Alexander Cuidados de Enfermagem Ao Paciente Cirúrgico 13 Ed

© 2007 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.
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Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam
quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-2300-2
Copyright © 2007, 2003, 1999, 1991, 1987, 1983, 1978, 1972
This edition of Alexander’s Care of the Patient in Surgery, 13th Edition, by Jane C. Rothrock, is published by
arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-8-535-26534-7
Capa
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Futura
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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos,
mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e
terapia à base de drogas podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações
mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada droga a ser administrada, para verificar a dose
recomendada, o método, a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com
base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento
para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano
ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
R754a
Rothrock, Jane C., 1948-
Alexander Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico / Jane C. Rothrock ; editora responsável Donna R.
McEwen ; [tradução José Eduardo Ferreira de Figueiredo et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2007.
il.
Tradução de: Alexander's care of the patient in surgery
Apêndice
Apêndice
ISBN 978-85-352-2300-2
1. Enfermagem perioperatória. 2. Tratamento cirúrgico. I. Alexander, Edythe Louise. II. Título. III. Título:
Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico.
07-3106. CDD: 613.73677

CDU: 616-089-083
Revisão Científica
Ivone Evangelista Cabral (caps. 1-12, 14, 15, 17, 22, 29 e índice)
Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestre em Enfermagem pela UFRJ
Especialista em Enfermagem pela UFRJ
Márcia Tereza Luz Lisboa (caps. 16, 18, 19, 20, 21, 23, 28 e 30-32)
Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna
Nery da UFRJ (EEAN-UFRJ)
Membro do Núcleo de Pesquisa Enfermagem e Saúde do Trabalhador da EEAN-UFRJ
Membro da Diretoria do Núcleo de Pesquisa de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem da EEAN-
UFRJ
Doutora em Enfermagem pela EEAN-UFRJ
Marluci Andrade Conceição Stipp (caps. 13 e 24-27)
Professora Adjunta do Departamento de Metodologia da Enfermagem da EEAN-UFRJ
Membro da Diretoria do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional em
Enfermagem da EEAN-UFRJ.
Doutora em Enfermagem pela UFRJ
Mestre em Enfermagem pela UFRJ
Especialista em Pesquisa Clínica pelo Hospital Pró-Cardíaco.
Tradutores
Alexandre Vianna Aldighieri Soares (caps. 25 e 27)
Graduado em Medicina pela UFRJ
Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia pela UFRJ
Bárbara de Alencar Leão Martins (caps. 16 e 31)
Médica Oncologista
Carlos André Oighenstein (caps. 9 e 10)
Tradutor – RJ
Douglas Arthur Omena Futuro (cap. 22)
Médico Ortopedista
Edianez V. Dias Chimello (caps. 19, 20, 24 e índice)
Tradutora – SP
Hermínio de Mattos Filho (cap. 18)

Especialista em Oftalmologia pela Associação Médica Brasileira (AMB)
Membro Titular do Conselho Brasileiro de Oftalmologia
Membro Internacional da Academia Americana de Oftalmologia
José Eduardo Ferreira de Figueiredo (caps. 3-7, 12 e 29)
Médico Graduado pela Faculdade de Medicina da UFRJ
Médico de Saúde da Família da Secretaria de Saúde do Município do Rio de Janeiro
Lucília Soares (cap. 32)
Tradutora – Graduação em Letras pela UFRJ
Manuela Junqueira (cap. 17)
Especialista em Cirurgia Oncológica e Mastologia pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA)
Maria dos Anjos Santos Rouch (caps. 21 e 26)
Pós-graduação em Formação de Tradutores (Inglês/Português) pela Pontifícia Universidade Católica
do Rio de Janeiro (PUC-Rio)
Nelson Gomes de Oliveira (caps. 1, 2, 8, 11 e 13-15)
Médico do Trabalho da Petrobras – Aposentado
Vilma Ribeiro de Souza Varga (caps. 23, 28 e 30)
Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)
Residência em Neurologia Clínica pelo Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo
Colaboradores
SHEILA L. ALLEN, RN, BSN, CNOR, CRNFA
Self-employed Consultant, Speaker
The Memorial Hospital
Craig, Colorado
Colorado Northwestern Community College
Meeker, Colorado
Cap. 30 Cirurgia Geriátrica
KAY A. BALL, RN, BSN, MSA, CNOR, FAAN
Perioperative Consultant/Educator
K&D Medical Inc.
Lewis Center, Ohio
Cap. 7 Modalidades Cirúrgicas
BARBARA BOWEN, CRNP, CRNFA
President
Perioperative Consulting & Surgical Services, LLC
Collegeville, Pennsylvania
Staff Development Instructor
Jefferson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Cap. 22 Cirurgia Ortopédica
SUSAN K. CHANDLER, RN, BSN, CRNFA, CPSN
Nurse Clinician
Virginia Commonwealth University Medical Center
Richmond, Virginia
Cap. 24 Cirurgia Plástica e Reconstrutiva
SUSAN M. CRAIG, RN, BSN, CNOR, RCT
Staff Nurse
The Everett Clinic Surgery Centers
Everett, Washington
Cap. 32 Práticas Integradas de Saúde: Terapias
Complementares e Alternativas
BRENDA S. GREGORY CRUM, RN, MSN, CNOR
Vice President, Patient and Nursing Safety
Sandel Medical Industries, LLC
Chatsworth, California
Cap. 25 Cirurgia Torácica

LINDA M. DeLAMAR, CRNA, MSN, MS
Certified Registered Nurse Anesthetist
Mount Laurel, New Jersey
Cap. 4 Anestesia
ALTHEA R. DUNSCOMBE, PhD, RN, CRNFA, LNC
RN First Assistant, Professor Clinical Education, Legal Nurse Consultant, Professional Assistants
PRN
Southwest Florida College
Gainesville, Florida
Cap. 6 Suturas, Agulhas e Instrumentos
DIANE L. FERRARA, RN, MSN, BA, CRNP, RNFA, APRN,BC
Nurse Practitioner, RN First Assistant for Neurosurgery
Thomas Jefferson University Hospital
Cap. 23 Neurocirurgia
VICKI J. FOX, MSN, RN, ACNP-BC
Acute Care Nurse Practitioner
Tyler, Texas
Cap. 10 Educação do Paciente e Planejamento da Alta
CHARLOTTE L. GUGLIELMI, RN, BSN, CNOR
Perioperative Nurse Specialist/Educator
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Cap. 20 Cirurgia Rinológica e Seio
PAULINE ANNE HEIZENROTH, RN, MSN, CNOR
Perioperative Nurse
Paoli Surgery Center
Paoli, Pennsylvania
Cap. 5 Posicionamento do Paciente para Cirurgia
THERESA M. JASSET, MSN, RN, CNOR
Nursing Informatics Coordinator
New England Baptist Hospital
Cap. 20 Cirurgia Rinológica e Seio
DONNA R. McEWEN, RN, BSN, CNOR
Educational Instructional Designer, Specialized Care Services
United Health Care
San Antonio, Texas
Cap. 8 Cicatrização de Feridas, Curativos e Drenos
Cap. 14 Cirurgia Ginecológica e Obstétrica
Cap. 19 Cirurgia Otológica

Cap. 21 Cirurgia Laringológica de Cabeça e Pescoço
Cap. 28 Cirurgia Ambulatorial
GRATIA M. NAGLE, CRNFA, CURN, BA
CURN, James R. Bollinger, MD, FACS, PC
Paoli, Pennsylvania
Cap. 15 Cirurgia Genitourinária
JANICE A. NEIL, RN, PhD
Associate Professor
East Carolina University
Greenville, North Carolina
Cap. 12 Cirurgia do Fígado, Trato Biliar, Pâncreas e Baço
LILLIAN H. NICOLETTE, RN, MSN, CNOR
Cardiovascular Specialist—Cardiovations, a division of Ethicon, a Johnson & Johnson Company
Faculty, Perioperative Nursing
Delaware County Community College
Newton, Pennsylvania
Cap. 3 Prevenção e Controle de Infecção no Ambiente Perioperatório
JAN ODOM-FORREN, MS, RN, CPAN, FAAN
Perianesthesia Nursing Consultant
Louisville, Kentucky
Cap. 9 Cuidados ao Paciente no Pós-Operatório e Controle da Dor
DIANE CATHERINE SAULLO, RN, BSN, MSN (CNOR, CPD)
Clinical Education Specialist
New Hanover Health Network
Wilmington, North Carolina
Cap. 31 Cirurgia no Trauma
PATRICIA C. SEIFERT, RN, MSN, CNOR, CRNFA, FAAN
Education Coordinator
Inova Heart and Vascular Institute
Falls Church, Virginia
Cap. 27 Cirurgia Cardíaca
MICHELLE SLOAN, RNFA, BSN, CNOR
Nurse Manager
Specialty Orthopaedics Surgery Center
Gainesville, Georgia
Cap. 13 Reparacão de Hérnias
CHRISTINE E. SMITH, RN, MSN, CNOR
Perioperative Clinical Nurse Specialist
Fox Chase Cancer Center
Cap. 11 Cirurgia Gastrointestinal

Cap. 11 Cirurgia Gastrointestinal
SARAH C. SMITH, RN, MA, CRNO, COA
Nurse Manager, Department of Ophthalmology and Visual Sciences
University of Iowa
Iowa City, Iowa
Cap. 18 Cirurgia Oftálmica
KATHERINE STEGNER, RN, BSN
Nurse Clinician IIe
The Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland
Cap. 26 Cirurgia Vascular
JOANNE STOW, BSN, RN, CNOR
Clinical Nurse III
The Children’s Hospital of Philadelphia
Cap. 29 Cirurgia Pediátrica
WENDELYN A. VALENTINE, RN, MS, CNOR, CWCN
QI/QA Nurse Manager
The Everett Clinic Surgery Centers
Everett, Washington
Cap. 32 Práticas Integradas de Saúde: Terapias Complementares e Alternativas
PATRICIA WIECZOREK, RN, BSN, CNOR
Nurse Manager
Baltimore, Maryland
Cap. 26 Cirurgia Vascular

Consultores Clínicos
MARIA ALVAREZ, RN, BSN, CNOR, CRNFA
Chief, RN First Assistant
Robert Wood Johnson University
Hospital New Brunswick, New Jersey
DAVID W. ANDREWS, MD
Assistant Professor of Neurosurgery, Vice Chairman for Clinical Services, Department of
Neurosurgery
Thomas Jefferson University
SUE BALLATO, RN, MBA, PhDc
Director, Trauma Services
RICHARD A. BERGER, MD
Midwest Orthopaedics at Rush
Chicago, Illinois
J. ALLEN BUTTS, MD
General Surgery
Northeast Georgia Medical Center
Gainesville, Georgia
DAVID S. CARADONNA, MD, DMD, FACS
Attending Otolaryngologist
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard Medical School
JANE COLLINS, RN
Staff Nurse
Pennsylvania Hospital
DEBRA COSTON, RN, CCRN
Educator STICU
JEFF DUPERON
Healthcare Policy and Economics Manager
Ethicon (Endo-Surgery), Inc., a Johnson & Johnson Company
Somerville, New Jersey
JAMES J. EVANS, MD
Assistant Professor of Neurosurgery, Department of Neurosurgery
BETH FITZGERALD, RN, BSN, CNOR
Perioperative Nurse Internship Manager
Christiana Care Health System
Newark, Delaware
PATRICIA S. FRITZ, RN, BS, CNOR
Clinical Education Consultant
Advanced Sterilization Products
Johnson & Johnson
Lansdowne, Pennsylvania
EILEEN GHENN
Urology Specialist
Ethicon (Endo-Surgery), Inc., a Johnson & Johnson Company
Somerville, New Jersey
CHRISTINE GRAKOFF, RN, BSN
Adjunct Faculty, Surgical Technology Program
Delaware County Community College
Media, Pennsylvania
PETER B. GRAVES, RN, BSN, CNOR
Clinical Nurse Consultant
Corinth, Texas
BILL GRAY
Interstin Specialist
Medtronic, Inc.
Minneapolis, Minnesota
VESNA MILICA HESS, RN, BSN, CNOR, RNFA
NORMA HOLMES, RN, BSN, CNOR, HNC
OR Specialty Team Coordinator: Urology, Plastics, General and Gynecology
Paoli Hospital
Paoli, Pennsylvania
EDWARD A. LEFRAK, MD
Professor of Surgery
Virginia Commonwealth University School of Medicine— Inova Campus
Medical Director of Cardiac Surgery
ANTONIO LUCIANO, BSNA, CRNA, CNOR, LNC
President
Independent Anesthesia Services
Manalapan, New Jersey
HELENE KOREY MARLEY, RN, CNOR, CRNFA
Clinical Service Coordinator, Orthopaedics
PAUL S. MASSIMIANO, MD
Chief of Vascular Surgery Section, Cardiovascular Surgery
RAYMOND MOORE, CST
CST, ORTHO
JANICE A. NEIL, PhD, RN
Associate Professor
MARY PATRICIA O’CONNELL-SIMON, CRNA
Paoli Hospital
Paoli, Pennsylvania
BRUCE PERLER, MD
Chief, Division of Vascular Surgery
Baltimore, Maryland
ANDREW L. POZEZ, MD
Professor, Plastic and Reconstructive Surgery
Virginia Commonwealth University Health System
Richmond, Virginia
CHRIS RAISER
Urology Consultant
C.R. Bard, Inc.
Covington, Georgia
RYLAN REYNOLDS, RN, BSN, CNOR
JEFFREY L. ROSENBLUM, MD, FACS
Board Certified Urologic Surgeon
Paoli Hospital, Chester County Hospital, Brandywine Hospital, Bryn Mawr Hospital, Lankenau
Hospital
Exton, Pennsylvania
SHEILA SANDERS, RN, BSN, ONC
Midwest Orthopaedics at Rush
Chicago, Illinois
GINNY SCHUSTER
Clinical Consultant
American Medical Systems
Minnetonka, Minnesota
SARAH SMITH, RN, BSN, CRNA, LNP
President, S. Smith Anesthesia Services, LLC
Virginia Commonwealth University Health System
Richmond, Virginia
CHRISTY SPIVEY, RN, BSN, CEN, EMT
SERAC Manager
MARGOT SWEED, CRNP, MSN
Adult Nurse Practitioner—GI
Fox Chase Cancer Center
BARBARA TRATTLER, RN, MS, CNOR
Vice President, Surgical Services
Monmouth Medical Center
Monmouth, New Jersey
KAARE J. WEBER, MD
Assistant Professor of Surgery, General and Endocrine Surgery
Mount Sinai Medical Center
New York, New York

Revisores
DIANA BECK, RN, BSN, CNOR
Clinical Educator, Surgical Services
St. Mary’s Good Samaritan, Inc.
Centralia, Illinois
CAROL BOWLING, RN
Thoracic Clinic
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
MICHELLE BYRNE, RN, PhD, CNOR
Associate Professor of Nursing
North Georgia College and State University
Dahlonega, Georgia
DEBORAH CASWELL, MSN
Assistant Director, Vascular Surgery, UCLA Gonda Vascular Center
UCLA Center for Health Sciences
Los Angeles, California
CAROLYN CLARY-MACY, RN, OCN
Special Projects Coordinator, Thoracic Surgery
University of California San Francisco
San Francisco, California
MARY B. CONDRON, BSN, CNOR, RNFA
Specialty Team Supervisor, Orthopedics, Perioperative Services
NANCY COUCH, RN, AAS-ORT, BSN, CNOR
Perioperative Educator, Surgical Technology Director, Instructor
Health Science Center
Trinity Valley Community College
Kaufman, Texas
HEATHER C. EVERS, RN, BSN, CNOR
Staff Nurse, Surgery
Rockford Memorial Hospital
Rockford, Illinois
MICHELLE HAUN-HOOD, RN, MA, CCRN

Director Life Flight Network, Director Trauma and Transport
Legacy Emanuel
Portland, Oregon
R. MARK HOVIS, CRNA
Department of Anesthesiology
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri
SHERRY M. LAWRENCE
Clinical Specialist, Surgical Services
University of South Alabama Knollwood Hospital
Mobile, Alabama
LEIGH W. MOORE, RN, MSN, CNOR
Assistant Professor of Nursing
Southside Virginia Community College
Alberta, Virginia
SHIRLEY A. MORGAN, RN, MSN, CS, CNOR
Staff Nurse Operating Room, Perioperative Nursing
JANICE NEIL, RN, PhD
Associate Professor
KELLY RODRIGUES, RN, CNOR
Coordinator, Surgical Technology
Galveston College
Galveston, Texas
DIANNE SHARP, RN, CNOR, BS
Staff Nurse, Surgical Services
Boone County Hospital
Boone, Iowa
SARAH SMITH, RN, MA, CRNO, COA
Nurse Manager, Department of Ophthalmology and Visual Sciences
University of Iowa
Iowa City, Iowa
BETH ANN SWAN, PhD, CRNP
Associate Professor, Department of Nursing, Jefferson College of Health Professions
SARAH R. TVEDT-POOL, MS, RN
Nursing Education Specialist, Cardiac Surgery, Department of Surgical Services
Mayo Medical Center
Rochester, Minnesota
NANCY WALLACE, RN, BSN, CORLN
Nurse Coordinator, Head and Neck Oncology/Laryngology, Otolaryngology/Head and Neck Surgery
University of Michigan Health System
Ann Arbor, Michigan
DENISE WITT, RN, CNOR, CST
Associate Professor, Allied Health Sciences
Nassau Community College
Garden City, New York
JOANNA JIEHONG YANG, RN, MS, NP
APN Department, Neurosurgery and Neurology
Loma Linda University Medical Center
Loma Linda, California

A Jan,
minha irmã e melhor amiga,
por quem eu tenho enorme amor e estima.
Ela personifica o que se pensa ao descrever uma mulher
brilhante e bem-sucedida, mãe e esposa incrível e mulher de
espírito e alma, que avança pela vida tocando aqueles que
encontra e deixando-os diferentes por conhecê-la.

Sobre a Autora
JANE C. ROTHROCK, DNSc, RN, CNOR, FAAN
A Dra. Jane Rothrock trabalha com enfermagem perioperatória desde 1969. Em 1978, juntou-se ao corpo
docente do Delaware County Community College, onde atualmente é Professora e Diretora do “Perioperative
Programs”. Suas responsabilidades incluem a captação de novas enfermeiras, a educação de pós-graduação em
enfermagem perioperatória e a preparação de habilidades avançadas para enfermeiras primeira assistente. Esses
cursos são oferecidos na Pensilvânia e em vários locais nos Estados Unidos em instituições conveniadas. Durante
o desempenho de sua ocupação na universidade, Jane teve participação na educação de mais de 3.500
enfermeiras para a prática profissional em cuidados perioperatórios.
Jane tem muitos anos de experiência como docente, autora e conferencista. Ensina na Universidade da
Pensilvânia, foi Diretora de Centro Cirúrgico e serviu como preceptora de pós-graduandos. É autora de quatro
livros de enfermagem perioperatória, publicou mais de 50 artigos e apresentou ampla gama de tópicos de
enfermagem a plateias nos Estados Unidos e em reuniões internacionais. Jane é expresidente da AORN, atuou
em 1996-1997 como Presidente do AORN Project Team on Professional Practice Issues, presidiu o AORN Project
Team on a Professional Practice Model for Perioperative Nursing em 1998-1999 e presidiu a Perioperative
Academic Curriculum Task Force em 2006. Tem múltiplas indicações para o “Quem É Quem” ( Who’s Who),
recebeu alguns prêmios eminentes e tem participação ativa em organizações de enfermagem e da comunidade.
É ex-vice-presidente da NOLF, ex-membro da ANCC Magnet Commission e ex-presidente da ASPAN Foundation.
Atuou no Painel de Diretrizes Clínicas Nacionais da ASPAN para desenvolver uma Diretriz sobre Prevenção de
Hipotermia Não Planejada em Pacientes Cirúrgicos Adultos. É membro da Junta Editorial de Advance for Nurses,
da American Nurses’ Publishing Group, bem como do AORN Journal. Em 2000, tornou-se Fellow of the American
Academy of Nursing (FAAN). Atualmente como presidente da AORN Foundation, atua, em Medscape Nursing, na
seção Ask the Expert.
Jane começou sua educação em enfermagem sendo diplomada pela Bryn Mawr School of Nursing. Concluiu
bacharelado e mestrado na University of Pennsylvania e foi a primeira a receber o grau de doutora da Widener
University, como Doctor of Nursing Science em 1987.

Prefácio
A décima terceira edição de Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico foi extensamente
atualizada, refletindo novos conceitos da prática perioperatória de enfermagem e o aumento da
sofisticação e complexidade dos procedimentos cirúrgicos. O objetivo elementar deste livro é
oferecer uma referência básica abrangente que auxilie o pessoal da área perioperatória a atender de
maneira segura e com boa relação custo-benefício às necessidades dos pacientes submetidos a
intervenções cirúrgicas.
Referência na enfermagem perioperatória há mais 50 anos, Alexander Cuidados de Enfermagem ao
Paciente Cirúrgico foi escrito primeiramente para enfermeiras profissionais do campo perioperatório,
mas também é útil para estudantes de enfermagem, outros profissionais cirúrgicos, representantes da
indústria de saúde, estudantes de medicina, internos, residentes e funcionários do governo
interessados no atendimento à saúde. Profissionais de enfermagem perioperatória, enfermeiras
assistentes e profissionais educadores de muitas áreas geográficas dos Estados Unidos atuaram como
colaboradores e revisores deste texto, oferecendo uma grande variedade de conhecimentos de
enfermagem perioperatória e informações sobre procedimentos.
Esta edição minuciosamente revisada destaca as técnicas e inovações atuais em cirurgia. Centenas
de ilustrações, incluindo muitas fotografias e desenhos novos, ajudam a familiarizar o leitor com os
novos procedimentos, métodos e equipamentos. Ilustrações clássicas, particularmente de anatomia
cirúrgica, foram preservadas para esclarecer o texto. O que é novo nesta edição é que cada capítulo
clínico agora tem um pouco de Farmacologia Cirúrgica e de Segurança do Paciente. Foram mantidos
das edições anteriores os quadros Melhor Prática, Destaques de Pesquisa, Amostra de Plano de Cuidados,
Educação do Paciente e de sua Família e História e cada capítulo clínico de modo que nossos leitores
podem reler, bem como prosseguir, na medida em que exploram os cuidados ao paciente cirúrgico.
De maneira geral, este livro comunica informações recentes e recursos que refletem a prática
contemporânea e promove a oferta de cuidados perioperatórios abrangentes aos pacientes.
A Unidade I, Fundamentos da Prática, fornece informações sobre os princípios básicos e requisitos
dos cuidados essenciais aos pacientes para lidar com todos os que precisam de cuidados
perioperatórios. O processo de enfermagem, um modelo para desenvolver conhecimentos sobre
intervenções terapêuticas, reflete um processo em seis etapas que inclui a identificação de resultados
desejados para os pacientes. O interesse nos resultados para os pacientes e a sua melhora continuam
a ser os elementos essenciais em enfermagem, de acordo com o desenvolvimento da reforma do setor
de saúde. Percebendo que o levantamento de dados sobre saúde em uma era de expansão de
informações exige identificação clara das contribuições dos resultados ao paciente e a quantificação
dessa melhora na oferta do atendimento ao paciente, demonstrada por dados, as enfermeiras da área
perioperatória precisam continuar a relacionar suas intervenções com resultados claramente
identificados. Essa relação é apresentada no Capítulo 1 e explicada em cada Amostra de Plano de
Cuidados em todo o texto. Destaques de Pesquisa continuam a ser incluídos em todos os capítulos,
refletindo o constante aumento na quantidade e qualidade das pesquisas relevantes para os cuidados
ao paciente perioperatório. Como é importante usar os achados de pesquisa na prática clínica, os
editores e autores de Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico têm o compromisso de
sustentar essa relação teoria-prática. Destaques de Pesquisa ajudarão as enfermeiras perioperatórias a ler
os achados de pesquisa e implementá-los em sua prática e atividades de cuidados aos pacientes. O
Capítulo 1 também prepara o caminho para uma ênfase sobre a educação do paciente e de sua família
e sobre o plano de alta em todo o texto, com subsequente capítulo totalmente dedicado a esse tópico
tão importante. Todos os capítulos nas Unidades II e III abordam a educação específica do paciente e
sua família e planos de alta relevantes para os pacientes submetidos a um ou mais procedimentos
cirúrgicos de cada especialidade. Com a contínua redução do tempo de permanência no serviço de

saúde, pacientes e famílias precisam ser informados e preparados apropriadamente para lidarem com
as necessidades pós-operatórias após a alta. O controle da dor, abordado no Capítulo 9, também está
refletido em muitos dos capítulos referentes às especialidades cirúrgicas, já que todas as enfermeiras
perioperatórias reconhecem a importância disso ao planejar a alta do paciente.
O livro-texto inclui a preparação para situações de emergências e bioterrorismo nos Capítulos 2 e
3 da Unidade I e Capítulo 31 da Unidade III.
Os capítulos na Unidade II, Inter venções Cirúrgicas, incluem mais de 400 intervenções cirúrgicas de
especialidades contemporâneas e tradicionais, e numerosos procedimentos cirúrgicos minimamente
invasivos. Cada capítulo faz uma revisão valiosa da anatomia pertinente e detalha as etapas de cada
procedimento. As considerações de enfermagem perioperatória mais uma vez são apresentadas de
acordo com a estrutura do processo de enfermagem. Diagnósticos de enfermagem atuais aprovados
pela NANDA e Amostra de Plano de Cuidados para cada especialidade cirúrgica pretendem ajudar as
enfermeiras perioperatórias a planejar, implementar e avaliar cuidados individualizados ao paciente
cirúrgico. Cada um desses capítulos exemplifica a Melhor Prática relacionada com a especialidade
cirúrgica. Em 2007 e mesmo de pois, as enfermeiras cirúrgicas continuarão encontrando ênfase na
enfermagem baseada em evidências como meio de prestar cuidados eficazes e que produzam
melhores resultados. Grande parte das “evidências” apresentadas no quadro Melhor Prática é de
natureza médica, já que a enfermagem apenas começou a se concentrar nesse esforço. No entanto, a
integração de prática baseada em evidências e vivência clínica individual da enfermeira
perioperatória levarão a otimização dos cuidados, que são a base para as intervenções junto aos
pacientes cirúrgicos. A melhoria da qualidade de atendimento ao paciente e de resultados mais
seguros são o cerne de todos os nossos esforços para o alcance da excelência seja qual for o cenário
em que encontremos o paciente submetido a um procedimento cirúrgico ou um outro procedimento
invasivo.
A incorporação de Farmacologia Cirúrgica à décima terceira edição reflete a contínua ênfase sobre a
segurança dos medicamentos nos Estados Unidos. Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico
une-se à campanha de educação dos profissionais de saúde dos EUA visando à redução do número de
fontes comuns, porém preveníveis, de erros de medicação. Fornecendo informações sobre
medicamentos selecionados e utilizados em especialidades cirúrgicas, Farmacologia Cirúrgica pretende
promover práticas seguras de medicação entre profissionais perioperatórios para ajudar a evitar
consequências graves e até potencialmente fatais de erros de medicação. Podem ocorrer erros de
medicação em qualquer momento do sistema de uso de medicação, desde a prescrição até a
administração de um medicamento. Os leitores encontrarão a lista “Não use” da Comissão Conjunta,
auxiliando os profissionais perioperatórios a eliminar o uso de abreviaturas potencialmente confusas.
Outras áreas cobertas no novo item Farmacologia Cirúrgica abordam o uso de solicitações de
medicamentos por escrito, recomendações para voltar a ler e reler, sugestões para rotular
apropriadamente os medicamentos no campo estéril e fora dele, além de usos, dosagens e outras
informações referentes a medicamentos no perioperatório.
Para facilitar ainda mais o foco da enfermagem ao paciente cirúrgico sobre cuidados, os quadros
Segurança do Paciente em cada capítulo reveem de forma sucinta uma prática para auxiliar os
profissionais perioperatórios a desenvolver um corpo de conhecimentos referentes aos cuidados ao
paciente. Esperamos que esse novo item não apenas amplie a conscientização sobre aplicações de
medida de segurança para o paciente, mas também promova simultaneamente a comunicação e o
diálogo constante na situação da prática perioperatória referente à aplicação de estratégias
recomendadas para a segurança do paciente.
As necessidades peculiares dos pacientes de cirurgias ambulatoriais, pediátricas, geriátricas e de
trauma são apresentadas na Unidade III, Considerações Especiais. O capítulo sobre Práticas de Saúde
Integradas: Terapia Complementar e Alternativa foi introduzido na décima segunda edição. Várias vezes as
enfermeiras perioperatórias encontram pacientes que usam tais terapias, algumas das quais não são
farmacológicas e outras que são consumidas como medicamentos. Este capítulo explora sistemas
médicos alternativos, intervenções mente-corpo, terapias com base biológica, métodos manipulativos
e com base no corpo, e terapias de campos energéticos. São discutidos vários tratamentos e sistemas
dentro de cada categoria.
Muitos especialistas em perioperatório, enfermeiras assistentes, especialistas em enfermagem

clínica e educadoras contribuíram para esta décima terceira edição e tenho uma dívida de gratidão
com todos eles por compartilharem sua vivência no desenvolvimento deste texto. Agradecimentos
especiais à assistência valiosa de editores, revisores, fotógrafos e ilustradores que contribuíram com
seu tempo e experiência para a revisão deste texto. A equipe com que tenho o privilégio de trabalhar
na Elsevier é talentosa e ávida por apoiar os profissionais do campo perioperatório em seu
compromisso com a excelência nos cuidados aos pacientes.
Alexander Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico é escrito por enfermeiras perioperatórias e para
elas. Sua premissa é enfatizada pelos conhecimentos claros de que a enfermagem perioperatória é um
esforço de cuidados e de intelecto, exigindo pensamento crítico, precisão técnica e tomadas de
decisões clínicas para melhorar os resultados para os pacientes. Alexander Cuidados de Enfermagem ao
Paciente Cirúrgico o convida a caminhar conosco no sentido de superar os desafios e oportunidades da
enfermagem perioperatória nesta primeira década do século XXI.
Jane C. Rothrock
Sumário
Capa
Folha de rosto
Créditos
Revisão Científica
Colaboradores
Consultores Clínicos
Revisores
Citação
Sobre a Autora
Prefácio
Apresentações Especiais
UNIDADE I FUNDAMENTOS DA PRÁTICA
1 Conceitos Básicos de Enfermagem Perioperatória
REVISÃO DA PRÁTICA DA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA
Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório
PADRÕES DE PRÁTICA DA ENFERMAGEM CLÍNICA
Processo de Enfermagem
Padrões de Prática da Enfermagem Perioperatória
Padrões de Desempenho Profissional
Padrões Institucionais de Cuidados
MENSURAÇÃO DO DESEMPENHO
PAPÉIS DA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA EM EVOLUÇÃO
Enfermeira Cirúrgica Assistente (ECA)
Especialista de Informática em Enfermagem
Prática Avançada
2 Segurança do Paciente e do Ambiente
AMBIENTE SEGURO
Aspectos de Segurança Constante no Projeto
Elementos da Planta Física no Projeto
Sinais de Emergência
SEGURANÇA DA EQUIPE
PREPARAÇÃO PARA SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA E CATÁSTROFE
Riscos Elétricos e de Incêndio
SEGURANÇA DA RADIAÇÃO
ALERGIA AO LÁTEX
SEGURANÇA DO PACIENTE
Padrões de Segurança do Paciente
Manutenção do Equilíbrio Hidroeletrolítico
Estimativa da Perda Sanguínea
Manipulação do Sangue e Hemoderivados
Manutenção da Normotermia em um Paciente Cirúrgico
Cuidados e Manuseio de Amostras
Contagens de Compressas, Objetos Cortantes e Perfurantes e Instrumentos
Reanimação Cardiopulmonar
Hipertermia Maligna
3 Prevenção e Controle de Infecção no Ambiente Perioperatório
CAUSAS DE INFECÇÃO
Assepsia
Microrganismos que Causam Infecção
Bactérias Resistentes a Medicamento: Organismos Emergentes e Ressurgentes
CONTROLE DE INFECÇÃO
Precauções Universais, Padrão e Baseadas na Transmissão
Elaboração de Medidas de Controle de Infecção
Medidas para Prevenir Infecção
PRÁTICAS ASSÉPTICAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO
Princípios Assépticos Cirúrgicos
Controle de Tráfego
Roupas Cirúrgicas
Antissepsia Cirúrgica das Mãos
Vestindo as Roupas Cirúrgicas (Paramentação)
Procedimento de Calçar Luvas
Remoção do Roupão, Luvas e Máscara Sujos
Preparação e Desinfecção da Pele do Paciente
Criando o Campo Estéril com Campos Cirúrgicos
Limpeza Ambiental
BIOTERRORISMO
Antraz
Varíola
Peste
Tularemia
Botulismo
Febres Hemorrágicas Virais
Preparo para Situacão de Emergência
Conhecimento Progressivo
4 Anestesia
HISTÓRIA DA ANESTESIA
ANESTESISTAS
CONSCIÊNCIA DURANTE A ANESTESIA
PREPARAÇÃO PRÉOPERATÓRIA
Avaliação do Paciente
Escolha da Anestesia
Pré-medicações
TIPOS DE CUIDADOS ANESTÉSICOS
Anestesia Geral
Anestesia Regional
Cuidado Anestésico Monitorado
Analgesia/Sedação Consciente
Anestesia Local
MONITORAÇÃO PERIOPERATÓRIA
Oximetria de Pulso
Capnografia
MÁQUINAS DE ANESTESIA E GASES ANESTÉSICOS
ANESTESIA GERAL
Mecanismo de Ação
Níveis da Anestesia Geral
Fases da Anestesia Geral
Tipos de Anestesia Geral
Relaxantes Musculares
Sequência Típica da Anestesia Geral
ANESTESIA REGIONAL
Anestesia Espinal
Anestesia Epidural e Caudal
Bloqueios de Nervos Periféricos
Anestesia Regional Intravenosa
CUIDADO DE ANESTESIA MONITORADO
ANALGESIA/SEDAÇÃO CONSCIENTE
ANESTESIA LOCAL
CONTROLE DA DOR
CONTROLE DA TEMPERATURA
HIPERTERMIA MALIGNA
SEGURANÇA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
POLUIÇÃO NA SALA DE CIRURGIA
CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

5 Posicionamento do Paciente para Cirurgia
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS
Pele e Tecidos Subjacentes
Sistema Musculoesquelético
Sistema Nervoso
Sistema Vascular
Sistema Respiratório
Outras Áreas Vulneráveis
CONSIDERAÇÕES SOBRE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA
Histórico
Diagnóstico de Enfermagem
Identificação de Resultados
Planejamento ou Prescricão de Enfermagem
Implementação
Evolução
MESAS DE CIRURGIA
Acessórios e Partes da Mesa de Cirurgia
Material do Colchão e suas Propriedades Redutoras de Pressão
Considerações sobre Redução da Pressão
POSIÇÕES CIRÚRGICAS PADRÃO
Decúbito Dorsal
Trendelenburg
Trendelenburg Invertido
Posição na Mesa de Fratura
Litotomia
Semifowler
Fowler
Decúbito Ventral
Posição de Canivete e ou de Jacknife
Posição Genupeitoral
Posição de Decúbito Lateral
6 Suturas, Agulhas e Instrumentos
FIOS DE SUTURA
Características do Fio de Sutura
Tipos de Fios de Sutura
EMBALAGEM, ARMAZENAMENTO E SELEÇÃO DOS FIOS DE SUTURAS
Tipos de Embalagem
Seleção do Fio de Sutura
HEMOSTASIA
Métodos de Ligadura de Vasos Sanguíneos
Grampos de Ligadura
GRAMPOS CUTÂNEOS
FITAS CUTÂNEAS
ADESIVOS CIRÚRGICOS
AGULHAS CIRÚRGICAS
Olho
Corpo
MÉTODOS DE SUTURA
Fechamento de Feridas
Sutura Endoscópica
Manutenção do Posicionamento do Dreno
Técnica de Apertar o Nó
Aperto do Nó Endoscópico
Considerações Gerais
Abertura de Embalagens Primárias
Manuseio dos Fios de Sutura
A Colocação do Fio nas Agulhas Cirúrgicas
Contagem de Agulhas
Técnica de Não Tocar em Objetos Pontiagudos
INSTRUMENTOS
Perspectiva Histórica
Composição dos Instrumentos Cirúrgicos
Categorias de Instrumento
Instrumentação Endoscópica
Grampeadores
Seleção e Preparação dos Instrumentos para Uso no Paciente
Conjuntos de Mesa Básicos
Cuidado e Manuseio dos Instrumentos
Contagens de Instrumentos
Segurança dos Pacientes
Armazenamento dos Instrumentos
7 Modalidades Cirúrgicas
CIRURGIA ENDOSCÓPICA MINIMAMENTE INVASIVA
Endoscópios
Fontes Luminosas e Cabos Fibrópticos
Instrumentação Endoscópica
VIDEOTECNOLOGIA
Evolução da Videotecnologia
Sistemas de Visualização
Robótica
Videoconferência
PRÁTICAS ENDOSCÓPICAS E RISCOS POTENCIAIS
Insuflação
Complicações e Considerações Anestésicas durante a Cirurgia Endoscópica Minimamente Invasiva
ENERGIAS USADAS DURANTE A CIRURGIA
Laser
Eletrocirurgia
Cirurgia com Ultrassom
Hidrodissecção e Irrigação
Criocirurgia
8 Cicatrização de Feridas, Curativos e Drenos
ANATOMIA
ETIOLOGIA DAS FERIDAS
TIPOS DE FECHAMENTO DA FERIDA
Primeira Intenção
Segunda Intenção (Granulação)
Terceira Intenção ou Fechamento Primário Retardado
FASES DA CICATRIZAÇÃO
Fase Inflamatória
Fase Proliferativa
Fase de Remodelação
FATORES QUE AFETAM A CICATRIZAÇÃO DA FERIDA
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
Feridas Limpas (Classe I)
Feridas Contaminadas Limpas (Classe II)
Feridas Contaminadas (Classe III)
Feridas Sujas ou Infectadas (Classe IV )
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
EDUCAÇÃO DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA E PLANEJAMENTO DA ALTA
TRATAMENTO DA FERIDA
Desbridamento
Oxigenação Hiperbárica (OHB)
Terapia da Ferida com Pressão Negativa
Hidroterapia
Substitutos da Pele
Fatores de Crescimento
CURATIVOS
DRENOS
9 Cuidados ao Paciente no Pós-operatório e Controle da Dor
CONSIDERAÇÕES PERIANESTÉSICAS
Histórico
Resultados Identificados
Planejamento ou Prescrição
Implementação
Avaliação
ALTA DA UNIDADE DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA
ADMISSÃO À UNIDADE CIRÚRGICA OU SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS
CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM PÓS-OPERATÓRIO

Histórico
Resultados Identificados
Implementação
Evolução
EDUCAÇÃO DO PACIENTE E SUA FAMÍLIA E PLANEJAMENTO DA ALTA
10 Educação do Paciente e Planejamento da Alta
IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO DO PACIENTE
Desenvolvimento Histórico
Tendências da Educação do Paciente
AVALIAÇÃO
Avaliação das Necessidades de Aprendizagem do Paciente
Avaliação da Prontidão do Paciente para Aprender
Planejamento da Alta
PLANEJAMENTO
Modelos de Planejamento da Educação em Saúde do Paciente
Planos de Cuidados Específicos para Cada Diagnóstico
IMPLEMENTAÇÃO
Atividades de Enfermagem: Estudo de Caso
Seleção de Conteúdos para o Ensino Pré e Pós-operatório
Facilitação da Aprendizado
Registro
EVOLUÇÃO
RESUMO
UNIDADE II INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
11 Cirurgia Gastrointestinal
ANATOMIA CIRÚRGICA
Avaliação
Identificação de Resultado
Planejamento ou Prescrição de Enfermagem
Implementação
Evolução
Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento da Alta
INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS
INCISÕES ABDOMINAIS
Incisões Medianas Verticais

Incisões Oblíquas
Incisões Transversas
LAPAROTOMIA
Considerações sobre o Procedimento
Procedimento Operatório
LAPAROSCOPIA
PROCEDIMENTOS ENDOSCÓPICOS
Esofagogastroduodenoscopia (Endoscopia Superior)
Enteroscopia do Intestino Delgado
Colonoscopia e Sigmoidoscopia (Endoscopia Inferior)
Procedimentos na Doença do Refluxo Gastroesofágico
Procedimentos para o Esôfago de Barrett
Stents Metálicos Autoexpansivos
CIRURGIA DO ESÔFAGO
Esofagectomia
Esofagectomia Transiatal
Esofagectomia Transtorácica
Cirurgia Toracotomia Videoassistida (CTVA)
Excisão de Divertículo do Esôfago
Reparação de Hérnia do Hiato Esofágico e Procedimento Antirrefluxo
Fundoplicatura de Nissen Laparoscópica
Esofagomiotomia (Procedimento de Heller)
Dilatação do Esôfago
CIRURGIA DO ESTÔMAGO
Vagotomia
Piloroplastia (Piloromiotomia)
Gastrostomia
Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP ou PEG – Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
Gastrotomia
Fechamento de Úlcera Gástrica ou Duodenal Perfurada
Gastrojejunostomia
Gastrectomia Parcial — Billroth I e Billroth II
Gastrectomia Total
CIRURGIA BARIÁTRICA
Desvio Gástrico à Roux-en-Y
CIRURGIA DO INTESTINO DELGADO
Diverticulectomia de Meckel
Apendicectomia
Apendicectomia Laparoscópica
Ressecção do Intestino Delgado
Ileostomia
Transplante Intestinal
CIRURGIA DO CÓLON
Colectomia Laparoscópica
Colostomia
Fechamento da Colostomia
Hemicolectomia Direita e Ileocolostomia
Colectomia Transversa
Ressecção Anterior do Cólon Sigmoide e Retossigmoidostomia
Ressecção Abdominoperineal
Pull-Through (“Empurrar Através”) Endorretal Ileoanal
CIRURGIA DO RETO
Hemorroidectomia
Excisão de Fissura Anal e Esfincterotomia Lateral
Excisão de Cisto e Fístula Pilonidal
12 Cirurgia do Fígado, Trato Biliar, Pâncreas e Baço
ANATOMIA CIRÚRGICA
Histórico
Identificação de Resultado
Implementação
Evolução
CIRURGIA DO TRATO BILIAR
Colecistectomia (Conduta Aberta)
Colangiografia Intraoperatória
Colecistectomia Laparoscópica
Colecistectomia Laparoscópica Assistida por Robô
Colecistostomia (Procedimento Aberto)
Exploração Aberta do Ducto Biliar Comum
Colecistoduodenostomia e Colecistojejunostomia
Coledocoduodenostomia e Coledocojejunostomia
Esfincteroplastia Transduodenal
CIRURGIA DO PÂNCREAS
Drenagem ou Excisão de Cistos Pancreáticos (Método Aberto)
Cisto Pancreático-gastrostomia Laparoscópica
Procedimentos Pancreáticos Laparoscópicos Assistidos por Robótica
Pancreaticoduodenectomia (Procedimento de Whipple)
Transplante de Pâncreas
CIRURGIA DO FÍGADO
Drenagem de Abscesso
Ressecção Hepática
Cirurgia Hepática Laparoscópica Assistida por Robótica
Cirurgia Radioimunoguiada
Transplante de Fígado
Hepatectomia do Doador
Transplante de Fígado Vivo Compatível
CIRURGIA DO BAÇO
Esplenectomia (Conduta Aberta)
Esplenectomia Laparoscópica
13 Reparação de Hérnias
ANATOMIA CIRÚRGICA
Hérnias Inguinais
Hérnias Femorais
Hérnias Abdominais
Hérnias Inguinais Diretas e Indiretas
Avaliação
Identificação do Resultado
Planejamento
Implementação
Avaliação
CIRURGIA PARA REPARAÇÃO DE HÉRNIAS DA VIRILHA
Reparação de Hérnias Inguinais
CIRURGIA PARA REPARAÇÃO DE HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR
Hérnias Ventrais ou Incisionais
Hérnias Umbilicais
Hérnias Epigástricas
Hérnias de Spigel
Hérnias Interparietais
Reparações com Malha e Remendo Sintéticos
14 Cirurgia Ginecológica e Obstétrica
ANATOMIA CIRÚRGICA
ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS EXTERNOS ( VULVA OU PUDENDO)
CAVIDADE PÉLVICA
Útero
Tubas Uterinas (Ovidutos)
Ovários
Ligamentos do Útero
Vagina
Colo do Útero ou Cérvice
PELVE ÓSSEA
ASSOALHO PÉLVICO
Suprimento Vascular, Nervoso e Linfático do Sistema Reprodutor

Histórico
Identificação dos Resultados
Implementação
Evolução
Educação do Paciente e de Sua Família
USO DO LASER NA CIRURGIA GINECOLÓGICA
CIRURGIA VULVAR
Excisão de Condilomas Acuminados
Vulvectomia Simples
Vulvectomia de Descascamento
Vulvectomia e Linfadenectomia da Virilha Radicais
Vestibulectomia e Vestibuloplastia
CIRURGIA GINECOLÓGICA USANDO ABORDAGEM VAGINAL
Reparação Reconstrutora Plástica da Vagina (Reparação Anterior e Posterior; Colporrafia)
Operação para Correção de Incontinência Urinária de Esforço
Construção da Vagina
Traquelorrafia
Dilatação do Colo Uterino e Curetagem Uterina (D&C)
Curetagem de Aspiração
Remoção de Miomas Cervicais Pedunculados (Pólipos Cervicais)
Conização e Biópsia de Colo do Útero
Inserção de Aplicador de Césio para Malignidade Cervical e Endometrial
Colpotomia Posterior (Culdotomia)
Marsupialização de Cisto ou Abscesso de Ducto de Bartholin
Histeroscopia
Ablação Endometrial
Histerectomia Vaginal
CIRURGIA GINECOLÓGICA USANDO ABORDAGEM ABDOMINAL
Laparoscopia
Pelviscopia
Gravidez Ectópica Tubária
Cistectomia Ovariana
Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia
Histerectomia Abdominal Total
Miomectomia Abdominal
Embolização de Fibroma Uterino
Histerectomia Radical ( Wertheim)
Exenteração Pélvica
CIRURGIA PARA CONDIÇÕES QUE AFETAM A FERTILIDADE
Suspensão Uterina
Ooforectomia e Ooforocistectomia
Salpingo-ooforectomia
Cirurgia Reconstrutora Microscópica da Tuba Uterina
Ligadura Tubária
TERAPIAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA PARA INFERTILIDADE
CIRURGIA OBSTÉTRICA
Cerclagem Cervical
CIRURGIA ABDOMINAL DURANTE A GRAVIDEZ
Cirurgia Fetal
Parto Cesáreo
15 Cirurgia Genitourinária
ANATOMIA CIRÚRGICA
Rins
Glândulas Suprarrenais
Ureteres
Bexiga
Uretra
Próstata
Órgãos Reprodutores Masculinos
Histórico
Diagnósticos de Enfermagem
Implementação
Avaliação
Educação do Paciente e de Sua Família e Planejamento da Alta
URORRADIOLOGIA DE INTERVENÇÃO
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E ENDOSCÓPICOS
Cistoscopia
Injeção Periuretral-transuretral de Agentes de Volume
Ureteropieloscopia Transuretral
CIRURGIA DO PÊNIS E DA URETRA
Ablação a Laser de Condilomas e Carcinoma Peniano
Circuncisão
Excisão da Carúncula Uretral
Meatotomia Uretral
Dilatação Uretral e Uretrotomia Interna
Uretroplastia
Penectomia
Implante Peniano
Ligadura da Veia Dorsal Profunda e Emissárias
Revascularização das Artérias Penianas
CIRURGIA DO ESCROTO E TESTÍCULOS
Hidrocelectomia
Vasectomia
Ductoductostomia ( Vasovasostomia)
Aspiração de Esperma Microscópica Epididimal
Epididimectomia
Espermatocelectomia
Varicocelectomia
Biópsia Testicular
Orquiectomia
Linfadenectomia Radical (Dissecção dos Linfonodos Retroperitoneais)
CIRURGIA DA PRÓSTATA
Biópsia de Agulha da Próstata
Ressecção Transuretral da Próstata
Incisão Transuretral da Próstata
Incisão Transuretral dos Ductos Ejaculatórios
Vaporização Fotosseletiva da Próstata
Coagulação Intersticial a Laser da Próstata (Indigo)
Terapia com Micro-ondas Transuretral /Ablação com Agulha Transuretral
Prostatectomia Retropúbica Simples
Prostatectomia Suprapúbica
Prostatectomia Perineal Simples
Implantação Transretal de Agulhas (Radioterapia Intersticial com Braquiterapia)
Ablação Criocirúrgica Transretal da Próstata
Prostatectomia Retropúbica Radical Poupadora de Nervos com Linfadenectomia Pélvica
Prostatectomia Perineal Radical ( Total)
Prostatectomia Radical Laparoscópica
CIRURGIA DE BEXIGA
Cistostomia Suprapúbica
Ressecção Transuretral de Tumores Vesicais
Ablação a Laser Transuretral de Tumores da Bexiga
Alternativas à Cirurgia para Câncer Vesical Superficial
Cistostomia com Trocarte
Cistolitotomia Suprapúbica
Reparação de Fístulas Vesicais
Suspensão Vesicouretral (de Marshall-Marchetti-Krantz)
Funda FVST (Fita Vaginal sem Tensão)
Funda Transvaginal com Ancoragem Óssea
Implantação de Estimulador Nervoso Sacro (Neuromodulador) InterStim
Funda Masculina
Aumento da Bexiga
Implantação de Esfíncter Uretral Protético
Cistectomia Radical com Linfadenectomia Pélvica
Substituição da Bexiga (Cistoplastia de Substituição)
Desvios Urinários Cutâneos
Desvios Urinários Continentes
CIRURGIA DOS URETERES E RINS
Cirurgia do Ureter
Cirurgia do Rim
Transplante Renal
Adrenalectomia
16 Cirurgia de Tireoide e Paratireoide
ANATOMIA CIRÚRGICA
Glândula Tireoide
Glândula Paratireoide
CONSIDERAÇÕES SOBRE CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS
Avaliação Inicial
Planejamento
Implementação
Avaliação Final
Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta
LOBECTOMIA UNILATERAL DA TIREOIDE, LOBECTOMIA SUB TOTAL, LOBECTOMIA SUBOTAL
BILATERAL, TIROIDECTOMIA QUASE TOTAL E TIREOIDECTOMIA TOTAL
Procedimento Cirúrgico
TIREOIDECTOMIA SUBESTERNAL OU INTRATORÁCICA
CISTECTOMIA DE DUCTO TIREOGLOSSO
PARATIREOIDECTOMIA
17 Cirurgia da Mama
ANATOMIA CIRÚRGICA
LESÕES BENIGNAS DA MAMA
CÂNCER DE MAMA
TECNOLOGIAS DE RASTREAMENTO (SCREENING)
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
Histórico
Implementação
Evolução
BIÓPSIA DO TECIDO MAMÁRIO
INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO
LUMPECTOMIA (RESSECÇÃO SEGMENTAR)
BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA
Procedimento Cirúrgico – Utilizando Corante Azul de Isossulfano
Procedimento Cirúrgico – Utilizando Tecnécio
DISSECÇÃO DO LINFONODO AXILAR
MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA (ADENOMASTECTOMIA)
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
18 Cirurgia Oftálmica
ANATOMIA CIRÚRGICA
Órbita Óssea
Aparelho Lacrimal
Conjuntiva e Pálpebras
Músculos
Globo
Aparelho Refrativo
Inervação e Vascularização
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS DE ENFERMAGEM
Avaliação Inicial
Implementação
Avaliação Inicial
CIRURGIA DAS PÁLPEBRAS
Remoção de Calázia
Correção de Entrópio
Correção de Ectrópio
Cirurgia Plástica para o Dermatoclase
Cirurgia para Ptose Unilateral ou Bilateral
Biópsia Excisional
Cirurgia Plástica para Lesões Traumáticas
CIRURGIA DA GLÂNDULA E DO APARELHO LACRIMAL
Cirurgia da Fossa Lacrimal
Dacriocistorrinostomia
CIRURGIA DO GLOBO E DA ÓRBITA
Enucleação
Evisceração
Correção de Fratura da Órbita (em Explosão)
Exenteração
Miectomia
Pregueamento (Tuck) ou Encurtamento
CIRURGIA DA CONJUNTIVA
Retirada de Pterígio
Biópsia Excisional
CIRURGIA DA CÓRNEA
Correção de Lacerações
Transplante de Córnea (Ceratoplastia)
Procedimento Ceratorrefrativo
CIRURGIA DO CRISTALINO
Extração de Catarata
CIRURGIA PARA GLAUCOMA
Iridectomia
Trabeculectomia
Dispositivos de Drenagem para Glaucoma
Goniotomia
TERAPIA COM LASER E FOTOCOAGULAÇÃO
Trabeculoplastia a Laser
Iridotomia a Laser
Ciclofotocoagulação a Laser
Fotocoagulação a Laser
Terapia Fotodinâmica
CIRURGIA PARA DESCOLAMENTO DE RETINA
Retinopexia com Introflexão de Esclera (Scleral Buckling)
Retinopexia
VITRECTOMIA
Vitrectomia do Segmento Anterior
Vitrectomia do Segmento Posterior
19 Cirurgia Otológica
ANATOMIA CIRÚRGICA
Orelha Externa, Média e Interna
Cóclea
Labirinto Vestibular
Audição
Equilíbrio
Nervo Facial
Avaliação Inicial
Planejamento
Implementação
Avaliação Final
ABORDAGENS PARA INCISÃO
Abordagem Endaural
Abordagem Transcanal
Abordagem Pós-auricular
PROCEDIMENTOS OTOLÓGICOS
Miringotomia
Timpanoplastia
Mastoidectomia
Estapedectomia
Reconstrução da Cadeia Ossicular
Descompressão ou Desvio do Saco Endolinfático
Labirintectomia
Neurectomia Vestibular
Descompressão do Nervo Facial
Remoção de Neuroma Acústico (Schwannoma Vestibular)
APARELHOS PARA AJUDAR NA AUDIÇÃO
Implante Coclear
Recursos Auditivos Implantáveis
20 Cirurgia Rinológica e do Seio
ANATOMIA CIRÚRGICA
Avaliação Inicial
Implementação
Avaliação Final
Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento da Alta Hospitalar

