecidos

nos princípios propiciam a proteção à infecção. A aplicação dos princípios básicos da técnica
asséptica depende, principalmente, da compreensão e consciência do indivíduo. Todas as pessoas na

equipe cirúrgica devem compartilhar a responsabilidade de monitorar a prática asséptica e iniciar a

ação corretiva quando um campo estéril é comprometido.

Controle de Tráfego

O centro cirúrgico deverá ser idealizado para minimizar a disseminação dos organismos infecciosos e
21
facilitar o movimento dos pacientes e profissionais no local. De maneira ideal, o centro é dividido

em três áreas, cada qual definida pelas atividades que acontecem dentro da área. A área irrestrita inclui

as áreas fora do centro cirúrgico e um ponto de controle para monitorar a entrada de pacientes,

profissionais e materiais. As roupas comuns são apropriadas para esta área e o tráfego não é limitado.

A área semirrestrita compreende as áreas de suporte periféricas dentro do centro cirúrgico. Estas

podem englobar as áreas de armazenamento, áreas de trabalho e os corredores que levam às áreas

restritas do centro cirúrgico. O tráfego na área semirrestrita limita-se aos profissionais

adequadamente vestidos e aos pacientes. Os profissionais devem usar roupas cirúrgicas e cobrir todos

os pelos faciais e cabelos quando estiverem nesta área. Os pacientes deverão ter os cabelos cobertos,

usar roupas hospitalares limpas e estar cobertos por lençóis hospitalares limpos. A área restrita inclui

as salas de cirurgia, salas de procedimentos (quando existentes), o núcleo central e a área das pias de

escovação. Os profissionais devem usar roupas de cirurgia, incluindo gorros, quando na área restrita.

As máscaras são usadas onde possam estar presentes suprimentos estéreis abertos ou pessoas com

roupas esterilizadas. Os pacientes devem usar roupas hospitalares conforme acabamos de descrever.

As máscaras não são necessárias para os pacientes porque uma máscara poderia prejudicar o acesso à

face e via aérea do paciente e provocar ansiedade adicional no paciente.

Os profissionais que entram em áreas semirrestritas ou restritas do centro cirúrgico deverão fazê-

lo através das vias designadas. Estas vias contêm vestíbulos, que servem como zonas de transição

entre o exterior e o interior do centro. Consultórios, salas de espera e salas de vestiário agem como

zonas de transição. Os profissionais que entram na sala de cirurgia deverão acessar o vestiário através

de uma área não restrita. Depois de vestir as roupas cirúrgicas limpas, lavadas no hospital, os

profissionais deverão sair diretamente o centro cirúrgico, sem passar através da área irrestrita.

O ar é uma fonte potencial de microrganismos que podem resultar em uma infecção no sítio

cirúrgico. A contaminação transmitida pelo ar aumenta com o movimento da equipe cirúrgica. Este

movimento deverá ser mínimo durante os procedimentos operatórios. A porta de cada sala de

cirurgia deverá permanecer fechada, exceto durante o movimento dos pacientes, profissionais,

suprimentos e equipamentos. O gradiente de pressão positiva do ar na sala de cirurgia é rompido

quando a porta permanece aberta. O fluxo turbulento que acontece à medida que a pressão se

equaliza pode aumentar a contaminação transmitida pelo ar.

Os equipamentos e suprimentos cirúrgicos também constituem fontes potenciais de

contaminação. Os suprimentos limpos e estéreis deverão ser separados dos objetos contaminados por

padrões de espaço, tempo ou tráfego. Os objetos limpos e estéreis liberados para o centro cirúrgico

deverão ser transportados de maneira que preservem a integridade da embalagem e protejam os

objetos embalados contra a contaminação ao longo do trajeto. Como os recipientes que fazem o

trajeto externo podem coletar a poeira, resíduos e insetos durante o trajeto, estes recipientes deverão

ser removidos na área irrestrita e o conteúdo é então trazido para dentro do centro cirúrgico. Dentro

do centro, os suprimentos deverão ser movidos do núcleo central ou da área de armazenamento até a

sala de cirurgia, através de um corredor separado ou semi-restrito. Os instrumentos, suprimentos e

equipamentos sujos não deverão regressar ao núcleo limpo. Em lugar disso, os objetos sujos deverão

ser cobertos ou colocados em carrinhos fechados e transportados até uma área destinada à

descontaminação. Esta área de descontaminação deverá ser separada das áreas de tráfego de

profissionais e pacientes, bem como as áreas de coleta de roupas sujas e lixo.

Roupas Cirúrgicas

Todo serviço de cirurgia deverá possuir políticas e procedimentos por escrito relacionados com as

roupas adequadas no centro cirúrgico. De acordo com as regulamentações da OSHA e a política

institucional e visando evitar a transmissão dos organismos do paciente para os profissionais, é

necessário que os profissionais usem os equipamentos de proteção individual (EPI) quando pode ser
razoavelmente antecipado que o indivíduo possa entrar em contato com sangue ou outros materiais

potencialmente infecciosos. O EPI, que inclui os óculos, luvas e roupões, aventais e propés

resistentes a líquidos, devem ser incluídos como parte da política de roupas cirúrgicas conforme
19,63
determinado pelas regulamentações da OSHA.

FIGURA 3-11 As roupas cirúrgicas apropriadas consistem de um conjunto de duas peças, uma roupa de duas peças ou

um roupão completo de uma peça. Os propés deverão ser usados quando se antecipa, de modo razoável, que esguichos
ou respingos irão acontecer. Quando usados, eles deverão ser trocados sempre que ficarem molhados, lacerados ou
sujos. A totalidade dos cabelos e pelos faciais deverá ser coberta nas áreas semirrestrita e restrita. Nas áreas restritas,
todas as pessoas deverão usar máscaras. As joias devem ser removidas ou ficar totalmente confinadas. As unhas

artificiais não deverão ser usadas. A, Quando se usa uma roupa de duas peças, as bordas frouxas deverão ser enfiadas

nas calças. B, Os blusões em forma de túnica que se adaptam bem ao corpo podem ser usados fora das calças. C, As
pessoas que não se escovam deverão usar blusões de mangas compridas que sejam abotoados ou fechados com
colchetes.

As pessoas constituem uma fonte importante de bactérias no ambiente cirúrgico. Para reduzir a

disseminação bacteriana e cutânea (esfoliação) e promover a limpeza e controle ambiental, todas as

pessoas que entram nas áreas semirrestrita e restrita do centro cirúrgico deverão usar roupas

cirúrgicas limpas, lavadas no hospital (Fig. 3.11), feitas de tecido para uso múltiplo ou de material
19
não trançado para uso limitado. As roupas cirúrgicas, também conhecidas como roupas de escovação,

deverão ser feitas de um material com baixo potencial para se desfiar que minimize a disseminação

bacteriana, deverão ser confortáveis e propiciar uma aparência profissional. Quando se emprega uma

roupa com duas peças, a parte superior deverá ser enfiada nas calças ou se moldar adequadamente ao

corpo. Deve-se ter cuidado ao vestir as calças para evitar arrastar as pernas da calça no assoalho.

Quando os profissionais perioperatórios que não fazem escovação usam camisas com mangas longas,

as mangas dos coletes de preparação deverão cobrir as mangas das camisas. As mangas longas não

são apropriadas para os profissionais que irão se escovar porque a escovação cirúrgica se estende
19
além da borda das mangas longas. Um gorro, máscara e, quando necessário, os propés, completam

o conjunto de roupas cirúrgicas. Os propés são necessários quando existe um risco de contaminação
por sangue ou líquidos orgânicos, conforme estabelecido nas regulamentações da OSHA. Para

proteger o paciente e o profissional de saúde, as roupas cirúrgicas deverão ser trocadas sempre que

fiquem sujas ou molhadas por sangue, qualquer líquido orgânico, inclusive o suor, ou alimento. Os

profissionais que não se escovam deverão usar blusões com mangas longas que sejam abotoadas ou

fechadas com colchetes durante o uso. Estes blusões ajudam a diminuir a disseminação bacteriana e

cutânea dos braços desnudos. Fechar os blusões ajuda a evitar a contaminação inadvertida, o que

pode acontecer quando o tecido frouxo esfrega contra uma área estéril. Todas as joias deverão ficar

confinadas dentro das roupas cirúrgicas ou deverão ser removidas quando as pessoas entram nas

áreas semirrestritas ou restritas do centro cirúrgico. Isto inclui qualquer joia visível associada à

perfuração corpórea. O confinamento reduz a possibilidade de a joia cair ou disseminar bactérias

para um campo ou ferida estéril. Antes da lavagem das mãos, anéis, relógios e braceletes deverão ser
19
removidos porque os organismos podem ficar alojados sob estas joias.

Antes que a roupa esterilizada seja vestida, deve ser aplicado um gorro cirúrgico limpo e que não

esfiape, que cubra por completo todos os pêlos faciais e cabelos. Os pelos funcionam como um filtro

quando permanecem sem cobertura e coletam bactérias, que são liberadas no ar durante a atividade.

Eles atraem, alojam e semeiam bactérias na proporção de seu comprimento, encaracolamento e

oleosidade. Um gorro elimina a possibilidade de que cabelos ou caspas sejam semeados na sala de

escovação. O modelo e a composição do gorro deverão minimizar a dispersão de bactérias, ser

confortáveis para uso e confinar e conter a totalidade dos cabelos. Os gorros sempre devem ser

usados nas áreas onde os equipamentos e suprimentos são processados e armazenados. Há

preferência pelos gorros descartáveis do tipo capacete e bufante. Eles são descartados em um

recipiente próprio imediatamente após o uso. Os gorros que cobrem apenas a parte superior da

cabeça, que falham em cobrir os pêlos laterais acima das orelhas e os cabelos na nuca, não deverão

ser usados na sala de cirurgia. Quando são empregados gorros ou capacetes reutilizáveis, eles deverão

ser lavados diariamente. Quando eles se contaminam com sangue ou líquidos orgânicos, devem ser

lavados de acordo com as regulamentações da OSHA.

Para a segurança pessoal, deverão ser usados calçados que proporcionem proteção. Os calçados de

tecido geram pouca proteção contra os líquidos derramados ou objetos pontiagudos que possam cair

acidentalmente no chão. Os calçados fechados ajudam a minimizar a lesão. Os propés podem ser

usados para ajudar a manter os calçados limpos e podem diminuir a quantidade de sujeira e bactérias

por todos os trajetos no centro cirúrgico. É mais fácil trocar o propé que parar para limpar ou trocar

um calçado que sujou. Quando há uma razoável expectativa de que os pés possam ficar

contaminados com sangue ou líquidos orgânicos, os propés são necessários como parte das roupas

cirúrgicas de proteção individual. Os propés deverão ser mantidos em uma área adjacente à entrada

da área semirrestrita. Eles deverão ser removidos e descartados nos recipientes apropriados ao sair da

área restrita.

Uma máscara cirúrgica é empregada para reduzir a dispersão de gotículas microbianas expelidas

da boca e nasofaringe das pessoas e para proteger os profissionais de saúde contra partículas e

organismos patogênicos aerossolizados no ambiente cirúrgico. As máscaras cirúrgicas simples e de

alta filtração são usadas nas salas de cirurgia e em outras áreas designadas onde possam estar

suprimentos estéreis abertos ou pessoas com roupas esterilizadas. Uma máscara simples propicia um

filtro; as máscaras duplas criam uma barreira, fazendo com que o ar expirado seja expelido através de

tendas e aberturas ao redor da máscara. Embora alguns estudos indiquem que as bactérias orais

expelidas pelos profissionais na sala de cirurgia não comportem ameaça para o paciente cirúrgico, e

que as máscaras cirúrgicas para as pessoas na sala de cirurgia que não se submeteram à escovação
62
possam não ser necessárias, as regulamentações da OSHA obrigam o uso de máscaras cirúrgicas

como parte da proteção pessoal.

Quando uma máscara está sendo selecionada, deve ser escolhida aquela com uma eficiência de

filtração microbiana de 95% ou mais. As partículas em aerossol produzidas pela equipe cirúrgica, por

vezes visíveis ao olho nu, têm, provavelmente, 10 µm ou mais. Demonstrou-se que a pluma dos lasers

ou da unidade eletrocirúrgica contém partículas com uma massa de 0,31 µm, menores que aquelas

expelidas pela equipe cirúrgica. A eficiência da filtração das máscaras deverá garantir a proteção
41
contra partículas de aerossol de 0,1 µm. No entanto, a máscara com filtro mais efetivo é

relativamente inútil quando usada de maneira incorreta, podendo ser perigosa quando manuseada de

modo impróprio. A Figura 3.12 ilustra a aplicação e remoção corretas de uma máscara cirúrgica.
A máscara deve cobrir totalmente a boca e o nariz e possuir a adaptação facial, adequando-se

confortavelmente ao redor dos contornos do nariz e bochechas. A máscara é firmemente amarrada

sem cruzar os cadarços. O cruzamento dos cadarços possibilita que os lados da máscara formem um

hiato (forma de tenda) e permite, por conseguinte, que o ar não filtrado escape através da ventilação.

O ar deverá passar apenas através do sistema de filtração (a placa facial) da máscara. Uma faixa de

metal maleável ou adesivo na bainha superior de algumas máscaras propicia uma adaptação firme e

modelada sobre a ponte do nariz. Esta faixa pode ajudar a evitar o enevoamento dos óculos de

proteção. As máscaras deverão ser aplicadas (adequadamente) ou descartadas. Elas nunca deverão ser

preservadas de uma operação para a próxima ao permanecerem penduradas ao redor do pescoço ou

serem enfiadas no bolso. As bactérias que foram filtradas pela máscara secam e são transmitidas pelo

ar quando a máscara é usada como um colar. Tocar apenas nos cadarços durante a remoção da

máscara reduz a contaminação das mãos. As máscaras deverão ser trocadas entre os procedimentos e,

por vezes, durante o procedimento, dependendo da duração da operação e da quantidade de

conversação realizada pela equipe. A placa facial, que é contaminada por núcleos das gotículas, não

deverá entrar em contato com as mãos das pessoas. Imediatamente após a remoção, as máscaras

deverão ser descartadas diretamente em um recipiente adequadamente coberto. Depois de descartar a

máscara, o usuário deve lavar e secar as mãos por completo.

As luvas deverão ser selecionadas de acordo com a tarefa a ser realizada; luvas esterilizadas para

procedimentos estéreis, luvas limpas para outras tarefas. As luvas deverão ser trocadas entre os

contatos com pacientes e depois do contato com qualquer material infeccioso. As mãos deverão ser

lavadas por completo depois que as luvas forem removidas. Para reduzir o risco de exposição das

mucosas bucal, nasal e ocular, óculos, máscaras ou escudos faciais serão utilizados sempre que

houver uma oportunidade para a contaminação por esguicho ou aerossol. Quando os dispositivos de

proteção ficam contaminados, eles deverão ser descartados ou descontaminados logo que possível, de

modo a evitar a contaminação para o usuário. Outros equipamentos de proteção, como as roupas

cirúrgicas resistentes a líquidos, incluindo roupões e sapatilhas, deverão ser empregados sempre que

houver uma expectativa razoável de exposição a materiais infecciosos.


FIGURA 3-12 Manuseio adequado de uma máscara. A, As bordas de uma máscara usada da maneira correta adequam-

se aos contornos faciais quando a máscara é aplicada e amarrada corretamente. B e C, As pessoas deverão evitar tocar a

porção do filtro da máscara, quando removê-la. D, As máscaras deverão ser descartadas após sua remoção.

Antissepsia Cirúrgica das Mãos

A pele é uma importante fonte de contaminação microbiana no ambiente cirúrgico. Embora os

membros da equipe cirúrgica no campo estéril usem luvas e roupões esterilizados, a pele de suas

mãos e antebraços deverá ser limpa no período pré-operatório para reduzir o número de

microrganismos no caso de uma falha da luva. Os propósitos da antissepsia cirúrgica das mãos

consistem em remover a sujeira, oleosidade da pele e microrganismos transitórios das unhas, mãos e

antebraços, reduzir a contagem microbiana da flora residente até o mais próximo possível de zero e

deixar um resíduo antimicrobiano na pele para evitar o novo crescimento dos micróbios durante
20
várias horas. A pele nunca fica totalmente estéril, mas pode ficar cirurgicamente limpa ao reduzir o
número de microrganismos existentes.

As pessoas que se escovam deverão ter um bom estado de saúde e possuir pele saudável e íntegra.

Cortes, abrasões e radículas tendem a transudar o soro, um risco potencial para a infecção. Como os

microrganismos podem ser protegidos e alojados por anéis, relógios, braceletes e jóias que perfuram
20
o corpo, estes artigos deverão ser removidos antes da escovação. As unhas dos dedos das pessoas

que se escovam deverão ser curtas, limpas e saudáveis. A região subungueal das unhas aloja muitos

microrganismos encontrados nas mãos. Sabão, água corrente e um dispositivo de limpeza de unha

são necessários para limpar sob as unhas das mãos. As unhas compridas para além das extremidades

dos dedos são mais difíceis de limpar e aumentam o risco de lacerações nas luvas. As unhas mais

longas também podem arranhar os pacientes durante o processo de posicionamento ou de

transferência. As unhas artificiais ou as unhas sintéticas não deverão ser usadas. Quantidades

maiores de organismos gram-negativos foram cultivados nas unhas dos indivíduos que usam unhas

artificiais ou aditivos ungueais que aquelas de indivíduos com unhas naturais antes e depois da
20,45
lavagem das mãos. O crescimento fúngico também ocorre sob as unhas artificiais em

consequência da umidade aprisionada entre a unha natural e a unha artificial. O comprimento das

unhas artificiais podem interferir com a lavagem das mãos e escovação efetivas das mãos.