CIRURGIA RINOLÓGICA
Nasosseptoplastia ou Ressecção Submucosa do Septo
Rinoplastia Corretiva
Reparo de Fratura Nasal
Tratamento de Epistaxe
CIRURGIA DO SEIO
Cirurgia Endoscópica do Seio
Cirurgia Endoscópica do Seio com Auxílio de Computador
Microdebridadores
Trepanação do Seio Frontal
Operação do Seio Frontal (Abordagem Externa) — Trepanação e Obliteração
Etmoidectomia
Esfenoidotomia
Polipectomia Nasal
Turbinectomia e Fratura Lateral Coagulação de Turbinados
Caldwell-Luc com Antrostomia Radical
21 Cirurgia Laringológica de Cabeça e Pescoço
ANATOMIA CIRÚRGICA
Cavidade Oral
Faringe
Laringe e Estruturas Associadas
Estruturas Gerais do Pescoço
Avaliação Inicial
Planejamento
Implementação
Avaliação Final
Educação do Paciente e Família e Planejamento de Alta
CIRURGIA DA CAVIDADE ORAL E DA FARINGE
Considerações sobre Procedimento
Procedimentos Cirúrgicos
CIRURGIA DA GLÂNDULA SALIVAR
Excisão da Glândula Submandibular
Parotidectomia
Uvulopalatofaringoplastia
CIRURGIA DA LARINGE
Procedimentos Endoscópicos
Procedimentos Adjuntos
Procedimentos Laríngeos a Céu Aberto
CIRURGIA DO PESCOÇO
Traqueostomia
Dissecção Radical do Pescoço
Dissecção Modificada do Pescoço
PROCEDIMENTOS RECONSTRUTIVOS
22 Cirurgia Ortopédica
ANATOMIA CIRÚRGICA
Estruturas Anatômicas
Vértebras
Ombro e Extremidade Superior
Punho e Mão
Pelve, Quadril e Fêmur
Joelho, Tíbia e Fíbula
Tornozelo e Pé
Histórico
Implementação
Educação do Paciente e de sua Família
Evolução
ENXERTIA ÓSSEA
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
FRATURAS E LUXAÇÕES
Tipos de Fraturas
Princípios do Tratamento
Técnicas Básicas de Tratamento
CIRURGIA DO OMBRO
Correção da Separação da Articulação Acromioclavicular
Correção da Luxação Externoclavicular
Fratura da Clávicula
Correção da Ruptura do Manguito Rotador
Correção da Luxação Anterior Recorrente do Ombro
Correção de Fratura da Cabeça Umeral
CIRURGIA DO ÚMERO, RÁDIO E ULNA
Fraturas da Diáfise Umeral
Fraturas do Umerodistal (Supracondilar, Epicondilar e Intercondilar)

Fratura do Olécrano
Transposição do Nervo Ulnar
Excisão da Cabeça do Rádio
Fraturas do Terço Proximal da Ulna com Luxação da Cabeça Radial (Monteggia)
Correção da Fratura de Colles com Fixação Externa
CIRURGIA DA MÃO
Liberação do Túnel do Carpo
Excisão de Cistos Ganglionares
Fraturas dos Ossos do Carpo
CIRURGIA DO QUADRIL E DA EXTREMIDADE INFERIOR
Fraturas do Acetábulo
Fraturas do Quadril
CIRURGIA DA REGIÃO DISTAL DO MEMBRO INFERIOR (FÊMUR DISTAL, TÍBIA E FÍBULA)
Fraturas do Côndilo Femoral e do Platô Tibial
Fraturas Supracondilares do Fêmur
Patelectomia e Redução das Fraturas da Patela
Correção da Luxação Recorrente da Patela
Reparo das Rupturas do Ligamento Colateral ou Cruzado
Excisão de Cisto Poplíteo (de Baker)
Fraturas da Diáfise Tibial
CIRURGIA DO TORNOZELO E PÉ
Fraturas do Tornozelo
Artrodese Tripla
Cirurgia Corretiva do Hálux Valgo
Correção da Deformidade do Dedo em Martelo
Fraturas dos Metatarsianos
Ressecção da Cabeça Metatarsiana
FRATURA E RUPTURA DA PELVE
ARTROPLASTIA TOTAL
Artroplastia Total do Quadril
Artroplastia Total de Joelho
Artroplastia Total de Ombro
Artroplastia Total de Cotovelo
Artroplastia Total de Tornozelo
Artroplastia do Metacarpo
Artroplastia do Metatarso
ARTROSCOPIA
Artroscopia do Joelho
Artroscopia de Ombro
Artroscopia de Cotovelo
Artroscopia de Tornozelo
CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL
Tratamento da Dor Lombar
Fixação Pedicular da Coluna

Tratamento de Escoliose
Artroplastia Discal
23 Neurocirurgia
ANATOMIA CIRÚRGICA
CÉREBRO E ESTRUTURAS ADJACENTES
Couro Cabeludo
Crânio
Meninges
Cérebro
Sistema Ventricular e Líquido Cefalorraquidiano
Irrigação Cerebral
Nervos Cranianos
COLUNA, MEDULA ESPINAL E ESTRUTURAS ADJACENTES
Coluna Vertebral
Medula Espinal
Nervos Espinais
Vasculatura Vertebral
Lesões da Patológicas da Medula Espinal e Estruturas Adjacentes
Nervos Periféricos
Avaliação
Implementação
Avaliação Final
Educação do Paciente e de sua Família
TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS E NEUROCIRURGIA ESPECIALIZADA
Microneurocirurgia
Neuroendoscopia
Procedimentos Endovasculares
Radiocirurgia Estereotáxica
Procedimentos Estereotáxicos
ACESSOS CIRÚRGICOS AO CERÉBRO
Orifícios de Trépano
Craniotomia
Craniectomia
Acesso Transesfenoidal
CIRURGIA DO ENCÉFALO E DO TELENCÉFALO
Evacuação de Hematoma Epidural ou Subdural
Cranioplastia
Cateter Ventricular e Derivação para Hidrocefalia
Craniotomia
Cirurgia para Aneurisma Intracraniano
Cirurgia para Malformação Arteriovenosa
Craniotomia para Tumores Suprasselares e Parasselares ( Tumor de Hipófise, Craniofaringioma,
Meningioma, Glioma Óptico)
Craniectomia Suboccipital para Exploração da Fossa Posterior
Craniectomia Retromastóidea para Descompressão Microvascular do Nervo Trigêmeo
Hipofisectomia Transesfenoidal
CIRURGIA DA COLUNA
Descompressão e Fusão Cervicais Anteriores
Acesso Cervical Posterior
Acesso Torácico Anterior
Laminectomia
Laminotomia
CIRURGIA DA ARTÉRIA CARÓTIDA
Ligadura da Artéria Carótida
Cirurgia Carótica para Fístula Carótido-cavernosa
CIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS
Simpatectomia
Reparos de Nervos
Síndrome do Túnel do Carpo
24 Cirurgia Plástica e Reconstrutiva
ANATOMIA CIRÚRGICA
Avaliação
Planejamento
Implementação
Avaliação
Cirurgia Plástica Reconstrutiva
REMOÇÃO DE CÂNCERES DE PELE
Procedimento Operatório – Excisão Simples
Cirurgia de Mohs
CIRURGIA DE QUEIMADURA
Autoenxerto Epitelial Cultivado (AEC) e Pele Artificial
DESBRIDAMENTO
TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE DECÚBITO
ENXERTO DE PELE E DE TECIDO
Enxertos de Pele de Espessura Parcial e de Espessura Total
Conservação de Enxertos de Pele
Enxerto Composto
Reposição de Tecido Perdido ou Ausente
Retalhos
CIRURGIA RECONSTRUTIVA DE MAMA
Reconstrução de Mama com Expansores de Tecido
Reconstrução de Mama com Expansor de Tecido – Segundo Estágio
Reconstrução de Mama com Retalhos Miocutâneos
Retalho Miocutâneo Transverso do Músculo Reto do Abdome
Retalho Miocutâneo Livre do Músculo Reto do Abdome
Reconstrução do Mamilo
MICROCIRURGIA
Reimplante de Partes Amputadas do Corpo
Transferência de Dedo Grande do Pé para a Mão
CIRURGIA MAXILOFACIAL RECONSTRUTIVA
Considerações sobre o Procedimento para Cirurgia Maxilofacial
Redução de Fratura Nasal
Redução de Fraturas do Assoalho Orbitário
Redução de Fraturas Zigomáticas
Redução de Fraturas Maxilares
Redução de Fraturas Mandibulares
Cirurgia Ortognática Eletiva
REDESIGNAÇÃO DE SEXO
CIRURGIA ESTÉTICA
Revisão de Cicatriz
Elevação Endoscópica da Sobrancelha
Ritidectomia (Facelift)
Blefaroplastia
Rinoplastia
Cirurgia a Laser
Lipoaspiração
Abdominoplastia
Contorno Corporal após Cirurgia Bariátrica
Cirurgias de Mama
25 Cirurgia Torácica
ANATOMIA CIRÚRGICA
Avaliação Inicial

Planejamento
Implementação
Avaliação
ENDOSCOPIA (DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA)
Broncoscopia Convencional Utilizando o Broncoscópio Rígido
Broncoscopia Utilizando o Broncoscópio Flexível
Mediastinoscopia
Toracoscopia
Simpatectomia Torácica Endoscópica
CIRURGIA PULMONAR
Toracotomia
Pneumectomia
Lobectomia
Ressecção Segmentar
Ressecção em Cunha
Cirurgia de Redução do Volume Pulmonar
Biópsia Pulmonar
Decorticação
Drenagem de Empiema
Toracostomia Aberta (Ressecção Parcial de Costela)
Toracostomia Fechada (Drenagem Intercostal)
Descompressão da Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Excisão de Lesão Mediastínica
Transplante Pulmonar
26 Cirurgia Vascular
ANATOMIA CIRÚRGICA
DOENÇA ARTERIAL
Doença Aneurismática
Insuficiência Arterial Aguda
Insuficiência Arterial Crônica
Insuficiência Arterial: AVC e Doença Cerebrovascular
Insuficiência Arterial: Doença Vascular Periférica
DOENÇA VENOSA
Insuficiência Venosa Aguda
Insuficiência Venosa Crônica
Avaliação
Planejamento
Implementação
Avaliação
Educação do Paciente e de sua Família e Planejamento de Alta Hospitalar
RESSECÇÃO DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
Procedimento Cirúrgico – Abordagem Transperitoneal
TRATAMENTO DE ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL POR VIA ENDOVASCULAR
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
BYPASSES FEMOROPOPLÍTEO E FEMOROTIBIAL
BYPASS FEMOROPOPLÍTEO IN SITU
BYPASSES FEMOROFEMORAL
EMBOLECTOMIA ARTERIAL
Procedimento Operatório – Embolectomia Femoral
AMPUTAÇÃO
ENDARTERECTOMIA CARÓTICA
ENDARTERECTOMIA DE CARÓTIDA COM SHUNT
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
INSERÇÃO DE FILTRO EM VEIA CAVA
EXCISÃO E EXTIRPAÇÃO DE VEIA VARICOSA
27 Cirurgia Cardíaca
ANATOMIA CIRÚRGICA
Avaliação
Planejamento
Implementação
Avaliação
PROCEDIMENTOS DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA
PERICARDIECTOMIA
Avaliação Inicial
Revascularização Transmiocárdica a Laser
Aneurismectomia Ventricular
Defeito Septal Ventricular Pós-infarto
CIRURGIA PARA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
CIRURGIA PARA A VALVA MITRAL
Reparo da Valva Mitral
Substituição da Valva Mitral
CIRURGIA PARA A VALVA TRICÚSPIDE
Anuloplastia da Valva Tricúspide
CIRURGIA PARA A VALVA AÓRTICA
Substituição da Valva Aórtica
Cirurgia Combinada
Substituição Valvular Dupla
CIRURGIA PARA A AORTA TORÁCICA
Reparo do Aneurisma ou Dissecção Aórtica Torácica Ascendente
Reparo do Aneurisma do Arco Aórtico
Reparo de Aneurisma Aórtico Torácico Descendente
ASSISTÊNCIAS CIRCULATÓRIAS MECÂNICA E BIOLÓGICA
Bomba com Balão Intra-aórtico
Dispositivo de Assistência Ventricular
Coração Artificial Total
Suporte Ventricular Biológico
TRANSPLANTE CARDÍACO E DE CORAÇÃO E PULMÃO
Transplante Cardíaco
Transplante de Coração e Pulmão
CIRURGIA PARA OS DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO
Inserção de Marca-passo Permanente
Inserção de Eletrodos dos Marca-passos Transvenosos (Endocárdicos)
Inserção de Eletrodos dos Marca-passos Miocárdicos (Epicárdicos)
Inserção de Cardioversor Desfibrilador Implantável
UNIDADE III CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
28 Cirurgia Ambulatorial
REGULAMENTAÇÃO E CREDENCIAMENTO
ESTABELECIMENTOS/INSTALAÇÕES
Estabelecimento com Sede Restrita a um Hospital
Estabelecimento Integrado ao Hospital

Estabelecimento Autônomo
Estabelecimento Sediado em Consultório
Centro de Recuperação
SELEÇÃO DOS PACIENTES
ANESTESIA
Pré-medicação
Anestesia Geral
Anestesia Regional
Anestesia Local
Sedação/Analgesia Moderada
ATRAÇÃO DA CIRURGIA AMBULATORIAL
CUIDADOS DE ENFERMAGEM PARA O PACIENTE AMBULATORIAL
Fase Pré-operatória
Fase Intraoperatória
Fase Pós-operatória
Alta
EDUCAÇÃO CONTINUADA E MEDIDA DE DESEMPENHO
DOCUMENTAÇÃO/REGISTRO
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS
TENDÊNCIAS PARA O FUTURO
RESUMO
29 Cirurgia Pediátrica
ANATOMIA CIRÚRGICA PEDIÁTRICA
Estado de Via Aérea/Pulmonar
Estado Cardiovascular
Regulação da Temperatura
Metabolismo
O Manejo dos Líquidos
DESENVOLVIMENTO PSICOLÓGICO
Avaliação Inicial
Implementação
Evolução
ACESSO VASCULAR
Aplicação de Cateter Venoso Central
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA
CIRURGIA BARIÁTRICA
CORREÇÃO DE TRANSTORNOS GASTROINTESTINAIS
Reparo de Atresia do Esôfago
Reparo da Hérnia Diafragmática Congênita
Fundoplicatura de Nissen
Piloromiotomia de Fredet-Ramstedt para a Estenose de Piloro
PROCEDIMENTOS GASTROINTESTINAIS DE EMERGÊNCIA
Gastrostomia
Reparo de Onfalocele e Gastrosquise
REPARO DE HÉRNIAS
Reparo de Hérnia Umbilical
Reparo de Hérnia Inguinal
REPARO DOS DISTÚRBIOS OBSTRUTIVOS
Reparo da Obstrução Intestinal
Redução da Intussuscepção
Colostomia
CORREÇÃO DA ATRESIA BILIAR
Portoenterostomia Hepática (Operação de Kasai)
RESSECÇÃO DE TUMORES
Tumor de Wilms
Neuroblastoma
Teratoma Sacrococcígeo
CIRURGIA GENITOURINÁRIA
Cistoscopia Pediátrica
Circuncisão
Reparo da Hipospádia
Reparo de Epispádia
Reparo de Extrofia da Bexiga
Hidrocelectomia
Orquiopexia
Refluxo Vesicoureteral
PROCEDIMENTOS OTORRINOLARINGOLÓGICOS
Remoção de Corpo Estranho
Miringotomia com Aplicação de Tubo Auditivo
Tonsilectomia e Adenoidectomia
Excisão de Cisto/Resquício/Trato Sinusal da Fenda Branquial
PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS
Mielomeningocele/meningocele
Craniectomia para a Craniossinostose
Derivações Ventriculoatrial e Ventriculoperitoneal
PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS
Displasia Congênita do Quadril
CIRURGIA PLÁSTICA E RECONSTRUTORA
Reparação da Fenda Labial
Reparo da Fenda Palatina
Retalho Faríngeo
Reconstrução Total da Orelha

Otoplastia
Reparo de Sindactilia
Cirurgia Orbital-craniofacial
PROCEDIMENTOS TORÁCICOS
Correção do Peito Escavado
TRAUMATISMOS
CIRURGIA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA
Reparo do Defeito Septal Atrial
Reparo do Defeito Septal Ventricular
Reparo dos Defeitos Septais Atrioventriculares Comuns
Correção de Tetralogia de Fallot
Operação para a Atresia Tricúspide
Operações de Transposição das Grandes Artérias
Reparo de Tronco Arterioso
Reparo de Estenose Pulmonar: Valvulotomia Aberta e Ressecção Infundibular
Fechamento do Canal Arterial Persistente
Cirurgia Toracoscópica Videoassistida para a Persistência do Canal Arterial
Reparo de Coartação da Aorta
Reparo da Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico
Reparo das Valvas Aórticas Gravemente Comprometidas: Operação de Ross
Enfaixamento da Artéria Pulmonar
Shunt de Alívio
Oxigenação por Membrana Extracorpórea
30 Cirurgia Geriátrica
Avaliação Inicial
Implementação
Evolução
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS COMUNS NOS PACIENTES GERIÁTRICOS
Cirurgia da Tireoide
Cirurgia Abdominal
Hérnia
Cirurgia Genitourinária
Cirurgia Oftálmica
Cirurgia Ortopédica
Cirurgia Vascular e Cardiovascular
CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
31 Cirurgia no Trauma
Avaliação Inicial
Implementação
Evolução
CIRURGIA PARA CONTROLE DOS DANOS
TRAUMATISMOS DE CRÂNIO E COLUNA VERTEBRAL
TRAUMATISMO DE FACE
TRAUMATISMO OCULAR
TRAUMATISMOS DO PESCOÇO
TRAUMATISMOS DO TÓRAX E DO CORAÇÃO
TRAUMATISMOS DO ABDOME
TRAUMATISMO DO SISTEMA GENITOURINÁRIO
TRAUMATISMO ESQUELÉTICO
HIPOTERMIA
LESÕES TÉRMICAS
OBTENÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS
RESUMO
32 Práticas Integradas de Saúde: Terapias Complementares e Alternativas
HISTÓRIA E HISTÓRICO
PRINCIPAIS CATEGORIAS DA MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR
Sistemas Médicos Alternativos
Intervenções Mente-corpo
Terapias com Base Biológica
Métodos Manipulatórios e Baseados no Corpo
Terapias Energéticas
USO DA MEDICINA ALTERNATIVA E COMPLEMENTAR E CIRURGIA
Terapias Energéticas
Hipnoterapia Médica Perioperatória
Imagem Orientada
Aromoterapia nos Serviços Perioperatórios
Música e Cirurgia
Psiconeuroimunologia
Ervas e Cirurgia
Terapias de Saúde Integradas em Cirurgia Cardiotorácica
TERAPIAS DE SAÚDE INTEGRADAS E ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA

Apresentações Especiais
MELHOR PRÁTICA
Aplicação do Uso do Cinto de Segurança, [31], p. 1168
Avaliação com a Escala de Braden: Implicações Perioperatórias, [5], p. 133
Avaliação da Dor Pós-operatória em Pacientes de Hérnia, [13], p. 405
Avaliação da Dor, [20], p. 659
Avaliação de Terapias Medicinais Alternativas e Complementares, [32], p. 1199
Avaliação do Estado Neurovascular em Pacientes com Traumatismo Musculoesquelético, [31], p.
1179
Cirurgia da Mama, [17], p. 578
Cirurgia do Fígado, Trato Biliar, Pâncreas e Baço, [12], p. 363
Cirurgia Ginecológica e Obstétrica, [14], p. 447
Cirurgia Pediátrica, [29], p. 1075
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, [24], p. 875
Cobertura Ótima com Campos Cirúrgicos para os Cateteres Venosos Centrais, [27], p. 1001
Colonoscopia como Melhor Exame para Câncer Colorretal, [11], p. 321
Comparação de Bloqueios Regionais na Cirurgia de Catarata, [18], p. 598
Comunicação e Relatos de Transferência, [2], p. 39
Comunicação Efetiva com Pacientes Surdos ou com Dificuldade de Audição, [19], p. 635
Conduta em Aneurismas Intracranianos, [23], p. 850
Considerações sobre Cirurgia Geriátrica, [30], p. 1146
Critérios Usados para Determinar Elegibilidade de Passagem Rápida Depois da Anestesia
Ambulatorial, [28], p. 1059
Cuidados ao Paciente com Estomatite, [21], p. 684
Determinando os Candidatos à Cirurgia de Redução do Volume Pulmonar, [25], p. 932
Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Próstata, [15], p. 499
Diretriz Clínica na Prevenção de Hipotermia Perioperatória Não Planejada, [9], p. 256
Diretrizes Práticas para Mulheres que Submetidas à Cirurgia de Bypass Arterial Coronariana, [27], p.
1016
Equipes de AVC Agudo, [26], p. 962
Manejo da Via Aérea Difícil, [4], p. 117
Pacientes Identificam Áreas Não Atendidas no Ensino Pós-operatório, [10], p. 275
Prevenção de Infecções do Sítio Cirúrgico: Surgical Care Improvement Project (Projeto de Melhoria
do Cuidado Cirúrgico, [3], p. 50
Prevenção de Lesões por Objetos Pontiagudos, [6], p. 172
Profilaxia Antimicrobiana, [8], p. 236
Protocolo de Segurança para a Cirurgia da Coluna, [22], p. 714
Triagem de Disfunção Tireoidiana, [16], p. 556
HISTÓRIA
A História da Cirurgia Bariátrica, [11], p. 336
Cicatrização de Feridas, Curativos e Drenos, [8], p. 242

Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1048
Cirurgia de Tireoide e Paratireoides, [16], p. 554
Cirurgia do Trauma, [31], p. 1166
Cirurgia Geriátrica, [30], p. 1146
Cirurgia Laringológica de Cabeça e Pescoço, [21], p. 696
Cirurgia Oftálmica, [18], p. 586
Cirurgia Ortopédica, [22], p. 719
Cirurgia Otológica, [19], p. 648
Cirurgia Rinológica e do Seio, [20], p. 667
Cirurgia Torácica, [25], p. 925
Cirurgia Vascular, [26], p. 944
Como a Cistoscopia Começou, [15], p. 483
Cuidados ao Paciente no Pós-operatório e Controle da Dor, [9], p. 247
Educação do Paciente e Planejamento da Alta, [10], p. 272
Evolução da Ampliação Cirúrgica, [23], p. 841
História da Cirurgia Cardíaca, [27], p. 972
História das Reparações de Hérnia, [13], p. 394
Origens e Crescimento da Cirurgia Plástica, [24], p. 864
Posicionamento do Paciente para Cirurgia, [5], p. 131
Práticas Integradas de Saúde: Terapias Complementares e Alternativas, [32], p. 1203
Responsabilidades das Enfermeiras para com seus Pacientes, [1], p. 8
Suturas, Agulhas e Instrumentos, [6], p. 159
Tecnologia do Laser, [7], p. 205
Transfusão de Sangue, [2], p. 36
Transplante de Órgão Sólido, [12], p. 357
Uma Breve Olhada na História da Anestesia, [4], p. 101
AMOSTRA DE PLANO DE CUIDADOS
Admissão na Unidade de Recuperação Anestésica, [9], p. 266
Cirurgia Cardíaca, [27], p. 986
Cirurgia de Tireóide e Paratireoides, [16], p. 559
Cirurgia do Fígado, Trato Biliar, Pâncreas e Baço, [12], p. 363
Cirurgia do Trauma, [31], p. 1180
Cirurgia Gastrointestinal, [11], p. 307
Cirurgia Geniturinária, [15], p. 475
Cirurgia Geriátrica, [30], p. 1155
Cirurgia Laringológica de Cabeça e Pescoço, [21], p. 681
Cirurgia Oftálmica, [18], p. 593
Cirurgia Ortopédica, [22], p. 716
Cirurgia Otológica, [19], p. 637
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, [24], p. 865
Cirurgia Rinológica e do Seio, [20], p. 662
Cirurgia Torácica, [25], p. 913

Cuidados ao Paciente no Pós-operatório e Controle da Dor, [9], p. 252
Educação do Paciente e Planejamento da Alta, [10], p. 284
Neurocirurgia, [23], p. 830
Posicionamento do Paciente para Cirurgia, [5], p. 143
Reparação de Hérnias, [13], p. 398
EDUCAÇÃO DO PACIENTE E DE SUA FAMÍLIA
Cirurgia Ginecológica, [14], p. 425
Conteúdo da Educação do Paciente e da Família sobre o Manejo da Dor em Casa, [22], p. 726
Cuidado Domiciliar do Paciente de Hérnia, [13], p. 399
Diretrizes para Ensino Efetivo dos Membros da Família, [29], p. 1078
Educação de Paciente para Redução de Mama, [24], p. 902
Educação do Paciente após Cirurgia Otológica, [19], p. 644
Educação do Paciente e Instruções de Cuidado Domiciliares para Oxigenoterapia, [25], p. 918
Educação do Paciente na Orientação para a Traqueostomia, [21], p. 699
Educação do Paciente sobre os Cuidados com a Ferida e as Trocas de Curativo, [8], p. 238
Educação e Instrução do Paciente para Broncoscopia com o Paciente sob Anestesia Local, [25], p.
920
Educação para Cuidado Domiciliar do Paciente Nefrectomizado, [15], p. 481
Imobilizações, [22], p. 725
Informação sobre o Procedimento no Ensino Pré-operatório, [10], p. 288
Informação sobre Sensorial e Temporal no Ensino Pré-operatório, [10], p. 288
Instruções de Alta Hospitalar e Cuidados Domiciliares após Cirurgia de Catarata, [18], p. 603
Instruções para Educação do Paciente sobre Cuidados Domiciliares para Laringectomia Parcial ou
Total, [21], p. 694
Princípios de Cuidados Básicos para a Cirurgia Nasal, [20], p. 663
Seleção de Conteúdo para Ensino, [10], p. 289
FARMACOLOGIA CIRÚRGICA
Agentes Hemostáticos, [23], 839
Agentes Hemostáticos Químicos, [12], p. 367
Agentes para Pleurodese Química, [25], p. 923
Agentes Usados em Cirurgia Urológica, [15], p. 477
Anestésicos Comumente Usados no Cenário de Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1052
Anestésicos Locais, [28], p. 1053
Antibióticos Específicos para o Sistema Gastrointestinal, [11], p. 308
Cuidados de Emergência no Pós-operatório durante uma Tempestade Tireoidiana, [16], p. 558
Efeitos Perioperatórios das Ervas Medicinais, [27], p. 979
Ervas: Efeitos e Precauções/Recomendações, [32], p. 1212
Heparina — Uma Medicação de Alto Risco, [26], p. 949
Informações sobre Dosagem de Fármacos para Sedação Consciente, [28], p. 1054
Medicação e o Idoso, [30], p. 1149
Medicação Tópica e Administração, [21], p. 683
Medicações Usadas Durante Cirurgia Oftálmica, [18], p. 596
Medicamentos Comuns em Cirurgia Rinológica e do Seio, [20], p. 661

Medicamentos para Dor Pós-operatória, [24], p. 873
Medicamentos Usados Comumente numa Parada Cardíaca, [31], p. 1172
Medicamentos Usados na Reanimação Pediátrica, [29], p. 1119
Medicamentos Utilizados em Adultos durante da Cirurgia Cardíaca, [27], p. 999
Prevenção da Reação Alérgica na Biópsia do Linfonodo Sentinela com Corante Azul Isossulfano ou
Patente, [17], p. 581
Segurança e Farmacologia da Medicação, [14], p. 420
Terapia Anticoagulante, [22], p. 725
Tratando o Staphylococcus aureus Meticilina-resistente, [3], p. 49
Uso Perioperatório do Cortisporin®, [19], p. 646
Administração Segura de Medicamentos nos Pacientes Pediátricos, [29], p. 1068
Cirurgia de Trauma, [31], p. 1182
Como Evitar a Colocação de uma LIO Errada, [18], p. 616
Comunicação Efetiva com Pacientes Surdos ou com Dificuldade de Audição, [19], p. 636
Consentimento Informado e “Ensinar de Volta”, [13], p. 400
Consentimento Informado: Prática Segura Nota 10 do Fórum Nacio nal de Qualidade, [10], p. 272
Considerações Perioperatórias sobre a Segurança do Trocarte, [11], p. 318
Diretrizes para Administração Segura de Medicamentos, [20], p. 664
Educação e Segurança do Paciente, [10], p. 273
Educação de Pacientes sobre Medicações Usadas no Controle da Dor, [9], p. 269
Identificação do Paciente, [25], p. 910
Instruções ao Paciente de Alta Hospitalar sobre Terapia Anticoagulan te, [26], p. 953
Lavagem das Mãos no Perioperatório, [8], p. 233
Lidando com Diversas Amostras, [16], p. 564
Manipulação da Amostra na Biópsia Excisional da Mama, [17], p. 579
Melhorar o Trabalho de Equipe para Reduzir Erros, [15], p. 476
Objetivos Nacionais de Segurança do Paciente para Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1056
Padrões Básicos de Monitoração Anestésica, [4], p. 106
Perda Visual Perioperatória Associada com Cirurgia na Coluna, [22], p. 715
Práticas Médicas Complementares e Alternativas, [32], p. 1206
Prevenção de Incêndios no Centro Cirúrgico, [3], p. 90
Prevenção de Queimaduras pelos Itens Armazenados em Gabinetes Aquecidos, [27], p. 996
Prevenção de Trombose Venosa Profunda nos Idosos, [30], p. 1156
Prevenindo e Controlando Embolia Gasosa Venosa na Posição Sentada, [23], p. 836
Rastreamento de Dispositivos Clínicos, [24], p. 870
Reconciliação da Medicação, [21], p. 679
Transferência e Intubação do Paciente Cirúrgico Politraumatizado, [31], p. 1182
Transplante de Tecidos/Órgãos Doadores: Exemplo de Procedimento para Estabelecer a Identidade e
Compatibilidade do Doador com o Receptor, [12], p. 383
Uso de Agulhas de Ponta Romba para Evitar Lesões de Punção de Agulha, [6], p. 168
DESTAQUE DE PESQUISA
Ablação Endovenosa a Laser para Veias Varicosas, [26], p. 969
Acesso Laparoscópico em Crianças, [7], p. 188
Adequação da Laparoscopia Assistida por Robô, [7], p. 202

Afinal, o Stent da Artéria Carótida Funciona: Resultados de Cinco Anos em Centros de Alto-volume,
[26], p. 939
Alterações Metabólicas Depois do Bypass Gástrico em Adolescentes, [29], p. 1079
Análise da Causa-raiz, [2], p. 28
Análise Histórica da Preparação do Paciente Pré-operatório, [1], p. 2
Anestesia Epidural com Ropivacaína durante o Trabalho de Parto, [4], p. 121
Artroplastia Total do Joelho: uma declaração de Consenso, [22], p. 773
Assimilação pelo Paciente das Orientações de Alta, [9], p. 268
Avaliação do Fio de Sutura para a Reparação Perineal, [6], p. 162
Biópsia Benigna da Mama com Células Atípicas, [17], p. 572
Bisturi Ultrassônico na Tireoidectomia, [16], p. 562
Broncoaspiração Perioperatória, [4], p. 116
Candidatas à Funda FVST, [15], p. 527
Cirurgia Auxiliada por Computador para Síndrome do Desfiladeiro Torácico, [25], p. 935
Cirurgia de Mama, [17], p. 574
Cirurgia Fetal e Resultados em Gravidezes Subsequentes, [14], p. 464
Cirurgia Recorrente de Carótida: Tanto Segura e Quanto Durável, [26], p. 944
Colecistectomia Laparoscópica Assistida por Robô, [12], p. 374
Comparação dos Tipos de Reparação de Hérnia, [13], p. 404
Complicações após Body Lift Total, [24], p. 899
Compressas e Instrumentos Cirúrgicos Retidos, [6], p. 182
Comunicação dos Riscos da Cirurgia Endoscópica Funcional do Seio (CESF) durante o Processo de
Consentimento Informado, [20], p. 668
Consciência na Anestesia, [4], p. 102
Controle da Vertigem na Doença de Ménière, [19], p. 651
Custos dos PET ScansT no Diagnóstico de Malignidade Torácica, [25], p. 912
Degeneração Macular Relacionada com a Idade (DMRI), [18], p. 622
Diagnóstico do Câncer Ovariano, [14], p. 419
Dor Pós-operatória e Alta do Local de Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1059
Efeitos da Terapia de Aquecimento sobre a Prevenção da Úlcera de Pressão, [5], p. 132
Eficácia de Superfícies de Redução de Pressão na Sala de Cirurgia, [5], p. 147
Eficácia e Satisfação com Métodos de Educação, [10], p. 294
Eletroacupuntura para Náusea e Vômito no Pós-operatório, [32], p. 1204
Enxerto de Pasta de Cartilagem para Joelhos Artríticos, [22], p. 773
Estimulação Cerebral Profunda e Doença de Parkinson, [23], p. 806
Estimulação do Nervo Vago para Epilepsia, [23], p. 817
Expansão de Enxertos de Bypass Arterial Coronariana ao Longo de 15 Anos, [27], p. 1015
Fatores de Risco para o Desenvolvimento de Meningioma, [23], p. 808
Fatores que Influenciam as Taxas de Patência a Longo Prazo nos Enxertos por Bypass Fêmoro-
femoral, [26], p. 959
Funcionalidade no Cenário de Cirurgia Ambulatorial, [28], p. 1052
Imaginação Dirigida e Descritores de Dor, [32], p. 1208
Implantes de Mama com Gel Coesivo, [24], p. 900
Infecções do Local da Cirurgia na População Geriátrica, [30], p. 1152
Informação que o Paciente Quer Saber, [10], p. 274
Lavagem das Mãos em Comparação com Desinfetantes à Base de Álcool, [3], p. 56
Lavagem Pulsátil e Aerossolização Bacteriana, [8], p. 240
Melhora do Manejo da Dor em Pacientes Pediátricos, [29], p. 1070
Métodos Não Farmacológicos de Controle da Dor, [9], p. 263
Miringotomia a Laser para Otite Média, [19], p. 645

Objetivos da Ressuscitação, [31], p. 1169
Opção de Técnica de Transplante de Fígado, [12], p. 388
Pedido de Desculpas após Eventos Adversos, [2], p. 16
Percepções do Paciente após o Dia da Cirurgia, [28], p. 1063
Perigos de Veículos All-Terrain, [31], p. 1168
Pigmentação Cutânea e a Precisão da Oximetria de Pulso, [27], p. 997
Possível Ligação Entre Desenvolvimento de Hérnia e Fumo, [13], p. 394
Preparo de Crianças para Cirurgia, [10], p. 275
Preservação da Voz no Câncer Avançado de Corda Vocal, [21], p. 703
Profilaxia Antimicrobiana, [31], p. 1181
Qualidade de Vida e Sintomas Após Cirurgia de Câncer Gastroesofágico, [11], p. 335
Reprocessamento de Artigos de Uso Único, [3], p. 74
Retardando o Relógio Biológico, [14], p. 461
Significado da Hipotermia Inadvertida, [2], p. 38
Sintomas Experimentados por Pacientes de Câncer de Mama Submetidas à Quimioterapia, [17], p.
578
Tecnologia de Fotólise a Laser, [18], p. 615
Termocoagulação a Laser de Nódulos Benignos da Tireoide, [16], p. 556
Tomada de Decisão Cirúrgica: Cuidar e Defender, [1], p. 9
Tomada de Decisão Médica para o Idoso, [30], p. 1147
Tratamento Cirúrgico da Hiperidrose, [25], p. 924
Tratamento de Aneurismas Intracranianos com Espirais, [23], p. 842
Tratamento de Cálculos das Vesículas Seminais, [15], p. 504
Tratamento de Derrames Pleurais Malignos, [25], p. 934
Tratamento de Queimaduras Faciais com Aloenxertos, [24], p. 877
Tratamento do Refluxo Vesicoureteral (RVU), [29], p. 1101
Tratamento Tópico de Úlceras de Pressão com Fator de Crescimento Nervoso, [8], p. 241
Triagem Colonoscópica de Mulheres com Risco Médio para Neoplasia Colorretal, [11], p. 319
Uso de Cola de Fibrina para Prevenção de Hematoma em Ritidectomia, [24], p. 894
Uso de Robôs em Cirurgia Laringológica, [21], p. 690
Uso de Tamponamento ou Agentes Hemostáticos Locais em Cirurgia Endoscópica Sinusal, [20], p.
670
Vestibulectomia Vulvar Modificada no Tratamento da Vestibulite Vulvar, [14], p. 428

UNIDADE I FUNDAMENTOS DA PRÁTICA
CAPÍTULO 1
Conceitos Básicos de Enfermagem Perioperatória
JANE C. ROTHROCK
Na atualidade, o termo enfermagem perioperatória é usado nos círculos de enfermagem e médicos. A
enfermagem perioperatória é reconhecida e desenvolvida nos centros cirúrgicos, centros de cirurgia
ambulatorial, serviços de endoscopia, centros de laser, departamentos de radiologia invasiva,
unidades cirúrgicas móveis e consultórios médicos em todos os Estados Unidos. Cirurgia a distância,
endoscopia virtual, robótica, sistemas de navegação computadorizados na cirurgia de substituição de

20
joelho, prontuários médicos eletrônicos, materiais biológicos que são absorvidos para substituir
partes desgastadas do corpo, tecnologia de identificação por radiofrequência (RFID) para marcação
9
de sítio cirúrgico, e transplantes de face em vítimas gravemente queimadas são apenas algumas das
11
inovações desenvolvidas como parte de uma vasta variedade de tecnologia futurista. Neste novo
milênio, o tratamento do paciente perioperatório é muito diferente do que era no passado.
No passado, o termo enfermagem de sala de operações (SO) era utilizado para descrever o cuidado aos
pacientes nas fases pré-operatória imediata, intraoperatória e pós-operatória da experiência cirúrgica
(Fig. 1-1). Esse termo compreendia, no entanto, que as ações de enfermagem restringiam-se aos
limites geográficos do centro cirúrgico. O termo pode ter contribuído para imagens estereotipadas de
uma enfermeira de SO que atuava na sala de operações com pequena interface ou responsabilidade
de enfermagem com os pacientes medicados e anestesiados no centro cirúrgico (Destaque de
Pesquisa). Com essa perspectiva, as enfermeiras clínicas fora da SO tinham dificuldade para atribuir
elementos importantes do processo de enfermagem e responsabilidade pelo cuidado ao paciente
prestado pela enfermeira que trabalhava além das portas do centro cirúrgico. A visão atual da
enfermagem perioperatória significa a aplicação de cuidados ao paciente nos períodos pré-operatório,
intraoperatório e pós-operatório da experiência cirúrgica e outros procedimentos invasivos com a
utilização da estrutura do processo de enfermagem. Nessa estrutura, a enfermeira perioperatória
avalia o paciente — levantamento, organização e priorização dos dados; estabelece diagnósticos de
enfermagem; identifica resultados desejados pelos pacientes; desenvolve e implementa um plano de
cuidados de enfermagem; e avalia esse cuidado em termos dos resultados obtidos pelo paciente (Fig.
1-2). Nessas atividades, a enfermeira perioperatória atua de modo independente e interdependente. A
enfermeira perioperatória colabora com outros profissionais de saúde, faz encaminhamentos de
enfermagem apropriados e delega e supervisiona os cuidados de enfermagem.
Quando a enfermagem perioperatória é implementada na sua maior abrangência, o cuidado de
enfermagem pode começar na casa do paciente, em uma clínica, em um consultório médico, na
enfermaria geral, na enfermaria pré-cirúrgica ou na área de espera. Depois da intervenção cirúrgica, o
cuidado de enfermagem pode continuar na unidade de cuidado perianestésico (URPA) ou na
avaliação do paciente na enfermaria geral, no consultório médico, na casa do paciente, em uma
clínica, ou por meio de questionamentos por escrito ou telefone ao paciente.
Quando a enfermagem perioperatória é implementada no sentido mais restrito, as ações de
enfermagem aos pacientes podem ser limitadas às áreas comuns do centro cirúrgico. Avaliação e
coleta de dados podem ter lugar na área de espera; a avaliação pode ocorrer na alta da SO. Apesar da
maneira pela qual a enfermagem perioperatória é implementada no contexto de assistência à saúde,
ela é ressaltada pelo processo de enfermagem e por todas as atividades inerentes a esse processo.
REVISÃO DA PRÁTICA DA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA
Os vários papéis da enfermagem perioperatória incluem todos os elementos dos comportamentos e
dos procedimentos técnicos que caracterizam a enfermagem profissional. Provavelmente, nenhuma
outra área da enfermagem exige a larga base de conhecimentos, a memória instantânea da ciência
cirúrgica, a necessidade de ser guiada intuitivamente pela experiência de enfermagem, a diversidade
de pensamento e ação, as resistências física e mental e a flexibilidade necessárias nas tarefas de
enfermagem perioperatória. Quer seja uma generalista ou uma especialista, a enfermeira
perioperatória depende do conhecimento de anatomia cirúrgica, alterações fisiológicas e suas
consequências para o paciente, fatores de risco intraoperatórios, potenciais de lesão para o paciente e
os meios de preveni-los e implicações psicossociais da cirurgia para o paciente e outros entes
queridos. Esse conhecimento habilita a enfermeira perioperatória a prever as necessidades do
paciente e da equipe cirúrgica e iniciar com rapidez intervenções de enfermagem seguras e
apropriadas. Isso faz parte da defesa dos direitos do paciente — de fazer pelo paciente o que necessita
ser feito para proporcionar um ambiente seguro e favorável ao cuidado. A Association of
periOperative Registered Nurses (AORN) ressaltou a importância dessa segurança afirmando que a
habilidade da equipe deve assegurar que os pacientes que se submetem a procedimentos cirúrgicos e
invasivos disponham de uma enfermeira perioperatória como circulante, e que as atividades centrais
do cuidado de enfermagem perioperatória (avaliação, diagnóstico, identificação de resultados,
planejamento e avaliação; discutido subsequentemente) sejam concluídas pela enfermeira

2
perioperatória.
A enfermagem perioperatória é um processo que tem uma finalidade e é dinâmico. Pelo
planejamento do cuidado ao paciente e identificação das intervenções e ações de enfermagem
requeridas, as enfermeiras perioperatórias asseguram que os pacientes cirúrgicos recebam cuidados
profissionais de enfermagem com base em evidência científica. Historicamente, as enfermeiras
perioperatórias têm assumido a responsabilidade por proporcionar um ambiente seguro, eficiente e
favorável ao cuidado aos pacientes cirúrgicos, no qual a equipe cirúrgica atue efetiva e eficientemente
para obter resultados positivos para os pacientes. Essa mutualidade entre a enfermagem e outras
disciplinas da saúde e o papel de defensora dos interesses do paciente continuam a fazer parte da
essência da enfermagem perioperatória e assim permanecerá.
FIGURA 1-1 Thomas Eakins, The Agnew Clinic, 1889. Nesta pintura, reformas e avanços nas técnicas e procedimentos
cirúrgicos são evidentes. Os cirurgiões usam capotes, os instrumentos são esterilizados, emprega-se éter e a paciente
está coberta. A enfermeira de SO é um membro da equipe em destaque.
Uma parte importante da enfermagem perioperatória é a aplicação dos cuidados com base em
evidências científicas, compreender a necessidade de certos procedimentos técnicos; saber como e
quando iniciá-los; ser criativa na manutenção dos procedimentos quando a situação exige
flexibilidade; e avaliar a segurança, o custo e os resultados dos cuidados prestados. Conhecimento de
intervenções cirúrgicas, instrumentos e equipamento é essencial durante a fase de implementação
dos cuidados de enfermagem. Sem esse conhecimento, a enfermeira perioperatória não é capaz de se
preparar ou antecipar-se aos tempos do procedimento cirúrgico, com suas implicações concomitantes
para o paciente e a equipe cirúrgica. Intervenções de enfermagem científicas, atitudes de atenção

8
cuidadosa e oferta de medidas de conforto estão no coração da enfermagem perioperatória. Os
capítulos na Unidade II focalizam intervenções cirúrgicas comuns a pacientes em contextos de
pacientes internos e ambulatoriais. Cada um dos capítulos sobre intervenções cirúrgicas contém uma
Amostra de Plano de Cuidados com intervenções de enfermagem sugeridas. Um pressuposto
fundamental é que a enfermagem perioperatória é uma mistura de técnica e atitude; ela é dotada de
pensamento crítico, bem como ativa e interessada pelos pacientes. Julgamento clínico deriva do
10
pensamento crítico, o qual exige pensamento com finalidade, dirigido para os resultados; ele é
impelido pela necessidade do paciente; baseia-se no processo de enfermagem e na ciência da
enfermagem; exige conhecimento, habilidades e experiência; é guiado por padrões profissionais e
ética; e é reforçado pela reavaliação constante, autocorreção e esforço pelo aperfeiçoamento.
Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório
O Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório (Fig. 1-3) consiste em domínios (áreas) de interesse
de enfermagem: diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem e resultados do paciente.
Esses domínios estão em interação contínua com o sistema de saúde e circundam o foco da prática da
enfermagem perioperatória: o paciente.
Análise Histórica da Preparação do Paciente Pré-operatório
Ao longo dos últimos 150 anos, as enfermeiras têm trabalhado para ampliar e desenvolver a
base da prática profissional de enfermagem. À medida que a especialização clínica se
desenvolveu, papéis e responsabilidades evoluíram e se adaptaram. É importante que as
enfermeiras compreendam as matrizes históricas e contemporâneas dos seus papéis
profissionais. Nessa análise histórica, quatro períodos foram revistos para identificar a evolução
do foco da preparação do paciente pré-operatório. De 1900 a 1919, a preparação do paciente
para cirurgia tinha lugar sobretudo na casa do paciente, onde grande parte da cirurgia também
era feita. O paciente recebia alimentação leve, nutritiva; banhos; e frequentes períodos de
repouso para preparar o corpo. A enfermeira chegava na casa algumas horas antes da cirurgia,
escolhendo e preparando um aposento, tirando sua mobília, fervendo lençóis e instrumentos, e
evitando a agitação do paciente. A enfermeira também obtinha do paciente uma história
pessoal e familiar, embora pouca instrução ao paciente acontecesse. Entre 1920 e 1939, os
médicos se filiaram aos hospitais e padrões mínimos de preparação pré-operatória do paciente
começaram a evoluir. Destacam-se a preparação física e mental do paciente, o conceito de
consentimento trouxe implícito a autorização para realização da cirurgia e se abordou a
preparação da SO e dos instrumentos. Os manuais de enfermagem sobre cuidado ao paciente
cirúrgico incluíam anatomia e fisiologia normais, fisiopatologia, tratamentos clínicos e
cirúrgicos e intervenções de enfermagem. Os anos entre 1940 e 1959 presenciaram enormes
descobertas médicas e científicas; os cuidados de enfermagem aos pacientes cirúrgicos
tornaram-se mais complexos para abranger as transformações rápidas que se sucederam no
campo dos cuidados de enfermagem. A orientação aos pacientes tornou-se parte da preparação
pré-operatória, as necessidades dos pacientes individuais foram enfatizadas e a preparação
psicológica foi cada vez mais reconhecida como importante. De 1960 a 1979, a pesquisa em
enfermagem foi implementada e enfatizada; a pesquisa inicial demonstrou uma ligação entre a
preparação pré-operatória e a melhora da recuperação pós-operatória. As necessidades
emocionais dos pacientes foram reconhecidas como particular para cada paciente e os
conceitos de orientação estruturada pré-operatória foram introduzidos e validados pela
pesquisa de enfermagem.
Modificado de Oetker-Black SL: Preoperative preparation: historical development, AORN Journal 57(6):1402-
1410, 1993; Nelson S, Gordon S: The rhetoric of rupture: nursing as practice without a history, Nursing Outlook
52(5):255-261, 2004.
Três desses domínios — respostas comportamentais, segurança do paciente e respostas fisiológicas
— refletem fenômenos de interesse das enfermeiras perioperatórias e compreendem os diagnósticos
de enfermagem, intervenções e resultados que os pacientes cirúrgicos ou suas famílias
experimentam. O quarto domínio, o sistema de saúde, compreende os elementos dos dados
estruturais e se focaliza nos processos e resultados clínicos. Ao olhar o modelo, observar a linha
espessa indicativa da diferenciação entre o sistema de saúde e o paciente.
O modelo, como um todo, ilustra a natureza dinâmica da experiência do paciente perioperatório e
a presença da enfermagem durante todo esse processo. Ao atuar em colaboração com outros
membros da equipe de saúde e o paciente, a enfermeira estabelece resultados, identifica diagnósticos
de enfermagem e presta cuidados de enfermagem. A enfermeira intervém dentro do contexto do
sistema de saúde para ajudar o paciente a obter os mais altos resultados de saúde alcançáveis
(fisiológico, comportamental e segurança) durante toda a experiência perioperatória.

FIGURA 1-2 Os passos do processo de enfermagem são inter-relacionados, formando um ciclo contínuo de
pensamento e ação.
O modelo é focalizado nos resultados, enfatizando a natureza dirigida pelos resultados dos
cuidados ao paciente perioperatório. As enfermeiras perioperatórias têm uma base única de
conhecimento dos resultados desejados que se aplica a todos os pacientes. Em contraste com a
prática tradicional da enfermagem, na qual os diagnósticos de enfermagem são evidenciados por

sinais e sintomas, as enfermeiras perioperatórias “sabem” que muitas intervenções cirúrgicas e outros
procedimentos invasivos acarretam riscos inerentes. Elas identificam antecipadamente esses riscos e
problemas potenciais e direcionam as intervenções de enfermagem para a prevenção. A partir destas
ou além destas, diagnósticos de enfermagem relevantes são selecionados pela enfermeira
perioperatória, com base na avaliação do paciente individual. Essa informação guia as intervenções
de enfermagem para cada paciente em particular para que a enfermeira possa prestar cuidados. A
prática da enfermagem perioperatória abrange atividades de enfermagem tradicionais e novas
durante o cuidado intraoperatório, educação pré-operatória e pós-operatória do paciente,
aconselhamento, histórico, planejamento e funções de avaliação final. As atividades da enfermeira
perioperatória lidam com os problemas psicológicos, sociais e fisiológicos que podem resultar. As
enfermeiras perioperatórias atuam como instrumentadoras, circulantes, auxiliam na cirurgia
(primeiro auxiliar enfermeira registrada [RNFA]), administram, ensinam e realizam pesquisa. Da
admissão à alta, e acompanhamento domiciliar, a enfermeira perioperatória desempenha um papel
importante na gestão dos cuidados ao paciente. A pesquisa com base no Modelo Focalizado no
Paciente testará e validará as contribuições das enfermeiras perioperatórias para os resultados do
tratamento dos pacientes em todos os contextos onde o tratamento é realizado.
PADRÕES DE PRÁTICA DA ENFERMAGEM CLÍNICA
Enfermagem perioperatória é um processo sistemático, planejado — uma série de passos integrados.
Para a enfermagem profissional, os padrões estabelecem as expectativas do papel profissional
completo dentro do qual a enfermeira exerce sua prática profissional. Nos anos 1960, a American
Nurses Association (ANA) dedicou-se a elaboração desses padrões de prática profissional. Publicados
pela primeira vez em 1973, eles ajudaram a conformar a prática da enfermagem. Organizações de
enfermagem especializadas como a AORN se somaram à ANA para elaborar seus próprios padrões e
diretrizes usando o arcabouço da ANA. Essa colaboração resultou no uso de uma linguagem comum
1
e um formato constante para a profissão. Os Standards of Clinical Nursing Practice (Padrões de Prática
da Enfermagem Clínica) da AORN compreendem os padrões de cuidados e desempenho profissional.
Os padrões de cuidados baseiam-se no processo da enfermagem.
Processo de Enfermagem
O processo de enfermagem é uma forma de se perceber a enfermagem e de colocá-la em perspectiva
como pensamento crítico metódico que orienta as ações de enfermagem. O foco do processo de
enfermagem é o paciente, e as intervenções de enfermagem prescritas são aquelas que satisfazem as
necessidades do paciente. Em virtude do contexto e da natureza do trabalho, a enfermagem
perioperatória é particularmente vulnerável a ser considerada apenas como uma conglomeração de
técnicas mecânicas e uma execução das ordens dos cirurgiões. Utilizando o processo de enfermagem,
as enfermeiras perioperatórias focalizam-se no paciente e, ao mesmo tempo, usam habilidades e
conhecimento ao cuidar dos pacientes e tomar decisões clínicas. O uso do processo de enfermagem,
plano de cuidado, caminho clínico e melhores práticas (discutido mais adiante neste capítulo)
tornou-se uma parte integrante do cuidado ao paciente.
Na sua forma mais simples, o processo de enfermagem definido pela ANA consiste em seis etapas:
histórico, ou prescrição de enfermagem, identificação de resultados, planejamento, implementação e
evolução (Fig. 1-2). O processo é circular e contínuo. Em todas as áreas da prática da enfermagem, as
responsabilidades inerentes ao processo de enfermagem incluem (1) prestar cuidado cultural e

12
etnicamente sensível que também seja apropriado à idade, (2) manter um ambiente seguro, (3)
educar os pacientes e suas famílias ou outros entes queridos, (4) assegurar continuidade e
coordenação dos cuidados pelo planejamento da alta e encaminhamentos e (5) comunicar
informação.
FIGURA 1-3 O Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório da AORN. ©
Histórico. Histórico é o levantamento de dados de saúde relevantes sobre o paciente. As fontes de
dados podem ser a entrevista pré-operatória com o paciente e sua família por uma enfermeira
perioperatória ou da enfermaria; avaliação do plano de cuidado de enfermagem e análise do
prontuário médico do paciente; resultado de exame diagnóstico pré-cirúrgico; e consulta com o
cirurgião e o anestesiologista, enfermeiras de unidades ou enfermaria ou outra pessoa. Os focos da
coleta de dados são (1) o diagnóstico atual do paciente, estados físico e psicossocial (incluindo nível
de escolaridade; habilidades de comunicar-se; e informações espiritual, étnica, cultural e sobre estilo
de vida relevante para a administração de cuidado específico ao paciente) e (2) hospitalizações ou
intervenções cirúrgicas prévias. De importância capital é a compreensão do paciente e da família
sobre a intervenção programada e sua capacidade de participar em atividades, tal como marcação do
sítio cirúrgico (o Protocolo Universal para cirurgia no sítio correto é discutido no Cap. 2). A
implementação do conceito de cuidado centrado no paciente manda que as enfermeiras
perioperatórias encorajem o envolvimento ativo do paciente no seu próprio cuidado como parte da
15
segurança do paciente. A enfermeira perioperatória também revê dados laboratoriais e relata os
desvios da normalidade ao cirurgião. A enfermeira deve registrar todos os dados que são coletados e
deve anotar quaisquer encaminhamentos que ela faça.
O formato que essa avaliação assume pode variar de instituição para instituição, mas sempre
inclui os aspectos fisiológico e psicossocial do paciente. Para uma enfermeira perioperatória que
cuida do paciente sadio, a avaliação pode significar uma triagem criteriosa e rápida do paciente e do
prontuário; uma análise do procedimento cirúrgico e um ensaio mental dos recursos e conhecimento
necessários para direcionar o paciente no curso operatório. Outras vezes, a enfermeira perioperatória
deve avaliar por completo todos os aspectos e a condição do paciente, bem como as análises pré-
operatória e pós-operatória. A avaliação pode ser realizada por uma enfermeira perioperatória da
enfermaria pré-cirúrgica ou por telefone antes do dia da admissão cirúrgica.