Os procedimentos de controle de infecção da instituição orientam a seleção dos materiais e os

métodos empregados para a antissepsia cirúrgica das mãos. Isto pode ser realizado por uma

escovação cirúrgica ou com o uso de um agente de escovação manual aprovado.

Escovação Cirúrgica da Mão. Todos os produtos de escovação da mão a base de álcool não estão

indicados para uso em lugar da escovação manual tradicional. As escovas vêm em muitos formatos,

combinações e concentrações de álcool, o que pode influenciar a força antimicrobiana e o fator de

mortalidade. Muitos destes produtos contêm isopropanol, etanol, n-propanol ou combinações em

concentrações variadas. Por conseguinte, a eficácia de cada produto deverá ser avaliada. Uma revisão

de cada produto pelo comitê de controle de infecção deverá incluir uma análise de sua eficácia,
81,82
facilidade de uso, concentração e relação custo-benefício. Quando as escovas de mão são usadas

para a antissepsia cirúrgica da mão, deverão ser empregados apenas um produto de escovação

cirúrgica da mão à base de álcool aprovado pelo FDA. Os álcoois em concentrações de 60% a 90%

são altamente efetivos na diminuição das contagens bacterianas cutâneas imediatamente após a

aplicação. Os álcoois não possuem uma atividade persistente, mas as bactérias continuam a morrer

ou se reproduzem lentamente depois da exposição ao álcool. No entanto, os níveis bacterianos pré-

escovação podem acontecer depois que as luvas são usadas por 1 a 3 horas. Além disso, o álcool é

irritante à pele. Ao combinar o álcool às concentrações apropriadas de outros antimicrobianos que

possuem uma atividade persistente (p. ex., gluconato de clorexidina) e ao acrescentar os agentes

emolientes compatíveis, os fabricantes produziram agentes para a higiene manual efetivos e não

irritativos, com atividade persistente. Deverão ser seguidas as instruções por escrito do fabricante

para o tempo de contato e quantidade do produto a ser utilizada. As etapas básicas de uma

antissepsia cirúrgica da mão/escovação da mão são as seguintes:

1. Abra a torneira até que a água alcance uma temperatura confortável. Muitas pias de escovação

possuem controles automáticos ou de joelho para as torneiras.

2. Molhe as mãos e antebraços e lave-os com sabão e água corrente até formar espuma.

3. Limpe os leitos ungueais com uma escova de unha descartável sob água corrente. Jogue fora a

escova de unha depois do uso.

4. Enxágue as mãos e antebraços sob água corrente.

5. Seque as mãos e antebraços por completo.

6. Aplique o produto de esterilização nas mãos e antebraços. Devem ser seguidas as instruções por

escrito do fabricante relativas ao intervalo de tempo que o produto deverá ficar aplicado e se a

água deverá ser empregada como parte do processo de escovação das mãos. Esfregue totalmente,

até ficar seco.

Escovação Cirúrgica da Mão. Para a escovação cirúrgica tradicional, podem ser usadas as escovas e

esponjas descartáveis embaladas individualmente ou esponjas sintéticas sem uma escova. O uso das

esponjas sintéticas em lugar de escovas ganhou ampla aceitação, principalmente onde a escovação
longa e repetida pode ser traumática para a pele. As escovas ou esponjas descartáveis estão

disponíveis com uma gama de sabão antimicrobiano ou soluções antissépticas impregnadas na

esponja. Uma lavagem completa das mãos com um agente antimicrobiano pode ser tão efetiva quanto
58
a escovação cirúrgica tradicional usando uma escova ou esponja.

A seleção do agente de esterilização das mãos deverá basear-se na eficácia do produto, no tempo

de contato recomendado e na adequação do produto. O sabão antimicrobiano ou detergente utilizado

para a escovação cirúrgica devem:

Reduzir os microrganismos na pele

Ter ação rápida

Ter um anplo espectro de atividade

Não depender da ação cumulativa

Ter um efeito irritativo mínimo sobre a pele

Inibir o novo crescimento dos microrganismos

Os agentes antimicrobianos empregados para as escovações cirúrgicas das mãos incluem o

complexo povidona-iodo e o gluconato de clorexidina (CHG). Estes agentes são antimicrobianos de

ação rápida e amplo espectro, que são efetivos contra muitos microrganismos gram-positivos e gram-

negativos. Para os indivíduos que possuem sensibilidade cutânea a estes agentes, outro agente

antimicrobiano de amplo espectro, paracloro-metaxilenol (cloroxilenol, PCMX), pode ser empregado

como um agente alternativo efetivo para a escovação cirúrgica. Muitos indivíduos que eram

previamente incapazes de usar qualquer agente de escovação cirúrgica diferente do hexaclorofeno

(que é ineficaz contra os microrganismos gram-negativos) estão atualmente usando o PCMX com

segurança. Isto reduz muito a flora cutânea com um efeito antibacteriano que persiste depois da

cirurgia prolongada. Os agentes umidificantes estão sendo atualmente incorporados em vários

agentes de escovação cirúrgica para diminuir o potencial de irritação da pele resultante de múltiplas

escovações.

Uma escovação anatômica, usando o intervalo de tempo prescrito ou o número de golpes mais a

fricção, é empregada para a limpeza efetiva da pele. Os dedos, as mãos e os braços deverão ser

visualizados como tendo quatro lados; cada lado deve ser escovado de maneira efetiva. É essencial a

atenção para os detalhes. O número de movimentos prescrito com uma escova geralmente é de 30

para as unhas e 20 para cada área da pele. Quando se utiliza a conduta adequada, o protocolo da

instituição deve ser seguido. Os procedimentos de escovação cirúrgica da mão deverão ser

registrados e disponibilizados dentro do ambiente perioperatório.

Procedimento de Escovação. Antes de começar a escovação cirúrgica da mão, os membros da

equipe cirúrgica deverão inspecionar suas mãos para se assegurar de que suas unhas estejam curtas,

suas cutículas estejam em boas condições e que não exista nenhum corte ou problema cutâneo.

Todas as joias são removidas das mãos e antebraços. O gorro ou capacete é ajustado para cobrir e

conter todo o cabelo. Uma máscara nova é cuidadosamente aplicada sobre o nariz e a boca e

amarrada firmemente para impedir a ventilação. Os dispositivos de proteção ocular, como óculos

com escudos laterais ou um escudo facial total, são ajustados para garantir a visão clara e para evitar

o enevoamento da lente. Os profissionais confirmam que o colete da roupa está enfiado nas calças

para evitar a contaminação potencial das mãos e braços escovados ao se esfregar contra roupas

frouxas. As etapas básicas do procedimento de escovação são as seguintes:

1. Ligue a torneira e coloque a água em uma temperatura confortável. Muitas pias de escovação

possuem controles automáticos ou de joelho para as torneiras.

2. Umedeça as mãos e antebraços.

3. Usando um pedal de controle, libere a quantidade de agente antimicrobiano recomendada pelo

fabricante nas palmas de suas mãos. Acrescente pequenas quantidades de água para formar

espuma.

4. Lave as mãos e antebraços usando o sabão antimicrobiano ou detergente. Enxágue antes de

começar a escovação cirúrgica das mãos. A quantidade de tempo necessária varia com a

quantidade de sujeira e com a eficácia do agente de limpeza.

5. Ao utilizar uma escova ou esponja de escovação embalada, abra a embalagem, remova a escova e

o limpador de unha e jogue fora a embalagem. Segure a escova em uma das mãos enquanto limpa
as unhas na outra mão (Fig. 3.13). Limpe todas as unhas e espaços subungueais. Quando um

bastão de unha descartável não estiver disponível, poderá ser utilizada uma lima metálica para a

unha.

6. Enxágue as mãos e os braços por completo, tendo o cuidado de manter as mãos mais elevadas

que os cotovelos. Evite respingar a água na sala de escovação porque esta umidade pode provocar

a contaminação subsequente do avental esterilizado.

7. Quando a escova ou esponja está impregnada com sabão antimicrobiano, umedeça a escova ou

esponja e comece a escovação. Quando a escova ou a esponja não está impregnada com sabão,

aplique o sabão antimicrobiano ou solução detergente nas mãos. Comece nas pontas dos dedos,

escove vigorosamente as unhas, segurando a escova perpendicular às unhas. Esfregue todos os

lados de cada dedo, incluindo os espaços interdigitais. Em seguida, escove a região palmar e o

dorso da mão.

8. Esfregue cada lado do antebraço com um movimento circular (Fig. 3.13) para cima, até os

cotovelos.

9. Mantenha as mãos e braços afastados do corpo, com as mãos acima do nível dos cotovelos

durante a escovação, permitindo que a água e os detritos fluam para longe da área mais limpa

escovada em primeiro lugar. Adicione pequenas quantidades de água durante a escovação para

produzir espuma de sabão e remover os detritos.

10. Enxágue as mãos e braços por completo.

11. Quando a pia não é regulada automaticamente por tempo, feche a torneira ao usar o controle de
joelho ou ao usar a borda da escova sobre um controle manual. Jogue fora a escova ou esponja.

12. Mantenha as mãos e os braços elevados na frente do corpo com os cotovelos ligeiramente
flexionados e entre na sala da cirurgia.
FIGURA 3-13 Técnica de escovação cirúrgica convencional. A, Limpando as unhas com o bastão de plástico. B, Manter

a escova/esponja perpendicular às unhas facilita a escovação completa do lado inferior das unhas. C, Manter a
escova/esponja ao comprido, ao longo do braço, cobre a área máxima a cada movimento.

Secando a Área Escovada. A umidade remanescente sobre a pele limpa depois do procedimento de

escovação deverá ser seca com uma toalha estéril antes de se vestir o roupão e se calçar as luvas

esterilizadas. O roupão e as luvas deverão ser abertos sobre uma superfície plana antes que a

escovação cirúrgica seja concluída. Um pequeno campo estéril é criado pelo envoltório do roupão,

que é aberto sobre a superfície plana. O roupão e as luvas não deverão ser abertos sobre a mesa estéril

por causa da chance aumentada de contaminação do campo. A toalha deve ser usada com cuidado

para evitar contaminar a pele limpa. A toalha dobrada é segurada com firmeza próxima ao canto

aberto e levantada reta para cima e para longe do campo estéril, sem gotejar a água contaminada da

pele sobre o campo estéril. A pessoa se afasta do campo estéril e se curva um pouco para diante na

cintura, mantendo as mãos e os cotovelos acima da cintura e longe do corpo. Permite-se que a toalha

se desdobre para baixo em seu comprimento e largura total (Fig. 3.14).


FIGURA 3-14 Secagem das mãos e antebraços. Os dedos e as mãos são secos por completo antes que o antebraço seja

seco. Estender os braços reduz a possibilidade de contaminar a toalha ou as mãos.

A metade superior da toalha é segura com uma das mãos, sendo que os dedos e a mão oposta são

friccionados até a secagem; assegure-se de que eles estão totalmente secos antes de se mover para o

antebraço. Para evitar a contaminação, utilize um movimento rotatório enquanto se move para cima

e não retrocede. A extremidade inferior da toalha é segura com a mão seca, sendo que o mesmo

procedimento é utilizado para secar a segunda mão e antebraço. Deve-se tomar cuidado para evitar a

contaminação da toalha e das mãos. Ao término, descarte a toalha sem deixar que as mãos fiquem

abaixo do nível da cintura.

Vestindo as Roupas Cirúrgicas (Paramentação)

Antes que os profissionais esterilizados possam tocar o equipamento estéril ou o campo estéril, eles

devem vestir os roupões esterilizados e as luvas cirúrgicas estéreis para evitar que os microrganismos

em suas mãos e roupas sejam transferidos para a ferida do paciente durante a cirurgia. As luvas e

roupões estéreis também protegem as mãos e as roupas das pessoas contra os microrganismos

presentes no paciente ou na atmosfera.

O avental cirúrgico deverá ser feito de um material resistente à combustão que estabelece uma

barreira efetiva para minimizar a passagem de microrganismos, matéria particulada e líquidos entre

as áreas não estéril e estéril. Os tecidos reutilizáveis devem possibilitar a penetração completa do

vapor durante o processo de esterilização e deverão suportar múltiplas lavagens e outros

processamentos. Os testes indicam que materiais com contagem de 280 filamentos, tratados com

repelente de água, perdem sua qualidade de barreira quando sujeitados a múltiplas lavagens e

esterilização, usualmente em cerca de 75 a 100 ciclos. A qualidade de barreira original do material

deve ser mantida até que se alcance o número de processamentos recomendado pelo fabricante. Deve

ser estabelecido um mecanismo para monitorar o número de vezes que o tecido é processado. O

fabricante deve fornecer à instituição as instruções para testar o material em intervalos periódicos

durante a vida do produto, de modo a garantir continuamente a qualidade da barreira. O item em

questão deverá ser retirado da circulação quando foi alcançado o número máximo de processamentos

conforme recomendado pelo fabricante. Quando possível, o artigo pode ser usado em circunstâncias

em que a qualidade de barreira cirúrgica não se faz necessária. A cada processamento, os materiais
reutilizáveis também devem ser examinados para orifícios e puimento. Para diminuir a disseminação

de partículas na ferida e no ambiente, os materiais usados para os roupões cirúrgicos deverão ser
16,19
resistentes à laceração e à punção, além de ser o mais livre possível de fiapos. Independentemente

do material do roupão, o formato e o tamanho deverão se adaptar ao usuário e permitir a liberdade

de movimento. Para propiciar proteção adicional, a frente do roupão, da cintura para cima, e os

antebraços das mangas podem ser reforçados com material impermeável adicional ou diferente. Cada

manga deverá ser terminada com uma bainha com adaptação justa que impeça que o lado interno da

manga deslize por sobre o lado externo da luva esterilizada. Fitas de algodão, fechos do tipo colchete
®
ou fechos do tipo Velcro são presos à parte de trás do roupão para mantê-lo fechado. Um roupão

que se fecha ao enrolar no corpo pode ser utilizado para conseguir a melhor cobertura das costas. No

entanto, uma vez vestido, a parte de trás do roupão nunca é considerada estéril.

Como o lado externo da frente e das mangas do roupão entram em contato com o campo estéril

durante a cirurgia, o avental deve ser dobrado de modo que a pessoa esterilizada possa vesti-lo sem

tocar o lado externo com as mãos desnudas. Para a embalagem e esterilização, o roupão é dobrado

com o lado interno para fora e as bordas das costas juntas. As mangas não são dobradas com o lado

de dentro para fora; por conseguinte, elas permanecem dentro do roupão dobrado. As dobras laterais

do roupão são dobradas ao comprido, no sentido do centro da abertura das costas, sobrepondo-se

ligeiramente no centro. Com as bordas do roupão abertas permanecendo no lado interno, o terço

inferior do roupão é dobrado para cima e o terço superior do roupão é dobrado sobre a porção

inferior. Em seguida, o roupão é dobrado ao meio, transversalmente, de modo que a parte interna da

gola da frente do roupão fique visível no ápice. Os roupões com costas que circundam o corpo são

preparados da mesma forma, tomando-se o cuidado de amarrar firmemente o cadarço no retalho da

parte de trás do roupão que envolve o corpo ao cadarço do lado externo do roupão antes da dobra

inicial. Uma toalha de mão dobrada com seus cantos livres virados para cima é usualmente colocada

em cima do roupão dobrado antes que o roupão seja embrulhado e esterilizado.

Procedimento para Vestir o Roupão Sozinho. O procedimento para vestir um roupão cirúrgico

estéril é descrito a seguir (Figs. 3.15 e 3.16). A pessoa, após a escovação, deverá fazer o seguinte:

1. Segure o roupão estéril na gola com ambas as mãos e levante-o do embrulho. Pise em uma área

onde o roupão possa ser aberto sem risco de contaminação.

2. Segure o roupão longe do corpo e permita que ele se desdobre com o interior virado para o

usuário.

3. Mantenha as mãos dentro do roupão enquanto ele se desdobra por completo.

4. Deslize ambas as mãos para dentro das aberturas dos braços, mantendo as mãos no nível do

ombro e longe do corpo.

5. Empurre as mãos e antebraços para dentro das mangas do roupão, avançando as mãos apenas até

a borda proximal da bainha do punho.

A enfermeira circulante deverá fazer o seguinte:

6. Puxar o roupão sobre os ombros da pessoa escovada, tocando apenas nas costuras internas do

ombro e laterais.

7. Amarrar ou acolchetar a gola e amarrar os cadarços internos da cintura do roupão, tocando

apenas na face interna do roupão. O roupão deverá ser totalmente apertado pela circulante antes

que a pessoa calce as luvas, de modo a evitar a contaminação pela aba do roupão.

Para fixar o roupão, a pessoa escovada e a enfermeira circulante deverão fazer o seguinte:

8. Depois de calçar as luvas, a pessoa esterilizada entrega o cadarço preso ao cadarço posterior do

roupão para a enfermeira circulante. Em seguida, a pessoa esterilizada faz três-quartos de volta

para a esquerda, enquanto a enfermeira circulante estende o cadarço posterior em toda a sua

extensão. Esta ação enrola efetivamente o painel posterior do roupão ao redor da pessoa

esterilizada e cobre os cadarços internos da cintura previamente amarrados. A pessoa esterilizada

recupera o cadarço posterior ao puxá-lo cuidadosamente para fora do cadarço seguro pela

enfermeira circulante e o amarra com o outro cadarço, que foi fixado na parte frontal superior do

roupão.
FIGURA 3-15 Procedimento de aplicação do roupão. A, A pessoa escovada mantém as mãos no lado interno do

roupão, enquanto o desdobra no comprimento dos braços. B, A enfermeira circulante estica-se sob a aba do roupão

para puxar as mangas sobre a pessoa escovada. C, A enfermeira circulante fecha o colchete da gola do roupão, tocando
apenas a parte do colchete da gola.