Ao desenvolver diretrizes para a avaliação pré-operatória, a educação do paciente e a família e
planejar a alta, a enfermeira perioperatória deve considerar as seguintes questões:
Informação relevante, concisa já está disponível para a equipe de enfermagem perioperatória?
Há informação suficiente disponível para possibilitar que as enfermeiras perioperatórias
considerem as necessidades de cuidados ao paciente na arrumação da sala de operação (p. ex.,
equipamento especial, itens acessórios, instrumentos, suturas)?
O tempo disponível é suficiente para iniciar uma interação significativa enfermeira perioperatória-
paciente?
Os pacientes cirúrgicos estão satisfeitos com o seu cuidado de enfermagem perioperatória (eles
expressam sentimentos de conforto e satisfação a respeito do seu tratamento no contexto
cirúrgico), e eles têm conhecimento do papel da enfermeira perioperatória?
Há continuidade do cuidado entre a unidade perioperatória e outros serviços de enfermagem?
Ser capaz de trocar informação sobre os seus pacientes em reuniões frente a frente, por telefone ou
por mensagens escritas é útil às enfermeiras das unidades e perioperatórias. Uma avaliação completa,
feita e anotada pelas enfermeiras das unidades, pode acompanhar os pacientes internados para
cirurgia e servir como guia para o pessoal de enfermagem perioperatória. A enfermeira perioperatória
completa uma avaliação mais focalizada do paciente pré-operatório. Com o crescimento rápido do
número de procedimentos de cirurgia ambulatorial, a avaliação pré-operatória é frequência integrada
nos exames pré-admissão (EPA). Em algumas instituições, há sessões pré-operatórias grupais. Estas
não apenas ajudam as enfermeiras a conhecer os pacientes, mas também permitem que comuniquem
informação sobre rotinas comuns, reações, sensações e procedimentos de enfermagem que
acontecerão no pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. O contexto perioperatório
determina o tipo de interação que pode ocorrer. O uso de telefonemas e questionários pré-
operatórios tem ganho ampla aceitação. Solicitar informação antes da chegada do paciente no
contexto perioperatório e esse contato pessoa a pessoa com a enfermeira perioperatória podem afetar
os resultados do paciente. O ponto importante é que deve ser feita alguma forma de avaliação,
educação do paciente e da família e planejamento da alta. Como ela é estabelecida é determinado
pela instituição particular e a equipe de enfermagem.
O histórico permite conhecer e compreender o paciente como um indivíduo que sente, pensa e é
responsável, e como um candidato a um procedimento cirúrgico. Dados identificados no histórico
ajudam a enfermeira perioperatória a atender às necessidades únicas do paciente durante toda a
intervenção cirúrgica. Com base nos dados coletados, registrados e interpretados durante a avaliação
do paciente, são formulados os diagnósticos de enfermagem.
Diagnóstico de Enfermagem. Diagnóstico de enfermagem é o processo de identificação e classificação
dos dados coletados na avaliação, de uma forma que determina o foco do planejamento do cuidado
de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem têm evoluído desde que foram introduzidos pela
primeira vez nos anos 1950. Eles agora alcançaram o estágio de desenvolvimento de serem
identificados, denominados e classificados de acordo com os padrões de resposta humana e padrões
funcionais de saúde. A organização responsável pela descrição da lista aceita de diagnósticos de
enfermagem é a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (Quadro 1-1). Cada
diagnóstico de enfermagem aprovado pela NANDA possui um conjunto de componentes, do
seguinte modo: definição (significado do termo diagnóstico), características definidoras (padrão de
sinais e sintomas que tornam claro o significado do diagnóstico) e fatores ou risco relacionados
(fatores causais ou contribuintes que podem ser úteis para determinar se o diagnóstico é aplicável a
um paciente em particular). Para pacientes perioperatórios, muitos diagnósticos de enfermagem são
diagnósticos “de risco”; isto é, eles não são evidenciados por sinais ou sintomas porque o problema
não ocorreu, e as intervenções de enfermagem direcionam-se à prevenção.
Nem todos os problemas dos pacientes encontrados no contexto perioperatório podem ser
descritos pela lista aceita de diagnósticos de enfermagem. As enfermeiras perioperatórias devem
participar na descrição e denominação de novos diagnósticos de enfermagem que caracterizam
problemas únicos do paciente perioperatório. A NANDA estabeleceu uma categoria “a ser
desenvolvida” para designar diagnósticos de enfermagem que estão parcialmente desenvolvidos e
julgados como úteis à profissão de enfermagem; as enfermeiras perioperatórias podem desenvolver
novas taxonomias e definições de diagnósticos únicos, e trabalhar para elaborá-los e validá-los
adicionalmente por meio desse processo. Esse processo se torna ainda mais importante à medida que
o cuidado à saúde se desloca para o uso de sistemas de informação para registrar a prática da
enfermagem.
Identificação de Resultados. A identificação de resultados descreve a condição desejada ou favorável
do paciente que pode ser obtida com as intervenções de enfermagem. O estudo dos resultados dos
pacientes não é novo (Quadro de História). Para que seja útil para avaliar a efetividade do cuidado de
enfermagem, os resultados dos pacientes devem ser “sensíveis à enfermagem”; isto é, eles devem ser
influenciados pela enfermagem e descrever um estado do paciente que possa ser medido e
quantificado. Resultados dos pacientes sensíveis à enfermagem são derivados dos diagnósticos de
enfermagem e orientam as intervenções para solucionar os diagnósticos de enfermagem. Eles
constituem os padrões ou critérios pelos quais é medida a efetividade das intervenções. Os resultados
devem ser descritos em termos do comportamento esperado ou desejado do paciente e ser específicos
e mensuráveis no tempo. O momento apropriado para medir os resultados perioperatórios sensíveis à
enfermagem varia. Alguns resultados das intervenções de enfermagem intraoperatórias podem ser
avaliados imediatamente. Outros ocorrem durante um período maior. Neste livro, o uso da expressão
“o paciente [fará ou demonstrará]…” indica um resultado que se espera que ocorra no decurso do
tempo. A identificação de resultados esperados e desejados exclusivos do paciente cirúrgico oferece a
oportunidade de priorizar o cuidado, torna-se uma base para a continuidade do cuidado e orienta a
avaliação (pesquisa de resultados). Nesse tipo de pesquisa, a relação entre características do paciente,
os processos de cuidar (o que a enfermeira perioperatória faz está descrito na seção de
implementação) e os resultados desse cuidado são estudados, aumentando a capacidade da
enfermeira perioperatória de melhorar o cuidado (Fig. 1-4). Em muitos casos, os esforços das
pesquisas com ênfase nos resultados do paciente culminam na identificação da “melhor prática” para
23
aperfeiçoar o cuidado aos pacientes.
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. Em 1996, a ANA e outras organizações de enfermagem
reuniram-se em um congresso de enfermagem para examinar a oferta de assistência à saúde segura,
de alta qualidade, acessível e custo-benefício. Um resultado dessa reunião de cúpula foi a criação de
uma rede de melhores práticas, na qual as instituições possam compartilhar modos melhores ou novos
modos de aplicar um serviço ou um programa particular de cuidados à saúde. Naquela época, uma
“melhor prática” representava uma prática, processo ou serviço de saúde inovador, que tinha sido
implementado com sucesso e era visto como uma solução criativa. No século XXI, a prática baseada
em evidências (PBE) está na linha de frente das discussões contemporâneas da pesquisa e prática da
21, 23
enfermagem.
O sustentáculo do movimento da PBE, na enfermagem e em outras disciplinas, é uma intenção de

13
saber que intervenções são mais efetivas clínica e economicamente. Ingersoll definiu a prática da
enfermagem baseada em evidências como “o uso consciencioso, explícito e judicioso de informação
teórica, com base em pesquisa, ao tomar decisões sobre a aplicação de cuidados a indivíduos ou
grupos de pacientes em consideração às necessidades e preferências dos indivíduos”. A Figura 1-5
mostra a construção de um modelo com base nessa definição. As enfermeiras perioperatórias podem
ver a PBE como um método de resolução de problemas que envolve a identificação de um problema
clínico, a pesquisa na literatura, a avaliação da evidência de múltiplos estudos e a decisão sobre a
intervenção mais apropriada. A “melhor prática” subsequente é aquela que capacita a enfermeira
perioperatória a tomar decisões que produzem o “melhor” impacto possível sobre os cuidados aos
7
pacientes. O objetivo é melhorar o cuidado ao paciente e o resultado desse cuidado.
Em uma estrutura geral para a PBE, a tomada de decisão clínica e a aplicação do cuidado ao
paciente interagem com os processos de mensuração dos resultados dos pacientes e de indicadores de
qualidade clínica; o estabelecimento das melhores práticas, que envolve a análise de problemas clínicos
apoiada na teoria da enfermagem, pesquisa, literatura e opinião de especialistas; a implementação por
meio da educação dos profissionais de saúde e pacientes acerca da PBE e o fornecimento de feedback
22
sobre ela; e relato de desempenho. Thurston e Long descreveram um processo de seis passos que pode
ser usado para implementar a prática da enfermagem baseada em evidências:
QUADRO 1-1
Taxonomia dos Diagnósticos de Enfermagem NANDA II
Abandono unilateral
Ajustamento prejudicado
Amamentação eficaz
Amamentação ineficaz
Amamentação interrompida (desmame precoce)
Angústia espiritual
Ansiedade
Ansiedade de morrer
Atividade de lazer deficiente
Automutilação
Baixa autoestima crônica
Baixa autoestima situacional
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída
Capacidade de transferência prejudicada
Comportamento desorganizado do lactente ou bebê
Comportamentos de busca de saúde
Comunicação verbal prejudicada
Conforto prejudicado
Conflito decisional
Conflito de papel parental
Confusão aguda
Confusão crônica
Constipação
Constipação percebida
Débito cardíaco diminuído
Déficit de conhecimento
Déficit do autocuidado no banho/higiene
Déficit do autocuidado no alimentar-se
Déficit do autocuidado no vestir-se/arrumar-se
Déficit do autocuidado no uso do vaso sanitário
Déficit do líquido
Deglutição prejudicada
Dentição prejudicada
Desempenho ineficaz de papel
Desesperança
Desobstrução ineficaz das vias aéreas
Diarreia
Disfunção sexual
Disposição para melhorar o bem-estar espiritual
Disposição para melhorar o enfrentamento familiar

Disposição para melhorar o enfrentamento na comunidade
Disposição para melhoria da religiosidade
Disposição para melhoria do comportamento organizado do lactente ou bebê
Disreflexia autonômica
Distúrbio de campo energético
Distúrbio de identidade pessoa
Distúrbio no padrão de sono
Distúrbio nos processos de pensamento
Dor aguda
Dor crônica
Eliminação urinária prejudicada
Enfrentamento defensivo
Enfrentamento familiar comprometido
Enfrentamento familiar incapacitado
Enfrentamento ineficaz
Enfrentamento ineficaz na comunidade
Estilo de vida sedentário
Fadiga
Falta de força de enfrentamento
Função parental comprometida
Hipertermia
Hipotermia
Imagem corporal prejudicada
Incontinência fecal
Incontinência urinária de esforço
Incontinência urinária funcional
Incontinência urinária reflexa
Incontinência urinária total
Incontinência urinária de urgência
Insuficiência do adulto para amadurecer
Integridade comprometida da pele
Integridade tecidual prejudicada
Interação social prejudicada
Intolerância à atividade
Isolamento social
Luto
Luto antecipado
Luto disfuncional
Manejo eficaz do esquema terapêutico
Manejo ineficaz do esquema terapêutico
Manejo ineficaz do esquema terapêutico na comunidade
Manejo ineficaz do esquema terapêutico na família
Manutenção ineficaz da saúde
Manutenção prejudicada do lar
Marcha prejudicada
Medo
Memória prejudicada
Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada

Mobilidade física prejudicada
Mobilidade no leito prejudicada
Mucosa oral comprometida
Náusea
Não adesão
Negação ineficaz
Nutrição desequilibrada: maior que a necessidade corporal
Nutrição desequilibrada: menor que a necessidade corporal
Padrão de alimentação ineficaz do lactente
Padrão de respiração ineficaz
Padrões ineficazes de sexualidade
Perambulação
Percepção sensorial comprometida
Perfusão tecidual ineficaz
Privação de sono
Processos de família interrompidos
Processos disfuncionais da família: alcoolismo
Prontidão para adquirir mais conhecimento (especificar)
Proteção ineficaz
Recuperação cirúrgica retardada
Religiosidade prejudicada
Resposta de alergia ao látex
Resposta disfuncional ao desmame ventilatório
Retardo de crescimento e desenvolvimento
Retenção urinária
Risco de angústia espiritual
Risco de automutilação
Risco de baixa autoestima situacional
Risco de broncoaspiração ou aspiração brônquica
Risco de constipação
Risco de comportamento desorganizado do lactente ou bebê
Risco de comprometimento do vínculo pai/bebê/criança
Risco de comprometimento nas funções parentais
Risco de crescimento desproporcional
Risco de envenenamento
Risco de disfunção neurovascular periférica
Risco de disreflexia autonômica
Risco de infecção
Risco de falta de força de enfrentamento
Risco de incontinência urinária de urgência
Risco de integridade comprometida da pele
Risco de intolerância à atividade
Risco de lesão
Risco de lesão de posicionamento pós-operatório
Risco de luto disfuncional
Risco de quedas
Risco de religiosidade prejudicada
Risco de resposta de alergia ao látex

Risco de retardo de desenvolvimento
Risco de síndrome de desuso
Risco de síndrome de estresse de realocação
Risco de sobrecarga no papel de cuidador
Risco de solidão
Risco de sufocação
Risco de suicídio
Risco de temperatura corporal desequilibrada
Risco de trauma
Risco de violência dirigida a outrem
Risco de violência autoinfligida
Risco de volume de líquido deficiente
Risco de volume de líquido desequilibrado
Síndrome de estresse de realocação
Síndrome de interpretação ambiental prejudicada
Síndrome pós-traumática
Síndrome traumática de estupro
Síndrome traumática de estupro: reação composta
Síndrome traumática de estupro: reação silenciosa
Sobrecarga no papel de cuidador
Tristeza crônica
Termorregulação ineficaz
Troca gasosa prejudicada
Ventilação espontânea prejudicada
Volume de líquido excessivo
NANDA International: NANDA nursing diagnoses: definition and classification 2005-2006, Philadelphia, 2005,
NANDA.
Avaliar a necessidade de mudança — identificar problema da prática; coletar e analisar dados.
Relacionar o problema com as intervenções de enfermagem e os resultados — adotar um sistema
ou linguagem de classificação padrão (p. ex., Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória,
que é discutido mais tarde).
Sintetizar a melhor evidência — criticar e classificar a pesquisa (determinar se a pesquisa é
relevante para o seu problema de prática, se a pesquisa pode ser aplicada a uma população ampla,
17
que resultados foram estudados, e se os resultados usaram testes de significância estatística),
então avaliar a exequibilidade da mudança para o seu contexto de prática.
Planejar as mudanças na prática — planejar um estudo-piloto ou de demonstração.
Implementar na prática as mudanças propostas — avaliá-la e decidir adotar ou não.
Integrar a mudança — mudanças na orientação ou no procedimento podem ser necessárias; ela
necessita ser amplamente comunicada por meio de atividades de educação da equipe; os
resultados devem ser medidos e monitorados.
Planejamento ou Prescrição de Enfermagem. Depois de coletar e interpretar os dados do
paciente, chega-se aos diagnósticos de enfermagem apropriados e ao estabelecimento dos resultados
desejados. Então, a enfermeira perioperatória está preparada para planejar os cuidados de enfermagem
para o paciente. O planejamento exige o uso de conhecimento de enfermagem e informação sobre o
paciente e a intervenção cirúrgica planejada, a fim de preparar o ambiente cirúrgico. As enfermeiras
perioperatórias verificam o equipamento, têm prontos os suprimentos e dispositivos de
posicionamento requisitados e utilizam seu conhecimento de anatomia para separar os instrumentos
e suturas adequados ao procedimento a ser realizado. Elas conhecem a sequência de tempos no
procedimento operatório ou outro procedimento invasivo e usam modelos de registro da preferência

dos cirurgiões, diretrizes de cuidados de enfermagem e outros recursos como registro de dados
computadorizados para aprontar a sala e o equipamento para o paciente.
FIGURA 1-4 Um modelo conceitual para ilustrar visualmente os elementos na pesquisa de resultados.
Planejar é preparar com antecipação para o que acontecerá e determinar as prioridades dos
cuidados. Planejar, com base na avaliação do paciente, resulta em conhecer as necessidades
exclusivas do paciente de tal modo que alterações em eventos como necessidades de posicionamento
ou o processo cirúrgico são previstas e facilmente acomodadas. Planejar também exige conhecimento
do estado psicossocial e sentimentos do paciente sobre a operação proposta, de modo que
explicações adicionais, conforto ou apoio emocional possam ser oferecidos quando o cuidado ao
paciente está sendo implementado.
Implementação. Consiste na execução das intervenções de enfermagem que foram planejadas com
a adoção do pensamento crítico e de atividades bem organizadas para atender às alterações na rotina
cirúrgica, na condição do paciente ou em emergências. É o emprego de padrões estabelecidos de
cuidados de enfermagem, práticas recomendadas, e outras diretrizes clínicas, melhores práticas
desenvolvidas e mantidas pela profissão da enfermagem. Durante essa fase do processo de
enfermagem, a enfermeira perioperatória continua a avaliar o paciente para determinar a adequação
das intervenções selecionadas e para mudar a intervenção conforme necessário para atingir os
resultados esperados com o tratamento. As intervenções de enfermagem são a essência do “trabalho
da enfermagem”. O estudo das intervenções de enfermagem pode ligar diagnósticos de enfermagem
com intervenções e resultados e conduzir à validação das intervenções selecionadas ou o
desenvolvimento de novas. A prática clínica, tomada de decisão e prática com base em pesquisa
melhoram com a implementação. O estudo das intervenções de enfermagem também ajuda na
aplicação de cuidado custo-benefício ao quantificar a alocação de recursos. A implementação
também significa ser representante (defensora) do paciente identificando e reconhecendo o interesse
ou necessidade não satisfeita do paciente. A função de representante dos interesses do paciente faz
parte do cuidado de enfermagem e abrange intervenções de enfermagem que promovem confortos
emocional e físico. Comportamentos de cuidar incluem o estabelecimento de uma “conexão” com o
paciente, em responder à individualidade do paciente, e em satisfazer às expectativas do paciente e
da sua família (Destaque de Pesquisa). O papel de defensor do paciente é importante sobretudo em
contextos cirúrgicos quando os pacientes estão sedados ou inconscientes e incapazes de falar por si
mesmos. As enfermeiras perioperatórias, como representantes dos pacientes, atuam de maneira que
3
promovem os melhores interesses dos seus pacientes.
HISTÓRIA
Responsabilidades das Enfermeiras para com seus Pacientes
Embora as perspectivas teóricas a respeito dos resultados dos pacientes tenham sido descritas
pelas percursoras da enfermagem, um reconhecimento e apreciação das contribuições e o
legado do passado não devem ser negligenciados. Cedo na nossa história da enfermagem, foi
claramente estabelecida a fundamentação para a responsabilidade das enfermeiras para com
seus pacientes.
A Ordem de São João (c. 1000) tinha como missão o alívio da enfermidade, sofrimento,
angústia e perigo.
Florence Nightingale (anos 1800) analisou as condições dos cuidados em saúde e os
resultados dos pacientes relacionados com a morbidade e mortalidade na Guerra da Crimeia.
Clara Weeks-Shaw (anos 1900) descreveu com algum detalhe as medidas que as enfermeiras
perioperatórias devem tomar quando a cirurgia estava sendo realizada na casa do paciente,
assinalando ações para aliviar ansiedade e proporcionar conforto ao paciente.
Dorothy Johnson (anos 1950) introduziu os conceitos de equilíbrio interno e interpessoal para
aliviar o desconforto e a tensão nos pacientes. Virginia Henderson (anos 1970) descreveu a
enfermagem como substituto para o autocuidado, ajudando no resultado de promover a
independência do paciente.
Virginia Henderson (anos 1970) descreveu a enfermagem como substituto para o
autocuidado, ajudando no resultado de promover a independência do paciente.
Dorothy Orem (anos 1970) identificou necessidades de autocuidado dos pacientes e medidas
de enfermagem para apoiá-los: em parte compensadoras, inteiramente compensadoras, e de
suporte-educativas. As enfermeiras perioperatórias atuam de forma terapêutica de todas as
três maneiras com seus pacientes cirúrgicos.
Imogene King (anos 1980) assinalou as interconexões enfermeira e paciente, identificando
decisões relacionadas com os objetivos para atingir, manter ou restaurar a saúde ou morrer
com dignidade.
Jean Watson (anos 1980) introduziu a ciência de cuidar, na qual as enfermeiras aplicavam
fatores de cuidar para promover a saúde, prevenir doenças, cuidar do enfermo e restaurar a
saúde. Patricia Benner e Judith Wrubel (anos 1980) sugeriram que cuidar é essencial para a
essência da enfermagem, possibilitando conexão e interesse.

FIGURA 1-5 A tomada de decisão clínica baseada em evidências deve incorporar consideração das preferências, estado
clínico e circunstâncias do paciente; evidência com base em pesquisa; e recursos para os cuidados à saúde. A
experiência clínica da enfermeira perioperatória integra os outros quatro componentes, quando a enfermeira usa
habilidades clínicas e experiência anterior para planejar os cuidados de enfermagem.
DELEGAÇÃO. Durante a implementação do cuidado ao paciente, a enfermeira perioperatória pode
delegar certas intervenções de enfermagem. O cuidado ao paciente perioperatório é ministrado por
uma equipe; numerosas categorias de pessoal auxiliam em diversas atividades diretas e indiretas de
cuidado ao paciente. Com frequência denominados pessoal de nível médio (PNM), esses trabalhadores
de saúde surgiram durante a fase de escassez de pessoal de enfermagem na I e na II Guerra Mundial e
faziam parte do modelo de equipe de prestação de cuidados aos pacientes. Nos anos 1980, os
modelos de prestação de cuidados mudou nos EUA, ampliando-se a capacitação de enfermeiras e
reduzindo o pessoal de nível médio. As enfermeiras com qualificação de graduação foram as
principais prestadoras de cuidados nesse novo modelo de cuidar em enfermagem. Durante a restrição
orçamentária de 1990, as instituições de saúde começaram a reintroduzir pessoal de nível médio com
menor treinamento e recebiam um salário mais baixo. Em vez de usar pessoal de nível médio em
locais de trabalho rigorosamente definidos (p. ex., escriturários, ecônomos, serventes,
transportadores de pacientes), a tendência nos fins dos anos 1990 foi criar um conjunto de pessoal
multicapacitado que pudesse ajudar a enfermeira em várias atividades em vez de apenas em uma
única atividade.
À medida que o uso do PNM cresceu rapidamente nos 1990, dúvidas e preocupações originaram-
se a respeito da delegação de atividades que antes eram efetuadas pela enfermeira. Em cada estado, o
conselho de enfermagem definiu o âmbito de prática para as enfermeiras com base no processo de
enfermagem. A definição legal de enfermagem está contida na lei do exercício profissional naquele
estado — uma lei estadual que protege a saúde e a segurança do público em geral, ao estabelecer as
qualificações legais para quem pode praticar enfermagem. Uma vez que a implementação do plano de
cuidados e as intervenções para realizá-lo fazem parte do processo de enfermagem, foram necessárias
diretrizes para delegar algumas dessas intervenções. Delegação é transferir, para uma pessoa
competente, a autoridade de realizar uma tarefa selecionada de enfermagem em uma dada situação de
acordo com os cinco “certos” da delegação (Quadro 1-2). Quando a enfermeira perioperatória delega
uma tarefa, ele ou ela retém a responsabilidade pela delegação. As funções da enfermagem de
avaliação, determinação de diagnósticos de enfermagem, estabelecimento de objetivos dos cuidados
de enfermagem e resultados dos pacientes, desenvolvimento do plano de cuidados, avaliação e
intervenções de enfermagem que exigem conhecimento, habilidades ou julgamento de enfermagem

6
independente não podem ser delegadas. É importante que as enfermeiras perioperatórias
compreendam que a orientação institucional não pode contradizer a lei do exercício profissional das
enfermeiras do seu estado. Embora tarefas e procedimentos possam ser delegados para outros
membros da equipe de enfermagem cirúrgica, a enfermeira perioperatória é responsável por
supervisionar os cuidados; supervisão não pode ser delegada. A enfermeira perioperatória deve
avaliar o paciente e o nível de competência do pessoal para determinar qual membro da equipe tem a
habilidade de realizar os cuidados necessários. Usar pessoal de nível médio sem dúvida ajuda a
profissão de enfermagem perioperatória a estar mais bem preparada para o desafio de manter serviços
com alta qualidade de cuidados aos pacientes mesmo quando ocorre escassez de enfermeiras.
Tomada de Decisão Clínica: Cuidar e Defender
Julgamento clínico e tomada de decisão são marcas características da enfermagem profissional.
Em um estudo qualitativo, Parker, Minick e Kee propuseram a seguinte questão de pesquisa:
“Quais são os processos utilizados pelas enfermeiras perioperatórias na tomada de decisão
clínica?” Um roteiro de entrevista estruturada foi aplicado com seis enfermeiras perioperatórias
que tinham um mínimo de cinco anos de experiência e se consideravam elas próprias
enfermeiras circulantes. Depois de entrevistadas, quatro níveis de análise de dados foram
usados para separar e interpretar os achados. O padrão isolado, dominante para essas
enfermeiras especialistas, foi capturado como Ver o grande quadro: gerado no cuidado. Três
temas emergiram como essenciais para a tomada de decisão das participantes no estudo: (1)
conectar-se com pacientes (subtemas foram o uso do contato, realizar uma entrevista
perioperatória e humanizar o cuidado do paciente), (2) defensora dos pacientes, e (3)
conhecimento incorporado (conhecimento por meio de experiência pessoal e de experiência de
situações semelhantes).
Um outro estudo, elaborado por Boyle, explorou a definição de enfermeiras perioperatórias
da, o papel na, e experiências pessoais com a defesa do paciente. Uma amostra de 33
enfermeiras perioperatórias participou de entrevistas gravadas em fita cassete. Quatro temas
relacionados com a defesa dos pacientes cirúrgicos emergiram: proteção, comunicação/dar voz,
fazer e confortar e cuidar.
Ver o grande quadro pela conexão com e pela defesa do paciente soma-se à exigência de
depender da própria experiência. Esses aspectos corporificam elementos essenciais de
pensamento crítico. As enfermeiras perioperatórias conceituam, analisam, sintetizam e avaliam
ativa e habilmente a informação reunida e gerada pela observação, experiência, reflexão e
raciocínio intelectual para orientar sua crença, sua prática e suas ações junto aos pacientes.
Defesa, conforme demonstrado em ambos os estudos, ressalta os atos da enfermeira
perioperatória de informar e apoiar os pacientes sob seus cuidados, e realizar ações para
alcançar objetivos no interesse desses pacientes. A categoria, temas e subtemas identificados
nesses estudos apoiam as habilidades cognitivas, psicomotoras e afetivas usadas pelas
enfermeiras perioperatórias quando elas tomam decisões acerca dos cuidados aos pacientes.
Modificado de Parker CB e outros: Clinical decision-making processes in perioperative nursing, AORN Journal
70(1):45-62, 1999; Boyle HJ: Patient advocacy in the perioperative setting. AORN Journal 82(2):250-262, 2005.
QUADRO 1-2
Os Cinco “Certos” da Delegação
1. A tarefa Certa. A enfermeira perioperatória determina se aquela tarefa destina-se ao paciente
específico é passível de delegação, levando em consideração fatores tais como o potencial de
causar dano, a complexidade da tarefa, a necessária solução de problema e a previsão do
resultado. Tarefas de rotina que são efetuadas de acordo com um procedimento padronizado
e que têm resultados previsíveis são as mais seguras para serem delegadas.
2. As circunstâncias Certas. A enfermeira perioperatória considera o ambiente dos cuidados ao
paciente, os recursos disponíveis e outros fatores relevantes. Tarefas delegáveis devem ser
aquelas que não exigem julgamento de enfermagem independente.
3. A pessoa Certa. A enfermeira perioperatória é a pessoa certa para delegar a tarefa certa à
pessoa certa para ser executada no paciente certo. A enfermeira perioperatória deve ser
familiarizada com a descrição do trabalho do UAP juntamente com as capacidades que a
pessoa possui, o conhecimento e o nível de experiência, e necessidades de aprendizado, para
assegurar que seja prestado cuidado seguro, de qualidade, ao paciente. Assim, a enfermeira
combina as tarefas com as habilidades, qualificações e competência do UAP.
4. A comunicação e direção Certas. A enfermeira perioperatória fornece uma descrição clara,
específica e concisa da tarefa, com informação-chave relacionada com os seus objetivos,
fundamentação, limites e expectativas. Deve haver uma oportunidade para perguntas e
instruções esclarecedoras. A informação que a enfermeira perioperatória necessita saber da
pessoa que executará a tarefa deve ser identificada. A comunicação deve ser direta e não
fornecida por outrem.
5. A supervisão e avaliação Certas. A enfermeira perioperatória monitora apropriadamente a
tarefa ou pessoa executando-a, avalia os resultados ou o resultado do paciente ou ambos,
intervém se necessário e fornece feedback. Dar feedback imediato ou identificar um problema
de desempenho quando ele ocorre é essencial para garantir os padrões de cuidado e as
expectativas de desempenho.
As enfermeiras perioperatórias devem envolver-se ativamente em fornecer a estimativa, a
avaliação e o julgamento necessários para coordenar e supervisionar os cuidados aos pacientes
perioperatórios. Ao delegar atividades de cuidados, a enfermeira perioperatória fica com a
responsabilidade pela análise e avaliação do resultado da tarefa delegada. As atividades que
dependem do processo de enfermagem, como avaliação, diagnóstico de enfermagem,
estabelecimento do plano de cuidados, educação extensa do paciente e família e planejamento
de alta, não podem ser delegadas.
Modificado de National Council of State Boards of Nursing Response to the PEW Taskforce Principles and
Vision for Health Care Workforce Regulation , Chicago, 1996, The Council, pp. 4-5; Cherry B, Jacob SR:
Contemporary nursing: issues, trends and management, St Louis, 2005, Mosby.
REGISTRO DAS INTERVENÇÕES. O registro preciso do cuidado de enfermagem constitui uma
parte integrante de todas as fases do processo de enfermagem, sobretudo a implementação do plano
de cuidados. Uma descrição do paciente, os diagnósticos de enfermagem e resultados desejados do
paciente, os cuidados de enfermagem aplicados e a resposta aos cuidados (resultados) devem ser
incluídos no prontuário do paciente (o Cap. 2 apresenta uma revisão mais completa de registro). O
registro do cuidado de enfermagem implementado deve incluir mais do que os aspectos técnicos do
cuidado, como a contagem de compressas ou a aplicação da almofada dispersiva eletrocirúrgica. O
registro do cuidado de enfermagem deve ser relacionado com a avaliação e os diagnósticos de
enfermagem, com resultados preestabelecidos com relação aos quais a adequação e efetividade do
cuidado possam ser julgadas. O formulário de registro pode incluir protocolos e intervenções
padronizados conforme indicado nos caminhos clínicos; deve haver espaço para escrever
intervenções que sejam exclusivas para pacientes individuais ou para descrever variações no cuidado.
O registro deve exigir pouco tempo para ser completado, ser específico do contexto perioperatório, e
prover continuidade por meio das várias áreas na cirurgia, desde as áreas de espera pré-cirurgia até
unidades de cuidado perianestésico.
CONJUNTO DE DADOS DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA. Em 1993, a AORN reconheceu a
necessidade de descrever e definir as contribuições únicas das enfermeiras perioperatórias para os
resultados dos pacientes. Depois de seis anos de pesquisa e validação, o conjunto de dados de
enfermagem perioperatória (CDEP; PNDS, perioperative nursing data set) foi reconhecido como uma
linguagem da disciplina de enfermagem em 1999, que proporcionava um método uniforme e

4,16
sistemático de coleta dos elementos básicos de cuidados de enfermagem perioperatória. De modo
similar ao Modelo Focalizado no Paciente Perioperatório, o CDEP começa com os resultados dos
pacientes (Fig. 1-6). Cada resultado é definido e interpretado e apresenta critérios pelos quais é
medida a obtenção do resultado. Subsequentemente, são anotadas as intervenções de enfermagem
para a obtenção dos resultados desejados dos pacientes, juntamente com atividades de enfermagem
sugeridas para apoiar a intervenção. De especial importância é a oportunidade de as enfermeiras
perioperatórias usarem o CDEP para apoiar um registro padronizado. Quando isso é realizado,
bancos de dados permitem a comparação dos resultados clínicos de grandes populações de pacientes
5
dentro de uma instituição ou em várias instituições. Os bancos de dados podem ser usados para a
pesquisa, o desenvolvimento de melhores práticas e diretrizes de prática e o apoio ao trabalho da
PBE.
FIGURA 1-6 Uma explicação da estrutura do Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória (CDEP).
Evolução. Evolução é verificar, observar e estimar os resultados do que foi feito. Embora a evolução
seja tradicionalmente listada como a última fase do processo de enfermagem, ela é um componente
integrante, sistemático e continuado da ministração de cuidados ao paciente perioperatório. A
evolução dirige-se ao progresso do paciente para atingir resultados identificados. Quando exequível e
apropriado, o paciente e a sua família ou outros entes queridos devem ser envolvidos no processo de
avaliação. A obtenção de resultados ou a necessidade de rever os diagnósticos de enfermagem ou
modificar resultados e o plano de cuidados devem ser registradas. Uma vez que os processos e as
intervenções do cuidado ao paciente perioperatório muitas vezes são multidisciplinares, métodos
adicionais de avaliação podem ser adotados nas instituições de saúde.
Atividades de melhora do desempenho, sobretudo a monitoração de aspectos importantes dos
cuidados, identificação de problemas, resolução de problemas e revisão pelos pares, podem fazer
parte da avaliação global do sistema. Frequentemente denominados programas de melhoria de qualidade

(MQ; QI, quality improvement), equipes multidisciplinares analisam áreas para aperfeiçoamento no
cuidado dos pacientes, identificam problemas, propõem soluções, monitoram e avaliam a efetividade
dos aprimoramentos. Esse tópico é discutido em mais detalhes mais adiante.
Padrões de Prática da Enfermagem Perioperatória
As enfermeiras perioperatórias são responsáveis por identificar, interpretar e implementar padrões

1
profissionais contemporâneos. A AORN estabeleceu padrões de prática de enfermagem
perioperatória que podem servir como diretrizes para medir a qualidade dos cuidados aos pacientes.
Esses princípios corretos são amplos em abrangência, atingíveis, definitivos e relevantes para as
enfermeiras perioperatórias. Os padrões representam uma abordagem abrangente para satisfazer as
necessidades de cuidados à saúde dos pacientes cirúrgicos. Os padrões de cuidados de enfermagem
consistem em três elementos: estrutura, processo e resultado. Os Standards of Perioperative Administrative

1
Practice (Padrões de Prática Administrativa Perioperatória) da AORN são padrões de estrutura,
descrevendo características organizacionais, responsabilidades administrativas e financeiras,
qualificações do pessoal e instalações e requisitos ambientais. Esses padrões fornecem orientação
para avaliação de sistemas operacionais.
Os padrões de processo relacionam-se com atividades, intervenções e interações de enfermagem e
são utilizados para explicar os objetivos clínicos, profissionais e de qualidade em enfermagem
perioperatória. Exemplos de padrões de processo são os Standards of Perioperative Clinical Practice
(Padrões de Prática Clínica Perioperatória), os Standards of Perioperative Professional Performance (Padrões
de Desempenho do Profissional Perioperatório) e os Quality Improvement Standards for Perioperative

1
Nursing (Padrões de Melhoria de Qualidade de Enfermagem Perioperatória) da AORN.
Os padrões de resultados identificam as respostas fisiológicas e psicológicas desejáveis e
mensuráveis dos pacientes às intervenções de enfermagem. Os resultados dos pacientes constituem
um indicador essencial da qualidade do cuidado. Os Patient Outcomes: Standards of Perioperative Care

1
(Resultados dos Pacientes: Padrões de Cuidados Perioperatórios) da AORN apresentam
recomendações relativas aos resultados, interpretações e diretrizes de critérios para medir as
respostas dos pacientes. O objetivo comum dos padrões é o cuidado de qualidade para o paciente
cirúrgico.
Padrões de Desempenho Profissional
A velocidade e complexidade dos avanços nos procedimentos cirúrgicos, cirurgia minimamente
invasiva, tecnologia recém-desenvolvida com aplicações cirúrgicas, questões de enfermagem
profissional, medidas continuadas de cuidados à saúde, alterações nas práticas recomendadas e o
intenso crescimento da pesquisa em enfermagem e diretrizes de melhor prática demandam atenção
constante à educação e ao desenvolvimento profissionais. Os profissionais perioperatórios devem
continuar a (1) pesquisar com empenho os resultados dos pacientes, (2) ligar intervenções de
enfermagem aos resultados e (3) determinar métodos que conservam recursos durante a
implementação das intervenções. Os Standards of Professional Performance (Padrões de Desempenho

1
Profissional) da AORN prevêem, em parte, que a enfermeira perioperatória avalie a efetividade da
prática da enfermagem e a qualidade dessa prática. Os padrões de desempenho profissional também
exigem que as enfermeiras perioperatórias avaliem sua própria prática com relação aos padrões de
prática profissional da AORN. Obtenção de certificação (Certified Nurse, Operating Room [CNOR]),
educação continuada e manutenção da competência e conhecimento atual em enfermagem
perioperatória são as marcas de uma profissional qualificada. Outros padrões de desempenho
profissional dizem respeito à ética, colaboração e parceria.
Educação do Paciente e da Família e Planejamento da Alta. Como parte dos Padrões de

1
Desempenho Profissional da AORN espera-se que a enfermeira colabore com o paciente e a sua
família na formulação de objetivos, do plano de cuidados, de decisões a respeito do tratamento, e
prestação de cuidados à saúde. Em uma filosofia de cuidados centrados no paciente, é unanimemente
reconhecido que enfatizar a educação dos pacientes e a prevenção são essenciais para melhorar os
resultados; cuidado a longo prazo, prevenção de problemas e oferta de apoios emocional e físico ao
paciente e a sua família são componentes integrantes. À medida que o número de cirurgias de curta
permanência, admissão no mesmo dia e cirurgias ambulatoriais continuam a crescer, a educação do
paciente e família, e o planejamento de alta tornam-se atividades cruciais da enfermagem
perioperatória. Muitos procedimentos que antes eram realizados em um contexto de internação,
tratamento agudo, agora são efetuados em uma base ambulatorial. Educação do paciente e
planejamento da alta também devem considerar o ambiente para o qual o paciente estará retornando
(em geral, sua casa), recursos disponíveis e as demandas de autocuidado.
Ao desenvolver o plano de educação do paciente e sua família e do planejamento de alta, a
enfermeira perioperatória deve levar em conta a avaliação educacional (o que o paciente necessita
saber e quer saber e os fatores que influenciam a disposição e capacidade de aprender do paciente),
uma avaliação ambiental, o nível de informação fornecido ao paciente e sua família (os materiais
devem ser entre os níveis de leitura da sexta e oitava séries), materiais de apoio à educação dos
pacientes (impresso, vídeo, computador, Internet) e a participação da família ou de outros entes
queridos. Os objetivos da educação do paciente incluem fornecer informação e apoio, corrigir
conceitos errôneos e ajudar o paciente a compreender papéis e responsabilidades de autocuidado.
Para ser uma educadora eficaz, a enfermeira perioperatória deve ser carinhosa e empática, e ter
conhecimento do assunto, postura positiva incondicional, boas habilidades de comunicação verbal e
não verbal e habilidades de aconselhamento. A tecnologia tornou possível que os pacientes e
enfermeiras obtenham informação clínica da internet. No século XXI, as enfermeiras perioperatórias
necessitam familiarizar-se com informação sobre cuidados à saúde disponíveis na Web, o que facilita
o acesso do paciente e da família e o suporte para tradução e validação da informação.
O Capítulo 10 apresenta uma discussão abrangente da educação do paciente e da família e o
planejamento de alta. Em cada um dos capítulos na Unidade II, uma seção resume características
importantes da educação do paciente e da família e o planejamento de alta para intervenções
cirúrgicas selecionadas.
1
Caminhos Clínicos. Outra expectativa nos Padrões de Desempenho Profissional da AORN é que a
enfermeira use a melhor evidência disponível, de preferência dados de pesquisa, no planejamento do
cuidado ao paciente e participe de atividades de pesquisa. Os caminhos clínicos (também chamados
mapas de cuidados ou protocolos de cuidados) conduzem ao aperfeiçoamento no cuidado aos pacientes
porque eles baseiam-se em pesquisa e resultados. Em geral, os caminhos clínicos são diretrizes
práticas multidisciplinares que permitem recomendar recursos e atividades-chave em uma estrutura
de tempo durante as várias fases dos cuidados ao paciente. Sua intenção é melhorar a qualidade dos
cuidados e a satisfação do paciente e da sua família, e reduzir ou controlar custos.
Padrões Institucionais de Cuidados
Os serviços perioperatórios têm responsabilidade por delegação, por meio do conselho de
administração da instituição, para o desenvolvimento de normas e procedimentos. Frequentemente
chamados padrões de cuidados do ser viço cirúrgico, estes servem como os padrões da instituição para a
oferta de cuidados de qualidade. As normas são declarações escritas que descrevem as
responsabilidades e ações apropriadas para circunstâncias específicas. Para ser eficaz, uma norma
deve ser compatível com os padrões de prática nacionais e estaduais, ser realística e exequível, ser
consistentemente seguida exceto quando aprovação prévia foi obtida, ser baseada em evidências e
pensamento racional e ser relacionada com os objetivos a longo prazo dos serviços cirúrgicos.
Procedimentos sãos guias para a implementação de uma política; eles estabelecem a sequência
cronológica detalhada das atividades no que elas se relacionam com uma política particular. Normas
e procedimentos em geral são combinados em um manual que é mantido prontamente disponível
como um recurso de cuidado perioperatório nos serviços onde os procedimentos operatórios ou
outros procedimentos invasivos são realizados. A participação dos membros da equipe no
desenvolvimento de políticas e procedimentos aumenta o seu conhecimento da matéria envolvida e
gera um sentimento de domínio. Isso resulta na interpretação significativa da política ou do
procedimento aprovado para as colegas e sua implementação bem-sucedida.

MENSURAÇÃO DO DESEMPENHO
As novas tendências dos cuidados à saúde exigiram um maior controle dos custos, uso eficiente de
recursos e suprimentos, menor tempo de permanência dos pacientes cirúrgicos, e mudança de
muitos procedimentos cirúrgicos de contextos de internação para tratamento ambulatorial. Com essa
mudança, houve uma percepção crescente da necessidade de melhora continuada na oferta do
cuidado ao paciente perioperatório. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO; Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde) tomou uma
posição forte a respeito da necessidade de monitorar de forma contínua e avaliar a qualidade e
adequação da prestação de cuidados a fim de solucionar quaisquer problemas identificados, enquanto
se esforça constantemente para melhorar os sistemas e processos de prestação de serviços. Em 1994,
a JCAHO instituiu a avaliação, a mensuração e o aperfeiçoamento do desempenho como central
nesses padrões. Isso representou uma evolução na garantia da qualidade, na melhora contínua da
qualidade, para melhora do desempenho (MD; PI, performance improvement). Essa transição foi
ressaltada pela crença de que a medição dos resultados e melhorar os cuidados constituem as
finalidades essenciais da prestação de cuidados à saúde. Os esforços em melhorar o desempenho
abrangeram aperfeiçoamentos na qualidade e eficácia, com base em perspectivas éticas e econômicas.
O programa de melhora do desempenho dos serviços cirúrgicos deve ter como base padrões
estabelecidos de cuidado. A intenção de cada padrão deve ser refletida em resultados realísticos e
mensuráveis. Um plano para medir e melhorar os cuidados, que inclui a abrangência dos cuidados e
os aspectos importantes desses cuidados, deve estar em funcionamento. Indicadores de qualidade
específicos devem ser identificados para refletir esses aspectos importantes do cuidado. Limiares que
identificam o nível de aceitabilidade de variação para cada indicador são, então, estabelecidos. Os
métodos de medição incluem análise retrospectiva; análise de relatos de incidentes, de utilização,
inquéritos e entrevistas com pacientes; e análise por pares. A ênfase evoluiu da auditagem do
processo para a ênfase atual em indicadores de estrutura, processo e resultados. Esses esforços
reforçam o compromisso da enfermagem em melhorar os processos e resultados associados a esse
cuidado.
Uma abordagem de mensuração e melhora do desempenho facilita a prestação de cuidados
seguros, de alta qualidade, ao paciente perioperatório. Quando os processos são compreendidos, eles
podem ser aprimorados por meio de um plano sistemático de ação. O envolvimento das equipes que
trabalham nos planos de avaliação e aperfeiçoamento do desempenho dos serviços cirúrgicos pode
fortalecer a dedicação da equipe a satisfazer os padrões e aumentar a eficácia do programa. A JCAHO
apóia a evolução para uma infraestrutura de tecnologia da informação (i.e., um prontuário
eletrônico), no qual a mensuração do desempenho se torna uma parte natural do processo de
prestação de cuidados. À medida que os usos atuais dos dados sejam expandidos e intensificados, os
objetivos ainda incluirão o uso dos dados para atividades de pesquisa dirigidas para a melhoria da
qualidade dos cuidados e identificação e disseminação de práticas baseadas em evidências. As
enfermeiras perioperatórias podem prever que as exigências de mensuração e expectativas de
desempenho serão modificadas com o tempo para refletir a evolução tecnológica e as práticas de
cuidados que afetam a qualidade e a segurança do cuidado. Também se prevê que a JCAHO
acrescentará mensuração da percepção dos pacientes sobre os cuidados recebidos ao conjunto de
medidas centrais recomendadas, ao longo dos próximos anos. Os objetivos das futuras atividades
serão focalizados no seguinte:
Expansão contínua e coordenação de capacidades nucleares de mensuração, nacionalmente
padronizadas.
Utilização maior de dados de mensuração para melhoria da qualidade, referência de qualidade,
responsabilidade, tomada de decisão, acreditação e pesquisa.
PAPÉIS DA ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA EM EVOLUÇÃO
A profissão da enfermagem e a cultura dos cuidados à saúde nos Estados Unidos continuam a sofrer
uma rápida transformação, alterando-se em resposta a muitos elementos. Uma população em
envelhecimento, cerca de 40 milhões de idosos com mais de 65 anos continuará a pressionar um

aumento importante na demanda de serviços de saúde. À medida que a geração dos baby boomers (em
torno dos 1940) chega aos 65, projeta-se que o segmento da população acima de 85 triplicará por
volta de 2050. Chamada “revolução da longevidade”, prevê-se que em 2030 um em cada cinco
residentes nos Estados Unidos terá mais de 85 anos. Novos contextos ambulatoriais para oferta de
serviços de saúde, incluindo procedimentos operatórios e outros invasivos, continuarão a
desenvolver-se, do mesmo modo que clínicas com base na comunidade, clínicas universitárias,
clínicas móveis e centros de saúde viáveis. As organizações de serviços de saúde mais ágeis e
flexíveis, e aquelas capazes de responder rapidamente às mudanças terão mais oportunidades na
indústria da assistência à saúde do futuro. As enfermeiras perioperatórias que compreenderem a
necessidade de qualidade clínica e dos serviços em termos de custo-eficácia, gestão de informação,
coordenação do cuidado, eficácia e necessidades especiais de uma população cirúrgica em
envelhecimento, e a importância da satisfação dos pacientes serão capazes de antecipar-se e
posicionar-se para esse futuro. A atuação na pesquisa em enfermagem, na indústria, na consultoria,

5 14
na informática, no gerenciamento de casos e prática avançada são todos possibilidades de inserção
profissional das enfermeiras perioperatórias. As enfermeiras perioperatórias necessitam de planos
estratégicos pessoais para intensificar sua educação, conjuntos de habilidades e metas profissionais, à
medida que expandirem seus horizontes de prática e se moverem para alguns desses papéis que
direta ou indiretamente apóiam o cuidado ao paciente perioperatório.
Enfermeira Cirúrgica Assistente (ECA)
O papel da enfermeira perioperatória como assistente é um bom exemplo de evolução do papel da
enfermeira. Em 1984, a AORN aprovou uma declaração oficial sobre a enfermeira cirúrgica
assistente; a declaração tem sido revista continuamente para refletir as mudanças no papel das
enfermeiras. A ECA deve possuir formação específica nessa área, ter uma especialização acadêmica,
realizar o trabalho colaborativamente com o cirurgião (paciente e a equipe cirúrgica) manipulando e
cortando tecido, usando instrumentos e materiais médicos, fazendo exposição e hemostasia e

1
suturando, como componentes da atuação do auxiliar em cirurgia. Muitas enfermeiras
perioperatórias especialistas foram capacitadas e se preparam para esse papel. Desempenhar-se como
ECA possibilita que uma enfermeira perioperatória especialista adquira mais conhecimento e
habilidade clínicos, enquanto ainda permanece diretamente envolvida com a oferta de cuidados de
enfermagem perioperatória e assume a responsabilidade pelo tratamento do paciente pré-operatório e
pós-operatório. O papel da ECA ganhou ampla aceitação e é apenas uma das maneiras pelas quais as
enfermeiras perioperatórias estão se desenvolvendo para satisfazer às necessidades evolutivas da
oferta de serviços de saúde.
Especialista de Informática em Enfermagem
As pressões por gestão mais eficiente dos recursos financeiros, materiais e humanos estimularam o
desenvolvimento de sistemas automatizados de informação para diversas funções nos contextos de
cuidados ao paciente perioperatório. Pronto acesso a dados precisos é essencial para manter e
melhorar a administração e o funcionamento de um centro cirúrgico. Um sistema de informação
gerencial bem projetado é capaz de sintetizar com eficiência grandes volumes de dados para
relatórios importantes. A consultoria ad hoc na elaboração de relatório sob encomenda é um
componente vital que pode melhorar a tomada de decisão. É provável que os sistemas
administrativos tenham sido a primeira área de informática de enfermagem. Aplicações mais recentes
à enfermagem incluem sistemas clínicos relacionados com os cuidados, prontuários eletrônicos,
educação de pacientes com apoio da Internet, pesquisa, telemedicina e teleenfermagem. Entre as
necessidades de abastecimento do sistema de informação está o gerenciamento do cuidado no qual as
decisões de “comprar” assistência à saúde de uma instituição dependem fortemente da informação
que mostre a relação custo-benefício e a eficácia dos cuidados prestados. O crescente campo da
informática em enfermagem é uma interação de ciência cognitiva, ciência de computação e
informática, todos os quais baseiam-se nos fundamentos da ciência da enfermagem. Os especialistas
em informática de enfermagem perioperatória têm a oportunidade de desenvolver sistemas de
enfermagem clínica que incorporam protocolos de cuidados de enfermagem, caminhos críticos,
melhores práticas, o CDEP (PNDS) e materiais educativos para os pacientes que acompanham os
melhores práticas, o CDEP ( ) e materiais educativos para os pacientes que acompanham os
pacientes em seus momentos. Esses sistemas permitem compartilhar informação em larga escala à
medida que os pacientes têm acesso ao cuidado de saúde em diferentes lugares e momentos ao longo
de um continuum (p. ex., coleta de amostras, equipamento usado) e dados sobre os cuidados aos
pacientes (processos de cuidar, intervenções, resultados). Os futuros sistemas tecnológicos podem vir
a incluir computador/televisão interativos, pelos quais as enfermeiras perioperatórias podem
comunicar-se com seus pacientes por telefone ou fio, permitindo que a enfermeira perioperatória
“veja” a ferida do paciente ou “discuta” a recuperação e reabilitação globais após a cirurgia. Muitos
pacientes cirúrgicos são eles próprios especialistas em informação na era da internet, usando essa
tecnologia para buscar profissionais de saúde, melhores instituições, obter conhecimento a respeito
do seu processo de doença e informação atualizada sobre opções de tratamento. As enfermeiras
perioperatórias especialistas em informática podem ajudar a desenvolver infraestruturas que
suportam uma ampla gama de tecnologia da informação.
Prática Avançada
Enfermeiras clínicas avançadas, sejam enfermeiras de clínicas (EC) ou sejam enfermeiras clínicas
especialistas (ECE), tornaram-se membros valiosos das equipes de saúde em múltiplos contextos.
Tradicionalmente, as EC desenvolviam suas práticas em contextos de atenção primária ou
ambulatoriais, enquanto as ECE atuavam em contextos de cuidados agudos. À medida que o tempo
dos programas de residência foi reduzido e desviou-se parte dos recursos aplicados na capacitação de
enfermeiras hospitalares (residentes cirúrgicas) para a medicina de atenção primária, as ECE dos
serviços de cuidados agudos começaram a preencher o espaço aberto à prestação de cuidados aos
pacientes que estão mais gravemente enfermos e cujos problemas médico-cirúrgicos são mais
complexos. EC e ECE possuem graduação e, como resultado do Equilíbrio na Lei Orçamentária de
1997, recebem reembolso do Medicare em uma variedade de contextos. Essa legislação também prevê
o reembolso pelo Medicare para ECA quando elas são uma EC ou ECE. A AORN desenvolveu
declarações de competência para a enfermeira de prática avançada operatória. Estas incluem
gerenciar estado de saúde ou doença, habilidade para ajudar e curar, habilidade para ensinar e
acompanhar a prevenção de doenças e promoção da saúde, habilidade nos papéis de gerenciamento e
atuação direta nos cuidados, e habilidade para monitorar e promover a qualidade da prática
1
perioperatória.
CONCLUSÃO
A enfermeira perioperatória atua em colaboração com os cirurgiões, anestesistas e outros
profissionais de saúde para planejar o melhor curso de ação para cada paciente. A fim de assegurar a
mais alta qualidade de cuidado, o input a partir de cada uma das disciplinas de saúde representadas na
prática perioperatória é crucial. A enfermeira perioperatória exerce o papel de liderança na promoção
da parceria, criatividade e colaboração entre uma variedade de disciplinas. Com energia, entusiasmo
e coragem, as enfermeiras perioperatórias contribuem para a construção de uma equipe cirúrgica e
ambiente harmônico que obtém resultados seguros para os pacientes.
As enfermeiras perioperatórias são responsáveis pelos pacientes e o demonstram usando padrões,
práticas recomendadas, roteiros de orientação, atividades de mensuração e aperfeiçoamento do
desempenho, melhores práticas e diretrizes clínicas. Elas constantemente reforçam sua competência
profissional com a educação continuada. À medida que a transformação da assistência à saúde
continua, novos papéis de enfermagem perioperatória emergirão, mas as enfermeiras perioperatórias
em qualquer desses papéis continuarão a demonstrar o cuidado humanizado para com os pacientes
cirúrgicos e suas famílias. Os cuidados de enfermagem perioperatória visualizam e respeitam o
paciente como uma pessoa integral; ela combina cuidar, curar, teoria, ética e prática em um papel de
18,19
enfermagem que valoriza a relação sagrada que existe entre a enfermeira e o paciente.
Instrumentadora e circulante (discutidos no Cap. 3) podem tornar-se termos obsoletos; já sabemos que
definem funções circunscritas que são apenas uma parte da esfera de responsabilidade da enfermeira
perioperatória. O futuro pode trazer novos títulos e funções, mas nunca apagará a função essencial
no cuidado ao paciente cirúrgico que toda enfermeira perioperatória preenche: coordenar
intervenções, assegurar segurança e conforto do paciente, priorizar e planejar os cuidados, e

gerenciar múltiplos aspectos das necessidades do paciente e da equipe em cada intervenção cirúrgica.
O futuro da enfermagem perioperatória está diretamente relacionado com a sofisticação de seus
profissionais. Sofisticação significa que as enfermeiras perioperatórias devem ser pensadoras
superiores (conhecimento) e fazedoras (habilidades clínicas). Os resultados das intervenções
cirúrgicas relacionam-se com a qualidade dos cuidados de enfermagem perioperatória prestados, a
qual reflete as aptidões e motivações das profissionais perioperatórias. Com essa perspectiva, o leitor
deve considerar o restante deste livro como uma parte de um corpo de conhecimento para a
enfermeira perioperatória. Os capítulos restantes neste livro contêm informação vital relacionado
com as práticas de enfermagem e os processos de cuidar que são necessários nos contextos de prática
perioperatória.
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CAPÍTULO 2
Segurança do Paciente e do Ambiente
JANE C. ROTHROCK
A segurança e o bem-estar dos pacientes durante as intervenções cirúrgicas são preocupações
primordiais dos membros da equipe cirúrgica. O imperativo do tratamento de saúde, “antes de tudo,
não causar dano”, depende, em parte, da competência clínica da enfermeira perioperatória. No
entanto, nos contextos cirúrgicos, competência clínica individual não é suficiente para assegurar a
segurança do paciente. Todos os membros da equipe cirúrgica devem compreender e contribuir para
o aperfeiçoamento dos sistemas em que desenvolvem sua prática clínica e seu trabalho, contribuir
para um desempenho eficaz da equipe e aumentar a capacidade individual e coletiva inclui

33
reconhecer e responder a questões de segurança do paciente. Gerência e redução do risco, modos
sistemáticos de identificar, analisar e controlar problemas potenciais, para garantir o tratamento

27
seguro do paciente são cada vez mais importantes nos ambientes de cuidados à saúde. Esses
esforços tendem a acelerar-se com a implementação de prontuários eletrônicos, a integração das
melhores práticas com o treinamento da equipe cirúrgica e o movimento em favor de revelar

22
totalmente aos pacientes que sofreram uma lesão (Destaque de Pesquisa).
Lesões dos pacientes durante procedimentos operatórios ou outros procedimentos invasivos têm
consequências graves, exigindo uma compreensão clara das estratégias de prevenção do pessoal
perioperatório. Aos pacientes que entram em contextos cirúrgicos são apresentados numerosos
riscos, incluindo o de infecção; de comprometimento da integridade da pele; termorregulação
ineficaz; hidratação deficiente (ou excessiva); resposta alérgica ao látex; e lesão relacionada com o
posicionamento perioperatório e riscos químicos, elétricos e físicos. Os pacientes também são
vulneráveis a erros médicos: erros de medicação, cirurgia no local errado, erros de diagnóstico e
8
tratamento e mau funcionamento de equipamento. Nesse contexto, a importância da competência
da equipe de enfermagem perioperatória e da equipe cirúrgica se torna clara porque a proteção e
defesa do paciente dependem da capacidade da enfermeira e da equipe de integrar conhecimento e
habilidades e aplicar padrões de cuidados, e políticas e procedimentos apropriados nas atividades de

7
cuidados aos pacientes.
Políticas e procedimentos são destinados a assegurar a segurança dos pacientes e do pessoal e a
oferecer um cenário no qual todas as atividades da equipe cirúrgica e pessoal auxiliar se encaixem,
resultando em um curso de ação eficiente para o benefício de cada paciente. Essas políticas e
procedimentos são o padrão de cuidados (PC) institucional e fazem parte de uma abordagem
sistematizada para reduzir erros e melhorar a segurança dos pacientes. Fatores organizacionais e
sistemas complexos podem contribuir para erros médicos e eventos adversos nos contextos
cirúrgicos. O Modelo Perioperatório Focalizado no Paciente (Cap. 1) da Association of periOperative
Registered Nurses (AORN) inclui um componente estrutural que representa o papel da organização
em apoiar a equipe com processos clínicos que ajudam a atingir os objetivos de segurança dos
pacientes. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Institutions (JCAHO) também
reconheceu a importância da eficiência da equipe com relação a indicadores de triagem clínicos/de

1
serviços. Dados de monitoramento dos indicadores, como eventos adversos com drogas (EAD),
lesões aos pacientes e queixas dos pacientes podem ser usados para identificar questões potenciais
indicativas da eficiência da equipe quando a instituição realiza um estudo-sentinela de eventos.
Os regulamentos são atividades obrigatórias às quais a instituição deve obedecer para satisfazer a
certos padrões estabelecidos por agências externas. Diversas agências regulam o ambiente de
cuidados à saúde e afetam a prática nos contextos perioperatórios, incluindo as seguintes:
A Environmental Protection Agency (EPA, Agência de Proteção Ambiental) regula o uso de
substâncias químicas para desinfecção e esterilização e o descarte de resíduos hospitalares.
A JCAHO estabelece padrões relacionados com a estrutura, o processo e os resultados dos serviços
que as instituições de saúde devem prever. A acreditação é voluntária, mas recomendada para
obter reembolso de serviços pelo Medicare e o Medicaid.
A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) (Administração de Segurança e Saúde
Ocupacionais) regula as questões de segurança e saúde no local de trabalho. As regulamentações
da OSHA a respeito da prevenção da exposição a patógenos transmitidos pelo sangue e níveis
permissíveis de exposição a substâncias tóxicas no ambiente afetam muito diretamente as práticas
na sala de operações (SO).
A U.S. Food and Drug Administration (FDA, Administração de Alimentos e Drogas) regula os
dispositivos médicos implantáveis e exige instalações cirúrgicas para acompanhá-los.
Muitas agências de saúde estaduais possuem regulamentações estritas que afetam as instituições
de saúde e as práticas nos centros cirúrgicos, incluindo práticas de dotação de pessoal e
esterilização. Além disso, o Corpo de Bombeiros local costuma ter regulamentações que controlam
a desobstrução de corredores e o armazenamento de suprimentos combustíveis. É importante
familiarizar-se com as regulamentações locais e estaduais que afetam a prática perioperatória.
AMBIENTE SEGURO
Processos centrados no paciente criam o produto e serviço dos cuidados à saúde — a oferta de
cuidados seguros e eficazes, o alcance dos resultados desejados e a obtenção da satisfação do
paciente. Para garantir que esses processos preencham sua função, eles precisam ser planejados,
implementados e executados com consistência. Como parte de uma abordagem sistêmica à segurança
do paciente e do pessoal, o ambiente no qual os cuidados são oferecidos necessita ser

5
cuidadosamente controlado.
Pedido de Desculpas após Eventos Adversos
O objetivo deste estudo foi explorar as percepções dos pacientes sobre a comunicação paciente-
profissional após um evento clínico adverso real. Os pesquisadores selecionaram os
participantes no estudo usando um amplo banco de dados de programa pós-lesão no Colorado.
Três locais geográficos foram identificados, e pacientes alternados de cada local foram
contatados para participar na pesquisa (um total de 50 contatos). A princípio, 22 pacientes
concordaram em participar; para a análise final, permaneceram 16 adultos representando 13
casos de eventos clínicos adversos. Os pesquisadores realizaram quatro grupos focais de
pacientes usando um roteiro semi-estruturado. As transcrições foram analisadas usando-se a
abordagem de edição para identificar os temas.
Os resultados do estudo revelaram questões e processos complexos que estavam envolvidos
nas tentativas de resolução resultantes de um evento adverso. Comunicação eficaz foi um fator
importante caso as relações profissionais entre o paciente e o profissional de saúde
continuassem após um evento adverso. A natureza e a qualidade da comunicação influenciaram
quando os pacientes definiram o evento adverso como “um engano não-intencional” ou “um
erro”
. Dois tipos de trauma (físico e emocional) foram esperados na população de pacientes que
sofre um evento adverso e confirmados no estudo. Além das implicações físicas de um
resultado imprevisto, o trauma emocional incluiu sentimentos de ira, traição de confiança,
frustração por não receber informação depois do evento e uma “desconexão” da relação. Um
terceiro tipo de trauma, chamado trauma financeiro, foi identificado e comprovou-se, em alguns
casos, o fator mais saliente que influenciou as ações subsequentes dos pacientes. Respostas
interessadas, sinceras, rápidas, pessoais e repetidas do profissional depois da revelação de um
evento adverso foram relacionadas com a satisfação dos pacientes.

Neste estudo, a oportunidade e qualidade da comunicação do profissional constituíram
influências importantes sobre as respostas dos pacientes aos eventos adversos. Enfrentar um
evento clínico adverso de forma colaborativa ajudou os pacientes e profissionais nos traumas
emocional, físico e financeiro e minimizou a ira e frustração comumente experimentadas. Os
pesquisadores recomendaram que as organizações de cuidados à saúde, profissionais,
pesquisadores e formuladores de políticas devem considerar a experiência do paciente, quando
realizar a capacitação dos profissionais ou avaliar processos, nas políticas de revelação e
resolução dos pacientes. Na análise da legislação de desculpas, Sparkman observou, em outros
estudos, a confirmação de que as desculpas encorajam o acordo no evento de queixas dos
pacientes e das suas famílias, algumas vezes prevenindo iniciativas litigiosas.
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) recomenda
incentivar a comunicação aberta entre os profissionais e os pacientes quando um evento
adverso ocorre. Na visão da JCAHO para a resolução de conflitos dessa natureza e prevenção de
lesão, quatro áreas são identificadas:
Segurança do paciente se torna a prioridade em todas as organizações de saúde.
Quando ocorre uma situação de agressão, o paciente agredido é informado prontamente e
recebe uma declaração de desculpas. A análise de erro guia a prevenção desse erro no futuro.
Oferece-se indenização por perdas e danos ao paciente, precocemente.
Se uma reclamação de dano permanecer em disputa, um mecanismo de disputa alternativo é
usado para trazer à reclamação uma resolução rápida e justa.
A JCAHO também recomendou empreender legislação que proteja a revelação e a desculpa
de serem usadas como prova contra o profissional em um litígio. A Lei de Segurança do
Paciente e de Melhoria da Qualidade de 2005 fez um adendo à Lei Pública de Serviço à Saúde
para incentivar uma cultura de segurança nas organizações de saúde. A lei incluiu provisão de
proteção legal da informação voluntariamente relatada à organizações designadas de segurança
do paciente (PSOs). O governo dos EUA desenvolverá e manterá o sistema de notificação
voluntária.
Modificado de Duclos CW e outros: Patient perspectives of patient-provider communication after adverse
events, International Journal of Quality Health Care, 2005. Acessado em 21 de julho de 2005, 2005, on-line:
AHRQ Patient Safety Network; JCAHO: Health care at the crossroads—strategies for improving the medical
liability system and preventing patient injury, Chicago, 2005, The Commission; Patient Safety and Quality
Improvement Act of 2005. Acessado em 3 de agosto de 2005, on-line: AHRQ Patient Safety Network
www.psnet.ahrq.org; Sparkman CAG: Legislating apology in the context of medical mistakes, AORN Journal
82(2):263-272, 2005.
Aspectos de Segurança Constante no Projeto
Projetar um ambiente seguro incorpora aspectos que previnem ou controlam o risco de infecção,
incêndio, explosão e riscos químicos e elétricos. Padrões de tráfego bem elaborados; sistemas de
manipulação de materiais; sistemas de descarte; ventilação filtrada com pressão positiva e sistemas de
ventilação unidirecional de alto fluxo para aplicações especiais contribuem para um ambiente
cirúrgico seguro. Além disso, uma fonte de energia de emergência confiável e adequada deve estar
disponível para uso durante interrupções elétricas e ser testada regularmente para assegurar
prontidão para funcionamento. Válvulas de fechamento de emergência para gases hospitalares
canalizados, como oxigênio e óxido nitroso, devem estar claramente rotuladas e facilmente
acessíveis. Educação destinada a familiarizar a equipe com todos os programas de segurança e
prevenção de riscos é exigida pela JCAHO. Embora os riscos de fogo e explosão tenham diminuído
muito nos últimos anos como resultado do uso de anestésicos e soluções de preparação da pele não
inflamáveis, protocolos de segurança contra incêndio são essenciais na atmosfera enriquecida em
oxigênio da SO. Riscos elétricos também são preocupantes e serão discutidos mais tarde.
Elementos da Planta Física no Projeto
Os indivíduos que projetam centros cirúrgicos devem considerar a necessidade de espaço adequado
para acomodar a tecnologia a ser empregada, como monitores de vídeo, microscópios, lasers,
aparelhos robóticos e máquinas de bypass cardiopulmonar. SO que são demasiado pequenas
comprometem a segurança da equipe e dos pacientes. É difícil circular em torno do equipamento e
monitor e manter o campo estéril em uma sala atulhada. De modo geral, é recomendado que a SO
6
moderna-padrão tenha 36 a 54 metros quadrados. SO especializadas, como as usadas para
procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, ortopédica, neurológica ou cardíaca necessitam 54
a 68 metros quadrados de espaço de chão, com pelo menos um espaço de chão livre de 6 metros.
Salas especializadas projetadas para endoscopia e cistoscopia podem ter 34 metros quadrados. SO
destinadas à cirurgia ambulatorial anteriormente eram projetadas com a menor metragem quadrada;
entretanto, à medida que números cada vez maiores de procedimentos minimamente invasivos são
feitos no ambulatório, maiores salas de cirurgia tornaram-se necessárias para acomodar essa
tecnologia.
Os materiais de superfície usados em SO devem ser não porosos, lisos, fáceis de limpar,
impermeáveis e não inflamáveis. Materiais de vinil de alto impacto e coberturas de paredes flexíveis,
com novos adesivos, fazem com que as juntas sejam completamente vedadas nas paredes, teto e
chão, o que permite uma lavagem eficiente com soluções desinfetantes. As superfícies devem ser tão
livres quanto possível de uniões, juntas e fendas para evitar o abrigo de microrganismos. Protetores
para-choques devem ser colocados nas paredes e cantos dos corredores a fim de evitar dano pelo
movimento de equipamento e macas. Paredes danificadas não podem ser limpas adequadamente e
podem abrigar microrganismos.
A cobertura do chão também deve ser não porosa, sem uniões e fácil de limpar. Ela deve ser feita
de materiais antiderrapantes para evitar lesões ao pessoal. A cor do revestimento do chão deve ser tal
que agulhas cirúrgicas sejam facilmente visíveis em contato com a superfície se caírem ao chão. A
junção entre o chão e a parede deve ser curva para evitar o acúmulo de material e facilitar a limpeza.
O chão deve ser mantido seco, limpo e desobstruído.
Portas deslizantes são recomendadas para eliminar a turbulência de ar causada por portas
oscilantes. Observou-se um aumento acentuado nas contagens microbianas quando portas oscilantes
são abertas ou fechadas. Portas deslizantes devem ser projetadas, se possível, para facilitar a limpeza
de todas as superfícies.
Os armários de suprimentos das SO devem ser fechados, com prateleiras aramadas para facilitar a
limpeza e minimizar o acúmulo de poeira. Armários de aço inoxidável com portas de vidro
deslizantes são preferidos, para facilitar a limpeza e a visualização do conteúdo para a enfermeira
circulante.
Quando os suprimentos para um procedimento específico são selecionados na Central de
Esterilização e enviados à SO em um carro fechado (carro de transporte), há redução da necessidade
de armazenamento de grande quantidade de suprimentos na SO. Menos suprimentos na SO
centraliza e reduz o inventário de excedentes no setor, permite maior controle e facilita a
manutenção do ambiente limpo e sem poeira. Idealmente, carros limpos com suprimentos limpos e
estéreis são trazidos para a SO por um sistema de transporte de carga limpo (elevador elétrico,
elevador manual ou elevador de carga). Ao término do procedimento, instrumentos e suprimentos
contaminados são colocados no carro e devolvidos por meio de um elevador contaminado, onde eles
são reprocessados, e o carro é lavado. Carros de transporte funcionam bem quando fichas de
preferência, ou folhas de informação computadorizadas que são específicas para cada procedimento e
cirurgião, são fidedignas e rotineiramente atualizadas. Comunicação e colaboração entre a equipe
perioperatória e a equipe da central de processamento são fundamentais para o sucesso do sistema de
carro de transporte.
A projeção do centro cirúrgico com um núcleo estéril é o desenho mais comum das SO modernas.
Esse desenho elimina o cruzamento no tráfego de pessoal e suprimentos das áreas contaminadas ou
sujas para as áreas limpas ou estéreis. Uma vez que os processos de descontaminação e arrumação
limpa ocorrem fora da SO (em uma central de processamento), o desenho do centro cirúrgico
necessita permitir o fluxo de materiais de áreas limpas para sujas sem comprometer os princípios de
controle de infecção, precauções-padrão ou técnica asséptica (Cap. 3).
O centro cirúrgico deve ser projetado levando-se em consideração o espaço adequado para
armazenamento de suprimentos e equipamento. Em geral, o espaço de armazenamento é
subestimado quando uma nova instalação está sendo planejada, resultando em confusão e
movimento ineficiente de pessoal para apanhar equipamento em espaços de armazenamento
distantes. Um método para determinar o tamanho do espaço de armazenamento necessário em uma
SO é acrescentar 50% à metragem quadrada total do centro cirúrgico no projeto destinado a isso. O
espaço de armazenamento deve ser adjacente à SO. Várias salas de armazenamento de tamanho
médio são preferíveis a uma sala grande, para evitar a dificuldade de tirar materiais do fundo de uma
sala grande.
Sinais de Emergência
Todo centro cirúrgico deve possuir um sistema de sinalização de emergência que possa ser ativado de
dentro da SO. Uma luz deve aparecer do lado de fora da porta da sala envolvida, e uma cigarra ou
campainha deve soar na área central de enfermagem ou de anestesia. Os sinais devem permanecer
ligados até o alarme ser desligado na origem. Todo o pessoal deve familiarizar-se com o sistema e
saber como enviar um sinal e como responder a ele. Esse sistema, restrito a uso em situações de
emergências com risco de vida, poupa tempo valioso em trazer pessoal e recursos adicionais para
ajudar.
SEGURANÇA DA EQUIPE
Todo o pessoal perioperatório deve ser educado no uso de boa mecânica corporal para evitar quedas
e distensões comuns quando permanece em uma mesma posição por longos períodos, estendendo-se,
25
alongando-se, levantando ou movendo ou posicionando pacientes pesados ou outros objetos.
Quando possível, aparelhos mecânicos devem ser usados para levantar pacientes e outros objetos
pesados. Boa mecânica corporal e aplicação de princípios ergonômicos conservam energia, protegem
o trabalhador e promovem o bom desempenho. O pessoal também deve ser educado e
supervisionado no uso correto de equipamento para prevenir lesões, como queimaduras de autoclave
e equipamento elétrico, escoriações pelo contato com alavancas acessórias de metal, lesões por portas
29
oscilantes, cortes com lâmina de bisturi, picadas de agulhas e exposições a respingos.
O pessoal deve conhecer e usar equipamento de proteção individual apropriado no centro
cirúrgico de acordo com a regra da OSHA sobre exposição a patógenos transmitidos pelo sangue e as
Precauções-padrão e Baseadas na Transmissão, emitidas pelos Centros de Controle e Prevenção de
Doenças (CDC). Proteção ocular, máscara facial, gorro e propés, capotes, luvas e qualquer outra
vestimenta protetora têm de ser usados sempre que existir o potencial de contato com sangue e
líquido corporal. Essas precauções são aplicadas a todos os pacientes em tratamento, seja qual for o
seu diagnóstico ou estado de infecção presumido. Um plano de controle de exposição a sangue e
líquidos corporais para a instituição deve ser desenvolvido, identificando as áreas de alto risco no
ambiente perioperatório (Cap. 3 para uma discussão completa desses elementos). Essas ações não
apenas protegem o pessoal, mas também mantêm os pacientes a salvo de infecções adquiridas no
hospital.
O programa de manutenção e limpeza deve ser claramente definido e compreendido pelo pessoal
perioperatório. Atender de imediato a respingos, enxugar imediatamente o chão molhado, usar sinais
de advertência em áreas de perigo e manter corredores e áreas de passagem livres de obstáculos são
partes importantes da manutenção de um ambiente seguro.
Procedimentos eficazes de eliminação de materiais descartáveis contaminados com sangue, tecido
ou outro material potencialmente infeccioso e resíduos perigosos são essenciais para tornar a área
segura para os pacientes e a equipe. Resíduo hospitalar com risco biológico deve ser colocado em
recipientes ou bolsas à prova de vazamento que sejam codificados em cores, rotulados ou etiquetados
para fácil identificação. As regulamentações estaduais e federais para transporte e destinação de
resíduo hospitalar regulamentado servem como diretrizes para a instituição; regulamentações

4
estaduais, se forem mais exigentes que as regulamentações federais, devem ser obedecidas.
Quaisquer materiais cortantes descartáveis devem ser postos em um recipiente resistente a perfuração
que tenham um rótulo de risco biológico.
A equipe de enfermagem tem a responsabilidade de trabalhar com os comitês institucionais para
estabelecer políticas apropriadas e relatar ocorrências. Limpeza, desinfecção e esterilização do
equipamento; controle de contaminantes; higiene das mãos; e aplicação das Precauções-padrão e

Baseadas na Transmissão e práticas assépticas são elementos básicos para um programa eficaz de
controle de infecção que ajuda a proteger os pacientes e os membros da equipe do risco de

23
transmissão de patógenos transmitidos pelo sangue e outros (Cap. 3).
PREPARAÇÃO PARA SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA E CATÁSTROFE
Todos os serviços do departamento cirúrgico necessitam um plano para as situações de emergência e
catástrofe. O primeiro passo essencial é identificar quem necessita saber como proceder nesses casos.
O plano do departamento deve prever o cancelamento de cirurgias, capacidade de espera de
pacientes chegando, e qual é a cadeia de comando. Toda a equipe cirúrgica deve familiarizar-se com o
plano de emergência do departamento e ser capaz de descrever seus papéis e suas funções individuais
em uma emergência e demonstrá-los em treinamentos regularmente programados. Esses
treinamentos e testagem do plano de controle de emergência habilitam o departamento a avaliar a
pertinência e a adequação do plano, a eficácia da logística, os recursos humanos, o treinamento, as
políticas, os procedimentos e os protocolos. Situações simuladas devem usar cenários plausíveis e
realísticos. Esses exercícios planejados permitem que o departamento cirúrgico identifique
deficiências e execute ação corretiva para melhorar sem cessar a eficácia do plano.
Competência no uso do equipamento deve fazer parte desses treinamentos. Os planos de
preparação para situações de emergência e catástrofe também devem incluir uma resposta à atividade
terrorista e contaminação com agentes biológicos ou químicos. Nessa ocasião, a equipe
perioperatória deve ser treinada para reconhecer sintomas de terrorismo nuclear, biológico ou
químico; procedimentos de triagem devem ser elaborados; e uma área de descontaminação deve ser
identificada. Equipamento descartável ou de fácil limpeza deve ser destinado às vítimas, e a equipe
perioperatória deve usar equipamento de proteção individual apropriado à fonte de contaminação.
Como parte da preparação para situações de emergência e catástrofe, a instituição deve garantir
estoques de medicações e suprimentos necessários para um período de 48 a 72 horas de forma

18
autônoma. Se a fonte não for imediatamente conhecida, os pacientes devem ser isolados até que a
determinação da fonte e a transmissibilidade sejam identificadas. Os padrões da JCAHO focalizam o
planejamento da gestão cooperativa de emergência entre as organizações de saúde em uma
comunidade (preparação para situações de emergência com base na comunidade). Nesse caso,
oficiais do governo locais, oficiais de controle de emergência, organizações de saúde, polícia,
bombeiros e serviços de emergência operam em conjunto para criar estruturas de comando e centros
de controle e recursos, e elementos valiosos que possam ser compartilhados ou somados.
Riscos Elétricos e de Incêndio
Os tipos de riscos elétricos encontrados no ambiente da SO incluem choque elétrico, fogo, explosões
e queimaduras. Choque elétrico resulta da corrente fluindo pelo corpo e pode resultar do toque de
um plugue danificado ou uma peça de equipamento de metal não-aterrado. Incêndios podem resultar
de fios defeituosos, uso inapropriado de fios de extensão e descuido no uso de equipamento elétrico,
como lasers e unidades eletrocirúrgicas (UEC), sobretudo na presença de uma atmosfera enriquecida
de oxigênio (AEO) ou líquidos inflamáveis (Quadro 2-1). Chamadas “triângulo do fogo”, essas
condições representam uma fonte de calor ou ignição (p. ex., um laser), uma fonte de oxigênio e uma
fonte de combustível (p. ex., campos, soluções, curativos).
O plano de segurança elétrica e de prevenção de incêndio na SO inclui as seguintes medidas:
1. Proibido fumar e o uso de qualquer aparelho ou dispositivo que produza chama aberta.
2. Avaliar e testar todo equipamento novo, para garantir segurança e otimizar o desempenho.
3. Inspecionar todo equipamento elétrico, independentemente da fonte, quanto à segurança e ao
funcionamento adequados antes do uso, e rotular com uma etiqueta de inspeção de acordo com o
procedimento institucional.
4. O técnico biomédico ou oficial de segurança elétrica deve determinar se equipamento elétrico,
câmeras, luzes e unidades eletrocirúrgicas são seguros para uso em uma dada situação.
5 Estabelecer controle de inventário, inspeção regular, manutenção preventiva e sistemas de
aprovação de segurança.
6. Instruir o pessoal no uso seguro de todo o equipamento, e solicitar demonstração de retorno de
sua compreensão.
7. Todo o pessoal deve ser familiarizado com o procedimento para a retirada imediata de uso e
reparação rápida do equipamento defeituoso.
8. Um eletricista qualificado deve inspecionar tomadas e equipamento elétrico a intervalos regulares
ou conforme solicitado e elaborar relatórios por escrito para o diretor de serviços cirúrgicos.
9. Um procedimento-padrão na manutenção e uso de equipamento elétrico deve incluir o seguinte:
Plugue, cabo e conexões do equipamento elétrico devem ser verificados antes de cada uso quanto
à integridade, ao aterramento e à firmeza das conexões.
Todos os cabos elétricos devem ser de comprimento e flexibilidade adequados para alcançar uma
tomada sem esforço e sem o uso de cabos de extensão. Dobras e rolos devem ser removidos
dos cabos elétricos antes que os plugues sejam introduzidos nas tomadas na parede.
O plugue, não o cabo, deve ser manuseado quando cabos elétricos são conectados ou removidos
de uma tomada. Puxar o cabo pode fazê-lo romper-se no ponto onde o fio é fixado ao
plugue.
Cabos não devem ser enrolados apertados em torno do equipamento, o que faz a capa protetora
desgastar-se e quebra os fios dentro da capa de proteção.
Cabos devem ser sempre removidos das áreas de circulação antes da remoção de um leito ou uma
máquina, por exemplo. Se a posição do equipamento elétrico exigir que os cabos fiquem no
chão onde pessoas estarão circulando durante a cirurgia, os cabos devem ser fixados com
adesivos ao chão para evitar que as pessoas tropecem.
Sistema de Energia Isolado. Um sistema de energia isolado, embora não seja uma exigência da
National Fire Protection Agency para as áreas cirúrgicas com anestesia não inflamável, ainda é
encontrado em SO mais antigas. Esses sistemas podem reduzir o risco de choque ou queimadura por
corrente elétrica transmitida do corpo a terra ao permitirem a identificação de uma peça de
equipamento no sistema que não está apropriadamente aterrada. Cada sistema de energia isolado
deve possuir um monitor de isolamento da linha operando continuamente que indica possível escape
ou correntes defeituosas para a terra. A maioria dos monitores tem uma lâmpada verde sinalizadora
que indica quando o sistema está isolado da terra. Um lâmpada vermelha sinalizadora e uma
campainha indicam quando é detectada a falta de fioterra. Todo o pessoal perioperatório deve
conhecer o procedimento a seguir quando isso ocorrer.
QUADRO 2-1
Redução do Risco de Incêndios nos Ambientes Cirúrgicos
O triângulo do fogo identifica os três elementos necessários ao incêndio — combustível,
oxigênio e uma fonte de ignição. O centro cirúrgico contém uma ampla variedade de
combustíveis e inflamáveis. As fontes de ignição incluem aparelhos e equipamento, como
eletrocirurgia, lasers e fontes de luz. Todas as disciplinas envolvidas no cuidado ao paciente
perioperatório necessitam ser educadas sobre controle de fontes de ignição, incluindo
combustíveis, oxigênio e aparelhos cirúrgicos. As políticas e os procedimentos devem ser
atualizados e revisados anualmente em uma sessão de ensino. O comparecimento à sessão deve
ser registrado. As seguintes ações ajudam a reduzir o risco de incêndios em ambientes
cirúrgicos:
Usar aplicadores com solução degermante da pele com dose única pré-embalada, para
controlar a quantidade de solução inflamável usada na degermação da pele.
Assegurar que as soluções de degermantes, que poderiam conter álcool, estejam secas antes
de colocar os campos cirúrgicos. Inspecionar a área degermada antes de colocar os campos.
Algumas soluções degermantes mudam de aspecto quando secas (p. ex., mudam de brilhante
para opaca). Seguir as instruções ou advertências indicadas pelo fabricante. Como parte do
“tempo de suspensão”
, assegurar que qualquer solução de degermante inflamável secou antes
de ser usada na presença de uma fonte de calor.
Se compressas colocadas na margem da mesa forem embebidas com solução degermante,
considerar a sua remoção da SO/sala de procedimento.
Cobrir o cabelo e pelo facial (p. ex., supercílios, barba, bigode) com geleia lubrificante cirúrgica
hidrossolúvel. Usar um campo de incisão para isolar incisões na cabeça e no pescoço do
oxigênio e vapor de álcool das soluções de degermantes.
Tomar conhecimento dos ambientes potenciais ricos em oxigênio, como sob os campos
próximo ao sítio cirúrgico e na fenestração do campo, sobretudo em cirurgia de cabeça e
pescoço. Oxigênio embaixo dos campos pode “caminhar” para a área da fenestração no
campo cirúrgico e atingir o sítio cirúrgico. Dispor os campos para minimizar a acumulação de
oxigênio; manter bordos da fenestração/campo o mais longe possível do sítio de incisão.
Questionar a necessidade de oxigênio 100% durante a cirurgia, sobretudo durante cirurgia de
cabeça e pescoço e tratamento anestésico monitorado (TAM). Um ambiente rico em oxigênio
pode aumentar em muito a inflamabilidade dos campos, plásticos e cabelo. O cirurgião e o
anestesista devem comunicar-se a respeito das concentrações de oxigênio sob os campos.
Ajustar todas as conexões à fonte luminosa do fibroscópio antes de ativar a fonte. Colocar o
aparelho em modo de espera quando desconectar os cabos.
Molhar compressas para torná-las resistentes à ignição em cirurgia orofaríngea e cirurgia
pulmonar/torácica superior. Se um tubo traqueal sem balonete for usado, embeber
compressas ou gaze para minimizar o vazamento de gás para a orofaringe e mantê-las
úmidas.
Controlar as fontes de calor guardando no coldre o equipamento cirúrgico (p. ex., o eletrodo
ativo eletrocirúrgico) ou colocando-o no modo de espera (p. ex., o laser).
Quando usar eletrocirurgia, laser ou cautério:
• Se o oxigênio suplementar for a uma concentração acima de 30%, pará-lo, se possível, pelo
menos 1 minuto antes e durante a ativação da unidade.
• Ativar uma unidade somente quando a ponta estiver visível (sobretudo durante
procedimentos microscópicos ou endoscópicos).
• Desativar a unidade antes que a ponta deixe o sítio cirúrgico.
Criar um plano de resposta a incêndio para assegurar que a equipe está treinada em
prevenção e extinção de incêndio. Incluir os seguintes itens nos programas de ensino:
• Localização e uso de extintores de incêndio. Extintores de incêndio de dióxido de carbono
são recomendados. Esses extintores de incêndio são capazes de apagar pequenos incêndios
na SO em tecido, plástico ou papel; líquido queimando e fogos eletricamente energizados.
Eles não deixam resíduo e não danificam o paciente, a equipe ou o equipamento.
• Métodos de resgate.
• Localização e operação dos painéis de gases hospitalares
• Localizações e operação de sistemas de ventilação e elétricos, e pessoal autorizado a fechá-
los.
• Ativação do alarme de incêndio ou “código vermelho”

.
• Procedimentos para contatar o corpo de bombeiros local.
Conduzir cenários de treinamento, uma situação de incêndio em campo cirúrgico.
Modificado de Association of periOperative Registered Nurses (AORN): Position Statement on Fire Prevention,
Denver, 2006, The Association; Emergency Care Research Institute [ECRI]: A clinician’s guide to surgical fires
[guidance article], Health Devices 32(1):5-24, 2003; ECRI: Only you can prevent surgical fires. Acesso on-line 8
de agosto de 2005: www.ecri.org, 2004; Joint Commission Perspectives on Patient Safety 5(8), 2005; NFPA
adopts new language on alcohol-based surgical preps, OR Manager E-bulletin, August 2005. Acessado em 12
de agosto de 2005, on-line: www.ormanager.com
Líquidos Voláteis. Líquidos inflamáveis, incluindo álcool, devem ser adequadamente armazenados.
Líquidos voláteis, como acetona e sprays de aerossol, são proibidos para limpeza e uso incidental em
áreas de risco. As soluções degermantes da pele devem ser aplicadas com cuidado para evitar
31
acumulação, o que pode levar à queimadura química. Compressas devem ser posicionadas sob o
paciente ao longo da área cutânea a ser preparada de modo a absorver qualquer solução excedente e
removidas tão logo a degermação seja concluída. Além de ser um irritante químico, a solução
degermante pode ser inflamada por uma faísca de um eletrodo ativo da unidade eletrocirúrgica ou de
uma carga de eletricidade estática. Ignição de vapores pode ocorrer quando a solução se evapora.
Soluções usadas na degermação da pele sempre devem ser deixadas secar antes da aplicação dos
3
campos cirúrgicos.
A diretiva Right to Know (Direito de Saber), publicada pela OSHA, estipula o padrão para fornecer
informação aos trabalhadores sobre as substâncias de risco encontradas no local de trabalho. As
Material Safety Data Sheets (MSDSs) (Formulários de Dados de Segurança dos Materiais) são
formulários de informação que constituem a base desse padrão. Exige-se de cada fabricante de
substância ou solução que forneça informação de segurança sobre os seus produtos, e se exige dos
empregadores que tenham essa informação disponível para os empregados para consultar a qualquer
momento. O pessoal deve ser familiarizado com as MSDSs das substâncias químicas e soluções
usadas na SO porque elas proporcionam valiosa informação de segurança para o paciente e o pessoal.
SEGURANÇA DA RADIAÇÃO
A radiação representa preocupações de segurança ambiental para os pacientes e a equipe. Muitos
procedimentos cirúrgicos utilizam estudos radiológicos que são efetuados imediatamente antes,
durante ou depois da cirurgia, aumentando o potencial de exposição à radiação. Raios X de todas as
frequências podem danificar tecidos e produzir efeitos a longo prazo. Os efeitos da radiação são
dependentes da dose e cumulativos; quanto maior a dose ou mais frequente a exposição, maior o
risco dos efeitos da radiação. A exposição deve ser mantida ao mínimo tolerável.
As fontes de exposição à radiação na SO incluem (1) fontes ionizantes — máquinas de radiografia
(raios X) portáteis e unidades de fluoroscopia portáteis (braço em C) — e (2) fontes não ionizantes
— lasers (Cap. 7 para uma discussão completa sobre segurança com laser). Os membros da equipe
cirúrgica devem evitar exposição desnecessária a fontes de radiação e adotar medidas que reduzem o
potencial de exposição — tempo, distância e blindagem. O pessoal presente na SO deve manter a
maior distância segura (pelo menos 2 m) da fonte de radiação ou permanecer atrás de proteção de
chumbo quando a radiação ionizante estiver sendo usada durante cirurgia. O pessoal não essencial
deve sair da sala, e os membros da equipe estéril devem usar aparelhos protetores e deslocar-se para
tão longe quanto possível da fonte de radiação, conquanto ainda adotando à técnica asséptica.
Equipamento de proteção é usado para reduzir a intensidade da exposição à radiação. Os
dispositivos de segurança da radiação incluem, mas não se limitam, a proteção ocular especial, luvas
radioprotetoras, aventais de chumbo e blindagem tireóidea. Manuseio cuidadoso e exame regular das
vestes de chumbo são importantes para assegurar a integridade da blindagem; elas não devem ficar
dobradas durante a guarda e devem ser submetidas à testagem radiológica com regularidade.
Programas de desenvolvimento da equipe sobre segurança em radiação devem ser realizados
periodicamente para reforçar medidas de proteção e corrigir conceitos errados ou práticas não
realísticas relacionadas com a exposição e o monitoramento da radiação.
O pessoal que pode ser exposto à radiação usa dispositivos de monitoramento da radiação
(sensores de filme–dosímetros) de acordo com os padrões de segurança da radiação. O dispositivo de
monitoramento da radiação deve ser usado constantemente na mesma área do corpo. Quando se
veste um avental de chumbo, dois dispositivos de monitoramento podem ser usados, sendo um na
altura do pescoço por fora do avental, e o outro por dentro do avental de chumbo. Os dosímetros são
recolhidos mensalmente e enviados ao serviço de monitoramento. Um relatório mensal fornece um
registro permanente da exposição ocupacional do indivíduo.
A proteção do paciente durante procedimentos nos quais é usada radiação é realizada por
blindagem e máquinas que limitam o tamanho do feixe, reduzindo a quantidade de tecido que está
sendo exposta à radiação direta. Proteções devem ser colocadas (1) sobre órgãos reprodutores
(blindagem fetal ou gonadal) durante estudos radiográficos de abdome, quadris e coxas quando
possível e (2) sobre tireoide/esterno durante estudos radiográficos de cabeça, pescoço e extremidades
superiores. Uma história pré-operatória cuidadosa é parte importante da segurança na radiação,
sobretudo com relação ao estado reprodutor da mulher. Se a mulher estiver grávida, especialmente
durante o primeiro trimestre, é crucial evitar exposição à radiação, se possível. Medidas que devem
ser tomadas para proteger pacientes da exposição à radiação devem ser anotadas no relatório de
enfermagem perioperatória.
ALERGIA AO LÁTEX
Alergia ao látex é um assunto fundamental para a saúde e a segurança do paciente e do profissional
de saúde (Quadro 2-2). O látex é o material de escolha na fabricação de luvas cirúrgicas porque é
flexível e preserva a sensibilidade tátil do usuário. Embora o látex de borracha natural tenha sido um
componente comum em milhares de produtos hospitalares e de consumo durante muitos anos, a
sensibilidade ao látex é um problema relativamente novo para os pacientes e a equipe de saúde.
Embora alguns indivíduos apresentem dermatite de contato irritante, isso muitas vezes resulta de
uma irritação química e não envolve o sistema imune. Em uma reação alérgica tipo IV, a resposta é
uma reação retardada mediada por células, que inclui sintomas de dermatite de contato (p. ex.,
prurido, edema, eritema, vesículas, pápulas secas, formação de crosta e espessamento da pele) que se
alastra além das áreas de contato. Uma reação ao látex verdadeira é tipo I: imediata, mediada por IgE e
anafilática. Em geral, o início de uma reação anafilática ocorre dentro de minutos, com sintomas de
urticária generalizada, sibilos, dispneia, edema de laringe, broncoespasmo, taquicardia, angioedema,
hipotensão e parada cardíaca. Muitas reações anafiláticas graves ocorreram quando um produto à
base de látex (p. ex., luvas cirúrgicas) entrou em contato direto com membranas mucosas durante
procedimentos cirúrgicos. Essa situação permite uma introdução rápida do antígeno do látex
diretamente na circulação venosa.
Os indivíduos em alto risco de alergia ao látex incluem profissionais de saúde; pacientes que se
submeteram a múltiplos procedimentos cirúrgicos, abrangendo procedimentos para tratar espinha
bífida e outras anomalias congênitas neurais ou do trato geniturinário; e trabalhadores de fábrica de
borracha. Até mais recentemente, supunha-se que a sensibilização ao látex resultava apenas da
absorção cutânea em trabalhadores de saúde ou do contato direto com mucosa durante tratamentos
clínicos. Estudos recentes confirmam que os alergênios da proteína do látex ligam-se eficazmente ao
pó das luvas e quando transportados pelo ar permanecem em suspensão durante períodos
prolongados. A exposição ao inalante é um fator de risco adicional para sensibilização aos alergênios
do látex. A prevalência de alergia ao látex tipo I em profissionais de saúde foi estimada em 10% a
37
30%, o que é muito mais alto que a encontrada na população geral.
As instituições necessitam desenvolver estratégias para limitar a exposição ocupacional dos
trabalhadores de saúde ao látex. Se um ambiente látex-isento não pode ser criado, o objetivo é
produzir um ambiente látex-seguro, no qual se envidam todos os esforços para remover as fontes de
4
látex de alto teor alergênico e transportadas pelo ar. Isso inclui trocar por luvas com baixo teor
alergênico e sem pó. O pó de amido de milho nas luvas de látex pulverizadas é um transportador
eficiente de alergênicos e contribui para a dispersão pelo ar, sobretudo em SO e salas de
procedimentos invasivos onde o uso de luvas é alto. O emprego de luvas sem pó, de baixo teor
alergênico, reduz o conteúdo alérgeno do látex transportado pelo ar (abaixo de concentrações
detectáveis), reduzindo a exposição ocupacional.
As instituições de saúde também devem desenvolver políticas e procedimentos para cuidar de
pacientes sensíveis ao látex, e todos os membros da equipe devem segui-los. Um dos primeiros
passos para proteger os pacientes sensíveis ao látex é substituir os materiais e produtos que contêm
látex por materiais sintéticos alternativos para procedimentos cirúrgicos. Carros látex-seguro
contendo materiais alternativos devem ser arrumados, mantidos e usados em pacientes alérgicos
conhecidos ou de alto risco (Quadro 2-3). Se a instalação cirúrgica não for látex-segura, é preferível
que os pacientes que são látex-sensíveis tenham seu procedimento efetuado como primeiro
procedimento do dia. Avisos de identificação visíveis contendo “ambiente com precauções para o
látex” devem ser afixados em todas as entradas da SO onde o paciente alérgico ao látex está sendo
submetido à cirurgia. O paciente deve usar uma faixa de identificação de alergia ao látex, e o veículo
de transporte e a papeleta devem ser claramente etiquetados. O plano de cuidados de enfermagem

perioperatória é desenvolvido e implementado usando-se o diagnóstico de enfermagem “Risco para
uma resposta de alergia ao látex”.
QUADRO 2-2
Alergia ao Látex
Alergia ao látex é uma reação mediada por imunoglobulina E (IgE) a proteínas presentes em
produtos à base de látex de borracha natural.
ETIOLOGIA E INCIDÊNCIA
O látex é a seiva leitosa da árvore da borracha Hevea brasiliensis. Este produto da borracha
natural contém proteínas. A alergia ao látex é a reação a certas proteínas existentes na borracha
de látex. Essas alergias emergiram nos anos 1990 como um dos problemas de saúde mais
difundidos. Trata-se de um problema grave e crescente, e os trabalhadores de saúde estão em
risco aumentado de adquirir alergias ao látex. Atualmente, é estimado que uma alergia causada
pela exposição repetida aos alergênios da proteína do látex desenvolve-se em pelo menos 1 em
10 profissionais de saúde, e 53% dos trabalhadores de saúde relataram algum tipo de reação às
luvas de látex quando questionados. Crianças com espinha bífida e indivíduos com doenças
crônicas que necessitam de operações frequentes são especialmente suscetíveis à sensibilização
ao látex.
FISIOPATOLOGIA
A quantidade de exposição ao látex necessária para produzir sensibilização ou uma reação
alérgica é desconhecida. O aumento da exposição às proteínas do látex aumenta o risco de
desenvolver sintomas alérgicos. Embora os produtos que contêm látex tenham apenas 2% a 3%
de proteína, pensa-se que as pessoas alérgicas apresentam hipersensibilidade do tipo I. A
proteína exata que causa dermatite de contato alérgica ao látex com hipersensibilidade tipo I
ainda não foi identificada e pode ser diferente de um paciente para outro.
FATORES DE RISCO
Profissionais de saúde; trabalhadores cirúrgicos, trabalhadores de emergência e trabalhadores
obstétricos estão em mais alto risco.
Crianças com espinha bífida ou outras com condições que exigem operações frequentes.
Pessoas com anormalidades urogenitais congênitas necessitan do cateteres de demora.
Empregados na indústria produtora de borracha.
Pessoas com história de outras alergias dependentes da IgE (p. ex., rinite, asma ou alergias
alimentares) com um teste cutâneo positivo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os sinais clínicos incluem rubor cutâneo local, ressecamento e prurido depois do contato com
látex. A inalação de partículas resulta em sintomas respiratórios, como rinite, espirros, olhos
coçando, garganta arranhando ou asma. Manifestações mais graves incluem anafilaxia com
broncoespasmo, edema da laringe, angústia respiratória ou insuficiência respiratória.
COMPLICAÇÕES
As complicações incluem choque anafiláctico e parada cardiorrespiratória levando à morte.
EXAMES DIAGNÓSTICOS
História
Os tópicos de significado diagnóstico na história incluem história atópica, urticária na região de
contato com luvas de borracha ou látex, dermatite das mãos relacionada com as luvas,
conjuntivite alérgica depois de coçar o olho com mão que esteve em contato com látex, edema
perioral depois de procedimentos dentários ou encher um balão e ardência vaginal depois de
exame pélvico ou contato com camisinha.