Quando se usa um roupão reutilizável, a ausência de uma lingueta no cadarço posterior exige o

uso de um procedimento alternativo para fixar o roupão (Fig. 3.16 C, D e E). Quando a técnica de

aplicação de luva fechada e as luvas com embalagem dupla comercialmente preparada são

empregadas, o envoltório interno pode ser usado como uma extensão protetora para o cadarço do

roupão quando a enfermeira circulante assiste na amarração de um roupão. Depois de calçar as luvas,

a pessoa esterilizada desamarra os cadarços externos do roupão (que foram amarrados na frente do

roupão antes que ele fosse dobrado, embrulhado e esterilizado) e segura, ambos, nas mãos. A

extremidade do cadarço de trás é colocada na prega central da embalagem vazia da luva, a

aproximadamente dois terços do trajeto até a borda da embalagem aberta. A embalagem da luva é,

então, fechada, de modo que o cadarço fique preso. A embalagem fechada é dada à enfermeira

circulante, que segura firmemente a boda dobrada da embalagem sem tocar no cadarço. A pessoa

esterilizada gira na direção oposta à da enfermeira circulante, que estende o cadarço posterior em sua

extensão total. A pessoa esterilizada segura a porção exposta do cadarço posterior, puxa-o para fora

da embalagem da luva, enquanto toma o cuidado de evitar tocar a embalagem da luva ou a

enfermeira circulante, e amarra ambos os cadarços. Quando uma embalagem de luva esterilizada não

está disponível, uma pinça hemostática ou com anel esterilizada pode ser clampeada no cadarço

posterior e usada da mesma maneira que uma embalagem de luva. Depois que o procedimento de

aplicação do roupão é encerrado, a enfermeira circulante retém o instrumento na sala para evitar

problemas com a subsequente contagem dos instrumentos.

Quando outra pessoa esterilizada está vestida e com as luvas calçadas, este indivíduo, em lugar da

enfermeira circulante, pode assistir no procedimento de amarração dos cadarços. O indivíduo que

assiste deve estender o cadarço posterior em sua plena extensão antes que a pessoa esterilizada se

vire, a fim de evitar qualquer contaminação potencial.

Procedimento de Vestir a Roupa Cirúrgica com Ajuda. Um indivíduo com roupão e com luvas

pode ajudar outro indivíduo a vestir um avental estéril (Fig. 3.17). O roupão é aberto da maneira

previamente descrita. O lado interno com as aberturas dos braços abertas é virado no sentido da

pessoa que irá se vestir. É feita uma bainha da área da gola e ombro para proteger as mãos enluvadas.

O roupão é seguro até que as mãos e antebraços da pessoa estejam nas mangas do roupão. A
enfermeira circulante ajuda ao puxar o roupão por sobre os ombros, ajustando as costas e amarrando

os cadarços. As costas do roupão são fixadas na posição pela pessoa esterilizada após concluir o

procedimento de calçar as luvas.

Procedimento de Calçar Luvas

As luvas cirúrgicas esterilizadas são usadas para proporcionar uma barreira entre o paciente e o

profissional de saúde, diminuindo a probabilidade de expor o paciente a organismos exógenos com

uma resultante infecção no sítio cirúrgico, ou o profissional de saúde contra a exposição ao sangue

ou outro material potencialmente infeccioso. Contudo, muitos cirurgiões, primeiros assistentes e

profissionais esterilizados encontraram sangue nas mãos ao término de um procedimento cirúrgico

sem que estivesse ciente de qualquer falha na barreira da luva (punção, laceração ou rasgo da luva).

Crescentes evidências sustentam e recomendam a prática do uso de luva dupla para proporcionar um

grau de proteção contra este evento comum. Embora uma falha possa ocorrer na luva externa, a luva

interna permanece íntegra e continua a servir como uma barreira. Alguns cirurgiões que trabalham

em áreas onde o risco de perfuração é elevado, como a ortopedia ou cirurgia torácica, optam por usar

uma dupla camada de luvas, com a luva interna sendo uma luva colorida, o que possibilita que o

usuário reconheça as perfurações na luva externa. Na cirurgia ortopédica os cirurgiões podem usar

um revestimento de luva entre as duas camadas de luva para diminuir as perfurações da luva interna.

Ao término do evento, ambos os pares de luvas deverão ser descartados, devendo ser efetuada a

antissepsia das mãos.


FIGURA 3-16 Métodos de amarrar um roupão ao redor do corpo. A, Depois de manusear a lingueta no cadarço

posterior do roupão para a enfermeira circulante, a pessoa escovada faz três-quartos de volta no sentido da esquerda. B,
Agora o painel de trás estéril cobre os cadarços não estéreis previamente amarrados; a pessoa escovada recupera o
cadarço posterior ao puxá-lo cuidadosamente para fora da lingueta mantida pela enfermeira circulante e o amarra

firmemente com o outro cadarço. C, Para roupões que não possuem lingueta no cadarço posterior: usando a

embalagem interna estéril da luva a pessoa escovada coloca a ponta do cadarço posterior na dobra da embalagem. D,
Depois de fechar a embalagem, a pessoa escovada entrega o cadarço para a enfermeira circulante, que o segura com

cuidado, não tocando no cadarço, nem na mão enluvada da pessoa escovada. E, Depois de fazer três quartos de volta
para a esquerda, a pessoa escovada puxa cuidadosamente o cadarço posterior da embalagem e o amarra ao outro
cadarço como na etapa B.

O uso de talco como um lubrificante de luvas não é recomendado por causa de três perigos

principais: o potencial para a complicação pós-operatória dos grânulos de pó; desprendimento do

talco das mãos e luvas, o que fornece um veículo conveniente para a disseminação dos

microrganismos por toda a sala de cirurgia; e a capacidade do talco para transportar e dispersar as

proteínas do látex, contribuindo para uma sensibilidade aumentada ao látex entre os profissionais de

saúde e outros. Luvas sem talco estão amplamente disponíveis. Quando as luvas com talco são

selecionadas, qualquer película ou talco na luva deve ser removido. As luvas devem ser totalmente
limpas depois que são calçadas e antes de se aproximar do campo esterilizado.

FIGURA 3-17 Vestindo o roupão em outra pessoa. A pessoa escovada com roupão e luva faz uma bainha com a área da

gola e ombros sobre as mãos enluvadas para evitar a contaminação enquanto a pessoa escovada coloca as mãos e
antebraços dentro das mangas.

Técnica de Aplicação Fechada da Luva. O método fechado de aplicação de luvas (Fig. 3.18) é a

técnica de escolha quando se veste inicialmente o roupão e as luvas estéreis. Usando esta técnica, as

luvas são manuseadas através do tecido das mangas do roupão. As mãos não se estendem das mangas

e punhos quando o roupão é vestido. Em lugar disso, as mãos são empurradas através das aberturas

dos punhos à medida que as luvas são puxadas para o lugar. O punho trançado deverá permanecer

na área do punho natural. Como os punhos de um roupão estéril coletam umidade, ficam úmidos

durante o uso e são considerados não estéreis, a técnica de aplicação fechada das luvas somente pode

ser utilizada para a aplicação do primeiro par de luvas. Os punhos não podem ser puxados para baixo

sobre a mão do usuário para a aplicação de luvas subsequentes. Para o enluvamento subsequente,

deve ser empregada uma técnica alternativa, como a aplicação assistida de luvas ou a aplicação de

luvas abertas.

Técnica da Aplicação de Luva Aberta. Com a técnica da aplicação de luva aberta, o punho evertido

de cada luva permite que um indivíduo com roupão toque o lado interno das luvas com os dedos

sem luva e toque o lado externo da luva com os dedos enluvados (Fig. 3.19). Mantendo as mãos sob

a visualização direta, não abaixo da linha da cintura, o indivíduo com as roupas cirúrgicas flexiona os

cotovelos. Exercer uma tração uniforme e leve sobre a luva a traz por sobre a mão, sendo que usar

um movimento de rotação traz o punho sobre a pulseira. É necessária extrema cautela quando usar o

método aberto para evitar a contaminação pelas mãos expostas. Esta técnica de aplicação da luva

pode ser utilizada por indivíduos que não usam um roupão.

Técnica de Calçar Luvas com Ajuda. Um indivíduo com roupão e enluvado pode assistir outro

indivíduo com roupão na aplicação das luvas. Para assistir outro indivíduo, segure a luva sob o

punho evertido. Assegure-se de que a palma da luva está virada no sentido da mão da pessoa sem
luva com o polegar da luva em oposição direta com o polegar da mão da pessoa. Usando os dedos,

estique o punho para abrir a luva. O indivíduo sem luva pode inserir sua mão na luva. O

procedimento é repetido para a outra mão (Fig. 3.20).

Alergias e Sensibilidades ao Látex. O crescente relato de sensibilidade ao látex criou preocupação

entre os profissionais da sala de cirurgia. Os indivíduos podem experimentar três tipos de reação ao

látex. A dermatite de contato de irritação constitui o tipo de reação mais comum e se caracteriza por

mãos secas com rubor, prurido ou rachaduras. A dermatite de contato de irritação não é uma reação

alérgica verdadeira. A dermatite de contato alérgica é considerada uma reação alérgica do tipo IV e

consiste em uma resposta alérgica causada pelas substâncias químicas empregadas na fabricação da

luva. A dermatite de contato alérgica é uma reação retardada, que comumente aparece em 6 a 48

horas depois da exposição. Os sintomas são similares àqueles da dermatite de contato de irritação,

exceto pelo fato de que a reação pode estender-se além do ponto de contato real. As alergias ao látex

verdadeiras são classificadas como respostas alérgicas do tipo I. Esta é uma alergia às proteínas do látex

da borracha natural (NRL) hidrossolúveis. Em geral, as alergias ao látex verdadeiras são observadas

dentro de minutos do contato com as proteínas. Os sintomas variam desde o rubor da pele e prurido,

até urticárias, dispneia, desconforto gastrointestinal, hipotensão, taquicardia e anafilaxia. As reações

ao látex raramente progridem para a anafilaxia porque o usuário é tratado com os medicamentos

apropriados para interromper a resposta alérgica. As luvas adequadas sem látex deverão ser

fornecidas para profissionais de saúde com sensibilidade conhecida ao látex ou para procedimentos

em que os pacientes apresentam sensibilidade ou alergia conhecida. Alguns profissionais queixam-se

de alergia ao pó de amido nas luvas de látex. Embora isto seja possível, é mais provável que os

indivíduos sejam alérgicos às proteínas do látex que se ligam ao pó de amido e se tornam


76
aerossolizadas.

Remoção do Roupão, Luvas e Máscara Sujos

Para proteger os antebraços, mãos e roupas contra o contato com bactérias no lado externo do

roupão e luvas usados, os membros da equipe cirúrgica esterilizados deverão empreender as

seguintes etapas para remover os roupões, luvas e máscaras sujos (Fig. 3.21):

Limpe as luvas com uma compressa estéril umedecida.

Desamarre o roupão cirúrgico. A circulante deve desamarrar os fechos da parte de trás.

Segure o roupão na costura de um ombro sem tocar nas roupas de escovação.

Traga a gola e as mangas do roupão para diante, por cima e para fora da mão enluvada, virando o

roupão ao avesso e evertendo o punho da luva.

Repita as duas etapas acima para o outro lado.

Mantenha os braços e o roupão longe do corpo enquanto vira o roupão ao avesso, descartando

cuidadosamente no recipiente designado.

Usando os dedos enluvados de uma das mãos para segurar o punho evertido, remova a luva

virando-a pelo avesso. Jogue fora da forma apropriada.

Usando a mão sem luva, segure a dobra do punho evertido da outra luva e remova-a, invertendo-a

à medida que é removida. Jogue fora da maneira apropriada.

Depois de sair da área restrita, remova a máscara ao tocar apenas nos cadarços ou elásticos.

Jogue fora no recipiente designado.

Lave as mãos e antebraços.


FIGURA 3-18 Procedimento de calçar a luva fechada. A, Quando calçar o roupão, a pessoa escovada não desliza as

mãos através dos punhos do roupão. As mãos não são estendidas a partir das mangas. B, Em primeiro lugar, a luva é
levantada ao segurá-la pelo tecido da manga. A dobra na luva facilita o manuseio desta. A luva é colocada com a palma
para baixo, ao longo do antebraço da mão compatível, com o polegar e os dedos apontando para o cotovelo. A bainha
da luva localiza-se sobre o punho do avental. Quando forem usadas luvas duplas, as luvas de maior tamanho deverão

ser vestidas em primeiro lugar. C, A bainha da luva é segurada firmemente na mão na qual ela será calçada e, com a

outra mão, a bainha será esticada sobre a abertura da manga para cobrir inteiramente o punho. D, À medida que a
bainha é puxada para trás sobre o punho, os dedos são direcionados para seus destinos na luva, sendo que esta é

ajustada na mão. E, A mão enluvada é usada para posicionar o restante da luva sobre a manga oposta da mesma forma.
A bainha da luva é colocada ao redor do punho do roupão. A segunda luva é puxada sobre a mão, sendo que a bainha é

puxada para o local. F, Os dedos das luvas são ajustados, sendo que as luvas são limpas com gaze molhada ou com o
limpador de luvas estéril, descartável e comercialmente preparado para remover qualquer pó que exista sobre elas.

Preparação e Desinfecção da Pele do Paciente

Para impedir que as bactérias nas superfícies cutâneas entrem na ferida cirúrgica, a área da pele no

sítio de incisão proposto e ao redor dele deve ser limpa e desinfetada. Os métodos de preparação da

pele variam, porém todos se baseiam nos mesmos princípios e compartilham os mesmos objetivos:

remover a sujeira e os micróbios transitórios da pele, reduzir o máximo possível a contagem

microbiana residente no mais curto intervalo de tempo e com a quantidade mínima de irritação
tecidual, e evitar o crescimento em rechaço rápido dos micróbios. Os fatores a serem considerados na

desinfecção cutânea são os seguintes:

1. Condição da área envolvida

2. Quantidades e tipos de contaminantes

3. Características da pele a ser desinfetada

4. Condição física geral do paciente

Muitos sabões e detergentes estão disponíveis para a limpeza da pele. Embora muitos deles

produzam resultados similares para a remoção imediata da sujeira e microrganismos, determinados

fatores requerem a consideração adicional na seleção de um produto para uso cirúrgico. Muitos

sabões e detergentes emulsificam e peptisam os produtos residuais e óleos que são absorvidos na

sujeira superficial e permitem que o detrito seja enxaguado da pele com água corrente. O produto

selecionado deverá tornar-se hidrolisado na presença de água e proporcionar um pH que corresponda

àquele da pele normal média. Geralmente prefere-se um agente inodoro que produza uma boa

espuma para o uso fácil e confortável. Ele não deverá irritar a pele ou interferir de qualquer maneira

com o funcionamento normal. Igualmente importante, um agente antimicrobiano efetivo deverá ser

utilizado para atingir a desinfecção apropriada da pele. O agente antimicrobiano empregado para a

desinfecção da pele deverá ser selecionado de acordo com sua capacidade de reduzir com rapidez a

contagem microbiana da pele, ser aplicado rapidamente e permanecer efetivo durante toda a

operação. O agente não deverá causar irritação ou sensibilização ou ser incompatível ou inativado
78,81
pelo álcool, matéria orgânica, sabão ou detergente.

FIGURA 3-19 Procedimento de calçar luva aberta. A, A pessoa escovada pega a luva da embalagem tocando a parte

interna da luva, coloca o polegar e o indicador da mão oposta sobre a dobra da bainha evertida em um ponto alinhado
com a palma da luva e puxa a luva sobre a mão, deixando a bainha virada para trás. Quando estão sendo utilizadas

duas luvas, a luva de maior tamanho é calçada em primeiro lugar. B, A pessoa escovada pega a segunda luva da

embalagem tocando a parte interna das luvas ao colocar os dedos enluvados sob a bainha evertida. C, A pessoa
escovada, com os braços estendidos e os cotovelos ligeiramente flexionados, introduz a mão livre dentro da luva e a
puxa sobre o punho do roupão ao girar discretamente o braço no sentido externo e interno. D, Para trazer a bainha
virada sobre a outra mão sobre o punho do roupão, a pessoa escovada repete a etapa C.

FIGURA 3-20 Calçando a luva em outra pessoa. A pessoa escovada e com roupão e enluvada coloca os dedos de cada

mão abaixo da bainha evertida, mantendo os polegares virados para fora e esticando a bainha à medida que a pessoa
com roupão desliza a mão para dentro da luva estéril, usando um movimento firme para baixo. Quando se usam duas
luvas, a luva de maior tamanho é calçada em primeiro lugar.

Os pelos não deverão ser removidos do sítio operatório a menos que seja necessário. A

necessidade da remoção dos pelos depende da quantidade de pelos, da localização da incisão e do


17
tipo de procedimento cirúrgico a ser realizado. Quando os pelos devem ser removidos, um cortador

elétrico ou à pilha, com cabeça descartável ou reutilizável destacável, constitui o método

recomendado, e não a raspagem. Cortar imediatamente antes da cirurgia é o método mais simples e

menos irritativo de remoção de pelos. As taxas de infecção de ferida operatória são

consideravelmente mais elevadas para os pacientes que são tricotomizados no período pré-operatório

que para os pacientes que não têm preparação com tricotomia pré-operatória ou com uma pequena

quantidade de pelos cortados ou para os pacientes em que se utilizou creme depilatório. O uso de um

depilador requer um teste prévio para determinar se o paciente não é sensível ao produto. As

instruções específicas por escrito, do fabricante, deverão ser rigorosamente seguidas. Quando o

cirurgião deseja a tricotomia, algumas instituições exigem uma prescrição por escrito. O paciente

deverá ser tricotomizado no momento mais próximo possível da operação. A tricotomia deve ser

realizada em um local dentro do centro cirúrgico que possibilite privacidade e que seja dotado de boa

iluminação. O intervalo de tempo entre a tricotomia pré-operatória e a operação tem um efeito direto

sobre a taxa de infecção do sítio operatório. A remoção dos pelos deve ser feita por profissionais

experientes, tomando grande cuidado para evitar a arranhadura, pinçamento ou corte da pele,

porque as bactérias cutâneas proliferam-se nestas regiões e aumentam as possibilidades de infecção.

Devem ser registrados o método de remoção de pelos e a condição da pele antes e depois da remoção.
FIGURA 3-21 Removendo o roupão e as luvas sujas. A, Para proteger a roupa de escovação e os braços contra as

bactérias que estão presentes no lado externo do roupão sujo, o roupão é seguro sem tocar as roupas de escovação. B, A
pessoa escovada vira o lado externo da luva suja para longe do corpo, mantendo os cotovelos flexionados e braços

afastados do corpo, de modo que o roupão sujo não venha a tocar nos braços ou na roupa de escovação. C, Para evitar
que o lado externo das luvas sujas toque as superfícies cutâneas das mãos, a pessoa escovada coloca os dedos

enluvados de uma das mãos sob a borda evertida da outra luva e a puxa para fora da mão e dos dedos. D, Para evitar
que a mão enluvada toque o lado externo da luva suja, a pessoa escovada faz um gancho com o polegar desnudo sob o
lado interno da luva e puxa a luva para fora.

O princípio cirúrgico seguido quando se prepara a pele do paciente para a cirurgia (“preparação”)

é o de preparar (“prep”) a área mais limpa em primeiro lugar e, em seguida, mover-se para as áreas

menos limpas (limpa para suja). A pele no sítio operatório deverá ser exposta e inspecionada antes

de começar sua preparação. Os pacientes deverão ter sido instruídos para remover qualquer joia no

corpo. Com frequência, os serviços cirúrgicos possuem alicates de retirada de encaixes de pressão

para remover jóias do tipo piercing em situações de emergência ou quando o paciente negligenciou a

remoção das joias do corpo. Em geral, a preparação da pele começa no ponto da incisão e continua

para a periferia da região. Quando a pele do paciente está sendo preparada, o agente antimicrobiano é

aplicado ao se usar dispositivos comercialmente preparados ou aplicadores que possuem cabos para

distanciar a mão do operador da área que está sendo preparada. Devem ser usadas luvas. Um

aplicador sujo nunca é trazido de volta sobre uma superfície previamente preparada. Ao término da
preparação da pele, qualquer espuma é secada com pequenos movimentos com compressas secas e

esterilizadas ou com uma toalha estéril. Dependendo da preferência do cirurgião, uma solução

antimicrobiana tópica ou “tintura” pode ser cuidadosamente aplicada na área preparada, tendo o

cuidado de evitar qualquer represamento da solução abaixo do paciente. Todos os campos molhados

deverão ser removidos da área do paciente depois de terminada a preparação da pele.


Quando um estoma ou outra área contaminada está envolvido no procedimento de preparação,

uma esponja embebida no agente antimicrobiano de escolha é colocada sobre o estoma quando se

inicia a preparação. Ao término da preparação a esponja é descartada. As esponjas empregadas para

limpar ou desinfetar uma ferida aberta, seio, úlcera, estoma intestinal, vagina ou ânus são aplicadas

apenas uma vez na área e descartadas. Em contraste com o princípio de trabalho a partir da incisão

proposta até a periferia, as feridas abertas e os orifícios corporais são áreas potencialmente

contaminadas e, como tal, são preparadas depois que a pele íntegra periférica é limpa. O princípio
43,78,81
cirúrgico consiste em trabalhar da área mais limpa para a menos limpa.

É importante registrar os procedimentos de preparação do sítio operatório. O registro é uma

maneira efetiva para promover o cuidado seguro e contínuo do paciente. Embora por vezes isto

pareça consumir tempo, as auditorias periódicas do registro da preparação da pele ajudam a

enfermeira perioperatória a avaliar a eficácia do processo, enquanto protege os pacientes contra as


78
possíveis infecções no sítio cirúrgico.

Criando o Campo Estéril com Campos Cirúrgicos

Para criar um campo estéril, lençóis e toalhas estéreis, conhecidos como campos cirúrgicos, são

estrategicamente aplicados para proporcionar uma superfície estéril sobre a qual podem repousar os

instrumentos, suprimentos, equipamentos e mãos enluvadas estéreis. O paciente e a mesa operatória

são cobertos com campos estéreis de maneira que se exponha o sítio de incisão preparado e o isole

das áreas circunvizinhas. Os objetos normalmente cobertos e compondo o campo estéril incluem as

mesas de instrumentos, bandejas, cubas, a mesa de Mayo, alguns equipamentos cirúrgicos e o

paciente. Dentro desta área estéril definida acontece o procedimento operatório real.

Hoje em dia são utilizados campos cirúrgicos reutilizáveis e de uso único (descartáveis). Existem

vantagens e desvantagens para os campos cirúrgicos reutilizáveis (tecidos) e de uso único

(descartáveis, não trançados). Independentemente do tipo de material utilizado, os campos


11
cirúrgicos deverão ter as seguintes características:

Constituir barreiras apropriadas para microrganismos, matéria particulada e líquidos

Ser adequados para os métodos de esterilização

Manter a integridade

Ser duráveis

Suportar as condições físicas

Resistir às lacerações, punções, estiramentos de fibras e abrasões

Estar livre de ingredientes tóxicos

Possuir baixo nível de esfiapamento

Não possuir orifícios ou outros defeitos


16
Ter relação custo-benefício positiva

Além das características anteriormente mencionadas, os materiais de cobertura deverão satisfazer

ou exceder os requisitos atuais da National Fire Protection Association (Segurança do Paciente).

Campos Cirúrgicos Reutilizáveis. Os tecidos de algodão ou de algodão-poliéster quimicamente

tratados propiciam uma barreira para os líquidos e são resistentes à abrasão. Os dados quantitativos

que verificam a qualidade de barreira de qualquer campo cirúrgico têxtil devem ser fornecidos pelo

fabricante. Deve-se tomar cuidado com os campos cirúrgicos reutilizáveis para eliminar pequenos

buracos causados por clampes de toalhas, agulhas ou outros objetos pontiagudos. Deverão ser usados

apenas grampos de toalha não penetrantes. Caso ocorram rupturas no tecido, pode ser empregada

uma placa resistente ao calor para a reparação. Contudo, uma abundância de placas de resistência ao

calor em qualquer campo cirúrgico pode interferir com o processo de esterilização. O percentual

exato de qualquer artigo que possa ser resistente de modo bem-sucedido é desconhecido. Da mesma
forma que os roupões reutilizáveis, a lavagem, eventualmente, prejudica a qualidade de barreira do

campo cirúrgico. Muitos fabricantes relatam uma perda da qualidade de barreira depois de 75 a 100

ciclos de lavagens ou esterilização. O processo de lavagem e esterilização a vapor incha as fibras do

tecido, enquanto a secagem e a passagem a ferro enrugam as fibras. Com o passar do tempo, estes

processos amolecem as fibras do tecido, alterando a estrutura deste e diminuindo as propriedades de

barreira e a impermeabilização para líquidos no tecido. Da mesma forma que com os roupões

cirúrgicos, é essencial um sistema para monitorar o número de vezes que um artigo foi processado,

visando ao controle de qualidade da barreira e impermeabilização a líquidos.

SEGURANÇA DO PACIENTE

Prevenção de Incêndios no Centro Cirúrgico

O triângulo do incêndio — combustíveis, fontes de ignição e oxidantes — está presente em

quase todas as salas de cirurgia. O uso de oxigênio, através de cânulas nasais ou no óxido

nitroso, ar hospitalar ou gases anestesiantes, sempre deve ser considerado como parte do

ambiente rico em oxigênio na sala de cirurgia. As fontes de ignição na forma de unidade

eletrocirúrgica, lasers, luzes fibrópticas, brocas ou outro equipamento elétrico também são

comuns. O terceiro elemento — um combustível — pode ser fornecido na forma de agentes de


88
preparação e coberturas cirúrgicas. Aproximadamente 100 incêndios cirúrgicos ocorrem por

ano. Em junho de 2003, a JCAHO emitiu um alerta de evento sentinela para prevenir incêndios

cirúrgicos, sendo que, em 2005, ela incorporou a prevenção do incêndio cirúrgico como uma

Meta Nacional de Segurança do Paciente (NPSG). Os incêndios cirúrgicos podem ser evitados

quando um dos elementos do triângulo do incêndio é eliminado ou reduzido.

Para reduzir o risco de um incêndio no centro cirúrgico por um agente utilizado para

preparar o sítio cirúrgico de maneira antiséptica, deverão ser usadas as seguintes medidas:

Use apenas as quantidades necessárias da solução de preparação. As soluções de

preparação inflamáveis deverão ser embaladas para a liberação controlada, como em

aplicadores de dose unitária ou swabs.

Evite qualquer represamento da solução de preparação. Quando as roupas de cama da

mesa da sala de cirurgia ou as roupas do paciente se tornam embebidas com a solução,

deve-se removê-las da sala de cirurgia.

Permita que a solução de preparação seque por completo (3 a 5 minutos) antes que sejam

aplicados os campos cirúrgicos esterilizados. Isto pode ser incorporado como um tempo de

descanso ou anúncio de “limpo” antes de prosseguir com a cobertura.

Ative uma fonte de ignição, como a unidade eletrocirúrgica (ESU), cautério ou laser,

somente quando se dissiparam os vapores oriundos da solução de preparação.

Realize as avaliações periódicas de riscos relacionados aos processos de segurança e do

ambiente da sala de cirurgia.

Quando acontece um incêndio cirúrgico, pode ser usado o método RACE (Salvamento

[Rescue, em inglês], Alerta/Alarme, Contenção e Extinção). As políticas contra incêndios e

treinamentos contra incêndio deverão ser revistos continuamente. Cada membro da equipe

cirúrgica é responsável por comunicar-se com outro membro a respeito do risco de incêndio

cirúrgico e para conhecer as etapas para extinguir um incêndio cirúrgico sobre um paciente e

na via aérea. Os conceitos principais no estabelecimento de uma cultura de segurança incluem

a avaliação, educação, processos padronizados e instrumentos para fomentar a comunicação

interdisciplinar. Uma cultura de segurança requer a identificação rápida dos erros e causas

básicas, a implementação bem-sucedida de estratégias de melhoria, a liderança forte, o

raciocínio crítico e o compromisso com a excelência.

Modificado de Ball MJ: Culture of safety. Advance for Nurses 7(23):31-32, 2005; Giarrizzo-Wilson S: Clinical

issues — fire protection standards. AORN Journal 82(4):673-674, 2005; Lypson ML and others: Preventing
surgical fires: who needs to be educated? Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 31(9):522-

527, 2005; Kostka J: Take advantage of surgical fire safety and prevention resources. AORN Connections, April

2005, p. 6.

Campos Cirúrgicos de Uso Único (Descartáveis). Muitos campos cirúrgicos sintéticos de uso

único (descartáveis) impedem a penetração bacteriana e de líquidos, também conhecidos como

“strikethrough” (à prova de vazamento). Estes materiais versáteis podem ser fabricados para satisfazer

diferentes especificações nas formas absorvente e não absorvente. Os produtos descartáveis são

embalados e esterilizados por fontes comerciais. Os campos cirúrgicos descartáveis reduzem os

perigos de contaminação na presença de microrganismos infecciosos conhecidos nos líquidos

orgânicos e excreções e em situações onde a lavagem de tecidos macroscopicamente contaminados é

problemática. O perigo inerente no uso de campos cirúrgicos sintéticos é que solventes, líquidos

voláteis e instrumentos pontiagudos tendem a penetrar na barreira. A perda da eficácia pode ser

causada pela rachadura nas dobras ou por pequenos orifícios a partir do uso de grampos de toalha

perfurantes comuns. Os fabricantes estão continuamente melhorando os campos cirúrgicos

descartáveis para possibilitar o manuseio fácil e a adaptabilidade ao corpo. Quando considerar a

compra de campos cirúrgicos de uso único, o comprador deverá determinar se eles irão satisfazer às

necessidades do procedimento cirúrgico, se serão aceitáveis para os usuários e se terão boa relação

custo benefício em comparação com os campos cirúrgicos reutilizáveis que são lavados e

reprocessados. Uma análise da relação de custo-benefício pode assegurar seu uso na instituição de

saúde. A disponibilidade dos artigos, as facilidades de armazenamento e os métodos de descarte


16
deverão ser analisados.

Os compactadores proporcionam um método relativamente barato de descarte de campos

cirúrgicos descartáveis. Eles aceitam qualquer material e reduzem seu volume de forma substancial.

Armazenamento, coleta e transporte dos materiais residuais compactados podem constituir-se em um

problema. Os engenheiros hospitalares devem estabelecer os métodos de controle de odor e de

manutenção do saneamento na área do compactador. Como uma porção do material compactado

pode estar grosseiramente contaminada, os códigos estaduais ou municipais podem proibir o

transporte deste material potencialmente perigoso pelas ruas da cidade, ou o ato de enterrá-lo em

aterros sanitários. Quando são utilizados incineradores, eles devem ser tratados da maneira

apropriada para evitar a contaminação ambiental. As instituições que optam pela incineração devem

seguir orientações específicas estabelecidas pelos incineradores de resíduos hospitalares. Muitos

incineradores hospitalares não satisfazem os padrões de poluição federal e seu emprego está proibido.

O efeito ambiental dos artigos descartáveis pode ser estimado apenas de maneira grosseira. Cada

instituição deve avaliar cuidadosamente suas capacidades e restrições para manuseio de suprimentos

e equipamentos descartáveis e reutilizáveis para tomar uma decisão informada a respeito dos

produtos que ela utilizará.

As embalagens descartáveis estéreis e pré-montadas, feitas sob medida, são empregadas em muitas

instituições de saúde. As vantagens destas embalagens incluem os tempos de montagem e turnover

reduzidos, o menor risco de resíduos contaminados decorrente de menos artigos embalados

individualmente, melhoria do controle de estoque e menos custos perdidos. Embora as embalagens

feitas sob medida possam ser mais caras que os múltiplos objetos separados, as economias indiretas

relacionadas com a eficiência aumentada podem contrabalançar tais custos. As instituições de saúde

que optam por usar embalagens sob medida deverão determinar e registrar a propriedade da

responsabilidade pela função e integridade de artigos individuais dentro das embalagens.

Configurações de Campos Cirúrgicos. O planejamento cuidadoso pelos profissionais

perioperatórios ajuda a determinar os tipos e tamanhos desejados dos campos cirúrgicos necessários

para os procedimentos cirúrgicos. Os métodos comuns de cobertura com campos cirúrgicos

proporcionam o controle do tratamento que certifique a segurança do paciente, simplifique a

educação da equipe e conserve as fontes humanas e materiais.

Um lençol inteiro é utilizado para cobrir as mesas de instrumentos, mesas operatórias e regiões

corporais. O lençol deverá ser suficientemente grande para proporcionar uma margem adequada de

segurança entre o ambiente físico circunvizinho e o campo operatório preparado. As compressas

cirúrgicas deverão estar disponíveis em diversos tamanhos para cobrir o sítio operatório. Quatro
compressas cirúrgicas de material trançado ou não trançado são usualmente suficientes (Fig. 3.22).

FIGURA 3-22 O abdome pode ser coberto com quatro toalhas estéreis, que são fixadas com clampes de toalha não

perfurantes. Utiliza-se o método padronizado de aplicação de toalhas descartáveis.

FIGURA 3-23 Aplicação do lençol de laparotomia. A identificação da porção superior do lençol de laparotomia ajuda a

pessoa esterilizada a determinar prontamente a posição correta da cobertura. Depois de colocar o lençol de laparotomia
dobrado sobre o paciente, com a fenestração do lençol diretamente sobre o sítio de incisão delineado por toalhas
estéreis, a pessoa esterilizada desdobra a cobertura sobre os lados do paciente e da mesa.
FIGURA 3-24 Continuando a cobertura de laparotomia. A pessoa esterilizada protege as mãos enluvadas sob a bainha

do lençol de laparotomia dobrado em leque e puxa a parte superior acima da fenestração no sentido da cabeceira do
leito, colocando-o sobre a tela de anestesia. A porção inferior do lençol dobrado em leque é estendida sobre os pés da
mesa de maneira similar.

FIGURA 3-25 Cobertura de laparotomia pronta. A fenestração proporciona a exposição do sítio operatório preparado.

>a, A área reforçada ao redor da fenestração da cobertura propicia a maior proteção e o controle dos líquidos. >b, A

almofada de instrumentos acoplada evita o deslizamento dos instrumentos. >c, As aletas perfuradas proporcionam

meios de controle da posição dos cordões e tubos de sucção.