Avaliação Imunológica
A avaliação imunológica compreende testes de picadas cutâneas, intradérmico e de contato e
testagem sorológica (p. ex., teste de radio-alergossorvente [RAST] ou ensaio de imunossorvente
ligado à enzima [ELISA]). A Food and Drug Administration (FDA) aprovou um reagente de látex
padronizado para teste cutâneo a ser usado unicamente em pesquisas. Este ainda não está
disponível para uso público.
CONDUTA TERAPÊUTICA
Medicações
As medicações incluem nas crises o uso de epinefrina (pode ser autoinjetor e transportado pelo
indivíduo), inalador deagonista, prednisona e outras medicações anafilácticas de suporte da vida.
Geral
Avaliação imediata e intervenções nas crises aguda incluem monitoramento cardíaco e, se
necessário, suporte respiratório.
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO
Para indivíduos sensíveis ao látex:
Evitar produtos à base de látex.
Evitar ambientes com altas concentrações de aeroalergênios circulantes (p. ex., SO, serviços
de emergência, bancos de sangue).
Usar pulseira ou identificação Medic-Alert
Portar autoinjetor para uso nos primeiros sinais de anafilaxia.
Modificado de Langford RW, Thompson JD: Mosby’s handbook of diseases, ed. 3, St Louis, 2005, Elsevier
Mosby, pp. 372-374.
O relatório do Institute of Medicine (IOM) “To Err Is Human: Building a Safer Health System”
(“Errar É Humano: Construindo um Sistema de Saúde Mais Seguro”) definiu segurança do paciente
como manter o paciente livre de lesão acidental e erro provocado pela implementação de menor ação
em desacordo com o planejado ou a utilização do plano errado para a obtenção do resultado
desejado. Um ambiente de cuidado perioperatório seguro para o paciente depende de um programa

35
de segurança com políticas e procedimentos bem-definidos e uma equipe bem treinada. É
necessário que todos os membros da equipe, seja qual for a sua posição, reconheçam os riscos
potenciais no ambiente cirúrgico e previnam lesões acidentais e contribuam para tornar o ambiente
mais seguro para si mesmos, seus colaboradores e pacientes.
Padrões de Segurança do Paciente
Em 2001, a JCAHO revisou seus padrões para apoiar as medidas de segurança do paciente, contra
erros médicos e dos atendimentos à saúde, exigindo uma conduta integrada e coordenada para um
programa de segurança articulado com a organização. Esses programas consistem pelo menos no
seguinte:
Designação de um ou mais indivíduos ou um grupo interdisciplinar para gerenciar o programa de
segurança.
Identificação dos tipos de ocorrências a serem direcionadas.
Descrição dos mecanismos usados para assegurar que todos os componentes/serviços da
organização sejam integrados e participem do programa de segurança.
Procedimento para responder imediatamente a erros médicos/ do atendimento à saúde.
Sistemas claros para notificações interna e externa.
Mecanismos definidos para análise dos vários tipos de ocorrências e para realizar atividades de
redução de risco.
Mecanismos para apoiar a equipe envolvida em um evento adverso.
Pelo menos um relatório anual para o órgão governamental sobre ocorrências e ações efetuadas
para melhorar a segurança dos pacientes.
QUADRO 2-3
Carro de Emergência na Alergia ao Látex
O uso de um carro de emergência na alergia ao látex facilita os cuidados a pacientes
perioperatórios com alergia ao látex. A FDA exige que os fabricantes rotulem os suprimentos e
aparelhos que contêm látex. Os seguintes departamentos devem ser notificados de modo que
possam usar procedimentos apropriados quando no preparo de suprimentos para o paciente:
farmácia, radiologia, central de esterilização, serviços gerais e unidade de cuidado pós-
anestésico (URPA). Em geral, os pacientes alérgicos ao látex e com risco ao látex são marcados
como os primeiros procedimentos cirúrgicos pela manhã. Todos os produtos à base de látex
devem ser removidos da sala. A sala deve ter um letreiro: Precauções ao látex. Esse
procedimento evita que o pessoal traga produtos de borracha (p. ex., pulseiras, etiquetas de
papeleta, identificador de leito, sala) para a sala. O carro de emergência na alergia ao látex deve
ser trazido para a sala logo em seguida. O conteúdo do carro deve incluir, no mínimo, os
seguintes itens básicos:
Luvas — Luvas de neoprene, nitrila ou outros tipos sem látex de vários tamanhos (estéreis e de
procedimentos)
Seringas — Seringas de vidro ou outras sem látex (a maioria das seringas comuns tem êmbolo
com ponta de látex)
Drogas — A maioria das medicações comuns vem em frasco com rolha de neoprene. Se uma
medicação tiver rolha de borracha, devem ser usadas ampolas de vidro, ou a rolha de
borracha deve ser removida.
Equipos venosos — Os equipos normais têm conexões de acesso à base de látex. Equipos sem
conexões de acesso devem ser usados. Se isso não estiver disponível, colocar adesivos e não
usar esses acessos; usar torneiras para injeção. Garrotes usados em punção venosa devem
ser isentos de látex.
Bolsas ou frascos IV — As bolsas ou frascos IV que têm acesso para injeção de borracha devem
ser cobertos com adesivos e etiquetados: “Não injetar ou colher líquido pelo acesso de látex.”
Sistemas de respiração — Bolsa-reservatório sem látex, circuito respiratório sem látex, com
máscara e bolsa plásticas. Em geral, os circuitos de anestesia são isentos de látex, mas a
bolsa-reservatório pode ser de látex. Algumas válvulas em bolsas de reanimação
autoinfláveis (Ambu, Laerdal) podem conter látex. O anestesista deve determinar se o
ventilador de anestesia tem fole com látex.
Suprimentos/equipamento para vias aéreas — A maioria dos tubos traqueais é descartável e à
base de cloreto de polivinila (PVC). A cânula-máscara laríngea (LMA) é feita de silicone. Tubos
nasofaríngeos de borracha vermelha contêm látex.
Estetoscópio — Devem ser usados estetoscópios isentos de látex.
Webril — Webril ou outro material protetor, como estoquinete, deve estar disponível no carro
para ser colocado sob um mangui to de pressão arterial de látex ou torniquete e outros
dispositivos de monitoramento para prevenir contato direto com a pele (p. ex., cabos/tubos,
oxímetro de pulso, fio de derivações de ECG).
Itens cirúrgicos sem látex — Substitutos sem látex devem estar disponíveis para os seguintes
itens comumente usados, os quais podem conter látex:
Gorros, máscaras ou outro equipamento de proteção individual da SO.
Cateteres urinários de demora e sistemas de drenagem.
Drenos de Penrose.
Esteiras para instrumentos (para evitar que instrumentos deslizem para fora do campo
estéril).
Pinças com revestimento de borracha.
Alças/etiquetas vasculares.
Seringas com bulbo.
Compressas ou chux colocadas na linha da mesa durante a degermação cirúrgica da pele.
Fita cirúrgica.
Modificado de AORN latex guideline, em AORN standards, recommended practices and guidelines, Denver,
2006, The Association; AANA Latex protocol, American Association of Nurse Anesthetists. Acessado em 15 de
agosto de 2005, on-line: www.aana.com.
Nesse contexto, a segurança do paciente é uma prioridade para as lideranças. Processos tais como
relatar, investigar, analisar e reduzir riscos refletem uma dedicação organizacional à segurança do
paciente. Para assegurar que os problemas e áreas apropriados sejam os alvos das medidas
preventivas, a identificação rotineira dos erros deve fazer parte da prática de todos os profissionais de
saúde. Relato confidencial e completo é uma das melhores maneiras de adotar uma cultura
21
institucional que encoraja a comunicação de incidente/ocorrência/evento (Quadro 2-4).
Metas Nacionais de Segurança dos Pacientes. Em 2003, a JCAHO introduziu pela primeira vez as
Metas Nacionais de Segurança dos Pacientes (MNSP) como parte de um esforço contínuo para
melhorar a segurança dos pacientes nos serviços credenciados. Um painel de peritos, o Painel
Consultivo de Eventos-sentinela, assessora a JCAHO no desenvolvimento das metas e dos seus
requisitos. Esse painel inclui peritos nacionais em segurança do paciente, enfermeiras, médicos,
gerenciadores de risco, farmacêuticos e outros profissionais de saúde com experiência prática em
lidar com segurança do paciente. Anualmente, as Metas Nacionais de Segurança dos Pacientes são
revistas, e recomendações específicas são formuladas como metas para o ano seguinte. As
recomendações baseiam-se em dados obtidos do Banco de Dados de Eventos-sentinela da JCAHO e
outras fontes estabelecidas de informação sobre segurança dos pacientes. Para cada meta, é
identificado um conjunto limitado de recomendações com base em evidência, práticas,
custo/benefício.
Proteção dos Direitos do Paciente. A proteção dos direitos pessoais, morais e legais dos pacientes
começa no momento da admissão. O curso de ação envolve identificar corretamente os pacientes,
salvaguardando seus direitos à privacidade e de escolha sobre seu tratamento, e manter a
confidencialidade de todos os registros e relatos.
A Health Insurance Portability and Accountability Act (HI-PAA) (Lei de Portabilidade e
Responsabilidade do Seguro-Saúde) concedeu aos pacientes direitos importantes sobre como sua
17
informação de saúde é usada. Envolvendo regras a respeito de transação, seguridade e privacidade
dos dados de assistência à saúde, os pacientes devem dar consentimento para que informações
sigilosas de saúde sejam usadas no tratamento, pagamento ou operações de cuidados à saúde. Para
limitar o uso ou revelação de informação de saúde sigilosa e para assegurar os direitos dos pacientes
no que concerne a essa informação, as instituições de saúde devem ter procedimentos
administrativos funcionando para proteger a privacidade e confidencialidade dessa informação,
incluindo protocolos a respeito da presença de representantes da indústria de saúde na SO.
Diretivas antecipadas e formulários de consentimento para tratamento ou procedimentos
cirúrgicos são outras medidas importantes que protegem o paciente e o profissional de saúde. A
equipe da SO que assina como testemunha os formulários de consentimento deve estar ciente das
condições que asseguram a validade do consentimento. Um consentimento assinado também deve
ser um consentimento informado, o que significa comunicação adequada com o paciente a respeito
do procedimento para o qual o consentimento está sendo assinado. Consentimento não é apenas
uma obrigação legal, mas também uma medida que prepara os pacientes psicologicamente para a
intervenção cirúrgica planejada, assegurando que eles tenham uma compreensão clara dessa
intervenção planejada. Procedimentos cirúrgicos não devem ser efetua dos sem o consentimento
informado assinado e testemunhado (Fig. 2-1). O cirurgião ou profissional que efetua o
procedimento é responsável por informar ao paciente sobre a cirurgia proposta e outros

procedimentos invasivos e seus riscos, benefícios, alternativas e complicações inerentes pela
obtenção do consentimento. O paciente deve receber essa informação em termos que ele ou ela seja
32
capaz de compreender. O paciente também deve ser informado sobre quem executará o
procedimento e quando outros profissionais que não o cirurgião principal efetuarão partes
13
importantes do procedimento, mesmo quando sob supervisão do cirurgião principal. Os
formulários de consentimento devem ser assinados antes da administração de medicações pré-
operatórias. À chegada do paciente na SO, a enfermeira circulante e o anestesista são responsáveis
por verificar se o consentimento está na papeleta e está correto, adequadamente assinado pelo
paciente/responsável e por testemunha antes da administração da anestesia. O formulário de

16
consentimento correto deve incluir o seguinte:
QUADRO 2-4
Relatório de Incidente/Ocorrência/Evento
A dedicação à segurança do paciente exige prevenção e antecipação do prejuízo aos pacientes.
Dano é qualquer lesão ou agressão física ou psicológica à saúde de um indivíduo, incluindo
lesão temporária e permanente. Uma ameaça à segurança do paciente é qualquer risco, evento,
condição perigosa ou conjunto de circunstâncias que possa provocar dano ao paciente. O
objetivo dos relatórios de incidente/ocorrência/evento é principalmente determinar a causa de
um problema e evitar sua recorrência. Um incidente ou ocorrência é um evento, condição ou
conjunto incomum de circunstâncias que tem o potencial de lesão ao paciente. Os relatórios de
incidente/ocorrência/evento devem ser elaborados tão logo seja possível. A pessoa que
testemunhou, descobriu primeiro ou está mais familiarizada com o incidente deve preencher o
formulário. Depois de fazê-lo, o relatório deve ser submetido aos indivíduos na instituição
responsáveis pela análise e pelo acompanhamento de incidentes; isso, com frequência, é o
serviço de gerência de riscos. Esses relatos não são parte do prontuário do paciente; eles são
documentos administrativos. Uma descrição objetiva do incidente/ ocorrência/evento deve, no
entanto, estar no prontuário, juntamente com quaisquer exames diagnósticos de
acompanhamento ou tratamentos relacionados. O formulário submetido à gerência de riscos
deve incluir o seguinte:
Data e hora do evento e do registro.
Uma narrativa breve, factual dos detalhes do incidente/ocorrência/evento, consistindo em uma
descrição objetiva do que aconteceu:
• O quê (tipo de incidente/ocorrência/evento).
• Onde (localização onde descoberto ou ocorrido).
• Quando (data, hora, outra informação relevante).
• Quem (identificação da pessoa afetada [paciente, visitante, equipe], funções das pessoas da
equipe envolvidas).
Aspas onde aplicável com incidentes não presenciados (“O paciente declara…”).
Os nomes de quaisquer testemunhas do incidente (quem descobriu o
incidente/ocorrência/evento, seu[s] papel[éis]).
Quaisquer achados como resultado de avaliação/exame do paciente.
Ações empreendidas no momento do incidente para prover cuidado (identificar o médico a
quem incidente/ocorrência/evento foi relatado, se aplicável; e a resposta obtida, como
prescrições dadas, tratamento).
Informação complementar (p. ex., informação do produto, se relevante, incluindo aparelhos,
sangue [incluir número do lote], medicações; se um equipamento hospitalar estiver envolvido,
o fabricante, modelo e número do lote devem ser anotados).
Condição da pessoa afetada, incluindo quaisquer queixas de lesão, lesão observada e um
comentário breve sobre o cuidado de acompanhamento.

Modificado de Emergency Care Research Institute, Incident reporting and management, May 2003. Acessado
em 24 de julho de 2006 online: www.ecri.org/Patient_Information/Patient_Safety/IncRep1.pdf; Institute of Me di
cine: Patient safety: achieving a new standard of care, Washington, DC, 2004, National Academy Press.
Nome do paciente (e responsável legal, se aplicável).
Nome do serviço onde o procedimento está sendo executado.
Nome específico do procedimento cirúrgico (ou, quando múltiplos procedimentos estão sendo
feitos, os nomes desses procedimentos).
Local/lado do procedimento planejado.
Nome do profissional ou profissionais que realizam o procedimento ou aspectos importantes dele.
Riscos do procedimento.
Procedimentos, tratamentos ou terapias alternativos.
Assinatura do paciente (ou responsável legal, se aplicável).
Data e hora de obtenção do consentimento.
Declaração de que o procedimento foi explicado ao paciente (ou responsável legal, se aplicável).
Nome e assinatura da pessoa que explicou o procedimento.
Assinatura do profissional testemunha do consentimento.
Se for necessário consentimento por telefone, duas pessoas que assinarão como testemunhas
devem ouvir a pessoa que consentiu verbalmente. Viva voz pode ser usada, ou a pessoa que consente
pode repetir a informação a cada pessoa que está servindo como testemunha. O nome e o parentesco
da pessoa que consente devem ser obtidos e registrados, e ambas as testemunhas devem assinar a
10
parte “testemunha” do formulário de consentimento. Permissões especiais para administração de
anestesia, operações específicas, como esterilização e aborto terapêutico, descarte de partes
seccionadas do corpo, doação de órgãos, administração de hemoderivados, videoteipes ou
fotografias, e necropsia proporcionam salvaguardas adicionais para o paciente, a equipe e a
instituição.
Medidas Gerais de Segurança do Paciente. Minimizar erro humano ajuda a eliminar condições
perigosas para o paciente que se submete a procedimentos operatórios ou outros invasivos. Em todos
os contextos perioperatórios, quando o paciente não for capaz de se proteger, a equipe de
enfermagem deve proteger o paciente.
A comunicação das informações clínicas vitais para os membros da equipe cirúrgica é essencial ao
cuidado ao paciente. Uma pulseira de identificação é usada para alertar a equipe de que o paciente
tem alergia a uma dada medicação ou substância. Essa é uma medida de segurança que evita a
administração de fármacos ou o uso de materiais que provocariam uma reação alérgica no paciente.
Mesmo na ausência de uma pulseira de alerta, os pacientes devem ser questionados sobre alergias a
medicações ou produtos alimentícios.
Todas as medicações devem ser verificadas três vezes antes da administração: (1) quando
removidas do armário ou gaveta de medicações, (2) antes de ser aspirada para a seringa ou outro
recipiente no campo estéril, e (3) antes de ser administrada ao paciente. Medicações que estão no
campo estéril devem ser rotuladas ou identificadas de tal modo que a solução correta seja usada para
a finalidade pretendida (ver Segurança na Administração de Medicação, mais adiante).
A audição dos pacientes tende a ser mais acentuada depois da administração da medicação pré-
operatória e na fase de indução anestésica. Um ambiente silencioso é essencial a todos os pacientes
que aguardam cirurgia. Estudos indicam que a audição de alguns pacientes se acentua durante todo o
procedimento cirúrgico. Mesmo com o uso de fármacos que provocam amnésia, uma pequena
porcentagem da população relata lembrança auditiva e percepção sensitiva (p. ex., não conseguir
24
respirar, dor) que ocorreram durante sua cirurgia. (Cap. 4 para uma discussão sobre consciência
durante anestesia.) Além disso, altos níveis de ruído interferem na comunicação acurada com o
paciente e entre os membros da equipe cirúrgica e podem aumentar a probabilidade de erro. Por isso,
o ruído na SO deve ser controlado e as conversas mantidas ao mínimo.

FIGURA 2-1 Formulário de consentimento cirúrgico.
Veículos de transporte (macas) e mesas de SO/procedimento devem ser estabilizados com rodas
travadas quando o paciente é movimentado de uma para outra. Uma pessoa deve estabilizar o veículo
de transporte enquanto outra fica em pé no lado oposto da mesa da SO/procedimento para receber o
paciente. Aparelhos de transferência, como cilindros, guinchos ou deslizadores, são úteis para
pacientes incapazes de fazer a sua própria transferência. Todos os aparelhos de segurança em veículos
de transporte e mesas de SO/procedimento devem estar em perfeito funcionamento. Mecanismos de
travamento, grades laterais, correias de segurança, controles hidráulicos, talas imobilizadoras de
braço e outros aparelhos protetores devem ser usados sempre que necessário. É essencial possuir um
número adequado de pessoal presente para assegurar a segurança do paciente durante atividades de
transferência.
ADMISSÃO DO PACIENTE NA SALA DE OPERAÇÕES/ PROCEDIMENTOS INVASIVOS. A
admissão de pacientes na sala de operações/procedimentos invasivos é um momento importante para
a enfermeira perioperatória reunir e verificar dados que ajudam no planejamento dos cuidados e na
segurança do paciente. A informação levantada durante a triagem na pré-admissão e os cuidados pré-

14
operatórios ao paciente pode ser analisada usando-se um sistema de informação perioperatória. A
chegada do paciente na área de espera pré-operatória possibilita a identificação e verificação das
necessidades do paciente e o planejamento dos cuidados que atendam essas necessidades.
Comunicação empática, boa habilidade de escuta, estar alerta à comunicação não-verbal, oferecer
tranquilização, fornecer explicações e usar comportamentos confortadores constituem
responsabilidades essenciais das enfermeiras perioperatórias.
A política e os procedimentos institucionais para a admissão de pacientes devem incluir um
processo de verificação pré-operatória, o qual pode abranger os seguintes passos:
1. A enfermeira perioperatória verifica a identificação do paciente verbalmente com o paciente (se
exequível) e compara o nome no programa cirúrgico com o nome na pulseira e prontuário do
paciente. Dois identificadores exclusivos têm de ser usados. Informação sobre o programa
cirúrgico pertinente ao nome do paciente, número de registro, data do nascimento e nome do
médico devem combinar com a informação na pulseira de identificação e o prontuário do
paciente.
2. O procedimento a ser realizado (incluindo o sítio operatório, lado e via de acesso cirúrgico) é
verificado pelo paciente e combinado com o programa cirúrgico, prontuário médico e formulário
de consentimento. Validação semelhante é realizada pelo anestesista e cirurgião. O sítio cirúrgico
deve ser marcado, e o paciente deve ser envolvido no processo de marcação. Deve ser seguido o
procedimento institucional para marcar a pele no ou perto do sítio da incisão. Equipamento
especial, necessidades de posicionamento ou implantes também são verificados nesse momento.
3. O formulário de consentimento, relato da história e exame físico (H&EF), resultados de exame
laboratorial e outros resultados de exames ou diagnósticos devem ser completados antes da
cirurgia e analisados pela enfermeira perioperatória como parte da avaliação do paciente. H&EF
devem ser realizados 30 dias antes da admissão ou dentro de 24 horas da internação do paciente.
A história e o exame físico são realizados 30 dias antes da admissão e devem ser atualizados no
20
momento da internação, antes da cirurgia. Além disso, o prontuário e os exames laboratoriais e
testes diagnósticos, sobretudo radiografias e outros estudos de imagem, devem ser verificados e
conferidos com o nome e o número de identificação (ID) do paciente. A política da instituição
determina que exames são obrigatórios como parte da preparação pré-operatória do paciente.
Estes podem incluir exames de sangue e urina recentes, radiografia de tórax e eletrocardiograma
(ECG).
4. Alergias: reações prévias à anestesia ou transfusões de sangue; reações prévias ao látex;
preferências religiosas, culturais, espirituais ou étnicas e qualquer diretiva antecipada relevante
deve ser cuidadosamente anotada.
5. O paciente deve ser questionado sobre pertences pessoais, incluindo roupa; dinheiro; joias;
peruca; símbolos religiosos e próteses, como dentaduras, lentes, olho de vidro e aparelho
auditivo. A enfermeira é responsável por assegurar o manuseio seguro e a destinação correta dos
pertences e valores do paciente.
6. A enfermeira perioperatória deve rever as prescrições e resultados concernentes à preparação pré-
operatória da pele, administração de medicação e eliminação, como resultados de clister e a
quantidade de urina eliminada ou coletada por cateter.
7. É importante determinar se foram mantidas restrições pré-operatórias de dieta e líquidos; isso é
crucial para a prevenção da broncoaspiração de conteúdo gástrico durante a indução anestésica.
8. A enfermeira deve registrar meticulosamente quaisquer medicações, líquidos, sangue ou

hemoderivados administrados conforme prescrito durante o período pré-operatório imediato.
9. A equipe de enfermagem deve manter grades laterais elevadas, dispositivos de travamento e
correias de segurança em macas para evitar quedas e lesão ao paciente durante o transporte.
A intenção do processo de verificação pré-operatório é garantir que todas as partes relevantes do
prontuário estejam disponíveis antes do início do procedimento cirúrgico, e que elas foram checadas
e são coerentes umas com as outras. Uma lista de verificação pré-operatória (Fig. 2-2) (uma lista das
medidas importantes dos cuidados ao paciente a serem checadas e verificadas no pré-operatório) é
muito usada para evitar faltas de verificação, omissões e buscar eventos sentinelas (Quadro 2-5). Em
geral, esse formulário é completado na enfermaria se o paciente estiver internado ou na área de pré-
admissão para pacientes ambulatoriais ou admitidos no dia da cirurgia.
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO. A administração de medicação na SO/sala de procedimentos
invasivos é única porque quase sempre exige que a circulante e a instrumentadora preparem a
medicação que está sendo administrada pelo cirurgião. A observância das medidas estabelecidas na
administração segura do medicamento é uma parte importante do cuidado ao paciente perioperatório
(Quadro 2-6). Políticas e procedimentos devem ser seguidos verificando-se a medicação ou solução
antes de ela ser colocada no campo estéril. Medicações sobre e fora do campo estéril devem ser
rotuladas e estabelecidos processos para verificar os rótulos. As instrumentadoras devem identificar
medicações quando elas são passadas para o cirurgião. Pedir que o cirurgião repita o nome do
medicamento, de retorno, pode assegurar que a dose correta de medicação ou solução está sendo
usada. A lista de “Não Usar” da JCAHO deve ser aplicada a todas as prescrições de medicação e
registro relacionado com a medicação escritas à mão ou na forma pré-impressa (Tabela 2-1).
CIRURGIA NO SÍTIO CORRETO. Todas as instituições que executam procedimentos operatórios
ou outros invasivos devem possuir políticas e procedimentos para evitar cirurgia em sítio errado.
Cirurgia no sítio errado inclui qualquer procedimento operatório ou outro procedimento invasivo
realizado no paciente errado, parte errada do corpo, lado errado do corpo, ou no nível errado da
2
estrutura corretamente identificada, como em cirurgia da coluna vertebral. Todas as instituições
acreditadas pela JCAHO devem seguir o Protocolo Universal para Prevenção de Cirurgia no Sítio
36
Errado, Procedimento Errado, Pessoa Errada. O Protocolo Universal exige as seguintes atividades:
FIGURA 2-2 Lista de verificação pré-cirúrgica.
QUADRO 2-5
Eventos-Sentinelas
A prática da enfermagem perioperatória tem um objetivo fundamental de proteger os pacientes

de lesão relacionada com vários eventos, equipamento e atividades, como riscos físicos, objetos
estranhos, substâncias químicas, equipamento elétrico, posicionamento, radiação (ionizante e
não ionizante), hipotermia inadvertida, cirurgia em sítio errado/pessoa errada, administração
incorreta de medicações, hidratação e equipamentos hospitalares. A Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Institutions (Comissão Conjunta de Acreditação de Instituições de
Saúde, JCAHO) define um evento-sentinela como uma “ocorrência inesperada envolvendo morte
ou lesão física ou psicológica grave, ou risco decorrente”

. Espera-se que as organizações
acreditadas pela JCAHO empreendam uma análise completa da causaraiz (Destaque de
Pesquisa), implementem medidas de redução de risco no futuro e monitorem os efeitos dessas
medidas. De acordo com a política da JCAHO, o seguinte subconjunto de eventos está sujeito a
apreciação da JCAHO:
Suicídio em um contexto em que o paciente recebe cuidado o tempo todo.
Abdução de lactente.
Alta de lactente para a família errada.
Estupro (como definido pela organização de saúde).
Reação transfusional hemolítica.
Cirurgia no paciente errado ou parte errada do corpo.
Risco decorrente inclui qualquer variação de processo com a qual uma recorrência acarretaria
uma possibilidade importante de um resultado adverso grave. O programa de evento-sentinela
da JCAHO apoia a instituição nos seus esforços para examinar erros que ocorram, considerar
fatores contribuintes e fazer recomendações para evitar erros subsequentes. Quando um evento-
sentinela ocorreu, a instituição deve realizar uma análise da causaraiz e submeter o plano de
ação à JCAHO. A análise deve focalizar sistemas e processos, com identificação de
aperfeiçoamentos de processo que possam reduzir a possibilidade de um evento similar ocorrer
no futuro. A JCAHO edita as recomendações do Sentinel Event Alert (Alerta para Evento-
sentinela), que refletem uma análise de causa-raiz e oferece estratégias para reduzir erros
semelhantes em outras instituições. As instituições são frequentemente avaliadas quanto ao seu
conhecimento dessas recomendações e planos para implementá-las. A JCAHO também
desenvolve anualmente os National Patient Safety Goals (NPSGs) (MNSPs, Metas Nacionais de
Segurança do Paciente); as organizações de saúde acreditadas são solicitadas a implementar (se
aplicável) uma ou duas recomendações extraídas de Sentinel Event Alerts ou a implementar uma
alternativa aceitável. Ao determinar os MNSPs anuais, a evidência que sustentam a meta, a
disponibilidade de soluções adequadas para alcançar o objetivo, e a exequibilidade da
implementação das soluções são consideradas. Após a introdução como um MNSP, o objetivo
pode tornar-se parte dos Padrões da JCAHO.
Modificado de Beyea SC: Learning from sentinel event statistics, AORN Journal 80(2):315-318, 2004; JCAHO:
What every health care organization should know about sentinel events, Chicago, 2005, The Association;
Wengert W: Inside JCAHO, Advance for Nurses 6(22):40-41, 2004.
Processo de verificação pré-operatória para assegurar que todos os documentos relevantes (p. ex., a
história e o exame físico, consentimento para cirurgia) e estudos de imagem (adequadamente
rotulados e exibidos) estejam disponíveis antes do início do procedimento. Estes devem ser
checados e ser compatíveis com as expectativas declaradas do paciente (quando o paciente está
acordado e consciente, o paciente deve participar ativamente no processo de verificação). A
equipe cirúrgica deve concordar que este é o paciente correto, o procedimento planejado, no lado
e local especificados. Qualquer equipamento especial adicional, suprimentos ou implantes
também devem ser confirmados como estando corretos e disponíveis.
Marcação do sítio cirúrgico deve ser feita de tal modo que o sítio de incisão previsto ou inserção seja
inquestionável. Procedimentos que envolvam distinção esquerda/direita, estruturas múltiplas ou
múltiplos níveis têm de ser marcados. A marca também deve ser indubitável; iniciais, um “sim” ou
uma linha no ou perto do local da incisão podem ser usados. A pessoa que realiza o procedimento
deve fazer a marcação do local. O método de marcação deve ser constante em toda a instituição. A
marca deve ser visível depois que o paciente foi preparado e colocados os campos. As instituições
devem prever procedimentos a adotar para os pacientes que recusam marcação do sítio.
A JCAHO identificou vários fatores de risco que contribuem para um maior risco de cirurgia no
21
sítio errado, incluindo os seguintes:
Mais de um cirurgião envolvido no procedimento (múltiplos procedimentos ou tratamento do
paciente transferido para outro cirurgião).
Múltiplos procedimentos realizados no mesmo paciente.
Pressões de tempo incomuns.
Características incomuns do paciente, como deformidade física ou obesidade maciça.
A Figura 2-3 mostra um exemplo de formulário usado para identificado o paciente, procedimento
e sítio/lado cirúrgico que é usado desde a pré-admissão, no período intra operatório realizado pela
equipe cirúrgica. Esse formulário também inclui uma avaliação do risco de incêndio no ambiente
cirúrgico (discutido anteriormente). Algumas instituições implementaram uma regra de “parar tudo”
no processo de verificação. Se qualquer discrepância for descoberta, ou se nem todos os passos no

26
protocolo forem seguidos, tudo é suspenso até que a discrepância seja corrigida.
TEMPO DE PAUSA. Quando o paciente está posicionado, preparado e recebeu os campos, toda a
equipe cirúrgica participa de um tempo de pausa imediatamente antes do início do procedimento. A
identidade do paciente é verificada novamente. O procedimento a ser feito, lado e sítio operatórios, e
a posição correta do paciente. O paciente deve ficar posicionado de tal modo que a marcação do sítio
cirúrgico (p. ex., a palavra “sim” ou as iniciais do cirurgião) seja visível na pele do paciente. A
disponibilidade de implantes, equipamento especial ou outros requisitos (p. ex., sangue, se tiver sido
prescrito) são verificados. É determinado e verificado que qualquer produto inflamável se usado na
presença de uma fonte de calor já esteja seco. Quando todas essas tarefas foram completadas, o
procedimento pode começar. O tempo de pausa deve ser registrado de acordo com o protocolo da
instituição (Fig. 2-3).
OS REGISTROS CLÍNICOS. As instituições onde procedimentos operatórios e outros
procedimentos invasivos são efetuados mantêm registros de cada operação, incluindo o diagnóstico
pré-operatório, a cirurgia executada, uma descrição dos achados, as peças removidas, o diagnóstico
pós-operatório e os nomes de todos os indivíduos que participaram dos cuidados intraoperatórios.
Esse registro operatório é parte permanente do prontuário do paciente. As Práticas Recomendadas

4
para Registro de Enfermagem Perioperatória da AORN sugerem que o registro de cuidado ao
paciente intraoperatório deve incluir a seguinte informação:
1. Evidência da chegada de um paciente na SO, a qual inclui uma avaliação da condição da pele do
paciente imediatamente antes e depois do procedimento.
2. Confirmação pelos membros da equipe cirúrgica antes do início da cirurgia (“tempo de pausa”)
de que eles têm o paciente correto, sítio cirúrgico, procedimento, equipamento, necessidades
especiais, como implantes, e posição cirúrgica adequada. A marca do sítio cirúrgico deve ser
claramente visível.
3. Evidência de um plano de cuidados individualizado para o paciente e considerando os
parâmetros basais do seu estado físico e emocional, e preferências religiosas ou culturais. O plano
de cuidado, juntamente com resultados identificados, poderia incluir elementos dos dados e
intervenções de enfermagem com base no Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória
(CDEP; PNDS) (Cap. 1).
4. Quaisquer aparelhos sensoriais ou próteses usadas pelo paciente à admissão na SO e sua
destinação subsequente.
5. Posição do paciente, incluindo suportes ou aparelhos de contenção/imobilização usados.
6. Localização da colocação da almofada eletrodo dispersivo e identificação da unidade
eletrocirúrgica e graduações usadas.
7. Uso de dispositivos de regulação da temperatura, como identificação da unidade usada e registro
da hora e temperatura, à admissão e alta da SO.
8. Colocação de eletrodos de monitoramento (não-invasivos e invasivos).
9. Medicações administradas ou dispensadas pela enfermeira perioperatória, de acordo com a lista

“Não Usar” da JCAHO para abreviações (Tabela 2-1).
10. Presença de cateteres, drenos, tamponamento e curativos.
11. Localização do manguito de pressão arterial instalado, identificação da unidade, ajuste da pressão
e tempos de enchimento e esvaziamento.
12. Hemoderivados administrados e eliminação de líquido, incluindo estimativas de perda sanguínea,

conforme apropriado. Sangue não usado que é devolvido ao banco de sangue ou levado com o
paciente para a unidade de cuidado pós-anestésico (URPA) deve ser anotado.
13. Tipo de implante, tamanho, data de validade (se aplicável), nome do fabricante ou distribuidor e
informação de identificação usada pelo fabricante (p. ex., lote, grupo, modelo, número de série).
Um caderno de registro de implantes separado também deve ser preenchido com informação
exigida pela FDA, com a anotação do nome e endereço da instituição onde a cirurgia aconteceu;
informação sobre o sistema de identificação usado pelo fabricante; o nome do paciente, endereço
e número da seguridade social (a menos que o paciente não autorize o uso dessa informação); e o
9
nome, endereço e número do telefone do cirurgião que fez o implante.
14. Soluções cutâneas degermantes usadas, áreas preparadas e quaisquer reações à solução
degermante.
15. Alergias conhecidas a medicações, soluções, esparadrapo, látex, corantes e outras substâncias.
16. Contagem de compressas, bisturis e instrumentos utilizados e resultados obtidos.
17. Classificação da ferida (Cap. 8) e classificação da anestesia (Cap. 4).
18. Hora da alta e destinação do paciente da SO, incluindo modo de transferência e estado do
paciente.
Análise da Causa-Raiz
Desde 1995, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) analisou
3.044 eventos-sentinela. Uma análise de eventos relatada em 2003 indicou que cerca de 15%
dos eventos ocorreram perioperatoriamente. Estes são relatos voluntários e não incluem “quase
ocorrências”
, nos quais o evento possível é evitado, mas poderia ter acontecido. Por isso,
sistemas bem planejados que são criteriosamente desenvolvidos e baseados em pesquisa,
evidência de melhores práticas são essenciais para a prevenção das ocorrências reais e quase
ocorrências.
Em uma análise desse processo de desenvolvimento sistêmico, a gestão mudou para uma
metodologia proativa. Combinou-se o emprego de “tempestade cerebral”

, pelos membros
envolvidos das equipes, relatos de experiências com possíveis fatores contribuintes com uma
intensa revisão de literatura. Isso levou à identificação de eventos-sentinela que foram alvos da
ação:
Cirurgia no sítio errado.
Complicações operatórias.
Erros de medicação.
Para cada uma das áreas-alvo, medidas proativas foram identificadas. Análise de causa raiz
indicou 12 causas possíveis de eventos-sentinela. Para cirurgia no sítio errado, as três causas
principais, em ordem de frequência, foram atribuídas a problemas de comunicação,
inadequações de orientação/treinamento/educação, ou em conformidade com os
procedimentos. Para complicações operatórias, as três causas principais, em ordem de
frequência, foram atribuídas a inadequações de orientação/treinamento/educação, problemas de
comunicação, ou em conformidade com os procedimentos. Para erros de medicação, as três
causas principais, em ordem de frequência, foram atribuídas a problemas de comunicação,
inadequações de orientação/treinamento/educação, ou em conformidade com os
procedimentos.
Uma causa-raiz é a razão mais importante da falha ou ineficiência de um processo. Uma

análise de causa-raiz é um processo para identificar os fatores básicos ou causais que são
subjacentes à variação na execução, incluindo a ocorrência ou possível ocorrência de um
evento-sentinela. A análise começa com uma breve descrição do evento; a seguir, focaliza-se
nos passos do processo. Estes são muitas vezes ilustrados em um fluxograma, em que se
diagrama os passos-chave envolvidos no processo específico relacionado com o evento.
Recomenda-se que o fluxograma seja feito exatamente como o processo é planejado; em
seguida, plano de ação, observando a causa-raiz/oportunidade de melhora, as estratégias de
redução de risco que foram identificadas, quem é responsável pela implementação, quando
ocorrerá e como ela é executado; depois, como ela foi feita, se houve ou há um risco de um
evento-sentinela. Os participantes a seguir identificam pontos de risco no processo, e o
reescrevem incluindo sugestões de aperfeiçoamento. Uma vez que problemas de comunicação
são listados como causas nos três eventos supracitados, os participantes poderiam considerar a
qualidade e quantidade de comunicações verbais ou escritas. Perguntas a fazer incluem se a
comunicação-chave foi completada de maneira oportuna e se houve incompreensões
resultantes do uso de abreviações ou terminologia que era confusa. Políticas e procedimentos
também são métodos de comunicação, e devem ser revistos quanto à adequação da informação
e atualidade das recomendações que contêm. Quando fatores de risco potenciais são
identificados, os participantes exploram se há barreiras de comunicação, como temor de
represália. Cada participante no processo também deve avaliar o grau no qual a previsão de
resultados adversos é comunicada em toda a instituição como uma alta prioridade. A análise de
causa-raiz é transferida para um implementação, e quais serão as estratégias necessárias para
determinar se o plano teve sucesso.
Em 2004, a Association of periOperative Registered Nurses (AORN) patrocinou o primeiro Dia
Nacional do Tempo de Pausa, que focalizou a implementação do Protocolo Universal da JCAHO.
Em 2005, a AORN desenvolveu um Safe Medication Administration Toolkit ( Kit-Ferramenta de
Administração Segura de Medicação), visando ajudar as enfermeiras perioperatórias ao
ressaltar as competências na administração de medicação, nos cálculos comuns de conversão
de medicação, nas interações com produtos fitoterápicos, e medicações perioperatórias
comuns. Estes são excelentes recursos a considerar na avaliação de estratégias de redução de
risco em um plano de aperfeiçoamento.
As enfermeiras perioperatórias estão em uma posição única para melhorar a segurança dos
pacientes, em virtude da sua inerente proximidade a eles/elas. Essa posição lhes dá a necessária
percepção para identificar problemas nos processos perioperatórios e para fazer parte das
soluções que assegurem a segurança dos pacientes. Rever alertas de eventos-sentinela e dados
de causa-raiz, assumir uma atitude proativa, envolver o pessoal, rever a literatura, alcançar
consenso sobre medidas proativas a serem instituídas para as áreas-alvo, e pesquisar
novamente a eficácia dessas medidas aumenta a capacidade da equipe da SO de “antes de
tudo, não causar dano”

.
Modificado de Beyea SC: Best practices for safe medication administration, AORN Journal 81(4):895-898, 2005;
JCAHO: What every health care organization should know about sentinel events, Chicago, 2005, The
Association; Karanfil L and others: Creating a patient-safe environment in a perioperative setting, AORN
Journal 81(1):168-180, 2005; Meltzer B: Wrong site surgery: are your patients at risk? Outpatient Surgery
Magazine 3(2):26-35, 2002.
QUADRO 2-6
Segurança na Administração de Medicamentos
Seguir os cinco Certos da administração de medicamentos: paciente, medicação, dose, via e
hora certas.
Usar pelo menos dois sistemas de identificação do paciente ao administrar medicações. Eles
incluem o nome do paciente, o número de identificação designado, ou o código de barras na
pulseira de ID do paciente que inclui duas ou mais identificações específicas do paciente.

Identificar/verificar quaisquer alergias e sensibilidades do pacientes (p. ex., medicações, látex,
alimentos, adesivos, substâncias químicas).
Rever a história de medicação do paciente (incluindo fitoterápicos, medicamentos adquiridos
sem prescrição); identificar quaisquer possíveis interações ou contraindicações da medicação.
Ao receber uma prescrição verbal ou telefônica de uma medicação, escrever a prescrição
completa ou digitá-la no computador, a seguir “reler” a prescrição do medicamento,
recebendo confirmação da pessoa que prescreveu para certificar-se de que ela está correta.
Ao registrar a prescrição como um todo ou digitá-la no computador, seguir à lista de “Não
Usar” da instituição e das drogas parecidas/com som parecido. As drogas que são parecidas e
cujo nome soa parecido devem ser armazenadas em separado.
A enfermeira circulante e a instrumentadora devem rever e confirmar audivelmente a
medicação prescrita antes de a transferir para o campo estéril.
Rotular todas as medicações e recipientes com soluções (p. ex., seringas, cubas de medicação,
bacias) sobre e fora do campo estéril, mesmo se houver apenas uma medicação em uso.
Verificar qualquer medicação listada na ficha/lista de preferência do médico com o médico que
recebe o medicamento no campo cirúrgico, rotulação ou administração.
Rotular qualquer medicação ou solução quando ela for transferida da sua embalagem original
para outro recipiente.
Rotular uma medicação ou solução de cada vez. Verificar o nome e a concentração, finalizar a
preparação do medicamento a ser administrado, fornecer para o campo estéril e rotular no
campo antes que outro produto seja preparado.
Usar aparelhos de transferência de medicação do frasco-ampola para dispensar medicações
sobre o campo estéril sem contaminar a medicação durante a dispensação.
Guardar embalagens originais de medicações ou soluções disponíveis para referência na área
perioperatória até a conclusão do procedimento.
Rótulos devem conter o nome da droga, a concentração, a quantidade (se não aparente do
recipiente), a data de validade quando não usada dentro de 24 horas, e a hora em que expira a
validade da solução manipulada em menos de 24 horas.
Diferenciar produtos semelhantes/som parecido usando letra maiúscula nos produtos ou
realçando/circulando a informação distintiva a fim de evitar erros quando nomes de drogas ou
soluções são semelhantes.
Todos os rótulos são verificados verbal e visualmente por dois indivíduos qualificados.
Eliminar qualquer medicação ou solução não rotulada imediatamente.
A instrumentadora deve comunicar ativamente o nome da medicação, a quantidade e a dose
ao transferir a medicação ou solução para o cirurgião.
Na troca de turno ou quando o pessoal é substituído (“liberado”), todas as medicações e
soluções sobre e fora do campo estéril e seus rótulos devem ser revistas pelo pessoal que está
entrando e saindo.
Registrar todas as medicações no registro de enfermagem perioperatória.
Monitorar os pacientes quanto a reações adversas à medicação, e anotar as intervenções para
tratar reações adversas.
Eliminar todos os recipientes rotulados usados durante o procedimento cirúrgico à conclusão
do procedimento.
Obedecer aos procedimentos para comunicar e responder a erros de medicação (eventos
adversos com drogas [EAD]), inclusive os quase acontecidos.
Modificado de AORN guidance statement: safe medication practices in perioperative practice settings, em
AORN Standards, Recommended Practices, and Guidelines, Denver, 2005, The Association; AORN Safe
Medication Administration Toolkit, Denver, 2005, The Association; Beyea SC: Perioperative nursing data set, ed
2, Denver, 2005, The Association; Giarrizzo-Wilson S: Clinical issues—medication practices, AORN Journal
81(6):1326-1329, 2005; ISMP Medication Safety Alert: NurseAdvise-ERR: positive identification—not just for
patients, but for drugs and solutions, 3(8), 2005; JCAHO: What every health care organization should know
about sentinel events, Chicago, 2005, The Association.
TABELA 2-1
Cinco Abreviações Recomendadas pela JCAHO para “Não Usar”
Não Usar Problema Potencial Usar em Seu Lugar
U (unidade) Tomado erradamente por “0” (zero), o número “4” Escrever “unidade”
(quatro) ou “cc”
UI (Unidade Internacional) Tomado erradamente por IV (intravenosa) ou o Escrever “Unidade Internacional”
número 10 (dez)
Q.D., QD, q.d., qd (diariamente) Tomado erradamente por dias alternados Escrever “diariamente”
Q.O.D., QOD, q.o.d., qod (dias Ponto depois do Q tomado erradamente por “I” e Escrever “em dias alternados”
alternados) o “O” tomado erradamente por “I”
†
Zero à direita da vírgula (X,0 mg) Vírgula é despercebida Escrever X mg
Falta de zero antes da vírgula (,X mg) Vírgula é despercebida Escrever 0,X mg
SM Pode significar sulfato de morfina ou sulfato de Escrever “sulfato de morfina”
magnésio
MSO4 e MgSO4 Confundidos um com o outro Escrever “sulfato de magnésio”
*Aplica-se a todas as prescrições e todo registro relacionado com medicação que seja manuscrita (inclusive entrada de texto
livre de computador) ou em formulários pré-impressos.
† Exceção: Um “zero depois da vírgula” pode ser usado apenas quando exigido para mostrar o nível de precisão do valor que
está sendo relatado, como resultados de exames laboratoriais, estudos por imagem que informam tamanho de lesões, ou
tamanhos de cateter ou tubo. Não pode ser usado em prescrição de medicação ou outro registro relacionado com medicação.
© Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2005. Reimpresso com permissão.

FIGURA 2-3 Identificação do paciente, procedimento e lado/sítio cirúrgicos, e avaliação do risco de incêndio.
O registro de enfermagem perioperatória descreve a avaliação, o planejamento e a implementação
dos cuidados perioperatórios que reflita a individualização do cuidado e a avaliação dos resultados
dos pacientes. Quaisquer incidentes/eventos/ocorrências incomuns ou importantes que sejam
pertinentes aos resultados dos pacientes devem ser anotados. Deve-se pensar com cautela no formato
dos instrumentos de registro de enfermagem perioperatória que incluam os elementos identificados
de modo a minimizar o tempo necessário ao processo de registro (p. ex., listas de verificação).
Idealmente, a colaboração com as enfermarias pré-operatória, perianestésica e pós-operatória
produziria um instrumento de registro que poderia ser utilizado em todas as áreas, evitando
duplicidade de dados do paciente por diferentes equipes de enfermagem. A Figura 2-4 é um exemplo
de registro de enfermagem intraoperatória/perioperatória. Cada vez mais, os cenários, onde
procedimentos operatórios e outros invasivos são realizados, estão usando informação
computadorizada, com terminais em cada sala para entrar e acompanhar os dados do paciente. Essa
tecnologia de ponta é aplicada para ajudar no alinhamento do fluxo de trabalho e na redução de
erros.
Manutenção do Equilíbrio Hidroeletrolítico
O equilíbrio hidroeletrolítico corporal é importante para a saúde e segurança do paciente cirúrgico.
Os líquidos e eletrólitos corporais desempenham um papel-chave na manutenção da homeostasia,
transportando o oxigênio e os nutrientes necessários às células, removendo produtos de eliminação
do metabolismo celular e ajudando a manter a temperatura corporal. Eletrólitos são essenciais aos
processos de transmissão dos impulsos nervosos, regulação da distribuição de água, contração
muscular, geração de adenosina trifosfato (necessário para a energia celular), regulação do equilíbrio
acidobásico e coagulação sanguínea. A ingestão, distribuição e eliminação de água e eletrólitos,
reguladas pelos sistemas renal e pulmonar, normalmente mantêm o equilíbrio hidroeletrolítico.
Desequilíbrio hidroeletrólito pode ocorrer com rapidez no paciente cirúrgico, causado por
inúmeros fatores, incluindo restrições pré-operatórias de líquidos e alimentos, perda hídrica intra-
operatória ou o estresse da cirurgia. O paciente cirúrgico é incapaz de regular as necessidades de
líquidos e eletrólitos corporais pelas atividades normais de beber, comer, excretar e respirar sem
auxílio. É imperativo que a enfermeira perioperatória monitore e colabore no controle das condições
hidroeletrolíticas do paciente no intra-operatório.
Líquidos Corporais. O corpo humano adulto é constituído por cerca de 60% de água, embora o
conteúdo de água varie conforme a idade, o sexo e a massa corporal. No idoso, o conteúdo de água
do corpo é, em média, 45% a 55% do peso corporal, enquanto é 70% a 80% nos lactentes. Os idosos
estão em maior risco porque eles têm menos reserva líquida, e os mais jovens estão em risco de
problemas hídricos porque uma porcentagem maior do seu peso corporal é de água. Ambos os
grupos etários têm uma capacidade diminuída de compensar a perda hídrica. O tecido muscular
contém mais água que a mesma quantidade de tecido adiposo; em geral, os homens têm conteúdo
mais alto de água porque costumam ter mais massa corporal magra (mais tecido muscular) do que as
mulheres.
Os líquidos corporais estão distribuídos em dois compartimentos funcionais principais:
intracelular e extracelular. Os líquidos intracelulares (LIC) são líquidos dentro de membranas celulares
que contêm substâncias essenciais ao equilíbrio hidroeletrolítico e ao metabolismo. Os líquidos
intracelulares constituem cerca de 70% do líquido corporal. Por isso, qualquer coisa que efetue perda
de água ao nível intracelular tem implicações importantes para todo o corpo. Os líquidos extracelulares
(LEC) (30% do líquido corporal) são líquidos em compartimentos fora das células do corpo,
incluindo plasma, líquidos venosos, líquidos no trato gastrointestinal (GI), e líquido cerebroespinal
(LEC). Espaços líquidos é um termo usado para classificar a distribuição da água corporal. Primeiro
espaço é a distribuição normal de líquido nos compartimentos extracelular e intracelular. Segundo
espaço refere-se a uma acumulação excessiva de líquido intersticial (edema), e terceiro espaço ocorre
quando o líquido se acumula em áreas que normalmente não têm nenhum líquido ou apenas uma
quantidade mínima de líquido. Essa acumulação líquida ocorre com queimaduras, ascite, peritonite
ou obstruções do intestino delgado. A acumulação no terceiro espaço aprisiona líquido fora dos
compartimentos líquidos normais e resulta em um déficit no volume líquido extracelular.
Eletrólitos. Os eletrólitos (Tabela 2-2) são substâncias encontradas nos líquidos intracelulares e
extracelulares que, ao serem dissolvidas em água, dissociam-se em íons e são capazes de carregar
uma corrente elétrica. Os íons carregados positivamente são os cátions, e os íons negativamente
carregados são os ânions. Os eletrólitos encontrados no LEC e no LIC são essencialmente os
mesmos, mas as concentrações de cada eletrólito diferem no líquido extracelular e no intracelular. O
principal cátion intracelular é o potássio, e o principal cátion extracelular é o sódio. O principal
ânion intracelular é o fosfato e o principal ânion extracelular é o cloreto. Líquidos e eletrólitos
movem-se entre os espaços intracelular e extracelular para facilitar os processos do organismo, como
o equilíbrio acidobásico, a oxigenação tecidual, a resposta a terapias medicamentosas, e a resposta à
doença. Difusão, transporte ativo e osmose controlam esse movimento.

FIGURA 2-4 Registro intraoperatório.
Difusão, Transporte Ativo e Osmose. Difusão é o movimento de moléculas de uma área de alta
concentração para uma de baixa concentração através de uma membrana permeável. O movimento
continua até que haja uma concentração igual das moléculas em ambos os lados da membrana.
Transporte ativo é um processo pelo qual as moléculas são movidas através de uma membrana
celular, contra um gradiente de concentração, com o uso de energia externa. A bomba de sódio-
potássio move sódio para fora de célula e potássio para dentro da célula para manter as diferenças de
concentração intracelular e extracelular de sódio e potássio. Adenosina trifosfato é a fonte de energia
para a bomba de sódio-potássio.
Osmose é o movimento de um líquido através de uma membrana semipermeável a partir de uma
solução que tem uma concentração mais baixa de soluto para uma que tem uma concentração mais
alta (Fig. 2-5). A membrana semipermeável impede o movimento de partículas de soluto. O número
de partículas é medido em uma unidade chamada osmol. Osmolalidade é o termo usado para expressar
a concentração de uma solução em miliosmols por quilograma (mOsm/kg) de água. Uma solução
com a mesma osmolalidade que o plasma sanguíneo é chamada isotônica. Soluções isotônicas, como
solução de cloreto de sódio 0,9% (soro fisiológico) ou solução de Ringer-lactato administradas
intravenosamente (IV), evitam o desvio de líquido e eletrólitos dos compartimentos intracelulares.
Uma solução IV hipotônica (cloreto de sódio 0,45% ou glicose 2,5%) tem uma concentração de
solutos mais baixa que o plasma e move água para dentro das células. Administração de uma solução
IV hipertônica (glicose 5% em soro fisiológico ou glicose 5% em solução de Ringer-lactato) com
maior concentração de solutos que o plasma move água para fora das células.
TABELA 2-2
Funções dos Eletrólitos e Reguladores
Eletrólito Faixa de Referência Funções Regulação
+
Sódio (Na ) 135-145 mEq/l Mantém o volume sanguíneo Sistema renina-
Controla o desvio de água entre compartimentos angiotensina -
aldosterona
Importante cátion envolvido na bomba de sódio-
potássio necessária para os impulsos nervosos
Interage com cálcio para manter a contração
muscular
Principal cátion no sistema de tampão
acidobásico de bicarbonato e fosfato
+
Potássio (K ) 3,5-5 mEq/l Afeta a osmolalidade Sistema renina-
Importante cátion envolvido na bomba de sódio- angiotensina-
potássio necessária para a transmissão de aldosterona
impulsos nervosos
Promove os impulsos nervosos, especialmente no
coração e músculo esquelético
Ajuda na conversão de carboidratos em energia e
aminoácidos em proteína
Promove o armazenamento de glicogênio no
fígado
Ajuda na manutenção do equilíbrio acidobásico
através da troca celular por hidrogênio
2+
Cálcio (Ca ) 9-10,5 mg/dl A forma não ionizada fortalece os dentes e ossos Paratormônio
4,5-5,5 mEq/l Promove a coagulação do sangue Aumenta a reabsorção
de cálcio do osso
Promove a condução do impulso nervoso; diminui Aumenta a reabsorção
a irritabilidade neuromuscular de cálcio ao inibir a
reabsorção de fosfato
dos túbulos renais
Fortalece e espessa a membrana celular Aumenta a absorção de
Ajuda na absorção e no uso da vitamina B cálcio do trato

12
gastrointestinal
Ativa enzimas em muitas reações químicas
Inibe a permeabilidade da membrana celular ao
sódio
Ativa a contração da actina-miosina muscular
–
Cloreto (Cl ) 98-106 mEq/l Inibe a contração do músculo liso Sistema renina-
Regula o volume líquido extracelular angiotensina-
Promove o equilíbrio acidobásico pela troca por aldosterona
bicarbonato nos eritrócitos (troca de cloreto)
Promove a digestão de proteína através do ácido
clorídrico; pH ácido necessário a ativação da
protease
2+
Magnésio (Mg ) 1,5-2,5 mEq/l Promove o metabolismo dos carboidratos, Paratormônio
gorduras e proteínas
Ativa muitas enzimas (metabolismo da vitamina Aumenta ou diminui a
B ) reabsorção de
12
magnésio nos túbulos

Promove a regulação do Ca, PO , K
4
renais conforme a
Promove a transmissão de impulsos nervosos e a
necessidade do
função cardíaca
organismo
Fortalece a bomba de sódio-potássio
Promove a conversão de adenosina trifosfato para
adenosina difosfato para liberação de energia
Fosfato (HPO
4
–
) 1,2-3 mEq/l
3-4,5 mg/dl A forma não ionizada promove rigidez dos ossos e Paratormônio
dentes
Promove o equilíbrio acidobásico através do Aumenta a reabsorção
sistema de tampão de fosfato de fosfato do osso
Necessário para produção de adenosina trifosfato Inibe a reabsorção de
fosfato nos túbulos
renais
Aumenta a absorção de
fosfato no trato
gastrointestinal
conforme necessário
De Harkreader H, Hogan MA: Fundamentals of nursing: caring and clinical judgment, ed 2, St Louis, 2004, Saunders.
FIGURA 2-5 Osmose é o movimento de moléculas de solvente através de uma membrana para uma área de
concentração mais alta de soluto. O solvente se move porque o soluto não pode passar através da membrana. O
resultado da osmose é duas soluções, separadas por uma membrana seletivamente permeável, as quais são iguais em
concentração.
Considerações Pré-operatórias. Uma parte vital no suporte do paciente cirúrgico para manter o
equilíbrio hidroeletrolítico consiste na avaliação pré-operatória e na identificação de fatores de risco
para o desequilíbrio hidroeletrolítico. Exame laboratorial pré-operatório das concentrações de
eletrólitos deve ser realizado e as anormalidades corrigidas para os limites normais antes de qualquer
procedimento cirúrgico, a não ser que a cirurgia seja necessária para corrigir um problema que traz
risco de vida. Condições preexistentes, como diabetes melito, doença hepática ou insuficiência renal
podem ser agravadas pelo estresse cirúrgico, aumentando o risco de desequilíbrio hidroeletrolítico de
um paciente. Procedimentos diagnósticos que exijam a administração de contrastes IV podem
produzir diurese osmótica, com resultante excreção urinária de água e eletrólitos. Esteroides ou
diuréticos pré-operatórios afetam a excreção de água e eletrólitos; diuréticos, usados no tratamento
da hipertensão, causam perda de potássio. Esquemas cirúrgicos pré-operatórios, como administração
de clisteres ou laxativos, podem atuar aumentando a perda de líquido do trato gastrointestinal. O
tratamento clínico de condições preexistentes, como aspiração gástrica, pode afetar o equilíbrio
hidroeletrolítico no paciente cirúrgico, do mesmo modo que o pode fazer a restrição hídrica pré-
operatória.
Restrições líquidas pré-operatórias são usadas para reduzir o risco de náusea, vômito e
broncoaspiração no paciente cirúrgico. Essa prática está sendo modificada em muitos contextos de
assistência à saúde porque os mais novos agentes anestésicos causam menos náusea e vômito que no
passado. Restrições hídricas prolongadas podem não ser necessárias em pacientes sadios antes da
cirurgia; café preto ou suco de fruta sem polpa podem ser ingeridos duas a três horas antes da
cirurgia com segurança, sem aumento no volume gástrico (Cap. 4).
Volume Líquido Deficiente. Os problemas de pacientes mais comuns associados ao desequilíbrio
hidroeletrolítico durante a cirurgia incluem volume líquido deficiente (VLD), desequilíbrios de água
e de potássio. VLD é um desequilíbrio nos líquidos isotônicos corporais relacionado com redução do
líquido intravascular, intersticial ou intracelular. Os pacientes cirúrgicos mais jovens e idosos são
afetados com mais rapidez por perdas hídricas devido a sangramento; ingestão inadequada por causa
da dieta zero anterior; reposição inadequada de líquido venoso; perdas cutâneas excessivas por febre
e sudorese; perdas em terceiro espaço atribuídas a obstrução intestinal, ascite ou peritonite; perda GI
excessivas resultando de diarreia, vômito, aspiração GI, ou fístulas; evaporação de líquido do
peritônio exposto durante cirurgia abdominal; desvio de líquido intravascular para o sítio cirúrgico
(edema de terceiro espaço); e inalação de gases secos. O desvio de líquido para o terceiro espaço não
pode ser medido diretamente, mas ele pode ser considerável após dissecção extensa de tecido. O uso
intraoperatório de uma solução eletrolítica, como solução de Ringer-lactato, para reposição hídrica
pode ajudar a corrigir perdas para o terceiro espaço no intra-operatório.
O efeito da perda hídrica sobre o paciente cirúrgico depende da quantidade de líquido perdida e
da velocidade com a qual o líquido é perdido. Um paciente que perde uma grande quantidade de
líquido (> 500 ml) ou perde líquido com rapidez exibe sintomas de choque; é necessária terapia de
reposição hídrica. Uma perda lenta de líquido pode ser compensada pela síntese de albumina e
eritropoese.
Desequilíbrios de Sódio e Água. O sódio é um cátion no líquido extracelular, que desempenha um
papel importante na manutenção da osmolalidade e equilíbrio de água do líquido extracelular. Uma
vez que as membranas celulares são permeáveis à água, ele também afeta o volume líquido
intracelular. O sódio também ajuda a manter o equilíbrio ácido-básico no corpo. A bomba de sódio-
potássio desempenha um papel vital na atividade neuromuscular.
Hiponatremia (concentração de sódio sérico <135 mEq/l) po de ser causada pela excreção
aumentada de sódio com terapia diurética e a perda anormal de sódio pela aspiração nasogástrica e
para o terceiro espaço. Os pacientes submetidos à ressecção transuretral da próstata (RTUP) e
cirurgia endoscópica uterina a laser estão em risco de hiponatremia dilucional e sobrecarga de
volume, causadas pela absorção da solução de irrigação usada naqueles procedimentos. Uma vez que
o soro fisiológico é um bom condutor de corrente elétrica, líquidos que não contêm eletrólitos, como
glicina, sorbitol e manitol, devem ser usados para irrigar, quando se aplica corrente elétrica na
dissecção durante esses procedimentos.
Desequilíbrios de Potássio. O potássio é o principal cátion intracelular e é necessário para a
contração do músculo esquelético e músculo liso. É necessário às contrações cardíacas e aos
movimentos do trato GI. Desempenha um papel na transmissão dos impulsos nervosos regulando a
excitabilidade neuromuscular, e na formação da proteína muscular ao transportar glicose para as
células com insulina. Está envolvido, também, na manutenção do equilíbrio acidobásico e pressões
osmóticas intracelulares.
Hipopotassemia (potássio sérico < 3,5 mEq/l) pode ocorrer no intraoperatório por causa da
aspiração de grandes quantidades de líquidos corporais ou uso de terapia diurética e outras drogas
(p. ex., manitol) que aumentam o fluxo renal. Os sinais e sintomas de hipopotassemia incluem
efeitos cardíacos, como ectopia, arritmias, anormalidades de condução e alteração sensorial ao
digitálico. Os efeitos neuromusculares da hipopotassemia incluem fraqueza muscular; os efeitos no
músculo liso abrangem distensão gástrica, íleo paralítico e retenção urinária.
O tratamento da hipopotassemia inclui reposição venosa quando o déficit é grave, como no
desenvolvimento de sintomas cardiovasculares ou outros sintomas graves. A infusão de hidratação
venosa com potássio é irritante para as veias; o local da infusão deve ser monitorado quanto a rubor,
calor, edema ou dor local — todos sinais de flebite química. Hipercorreção e hiperpotassemia
subsequente devem ser evitadas pelo monitoramento das concentrações séricas de potássio a
intervalos frequentes (muitas vezes, a cada duas a quatro horas).
Hiperpotassemia, um potássio sérico de mais de 5 mEq/l, pode ser causado durante cirurgia por
transfusões maciças de sangue estocado; excreção diminuída de potássio causada por hipovolemia ou
insuficiência renal; e desvio de potássio das células para o líquido extracelular causado por acidose,
necrose tecidual devido a cirurgia, esmagamento ou queimadura. Drogas infundidas durante a
cirurgia podem induzir hiperpotassemia, incluindo agentes anti-inflamatórios, bloqueadores dos
receptores β-adrenérgicos, digital, succinilcolina, heparina e as penicilinas.