Os lençóis fenestrados ou com fendas são empregados para cobrir os pacientes. Eles deixam

exposto o sítio operatório. Um lençol fenestrado típico (de laparotomia) é suficientemente grande

para cobrir o paciente e a mesa operatória em qualquer posição, estendendo-se sobre a tela de

anestesia na cabeceira do leito e estendendo-se sobre os pés da mesa (Figs. 3.23 a 3.25). O típico
lençol de laparotomia fenestrado pode ser utilizado para muitos procedimentos no abdome, tórax,

flanco e costas. Outros tipos de lençóis fenestrados, mas com fenestrações pequenas, podem ser

empregados para os membros, cabeça e pescoço quando o paciente está em decúbito dorsal ou

ventral. O tamanho da fenestração é determinado pelo uso para o qual se destina o lençol. O lençol

fenestrado é dobrado em forma de leque e manuseado como um típico lençol de laparotomia. Um

campo cirúrgico perineal é necessário para os procedimentos no períneo e genitália, quando o

paciente se encontra na posição de litotomia. Um campo cirúrgico de litotomia consiste em um

lençol fenestrado e duas perneiras triangulares. Embora um campo de três peças seja menos

dispendioso e seja mais fácil de manusear e lavar, pode ser usado um campo único com perneiras

acopladas.

Vários tipos de coberturas de cloreto de polivinila (PVC) impermeáveis estão disponíveis na forma

de campos cirúrgicos estéreis pré-embalados. Os campos incisionais de plástico estão disponíveis

como um campo liso impermeável ou impregnado com iodóforo. Estes campos plásticos são

auxiliares úteis no procedimento de cobertura tradicional com campos cirúrgicos. Eles podem ser

aplicados depois do campo de tecido, aliviando a necessidade de clampes de compressa. Eles acabam

com a necessidade de compressas de pele e esponjas para separar as luvas do cirurgião do contato

com a pele do paciente. A coloração da pele e os marcos anatômicos ficam prontamente visíveis,

sendo que a incisão é feita diretamente através do campo plástico aderente. Estes materiais facilitam a

cobertura de superfícies corporais irregulares com campos cirúrgicos, como as regiões do pescoço e

orelha, membros e articulações (Fig. 3.26).

Procedimento de Aplicação dos Campos Cirúrgicos. Os campos cirúrgicos deverão ser dobrados

de maneira que os membros da equipe esterilizados e enluvados possam manuseá-los com facilidade

e segurança. O lençol comum maior geralmente é dobrado em forma de leque, da parte inferior para

a superior. As pregas inferiores podem ser mais largas que as superiores. O lençol pequeno é dobrado

ao meio e novamente ao meio, com os cantos superiores do lençol virados para trás ou marcados

para a identificação e manuseio fáceis. Para proporcionar segurança, manuseio fácil e uma ampla

margem de segurança entre o objeto não estéril e as mãos enluvadas do profissional esterilizado, a

extremidade aberta da cobertura da mesa de Mayo deverá possuir um punho ou ser dobrada para trás

sobre si própria (Fig. 3.27). Muitos lençóis fenestrados são dobrados em leque para abrir a partir de

cima e de baixo, sendo que as dobras são roladas ou aplicadas em leque em direção ao centro da

abertura. As bordas das dobras superior e inferior do lençol são posicionadas em leque para

proporcionar uma bainha sob a qual a pessoa que já se escovou possa colocar as mãos enluvadas. As

partes superior e inferior deverão ser marcadas para facilitar o manuseio.


FIGURA 3-26 Cobertura adesiva estéril impermeável. Obtém-se a vedação máxima para evitar a contaminação da

ferida, a pele preparada dever estar seca, sendo que o campo deve ser cuidadosamente aplicado, evitando-se dobras e

bolhas de ar. A, O cirurgião e o assistente seguram a cobertura de plástico, mantendo-a esticada, enquanto outro

assistente retira o fundo de papel. B, O cirurgião e o assistente aplicam a cobertura de plástico no sítio operatório e,

usando a toalha dobrada, aplicam pressão leve para eliminar as bolhas de ar e as dobras. C, O cirurgião faz a incisão
através da cobertura de plástico.

FIGURA 3-27 Cobrindo a bandeja da mesa de Mayo. A cobertura dobrada é deslizada sobre a estrutura. As mãos

enluvadas da pessoa esterilizada são protegidas pela bainha da cobertura. A cobertura é desdobrada para estender sobre
o suporte ereto da bandeja.

Quando aplicar os campos cirúrgicos para criar o campo estéril, estes princípios deverão ser

seguidos:

Dê tempo e espaço suficientes para possibilitar a cobertura cuidadosa com os campos cirúrgicos e

a técnica asséptica apropriada.

Manuseie o mínimo possível os campos cirúrgicos estéreis.

Carregue o campo cirúrgico dobrado até o sítio operatório. Desdobre cuidadosamente o campo

cirúrgico e coloque-o na posição adequada. Não mova o campo cirúrgico depois que ele foi

aplicado. Deslocar ou mover o campo cirúrgico pode trazer as bactérias de uma área não

preparada da pele do paciente para dentro do campo cirúrgico.

Mantenha os campos cirúrgicos estéreis acima do nível da cintura até que estejam adequadamente

aplicados no paciente ou objeto que está sendo coberto. Quando a extremidade de um campo

cirúrgico cai abaixo do nível da cintura, ela não deverá ser recuperada porque a área abaixo da

cintura é considerada não estéril.

Sem contaminar as luvas ou outros artigos estéreis, descarte imediatamente um campo cirúrgico

que fica contaminado durante o procedimento de cobertura com campos cirúrgicos.

Proteja o roupão mantendo-o a distância e as mãos enluvadas ao embainhar os campos cirúrgicos

sobre eles. Controle todas as partes do campo cirúrgico em todos os momentos durante a

aplicação, usando movimentos exatos e diretos.

Não agite, sopre ou sacuda os campos cirúrgicos. O movimento rápido dos campos cirúrgicos cria
correntes de ar sobre as quais a poeira, fiapos e núcleos de gotículas podem migrar. Sacudir um

campo cirúrgico provoca o movimento descontrolado deste, o que pode fazer com que ele entre

em contato com um objeto ou superfície não estéril. Um campo cirúrgico deverá ser

cuidadosamente desdobrado de modo a se permitir que ele caia cuidadosamente para a posição

por gravidade.

Cubra primeiramente a área incisional e, em seguida, a periferia. Sempre cubra de uma área estéril

para uma não estéril ao cobrir o lado proximal em primeiro lugar. Nunca se estique por sobre uma

área não estéril para aplicar o campo cirúrgico. Quando aplicar o campo cirúrgico no lado oposto

da mesa de cirurgia, circule ao redor da mesa para aplicar a cobertura.

Use clampes de toalha não perfurantes ou dispositivos para fixar os equipos e outros artigos sobre

o campo estéril. A porção baixa de um lençol, que cai abaixo do nível de trabalho seguro, nunca

deverá ser elevada ou levantada de volta para dentro da área estéril.

Quando a esterilidade de um campo cirúrgico é questionável, considere-o contaminado.

Depois que o paciente está posicionado, preparado e coberto, faz-se uma pausa para verificar a

identificação do paciente, posição correta e sítio cirúrgico correto (e o lado, quando aplicável) e que

o equipamento necessário esteja disponível (Cap. 2).

Limpeza Ambiental

A contaminação na sala de cirurgia pode acontecer a partir de diversas fontes. O paciente, os

profissionais de saúde e objetos inanimados são capazes, sem exceção, de introduzir o material

potencialmente infeccioso no campo operatório. Foram estabelecidas técnicas para evitar parte da

transmissão de microrganismos para dentro da área cirúrgica, como as roupas cirúrgicas apropriadas

e os padrões de tráfego controlado no centro cirúrgico. Durante o procedimento cirúrgico, o tráfego

dentro e através da sala deverá ser mantido o mínimo possível, a fim de reduzir a turbulência do ar e

minimizar a disseminação humana. Todas as portas dentro e fora da sala de cirurgia deverão ser

mantidas fechadas para diminuir a turbulência do ar e o potencial para a contaminação. Os filtros

HEPA colocados entre o processamento do ar exterior e as ventilações da sala de cirurgia são

empregados em muitas instituições e são recomendados para instituições/sistemas recentemente


2
construídos. Os filtros HEPA são capazes de capturar partículas maiores que 0,3 µm.

Todos os pacientes cirúrgicos estão potencialmente infectados por material transmitido pelo

sangue ou por outros materiais infecciosos. Para a segurança do paciente e dos profissionais, os

procedimentos de limpeza deverão ser uniformes por toda a sala de cirurgia e para todos os

pacientes. Usar um procedimento uniforme destinado a proteger as pessoas contra a contaminação

visível ou invisível elimina a necessidade de procedimentos de limpeza especiais para os chamados

casos sujos. Os procedimentos de limpeza deverão ser realizados de maneira que protejam os

pacientes e os profissionais contra a exposição aos microrganismos potencialmente infecciosos. As

medidas de limpeza são necessárias antes, durante e depois de procedimentos cirúrgicos e no final de

cada dia. Os procedimentos de manutenção globais, como a lavagem das paredes e do teto, deverão
14
ser feitos em uma base regular e definida.

As precauções baseadas na transmissão destinam-se a pacientes que possuem uma infecção

relatada ou que são suspeitos de estarem infectados por um patógeno altamente transmissível para o

qual são necessárias precauções adicionais. Existem três tipos de precauções baseadas na

transmissão: transmissão pelo ar, por gotículas e por contato. As diretrizes do CDC deverão ser
47
seguidas quando estão desenvolvidas todas as políticas e diretrizes.

Antes de iniciar o primeiro procedimento do dia, as superfícies horizontais nas salas de cirurgia

deverão passar por retirada de poeira com um pano umedecido com o agente desinfetante aprovado

pela instituição. A poeira e os fiapos depositados nas superfícies horizontais durante a noite podem

transformar-se em vetores para os organismos transmitidos pelo ar, quando não são removidos.

Durante a cirurgia, deverão ser feitos esforços para confinar a contaminação na menor área possível

ao redor do paciente. As compressas deverão ser descartadas em recipientes revestidos com plástico.

Quando eles são contados, eles deverão ficar contidos em um recipiente impermeável. A enfermeira

circulante deve utilizar óculos e luvas de proteção, instrumentos ou ambos quando coleta e conta as

compressas ou manuseia artigos contaminados. Os derramamentos deverão ser limpos

imediatamente, sendo que a área limpa deverá ser desinfetada com um germicida ou desinfetante de
largo espectro. As amostras de sangue ou outro tecido potencialmente infeccioso deverão ser

colocadas em um recipiente que impeça o extravasamento. O recipiente deve ser codificado por cor

ou rotulado, usando o símbolo de risco biológico (Fig. 3.1). Quando o exterior do recipiente fica

contaminado, o recipiente primário deve ser colocado dentro de um segundo recipiente que impeça o

extravasamento e que seja rotulado ou codificado por cor. Algumas instituições utilizam bolsas

impermeáveis rotuladas com o símbolo de risco biológico para transportar sangue ou outro material

potencialmente infeccioso.

Ao término do procedimento cirúrgico, as roupas sujas deverão ser descartadas em sacos

impermeáveis para eliminar a contaminação potencial da embebição da roupa molhada através do

exterior da bolsa. Os artigos contaminados deverão ser colocados em recipientes a prova de

extravasamento, codificados por cor ou rotulados. Objetos pontiagudos (p. ex., agulhas, bisturis,

extremidades eletrocirúrgicas) são considerados infecciosos e deverão ser colocados em recipientes


64
especiais resistentes à punção. A quantidade de sangue ou líquido aspirado pode ser

cuidadosamente derramada em um ralo conectado a um esgoto sanitário, exceto quando proibido

pelas regulamentações ambientais. As regulamentações ambientais municipais e estaduais podem

existir e deverão ser consultadas antes de se estabelecerem as diretrizes para o descarte de resíduos.

As saídas de sucção à vácuo na parede deverão ser desconectadas para eliminar a contaminação da

saída de parede. O conteúdo da sucção deverá ser descartado durante a lavagem de um coletor.

Dependendo das regulamentações municipal e estadual, os tratamentos com um composto à base de

cloro em pó estão disponíveis para solidificar o material líquido antes do transporte. Esta substância

química também pode ser tuberculocida, virucida e bactericida. O equipo da sucção deverá ser

descartado; o equipo de sucção reutilizável deverá ser evitado por causa das dificuldades para limpar

a luz de maneira adequada. Os profissionais deverão remover seus roupões e luvas e colocá-los nos

recipientes adequados antes de sair da sala de cirurgia, indo, então, lavar suas mãos. Os instrumentos

e suprimentos deverão ser pegos e levados para a área de descontaminação, onde profissionais

especialmente treinados, usando roupas de proteção individual, começam o processo de

descontaminação dos instrumentos. Deve-se ter o cuidado de colocar os instrumentos pontiagudos

de tal forma que os profissionais não precisem se esticar para dentro de recipientes, onde os

instrumentos pontiagudos possam estar ocultos e possam vir a provocar lesões. O equipamento e os

móveis na sala de cirurgia deverão ser limpos com um desinfetante hospitalar aprovado pela EPA,

sendo que o assoalho deve ser limpo em um perímetro de 90 a 120 cm ao redor da mesa de cirurgia e

onde esteja nitidamente sujo. Uma prática de limpeza padrão ajuda a evitar as infecções no sítio

operatório e mantém um ambiente limpo e seguro.

Ao final do horário de cirurgias de cada dia, todas as salas onde os procedimentos podem ser

realizados deverão ser limpas por profissionais adequadamente treinados e supervisionados. As áreas

a serem limpas incluem as seguintes:

Focos cirúrgicos e trajetos externos

Equipamento fixo e preso ao teto

Todos os móveis e equipamentos, incluindo rodas e rodízios

Aparelhos

Maçanetas de gabinetes e bancadas de correr

Telas de saída de ventilação

Superfícies horizontais (p. ex., bancadas, prateleiras fixas, autoclaves)

Assoalho

Pedais

Pias de escovação

Quando são utilizados dispensadores de sabão líquido recarregáveis, eles deverão ser desmontados

e limpos antes de serem recarregados porque podem servir como reservatórios para microrganismos.

Ao término do protocolo de limpeza, os equipamentos e suprimentos de limpeza deverão ser

adequadamente limpos, desinfetados e guardados. Quando for utilizado o vácuo úmido, este deverá

ser desmontado e lavado por completo com um desinfetante antes de ser guardado.

BIOTERRORISMO
O potencial para a guerra biológica é uma realidade no mundo atual. Os sistemas de saúde pública e

os profissionais de saúde deverão estar familiarizados com os diversos agentes biológicos prováveis,

incluindo aqueles que raramente são vistos nos Estados Unidos. O CDC identificou os agentes que

geram um risco para a segurança nacional por causa (1) de sua fácil disseminação ou transmissão de

uma pessoa para outra, (2) de seu potencial para causar alta mortalidade e ter um impacto

importante sobre a saúde pública, (3) de seu potencial para provocar pânico público e ruptura social,
40
e (4) de sua necessidade para a ação especial para a preparação em saúde pública. O CDC

identificou o antraz (Bacillus anthracis) e a varíola (varíola maior) como as duas armas biológicas mais

prováveis. As outras armas biológicas potenciais incluem a peste (Yersinia pestis), tularemia (Francisella

tularensis), botulismo (C. botulinum) e as febres hemorrágicas virais (múltiplas famílias distintas de

vírus). Embora seja improvável que os pacientes com estas doenças infecciosas venham a estar entre

a população cirúrgica, exceto em uma circunstância extrema, é provável que, diante de uma crise ou

epidemia nacional, os profissionais perioperatórios possam e sejam mobilizados para servir em

diversas localizações e papéis como parte do plano de preparação de emergência. Os profissionais

perioperatórios deverão possuir um conhecimento básico e compreensão dos agentes mais prováveis

de serem encontrados e sobre os níveis de precauções exigidos para a segurança do paciente e dos

profissionais.

4
Antraz

O antraz é causado pelo B. anthracis, uma bactéria em forma de bastonete, gram-positiva e formadora

de esporos. Os esporos do antraz podem sobreviver por muitas décadas no solo. O antraz apresenta-

se em três formas clínicas: cutânea, inalatória e gastrointestinal. Os esporos podem penetrar no

sistema através da pele não íntegra, resultando em lesões cutâneas progressivas. Os esporos podem

ser facilmente aerossolizados e inalados, resultando na forma inalada da doença. A doença

gastrointestinal pode ocorrer em consequência da ingestão de animais infectados. Quando sem

tratamento, todas as formas podem resultar em infecção da corrente sanguínea e morte. O antraz não

é transmitido de uma pessoa infectada para uma não infectada através de líquidos orgânicos.

Contudo, uma preparação do antraz em pó pode disseminar-se a partir de uma fonte comum,

incluindo uma pessoa contaminada por aquele pó. Pequenas partículas podem tornar-se

aerossolizadas, levando à qualquer forma da doença, dependendo da porta de entrada. Quando se

encontra uma ameaça crível de exposição ou uma pessoa que foi exposta, as máscaras N95 ou os

respiradores com pressão de ar positiva e as roupas protetoras deverão ser utilizados até que a
34
ameaça tenha se encerrado.

O antraz por inalação é a forma mais provável da doença a ser empregada em um evento de

bioterrorismo. O período de incubação usual para o antraz por inalação é de 1 a 6 dias, mas a doença

apareceu 43 dias depois da exposição. Os sintomas iniciais são semelhantes aos da gripe, mas

progridem para febre alta, dispneia, estridor, cianose e choque. Podem estar presentes o edema da

parede torácica e a meningite hemorrágica. O exame por radiografia de tórax mostra derrames

pleurais e um mediastino alargado. A morte é universal nos casos não tratados e pode acontecer em

95% dos casos não tratados nas primeiras 48 horas. O tratamento inicial com antibióticos é essencial

para a sobrevida.

Como não ocorre a transmissão de uma pessoa para outra do antraz inalatório confirmado, estes

pacientes são tratados com o uso das Precauções-Padrão. O isolamento do paciente é desnecessário,
31,34
sendo que são suficientes os procedimentos de limpeza habituais. Deve ser dada atenção especial

para a proteção e contenção de quaisquer feridas, inclusive as lesões cutâneas. A transmissão

acontece depois do contato com lesões cutâneas.

Varíola

A varíola é uma doença viral própria dos seres humanos. O vírus é transmitido de uma pessoa para

outra através da inalação de gotículas, núcleos de gotículas, aerossóis e contato direto ou indireto. O

período de incubação para a doença é, geralmente, de 12 a 14 dias. A doença começa com febre alta,

indisposição, dores abdominais e, em alguns casos, delírio. Uma erupção desenvolve-se na face e se

dissemina para os membros. A erupção logo se torna vesicular e, em seguida, pustular. Todas as
lesões progridem na mesma velocidade. A febre prossegue durante todo o curso da doença, sendo

que as pústulas em crescimento e em expansão são muito dolorosas. Em 5% a 10% dos pacientes

desenvolve-se uma doença rapidamente progressiva, que quase sempre é fatal dentro de 5 a 7 dias. A

varíola é contagiosa desde o início da erupção, até que todas as crostas tenham se desprendido.

O único tratamento para a varíola é a vacinação, isolamento e quarentena. Recomenda-se a

vacinação dentro de 7 dias depois da exposição. A vacina contra a varíola contém outro vírus vivo

chamado vaccinia. A vacina não contém o vírus da varíola. Diferente da vacinação, não existe

tratamento para a varíola. Continua a pesquisa sobre novos agentes antivirais. Como é impossível

vacinar toda a população, as vacinações deverão ser administradas de acordo com o conceito do “anel

de vacinação”. De acordo com este conceito, os indivíduos que têm contato próximo com os

indivíduos afetados deverão ser vacinados em primeiro lugar. Os indivíduos com contato face a face

ou no domicílio do indivíduo infectado estão em risco máximo de desenvolver a doença. Os

indivíduos que entram em contato com contatos ou familiares (contatos dos contatos) do indivíduo

infectado também deverão ser vacinados. Os contatos dos familiares que possuem contraindicações

para a vacinação deverão ser retirados da casa até depois do período de incubação.

Por causa da natureza altamente infecciosa da varíola, deverão ser seguidas as Precauções-Padrão,

contra Gotículas, para Transmissão pelo Ar e de Contato. Os pacientes deverão ser isolados em

quartos privativos com pressão negativa, com a porta fechada. Quando um quarto privativo não está

disponível, os pacientes podem ser agrupados com pacientes “afins”. O transporte do paciente deverá

ser limitado apenas para o movimento essencial, sendo que o paciente deverá usar uma máscara

cirúrgica para minimizar a dispersão de gotículas e de núcleos de glotículas. O equipamento do

paciente deverá ser destinado ao paciente específico e desinfetado antes de ser removido do quarto.
40
As roupas de cama deverão ser ensacadas e rotuladas “varíola”. É apropriada a limpeza ambiental

rotineira com um desinfetante hospitalar registrado na EPA. Quando o paciente morre, as

Precauções-Padrão e de Contato deverão ser mantidas durante todo o período post mortem. A

necropsia não é recomendada e, quando realizada, deverá ser feita usando as Precauções-Padrão, com

Isolamento Respiratório e de Contato em uma sala com filtração por filtros HEPA. Recomendase a

cremação sempre que possível.

A varíola é considerada uma arma biológica potencial, excessivamente perigosa, com ramificações
38
distantes. Quando um paciente com varíola deve ter um procedimento cirúrgico emergente,

recomendam-se as seguintes precauções:

Os profissionais perioperatórios envolvidos no cuidado ao paciente, incluindo o transporte do

paciente e os profissionais que limpam a sala de cirurgia, deverão usar uma máscara N95, roupões,

luvas e sapatilhas.

Todo equipamento não essencial deverá ser removido da sala. Cada porta da sala de cirurgia

deverá ser rotulada com sinais de Precauções Respiratórias de Contato. Apenas uma porta deverá

ser usada naquela sala de cirurgia; quando houver mais de uma porta, as outras portas deverão ser

fechadas com fita.

Um filtro HEPA pode ser colocado diante da porta de acesso designada. Apenas os profissionais

essenciais podem entrar por esta porta.

Uma circulante externa pode ser designada para trazer o equipamento e os suprimentos até a

porta de acesso designada. Esta enfermeira não entra na sala.

Todo material de resíduo, incluindo o adesivo das portas, suprimentos fechados, material de

embalagem, independentemente da contaminação, é embalado em saco vermelho.

Ao término do procedimento, o EPI é embalado em saco vermelho. Os profissionais que se

envolveram no cuidado ao paciente e que não foram previamente vacinados contra a varíola

deverão ser vacinados.

Os recipientes de instrumentos deverão ser rotulados com “varíola” antes de serem transportados

para a central de processamento de material.

Peste

A peste é uma doença infecciosa dos seres humanos e animais. É causada pela Y. pestis, que é

encontrada em roedores e em pulgas. A peste ocorre em várias formas, separadamente ou em


combinação.

A peste pneumônica ocorre quando as bactérias infectam os pulmões. É transmissível de uma pessoa

para outra através de bactérias aerossolizadas transportadas em gotículas respiratórias a partir da

pessoa infectada. Os sintomas incluem a febre, cefaleia e fraqueza, com rápida progressão para

pneumonia com dispneia, dor torácica, tosse e escarro sanguinolento ou aquoso. A insuficiência

respiratória e o choque podem seguir dentro de 2 a 4 dias. O tratamento precoce é essencial para a

sobrevida, com a administração dos antibióticos recomendados dentro das primeiras 24 horas. Os

indivíduos em contato direto com a pessoa infectada também deverão receber antibióticos. As

Precauções-Padrão e de Transmissão por Gotículas deverão ser seguidas quando se cuida destes

pacientes. Os pacientes deverão ser isolados em quartos privativos ou agrupados com pacientes

“afins”. O transporte deverá limitado apenas ao movimento essencial, sendo que o paciente deverá

usar uma máscara durante o transporte. Não é necessária nenhuma precaução especial para a limpeza
37
ambiental e tratamento das roupas de cama.

A peste bubônica é o tipo de peste mais comum e ocorre quando uma pulga infectada pica uma

pessoa ou quando as bactérias entram através da pele já rompida. Os sintomas incluem os linfonodos

aumentados e dolorosos (bubões), febre, cefaleia, calafrios e fraqueza. A peste bubônica não é

transmitida de uma pessoa para outra, sendo que o uso das Precauções-Padrão é suficiente para tratar

destes pacientes.

A peste septicêmica ocorre quando as bactérias se multiplicam no sangue. Ela pode ocorrer em

conjunto com a peste pneumônica ou com a peste bubônica. Quando ela acontece isoladamente, é

causada da mesma forma que a peste bubônica. Os sintomas incluem febre, calafrios, prostração, dor

abdominal, choque e sangramento cutâneo e em outros órgãos. A peste septicêmica não é transmitida
33,37
de uma pessoa para outra, sendo que os pacientes são tratados com o uso das Precauções-Padrão.

Tularemia

A tularemia foi primeiramente descrita em 1911 e, logo depois disso, foi reconhecida como sendo
3
uma doença potencialmente grave e fatal em seres humanos. A tularemia é causada pela F. tularensis,

encontrada em camundongos, ratos de água, esquilos, coelhos e lebres. Estes animais adquirem a

infecção ao serem picados por moscas, mosquitos e carrapatos e através do contato com ambientes

contaminados. As bactérias podem ser recuperadas a partir da água, solo e vegetação contaminados.

Os seres humanos tornam-se infectados através de picadas de carrapatos, moscas de cervos e outros

artrópodes que ingeriram tecidos animais infectados; através do manuseio das carcaças de animais

infectados; pela ingestão de alimento ou água contaminada; ou através da inalação de aerossóis

infectados.

A tularemia é altamente infecciosa. Ela pode infectar os seres humanos através da pele, mucosas,

trato gastrointestinal e pulmões. O período de incubação para a tularemia é de 1 a 14 dias (média de

3 a 5 dias). Dependendo da via de exposição, os sintomas da tularemia incluem as úlceras de pele,

olhos inflamados, faringite, úlceras orais, linfonodos aumentados e dolorosos e pneumonia. Quando

as bactérias são inaladas, os sintomas incluem a febre súbita, calafrios, cefaleia, dores musculares, dor

articular, tosse e fraqueza progressiva. Os sintomas podem progredir para dor torácica, dispneia,

escarro sanguinolento e insuficiência respiratória. Sem o tratamento com antibióticos, 40% ou mais

dos indivíduos com formas pulmonares ou sistêmicas da doença são prováveis de morrer. Quando

utilizadas como uma arma biológica, as bactérias provavelmente são usadas em uma forma de

aerossol para a exposição por inalação.

Desconhece-se a transmissão da tularemia de uma pessoa para outra, sendo que é apropriado o

uso das Precauções-Padrão quando se cuida destes pacientes. O transporte do paciente não é restrito,
3,39
sendo que a limpeza ambiental com um desinfetante hospitalar é suficiente.

Botulismo

O botulismo é uma doença neuroparalítica caracterizada por paralisia flácida, simétrica e

descendente dos nervos motores e autônomos, começando, usualmente, com os nervos cranianos.

Ele é causado por uma neurotoxina produzida pelo C. botulinum, uma bactéria anaeróbica formadora

de esporos. Os sintomas iniciais do botulismo incluem o desconforto gastrointestinal, náusea e


vômito. Os sintomas progridem para a diplopia, turvação visual, ptose palpebral, turvação da fala,

dificuldade de deglutição, boca seca e fraqueza muscular. Quando não tratada, a doença progride

para a paralisia respiratória e paralisia dos braços e pernas. A toxina botulínica é a substância mais
25
venenosa conhecida. Existem três tipos de botulismo:

O botulismo transmitido por alimento ocorre em consequência da ingestão da toxina pré-formada.

A doença ocorre dentro de algumas horas da ingestão do alimento, mas pode ocorrer em 8 dias

depois da ingestão do alimento, dependendo da quantidade de bactérias ou toxina, ou de ambas,

presentes.

O botulismo infantil ocorre em lactentes suscetíveis que alojam o C. botulinum em seu trato

intestinal.

O botulismo por ferida acontece quando as feridas são infectadas pelo C. botulinum que secreta a
25,36
toxina. Os usuários de drogas injetáveis estão em risco para o botulismo por ferida.

Como o botulismo não é transmitido de uma pessoa para outra, é suficiente o emprego das

Precauções-Padrão quando se cuida destes pacientes.

Febres Hemorrágicas Virais

As febres hemorrágicas virais (VHFs) constituem um grupo de doenças provocadas por quatro

famílias distintas de vírus: (1) arenavírus, (2) filovírus, (3) bunyavirus, e (4) flavivírus. Os vírus que

causam as VHFs vivem naturalmente em hospedeiros animais e dependem de seus hospedeiros para

a sobrevivência e replicação. Os vírus são transmitidos para seres humanos através de artrópodes,

como mosquitos ou carrapatos. Os artrópodes também podem infectar o conjunto de animais de

granjas ou fazendas, sendo que os seres humanos podem contrair a doença durante o processo de

morte destes animais. Estes vírus também podem ser transmitidos através da urina, fezes, saliva ou

outras excreções corporais de roedores infectados. Os hospedeiros animais de algumas VHFs são

desconhecidos (p. ex., febre hemorrágica [HF] Ebola, HF Marburg).

Os sintomas das febres hemorrágicas virais variam pelo tipo de febre hemorrágica viral, mas os

sintomas iniciais frequentemente incluem a febre alta, fadiga, tonteira, dores musculares, fraqueza e

exaustão. Muitos sintomas progressivos incluem o sangramento sob a pele, nos órgãos internos e de

orifícios corporais (p. ex., boca, nariz, olhos); choque; funcionamento deficiente do sistema nervoso,

como o coma, delírio e convulsões; e insuficiência renal.

Acontece a transmissão de uma pessoa para outra de algumas VHFs (p. ex., HF, Ebola, HF

Marburg, HF Lassa, HF Crimeia-Congo). A transmissão se faz através do contato direto ou indireto

com os indivíduos infectados ou com líquidos orgânicos infectados. As seringas e agulhas

contaminadas foram ligadas à disseminação da HF Ebola e da HF Lassa. As Precauções-Padrão contra

Gotículas, de Contato e Respiratória deverão ser seguidas ao se cuidar de pacientes com VHFs. Os

pacientes deverão ser colocados em quartos com pressão negativa com a porta fechada. O transporte

do paciente deverá limitar-se apenas ao transporte essencial, sendo que o paciente deverá usar uma

máscara para evitar a dispersão de gotículas, ou núcleos de gotículas, ou ambos. As superfícies

ambientais deverão ser limpas com uma solução de alvejante a 10% ou com um desinfetante

fenólico. O equipamento exclusivo deverá ser usado para cada paciente, sendo que o equipamento

deverá ser desinfetado antes de ser trazido para o quarto. Quando o paciente morre, a necropsia não

é recomendada e, quando realizada, deverá ser feita empregando-se as Precauções-Padrão,

Isolamento Respiratório e Precauções de Contato em um quarto com filtração por HEPA. Estas

precauções deverão ser mantidas por todo o período post mortem. O corpo deverá ser vedado em
32,49
material à prova de extravasamento e manuseado o mínimo possível.

Preparo para Situação de Emergência

Comunicação, colaboração e coordenação são necessários diante de qualquer atividade de

bioterrorismo ou desastre natural. As comunidades precisam de planos de emergência para certas

questões como proteger os dados do paciente e os sistemas de informação, ligar rápida e facilmente

para os recursos estadual e federal, acessar os recursos de saúde mental e identificar as agências que

podem se unir entre si para fornecer os serviços. Cada instituição deve aderir aos requisitos da

JCAHO para o teste periódico dos planos de controle de emergência. Os cenários plausíveis, que são
realistas ou relevantes para a instituição, são recomendados para avaliar a eficácia do plano, caso
44
ocorra uma situação de emergência real.

Conhecimento Progressivo

As informações a respeito do bioterrorismo e das armas biológicas identificadas e apresentadas neste

capítulo representam o conhecimento atual no momento da publicação. Os profissionais são

incentivados a atualizar continuamente seus conhecimentos ao consultar o endereço eletrônico do

CDC (www.cdc.gov) e outros especialistas no campo. A Health Alert Network (HAN) é o sistema de

vigilância do CDC. Ela conecta as agências públicas municipais, estaduais e nacionais com acesso de

internet de alta velocidade e por satélite. A extensão das precauções necessárias pode ser

rapidamente determinada através do emprego deste sistema.

SUMÁRIO

Os avanços nas intervenções cirúrgicas e na ciência de prevenção e controle de infecção continuam a

evoluir com o passar do tempo. Este capítulo fornece uma revisão das etiologias da infecção,

incluindo as bactérias medicamento-resistentes emergentes, e identifica vários métodos para

controlar a infecção no ambiente perioperatório. O uso das Precauções-Padrão juntamente com os

controles de engenharia e de prática ocupacional auxiliam profissionais perioperatórios a reduzir a

transmissão de organismos patogênicos. O cuidado ao paciente perioperatório baseia-se nos

princípios assépticos cirúrgicos. A cuidadosa adesão a estes princípios sustenta a prevenção e

controle da infecção, melhorando, por fim, a segurança e os resultados do paciente cirúrgico. Cada

membro da equipe cirúrgica deve demonstrar a integridade máxima na aplicação deste

conhecimento. Por fim, no mundo moderno, o potencial para o bioterrorismo forçou os Estados

Unidos e o restante do mundo a aumentar a segurança e a rapidez nas situações de emergência.

Quando um ataque de bioterrorismo resultou em exposição maciça ou doença, os profissionais

perioperatórios poderiam e seriam mobilizados para servir em várias localidades como nos ataques

ao New York World Trade Center, em 2001, e os ataques no metrô de Londres, em julho de 2005.

Estes ataques redefiniram o significado da preparação para desastres de todas as enfermeiras. Os

profissionais perioperatórios precisam estar familiarizados com as armas biológicas mais prováveis e

com os níveis de precauções necessários para a segurança do paciente e dos profissionais.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO 4

Anestesia

LINDA M. DeLAMAR

Sem a anestesia, os mais modernos procedimentos cirúrgicos não seriam possíveis. Como parte

integrante da equipe de cuidados ao paciente nos ambientes operatórios e em outros procedimentos

invasivos, as enfermeiras perioperatórias precisam estar familiarizadas com os princípios e as práticas

da anestesia e com as funções perioperatórias do anestesista. Este capítulo apresenta uma revisão da

prática moderna da anestesia, os fatores envolvidos e a inte-relação com a enfermeira perioperatória.

Este capítulo inclui as discussões dos principais tipos de anestesia, uma introdução para os

medicamentos mais comumente utilizados, uma revisão dos padrões de cuidados anestésicos, e uma

revisão de alguns dos problemas que podem ocorrer durante o período perioperatório. As descrições

do material usado na anestesia e do equipamento de monitoração também são incluídas, de modo

que a enfermeira perioperatória possa familiarizar-se com suas funções básicas para o uso potencial

durante a anestesia local ou dos procedimentos de sedação consciente.