Os sinais e sintomas da hiperpotassemia incluem sintomas neuromusculares, como fraqueza e
parestesias nos braços e nas pernas. Sintomas do músculo liso incluem diarreia e distensão
abdominal. Potássio em excesso pode causar sintomas cardíacos graves, incluindo arritmias
ventriculares, bloqueio cardíaco e assistolia. Os efeitos colaterais cardíacos da hiperpotassemia são
tratados com gluconato de cálcio. Infusões de bicarbonato de sódio ou insulina-glicose podem ser
dadas para desviar o potássio ex tracelular para as células, reduzindo a concentração de potássio no
plasma.
Estimativa da Perda Sanguínea
A medição da perda sanguínea é um procedimento vital no tratamento cirúrgico dos pacientes
criticamente enfermos ou idosos, pacientes que se submetem à cirurgia extensa complexa, pacientes
de trauma e transplante de órgãos, pacientes com tempo de sangramento ou coagulação anormais ou
doença renal/hepática extensa, e lactentes. A pesagem das compressas é um meio confiável para
julgar a quantidade de sangue perdida e avaliar a necessidade de reposição hídrica e de
hemoderivados. O peso da unidade de compressa seca e da bolsa plástica que acondiciona
compressas sujas deve ser determinado e excluído da quantidade total. Gramas (g) medidas são
convertidas em mililitros (mL) na base de 1:1, e as estimativas de perda sanguínea são relatadas ao
anestesista. Se necessário, as providências necessárias à pesagem de compressas exige uma balança de
gramas, bolsas plásticas e fitas para conter compressas sujas.
Procedimento
1. Pesar a unidade de compressas secas e a bolsa plástica, e ajustar a escala no registro zero.
2. Colocar a bolsa plástica com as compressas sobre a balança.
3. Registrar a leitura da balança: 1 g é igual a 1 mL de perda sanguínea.
4. Assinalar a perda sanguínea no registro.
5. Acrescentar peso subsequente ao peso precedente a cada vez que compressas forem pesadas.
Assim, o cálculo da perda san guínea total, a partir das compressas, estará sempre disponível.
6. Medir o sangue nos recipientes de aspiração a intervalos regulares, subtraindo a quantidade de
solução de irrigação usada.
7. Somar a quantidade de perda sanguínea, diminuindo o volume existente nos frascos de aspiração
do total de compressas registrado para obter estimativas precisas da perda sanguínea.
Manipulação do Sangue e Hemoderivados
A manutenção do volume sanguíneo circulante é vital durante procedimentos cirúrgicos; isso é
realizado com administração de sangue total ou componentes de sangue (Quadro de História).
Sangue total raramente é administrado a não ser que o paciente tenha uma perda maciça aguda
(quase sempre determinada empiricamente como uma perda que excede um terço do volume
circulante, ou em torno de 1.500 mL). Em vez disso, concentrado de eritrócitos para melhorar a
capacidade de carreação de oxigênio no sangue e de transporte para os tecidos, com ou sem soluções
cristaloides ou coloides, é administrado para manter o volume sanguíneo intravascular. As soluções
cristaloides incluem soro fisiológico e solução de Ringer-lactato; as soluções coloides abrangem
albumina, fatores proteicos purificados, dextrana e hidroetilamilo (hetamilo). Quando a transfusão
de sangue é necessária, precauções apropriadas são necessárias a fim de reduzir os riscos da sua
administração.
A administração segura de sangue ou hemoderivados começa com a amostra de sangue pré-
transfusão que é enviada para tipagem e prova cruzada (testagem de compatibilidade). Os pacientes
de cirurgia eletiva submetem-se à coleta dessa amostra três a cinco dias antes da cirurgia para
assegurar compatibilidade e evitar anticorpos que podem emergir em resposta à exposição a
transfusões de sangue, gravidez, ou fatores ambientais ou resultantes do processo de doença. Tipagem
é o teste designado para determinar a compatibilidade do tipo sanguíneo ABO e Rh. Prova cruzada
destina-se à testagem de compatibilidade do soro do receptor com os eritrócitos do doador. É crucial
identificar o paciente de forma correta antes que a amostra de sangue pré-transfusão seja colhida e
assegurar que a amostra seja corretamente rotulada. Amostras de sangue pré-transfusão identificadas
de modo equivocado podem resultar em reações transfusionais hemolíticas agudas no momento da
transfusão.
HISTÓRIA
Transfusão de Sangue
A transfusão segura de sangue e hemoderivados é comum em cirurgia. Contudo, é um avanço
relativamente recente, em comparação com outros marcos da cirurgia. Sangria e flebotomia,
descritas em muitas referências históricas, foram recomendadas para muitas afecções, inclusive
insanidade mental. Transfusões foram tentadas há várias centenas de anos a fim de alterar a
natureza do indivíduo; por exemplo, foram usadas em pessoas acusadas de feitiçaria, para
infundir nelas os espíritos adequados. Em 1825, o Dr. Philip Syng Physick, de Filadélfia,
administrou o que pode ter sido a primeira transfusão bem-sucedida de sangue humano. Nos
anos 1900, os tipos sanguíneos A, B, AB e O foram descobertos, e por volta dos anos 1940 as
técnicas de prova cruzada, anticoagulação, armazenamento de sangue e bancos de sangue
tornaram possível a transfusão de sangue de rotina. Um livro de enfermagem de 1942 dizia:
“Transfusão de sangue é um procedimento empregado no tratamento do choque grave,
sobretudo quando acompanhado por hemorragia, quer devida a um ferimento ou alguma outra
emergência…” O livro mostrava um procedimento para “colher sangue”

, no qual um manguito
era aplicado no braço para distender as veias, uma agulha de flebotomia com tubulação de
borracha conectada era inserida, e o sangue era drenado por gravidade para dentro de um
frasco de vidro que era rotado por um auxiliar para assegurar que se misturasse de forma
correta com a solução de citrato já dentro dele. Era mostrada uma segunda auxiliar que “podia
aspirar ar do frasco e, assim, acelerar o fluxo de sangue” durante o procedimento de coleta.
Após a coleta de sangue, o frasco de vidro recebia o acréscimo de contas para evitar que
coágulos passassem para fora, tubulação de vidro era colocada na extensão de borracha de
modo que o fluxo de sangue pudesse ser observado, e uma extremidade era colocada na parte
de administração da tubulação, de forma que o sangue, mas não as contas, pudesse passar para
o paciente. Era assinalado que uma seringa poderia ser usada para soprar ar para dentro do
frasco se o sangue estivesse correndo demasiadamente lento.
Modificado de Fakhry SM e outros: Hematologic principles in surgery. Em Townsend CM, editor: Sabiston
textbook of surgery, ed 16, Philadelphia, 2001, Saunders; Houghton M: Aids to tray and trolley setting, ed 2,
London, 1942, Bailliere, Tindall & Cox.
Um paciente que se submete a um procedimento cirúrgico eletivo para o qual foi pedido sangue
não deve ser anestesiado sem verificação de que os hemoderivados solicitados estão tipa-dos,
submetidos à prova cruzada e disponíveis. O formulário de requisição de sangue apropriado da
instituição, com informação completa e precisa de identificação do paciente, deve ser enviado para o
banco de sangue quando sangue ou componentes de sangue estiverem sendo solicitados. Incluído ou
junto com essa requisição deve estar citado o número de unidades desejado. Muitas instituições têm
requisições informatizadas; a mesma informação é necessária quando o sangue é requisitado por
computador.
Se o paciente for enviado para a SO diretamente do serviço de emergência ou sala de trauma sem
uma papeleta, toda informação de identificação do paciente deve estar escrita em letra de forma por
extenso em um pedaço de papel. A enfermeira perioperatória deve fazer contato com o banco de
sangue para explicar a situação de emergência e facilitar a liberação dos hemoderivados necessários.
O armazenamento de hemoderivados é importante para assegurar a segurança do paciente e evitar
descarte com desperdício de unidades de sangue que não foram armazenadas da forma correta.
Sangue total, papa de hemácias (concentrado de eritrócitos) e plasma congelado fresco descongelado
(PCF) devem ser armazenados sob condições continuamente monitoradas, de acordo com as
regulamentações da American Association of Blood Banks (AABB) e da FDA. As temperaturas devem
ser registradas, e todo equipamento de estocagem dos hemoderivados, adequadamente submetido à
manutenção e testado, inclusive com verificação da função dos alarmes. Quando componentes de
sangue estiveram fora da refrigeração monitorada durante mais de 30 minutos, eles não podem voltar
para o banco de sangue para novo fornecimento.
Antes da administração de qualquer hemoderivado, a enfermeira circulante e o anestesista (ou
uma segunda pessoa credenciada) devem confirmar o seguinte:
O número na unidade de sangue corresponde ao número na requisição de sangue.
O nome, a data de nascimento e o número na pulseira de identificação do paciente estão de
acordo com o nome, a data de nascimento e o número na unidade de sangue.
O nome do paciente na unidade de sangue corresponde ao nome na requisição.
O grupo sanguíneo indicado na unidade de sangue corresponde ao do paciente.
A data de validade não expirou.
A bolsa de sangue está livre de vazamento, dano ou sinais de possível contaminação bacteriana (p.
ex., presença de bolhas finas de gás, alteração da coloração, coágulos ou ar excessivo na bolsa).
Ambos os indivíduos que reveem a informação de identificação aqui listada devem assinar a tira
11
que vem com o sangue, atestando que a informação está correta. Se for identificada discordância
com qualquer dessas verificações, o hemoderivado não deve ser infundido até que a discrepância seja
resolvida.
Quando se torna evidente que mais sangue será necessário do que era previsto originalmente, a
enfermeira perioperatória deve solicitar ao banco de sangue que prepare um número especificado de
unidades antecipando-se à necessidade real de transfundir. Esse procedimento dá tempo ao banco de
sangue para fazer prova cruzada das unidades com cuidado, sem pressa e sem colocar em risco a
segurança do paciente. Requisições de prova cruzada devem ser enviadas para quaisquer unidades
adicionais solicitadas. Uma nova amostra adequadamente rotulada com uma requisição de tipo
sanguíneo, caso necessário, também pode ser enviada para a obtenção de soro adequado para prova
cruzada ou para assegurar compatibilidade de anticorpos depois que uma quantidade importante de
transfusão foi necessária.
A necessidade de transfusão rápida de sangue exige o aquecimento do sangue para prevenir
hipotermia, a qual pode induzir parada cardíaca. O sangue deve ser aquecido durante sua passagem
pelo equipo de transfusão. O aparelho de aquecimento deve incorporar um monitor de temperatura
e, idealmente, um sistema de advertência audível. A probabilidade de uma reação transfusional
aumenta na proporção direta do número de unidades transfundidas. A enfermeira circulante deve
estar alerta para quaisquer sinais de reação, incluindo os seguintes:
Aumento do sangramento intraoperatório.
Pulso fraco.
Hipotensão.
Hemoglobinúria visível.
Instabilidade vasomotora.
Débito urinário muito diminuído ou ausente.
Se ocorrer qualquer reação suspeita, a enfermeira circulante deve ajudar o anestesista com o
seguinte:
1. Parar a transfusão. A tubulação é desconectada e uma nova infusão de líquido, como cloreto de
sódio 0,9%, é iniciada para manter o acesso venoso.
2. Comunicar a reação ao cirurgião e banco de sangue.
3. Devolver a porção não usada do sangue, o equipo de infusão usado durante a transfusão e uma
amostra do sangue do paciente para o banco de sangue.
4. Enviar uma amostra de urina ao laboratório tão logo seja possível.
5. Preencher a comunicação de incidente/ocorrência/evento cobrindo os detalhes da reação. Estes
poderiam incluir hora e data da reação, tipo e quantidade de sangue/hemocomponente infundido,
e hora em que a transfusão começou e hora em que parou. Sinais e sintomas, na ordem de
ocorrência, juntamente com sinais vitais do paciente, quaisquer amostras de urina ou sangue
enviadas ao laboratório para exame, qualquer tratamento aplicado, e a resposta do paciente
também devem ser anotados. Algumas instituições também exigem o preenchimento de uma
12
notificação de reação transfusional a ser enviada ao banco de sangue.
6. Monitorar a reação do paciente cuidadosamente.
Qualquer sangue não usado deve voltar ao banco de sangue tão logo o paciente deixe o centro
cirúrgico. Sangue devolvido pode ser fornecido novamente se não foi aquecido a uma temperatura
acima de 10°C. Novos termômetros externos para bolsa de sangue (p. ex., HemoTemp II), similares
ao termômetro de fita de contato da pele, estão sendo usados nas bolsas de sangue por muitos bancos
para identificar rapidamente o sangue que excedeu as temperaturas seguras de armazenamento.
Autotransfusão — a reinfusão do sangue do próprio paciente — está sendo usada com frequência
crescente. Nas doações de sangue autólogo, o sangue é pré-doado até um mês antes da cirurgia para
uso na cirurgia planejada do próprio paciente. Usando hemodiluição normovolêmica, o sangue do
paciente é “afinado” antes da cirurgia colhendo-se sangue através de um sistema fechado e
substituindo-o com líquido. Durante a cirurgia, o sangue que é perdido é “fino” (i.e., menos células
são perdidas). Ao mesmo tempo, o anestesista reinfunde o sangue previamente coletado do

30
paciente. Durante a autotransfusão intraoperatória (recuperação de células), o sangue é coletado à
medida que é perdido durante o procedimento cirúrgico e reinfundido no paciente depois de ser
filtrado ou lavado. Essa técnica pode ser salvadora em situações de emergência, como grande trauma,
ou em procedimentos com grande perda sanguínea, como transplante de fígado. Ela também é
utilizada em pacientes que recusam sangue por motivos religiosos.
Manutenção da Normotermia em um Paciente Cirúrgico
Um componente importante da segurança do paciente é a prevenção de hipotermia. Os estudos
mostraram que a hipotermia perioperatória contribui para o aumento do desconforto pós-operatório
e do sangramento cirúrgico, incidentes de eventos cardíacos pós-operatórios (isquemia e taquicardia)
e comprometimento na cicatrização da ferida com suscetibilidade à infecção do sítio cirúrgico e
permanências prolongadas na URPA (Destaque de Pesquisa) (Cap. 9).
A temperatura e umidade na SO, o número de trocas de ar da sala que ocorrem a cada hora, as
cavidades corporais abertas, o uso de anestésicos (todos os quais prejudicam a termorregulação) e as
correntes de ar frio contribuem para a perda de calor corporal. Os pacientes de alto risco incluem
aqueles submetidos a cirurgias complexas durando longos períodos porque as cavidades corporais
ficam expostas a temperaturas frias durante períodos prolongados. Outros pacientes em risco
incluem as pessoas magras (a gordura atua como isolamento na conservação de calor), idosas (ocorre
menos tremor no idoso porque a resposta vasoconstritora ao frio está minimizada) e os pacientes
cujo posicionamento os faz ter maior superfície exposta a temperaturas ambientais frias.
As intervenções de enfermagem para reduzir a hipotermia inadvertida incluem as seguintes:
1. Identificar fatores de risco para hipotermia.
2. Manter o paciente aquecido no pré-operatório.
3. Verificar com frequência a temperatura corporal do paciente.

4. Aumentar a temperatura ambiente da SO.
5. Usar cobertores de aquecimento de ar forçado sobre a parte superior ou inferior do corpo ou um
cobertor regulador da temperatura sob o paciente.
6. Aplicar de imediato cobertores aquecidos pós-operatoriamente.
7. Usar líquidos de irrigação aquecidos.
8. Ajudar o anestesista a infundir líquidos intravenosos aquecidos e usar gases umidificados
aquecidos.
19
A temperatura do paciente deve ser incluída no relatório de transferência (Melhor Prática) para a
enfermeira na URPA ou área de recuperação de cirurgia ambulatorial.
Cuidado e Manuseio de Amostras
O cuidado e manuseio adequados das amostras e peças são importantes para o resultado seguro da
experiência cirúrgica de um paciente. É responsabilidade da enfermeira circulante identificar,
registrar e cuidar das amostras adequadamente colhidas na SO. As amostras comumente manipuladas
incluem sangue, tecido mole, osso, líquidos corporais e corpos estranhos. Identificação e
etiquetagem com informações precisas das amostras, e a entrega oportuna ao laboratório adequado
para análise são responsabilidades da enfermeira perioperatória. Uma amostra com etiqueta errada
poderia resultar em erro de diagnóstico e subsequente tratamento inapropriado do paciente. A
enfermeira circulante deve assegurar que cada amostra receba a etiqueta com o nome correto do
paciente e a origem específica da amostra (p. ex., Jane Doe, 100001, biópsia de mama direita). O
cirurgião deve fornecer informação descritiva sobre a amostra (p. ex., sutura marcando nas 6 horas).
A enfermeira deve “repetir a informação de retorno” (paciente, tipo de amostra, origem/localização,
exames solicitados, necessidades especiais de manipulação). Todas as amostras e sua destinação são
registradas no formulário da SO.
Significado da Hipotermia Inadvertida
Hipotermia inadvertida é uma complicação comum dos pacientes cirúrgicos. Hipotermia é
definida como uma temperatura corporal central de 36°C. As complicações associadas à
hipotermia inadvertida incluem infecção pós-operatória do sítio cirúrgico, eventos cardíacos
relacionados com isquemia miocárdica e aumento da perda sanguínea intraoperatória. Esse
estudo examinou o resultado adverso dos pacientes de permanência prolongada na URPA.
Quando os pacientes têm necessidade de permanecer na URPA por um período superior ao
tempo médio de duração da permanência (DP), há maiores implicações econômicas e
problemas de pessoal. Se a DP for prolongada, a proporção enfermeiras/pacientes da URPA é
sobrecarregada, o que tem implicações para a segurança dos pacientes.
Quando a DP na URPA foi examinada em outros estudos, os fatores mais importantes que
influenciaram a permanência prolongada incluíram a duração, o tipo de anestesia e a
quantidade de reposição hídrica intra-operatória. Esse estudo procurou explorar duas questões
de pesquisa:
A DP real e apropriada na URPA é diferente entre pacientes hipotérmicos e normotérmicos?
Quais são as diferenças entre subgrupos de pacientes de acordo com a idade, o sexo e o tipo
de anestesia recebido?
A amostra de estudo incluiu 150 pacientes de cirurgia ortopédica eletiva com 18 anos ou
mais, que apresentavam temperatura central pré-operatória normal, e foram extubados antes de
deixar a SO. As temperaturas foram medidas com termômetros infravermelho na membrana
timpânica imediatamente antes que os pacientes entrassem na SO e na admissão na URPA.
Outro monitoramento incluiu parâmetros de rotina para pacientes de URPA (frequência
cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio). Os critérios para alta da URPA incluíram um
escore de Aldrete de 8 ou mais (Cap. 9), saturação de oxigênio ambiental de 90% ou mais,
controle da dor pós-operatória (relatos de desconforto leve ou ausente), ausência de vômito e

recuperação sensorial total, e mobilidade dos membros inferiores nos pacientes que receberam
anestesia regional.
Os pesquisadores observaram que 74% dos pacientes neste estudo chegaram na URPA com
hipotermia não planejada. Uma característica comum entre estes pacientes foi a duração da
cirurgia, a idade (≤60 anos) e o tipo de anestesia (anestesia geral). O tempo de permanência dos
pacientes hipotérmicos aumentou com relação ao esperado como normal para o tempo de
recuperação, o que é semelhante aos achados em outras pesquisas.
As enfermeiras perioperatórias devem considerar essa pesquisa como afirmativa para iniciar
estratégias precoces de prevenção da hipotermia. As medidas devem começar na fase pré-
operatória e continuar no intraoperatório. Como assinalado na AORN Position Statement on
Patient Safety (Declaração de Posicionamento da AORN sobre a Segurança dos Pacientes), as
enfermeiras perioperatórias promovem o elo com os pacientes, que colocam suas necessidades
4
físicas e emocionais nas mãos da enfermeira e outros membros da equipe cirúrgica. O
Conjunto de Dados de Enfermagem Perioperatória discute o resultado fisiológico relacionado
com a manutenção da normotermia do paciente, cuja temperatura central está dentro da faixa
esperada; recomenda medidas de termorregulação para aquecer o paciente conforme indicado;
e comunica a temperatura do paciente à enfermeira da URPA para determinação de métodos
apropriados de tratamento pós-operatório.
Modificado de Beyea SC: Perioperative nursing data set: the perioperative nursing vocabulary, Denver, 2002,
AORN; Panagiotis K e outros: Is post-anesthesia care unit length of stay increased in hypothermic patients?
AORN Journal 81(2):379-392, 2005.
Cada amostra é manipulada de acordo com o protocolo específico estabelecido pelo laboratório
que o receberá. De maneira geral, todo tecido deve ser manipulado com cautela para preservar sua
integridade, mantido úmido e transportado para o laboratório tão logo seja possível. Precauções-
padrão contra transmissão devem ser usados para proteger os indivíduos que manipulam esse
material. As etiquetas devem identificar a necessidade de precauções e a presença de material que
provoca risco biológico.
Formalina, uma combinação de metanol, água e formaldeído, é muito usada para conservar
amostras se não forem logo levadas ao laboratório. Formaldeído é considerado uma substância
perigosa porque pode causar lacrimejamento dos olhos e irritação respiratória. Deve-se ter cautela ao
manuseá-lo para evitar exposição da pele e trato respiratório. Nos locais onde se manipula
formaldeído, usar luvas e manter ventilação adequada. Exposição a vapores de formaldeído deve ser
monitorada pelo menos trimestralmente, e deve ser disponível uma MSDS. A política institucional
inclui os procedimentos a serem seguidos em caso de derramamentos de formaldeído.
Quando a identificação imediata do tecido ou da malignidade é necessária, as amostras são
submetidas a congelamento rápido, cortadas, coradas e examinadas no laboratório debaixo do
microscópio — método de exame de tecido conhecido como corte de congelação. Em geral, as amostras
para corte de congelação são colocadas sobre Telfa ou dentro de um recipiente de espécime seco. Elas
nunca são colocadas em soro fisiológico ou formalina. Os resultados dos laudos de cortes de
congelação são comunicados ao cirurgião intra-operatoriamente. Se a enfermeira perioperatória
receber o laudo telefônico de um corte de congelação, este é considerado um resultado de teste
crítico. A enfermeira deve “ler de volta” o resultado do teste para o patologista para verificar o
resultado.
Contagens de Compressas, Objetos Cortantes e Perfurantes e Instrumentos
Contagens de compressas, objetos cortantes e perfurantes e instrumentos são efetuadas para evitar
lesão do paciente por um corpo estranho retido. O domínio da “segurança” do Conjunto de Dados de
Enfermagem Perioperatória (CDEP; PNDS, sigla em inglês) (Cap. 1) aplica-se às contagens; o
resultado desejado do paciente é “isenção de sinais e sintomas de lesão causados por objetos
estranhos”, e o resultado é definido como “o paciente está livre de sinais ou sintomas de lesão em
decorrência de instrumentação, compressas ou afiados”. O National Quality Forum assinalou que
deixar um item retido em um paciente é um evento notificável grave e que nunca deve acontecer a
28
pacientes em instituições de cuidados à saúde. Toda SO deve ter políticas e procedimentos escritos
estabelecidos para contagens de compressas, objetos cortantes e perfurantes e instrumentos que
definam os materiais a serem contados, os momentos em que as contagens devem ser feitas e a
documentação exigida. O Conselho sobre Segurança Cirúrgica e Perioperatória elaborou diretrizes
para ajudar o pessoal perioperatório na prevenção da retenção não-intencional de corpos estranhos
na ferida cirúrgica, observando que “coisa nenhuma é deixada para trás” sem o completo
34
conhecimento e concordância da equipe. O American College of Surgeons emitiu uma declaração
sobre prevenção de corpos estranhos retidos, instando as organizações de tratamento de saúde a
tomarem providências para prevenir corpos estranhos retidos na ferida cirúrgica. As estratégias
preventivas incluem boa comunicação entre a equipe cirúrgica, aplicação de processos padronizados,
contagem, exploração da ferida antes do fechamento do local operatório e uso de tecnologia como
15
radiografia conforme indicado. Prevenção de corpos estranhos retidos é uma parte crucial da
segurança, defesa (advocacia) e trabalho de equipe em contextos perioperatórios.
MELHOR PRÁTICA
Comunicação e Relatos de Transferência
Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) (Instituto de Medicina) lançou seu relatório que marcou
época, “Errar É Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro”

. O relatório foi um
toque de clarim para renovar os esforços na identificação de erros médicos e eventos adversos.
Seguindo-se a esse relatório, o IOM lançou Crossing the Quality Chasm (Atravessando o
Abismo da Qualidade), sugerindo que as transferências de pacientes entre unidades
proporcionavam oportunidade de erro. No contexto dos cuidados à saúde, as transferências
entre unidades e para outras instituições incluem trocas de turno de enfermagem, licença ou
cobertura temporária, passagem por pessoal de enfermagem e médico de um departamento
para outro, várias transmissões de informação nos contextos de pacientes internos e
transferências do paciente para hospitais diferentes. A finalidade da comunicação e os relatos
de transferência é fornecer informação apropriada, atualizada e específica.
Para melhorar o cuidado, as SO devem padronizar as comunicações de transferência e incluir
uma oportunidade para formular e responder perguntas. As estratégias para ajudar com a
comunicação e os relatos de transferência eficazes e efetivos são apresentadas a seguir:
1. Usar linguagem clara. Evitar termos não claros ou potencialmente confusos (“ela está um
pouco instável”
, “ele está indo bem”
, ou “ela está letárgica”). Definir os termos que você está
usando. Não usar abreviações ou jargão que possam ser interpretados de forma errada.
2. Incorporar técnicas de comunicação eficaz. Limitar interrupções, focalizar a informação que
está sendo trocada e destacar tempo suficiente para essa tarefa importante. Manter o relato
centrado no paciente e evitar detalhes irrelevantes. Usar técnicas de releitura, relatar
novamente, ou verificar de retorno para assegurar que haja uma compreensão comum
acerca da informação trocada.
3. Padronizar o relatório de turno a turno. Um formato constante aumenta a quantidade de
informação que os membros da equipe registram e lembram acuradamente e melhora sua
capacidade de planejar os cuidados ao paciente. Manter o relato conciso e preciso.
4. Padronizar os relatos de enfermagem perioperatória para a URPA ou unidades de cirurgia
ambulatorial. Considerar como informação essencial procedimentos como relatar o
procedimento feito, a duração (e se foi mais longo ou mais curto que o esperado), a
complexidade do procedimento (foi maior ou menor do que, ou de acordo com o esperado),
se houve eventos ou desvios do curso previsto, implantes, medicações administradas,
estado atual dos sinais vitais (incluindo temperatura e métodos de aquecimento usados),
pulsos, incisão/curativo/ drenos, sangue/líquidos administrados e débito urinário. Durante
qualquer transferência, deve haver oportunidade para cada enfermeira formular e responder
perguntas.
5. Aproveitar a tecnologia. Sistemas de comunicação que transmitem informação pelos

ambientes e profissionais trazem constância e coordena as práticas de cuidados. Registros
eletrônicos automáticos no perioperatório podem facilitar as transferências ao proverem
informação constante, acessível sobre pacientes cirúrgicos e seu cuidado na SO. Membros
da equipe devem ser capazes de acessar facilmente componentes essenciais dos cuidados,
como se uma medicação recém-prescrita foi administrada, se exames laboratoriais foram
feitos, ou se uma ordem de não reanimar está em vigor.
Modificado de Committee on the Quality of Health Care in America, Institute of Medicine: Crossing the Quality
Chasm. Washington, DC, 2001, National Academy Press; JCAHO comments on hand-off requirement, OR
Manager 21(8):8, 2005; Moore DT: Clinical issues—national patient safety goals, AORN Journal 82(2):275-277,
2005; Strategies to improve hand-off communications: implementing a process to resolve questions, Joint
Commission International Center for Patient Safety. Acessado em 9 de agosto de 2005, on-line: www.jcipatient-
safety.org.
Certas diretrizes gerais são pertinentes à contagem de todos três tipos de itens. A instrumentadora
e a enfermeira circulante devem contar todos os itens em uníssono e em voz alta, e silenciosamente,
quando a instrumentadora toca cada item. A contagem não deve ser interrompida. Se existir qualquer
dúvida sobre uma contagem, ela deve ser repetida. A enfermeira circulante deve registrar a contagem
de cada tipo de item imediatamente no registro de contagem ou planilha (Fig. 2-6). Se compressas,
instrumentos, lâminas ou outros itens forem fornecidos durante o procedimento, ele são contados
similarmente, e a enfermeira circulante registra o número adicionado. Os nomes da enfermeira
circulante e a instrumentadora são registrados quando cada contagem é completada. Contagens
adicionais devem ser realizadas toda vez que houver troca de pessoal.
Quando os itens são contados, campos ou sacos de lixo não devem ser removidos da SO até o
procedimento ser completado, e o paciente ter saído da sala. Cirurgia de emergência ou trauma
algumas vezes pode exigir omissão de contagens. Se isso ocorrer, deve ser anotado no registro
operatório, e uma radiografia deve ser tirada depois do procedimento para assegurar que itens não
foram deixados no paciente. A política institucional muitas vezes exige o preenchimento de um
relatório de incidente/ocorrência/ evento para a omissão de contagens durante cirurgia de emergência
e trauma.
Contagens de Compressas. Compressas devem ser contadas em todos os procedimentos nos quais
haja uma possibilidade de que uma compressa possa ser esquecida inadvertidamente. A
instrumentadora e a enfermeira circulante devem contar compressas simultânea e audivelmente
quando cada compressa é separada das outras no pacote antes do início da cirurgia, antes de começar
qualquer fechamento e quando começa o fechamento da pele. Contagens adicionais podem estar
indicadas de acordo com a política institucional individual e as circunstâncias. Contagens adicionais
sempre devem ser feitas antes que uma cavidade dentro de uma cavidade seja fechada, como quanto
o útero é fechado depois de uma cesariana. Tipos e tamanhos de compressas usados devem ser
mantidos em um mínimo. Todos os itens moles que são usados dentro de uma ferida e não se
pretende deixar na ferida depois do fechamento devem conter um marcador radiopaco. A
radiopacidade permite que um item retido seja identificado ou o cirurgia exclua um item retido com
uma radiografia tirada depois de uma contagem incorreta. Compressas detectáveis com raios X nunca
devem ser usadas para curativos a fim de evitar a aparecimento de um item retido em radiografias
pós-operatórias.
FIGURA 2-6 Registro de contagem de compressas, objetos cortantes e perfurantes e instrumentos.
Cada tipo e tamanho de compressa deve ser mantido em separado dos outros tipos. As compressas
devem ser guardadas separadas de outros suprimentos, como toalhas e campos, para evitar que uma
compressa seja colocada em lugar errado ou levada inadvertidamente para dentro da ferida. A fim de
minimizar a possibilidade de uma contagem incorreta, as compressas contadas nunca devem ser
tiradas da SO por qualquer razão durante a cirurgia.
Se o pacote com um número incorreto de compressas for fornecido ao campo, ele deve ser
retirado do campo, não incluído na contagem, empacotado, marcado, isolado e relatado à gerente de
enfermagem (ou outra pessoa designada) para acompanhamento com o fabricante (controle de
qualidade). Essa prática reduz o potencial de erro, por se usar somente padrão de compressas
múltiplo.
Durante a cirurgia, a instrumentadora deve eliminar compressas sujas dentro de um balde ou
receptáculo revestido com plástico. Durante todo o procedimento, a enfermeira circulante transfere
as compressas eliminadas do balde para bolsas plásticas impermeáveis ou outros recipientes
apropriados, de acordo com o tipo e número prescritos, contando-as com a instrumentadora. A bolsa
é fechada, amarrada e marcada com o tipo e número de compressas. A bolsa pode ser posta de lado,
e, a menos que ocorra uma discordância, as compressas não necessitam ser tiradas e contadas
novamente no momento das contagens de compressas de fechamento. O empacotamento das
compressas reduz a possibilidade de contaminação transportada pelo ar originar-se das compressas à
medida que elas secam, facilita a pesagem de compressas para estimar perda sanguínea e habilita o
anestesista a avaliar visualmente a perda sanguínea do paciente.
A enfermeira circulante deve calcular o número de cada tipo de compressa dispensado, conforme
registrado na planilha de contagem antes que as contagens de fechamento sejam tiradas. Quando a
primeira camada de fechamento é iniciada, a instrumentadora e a enfermeira circulante devem contar
todas as compressas consecutivamente, prosseguindo do campo estéril para a mesa de Mayo e para a
mesa de trás e, a seguir, para as compressas empacotadas fora do campo. A enfermeira circulante
deve informar ao cirurgião os resultados da contagem. A instrumentadora é responsável por saber
onde estão as compressas sobre o campo estéril durante o procedimento. Independentemente de uma
contagem formal ter sido feita, todas as compressas têm de ser explicadas ao término de cada
procedimento cirúrgico. Isso evita a possibilidade de que uma compressa que caiu ao chão e
terminou embaixo da mesa da SO venha a ser erradamente considerada “descoberta” no caso de uma
contagem incorreta no procedimento de outro paciente.
Contagem de Objetos Cortantes e Perfurantes. A instrumentadora e a enfermeira circulante
devem contar os objetos cortantes e perfurantes em todos os procedimentos ao mesmo tempo que as
compressas são contadas. Além de agulhas de sutura, os objetos cortantes incluem lâminas de bisturi
e eletrocirúrgicas, agulhas hipodérmicas e alfinetes de segurança. Quando agulhas são contadas antes
que a cirurgia comece, é desnecessário abrir cada pacote de sutura dispensado no campo. As agulhas
podem ser contadas de acordo com o número indicado no pacote. Se um pacote indicar que contém
cinco suturas com agulha, deve ser anotado cinco agulhas na planilha. A instrumentadora é
responsável pela verificação do número de agulhas no momento em que o pacote é aberto. A
instrumentadora deve contar agulhas continuamente durante o procedimento e transferi-las para o
cirurgião à base de troca. A transferência sem toque de mãos faz-se usando uma cuba-rim ou uma
almofada magnética, para evitar ferimentos de picada de agulha da equipe e do cirurgião.
Coletar agulhas usadas sobre uma almofada ou recipiente de agulhas facilita a contagem e ajuda a
assegurar sua retenção sobre a mesa. Em procedimentos que podem exigir o uso de muitas agulhas, a
instrumentadora pode contar qualquer almofada de agulhas cheia com a enfermeira circulante e
transferila para fora do campo. A enfermeira circulante deve colocá-la em uma bolsa e rotulá-la com
o número de agulhas contido e as iniciais dos indivíduos que as contaram.
Agulhas quebradas durante o procedimento devem ser contadas como inteira. Similarmente às
compressas, agulhas nunca devem ser tiradas da sala por qualquer razão durante o procedimento.
Contagens ao fechamento são realizadas da mesma forma que para as compressas.
SEGURANÇA COM OS OBJETOS CORTANTES/PERFURANTES. Além da transferência dos
objetos cortantes e perfurantes sem tocar com as mãos, pela criação de uma zona neutra, muitas SO
adotaram o uso de agulhas com ponta romba, grampos ou adesivos para fechamento da pele a fim de
reduzir a quantidade de sutura; tipos seguros do sistema de acesso venoso; e seringas com
dispositivos protetores. Bisturis com dispositivos de proteção da lâmina e bisturis descartáveis que
não exigem remoção manual da lâmina também estão disponíveis. Muitos cirurgiões,
instrumentadoras e enfermeiras assistentes rotineiramente usam luva dupla para diminuir o risco de
punção inadvertida da luva e contato com um patógeno transportado pelo sangue. Essas medidas são
discutidas mais amplamente no Capítulo 6.
Contagens de Instrumentos. A política de algumas instituições especifica que as contagens de
instrumentos sejam feitas somente quando uma grande cavidade do corpo é penetrada ou quando a
profundidade e localização da ferida são tais que um instrumento poderia inadvertidamente ser
deixado no paciente. A política de cada instituição deve ser obedecida sem alteração. Conjuntos de
instrumentos devem ser padronizados para facilitar a contagem, com o número e tipo mínimo de
instrumentos em cada conjunto. Os instrumentos devem ser contados na Central de Material à
medida que os conjuntos estão sendo montados, na SO pela instrumentadora e enfermeira circulante
antes do início da operação e antes do início do fechamento. Contagens adicionais podem ser
indicadas de acordo com a política da instituição ou circunstância individual. Instrumentos que são
quebrados ou desmontados durante o procedimento devem ser contados como inteiro. Nenhum
instrumento deve ser tirado da SO durante o procedimento. Registros impressos de contagens de
instrumentos com os nomes de todos os itens a serem contados ajudam a acelerar o procedimento de
contagem. As contagens de instrumentos seguem a mesma sequência que acabamos de descrever
para contagem de compressas.

Contagens Incorretas. Uma contagem incorreta ocorre quando o número de itens no registro de
contagem ou planilha não combina com o número de itens realmente contados. Qualquer contagem
incorreta ao fechamento deve ser repetida imediatamente, e tentativas devem ser feitas para resolver a
discordância na contagem. Se ela permanecer incorreta, a enfermeira circulante deve notificar o
cirurgião da contagem incorreta, e uma procura deve ser feita do item que está faltando, incluindo a
ferida cirúrgica, campo, chão, roupa e lixo (se puderem ser manipulados com segurança). Todo o
pessoal deve dirigir sua atenção imediata para a localização do item que falta. Se ele não for
encontrado, uma radiografia pode ser tirada e lida pelo radiologista ou cirurgião conforme
especificado pela política institucional. Se a radiografia for negativa, a contagem é registrada como
incorreta, e os resultados da radiografia são anotados no registro da SO. Uma comunicação de
incidente/ocorrência/evento (Quadro 2-4) deve ser iniciada de acordo com a política institucional.
Contagem e registro precisos das compressas, objetos cortantes e perfurantes e de instrumentos são
essenciais para a proteção do paciente, do pessoal e da instituição.
Reanimação Cardiopulmonar
Uma parte importante de um plano de segurança dos pacientes é treinar a equipe em reanimação
cardiopulmonar (RCP). RCP é a restauração imediata das funções circulatórias e respiratórias por
meio de métodos manuais e mecânicos e a administração de drogas para fornecer ventilação e
conversão do batimento cardíaco para o ritmo sinusal normal. É possível a ocorrência de parada
cardíaca, assistolia ou fibrilação em pacientes submetidos à cirurgia, em virtude dos riscos da
cirurgia, incluindo perda sanguínea e choque, ou em virtude de reações desfavoráveis à anestesia,
como hipoxia e má ventilação. A RCP é vital para a sobrevida desses pacientes.
Todos os órgãos e tecidos do corpo precisam receber oxigênio suficiente pelo sistema circulatório
para que a vida seja sustentada. O sangue circulante deve transportar o oxigênio suprido pela
ventilação pulmonar. A ventilação pode ser restabelecida por respiração boca a boca ou por outros
meios de ventilação mecânica, como aparelho de oxigênio, máscara facial e intubação (via aérea
artificial e tubo traqueal), com o uso de ambu ou ventilador mecânico. A compressão cardíaca é
dirigida para o restabelecimento da circulação.
O protocolo de reanimação deve ser compreendido por toda a equipe. A previsão de sessões
práticas periódicas (códigos de imitação) de delegação de responsabilidades deve fazer parte do
programa de segurança do paciente. Um carro de parada cardiopulmonar móvel de emergência (carro
de parada) contendo todos os materiais necessários para a RCP deve estar imediatamente disponível.
O comitê cirúrgico, a equipe de enfermagem perioperatória e o serviço de anestesia determinam
colaborativamente o equipamento e os suprimentos necessários. As instituições usam protocolos de
suporte cardíaco avançado de vida (SCAV; ACLS, sigla em inglês) como diretriz, atualizando os tipos
de drogas e doses à medida que os protocolos do ACLS mudam. Outros incluem também a farmácia
na determinação do conteúdo do carro. O carro deve ficar em uma localização central e ser
rotineiramente checado pelo protocolo estabelecido na instituição, quanto a completude, datas de
validade da medicação e funcionamento adequado dos equipamentos. É importante salientar a
conduta de equipe para RCP bem-sucedida do paciente na cirurgia. Os materiais sobre o carro de
parada ou dentro dele costumam incluir material de ventilação (para estabelecer uma via aérea se o
paciente já não estiver intubado), seringas e agulhas, drogas de emergência (quase sempre com
seringas pré-enchidas), suprimentos para infusão venosa e equipamento de suporte cardíaco. As
prioridades principais em uma situação de parada cardíaca são manejo da via aérea, compressão
torácica, desfibrilação, quando necessária, e tratamento de qualquer arritmia.
Procedimento
1. Ativar o alarme de emergência para alertar as equipes cirúrgica e de anestesia apropriadas.
Registrar o momento exato da parada e obter auxílio adicional, conforme necessário.
2. Pessoal de enfermagem que responde ao alarme deve trazer o carro de parada cardiopulmonar
para a sala. A enfermeira circulante deve permanecer com o paciente. A instrumentadora
permanece em campo estéril e move objetos estéreis (mesa de Mayo, mesa de apoio) liberando o
caminho.
Se já não estabelecida, uma via aérea deve ser providenciada e ventilação do paciente iniciada por
3. meio de ventilação artificial para restaurar e manter a oxigenação. Reanimação boca a boca é
iniciada se o equipamento de reanimação não estiver imediatamente disponível.
4. Realizar massagem cardíaca se tórax fechado para manter a circulação e fornecer oxigênio aos
tecidos vitais.
5. Designar uma pessoa para coordenar os esforços de reanimação, isto é, “ativar o código” (em
geral, o anestesista) e outra para registrar (em geral, a enfermeira circulante). A pessoa que deve
anotar a sequência de eventos e intervenções à medida que elas ocorram, incluindo medicações
dadas e procedimentos realizados.
6. Preparar e administrar medicações conforme indicado.
7. Obter e preparar infusões ou transfusões conforme indicado.
8. Ajudar o cirurgião e o anestesista conforme necessário.
9. Registrar o evento, cuidado ministrado e resultados do paciente.
10. Notificar a equipe apropriada conforme a situação exige. Isso pode incluir uma solicitação ao
serviço de assistência pastoral e notificação da equipe adequada sobre a alteração na condição do
paciente e a necessidade de informar a família do paciente.
A RCP bem-sucedida do paciente em cirurgia depende de um esforço coordenado da equipe,
começando com o reconhecimento precoce do perigo iminente e resposta rápida por todos os
membros da equipe.
Hipertermia Maligna
Um carro ou caixa separada para hipertermia maligna (HM) (Cap. 4 para uma discussão completa)
também é recomendado para facilitar o pronto início do protocolo de tratamento para um paciente
com diagnóstico de HM. As drogas e o equipamento de emergência incluem dantroleno sódico, água
estéril (sem bacteriostático) para injeção, bicarbonato de sódio, furosemida, insulina, glicose 50%,
manitol, carbonato de cálcio e agentes antiarrítmicos. Equipamentos e suprimentos para resfriar o
paciente são geralmente estocados no carro de HM, do mesmo modo que tubos de coleta para
exames de laboratório, sensor de temperatura, vários tamanhos de sondas nasogástricas (SNG),
cateteres de Foley de três vias, e outros itens requeridos para tratamento do paciente.
CONCLUSÃO
A SO é um ambiente complexo com muitas substâncias e equipamento perigosos. A enfermeira
perioperatória, por meio das atividades descritas neste capítulo, desempenha um papel importante
em ajudar a manter um ambiente seguro para o paciente em cirurgia e para os outros membros da
equipe cirúrgica.
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CAPÍTULO 3
Prevenção e Controle de Infecção no Ambiente
Perioperatório
LILLIAN H. NICOLETTE
As informações e o conhecimento associados ao fato de que as bactérias poderiam provocar doenças
transmissíveis não existiam até o século XIX. Contudo, o conceito de que havia criaturas diminutas
que poderiam provocar doenças existiu por milhares de anos (quadro História). O trabalho de líderes
como Lister, Semmelweiss e Nightingale propiciou a estrutura para as modernas práticas de controle
26,57
de infecção.
Embora várias formas de cirurgia tenham sido praticadas durante séculos, o primeiro período de
destaque na cirurgia ocorreu durante os anos de 1500, quando um cirurgião militar francês usou
ligaduras para controlar o sangramento nas amputações. Na mesma era, Fracastorius, o primeiro
epidemiologista do mundo, declarou que as doenças espalhavam-se de três maneiras: por contato
direto, por manuseio de artigos que indivíduos infectados haviam manuseado anteriormente, e por
transmissão à distância. O século XVII trouxe avanços na anatomia, fisiologia e instrumentação
médica. O avanço mais notório foi a descoberta e a compreensão fundamental da anatomia e
fisiologia da circulação humana. A invenção do microscópio por van Leeuwenhoek também

55
contribuiu para a evolução da cirurgia. Durante o século XVII, empreendeu-se a pesquisa
anatômica especializada e ocorreu um movimento de formulação de teorias não-substanciadas com o
pensamento mais científico. No século XVIII, prosseguiu a íntima relação entre os cirurgiões e a
pesquisa anatômica. A profissão da medicina tornou-se mais organizada e mais científica. O primeiro
movimento experimental no sentido da saúde pública, limpeza cirúrgica e estatística cirúrgica
aconteceu durante este período. A cirurgia se tornou mais intimamente associada ao campo da
57
medicina militar.
Na metade do século XIX, começou uma nova era, expandindo muito os horizontes da cirurgia. A
anestesia transformou-se em um instrumento benéfico do cirurgião, possibilitando as operações sem
dor e diminuindo a necessidade de a cirurgia ser rápida. Floresceu o interesse nas técnicas cirúrgicas
e no desenvolvimento de novas operações. Contudo, ainda não estava sendo preenchida a
necessidade de preservação da vida. As infecções de feridas eram tão comuns que eram consideradas
eventos normais. Quando o pus aparecia na incisão, acreditava-se que era um sinal saudável,
indicando o início da melhoria clínica. O hospitalismo era um termo idealizado por Simpson para
descrever o conjunto de infecções que se desenvolviam entre os pacientes hospitalizados. Hoje em
dia, estas infecções são referidas como infecções associadas aos cuidados de saúde (formalmente
57
conhecidas como nosocomiais ou hospitalares).
CAUSAS DE INFECÇÃO
Assepsia
O termo assepsia significa a ausência de organismos infecciosos. A assepsia é dirigida para a limpeza e
a eliminação de todos os agentes infecciosos. Com o conhecimento de que as bactérias poderiam ser
destruídas pelo calor, ocorreu apenas um pequeno salto intelectual na prática asséptica de Lister para
a prática atual. Em 1889, Halstead, do Hospital Johns Hopkins, pediu à fábrica de pneus Goodyear
para fabricar luvas de borracha para a enfermeira instrumentadora da sala de cirurgia porque ela era
alérgica à degermação das mãos com substâncias corrosivas que estavam sendo utilizadas.
Gradualmente surge a idéia de usar luvas para proteger o paciente. Aventais e máscaras brancas
substituíram o roupão usado pelos cirurgiões. Mais adiante, a cor foi trocada para verde para o
conforto visual. As máscaras foram adicionadas em 1897, quando microbiologistas mediram a carga
microbiana que circulava durante a conversação. Antes do uso das máscaras, muitos procedimentos
eram realizados em silêncio total para diminuir a probabilidade de infecção da ferida cirúrgica. Os
esterilizadores completaram a transição para uma conduta cirúrgica realmente asséptica, com todos
os itens que entram em contato com o paciente sendo esterilizados. Em torno de 1910, o uso de
instrumentos, aventais, máscaras e luvas esterilizadas era a prática padrão em grandes hospitais
55
universitários.
A assepsia cirúrgica destina-se a excluir todos os micróbios, enquanto a assepsia clínica destina-se
a excluir os micróbios associados às doenças transmissíveis. As práticas que restringem os
microrganismos no ambiente e nos equipamentos e suprimentos, e que impedem que a flora corporal
normal contamine a ferida cirúrgica, são denominadas de técnicas assépticas. A meta de cada prática
asséptica consiste em otimizar a cicatrização da ferida primária, evitar a infecção cirúrgica e
minimizar o tempo de recuperação da cirurgia. Para os profissionais perioperatórios, os princípios e
práticas da assepsia cirúrgica constituem o fundamento para os esforços de controle de infecção na
área perioperatória.
O corpo humano possui três linhas de defesa no combate à infecção. A primeira linha de defesa
consiste das barreiras externas, como a pele e mucosas, que geralmente são impermeáveis à maioria dos
organismos patogênicos. A segunda linha de defesa é a resposta inflamatória, que impede que um
patógeno invasor se reproduza e, possivelmente, envolva outros tecidos. A terceira linha de defesa, a
resposta imune, é deflagrada depois da resposta inflamatória. Quando existe uma falha neste
mecanismo de defesa, a possibilidade de infecção aumenta. (Veja Quadro 3.1 para as definições dos
termos.)
HISTÓRIA
SÉCULO I d.C.
Acreditava-se que a terra pantanosa continha diminutos animais invisíveis a olho nu.
Acreditava-se que estes animais invisíveis eram transportados pelo ar, entravam nos seres
humanos através da boca e causavam doença.
450 d.C.
Hipócrates, o pai da cirurgia, usava o vinho ou a água fervida para irrigar as feridas, formando a
base para os rudimentos da técnica asséptica e do controle da infecção.
SÉCULO II
Relata-se que Galeno, um romano, fervia seus instrumentos antes do uso.
IDADE MÉDIA
As práticas de segregar as pessoas vítimas de hanseníase, evitar áreas de pestilência e isolar a
pessoa gravemente doente indicaram uma consciência de que as doenças eram transmissíveis.
SÉCULO XVI
Thomas Moffett identificou e descreveu piolhos, pulgas e ácaros.
SÉCULO XVII
Antony van Leeuwenhoek, inventor do microscópio, descobriu as criaturas previamente
invisíveis em suas observações microscópicas.
SÉCULO XVIII
Angostino Bassi associou uma doença do bicho-da-seda a um parasita fúngico; ele prosseguiu
para sugerir que muitas doenças contagiosas, como varíola, tifo e cólera, eram causadas por
organismos vivos.
DÉCADA DE 1850
Louis Pasteur, o fundador da ciência da microbiologia, teorizou que a fermentação era causada
por partículas de matéria viva tão pequenas que não podiam ser vistas, mas poderiam ser
transportadas livremente no ar. Ele referiu-se a estes microrganismos como germes e descobriu
que o calor os matava. A relação entre o processo de fermentação e a putrefação do tecido não
era compreendida naquele período.
DÉCADA DE 1860
Joseph Lister aprendeu sobre o trabalho de Pasteur, reconheceu a relação análoga entre os dois
processos e prontificou-se a pesquisar a relação da teoria do germe e o processo da infecção.
Em 1867, Lister defendia sabões e sprays de ácido carbólico para as mãos, feridas, curativos,
suturas e para a própria sala de cirurgia. Embora os métodos e princípios antissépticos de Lister
fossem rudimentares e subdesenvolvidos, seu emprego resultou em uma diminuição na
mortalidade cirúrgica de 45% para 15%.
Ignaz Semmelweis fez uma contribuição simples, porém significativa para o controle da
infecção ao defender que as mãos fossem lavadas entre os exames de pacientes e que um
roupão limpo fosse usado para cada paciente.
Florence Nightingale provocou alterações radicais no saneamento, resultando em reduções
na mortalidade por doenças contagiosas.
METADE DO SÉCULO XIX
A natureza patogênica das bactérias foi estudada pela primeira vez quando Casimir Davaine e
60
Pierre Rayer estudaram o bacilo do antraz.
Microrganismos que Causam Infecção
Os microrganismos são organismos vivos que são muito pequenos para serem vistos a olho nu. Estes
organismos incluem bactérias, fungos, protozoários, algas e vírus. Os microrganismos são
classificados para determinar o tratamento adequado para uma infecção. Cada organismo recebe dois
nomes; o gênero é o primeiro nome, e o epíteto específico (espécie) é o segundo. Os nomes
científicos podem ser designados para os organismos de diversas maneiras. O Staphylococcus aureus é
um microrganismo comumente encontrado na pele. Staphylo descreve o arranjo agrupado das células;
coccus (do grego kokkos, “bago”) indica que eles têm formato semelhante a esferas. A espécie aureus
vem do Latim para “ouro”, a cor das colônias da bactéria. As bactérias provocam muitas infecções em
sítios cirúrgicos (ISC). Os cocos gram-positivos, como um grupo, constituem a causa mais comum
das ISC. Os organismos mais comumente encontrados em ISC pós-operatórias incluem espécies de
estafilococos, enterococos, pseudomonas e estreptococos. O S. aureus é o organismo identificado com
maior frequência.
Estafilococos. Os estafilococos são cocos gram-positivos. Eles são anaeróbios facultativos, mas se
desenvolvem melhor sob condições aeróbicas. Os estafilococos podem ser encontrados na flora
própria da pele e mucosas do nasofaringe, uretra e vagina. Eles são resistentes ao ressecamento, calor
e concentrações de sal elevadas.
As duas espécies reconhecidas de estafilococos são o S. aureus e o S. epidermidis. Os estafilococos
são chamados coagulase-positivos quando são capazes de coagular o plasma, e coagulase-negativos quando
o plasma faz com que formem feixes. Os estafilococos coagulase-positivos são mais virulentos ou
patogênicos que os estafilo-cocos coagulase-negativos. O S. aureus é hemolítico, parasitário,
patogênico e coagulase-positivo. O S. epidermidis é parasitário, menos patogênico e coagulase-
negativo. O S. aureus é uma causa há muito reconhecida de infecções em sítio cirúrgico. Mais
42
recentemente, o S. epidermidis foi implicado em infecções de próteses.
A superfície cutânea é o sítio mais comum de S. epidermidis. Cerca de 30% a 70% dos indivíduos
carregam os estafilococos em sua pele. Isto pode levar à contaminação das roupas e à dispersão dos
microrganismos. Por motivos desconhecidos, os indivíduos que são portadores cutâneos de
estafilococos diferem na taxa em que eles disseminam os microrganismos. Não existe diferença óbvia
nas condições de higiene e cutâneas entre os disseminadores intensos e leves, sendo que nenhum
outro fator contribuinte está aparente. Os disseminadores intensos parecem estar em boas condições
de saúde.
As infecções por S. aureus em hospitais pode levar a hospitalizações prolongadas e resultar em

30
morte. Ele foi encontrado nas vias nasais de 30% a 50% da população adulta. As cavidades nasal e
faríngea humanas são os reservatórios mais importantes que suprem continuamente o ambiente
externo. Entre os profissionais da sala de cirurgia, o S. aureus foi encontrado mais amiúde nas vias
respiratórias. O potencial para a infecção do paciente aumenta muito conforme aumenta a taxa de
portadores sãos. Os portadores nasais também podem ser portadores cutâneos. Em geral, os
portadores possuem estafilococos coagulase-positivos (patogênicos) ou estafilococos coagulase-
negativos (não-patogênicos); raramente existem ambos os tipos e se identifica mais de uma cepa.
Como um indivíduo pode ser um portador de estafilococos em um determinado dia e um não
portador no outro, é impraticável a realização de testes frequentes com swab nasal como uma medida
de controle de infecção. Os estafilococos sobrevivem por longos períodos no ar, poeira, resíduos,
roupas de cama e roupas de uso pessoal. Os estafilococos patogênicos crescem no suor, urina e
tecidos, bem como na pele dos seres humanos. Eles são mais difíceis de erradicar que muitos outros
organismos não formadores de esporos. A limpeza do ambiente, o manuseio correto e, quando
apropriado, a esterilização de roupas de cama e equipamento, além da adesão à higiene adequada das
mãos, são medidas de controle importantes para evitar a transmissão da infecção.
QUADRO 3-1
Definição de Termos
Aeração: Método pelo qual o óxido de etileno (OE) absorvido é removido dos artigos
esterilizados com OE.
Aeróbios: Microrganismos incapazes de viver e se reproduzir sem acesso ao oxigênio
atmosférico livre, como o Mycobacterium tuberculosis.
Anaeróbios: Bactérias capazes de sobreviver apenas na ausência de oxigênio molecular, como
Clostridium perfringens.
Indicador biológico: Um dispositivo de monitoração do processo de esterilização comercialmente
preparado com uma população conhecida de esporos altamente resistentes para testar a
eficácia do processo de esterilização que está sendo usado.
Portador: Pessoa que aloja um ou mais patógenos específicos na ausência de doença clínica
discernível.
Contaminação: Presença de microrganismos patogênicos sobre ou dentro de objetos animados
ou inanimados. Geralmente este termo é usado em referência a um objeto específico,
substância ou tecido que contém microrganismos, principalmente os microrganismos
causadores de doença.
ISC incisional profunda: Infecção que afeta os tecidos moles profundos, fáscia e músculo.
Bactéria facultativa: Bactéria com sistemas enzimáticos que permitem que elas vivam e se
reproduzam com ou sem oxigênio livre.
Esterilização instantânea: Um ciclo abreviado; um processo de esterilização que se destina ao
uso imediato do paciente, empregando o método de esterilização a vapor.
Infecção: Invasão e multiplicação de microrganismos nos tecidos orgânicos que causam lesão
celular atribuída ao metabolismo competitivo, toxinas, replicação intracelular ou resposta
antígeno-anticorpo.
Agente infeccioso: Parasita (bactéria, espiroqueta, fungo, vírus ou outro tipo qualquer de
organismo) que seja capaz de produzir infecção.

Infecções relacionadas ao cuidado de saúde: Infecções adquiridas por pacientes durante a
hospitalização, com confirmação do diagnóstico por evidência clínica ou laboratorial. Os
agentes infecciosos podem originar-se de fontes endógenas, como a partir de um tecido para
outro dentro do paciente (autoinfecção), ou a partir de fontes exógenas, como a adquirida de
objetos ou outros pacientes dentro do hospital (infecção cruzada). As infecções relacionadas
aos cuidados de saúde, que são frequentemente referidas como infecções nosocomiais ou
hospitalares, podem não se tornar evidentes até depois que o paciente saiu do hospital.
Oportunistas: Microrganismos de baixa virulência e que requerem grandes quantidades para
produzir a infecção.
ISC de órgão ou espaço: A infecção que afeta qualquer parte da anatomia diferente da incisão.
Parasitas: Microrganismos que residem sobre ou dentro dos corpos de organismos vivos
chamados hospedeiros para encontrar o ambiente e alimento que eles precisam para a vida e
reprodução. Alguns microrganismos são parasitas obrigatórios, significando que eles
dependem de seus hospedeiros para a sobrevivência e reprodução. Outros microrganismos
são parasitas facultativos, significando que eles normalmente residem na matéria morta, mas
podem receber nutrição da matéria viva. Todos os microrganismos causados por doença são
parasitas; contudo, nem todos os parasitas são causadores de doença.
Patógeno: Qualquer agente ou microrganismo causador de doença.
Patógenos primários: Organismos altamente virulentos que são capazes de produzir doença com
baixo número de organismos.
Microrganismos residentes: Organismos que habitualmente vivem na epiderme, nas profundezas
das rachaduras e dobras da pele.
Fonte: Objeto, substância ou indivíduo a partir do qual um agente infeccioso passa para um
hospedeiro. Em alguns casos, a transferência é direta do reservatório, ou fonte, para o
hospedeiro.
ISC superficial: Infecção envolvendo a pele e o tecido subcutâneo em oposição ao tecido
profundo.
Infecção em sítio cirúrgico (incisional) (ISC): Infecção envolvendo as camadas da parede corporal
que foram incisadas.
Microrganismos transitórios: Organismos com um espectro de vida muito curto, como a flora
normal presente na superfície da pele de seres humanos. As bactérias gram-negativas são
transitórias nas mãos de profissionais hospitalares e contribuem com 60% das infecções.
Enterococos. Os enterococos são organismos gram-positivos que são encontrados na flora normal
dos tratos gastrointestinal e genital feminino. Estes organismos são responsáveis por muitas infecções
graves associadas aos cuidados de saúde, inclusive infecções de sítio cirúrgico, endocardite
42
bacteriana, septicemia e infecções do trato urinário (ITU). Em homens idosos que foram
submetidos à instrumentação do trato urinário, 40% das ITUs são causadas por enterococos. Este
42
organismo também foi implicado nas infecções polimicrobianas de feridas. As infecções
enterocócicas são mais frequentemente associadas a cuidados de saúde. Geralmente elas são
observadas em pacientes com condições mórbidas concomitantes.
Pseudomonas. A espécie aeróbica mais comum dentre os pseudomonas patogênicos para seres
humanos é o Pseudomonas aeruginosa. Ela se desenvolve em ambientes úmidos e é frequentemente
encontrada no solo, água, esgoto, resíduos e ar. Ela também pode ser demonstrada na flora normal da
pele e intestinos. A P. aeruginosa era considerada um microrganismo de poder patogênico leve. Mais
recentemente demonstrou-se o crescimento em líquidos intravenosos e soluções saponáceas.
Soluções aquosas, como o cloreto de benzalcônio, sustentam o crescimento de pseudomonas.
Atualmente sabe-se que a P. aeruginosa está associada a muitas infecções em seres humanos, incluindo
as infecções do sítio cirúrgico. Parece ser patogênica apenas quando é superposta à infecção
estafilocócica ou quando está presente em uma infecção mista. Pode atacar um paciente debilitado
portador de queimaduras extensas ou de traumatismo importante. O organismo é frequentemente
observado em unidades de terapia intensiva e de queimados. A P. aeruginosa é resistente à maioria dos
agentes antimicrobianos. Outras espécies de pseudomonas foram associadas a infecções em cânulas
intravasculares, como no uso de transdutores de pressão; ou a infecções em luzes do equipamento,
como endoscópios usados em salas de procedimentos gastrointestinais (GI). Uma importante medida
preventiva consiste nas condições higiênicas ambientais apropriadas e na estrita adesão à técnica
asséptica.
Estreptococos. Muitos estreptococos são microrganismos gram-positivos, não formadores de
esporos e facultativos. Normalmente eles são encontrados na flora própria dos tratos respiratório
superior, geniturinário e gastrointestinal. Os estreptococos são classificados como alfa, beta ou gama,
de acordo com fatores químicos, exames bioquímicos e suas ações sobre os eritrócitos.
Os estreptococos do grupo A são responsáveis pela maioria das infecções estreptocócicas nos seres
humanos. Conhecidas como bactérias comedoras de carne por causa de sua capacidade de causar fascite
necrotizante, os estreptococos do grupo A são preocupantes por causa dos surtos esporádicos e
42
mortais de infecção adquirida na comunidade e associada aos cuidados de saúde. Um exemplo é o
Streptococcus pyogenes, que é responsável pela maioria das infecções de tecidos moles, otite média,
faringite, impetigo, septicemia e infecções em sítios cirúrgicos. Os estreptococos virulentos são
invasores mais graves que os estafilococos. Os estreptococos tendem a afetar amplas áreas de tecido e
a provocar a necrose sem localização. Em geral, os estreptococos são sensíveis à penicilina, enquanto
os estafilococos podem não ser. Os estreptococos também ocorrem em infecções mistas com outros
patógenos.
Nas feridas cirúrgicas, os estreptococos podem ser introduzidos na incisão e se espalhar através
dos vasos linfáticos e linfonodos. Esta disseminação pode resultar em inflamação, celulite e, por
vezes, supuração. A transmissão estreptocócica acontece por meio da transmissão por gotículas e por
contaminação do ambiente. A inalação de gotículas infectadas expelidas do nariz e boca de um
indivíduo infectado é considerada contato direto. O contato indireto acontece quando o ar e poeira
contaminados no ambiente penetram em um hospedeiro suscetível. O estreptococo do grupo A pode
ser transportado nas vias nasais, ânus ou vagina. O trato respiratório superior não é um reservatório
significativo para os microrganismos que causam infecções em sítio cirúrgico, exceto na presença de
uma infecção respiratória alta aguda. Em diversos estudos controlados randomizados, demonstrou-se
que taxas de infecção em feridas cirúrgicas não são afetadas pelo uso ou não-uso de máscaras
cirúrgicas por indivíduos não infectados durante o procedimento operatório. Nem sempre é possível
saber quem poderia estar infectado, sendo que o uso de máscaras durante os procedimentos
operatórios continua a ser fortemente recomendado na prevenção das ISC. Muitas bactérias no
19,20
ambiente da sala de cirurgia são disseminadas a partir da pele dos profissionais perioperatórios.
Clostrídios. As bactérias do tipo Clostridium são bacilos gram-positivos anaeróbicos, formadores de
esporos, que são bastante virulentos em consequência das toxinas por eles produzidas. O Clostridium
difficile é uma bactéria no gênero Clostridium, que também inclui o C. perfringens (gangrena gasosa), C.
tetani (tétano) e C. botulinum (botulismo). O C. difficile refere-se a um crescimento excessivo do C.
difficile no cólon que pode manifestar sintomas de diarréia, colite, megacólon tóxico, desidratação,
perfuração colônica e morte. O crescimento excessivo do C. difficile no cólon geralmente resulta de
alterações na flora normal do cólon, que está associado ao uso de antibióticos. Para que este
organismo provoque a doença, o C. difficile já deve estar no sistema gastrointestinal.
Subsequentemente, deve haver uma alteração na flora normal do cólon para permitir que o
organismo cresça e produza toxinas. As duas toxinas produzidas são a toxina A, que é uma
enterotoxina causadora da excreção de grandes quantidades de líquido do intestino; e a toxina B, que
é citotóxica. A toxina B ataca e desintegra as células dos intestinos. Além disso, o C. difficile produz
enzimas que degradam o tecido, que geram uma resposta inflamatória no cólon, que pode resultar
48,52
em um amplo espectro de patologias.
Em sua forma de esporo, o C. difficile pode suportar o ressecamento e o calor, podendo ser
resistente a muitos desinfetantes. Os esporos podem sobreviver cinco meses no ambiente. O C. difficile
pode ser transmitido entre indivíduos e ao tocar objetos contaminados com o organismo. No
ambiente de cuidados de saúde, o C. difficile foi cultivado em quartos de indivíduos infectados 40 dias
após a alta. O C. difficile também foi cultivado nos sapatos, unhas dos dedos e artelhos e da face
48,52
interna de anéis de profissionais de saúde.
Diversas intervenções podem ajudar na prevenção da transmissão do C. difficile no ambiente de
cuidados de saúde, inclusive as precauções de contato, lavagem das mãos com sabão antimicrobiano
e água, uso de equipamentos de proteção individual (EPI), limpeza e desinfecção de todas as
superfícies e equipamentos, e a limpeza e desinfecção de dispositivos reutilizáveis na sala
perioperatória. O uso isolado de equipamento descartável é recomendado para pacientes

52,67
infectados.
Mycobacterium tuberculosis. O Mycobacterium tuberculosis é um bacilo aeróbico, imóvel e não
formador de esporo. O estabelecimento e a proliferação de microrganismos virulentos no hospedeiro
produz a doença. Os bacilos da tuberculose disseminam-se no hospedeiro através dos canais
linfáticos e corrente sanguínea, bem como por meio dos alvéolos e trato gastrointestinal. Estes
bacilos podem infectar quase todos os tecidos, incluindo pele, ossos, rim, linfonodos, trato intestinal
e tubas ovarianas.
Os bacilos da tuberculose são transmitidos diretamente por meio da secreção do trato respiratório,
através da inalação de gotículas expelidas durante a tosse, beijo e, menos amiúde, através do trato
digestivo. Eles são transmitidos de modo indireto por meio de artigos contaminados e partículas (p.
ex., fios de algodão, poeira, talco da luva) que flutuam através do ar. O M. tuberculosis é carregado
através de núcleos de gotículas transportadas pelo ar quando as pessoas infectadas espirram, tossem
ou falam. Estes núcleos de partículas são menores que 5 mícron de tamanho e contêm até três
30
bactérias, permitindo que elas sejam mantidas no ar durante um período prolongado. A infecção
acontece quando os indivíduos inspiram estes núcleos de gotículas infectados. O núcleo da glotícula
atravessa as vias nasais, o trato respiratório superior e os brônquios até alcançar os alvéolos
pulmonares, onde são capturados pelos macrófagos e se disseminam por todo o organismo.
Geralmente após 2 a 10 semanas da infecção inicial uma resposta imune limita a multiplicação
adicional e a disseminação dos bacilos. No entanto, parte dos bacilos pode permanecer latente
durante muitos anos, uma condição referida como infecção por tuberculose latente. Os indivíduos com
tuberculose latente geralmente apresentam resultados positivos para o derivado proteico purificado
(PPD), mas não exibem nenhum dos sintomas da tuberculose (TB) ativa e são considerados não-
infectantes. A probabilidade de que uma pessoa que é exposta ao M. tuberculosis venha a se tornar
1
infectada depende da concentração de núcleos de gotículas infecciosos e da duração da exposição.
Quando infectado, um indivíduo apresenta um risco de aproximadamente 10% de desenvolver TB
ativa em sua vida. O risco é máximo durante os dois primeiros anos após a exposição inicial. Nos
indivíduos com sistemas imunes comprometidos, existe um risco mais elevado de que a tuberculose
latente venha a progredir para a tuberculose ativa.
Vírus. Os vírus são classificados como pequenas partículas, em lugar de células vivas, porque os
vírus não possuem atividade metabólica e devem receber todo o sustento a partir de uma célula
hospedeira. Os patógenos virais são transmitidos através dos tratos oral e respiratório (p. ex.,
poxvírus, rinovírus), e dos tratos intestinal e urinário (p. ex., poliovírus, vírus da hepatite A [HAV],
vírus da hepatite E [HEV]) e do trato genital (p. ex., herpes simples 2, vírus da imunodeficiência
humana [HIV]) e através do sangue e de alguns hemoderivados (p. ex., HIV, vírus da hepatite B
[HBV], vírus da hepatite C [HCV], vírus da hepatite D [HDV], e outros). Alguns vírus apresentam
múltiplas vias de transmissão.
Quando um vírus invade uma célula hospedeira, ele combina-se com o ácido nucleico (ácido
desoxirribonucleico [DNA] ou ácido ribonucleico [RNA]) das células do hospedeiro e reprograma o
metabolismo da célula hospedeira para acomodar a replicação viral. A replicação viral estimula a
defesa por anticorpos no hospedeiro. A presença de vírus pode ser detectada por meio da
identificação de anticorpos vírus-específicos que são produzidos pelo sistema imune do indivíduo
infectado, pela detecção dos antígenos elaborados pelo vírus e presentes no sangue, ou pelo
crescimento da cultura do próprio vírus. A detecção de anticorpos vírus-específicos ou antígenos é

denominada soropositividade ou soroconversão. Os vírus são suscetíveis à destruição pela desinfecção de
alto nível — um processo que destrói muitos microrganismos produtores de doença.
HEPATITE. A hepatite é uma doença infecciosa frequentemente notificada nos Estados Unidos,
com seis cepas identificadas (A até E e G). o HAV é o agente etiológico do que é referido como
hepatite infecciosa. O HAV dissemina-se por via fecal-oral e pode ser evitado através da higiene
apropriada das mãos. O HAV constitui pouco menos da metade de todos os casos de hepatite
notificadas nos Estados Unidos. A vacinação está disponível para o HAV.
O HBV é o agente etiológico para o que é, por vezes, referido como hepatite do soro. Este vírus
mundial alcançou níveis quase epidêmicos, mas é evitável por meio da vacinação e do uso rigoroso
das Precauções Universais. O HBV pode ser transmitido através do sangue ou de líquidos orgânicos,
como soro, saliva, sêmen e líquidos vaginais. Ele tem um período de incubação de 6 semanas a 4
meses, dependendo da quantidade do inóculo recebido. Quase 30% dos indivíduos infectados são
assintomáticos; os indivíduos com sintomas experimentam fadiga, dor abdominal, náusea, vômito e
icterícia. A infecção crônica pela hepatite leva à doença hepática progressiva e possível morte e
constitui uma causa principal de transplantes de fígado. A vacina para o HBV é recomendada, através
de regulamentação governamental, para profissionais de saúde que podem ser expostos ao sangue e a
líquidos orgânicos. A profilaxia pós-exposição para a exposição percutânea ou permucosa ao HBV
depende do estado vacinal do profissional de saúde. A Occupational Safety and Health
Administration (OSHA) exige que todos os profissionais de saúde notifiquem exposições ao sangue e
a líquidos orgânicos, sendo que os profissionais perioperatórios deverão seguir o protocolo
institucional de relato à exposição.
A transmissão do HCV está mais frequentemente associada à exposição direta ao sangue ou a
outros materiais infecciosos. Atualmente, não existe vacina para a prevenção do HCV. Os indivíduos
que contraem a infecção por HCV estão propensos a desenvolver infecção crônica. Uma alta
proporção desta população mostra-se assintomática e desenvolve doença hepática crônica, como
cirrose, carcinoma hepatocelular e hipertensão porta. Da mesma forma que com o HBV, uma pequena
parcela dos indivíduos infectados pelo HCV morre. A prevenção do HCV requer o uso rigoroso das
Precauções Universais, a adesão aos protocolos de relato de exposição e a conclusão de um plano de
tratamento pós-exposição. É primordial que ocorra a educação de todos os profissionais
perioperatórios a respeito do risco e prevenção de todas as infecções transmitidas pelo sangue,
inclusive o HCV. Estas sessões de ensino deverão ser realizadas rotineiramente e atualizadas para a
exatidão das informações.
O HDV requer a coinfecção pelo HBV. O HDV é transmitido pelo sangue e por líquidos orgânicos.
Os indivíduos imunizados contra o HBV possuem proteção contra a aquisição do HDV. Suspeita-se
do HDV quando os indivíduos se apresentam com superinfecção por HBV. O tratamento é de suporte
para as infecções agudas. Com a infecção crônica por HDV, as terapias antivirais e os transplantes de
fígado podem ser necessários.
O HEV dissemina-se pela via fecal-oral. O HEV é similar ao HAV na transmissão e no processo
patológico. Muitos surtos ocorreram em países em desenvolvimento, onde se demonstrou a água
contaminada por fezes como sendo a origem para estes surtos. Nenhuma vacina está disponível para
a prevenção do HEV. A prevenção é similar àquela para o HAV, com o uso da higiene das mãos. O
tratamento é de suporte. A frequência do HEV nos Estados Unidos é baixa.
O vírus da hepatite G é um patógeno transmitido pelo sangue, com uma taxa de infecção
comparável àquela do HCV em unidades de sangue armazenadas. Ele se dissemina de uma maneira
similar ao HBC e HCV por exposição percutânea ou permucosa. Semelhante ao HBV e ao HCV,
recomenda-se o uso prudente e consistente de proteção com barreira (p. ex., precauções
padronizadas). Ainda não existem dados sobre a natureza crônica desta doença viral.
O HIV é um vírus latente que ataca o sistema imune ao destruir os linfócitos T auxiliares. O
período desde a exposição ao HIV até a doença real foi reportado como sendo de 12 anos ou mais.
29
Durante este período, o indivíduo é um portador do vírus. O HIV foi isolado de todos os líquidos
orgânicos (p. ex., sangue, sêmen, secreções vaginais, saliva, lágrimas, leite materno, líquido
cefalorraquidiano, líquido amniótico e urina) dos indivíduos infectados. A transmissão do HIV pode
ocorrer através da lesão percutânea (p. ex., uma punção por agulha ou corte com um instrumento
afiado) ou exposição de mucosa ou pele não íntegra (p. ex., a exposição da pele que sofreu abrasão)
ao sangue, tecido ou outros líquidos orgânicos que sejam potencialmente infecciosos. O Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) estima que pelo menos 5.000 exposições por punção por
42
agulha ocorram anualmente nos Estados Unidos. Quando acontece um incidente de exposição, o
tratamento pós-exposição apropriado deverá ocorrer como parte das medidas de segurança no
trabalho. O paciente original deverá ser informado do incidente. Os testes sorológicos deverão ser
feitos de acordo com a política da instituição e das exigências governamentais. Devem ser
estabelecidas políticas para os casos em que não pode ser obtido o consentimento do paciente
original. O profissional de saúde deverá ser aconselhado a respeito do risco de infecção e deve ser
examinado do ponto de vista clínico e sorológico para a evidência da infecção por HIV logo que
possível, depois da exposição. Os regimes de profilaxia pós-exposição (PPE) devem ser
supervisionados por um especialista no tratamento das exposições; o acompanhamento deve ser
fornecido para a adesão ao PPE; e os eventos adversos, inclusive a soroconversão, deverão ser
monitorados. O tratamento e administração pós-exposição adequados são importantes, sendo que
um incidente de exposição deverá ser tratado como uma condição de urgência médica.
Bactérias Resistentes a Medicamento: Organismos Emergentes e Ressurgentes
Perspectiva Histórica. Em 1935 foram introduzidas as sulfonamidas, resultando em uma cura para
as infecções estafilocócicas e estreptocócicas. Nos anos 1940, durante a II Guerra Mundial, a

55
introdução da penicilina foi ainda mais significativa. A estreptomicina foi descoberta na metade
42
final dos anos 1940. Quando o conceito do uso dos antibióticos antes da cirurgia para evitar a
infecção depois da cirurgia foi introduzido, a prática da cirurgia floresceu com os medicamentos
“miraculosos” para evitar a septicemia e curar as infecções, muitas das quais se mostravam fatais até
42,55
aquele momento.
Na metade dos anos 1940, as cepas de microrganismos previamente suscetíveis começaram a
mostrar resistência à penicilina. Nos anos 1950, ocorreram epidemias graves de infecções
57
estafilocócicas em unidades pediátricas e cirúrgicas na Europa e nos Estados Unidos. Foram
isoladas cepas de S. aureus que eram resistentes à penicilina, tetraciclina, estreptomicina e
eritromicina. Ao mesmo tempo emergiram cepas resistentes de bactérias gram-negativas, como
Klebsiella, Proteus e Pseudomonas, como as causas principais de infecções associadas aos cuidados de
42,55
saúde.
Durante os anos 1960 foram desenvolvidas a cefalosporina e as penicilinas semissintéticas e
acreditava-se que o problema das infecções associadas aos cuidados de saúde estavam solucionados.
Demonstrou-se que muitas bactérias gram-negativas eram suscetíveis a estes novos medicamentos.
No final dos anos 1970, no entanto, cepas de S. aureus resistentes à penicilina, meticilina,
cefalosporinas, aminoglicosídeos, clindamicina, eritromicina e outros antibióticos foram isoladas em
surtos hospitalares de infecção. Esta situação levou ao desenvolvimento de novos antibióticos,
incluindo carbapenêmicos, cefamicinas e fluoroquinolonas. Estes antimicrobianos de largo espectro
eram bactericidas em baixas concentrações e levaram a uma falsa sensação de euforia durante os anos
42
1980, quando se acreditava que, por fim, a resistência a estes antimicrobianos seria impossível.
Nos anos 1990, tornou-se evidente que existia o potencial de resistência a qualquer e todos os
antimicrobianos quando começaram a ocorrer surtos de tuberculose multidroga-resistente (MDR-TB)
associados aos cuidados de saúde. Surtos significativos de S. aureus meticilina-resistente (MRSA)
(Farmacologia Cirúrgica) e de Enterococcus faecalis vancomicina-resistente (VRE) também ocorreram
nos anos 1990. Em alguns casos, os organismos parecem adquirir a resistência quase que de forma
imediata à exposição ao antibiótico em questão. À medida que menos medicamentos antimicrobianos
novos estão sendo desenvolvidos pela indústria farmacêutica, muitos consideram os anos 1990 como
42
sendo o início da era pós-antibiótico.
Mecanismos de Resistência. Semelhante a seus hospedeiros humanos indesejados, as bactérias
patogênicas possuem um instinto de sobrevivência. Quando confrontadas com um ataque
antimicrobiano, elas reúnem seus recursos de defesa. Estes microrganismos possuem a notável
capacidade de inviabilizar a ação do antibiótico ameaçador e se modificar e superar as armas clínicas
mais letais. Embora portando apenas um cromossoma, as bactérias, por natureza, possuem
minicromossomas adicionais, chamados de plasmídios. Estes plasmídios são vivos e alguns podem
sobreviver mesmo ao ataque antibiótico mais agressivo. Os plasmídios sobreviventes são resistentes e
se reproduzem na espécie, criando organismos dominantes dentro do hospedeiro. Além disso, as
infecções tratadas de forma ineficaz ou incompleta criam o potencial para a reinfecção com
1,26,42
organismos resistentes.
A resistência microbiana pode ser dividida em três categorias: (1) presença de uma cepa de um
organismo naturalmente resistente antes que quaisquer medicamentos sejam administrados, (2) a
aquisição de uma cepa medicamento-resistente devido a uma fonte externa, e (3) resistência
medicamentosa relacionada ao tratamento. A ocorrência de cepas naturalmente resistentes de
organismos sem qualquer exposição a medicamentos pode acontecer por resistência intrínseca,
mutação genética ou transferência de material genético. Alguns microrganismos possuem genes que
os tornam resistentes a um antibiótico. Estes genes sempre podem estar presentes no microrganismo,
mas permanecem em um estágio inativo até que sejam desafiados por um antibiótico. A mutação
genética pode acontecer de maneira espontânea no curso da rápida multiplicação do micróbio. Estes
mutantes antibiótico-resistentes reproduzem-se dentro do hospedeiro. O novo material genético
também pode ser transferido para as bactérias por meio de DNA livre que contenha os genes
1,42
resistentes.
FARMACOLOGIA CIRÚRGICA
Tratando o Staphylococcus aureus Meticilina-Resistente
No passado, a vancomicina era a única alternativa para tratar o Staphylococcus aureus
meticilina-resistente (MRSA). Com o uso crescente da vancomicina, no entanto, as cepas de S.
aureus com suscetibilidade reduzida à vancomicina começaram a aparecer. Os antibióticos
mais modernos incluem a daptomicina, linezolida, teicoplanina e quinupristina-dalfopristina.
Destes, a linezolida apresenta excelente atividade contra o Staphylococcus vancomicina-
intermediário e vancomicina-resistente e está aprovada para a infecção de pele e tecidos moles
e para a pneumonia causada por MRSA.
LINEZOLIDA (ZYVOX): CONSIDERAÇÕES DE ENFERMAGEM
Avaliação
Avalie os sintomas do sistema nervoso central: cefaleia, tonteira
Monitore as provas de função hepática: aspartato aminotransferase (AST), alanina
aminotransferase (ALT)
Monitore as reações alérgicas: febre, rubor, erupção, urticária, prurido
Avalie para a colite pseudomembranosa: diarreia intensa, cólicas
Monitore semanalmente o hemograma completo, avalie para a mielossupressão (anemia,
leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia)
Diagnósticos de Enfermagem
Risco para infecção (usos)
Déficit de conhecimento (ensino)
Implementação
Via oral: Guarde a suspensão oral reconstituída à temperatura ambiente; usar dentro de 3
semanas
Via IV: Administre durante 30-120 minutos; não utilize a bolsa de infusão intravenosa em
conexões seriadas, não use aditivos na solução; não use com outro medicamento,
administre em separado
Educação da Família do Paciente
Advirta o paciente para quando a tonteira acontecer deambular e realizar as atividades com
assistência
Advirta o paciente para completar a série plena da terapia medicamentosa

Advirta o paciente a contatar o médico quando ocorrer reação adversa
Advirta o paciente a evitar grandes quantidades de alimentos contendo tiramina (fornecer lista)
Dados de Skidmore-Roth L: Mosby’s drug guide for nurses, ed 6, St. Louis, 2005, Elsevier Mosby; Stevens DL:
Infections due to gram-positive cocci, What’s New in ACP Medicine 27(9), September 2004 (periódico on-line
www.acpmedicine.com).
A introdução de microrganismos medicamento-resistentes pode ocorrer pessoa-a-pessoa ou de um
objeto inanimado. As bactérias tornam-se móveis e acessíveis aos seres humanos nas mãos ou roupas
de profissionais de saúde, pelos instrumentos e procedimentos, ou pelo alimento. Os microrganismos
resistentes podem ser carregados de pontos à distância por meio dos viajantes infectados. Os
instrumentos cirúrgicos que foram limpos e processados de maneira ineficaz podem contribuir para a
disseminação de organismos resistentes. O uso de antibióticos na agricultura e em produtos
alimentícios animais contribuiu para o desenvolvimento de organismos resistentes. Quando o

1,26,42
alimento é ingerido, os genes resistentes podem ser disseminados para os seres humanos.
A resistência medicamentosa relacionada com o tratamento é, com frequência, o resultado do uso
errôneo (p. ex., uso incorreto, uso excessivo ou subutilização) de antibióticos. Acredita-se que 50%
de todos os usos de antibióticos nos Estados Unidos sejam caracterizados pelo uso incorreto sob uma
ou outra forma, sendo que os esforços para reduzir as infecções do sítio cirúrgico incluem o uso
profilático apropriado de antibiótico nos pacientes cirúrgicos (Melhor Prática). Estima-se que metade
42
de todas as prescrições escritas sejam desnecessárias. Durante a terapia com antibióticos, o paciente
pode ter tido alguns organismos resistentes. Através da seleção natural, isto é, quando os organismos
suscetíveis são mortos, os organismos resistentes multiplicam-se e tornam-se predominantes. A
terapia medicamentosa inadequada pode contribuir para o fenômeno e pode decorrer da falha do
paciente, do médico ou de ambos. A falha em realizar os testes de sensibilidade antibiograma e a
prescrição de um medicamento inadequado podem constituir-se em fatores contribuintes. A dosagem
inadequada também pode contribuir para a resistência. Quando um paciente não adere ao regime
prescrito ou interrompe o medicamento de maneira prematura, ele pode estar contribuindo para a
42
resistência ao medicamento.
Considerações Perioperatórias
STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINA-RESISTENTE. As infecções por MRSA, um grave
problema de saúde pública nos Estados Unidos, desde a metade dos anos 1970, ocorrem em
pacientes cirúrgicos com frequência crescente. Os sítios comuns em que o MRSA pode ser
encontrado incluem as feridas (p. ex., queimaduras, incisões cirúrgicas, abrasões), drenos torácicos,
extremidades de cateteres intravenosos, abscessos intra-abdominais, passagens nasais e a virilha. O S.
aureus é um dos organismos mais frequentemente isolados nas infecções pós-operatórias em sítios
cirúrgicos. Os pacientes cirúrgicos em risco para o desenvolvimento da infecção por MRSA incluem
os pacientes em alto risco com doença subjacente, pacientes que apresentam uma hospitalização
prolongada, pacientes que sofreram terapia antimicrobiana prévia, pacientes que recebem cuidados
em uma unidade de terapia intensiva e pacientes que estiveram em proximidade com outro paciente
24
colonizado por MRSA. Os pacientes podem apresentar-se com colonização não reconhecida ou se
tornar infectados por profissionais portadores do MRSA em seu nariz ou em sua pele. O ambiente
42
raramente é a fonte do MRSA, exceto para algumas unidades de queimados.
MELHOR PRÁTICA
Prevenção de Infecções do Sítio Cirúrgico: Surgical Care Improvement Project (Projeto de Melhoria
do Cuidado Cirúrgico)
As infecções em sítios cirúrgicos (ISC) ocorrem em 2% a 5% dos procedimentos cirúrgicos não
abdominais limpos e em 20% dos procedimentos intra-abdominais. Alguns estudos mostram
taxas de infecção ainda mais elevadas, sugerindo que as ISC contribuem com 14% a 16% de
todas as infecções adquiridas em hospital e estão entre as complicações mais comuns do

cuidado ao paciente cirúrgico. As ISC aumentam a morbidade e consomem recursos adicionais.
As complicações infecciosas resultam em um maior tempo médio de permanência hospitalar de
2,8 dias e em um maior custo de $1.398. O Medicare gastou aproximadamente $326,7 bilhões
em infecções hospitalares em 2005.
As ISC incluem infecções em incisões superficiais, incisões profundas e órgãos/espaços. Estas
foram definidas no National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System do Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) e são reconhecidas mundialmente. Com frequência, os
pacientes cirúrgicos recebem alguma forma de profilaxia antibiótica. Estudos indicam que, em
25% a 50% dos casos, a seleção de antibióticos, o momento da administração ou a duração de
seu uso são inadequados. O Surgical Care Improvement Project (SCIP) consiste em uma
parceria de organizações comprometidas com a melhoria no cuidado ao paciente cirúrgico. Em
2005, o SCIP lançou uma campanha multianual para reduzir as complicações cirúrgicas em 25%
em 2010. Uma das áreas-alvo é a ISC.
AS MELHORES PRÁTICAS IDENTIFICADAS PELO SURGICAL CARE IMPROVEMENT PROJECT
PARA REDUZIR AS INFECÇÕES EM SÍTIOS CIRÚRGICOS
Embora algumas complicações cirúrgicas sejam inevitáveis, o cuidado cirúrgico pode ser
melhorado através da maior adesão às recomendações de prática baseada em evidência. A
pesquisa mostra que administrar antibióticos a um paciente dentro de 1 hora do início da
cirurgia pode diminuir dramaticamente as taxas de ISC, embora esta prática não seja universal.
Inúmeros projetos bem-sucedidos mais recentes mostraram que a implementação
institucional das práticas baseadas em evidência pode ter um impacto significativo sobre as
complicações cirúrgicas.
A aplicação do National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) dentro do Veterans
Health Administration resultou em uma redução de 27% na mortalidade relacionada com a
cirurgia.
Hospitais que participam no CDC e NNIS mostraram reduções de 44% nas taxas de infecção
associadas a aparelhos e taxas de ISC.
A rede nacional de organizações de melhoria de qualidade (QIOs) do Medicare sob contrato
com o Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) realizou um programa colaborativo
de prevenção de infecção cirúrgica que reduziu efetivamente a ISC em 27% em 56 centros por
todo os Estados Unidos.
A finalidade da profilaxia com antibióticos consiste em reduzir a contaminação microbiana
intraoperatória o suficiente para impedir que a presença microbiana supere as defesas do
hospedeiro e cause infecção. O antimicrobiano utilizado deverá ser seguro, barato e bactericida
contra um amplo espectro dos contaminantes mais prováveis para o procedimento. As
principais medidas no SCIP para reduzir as infecções em sítios cirúrgicos são as seguintes:
Administrar um antibiótico profilático dentro de 1 hora antes da incisão.
Garantir que a concentração bactericida do antibiótico no soro e nos tecidos seja mantida até
algumas horas depois do fechamento da incisão.
Interromper os antibióticos profiláticos dentro de 24 horas depois da cirurgia (48 horas para a
cirurgia cardíaca).
Os pacientes de cirurgia cardíaca deverão passar pelo controle de seu nível de glicose às 6
horas da manhã no primeiro dia de pós-operatório.
Remover os pelos no sítio cirúrgico por um método apropriado.
Garantir que os pacientes submetidos à cirurgia colorretal alcancem a normotermia pós-
operatória imediata.
Modificado de Dimick JB e outros: National Surgical Quality Improvement Project, Journal of the American
College of Surgeons 199:531-537, 2004; Goldstein J: Cost of infections staggering. The Philadelphia Inquirer,
November 19, 2005; Centers for Disease Control and Prevention National Nosocomial Infections Surveillance
System. Acessado em 1 de dezembro de 2005, on-line: www.cdc.gov/ncidod/hip/SURVEILL/NNIS.HTM;
Surgical Care Improvement Project – A National Quality Partnership. Acessado em 1 de dezembro de 2005, on-
line: www.medqic.org/scip. As outras fontes com links para outros instrumentos, incluindo histórias de
sucesso na melhoria do processo com antibióticos e recursos do CMS Surgical Infection Prevention
Collaborative estão disponíveis em: www.ihi.org/IHI/programs/campaing/campaing.htm.
O modo de transmissão primária do MRSA é, mais provavelmente, a transmissão por contato
direto das mãos dos profissionais de saúde. O organismo foi recuperado das mãos de profissionais
depois que eles tocaram objetos contaminados e antes que lavassem suas mãos. Também se
demonstrou que o MRSA pode ser transportado nas narinas dos profissionais e transferidos para
42
pacientes por contato manual. A importância da lavagem das mãos foi pouco enfatizada nesse caso.
Como o MRSA é transmitido por contato, os protocolos perioperatórios a serem utilizados quando
se cuida destes pacientes deverão incluir os seguintes:
Isolamento do paciente, usando as diretrizes das Precauções de Contato.
Uso de roupão e luvas sempre que houver o potencial para o contato com líquidos ou materiais
contaminados.
Implementação de práticas rigorosas de higiene das mãos.
Limitação do transporte do paciente apenas aos movimentos essenciais.
Limpeza e desinfecção de equipamentos usados nos cuidados ao paciente o mais próximo possível
26
do momento da utilização.
Nas instituições de saúde, o MRSA provoca infecções graves e, por vezes, fatais, incluindo a fascite
necrotizante. O MRSA resiste a quase todo tipo de antibiótico, exceto a vancomicina intravenosa. Em
2005, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprovou um novo tratamento para pacientes
hospitalizados com infecções bacterianas graves, inclusive infecções causadas por MRSA. O
medicamento tigeciclina (Tygacil) é um antibiótico relacionado com a família da tetraciclina. Este
medicamento é formulado para bloquear a atividade de algumas bactérias que são resistentes às
54
tetraciclinas.
ENTEROCOCOS VANCOMICINA-RESISTENTES. Os enterococos são intrinsecamente resistentes
às cefalosporinas, penicilinas semissintéticas e clindamicina. Algumas cepas também adquiriram

42
resistência a eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina, fluoroquinolonas e vancomicina. A incidência
de infecções por enterococos vancomicina-resistente (EVR), nos Estados Unidos, aumentou
rapidamente nos últimos anos. Os pacientes que estão em risco máximo de infecção por EVR são
aqueles com permanência em unidades de cuidados críticos, procedimentos cirúrgicos intra-
abdominais ou cardiotorácicos, presença de cateteres venosos centrais de demora, presença de sondas
urinárias, internações prolongadas, múltiplas terapias antimicrobianas e proximidade com os
indivíduos infectados. Como o plasmídio dos enterococos que transportam o gene resistente pode ser
transferido para organismos como o S. aureus, as infecções por EVR constituem uma preocupação
4,42
grave.
O CDC formulou as recomendações relacionadas com o uso da vancomicina, incluindo identificar
as situações em que a vancomicina deverá ou não ser empregada; estabelecer programas de educação
para profissionais, antibiograma, procedimentos de isolamento e dedicação especial aos
equipamentos e dispositivos; verificar os procedimentos de limpeza e desinfecção do ambiente; e

28
minimizar o movimento de profissionais entre os pacientes com e sem EVR.
O EVR pode ser transmitido de um paciente para outro, seja através das mãos dos profissionais de
saúde, seja através do contato com superfícies contaminadas no ambiente e equipamentos utilizados
83
no cuidado ao paciente. Da mesma maneira que com o MRSA, as Precauções de Contato deverão
ser seguidas quando se cuida de pacientes infectados com o EVR. Os protocolos perioperatórios são
similares aos protocolos para os pacientes com MRSA e deverão incluir o seguinte:
Isolamento do paciente usando as diretrizes das Precauções de Contato.
Uso de roupão e luvas sempre que houver o potencial para o contato com líquidos ou materiais
contaminados.
Adoção de práticas de higiene das mãos rigorosas.
Restrição ao transporte de paciente apenas aos movimentos essenciais.
Limpeza e desinfecção de equipamentos usados nos cuidados ao paciente o mais próximo possível
12,26
do momento da utilização.
Os germicidas comumente utilizados para a limpeza e desinfecção em hospitais são efetivos contra
o EVR. O álcool isopropílico e o hipoclorito de sódio (alvejante) são altamente efetivos. Com um
tempo de exposição de 10 minutos, alguns compostos fenólicos e alguns compostos de amônio
quaternário também são efetivos. Estes são menos efetivos em tempos de exposição mais curtos.
26
Demonstrou-se que o peróxido de hidrogênio é ineficaz. Nenhuma relação parece existir entre a
54
resistência microbiana aos antibióticos e a resistência aumentada aos germicidas. Os profissionais
perioperatórios deverão consultar rotineiramente as instruções por escrito dos fabricantes e seguir as
recomendações da Environmental Protection Agency (EPA, Agência de Proteção ao Meio Ambiente)
quando selecionar germicidas para a limpeza de superfícies.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS COM RESISTÊNCIA INTERMEDIÁRIA À VANCOMICINA. Em 1996
ocorreu a primeira incidência conhecida de S. aureus com resistência intermediária à vancomicina
(VISA) no Japão, quando o organismo foi isolado de uma infecção em sítio cirúrgico e de um
abscesso não drenado. O tratamento com vancomicina por 29 dias manteve a condição inalterada. O
tratamento adicional com outros agentes antibióticos e drenagem do abscesso levou o paciente à
70
recuperação. Em 1997, foi observada a primeira ocorrência do organismo nos Estados Unidos. Um
paciente que vinha sendo tratado com vancomicina para múltiplos episódios de MRSA peritoneal
desenvolveu cepas de bactérias moderadamente resistentes à vancomicina, o tratamento de escolha
para o MRSA. Embora o organismo mostrasse níveis apenas intermediários de resistência, o CDC viu
esta ocorrência como um aviso inicial de que podem surgir cepas de S. aureus com resistência total à
30
vancomicina.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MULTIDROGA-RESISTENTE. Os surtos de TB aumentaram a
preocupação sobre a transmissão desta doença associada aos cuidados de saúde. A incidência de
MDR-TB está aumentando nos Estados Unidos. É mais provável que a transmissão aconteça a partir
de pacientes com tuberculose pulmonar ou laríngea não-reconhecida. As populações em risco
máximo de desenvolver TB ou MDR-TB são os idosos, os indigentes, as minorias, os imigrantes de

26,27
países onde a TB e a MDR-TB são prevalentes e indivíduos portadores do HIV. A transmissão
também acontece em consequência de procedimentos como broncoscopia, intubação traqueal,
aspiração traqueal e irrigação de abscesso aberto ou em virtude de desinfecção inadequada de
equipamentos.
O CDC Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health Care
27
Facilities (o roteiro para prevenir a transmissão do Mycobacterium tuberculosis no serviço de saúde)
enfatiza o seguinte:
A importância das medidas de controle, incluindo os controles de produção e a proteção
respiratória pessoal, englobando respiradores pessoais adequadamente testados, quando indicado
Uso de avaliação de risco para desenvolver um plano de controle da tuberculose
A detecção e tratamento precoces dos pacientes com tuberculose
Os programas de triagem para profissionais de saúde
O treinamento e a educação dos profissionais de saúde
A avaliação do programa de controle de tuberculose
DOENÇA DE CREUTZFELDT-JAKOB. A doença de Creutz feldt-Jakob (DCJ) é uma doença

35
infecciosa, neurodegenerativa e fatal do sistema nervoso central. A DCJ pertence ao grupo das
encefalopatias conhecidas como encefalopatias espongiformes transmissíveis (EET). As outras formas
humanas de EET são a síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker e a nova variante da DCJ (nvDCJ)

72
ou variante da DCJ (vDCJ).
A DCJ é considerada uma “infecção viral lenta” causada por uma proteína autorreplicante
46
conhecida como príon. Os príons constituem uma classe única de organismos que não possuem
79
DNA ou RNA detectável. Estes pequenos agentes proteináceos são isoformas anormais de proteínas
celulares normais. O período de incubação para a DCJ varia desde meses a anos ou décadas. Os
sintomas incluem a demência rapidamente progressiva, perda da memória, deterioração física e
mental rápida e uma leitura eletroencefalográfica distinta. O diagnóstico positivo pode ser feito
apenas através do exame direto do tecido cerebral afetado. Muitos casos acontecem ao acaso e por
motivos desconhecidos quando o paciente está entre 50 e 75 anos de idade. A duração média da
doença depois que o paciente se torna sintomático é de 6 meses, sempre evoluindo à óbito. Em
contraste, a vDCJ apresenta um início mais precoce (entre 18 e 41 anos de idade). Os pacientes
exibem sintomas psiquiátricos iniciais e, em seguida, sintomas neurológicos diferindo daqueles da

72
DCJ comum, sendo que o curso da doença atinge, em média, 14 meses. A doença sempre é fatal. De
acordo com o CDC, há forte evidência epidemiológica e laboratorial para uma associação causal entre
a vDCJ e a encefalopatia espongiforme bovina (também conhecida como a doença da vaca louca).
A DCJ pode ser familiar (i.e., herdada na forma de um gene mutante) ou esporádica (nenhuma
história familiar e nenhuma fonte conhecida de transmissão). Aproximadamente 90% dos casos são
esporádicos. Apenas cerca de 1% dos casos resultam da transmissão de uma pessoa para outra, sendo
que estes são, principalmente, o resultado da exposição iatrogênica (relacionada com ambientes
hospitalares). As exposições aconteceram através do transplante de tecido do sistema nervoso central
contaminado, como dura-máter ou córneas; a partir de injeções de extratos de hormônio hipofisário;

35
e pelo uso de instrumentos cirúrgicos ou eletrodos estereotáxicos profundos contaminados.
A DCJ e as outras EET são incomumente resistentes aos métodos convencionais de
descontaminação química e física. Os príons causadores são resistentes ao vapor do autoclave, calor
seco, gás de óxido de etileno e à desinfecção com formaldeído ou glutaraldeído que são normalmente
85
empregados no ambiente de cuidados de saúde. O glutaraldeído e o formaldeído atuam como
fixadores, fazendo com que os príons se tornem mais estáveis e menos suscetíveis aos protocolos de
esterilização/desinfecção normais. Devem ser seguidos protocolos especiais para o manuseio dos
46
instrumentos depois da exposição a príons. Algumas instituições utilizam conjuntos de
instrumentos descartáveis para as biópsias cerebrais diagnósticas para excluir a DCJ ou EET. Foi
desenvolvido um processo usando plasma gasoso com radiofrequência (RF) para eliminar príons que
provocam a DCJ pelos instrumentos cirúrgicos. A técnica removeu a contaminação até níveis 1.000
22,56
vezes menores que aqueles alcançados através dos métodos de descontaminação existentes.
Outros processos que estão sendo investigados incluem o uso de um agente de limpeza alcalino antes
da esterilização e a esterilização com peróxido de hidrogênio vaporizado (VHP). Os protocolos para
lidar com a DCJ estão evoluindo à medida que os pesquisadores sabem mais a respeito dos príons e
sua destruição. A Tabela 3.1 lista as opções a partir das quais um protocolo aceitável para o manejo
de instrumentos e equipamentos expostos ao príon da DCJ possa ser desenvolvido.
CONTROLE DE INFECÇÃO
As práticas de controle de infecção deverão focalizar-se na prevenção. A transmissão da infecção
envolve uma cadeia de eventos, incluindo a presença de um agente patogênico, reservatório, porta de
saída, transmissão, porta de entrada e suscetibilidade. A prevenção ocorre quando existe uma ruptura
na cadeia de transmissão. As práticas de controle de infecção envolvem medidas pessoais e
administrativas. As medidas pessoais deverão incluir a aptidão para o trabalho e a aplicação de
princípios antissépticos. As medidas administrativas deverão incluir a provisão de instalações físicas
adequadas, suprimentos cirúrgicos apropriados e controles operacionais na área perioperatória.
Precauções Universais, Padrão e Baseadas na Transmissão
Precauções Universais. Em 1985, em resposta ao número crescente de indivíduos com testes

29
positivos para o HIV, o CDC publicou recomendações para o uso das Precauções Universais.
Relatos de profissionais de hospitais que se tornam infectados pelo HIV depois de uma punção por
agulha ou exposição da pele ao sangue de um paciente criaram uma necessidade urgente para novas
e melhores medidas para proteger os profissionais contra a transmissão da infecção do paciente. Com
o conhecimento de que muitos pacientes com infecções transportadas pelo sangue não são
diagnosticados, as Precauções Universais, pela primeira vez, enfatizaram a aplicação universal das
Precauções contra Sangue e Líquidos Orgânicos (uma das categorias no Guidelines for Isolation
Precautions in Hospitals, de 1993) para todos os indivíduos independente de seu suposto estado de
26
infecção. As Precauções Universais expandiram as Precauções contra Sangue e Líquidos Orgânicos
ao recomendar máscaras e proteção ocular para evitar as exposições de mucosas, além do uso
rotineiro de proteção por barreira, como roupões e luvas. As Precauções Universais também
enfatizaram a prevenção contra lesões com punção por agulha e para o uso de dispositivos de
ventilação quando fosse realizada a reanimação. O CDC continuou a recomendar o uso das
Precauções Universais até 1987, quando foi proposto um novo sistema de isolamento, chamado de
Isolamento de Substância Corporal (ISC). O ISC direcionou o isolamento de todas as substâncias
corporais úmidas e potencialmente infecciosas (p. ex., sangue, fezes, urina, escarro, saliva, drenagem
de feridas, outros líquidos orgânicos) para todos os indivíduos, independentemente de seu estado
infeccioso. Isto foi conseguido, principalmente, com o uso de roupões e luvas. Por causa das
semelhanças entre as Precauções Universais e o ISC, embora existam diferenças, surgiu a confusão.
63
A OSHA promulgou uma regra para a Exposição Ocupacional a Patógenos Sanguíneos. Este
documento baseou-se no conceito das Precauções Universais. A OSHA, subsequentemente, revisou
sua diretriz final incluindo um foco especial sobre a punção por agulha e outras exposições
63
percutâneas aos patógenos transmitidos pelo sangue. A diretriz revisada abordou as “agulhas com
proteções contra lesões por agulhas” (dispositivos de injeção sem agulha ou dispositivos com agulha
com aspectos de segurança acoplados para reduzir o potencial de lesão) e “sistemas sem agulha”
(dispositivos de administração alternativos que empregam cânulas cegas, portas de cateteres ou
conectores, ou outros dispositivos sem agulha). Outras revisões focalizam-se na revisão e atualização
dos planos de controle de exposição, solicitação de notificação do acidente e manutenção de registros
com mais qualidade. Segue-se um resumo dos requisitos da Diretriz Final: Exposição Ocupacional a
Patógenos Sanguíneos:
TABELA 3-1
Cuidado com os Objetos Expostos ao Príon da Doença de Creutzfeldt-Jakob
Objeto/Dispositivo Estável
Infectividade (Usando o Sistema de Passível de perante