As seções deste capítulo estão organizadas de modo que elas possam ser referidas de maneira

independente, sem a leitura de todo o capítulo. Enfermeiras perioperatórias experientes estão

familiarizadas com as abreviaturas comumente empregadas neste capítulo. Para fornecer uma única

fonte de referência para a estudante ou para a enfermeira perioperatória recém-graduada, a maioria

das abreviaturas está definida no Quadro 4.1.

HISTÓRIA DA ANESTESIA

A história recente da moderna anestesia é repleta de controvérsias. Os cirurgiões no início do século

XIX frequentemente usavam álcool ou ópio para intoxicar o paciente para procedimentos que

envolviam dor intensa, ou quando era necessário o relaxamento muscular. Em alguns casos, também

foi empregado o hipnotismo. A cirurgia bem-sucedida estava diretamente relacionada com a rapidez

do cirurgião (veja no quadro História uma breve revisão da história da anestesia).

Em março de 1842, Crawford W. Long, um médico de Danielsville, Geórgia, usando éter como um

anestésico, removeu um tumor cístico do pescoço de um paciente chamado James Venable.

Conforme foi confirmado por outros médicos na região, o Dr. Long usou, subsequentemente, o éter
6,14
para outros procedimentos, mas não publicou relatos de sua experiência.

Em 1844, Horace Wells, um dentista em Hartford, Connecticut, começou a usar óxido nitroso

(N2O) para anestesia e comunicou seus resultados para seu antigo parceiro, William T. G. Morton.

No entanto, depois de uma morte com o N2O, Wells abandonou a prática da odontologia e, mais

adiante, suicidou-se. Posteriormente, Morton estudou medicina e aprendeu os efeitos anestésicos do

éter clórico com seu preceptor, Charles T. Jackson, um químico. Em 1846, enquanto empregava esta

nova substância, Morton foi capaz de obturar um dente sem que o paciente experimentasse dor. Mais

adiante, ele aprendeu com Jackson que o éter sulfúrico tinha propriedades similares e o utilizou
6,14
enquanto extraía um dente bicúspide profundamente enraizado em outro paciente.

Morton contatou John C. Warren, um cirurgião no Massachusetts General Hospital, e o

convenceu a administrar o novo anestésico em um ensaio durante um procedimento cirúrgico. Com

Morton como anestesiologista, esta operação histórica aconteceu no anfiteatro (subsequentemente

renomeado “The Ether Dome”) do Massachusetts General Hospital, em 16 de outubro de 1846. Em

cinco minutos, Warren operou um paciente tranquilo e inconsciente e dissecou “um tumor vascular
congênito, porém superficial, exatamente abaixo da mandíbula no lado esquerdo do pescoço.”

Quando o paciente recuperou a consciência, Warren exclamou, “Senhor, isto não é uma farsa.” No

dia seguinte, Haywood, com Morton como anestesiologista, removeu um grande tumor gorduroso do
14
ombro de outro paciente.

Com base nestes eventos, o primeiro relato médico de anestesia foi anunciado ao mundo em 18 de

novembro de 1846, por Henry J. Bigelow, no Boston Medical and Surgical Journal. Terminou uma era em

que a cirurgia bem-sucedida era predita, em grande parte, pela imensa rapidez do cirurgião, enquanto

trabalhava em um paciente agitado e se debatendo. As técnicas anestésicas proporcionaram ao

cirurgião mais tempo para operar e permitiram que novos procedimentos fossem realizados, os quais,

antes, eram impossíveis. Muitas técnicas cirúrgicas modernas tornaram-se possíveis por causa dos

avanços na arte e ciência da anestesia.

A palavra anestesia deriva da palavra grega anaisthesia, que significa, literalmente, “sem sensação”.

Anestesia foi listada no Bailey’s English Dictionar y em 1721. Quando os efeitos do éter foram

descobertos, Oliver Wendell Holmes sugeriu que anestesia fosse utilizado como um novo nome para

esse fenômeno. Alguns acreditavam que ele criou este termo; outros acreditavam que ele conhecia a

palavra grega que Platão empregou. Em qualquer caso, anestesia era, na memorável frase de Werr

Mitchel, a “morte da dor”. A partir destes primórdios, a anestesia desenvolveu-se em uma ciência

sofisticada e “arte clínica” que faz interface com muitas outras especialidades médicas.

ANESTESISTAS

Nos Estados Unidos, os cuidados anestésicos são geralmente fornecidos por um anestesiologista, por

uma enfermeira anestesista com certificação (EAC) que trabalha sob a supervisão de um

anestesiologista ou de um médico, ou por um anestesista assistente (AA) sob a supervisão de um

anestesiologista. Um anestesiologista é um médico com quatro anos ou mais de treinamento na

especialidade da anestesiologia depois da graduação médica.

Os programas de anestesia para enfermeiras têm, atualmente, um mínimo de dois anos de

duração. Eles exigem um grau de bacharel em enfermagem e um mínimo de um ano de experiência

em cuidados críticos antes da aceitação. Todos os programas de anestesia para enfermeiras são em

grau de mestrado, comumente dentro de uma Escola de enfermagem ou instituição de saúde

associada. Alguns programas baseiam-se em hospitais comunitários e são afiliados à universidade. Ao

término do programa, os graduados devem submeter-se e obter sucesso na certificação da American

Association of Nurse Anesthetists Council, em um exame nacional. As enfermeiras anestesistas

devem manter esta certificação ao obter 40 créditos de educação continuada a cada dois anos.

QUADRO 4-1

Abreviaturas Utilizadas neste Capítulo

AANA — American Association of Nurse Anesthetists

ACLS (Advanced Cardiac Life Support) — suporte de vida cardíaca avançado (SVCA); um

protocolo de reanimação definido pela American Heart Association

ACP — analgesia controlada pelo paciente; veja a seção “Tratamento da Dor”

AINE — agente anti-inflamatório não-esteroidal

AP — artéria pulmonar

APL (Adjustable Pressure-Limiting) — válvula de limitação de pressão ajustável; uma válvula nas

máquinas de anestesia que limita a pressão máxima no circuito respiratório do paciente;

frequentemente referida como a “válvula de limitação”

ASA — American Society of Anesthesiologists

CAM — cuidado anestésico monitorado; veja seção de “Cuidado Anestésico Monitorado”

CQ — controle de qualidade; esta função também pode ser identificada como melhoria de

qualidade (MQ), melhoria de qualidade contínua (MQC) ou nomes similares

EAC — enfermeira anestesista com certificação


− + ++
GA — gasometria arterial. Geralmente, inclui pH, PaO2, PaCO2, HCO3 . K e Ca ionizado.

EGTA (esophageal gastric tube airway) — via aérea esofágica (tubo gástrico); um tubo com balão

que é inserido às cegas dentro do esôfago e conectado a uma máscara; isto permite a

ventilação através da máscara e a sucção gástrica através do tubo com balão

ETCO2 (End-Tidal Carbon Dioxide) — dióxido de carbono término-expiratório relatado como uma

pressão parcial; veja a seção “Capnografia”

FIO2 — fração de oxigênio inspirado; esta é uma fração (0,00 a 1,00) que corresponde ao

percentual (0% a 100%) do oxigênio inspirado

FO — fibróptico

HM — hipertermia maligna; veja a seção “Hipertermia Maligna”

kg — quilograma; 1 kg = 2,2 lb

LCR — líquido cefalorraquidiano; o líquido que circunda o cérebro e a medula espinal; para a

anestesia espinal, os anestésicos locais são injetados no LCR

LED (Light-Emitting Diode) — diodo emissor de luz; um dispositivo eletrônico que emite luz em

uma frequência predeterminada

LMA (laryngeal Mask Airway) — via aérea com máscara laríngea ou via aérea laríngea

µg — micrograma; a abreviatura não padronizada é mcg


-3
mg — miligrama; 1 × 10 g

MHAUS — Malignant Hyperthermia Association of the United States

MMS — mestre em ciência da medicina

NIOSH — National Institute for Occupational Safety and Health

N2O — óxido nitroso


-9
nm — nanômetro; 1 × 10 m

RM — ressonância magnética

SNM — síndrome neurológica maligna; veja a seção de “Hipertermia Maligna”

PaCO2 — pressão parcial de dióxido de carbono arterial; a letra minúscula “a” indica arterial;

uma letra maiúscula “A” indica “alveolar”

PaO2 — pressão parcial de oxigênio arterial; a letra minúscula “a” indica arterial; uma letra

maiúscula “A” indica “alveolar”


-6
ppm — partes por milhão; 1 ppm = 1 × 10

psi — libras por polegada quadrada; uma medição da pressão

SpO2 — saturação (pulso) de oxigênio ou um vaso pulsátil, expresso como um percentual; veja a

seção “Oximetria de Pulso”

SvO2 — saturação de oxigênio venoso em percentual; esta medição é feita a partir de um cateter

de artéria pulmonar especial

torr — 1 mmHg

TT — tubo traqueal

HISTÓRIA

Um Breve Olhar na História da Anestesia

Em Nursing, The Finest Art, Donahue observou que, “As primeiras especialistas de enfermagem

existiam desde o final do século XIX e início do século XX: as enfermeiras parteiras e as

enfermeiras anestesistas… O papel da enfermeira anestesista desenvolveu-se como parte da

crescente sofisticação da cirurgia no início dos anos 1900, quando se reconheceu que

assistentes treinadas eram necessárias para administrar os anestésicos. Não era mais seguro ou

satisfatório ter estudantes de medicina não treinados ou atendentes que fornecessem a

anestesia. Estas primeiras especialistas foram recrutadas a partir do grupo disponível de


enfermeiras treinadas para atender às demandas e necessidades específicas da sociedade.”

1861-1865

Catherine S. Lawrence e outras enfermeiras forneciam a anestesia para cirurgiões durante a

Guerra Civil.

1887

A Irmã Mary Bernard foi a primeira enfermeira conhecida por se especializar em anestesia.

1893

Alice Magaw começou como enfermeira anestesista para o Dr. Mayo, que mais tarde daria a ela

o título de “A Mãe da Anestesia” por seu domínio do gotejamento aberto do éter.

1899

Magaw publicou o primeiro artigo por uma enfermeira anestesista no Northwestern Lancet.

1909

O St. Vincent’s Hospital em Springfield, Illinois, começou um programa de enfermeira

anestesista.

1911

Francis Hoeffer McMelhan começou a contratar médicos anestesiologistas.

1914-1917

Agatha Hodgins e muitas outras enfermeiras anestesistas voluntárias em unidades médicas

norte-americanas forneciam a anestesia para as ocorrências durante a I Guerra Mundial.

1931

Agatha Hodgins e 47 enfermeiras anestesistas fundaram a National Association of Nurse

Anesthetists (NANA).

1936

Foi fundada a American Society of Anesthetiologists (ASA).

1939

A NANA transformou-se na American Association of Nurse Anesthetists (AANA).

1941-1945

A segundo-tenente Mildred Clark tornou-se a primeira enfermeira anestesista a servir como

chefe do corpo de enfermeira do exército (Chief of Army Nurse Corps). As enfermeiras

anestesistas forneceram a anestesia nas ocorrências cirúrgicas da II Guerra Mundial.

1945

A AANA administrou seu primeiro exame de certificação (EAC).

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Nos últimos anos, os AA também foram treinados. Estes são assistentes de anestesiologistas. A
aceitação em um programa AA requer um grau de bacharel, incluindo uma educação “pré-médica”

em nível universitário. Os AAs são médicos graduados por uma escola médica e recebem,

normalmente, um grau de mestre em ciência médica (MMS) em uma escola de medicina. Eles

também se submetem a um exame de certificação nacional administrado pela National Commission

on Certification of Anesthesia Providers’ Assistants, sob a supervisão do National Board of Medical

Examiners.

Neste capítulo, o termo anestesista refere-se ao indivíduo que realiza os cuidados anestésicos

contínuos para o paciente. Dependendo da prática em determinado hospital, este pode ser um

anestesiologista, uma enfermeira anestesista ou um AA. Em muitos hospitais, uma equipe de cuidados

anestésicos inclui enfermeiras anestesistas com ou sem AAs supervisionados por anestesiologistas. Em

pequenos hospitais rurais, em alguns estados, um anestesiologista pode não estar presente e uma

enfermeira anestesista pode ser a única administradora de anestesia.

O anestesista é o defensor do paciente no período perioperatório; como tal, ele ou ela deve

preocupar-se com muitos fatores divergentes quando as próprias funções sensoriais e cerebrais do

paciente ficam comprometidas pela anestesia. O campo da anestesia tornou-se tão complexo que, em

muitos hospitais de grande porte, um anestesista pode especializar-se ainda mais em anestesia

obstétrica, neurocirúrgica, pediátrica, cardiovascular, regional ou ambulatorial. Os anestesiologistas

também podem subespecializarse no tratamento da dor aguda e crônica ou na medicina de cuidados

críticos.

SEGURANÇA DO PACIENTE

A segurança do paciente sempre é uma preocupação durante a cirurgia e anestesia.

Aproximadamente 26 milhões de anestesias são administradas a cada ano nos Estados Unidos.

Destas, dados oriundos de diversas fontes indicam uma taxa de mortalidade que varia de 1 em

35.000 até cerca de 1 em 40.000. Estas taxas representam um declínio significativo durante os

últimos 30 anos, apesar de os procedimentos cirúrgicos serem realizados em pacientes com risco

cada vez maior que no passado.

O público em geral ainda considera a anestesia como sendo um risco importante da cirurgia. Esta

atitude pode ser atribuída a relatos sensacionalistas na mídia e em artigos de revista. Além disso, as

pessoas podem ter uma consciência aumentada de mortes relacionadas com a anestesia porque, com

frequência, estas acontecem de forma aguda no período perioperatório, enquanto que os problemas

cirúrgicos ou clínicos podem não resultar em morte até dias depois do procedimento.

CONSCIÊNCIA DURANTE A ANESTESIA

A possibilidade de ficar acordado durante a anestesia é uma preocupação dos pacientes e dos

anestesistas (Destaque de Pesquisa). Alguns pacientes ficam tão ansiosos com o fato de ficarem

conscientes de qualquer coisa durante a cirurgia que isto afeta seu raciocínio quando discutem as

opções da anestesia. Muitos procedimentos, como biópsias, hérnias inguinais ou procedimentos nos

membros inferiores podem ser realizados sob anestesia regional ou cuidados anestésicos monitorados

(CAM). No entanto, estes pacientes podem solicitar a anestesia porque eles não querem ficar

conscientes de qualquer coisa durante o procedimento. Em raros casos, durante a anestesia geral, o

paciente pode ficar paralisado, mas ficam cientes do que está acontecendo e são incapazes de indicar

isto para alguém. A consciência intraoperatória (CIO) foi relatada em muitas técnicas anestésicas.

Inúmeros fatores podem contribuir para sua ocorrência. No geral, aproximadamente 0,2% dos
26
pacientes pode experimentar consciência durante a anestesia geral. A incidência da consciência

pode aumentar para 1% a 1,5% nas populações de pacientes de risco mais elevado, como pacientes
17,26
que exigem anestesia para a cirurgia obstétrica, de trauma importante e cardíaca.

DESTAQUE DE PESQUISA

Consciência na Anestesia
A consciência durante a anestesia é uma preocupação constante para anestesistas. A

consciência intraoperatória (CIO) foi reconhecida em 1846, quando Morton demonstrou a

anestesia com éter e o paciente relatou, posteriormente, que ele tinha estado semiconsciente

durante o procedimento. Embora rara com os modernos agentes e técnicas anestésicas, a CIO

realmente ocorre. Múltiplos estudos mostraram que a CIO ocorre em 0,1% a 0,2% dos pacientes

que se submetem à anestesia geral. Dos 21 milhões de pacientes que recebem anestesia geral,

anualmente, cerca de 20.000 a 40.000 experimentam consciência por ano. Dos pacientes que

experimentam consciência, 48% relataram lembranças auditivas, 48% sensação de não serem

capazes de respirar e 28% queixaram-se de dor. Mais de 50% destes pacientes experimentaram

sofrimento mental, incluindo um número indeterminado com síndrome do estresse pós-

traumático. Relatos dramatizados mais recentes na imprensa leiga levaram um número

crescente de pacientes para verbalizar sua preocupação durante as entrevistas pré-operatórias.

Para avaliar esta questão, os pesquisadores usaram várias condutas, incluindo as seguintes:

Os efeitos das sugestões terapêuticas intraoperatórias sobre a duração da hospitalização pós-

operatória ou do nível da dor.

Sugestões positivas durante a anestesia para as alterações no estilo de vida (p. ex., cessação

do fumo, perda de peso).

Avaliação da amnésia inadequada ou lembrança da conversa ou eventos intraoperatórios, ou

de ambos.

Memória intraoperatória analisada pela lembrança de palavras específicas ou frases

proferidas durante a anestesia.

Alterações fisiológicas intraoperatórias ou lembrança pós-operatória avaliada sob hipnose

quando uma crise simulada foi estagiada durante a anestesia.

Aprendizado de novas informações durante a anestesia.

Muitos destes estudos empregaram alterações na latência e amplitude de potenciais

auditivos-evocados, com latência média. Eles mostraram que, mesmo sob anestesia geral

aparentemente adequada, a memória implícita pode ser retida juntamente com a capacidade de

processar os estímulos auditivos de forma subconsciente. Com base nestes estudos, pareceria

prudente evitar as técnicas anestésicas que se fundamentam unicamente em medicamentos

baseados em receptores (i.e., benzodiazepínicos, opioides, óxido nitroso [N2O]) e, para incluir,

os anestésicos voláteis.

Em um esforço para reduzir o risco da consciência da anestesia, a American Society of

Anesthesiologists (ASA) e a American Association of Nurse Anesthetists (AANA) forneceram

diretrizes para administrar e monitorar a anestesia.

Estudos na área da memória do paciente são contínuos. Enquanto um paciente está

anestesiado, é importante que todas as pessoas na sala de cirurgia e na sala de procedimento

sempre se portem de maneira profissional. Existe uma possibilidade de que o paciente possa se

lembrar de conversas que ocorreram durante a experiência da anestesia.

Modificado de Lennmarken C, andin R: Neuromonitoring for awareness during surgery. Lancet 363:1747-1748,

2004; Sebel PS and others: The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study.

Anesthesia and Analgesia 99:833-839, 2004; Stanski DR, Shafer SL: Measuring depth of anesthesia. Em Miller

RD, editor: Anesthesia, ed 6, Philadelphia, 2005. Churchill Livingstone.

Durante muitos anos o eletroencefalograma (EEG) foi o padrão para avaliar o estado hipnótico e

de sono de um paciente. Contudo, empregar rotineiramente um EEG para todos os procedimentos

cirúrgicos é irreal. Durante anos pesquisadores tentaram analisar e processar matematicamente o

EEG para desenvolver um monitor passível de uso. No final dos anos 1990, foi desenvolvido o

sistema de índice biespectral (SIB), que analisa a relação e a frequência dos sinais que utilizam um

algoritmo sofisticado para gerar um valor numérico composto que parece correlacionar-se com o

estado cerebral. Cinco eletrodos são posicionados na fronte, sendo que o monitor fornece um índice

(0 a 100) do estado hipnótico ou nível de sedação; um índice de 40 a 60 é considerado anestesia

ótima. O SIB parece monitorar os efeitos dos anestésicos e sedativos sobre o estado hipnótico do
cérebro, porém é menos informativo a respeito do nível de analgesia. Este monitor é empregado, em

sua maioria, para a anestesia geral. Os artefatos de movimento e as alterações mentais causam

modificações erráticas sob o nível mais leve de sedação comumente utilizado com o CAM. O uso do

monitor SIB aumentou durante os últimos anos. Frequentemente, os pacientes despertam com mais

rapidez e experimentam menos náusea e vômito porque os medicamentos podem ser titulados com o
17,27
uso do SIB. Espera-se que a continuação dos estudos mostrem uma incidência reduzida de

consciência perioperatória durante a anestesia.

PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Avaliação do Paciente

É comum realizar a avaliação pré-operatória antes do procedimento cirúrgico eletivo. Um ou mais

dias antes do procedimento, o paciente visita uma clínica de pré-admissão. (Esta também pode ser

chamada de unidade de teste pré-admissão, clínica de préanestesia ou unidade de avaliação da anestesia.) Todos

os dados de admissão e formulários de consentimento apropriados são preenchidos, é obtida uma

história pré-operatória, é feito um exame físico, a avaliação e o exame pré-anestésicos são efetuados e

os exames laboratoriais ou diagnósticos adequados são processados. O teste pré-operatório

“rotineiro” é menos extenso que anteriormente porque inúmeros estudos mostraram benefícios

limitados dos extensos testes de rotina. Os testes mais extensos estão indicados para pacientes que

apresentam risco mais elevado que a média com base em sua história. O estado físico do paciente é

avaliado, sendo selecionada a técnica anestésica mais apropriada. São solucionadas as dúvidas e

preocupações do paciente, sendo que as instruções são fornecidas para acelerar a admissão no dia da

cirurgia. O processamento pré-admissional tornou-se popular porque as fontes pagadoras externas

concordaram em reembolsar os testes laboratoriais ambulatoriais. Além disso, o paciente comumente

está mais relaxado e descansado depois de dormir em casa que para se adaptar a um ambiente

hospitalar estranho antes da cirurgia.

Antes da cirurgia eletiva, o paciente deverá estar em ótima condição clínica. A anestesia, mesmo

em pacientes saudáveis, comporta riscos. Os anestésicos gerais inalados são depressores miocárdicos;

estes podem levar a diminuições dose-dependentes na contratilidade miocárdica e pressão arterial.

Esta resposta pode ser acentuada nos pacientes que exibem depleção de volume, que mostram

diurese excessiva, que possuem função ventricular deficiente ou que são portadores de neuropatia

autônoma, como a encontrada em diabéticos. Quando se determina que o estado físico do paciente

deve melhorar para reduzir os riscos envolvidos, isto é discutido com o médico-assistente do

paciente ou com o cirurgião, sendo que, quando necessário, a cirurgia eletiva é adiada até que a

condição do paciente seja otimizada. No entanto, quando a cirurgia pretendida tem caráter

emergencial, quaisquer benefícios obtidos com o adiamento devem ser cuidadosamente pesados
11
contra os riscos da demora.

A designação de uma classificação de estado físico baseia-se na condição fisiológica do paciente,

independentemente do procedimento cirúrgico proposto. A classificação do estado físico foi

desenvolvida pela American Society of Anesthesiologists (ASA) para fornecer diretrizes uniformes. É

uma avaliação da gravidade das doenças sistêmicas, disfunção fisiológica e anormalidades

anatômicas. O sistema de classificação ASA é amplamente utilizado por muitos médicos para estimar

o risco perioperatório (Tabela 4-1). Nos últimos anos, a validade desta prática foi questionada porque

muitas outras variáveis também afetam os riscos e resultados perioperatórios.

As clínicas de pré-admissão são comumente usadas por muitos hospitais e centros de cirurgia

ambulatorial. Em algumas áreas metropolitanas onde os deslocamentos e congestionamentos são

problemas, e para os pacientes com saúde razoavelmente boa, as enfermeiras podem realizar

entrevistas telefônicas pré-operatórias com os pacientes. São feitas perguntas relacionadas com a

doença pulmonar e cardíaca; uso de medicamentos (prescritos, populares, fitoterápicos e

homeopáticos) e de álcool; alergias a medicamentos, látex ou anestésicos; gravidez; e história pessoal

ou familiar de reações anestésicas. No dia da cirurgia, o paciente chega 1 a 2 horas antes do horário

agendado da cirurgia para realizar outros procedimentos pré-operatórios. Em algumas instituições,

determinados pacientes ambulatoriais são avaliados exatamente antes da cirurgia. Geralmente, estes

são pacientes saudáveis que se submeterão a procedimentos menores ou pacientes com patologias
crônicas estáveis que se submeterão a um procedimento (p. ex., remoção de catarata, excisão de lesão

cutânea) sob CAM. Estes processos pré-admissionais reduziram o custo dos cuidados de saúde,

diminuíram o risco de infecções hospitalares associadas às internações mais prolongadas,

aumentaram a utilização e eficiência dos recursos de saúde, melhoraram as relações com os pacientes
11
e aumentaram as possibilidades de ter um paciente bem informado em estado de saúde ótimo.

Em hospitais maiores e centros de cirurgia ambulatorial, o indivíduo que avalia o paciente na

unidade pré-anestésica não é, com frequência, o anestesista para o procedimento cirúrgico do

paciente. Imediatamente antes da cirurgia, o anestesista (1) revê o prontuário do paciente, os dados

laboratoriais e os exames diagnósticos, como eletrocardiograma (ECG) e a radiografia de tórax; (2)

confirma que os formulários de consentimento apropriados (cirurgia, anestesia, uso de

hemoderivados) foram assinados; (3) identifica o paciente; (4) verifica o procedimento cirúrgico; (5)

revê a escolha da anestesia; (6) examina o paciente; e (7) administra os medicamentos pré-
11,30
operatórios, quando apropriado.

Escolha da Anestesia

A escolha da anestesia para determinado procedimento cirúrgico é feita pelo paciente, pelo

anestesista e pelo cirurgião. Vários fatores influenciam esta escolha, incluindo o seguinte:

1. As vontades do paciente e a compreensão dos tipos de anestesia que poderiam ser utilizados para

o paciente.

2. O estado fisiológico do paciente.

3. A presença e a gravidade das patologias coexistentes.

4. Os estados mental e psicológico do paciente.

5. A recuperação pós-operatória de vários tipos de anestesia.

6. As opções para o tratamento da dor pós-operatória.

7. O tipo e duração do procedimento cirúrgico.

8. A posição do paciente durante a cirurgia.

9. Os requisitos particulares do cirurgião.

TABELA 4-1

Classificação do Estado Físico (F) Formulada pelos Profissionais da American Society

of Anesthesia (ASA)

Estado*† Definição Descrição e Exemplos

F1 Paciente saudável normal Nenhum distúrbio fisiológico,

psicológico, bioquímico ou

orgânico

F2 Paciente com doença sistêmica branda Doença cardiovascular com restrição

mínima da atividade. Hipertensão,

asma, bronquite crônica,

obesidade, diabetes melito ou

abuso de fumo

F3 Paciente com uma doença sistêmica grave que Doença cardiovascular ou pulmonar

limita a atividade, mas não é incapacitante que limita a atividade. Diabetes

grave com complicações

sistêmicas. História de infarto do

miocárdio, angina de peito,

hipertensão mal controlada ou

obesidade mórbida

F4 Paciente com uma doença sistêmica grave que é Disfunção cardíaca, pulmonar, renal,

uma ameaça constante à vida hepática ou endócrina grave

F5 Paciente terminal, cuja sobrevida esperada é de A cirurgia é feita como último


24h com ou sem a operação recurso ou esforço de reanimação.

Traumatismo cerebral ou

multissistêmico maior, aneurisma

rompido ou embolia pulmonar

grande

F6 Paciente com morte cerebral declarada, cujos  


órgãos estão sendo removidos para fins de

doação

*Nos estados 2, 3 e 4, a doença sistêmica pode estar relacionada ou não com o motivo da cirurgia.

† Para qualquer paciente (F1 a F5) que necessite de cirurgia de emergência, um E é adicionado ao estado físico, como EF1,

EF2. ASA 1 a ASA 6 ou I-VI é frequentemente usado para o estado físico.

Modificado de American Society of Anesthesia (ASA) Providers: Manual for anesthesia departments. Park Ridge, Ill, 1997, The

Association. Acessado em 15 de junho de 2005, on-line: www.asahq.org/profinfo/physicalstatus.html.

Pré-medicações

A finalidade primária da pré-medicação antes da anestesia é a de sedar o paciente e reduzir a

ansiedade. Os medicamentos que podem ser administrados no período pré-operatório incluem

sedativos e hipnóticos, ansiolíticos, amnésicos, tranquilizantes, narcóticos ou outros analgésicos,

antieméticos e anticolinérgicos. Um único medicamento pode possuir as propriedades de várias


®
classes. O midazolam (Versed ) é frequentemente administrado para aliviar a apreensão e para gerar

amnésia. Um analgésico ou narcótico pode ser prescrito quando se antecipa o desconforto pré-

operatório durante procedimentos invasivos ou durante a administração de um anestésico regional.

Um anticolinérgico, como a atropina ou glicopirrolato, pode ser utilizado para evitar a bradicardia

em pacientes pediátricos, para controlar as secreções nos pacientes que se submetem a

procedimentos orofaríngeos ou para controlar o reflexo cardíaco que pode provocar bradicardia (p.
30,31
ex., durante procedimentos oftálmicos).
®
Para diminuir o risco de broncoaspiração, a metoclopramida (Reglan ) pode ser administrada

para esvaziar o estômago e reduzir a náusea e o vômito. Além disso, um antiácido ou um


® ®
medicamento bloqueador do receptor H2, como a cimetidina (Tagamet ), ranitidina (Zantac ) ou
®
famotidina (Pepcid ), pode ser incluído para diminuir a produção de ácido gástrico, ou a acidez do

conteúdo gástrico, ou ambos. Caso ocorra broncoaspiração, um pH gástrico superior a 2.5 reduz a
31
lesão pulmonar resultante.

Antes que seja administrada a pré-medicação, qualquer dúvida de último minuto do paciente

relacionada com a cirurgia e anestesia deverá ser dirimida, sendo que o processo de verificação pré-

operatório deverá ser terminado para garantir que todos os documentos relevantes (p. ex., a história

e o exame físico, consentimento cirúrgico) e exames de imagem (adequadamente rotulados e

demonstrados) estejam disponíveis antes do início do procedimento. Estes devem ser revistos e estar

compatíveis com as expectativas declaradas do paciente (quando o paciente está acordado e

consciente, o paciente deverá participar ativamente no processo de verificação). A equipe cirúrgica

deve concordar que este é o paciente correto, o procedimento planejado, no lado e local

especificados. Quaisquer equipamentos, suprimentos ou implantes especiais adicionais também

devem ser confirmados como estando corretos e disponíveis. Deve ser feita, também, a marcação do

sítio cirúrgico antes de administrar a pré-medicação (veja no Cap. 2 uma discussão mais ampla da

Joint Commission of Healthcare Organizations [JCAHO] sobre o Protocolo Universal para evitar o

sítio errado, procedimento errado, cirurgia na pessoa errada).

A pré-medicação pode ser administrada por via intramuscular (IM), intravenosa (IV), intra-nasal

ou oral (VO) com 15 a 30 ml de água. Em geral, o paciente opta pela pré-medicação oral, sendo que

a pequena quantidade de água é prontamente absorvida por absorção direta através da mucosa

gástrica. Normalmente, a pré-medicação é fornecida 30 a 90 minutos antes da cirurgia, porém pode

ser administrada por via IV na área de espera pré-operatória ou depois que o paciente chega na sala

de cirurgia. Exceto pela pequena quantidade de água necessária para deglutir algum medicamento,

tem sido tradicionalmente pedido que os pacientes adultos se mantenham em dieta zero por um

mínimo de 4 a 6 horas antes da cirurgia eletiva. No entanto, dados mais recentes indicam que os

líquidos leves podem ser aceitáveis até 2 horas antes da cirurgia. O leite materno pode ser aceitável
até 4 horas an tes da cirurgia. As fórmulas lácteas, o leite não humano ou uma refeição leve (torradas
11
e líquidos leves) não deverão ser consumidos dentro das últimas 6 horas antes da cirurgia.

Embora os pré-medicamentos sejam comumente utilizados, estudos mostraram que as visitas

antes da cirurgia pelo anestesista e pela enfermeira perioperatória são muito mais importantes no

alívio da ansiedade e preocupação do paciente. As principais preocupações do paciente incluem o

medo do desconhecido, a delegação do controle da própria vida para outra pessoa, ficar consciente

durante a cirurgia, não despertar da anestesia e preocupações relacionadas com a cirurgia (p. ex.,

diagnóstico, prognóstico). A pré-medicação pode ser desnecessária para pacientes idosos porque seus

níveis de ansiedade são menores, suas respostas aos medicamentos são imprevisíveis e a sedação

pode ser feita por via IV na sala de cirurgia, quando necessário.

TIPOS DE CUIDADOS ANESTÉSICOS

O JACO Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals possui os Padrões de Cuidados Anestésicos que

se aplicam quando os pacientes recebem, em qualquer ambiente, sedação profunda ou moderada ou

anestesia geral, espinhal ou outra anestesia regional importante. As descrições das classificações dos

cuidados anestésicos frequentemente empregadas são as seguintes:

Anestesia Geral

A anestesia geral é um estado de inconsciência reversível, caracterizado por amnésia (sono, hipnose

ou narcose basal), analgesia (isenção da dor), depressão dos reflexos, relaxamento muscular e

homeostasia ou manipulação específica de funções e sistemas fisiológicos. Muitos pacientes pensam

na anestesia geral quando eles são agendados para se submeterem a um procedimento cirúrgico; isto

é, eles esperam que sejam “colocados para dormir”. Desta maneira, eles experimentam uma perda da

consciência induzida por medicamento durante a qual eles não são passíveis de despertar. A

capacidade deles de manter a função ventilatória é frequentemente prejudicada, exigindo assistência

na manutenção de uma via aérea permeável. A ventilação com pressão positiva pode ser necessária

por causa da ventilação espontânea diminuída ou da depressão da função neuromuscular induzida

por medicamento.

Anestesia Regional

A anestesia regional é amplamente definida como uma perda sensorial reversível em uma área ou

região específica do corpo quando um anestésico local é propositalmente injetado para bloquear ou

anestesiar as fibras nervosas no sítio operatório e ao redor dele. As técnicas de anestesia regional

comuns incluem os bloqueios espinais (bloqueio subaracnoide [SAB]), epidurais, caudais, e os

bloqueios dos principais nervos periféricos.

Cuidado Anestésico Monitorado

O CAM é fornecido quando a infiltração do sítio operatório com um anestésico local é feita pelo

cirurgião, sendo que o anestesista suplementa a anestesia local por meio de medicamentos IV que

proporcionam sedação e analgesia sistêmica. (Espera local e anestesia de sobreaviso são termos antigos e

menos precisos, frequentemente usados de maneira intercambiável com o CAM.) O anestesista

também monitora as funções vitais do paciente e pode usar medicação adicional para otimizar o

estado fisiológico. O CAM é frequentemente empregado para pacientes saudáveis que se submetem a

procedimentos cirúrgicos relativamente menores. Esta técnica também pode ser utilizada para alguns

procedimentos para pacientes criticamente doentes que podem tolerar mal uma anestesia geral sem a

monitoração invasiva e suporte farmacológico extensos.

Analgesia/Sedação Consciente

A analgesia/sedação consciente está sendo administrada cada vez mais para procedimentos

cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos de curta duração dentro de um hospital ou centro

ambulatorial. A ASA desenvolveu o Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists .
Estas diretrizes foram aprovadas pelo ASA House of Delegates e recebeu emenda pela última vez em

outubro de 2001. Nestas diretrizes, a ASA define a analgesia/sedação moderada (Sedação Consciente)

com