Procedimento
Tecidual Classificação de Limpeza Calor/
75
Spaulding) Umidade
Alta Instrumentos/ dispositivos Quando Quando 1. Limpar por completo com detergente germicida
infectividade críticos/ semicríticos facilmente positivo 2. Autoclavar a 134oC imerso em água no esterilizador
limpos pré-vácuo por 18 minutos (ciclo estendido) ou
3. Autoclavar os instrumentos imersos em água a 121oC
em esterilizador por gravidade durante 20 minutos; 60
minutos, quando não imerso em água ou
4. Imergir em NaOH 1N (hidróxido de sódio 1 normal) por
60 minutos à temperatura ambiente. Depois de 60
minutos, remover os objetos do NaOH, enxaguar e
esterilizar por vapor a 121oC em esterilizador por
gravidade durante 30 minutos
5. Depois da seleção do processo descrito anteriormente,
prepare os instrumentos da maneira usual e esterilize
para uso futuro
Quando Descartar
negativo
Instrumentos/ dispositivos Quando Quando 1. Descartar ou
críticos/semicríticos difíceis de positivo 2. Descontaminar inicialmente por:
limpar a. Autoclavação a 134oC no esterilizador pré-vácuo
por 18 minutos ou
b. Autoclavação a 121oC em esterilizador por
gravidade por 60 minutos ou
c. Imersão em NaOH 1N por 60 minutos à temperatura
ambiente. Depois de 60 minutos, remover os
objetos do NaOH, enxaguar e esterilizar por vapor a
121oC em esterilizador por gravidade durante 30
minutos
3. Depois da descontaminação inicial conforme descrito,
limpe por completo, embrulhe e esterilize através dos

métodos convencionais para uso futuro
Quando Descartar
negativo
Instrumentos/dispositivos Quando NA Descartar
críticos/semicríticos impossível
de limpar
Instrumentos/dispositivos Quando NA 1. Limpar de acordo com os procedimentos rotineiros
não críticos passíveis 2. Desinfetar com uma diluição de 1:10 de hipoclorito de
de sódio ou NaOH 1N de acordo com qual solução geraria
limpeza dano mínimo para os objetos
3. Continuar o processamento de acordo com os
procedimentos rotineiros
Não passível NA Descartar
de
limpeza
Superfícies ambientais NA NA 1. Cobrir a superfície com material impermeável
descartável
2. Incinerar o material depois do uso
3. Desinfetar a superfície com uma diluição de 1:10 de
hipoclorito de sódio (alvejante)
4. Limpar toda a superfície usando os procedimentos de
desinfecção rotineiros da instituição para a
descontaminação da superfície
Infectividade Instrumentos/ dispositivos Limpável NA 1. Limpar, desinfetar ou esterilizar de acordo com os
média/baixa/ críticos/ semicríticos/não procedimentos rotineiros
ausente críticos
Não é NA Descartar
passível
de
limpeza
Superfícies ambientais NA NA 1. Cobrir a superfície com material impermeável
descartável
2. Dispor o material de acordo com a política da
instituição
3. Desinfetar a superfície com o agente recomendado
pela OSHA para a descontaminação das superfícies
contaminadas por sangue (p. ex., diluição de 1:10 ou
1:100 de hipoclorito de sódio)
NA, não aplicável; OSHA, Occupational Safety and Health Administration.
Dados de Favaro MS, Bond WW: Chemical disinfection of medical and surgical materials. Em Block SS, editor: Disinfection,
sterilization, and preser vation, ed. 5, Philadelphia, 2001, Lippincott Swilliams & Wilkins, pp. 910-913: New clues on how to
inactivate príons. OR Manager 20(11):23, 2004; Rutala WA, Weber DJ: Creutzfeldt-Jakob disease: recommendations for
disinfection and sterilization. Clinical Infectious Diseases 32(9):1348-1349, 2001; World Health Organization Department of
Communicable Disease Surveillance and Response, WHO Infection Control Guidelines for Transmissible Spongiform Encephalopathies.
Access on-line: www.who.int/site-search/data-who-hq-live/search.shtml.
1. Cada instituição deve desenvolver e implementar um plano de controle de exposição que defina a
exposição e implemente os requisitos da diretriz final. Este plano deve ser revisto e analisado,
anualmente, com as informações fornecidas para todos os empregados. O plano deve refletir as
alterações na tecnologia disponível para diminuir a exposição a patógenos transmitidos pelo
sangue e para a implementação da tecnologia apropriada para este fim. O retorno dos
empregados fora do nível de gerência deve ser solicitado na seleção da tecnologia a ser
implementada no ambiente de prática.
2. Os controles de prática de trabalho e a engenharia devem ser usados para eliminar ou minimizar
a exposição do empregado. Os exemplos são os seguintes:
a. O empregador deve fornecer tudo o que é necessário para a higiene adequada da mão.
b. As agulhas contaminadas não devem ser recapeadas ou removidas a menos que esta ação seja
necessária por um procedimento médico específico. Este recapeamento ou remoção deve ser
realizado pelo uso de um dispositivo mecânico ou pela técnica com uma das mãos.
c. Uma pinça ou outro dispositivo mecânico deverá ser usado para desmontar a lâmina do cabo
do bisturi.
d. Os objetos pontiagudos devem ser colocados em recipientes rotulados ou codificados por cor,
resistentes à punção e à prova de extravasamento para o descarte.
e. As amostras de sangue ou de líquidos orgânicos devem ser colocadas em frascos que impeçam
o extravasamento e ser rotuladas ou codificadas por cor. Os rótulos de advertência devem ser
afixados nos frascos de resíduos regulados, refrigeradores e freezers contendo sangue ou
material potencialmente infeccioso, e outros recipientes usados para transportar sangue ou
outro material potencialmente infeccioso (Fig. 3.1). Os rótulos devem ser da cor laranja
fluorescente ou vermelho-alaranjado.
f. Alimentos e bebidas não devem ser mantidos na mesma área de armazenamento em que estão
presentes sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos.
g. O EPI deve ser fornecido pelo empregador sem custo para o empregado. O EPI adequado
deve incluir, mas não se limitar a, luvas, roupões, escudos de face ou máscaras e proteção
ocular. Os óculos de proteção devem possuir escudos laterais sólidos. As luvas devem ser
usadas quando se prevê o contato com sangue ou líquidos orgânicos. As luvas descartáveis
devem ser substituídas logo que possível, depois da ocorrência da contaminação. As luvas
descartáveis não devem ser lavadas ou descontaminadas para reutilização. Algumas
instituições podem ter cartazes educativos afixados para ajudar os empregados no
reconhecimento do EPI apropriado (Fig. 3.2).
h. Os avisos devem ser afixados na entrada da área de trabalho com contaminação potencial.
Estes avisos devem portar a legenda de risco biológico com as seguintes informações: nome
do agente infeccioso, exigências especiais para entrar na área, e o nome e o número do
telefone do indivíduo responsável.
i. A limpeza ambiental deve assegurar que o local de trabalho seja mantido em condição de
limpeza e higiene. O agendamento da limpeza escrito e um método de descontaminação
devem ser estabelecidos. Todos os equipamentos e superfícies de trabalho devem ser limpos e
descontaminados depois de contato com sangue ou com outros materiais potencialmente
infecciosos.
j. As roupas contaminadas devem ser colocadas em um recipiente rotulado ou codificado por
cor que seja reconhecido por todos os empregados.
k. Todos os empregados devem receber educação e treinamento sobre o manuseio seguro das
substâncias e materiais perigosos. As informações devem ser fornecidas para todos os
empregados com exposição ocupacional, sem custo para eles. Os indivíduos devem receber
treinamento no momento da admissão e, depois disso, anualmente. Os registros de
treinamento de cada empregado devem ser mantidos pelo empregador durante o período de
30 anos. O profissional de saúde é intensamente encorajado a receber a vacina para o HBV
depois de receber as informações necessárias sobre o risco de exposição e sobre a vacina.
Quando o empregado opta por não aceitar a vacinação, o empregador deve fazer com que o
empregado assine uma carta de recusa.
l. Os empregados deverão relatar todas as exposições ao sangue e a líquidos orgânicos para a

63
avaliação pós-exposição.
m. Os empregadores que são exigidos a manter um diário de lesões e doenças ocupacionais
devem manter um registro de lesões por objetos pontiagudos, que atua como um instrumento
para identificar as áreas da prática profissional com maior risco e para avaliar os vários
dispositivos em uso. Este diário deve proteger a confidencialidade do empregado lesionado.
As informações do diário deverão incluir o tipo e a marca do aparelho, a área de prática em
que ocorreu a lesão e uma explicação de como aconteceu o incidente.

FIGURA 3-1 Etiqueta de risco biológico.
A regulamentação para patógenos transmitidos pelo sangue é imposta pela OSHA nos níveis
estadual e federal. Esta regulamentação baseia-se no conceito das Precauções Universais para servir e
proteger os profissionais de saúde e para minimizar a transferência de patógenos de um para outro
paciente. Os pesquisadores da OSHA podem visitar os serviços das instituições de cuidados de saúde.
As visitas-surpresa podem ocorrer em qualquer local onde ocorra a exposição de um empregado. A
visita pode ser uma consequência de uma denúncia verbal ou por escrito do empregado, de
referência a partir de outra agência regulamentadora ou de inspeções aleatórias em instituições.
Precauções-Padrão. No início dos anos 1990 aumentou a controvérsia em relação às Precauções
Universais e ao ISC. Houve muita confusão sobre quais líquidos orgânicos exigiam cuidados
especiais sob as Precauções Universais ou sob o Isolamento de Substâncias Corporais. Também
houve preocupações sobre a necessidade de precauções adicionais para evitar a transmissão de outros
agentes infecciosos pelo ar, por gotículas e por contato. Com esta necessidade em mente, o CDC
desenvolveu um conjunto único de precauções que incorporasse os principais aspectos das

26
Precauções Universais e do ISC. Estas precauções são chamadas de Precauções-Padrão, sendo que elas
destinam-se a reduzir o risco de transmissão dos patógenos pelo sangue e por outros patógenos. No
documento são incluídas as precauções adicionais baseadas nas vias de transmissão para os pacientes
conhecidos ou suspeitos de estarem infectados ou colonizados por patógenos altamente
transmissíveis ou epidemiologicamente significativos.

FIGURA 3-2 Exemplo de símbolos universais para indicar proteção contra o sangue e líquidos orgânicos.
As Precauções-Padrão destinam-se a reduzir a transmissão de microrganismos a partir de fontes
reconhecidas e desconhecidas de infecção. As Precauções-Padrão deverão ser aplicadas a todos os
pacientes que recebem tratamento, independentemente de seu diagnóstico ou estado infeccioso
presumido. Elas são consideradas a primeira linha, e a mais importante, de precauções e, como tal,
constituem a estratégia primária para o controle e prevenção da infecção bem-sucedida. As
Precauções-Padrão aplicam-se (1) ao sangue, (2) a todos os líquidos orgânicos e secreções e
excreções (exceto o suor), independentemente se eles contêm sangue visível, (3) às mucosas e (4) à
pele não íntegra. As Precauções-Padrão incluem o seguinte:
1. Higiene das mãos. A higiene das mãos é o fator mais importante na prevenção da disseminação da
infecção. As mãos devem ser lavadas sempre que elas entram em contato com o sangue, líquidos
orgânicos, secreções, excreções e artigos contaminados, quer sejam usadas luvas ou não. As mãos
são lavadas imediatamente depois que as luvas são retiradas, entre os contatos com pacientes, e
quando indicado de outra forma a fim de evitar a transferência dos microrganismos para outros
pacientes ou ambientes. Por vezes, é necessário lavar as mãos entre as tarefas e procedimentos no
mesmo paciente para evitar a contaminação cruzada de diferentes sítios corporais. Um sabão
comum (não antimicrobiano) deverá ser usado para a lavagem rotineira das mãos. Quando
ocorrem circunstâncias especiais como as condições hiperendêmicas, deverá ser empregado um
sabão antimicrobiano ou a escovação da mão com antisséptico (agente antisséptico sem água). O
agente antisséptico de escovação das mãos é mais efetivo quando as mãos são limpas antes que o
agente antimicrobiano seja aplicado. Para haver eficácia, uma quantidade suficiente do agente
deve ser utilizada para a escovação da mão. Deverão ser seguidas as instruções por escrito do
fabricante. Uma quantidade adicional de solução usada na escovação da mão pode ser necessária
(Destaque de Pesquisa).
2. Luvas. Luvas limpas e não esterilizadas devem ser usadas quando tocarem sangue, líquidos
orgânicos, secreções, excreções e artigos contaminados. As luvas recentemente calçadas deverão
ser usadas quando se tocam mucosas e a pele não íntegra. As luvas deverão ser trocadas entre as
tarefas e procedimentos com o paciente e depois do contato com o material que possa conter altas
concentrações de organismos. As luvas devem ser removidas imediatamente após o uso e as mãos
são lavadas antes de se engajar em outra tarefa ou administrar cuidados para outro paciente.
3. Máscaras, proteção ocular, escudos faciais. Uma máscara e a proteção ocular ou escudo facial devem ser
usados em qualquer momento em que as atividades de cuidado ao paciente tenham a
probabilidade de gerar sprays ou esguichos de sangue ou de líquidos orgânicos, secreções e
excreções. Estes aparelhos ajudam a proteger as mucosas do nariz, boca e olhos.

Roupões. Roupões limpos e não esterilizados devem ser usados em qualquer momento em que as
4.
atividades de cuidado ao paciente tenham a probabilidade de gerar sprays ou esguichos de sangue
ou de líquidos orgânicos, secreções e excreções. Os roupões ajudam a proteger a pele e evitam
sujar as roupas. A atividade a ser realizada e a quantidade e o tipo de líquido provável de ser
encontrado ditam o grau de barreira de proteção necessária no roupão. Os roupões deverão ser
retirados imediatamente após o uso e as mãos são lavadas antes de se engajar em outras
atividades ou de fornecer os cuidados para outro paciente.
5. Objetos afiados. Agulhas, bisturis e outros objetos afiados deverão ser manuseados de maneira a
evitar a lesão. As agulhas nunca deverão ser recapeadas com o uso de qualquer técnica que
direcione a ponta da agulha no sentido de qualquer região do corpo. Quando o recapeamento se
fizer necessário, ele deverá ser feito com o emprego de um dispositivo mecânico ou com uma
técnica de uma só mão em concha. As agulhas usadas não deverão ser removidas das seringas
descartáveis, sendo que elas não deverão ser envergadas, curvadas, quebradas ou manipuladas de
outra forma com a mão. Os objetos pontiagudos descartáveis utilizados deverão ser colocados em
recipientes resistentes à punção localizados o mais próximo possível do local de uso de objetos
pontiagudos. Os objetos pontiagudos reutilizáveis deverão ser contidos em um recipiente
resistente à punção para o transporte até o local de descontaminação.
6. Material usado nos cuidados ao paciente. Os artigos descartáveis deverão ser jogados fora depois da
utilização. O artigo reutilizável deve ser limpo e reprocessado para garantir o uso seguro em outro
paciente. O material sujo de sangue, líquidos orgânicos, secreções e excreções deverá ser
manuseado cuidadosamente para evitar a exposição da pele e mucosas, contaminação das roupas
e transferência do organismo para pacientes, profissionais e ambiente.
7. Roupas de cama. As roupas de cama sujas com sangue, líquidos orgânicos, secreções ou excreções
deverão ser manuseadas de modo a evitar a exposição da pele e mucosa, contaminação das roupas
e transferência de microrganismos para outros pacientes, profissionais e para o ambiente.
8. Controle ambiental. Os procedimentos adequados para o cuidado rotineiro e limpeza de superfícies
ambientais, leitos e equipamentos associados devem ser desenvolvidos, sendo que o uso destes
procedimentos é monitorado em uma base regular.
9. Disposição do paciente. Os pacientes que contaminam o ambiente ou que são incapazes de manter a
higiene ou controle ambiental adequados devem ser alojados em um quarto particular com
ventilação e manuseio do ar apropriados. Quando um quarto privativo não está disponível, o
profissional do controle de infecção pode determinar um método para agrupar pacientes com
26,30
organismos infecciosos similares.
Lavagem das Mãos em Comparação com Desinfetantes à Base de Álcool
Com frequência tem sido reiterado que a lavagem das mãos é a medida mais importante que os
profissionais de saúde podem implementar para evitar a transmissão de infecções. Contudo, a
adesão à lavagem das mãos foi inferior a 50% em inúmeros estudos. A introdução de produtos
de lavagem das mãos à base de álcool, sem água, aumentou a adesão à higiene das mãos,
sendo que, em 2005, a JCAHO exigiu que as organizações de saúde aderissem às
recomendações da Categoria I do CDC para a higiene das mãos. Estas recomendações exigem a
monitoração da adesão dos profissionais de saúde às práticas de higiene das mãos
recomendadas, tornando as práticas de higiene das mãos uma prioridade institucional, e
proporcionando métodos mais fáceis como desinfetantes manuais à base de álcool.
Um dos objetivos deste estudo foi o de avaliar a eficácia microbiana comparativa da lavagem
das mãos com a escovação das mãos e sabão não medicamentoso. Antes e depois da lavagem
das mãos ou da desinfecção das mãos, foram obtidas impressões das palmas das mãos e
digitais dos participantes e estas foram enviadas para a contagem de colônias e identificação da
flora transitória. A lavagem das mãos foi considerada como sendo satisfatória quando ambas as
mãos foram lavadas em conjunto por 30 segundos (± 5 segundos), enxaguadas sob água
corrente e secas com uma toalha de papel. As desinfecções das mãos foram consideradas
satisfatórias quando 2 a 3 mL de agente à base de álcool foram aplicados em ambas as mãos,
sendo que todas as superfícies das mãos foram esfregadas em conjunto até que o álcool
secasse. A observação foi empregada para esta parte do estudo.
Antes dos procedimentos de higiene das mãos, as contagens médias de colônias foram de 87
para as regiões palmares e 85 para as polpas digitais. Durante o estudo, observou-se que a
desinfecção das mãos era feita com esfregação mais vigorosa que a lavagem das mãos. Os
níveis da flora transitória foram de 4% depois da lavagem das mãos e de 0% depois da
desinfecção das mãos por esfregação. Os resultados deste estudo sustentam as recomendações
da Categoria I do CDC, indicando que a esfregação das mãos com um produto de higiene para
as mãos à base de álcool é mais efetiva que a lavagem das mãos com um sabão não
medicamentoso.
Modificado de Kac G e outros: Microbial evaluation of two handhygiene procedures achieved by health care
workers during routine patient care: a randomized study. The Journal of Hospital Infection 60:32-39, 2005.
Precauções Baseadas na Transmissão. As precauções baseadas na transmissão constituem a
segunda linha de prevenção contra a infecção, destinadas a pacientes conhecidos ou suspeitos de
estarem infectados por patógenos epidemiologicamente importantes que se disseminam pelo ar ou
por gotículas, ou através do contato com a pele seca ou superfícies contaminadas. Elas podem ser
empregadas isoladamente ou em combinação com uma outra quando o paciente apresenta uma
doença que possui múltiplas vias de transmissão e devem ser utilizadas além das Precauções-Padrão.
PRECAUÇÕES CONTRA A TRANSMISSÃO PELO AR. A transmissão pelo ar ocorre por
disseminação de núcleos de gotículas a partir de gotículas evaporadas que podem permanecer
suspensas no ar por longos períodos ou por disseminação das partículas de poeira que contêm o
agente infeccioso. Os núcleos de gotículas são partículas com tamanho de 5 µ ou menos. Os
microrganismos transmitidos pelo ar podem ser muito dispersos, dependendo das correntes de ar, e
podem ser inalados ou depositados em um hospedeiro suscetível. Além das Precauções-Padrão, as
Precauções contra a Transmissão pelo Ar incluem o seguinte:
1. Os pacientes devem ser isolados em quartos privativos com pressão negativa. A troca do ar deverá
ocorrer em uma frequência de 6 a 12 trocas por hora, com o ar sendo liberado no ambiente
externo ou circulado através de filtros de contenção de partículas de alta eficácia (HEPA) antes de
circular em outras áreas da instituição.
2. Os profissionais devem usar proteção respiratória especificada pela OSHA quando cuidam de
pacientes com suspeita de tuberculose ou tuberculose confirmada. Quando profissionais
suscetíveis cuidam de pacientes com rubéola (sarampo) ou varicela (catapora), deverá ser usada a
proteção respiratória. Se o profissional é imune à rubéola e à varicela, a proteção respiratória é
desnecessária.
3. Todas as precauções para evitar a transmissão da tuberculose deverão ser implementadas quando
26,27
se sabe ou se suspeita que o paciente tenha tuberculose.
4. Uma máscara cirúrgica deverá ser aplicada sobre o nariz e a boca do paciente para as Precauções
de Isolamento da Infecção Transmitida pelo Ar quando o paciente tiver que ser transportado de
um local para outro. O transporte do paciente deverá ser limitado aos fins essenciais.
PRECAUÇÕES CONTRA GOTÍCULAS. As Precauções contra Gotículas são utilizadas para
pacientes conhecidos ou suspeitos de estarem infectados com microrganismos que são transmitidos
por grandes gotículas (> 5 µ). Estas gotículas podem ser geradas quando o paciente espirra, tosse ou
conversa. As Precauções contra Gotículas são usadas em adição às Precauções-Padrão. As Precauções

26
contra Gotículas incluem:
1. Os pacientes devem ser isolados em quartos privativos quando disponíveis. Se isto não for
possível, o paciente deverá ser isolado em um quarto com outro paciente que esteja infectado
pelo mesmo organismo e sem outra infecção. Quando isto não é possível, uma separação espacial
de 1 m deverá ser mantida entre o paciente infectado e outros pacientes no mesmo quarto. Para
as Precauções contra Gotículas, nenhum manuseio especial do ar é necessário.
2. Os profissionais deverão usar uma máscara quando trabalham dentro de 1 metro de distância do
paciente.
3. Os pacientes deverão ser transportados apenas para fins especiais. Quando o transporte é
necessário, uma máscara deverá ser colocada sobre o nariz e a boca do paciente para minimizar a
dispersão das gotículas.
PRECAUÇÕES DE CONTATO. Além das Precauções-Padrão, as Precauções de Contato deverão ser
empregadas para pacientes conhecidos ou suspeitos de estarem infectados ou colonizados por
organismos epidemiologicamente importantes que podem ser transmitidos por (1) contato direto
com o profissional ao tocar a pele do paciente ou (2) por contato indireto com o profissional ao tocar
materiais usados nos cuidados ou nas superfícies do quarto do paciente. As Precauções de Contato
incluem:
1. Os pacientes deverão ser isolados em um quarto privativo. Quando isto não é possível, o paciente
deverá ser isolado em um quarto com outro paciente que esteja infectado pelo mesmo organismo
e sem outra infecção. Quando isto não é possível, a destinação do paciente deve ser determinada
em base individual, dependendo do organismo envolvido.
2. As luvas deverão ser usadas ao entrar no quarto do paciente. As luvas deverão ser trocadas depois
do manuseio de material contaminado que possa conter uma alta concentração de
microrganismos. Quando terminaram os procedimentos de cuidado ao paciente, as luvas deverão
ser removidas antes de sair do quarto do paciente. As mãos deverão ser lavadas depois da
remoção da luva. Para evitar transferir os microrganismos para outros, nenhuma superfície no
ambiente do paciente deverá ser tocada depois que as mãos forem lavadas.
3. Os roupões deverão ser usados ao entrar no quarto do paciente quando existe uma possibilidade
de que as roupas do profissional venham a entrar em contato com o paciente ou com as
superfícies ambientais ou quando o paciente está incontinente, com diarreia ou apresenta uma
ileostomia ou colostomia. O roupão deverá ser removido antes de sair do quarto do paciente,
sendo que se deve ter cuidado para evitar o contato com as superfícies do ambiente.
4. O transporte do paciente deverá ser limitado apenas ao transporte essencial e as Precauções de
Contato devem ser mantidas para evitar a contaminação dos profissionais, visitantes ou do
ambiente.
5. O material usado nos cuidados ao paciente deverá ser exclusivo para um único paciente e não
deve ser compartilhado entre os pacientes. Quando isto é impossível, o material deve ser limpo e
desinfectado por completo antes de ser utilizado em outro paciente.
AMBIENTE DE PROTEÇÃO. A finalidade de criar um ambiente de proteção para os pacientes de
TCTH (transplante de células-tronco hematopoiéticas) alogênico consiste em minimizar as
contagens de esporos de fungos no ambiente. Estes pacientes imunocomprometidos são altamente
suscetíveis aos fungos ambientais, sendo que, desta maneira, uma infecção pode causar a morbidade.
A implementação dos seguintes itens ajuda a criar um ambiente de proteção:
Manutenção dos pacientes em quartos privativos especialmente idealizados.
Filtração do ar que entra usando filtros HEPA.
Manutenção de um gradiente positivo de pressão do ar em relação às áreas circunvizinhas. Os
quartos deverão ser bem vedados para impedir o extravasamento do ar para dentro dos quartos.
Manutenção do fluxo de ar unidirecional com a entrada do ar em um lado do quarto, passando
pelo paciente e saindo no lado oposto do quarto.
Manutenção de mais de 12 trocas de ar por hora.
Redução dos níveis de poeira ao usar superfícies lisas e laváveis em oposição às superfícies com
textura.
Proibição de flores secas e frescas e plantas em potes.
Aplicação de respiradores N95 nos pacientes durante o transporte.
Historicamente, os membros da equipe perioperatória fundamentaram-se em inúmeros tipos de
precauções para se proteger e proteger os outros contra os patógenos transmitidos pelo sangue e
outras doenças infecciosas. A implementação destas precauções dentro do ambiente cirúrgico requer
as habilidades de pensamento crítico e julgamento de enfermagem. A aplicação consistente destas
precauções por todos os membros da equipe perioperatória serve para proteger o profissional de
14
saúde e para minimizar a infecção cruzada dos patógenos entre os pacientes.
Elaboração de Medidas de Controle de Infecção
Cuidado com o Ambiente. A sala de cirurgia deverá ser idealizada de modo a minimizar e controlar
a disseminação dos organismos infecciosos. Pode ser usado o formato de núcleo central ou de um
corredor único. Com o formato de núcleo central, os equipamentos e suprimentos esterilizados
deverão ser contidos dentro da área do núcleo central, que é circundada por salas de cirurgia e um
corredor periférico. O formato de corredor único coloca as salas de cirurgia em ambos os lados de
um corredor único, separadas por salas de estoque, usualmente ao longo do corredor, para alojar os
equipamentos e suprimentos esterilizados. Quando se utiliza o formato de corredor único, os artigos
estéreis e contaminados devem ser separados pelo espaço ou tempo. Isto é, os artigos esterilizados,
embrulhados ou dispostos em recipientes, podem passar por artigos contaminados no corredor
quando estes estão cobertos ou contidos de outra maneira.
O piso na sala de cirurgia deverá ser rígido, sem junção, de fácil limpeza e contíguos às paredes.
Este formato elimina o ângulo agudo onde o assoalho e as paredes se encontram, onde as bactérias
podem se alojar e proliferar. Quando o piso tiver que ser rejuntado, todos os rejuntes deverão ser
vedados com calor. As paredes podem ser construídas por qualquer superfície rígida que seja
facilmente limpa e com rigidez suficiente para suportar o impacto do equipamento cirúrgico que
possa ser acidentalmente empurrado contra a parede durante o transporte. Quando o azulejo de
cerâmica é utilizado, deverá também ser usada a argamassa de cimento com superfície lisa. Esta
argamassa propicia uma superfície quase tão lisa quanto o próprio ladrilho, eliminando as
preocupações de que a aspereza da superfície possa atrair e reter bactérias. As paredes pintadas são
menos desejáveis porque a tinta descasca e esfarela, principalmente nas áreas de umidade mais
elevada. Quando o acabamento com tinta epóxi é empregado, essa tinta deve ser de qualidade igual à
superfície abaixo dela. O equipamento que colide com uma parede pode provocar dano e expor o
material de construção ao ambiente. Uma parede bem acabada e com cor leve pode ser preferida para
2
reduzir o reflexo e o ofuscamento.
As portas nas salas de cirurgia podem oscilar ou deslizar. Quando portas deslizantes são
empregadas, elas não deverão retroceder para dentro da parede, mas deverão deslizar sobre a parede
2
vizinha para facilitar a limpeza. Os armários deverão ser encaixados na parede, quando possível.
Esta configuração permite o uso máximo do espaço do assoalho livre nas salas de cirurgia. O
tamanho e a configuração das salas de cirurgia são discutidos em detalhe pelo American Institute of
2
Architects Academy of Architecture for Health. Os armários de aço inoxidável são preferidos porque
as superfícies permanecem lisas e são limpas com facilidade. Os armários de madeira danificam-se
com rapidez, formam rachaduras e fendas, onde as bactérias podem se acumular e proliferar. Os
armários de madeira são difíceis de limpar e desinfetar, devendo ser evitados nas salas de cirurgia. As
portas dos armários podem ser do tipo oscilante ou deslizante. Um protocolo de limpeza deverá ser
estabelecido para os trilhos, caso sejam usadas portas deslizantes. Para prateleiras, preferem-se as de
grade porque a poeira e as bactérias não se acumulam, uma vez que o ar pode circular livremente ao
2
redor do conteúdo da prateleira.
As pias de escovação deverão se localizar adjacentes à cada sala de cirurgia, com uma única área
servindo a duas salas de cirurgia, quando possível. De maneira ideal, as pias usadas nas escovação
localizam-se em uma sala ou vão reentrante adjacente ao corredor periférico ou único da sala de
cirurgia. As pias de escovação não deverão ficar dentro da área do núcleo central porque a
aerossolização e o esguicho podem acontecer onde os artigos esterilizados são armazenados,
contaminando o ambiente.
Cada sala de cirurgia deve conter uma sala de expurgo fechada, exclusiva para seu próprio uso. A
sala de expurgo deverá conter um depósito de lavagem, recipientes para resíduos e roupas sujas, uma
pia para a lavagem das mãos e uma bancada de trabalho. Se a área é utilizada com a finalidade de
espera como parte de um sistema maior para a coleta e destinação dos materiais sujos, o depósito de
2
lavagem não é necessário.
Aquecimento, Ventilação, Condicionamento do Ar. Para controlar a matéria bioparticulada no
ambiente da sala de cirurgia, a ventilação de ar deverá entrar pelo teto da sala e sair próxima ao solo
e nas paredes opostas àquelas que contêm as entradas de ar. O fluxo de ar deverá ser um fluxo
direcional para baixo, movendo-se também para baixo, atravessando o local com uma corrente
2
mínima até o chão e saindo pelas portas.
A pressão do ar na sala de cirurgia deverá ser maior que aquela no corredor adjacente; isto é
chamado de “pressão positiva” em relação aos corredores e áreas adjacentes. Esta pressão positiva
ajuda a manter o fluxo unidirecional do ar na sala e minimiza a quantidade de ar no corredor (área
menos limpa) que entra na sala de cirurgia (área mais limpa). Cada sala de cirurgia deverá ter um
mínimo de 15 trocas de ar total por hora, com o equivalente de pelo menos três reposições do ar
exterior para satisfazer as necessidades de exaustão do sistema. Nenhum dispositivo de recirculação
deve ser empregado, como ventiladores de resfriamento ou umidificadores ou desumidificadores de
quarto. Estas unidades criam um fluxo de ar turbulento e podem recircular as bactérias depositadas.
As portas das salas de cirurgia deverão ficar fechadas para manter a ventilação, fluxo de ar e pressão
de ar corretas. Para minimizar a eletricidade estática e reduzir o potencial para o crescimento
bacteriano, a umidade relativa do ar na sala de cirurgia deverá ser mantida entre 30% e 60%. Uma
umidade relativa mais baixa pode sustentar o acúmulo de eletricidade estática, enquanto que a
presença de uma umidade mais elevada pode provocar condensação da umidade ambiente, podendo
resultar em materiais e suprimentos úmidos. Esta umidade sustenta o crescimento bacteriano. As

o o
temperaturas nas salas de cirurgia deverão ser mantidas em 20 C a 23 C.
Medidas para Prevenir Infecção
Esterilização. A esterilização é definida como a completa eliminação ou destruição de todas as
formas de vida microbiana. O conceito do que constitui “estéril” é medido como a probabilidade da
esterilidade de cada artigo a ser esterilizado. Esta probabilidade é conhecida como nível de garantia de
esterilidade (NGE). Para processos de esterilização com vapor terminal, a probabilidade recomendada
–6 84
de sobrevida para microrganismos em um aparelho esterilizado é de 10 . A probabilidade de
–6
sobrevida do organismo de 10 significa que existe uma chance menor ou igual a 1 em 1 milhão de
–6
que um artigo esteja contaminado ou não esterilizado. O NGE de 10 é considerado apropriado para
os artigos a serem usados em tecidos corporais comprometidos. Para os artigos que não se destinam a
–3
entrar em contato com o tecido comprometido, um NGE de 10 é, por vezes, aceito. Um NGE de
–3 6,10
10 representa uma possibilidade de 1 em 1.000 de haver um microrganismo sobrevivente.
ESTERILIZAÇÃO A VAPOR. A esterilização a vapor é o método de esterilização mais antigo, mais
seguro, mais econômico e mais bem compreendido que está disponível nos cuidados de saúde. Ela é
o método de esterilização preferido para os artigos que são sensíveis à umidade e calor. A eficácia da
esterilização a vapor depende da diminuição e limitação da carga biológica no artigo a ser
esterilizado, usando ciclos de esterilização efetivos, e impedindo a recontaminação dos artigos

6
estéreis antes da liberação para o local de uso.
Teoria da Destruição Microbiana. Acredita-se que os microrganismos sejam destruídos por calor
úmido através de um processo de desnaturação e coagulação do sistema enzima-proteína dentro da
célula bacteriana. Os microrganismos são mortos em uma menor temperatura quando o calor úmido
é empregado em oposição a quando se utiliza o calor seco. Este fato baseia-se na teoria de que todas
as reações químicas, incluindo a coagulação das proteínas, são catalisadas pela presença da água.
Princípios e Mecanismos. Na pressão atmosférica comum (nível do mar), quando a água é
aquecida, a temperatura da água aumenta à medida que a energia calórica é adicionada. Depois que o
o
ponto de ebulição de 100 C é alcançado, a energia calórica adicional evapora e a água para formar
vapor. Neste ponto o vapor e a água estão na mesma temperatura, mas o vapor possui mais energia
que a água. Esta diferença na energia é conhecida como o calor latente de vaporização. Quando um
artigo frio é introduzido no vapor, parte do calor fornece sua energia latente para o objeto e retorna
ao estado líquido. Este fenômeno permite que artigos sejam aquecidos com rapidez muito maior no
vapor que no calor seco. O fenômeno da mudança do vapor para a água líquida é chamado de
o
condensação, sendo que o vapor e a água líquida estão a uma temperatura de 100 C quando isto
o
acontece. Neste ponto diz-se que o vapor está saturado. No entanto, esta temperatura de 100 C é
insuficiente para matar os microrganismos. Para alcançar uma temperatura de saturação suficiente
o
para matar microrganismos (121 C), é necessário ter um recipiente vedado. Quando a água é fervida
em um tanque a partir do qual o vapor não possa escapar, é atingida uma temperatura mais elevada.
Quando mais vapor é gerado sem a via de escape, a pressão no tanque aumenta. Quanto maior for a
pressão do vapor, maior será a temperatura. O vapor é o agente esterilizador. Qualquer ar
comprimido remanescente no tanque mistura-se com o vapor e diminui a temperatura do vapor. Este
vapor com temperatura reduzida é incapaz de realizar a esterilização. O ar age como uma barreira
74,84
para a esterilização a vapor.
O vapor que entra na câmara esterilizadora deverá conter pouca ou nenhuma água líquida retida.
O termo qualidade do vapor descreve a quantidade de vapor e água líquida na mistura. Uma qualidade
de vapor de 100% indica que nenhuma água líquida está presente no vapor. Uma qualidade de vapor
de 97% ou mais (i.e., < 3% da mistura é composto de água líquida) é recomendada para atingir um
processo de esterilização eficiente. As causas de baixa qualidade de vapor incluem a operação
imprópria do boiler e as linhas de distribuição de vapor com manutenção deficiente até o

74,84
esterilizador.
Preparação Pré-esterilização. A eficácia do processo de esterilização depende, em parte, da
diminuição ou limitação da quantidade da carga biológica presente no artigo a ser esterilizado. Os
artigos a serem esterilizados devem ser pré-limpos para diminuir a carga biológica até o menor nível
possível.
Para evitar a infecção, todos os artigos que entram em contato com o paciente ou com o campo
esterilizado deverão ser sistematicamente descontaminados depois de um procedimento cirúrgico.
Manuseio, transporte e métodos de limpeza deverão ser selecionados para evitar a contaminação
cruzada para outros pacientes, exposição dos profissionais a patógenos transmitidos pelo sangue e
9
danos aos instrumentos. Os métodos de limpeza e descontaminação escolhidos deverão ser
econômicos e de eficácia demonstrada. Os artigos podem ser limpos manualmente, por meios
6
mecânicos ou por uma combinação dos dois. A produtividade aumentada, a maior eficácia da
limpeza e a segurança aumentada do empregado podem resultar do uso de métodos de limpeza
mecânicos. Alguns dos equipamentos de limpeza mecânico destinam-se a remover os
microrganismos através de uma ação de limpeza e enxágue, enquanto outros destroem tipos
específicos de microrganismos através de meios térmicos ou químicos. Os tipos de equipamento de
limpeza mecânica incluem lavadoras esterilizadoras, desinfetadoras-lavadoras/descontaminadoras-
lavadoras ou higienizadoras-lavadoras; limpadoras ultrassônicas; lavadoras de utensílios; e lavadoras
de carrinhos.
Todos os profissionais que manuseiam instrumentos cirúrgicos sujos, quer na sala de cirurgia,
quer na sala subestéril ou em uma área central de descontaminação, devem usar EPI suficiente para
evitar o contato com qualquer sangue ou outro líquido corporal. Em geral isto significa um roupão
de escovação coberto por um avental à prova d’água, macacão ou guarda-pó com mangas; gorro;
máscara facial cirúrgica; proteção ocular; e luvas de borracha ou látex adequadas para a tarefa. No
caso em que os líquidos podem derramar no chão, recomendam-se botas ou sapatilhas à prova
d’água.
Os instrumentos deverão ser mantidos o mais livre possível de sujeira macroscópica e outros
resíduos durante o procedimento cirúrgico. Durante todo o procedimento cirúrgico, os instrumentos
usados devem ser limpos com esponjas umedecidas com água esterilizada. Quando se permite que o
sangue seque no instrumento, ele pode provocar depressões, ferrugem ou corrosão. A água estéril é
preferida ao soro fisiológico, que pode provocar depressão e dano às superfícies do instrumento. A
9,12
descontaminação inicial deverá começar imediatamente ao término do procedimento cirúrgico.
Todos os instrumentos que podem ser imersos são desmontados, sendo que as travas das caixas são
abertas para permitir que a solução entre em contato com todas as superfícies sujas. Estes
instrumentos deverão ser colocados em uma cuba, sistema de recipiente com fundo sólido ou caixa
com tampa. Tesouras e instrumentos leves deverão ser colocados em cima. Retratores pesados
deverão ser colocados em uma bandeja separada. Uma solução enzimática, espuma ou spray podem
ser adicionados aos instrumentos para começar o processo de clivagem de qualquer material
proteináceo que possa permanecer nos instrumentos.
Alguns instrumentos possuem bordas pontiagudas ou afiladas, como tesouras, pinças com dentes,
clampes de toalha perfurantes, curetas e pinças saca-bocado. Estes artigos podem penetrar nas luvas
e pele, criando uma porta de entrada para organismos infecciosos. Um processo diferente é
empregado para estes instrumentos. Eles não devem ser colocados em uma cuba ou bandeja de modo
que o trabalhador não precisasse se esticar até o fundo do recipiente para apanhar o instrumento,
correndo o risco de lesão. Em lugar disso, eles são colocados com as pontas para baixo em uma cuba
suficientemente pequena para que os cabos fiquem para fora da cuba, permitindo que cada
instrumento seja pego individualmente. Uma alternativa consiste em colocar todos os instrumentos
juntos e não os manusear até depois que eles passaram por um processo de limpeza mecânica.
Todos os instrumentos sujos deverão ser transportados da sala de cirurgia para a limpeza e
descontaminação. Eles deverão estar contidos em recipientes à prova de extravasamento ou bandejas
dentro de sacos plásticos. Quando estão sendo transportados objetos pontiagudos, o recipiente
deverá ser resistente à punção. Os meios de conter os instrumentos incluem caixas de plástico,
borracha ou metal com tampa; sistemas de recipiente de esterilização com fundo sólido com tampas
e filtros em posição; ou simplesmente a colocação da bandeja de instrumentos dentro de um saco
plástico. Todas as embalagens de contenção sujas deverão ser rotuladas com o símbolo de risco
biológico para advertir os manuseadores sobre a natureza do conteúdo. Desencoraja-se o transporte
de instrumentos enquanto eles estão embebidos em água por causa da possibilidade de
derramamento de líquido, seus problemas de limpeza associados e pela dificuldade de descartar
seguramente o líquido contaminado, a menos que esteja disponível um depósito de lavagem.
Na área de descontaminação, um enxágue inicial com água fria e corrente ou a embebição em
água fria com enzima de dissolução de proteína e sangue ajuda a remover o sangue, os tecidos e os
6
resíduos macroscópicos das luzes, dobras e serrilhas de aparelhos. Depois deste pré-tratamento, os
instrumentos podem ser mecanicamente processados, o que é preferido, ou lavados com a mão.
O processamento mecânico é completado com o uso de higienizadores-lavadores ou lavadoras-
descontaminadores. Na maioria dos hospitais estas unidades substituíram a lavagem manual de
instrumentos e o uso de lavadoras-esterilizadoras. Elas podem ter um único compartimento onde
ocorrem as várias fases de um processo de enxágue, limpeza, enxágue e secagem. De modo
alternativo, elas podem ter múltiplos compartimentos, cada um especializado para uma função
específica no processo de limpeza, incluindo o enxágue inicial em água fria para remover os resíduos
proteicos, embebição em solução enzimática, lavagem com detergente, limpeza ultrassônica, enxágue
o o
com água quente (80 C a 95 C) sustentado, talvez um enxágue com germicida químico líquido (p.
ex., solução de hipoclorito de sódio), um ciclo de lubrificação e secagem. Os utensílios sujos, como
cubas e bandejas, deverão passar de maneira similar através de uma lavadora de utensílios, lavadora-
6,9
desinfetante-higienizante ou uma lavadora-esterilizadora. Quando artigos laparoscópicos ou outros
artigos com luz são limpos, um aparelho de limpeza para estes artigos pode ser acoplado às
lavadoras-higienizadoras/descontaminadoras mais modernas.
Quando se realiza a limpeza manual, os instrumentos devem ser submersos em água quente com
um detergente adequado e limpos e enxaguados enquanto submersos. A limpeza desta maneira ajuda
a proteger os profissionais contra a aerossolização ou esguicho do material contaminante e contra a
lesão por objetos pontiagudos. Os abrasivos fortes não devem ser usados para a limpeza manual
porque eles danificam a superfície protetora dos instrumentos, contribuem para a corrosão e
12
impedem a esterilização.
Quando uma lavadora-esterilizadora deve ser utilizada, os resíduos macroscópicos devem ser
removidos com enxágue em água fria antes que os instrumentos sejam colocados na lavadora-
esterilizadora, tendo o cuidado de minimizar o respingo durante o enxágue. Os instrumentos são
colocados em bandejas com fundo perfurado ou com rede ou cestas e posicionados de modo que a
parte de limpeza do ciclo da lavadora-esterilizadora possa alcançar todas as partes do instrumento.
Os dois tipos de lavadoras-esterilizadoras são: (1) aqueles configurados como um túnel, com portas
em cada lado e braços de vaporização rotatórios nas laterais, acima e abaixo do compartimento, e (2)
aqueles que cobrem os instrumentos com água e sopram vapor e ar através da água para causar a
agitação que produz o efeito de limpeza (Fig. 3.3). As primeiras máquinas geralmente são
encontradas em áreas de descontaminação central e podem ser conectadas a um transportador
automático ou manual. O segundo tipo de máquina geralmente é pequeno (cerca de 40 a 50 cm de
diâmetro) e se localiza na sala de processamento de instrumentos da ala cirúrgica.
Depois da limpeza dos instrumentos com detergente e água, e do enxágue, a lavadora-
esterilizadora começa um ciclo de esterilização com vapor. O tempo de exposição para este ciclo
depende da temperatura em que o ciclo corre. Algumas lavadoras-esterilizadoras do tipo túnel

o
operam a 140 C durante menos de 1 minuto. Outras, incluindo todas do segundo tipo de lavadoras-
o
esterilizadoras, operam a 132 C durante 10 minutos. Todas fundamentam-se no deslocamento por
gravidade para remover o ar do compartimento. Os resíduos que permanecem nos instrumentos por
causa de possíveis ineficiências do processo de limpeza são solidificados pela parte de esterilização
do processo e podem ser de difícil remoção. Os instrumentos processados através de um ciclo único
de uma lavadora-esterilizadora são seguros para o manuseio e podem estar estéreis, dependendo da
carga biológica pré-esterilização. Contudo, eles não são adequados para uso imediato em outro
procedimento cirúrgico. Eles devem ser inspecionados, arrumados de maneira conveniente para uso
pela equipe cirúrgica, e novamente esterilizados com vapor.
FIGURA 3-3 Lavadora-esterilizadora automática. A, O ciclo desta máquina começa com um enxágue de água fria, que
entra através do ápice da câmara para amolecer e remover a sujeira macroscópica, como sangue e tecido, sem coagular
o material proteináceo, o que faria com que ele aderisse aos instrumentos. Em seguida, a água morna e o detergente
entram na câmara até um nível que cubra os instrumentos. B, Depois, jatos de vapor e ar são injetados na câmara cheia
através de portas no assoalho da câmara. A turbulência violenta na solução de detergente-água remove qualquer
resíduo remanescente nos instrumentos depois do enxágue inicial. C, Ao término do período de enxágue, a água é
drenada da câmara. Os modelos mais modernos de lavadoras-esterilizadoras podem ter controle de microprocessadores
que possibilitam que o usuário estabeleça a duração do tempo de lavagem com base no tipo da sujeira nos
instrumentos. Um enxágue final entrando por cima da câmara carrega quaisquer resíduos de detergente e sujeira para
longe dos instrumentos e pelo ralo. D, Finalmente, o vapor saturado começa a encher a câmara. O ar na câmara e na
carga é mais pesado que o vapor e, por causa da gravidade, é deslocado para baixo e para fora pelo ralo. À medida que
o
a pressão aumenta na câmara a partir do vapor que está entrando, a temperatura sobe até 132 C, o dreno da câmara se
fecha e a temperatura é mantida durante o tempo de exposição à esterilização selecionado pelo usuário. Depois, o
vapor é exaurido através do exaustor condensador automático. Algumas máquinas possuem a capacidade de selecionar
os tempos de secagem para os instrumentos. Ao término do ciclo, um alarme sonoro indica que a unidade está pronta
para a descarga. Os instrumentos e o interior do esterilizador estão muito quentes e, quando não se utiliza o tempo de
secagem, os instrumentos e as bandejas também estão molhados. Empregue extrema cautela no manuseio.
Nem todos os instrumentos toleram este processo e nem todos os hospitais têm acesso a lavadoras
mecânicas que incorporam a água quente ou a descontaminação química como parte do ciclo de
limpeza. Alguns instrumentos não toleram a imersão em água ou não podem ter o calor ou pressões
envolvidos nos processos mecânicos. Estes artigos devem ser lavados à mão, com o uso de um
detergente adequado para o tipo de material e para o tipo de sujeira no artigo. Quando a proteína ou
outro resíduo orgânico está presente, o detergente deverá ter um pH alcalino (>7). Quando o resíduo
inorgânico está presente, o detergente deverá ter um pH ácido (<7). O grau de alcalinidade ou acidez
deverá ser selecionado de modo que o instrumento ou o próprio artigo não seja danificado no
processo de limpeza. Os instrumentos de aço inoxidável com resíduos orgânicos são mais bem
limpos por detergentes alcalinos com uma faixa de pH de 7 a 10, de acordo com a maioria dos
fabricantes de instrumentos cirúrgicos norte-americanos. Usando-se soluções ácidas ou alcalinas
fortes podem-se remover a camada de proteção do instrumento, resultando em depressões
irreparáveis e outras atividades corrosivas. Este conselho relativo à seleção do detergente também se
aplica à lavagem mecânica. Embora um detergente com pH neutro seja frequentemente selecionado
pelos motivos anteriores, as instruções por escrito do fabricante do instrumento deverão ser
consultadas para determinar os produtos de limpeza e procedimentos apropriados.
Os artigos que estão sujos com sangue ou líquidos orgânicos e que foram apenas limpos podem
não estar suficientemente descontaminados para possibilitar o manuseio pelos trabalhadores que não
usam equipamentos de proteção. Quando este artigo tolera a esterilização a vapor, ele pode ser
adicionalmente descontaminado por processamento em um ciclo de esterilização com vapor sem
embalagem (esterilização rápida). Em seguida, ele está seguro para o manuseio. O artigo também
pode ser embebido em um germicida químico líquido, como o glutaraldeído alcalino a 2% ou
ortoftalaldeído (OPA) para desinfetá-lo; devem ser seguidas as recomendações por escrito do
fabricante para o tempo de imersão. Se nenhum destes métodos é adequado para o artigo, por causa
do dano, custo ou indisponibilidade, os profissionais na área de preparação deverão usar luvas de
proteção quando manusear, inspecionar, montar e embalar estes artigos para a esterilização.
O processo de limpeza ultrassônico destina-se a remover resíduos diminutos de fendas e áreas de
fecho de instrumentos. Ele deverá ser usado apenas depois que os instrumentos tiverem os resíduos
macroscópicos removidos. A energia ultrassônica ocorre em formas de onda e é gerada por
transdutores nas laterais ou no fundo de uma câmara especialmente construída que é cheia de água
ou de uma solução de água e detergente. As ondas ultrassônicas atravessam a água, criando
diminutas bolhas que colabam ou implodem. Isto cria uma pressão negativa que puxa os resíduos
para longe das superfícies. Este processo é conhecido como cavitação. A limpeza ultrassônica não é
biocida e, depois que se realiza o processo de limpeza, os instrumentos deverão ser enxaguados para
remover os resíduos frouxos. Alguns aparelhos ultrassônicos possuem câmaras para enxágue e
secagem dos instrumentos.
Nem todos os artigos toleram ondas de energia do processo ultrassônico. Os instrumentos
folheados com cromo não deverão ser limpos por meios ultrassônicos, porque as ondas de energia
podem amolecer o cromo da base metálica subjacente. Metais diferentes, como o aço inoxidável,
titânio, cobre e chumbo, não deverão ser processados com meios ultrassônicos ao mesmo tempo. As
ondas de energia, combinadas com o calor e a solução detergente, podem fazer com que ocorra a
eletrólise, fundindo um metal aos outros, danificando potencialmente os instrumentos. Alguns
fabricantes recomendam que os instrumentos de microcirurgia não sejam colocados em limpadores
ultrassônicos por causa de seu formato delicado e pelo fato de que eles podem conter vários tipos de
metal. O limpador com detergente ou enzima usado no aparelho ultrassônico deverá ser selecionado
com cuidado. A corrosividade e a eficácia global de algumas soluções podem ser dramaticamente
afetadas pela combinação de calor e energia ultra-sônica neste aparelho.
A etapa final antes da esterilização para a reutilização inclui o preparo e a embalagem do
instrumento. Estas atividades acontecem em uma área limpa, separada da área onde ocorreu a
descontaminação. Os instrumentos são cuidadosamente inspecionados para a limpeza e
funcionalidade. Os instrumentos sujos são devolvidos para a limpeza adicional. Os instrumentos
com partes móveis são tratados com uma solução lubrificante hidrossolúvel que contem um agente
antimicrobiano para retardar o crescimento na solução lubrificante. Os instrumentos quebrados ou
desgastados são postos de lado para reparo. Os instrumentos são montados em bandejas de acordo
com a lista de conteúdo estabelecida e preparada pela equipe de enfermagem perioperatória.
Embalagem e Carga do Esterilizador. A embalagem dos suprimentos cirúrgicos e sua disposição
em cargas no esterilizador são fatores que orientam a eficácia da esterilização com vapor. A principal
função de uma embalagem que contém um artigo cirúrgico consiste em permitir a esterilização do
8,9
conteúdo e garantir a esterilidade até o momento em que a embalagem seja aberta. Deve ser feita a
provisão para que o conteúdo seja removido sem contaminação. Para ser efetiva, o material da
15
embalagem deverá ter as seguintes características:
Permitir a remoção adequada do ar e a penetração do vapor
Proporcionar uma barreira microbiana apropriada
Resistir à laceração ou punções
Ter integridade de vedação comprovada (não perde a lâmina quando aberto e não permite uma
nova vedação depois de aberto)
Permitir o fornecimento asséptico do conteúdo da embalagem
Ficar livre de ingredientes tóxicos e de corantes instáveis
Desfiar pouco
Ter custo-eficácia através da análise de custo-benefício
Os sistemas de recipiente de esterilização constituem um método de embalar os instrumentos. Os
sistemas de embalagem rígida podem ser esterilizados, empilhados e armazenados, propiciando um
método de embalagem efetivo e simples. Por causa do material rígido do recipiente, eles não podem
ser puncionados, raspados ou facilmente contaminados pelos micróbios no ambiente. Estudos
indicaram que, adequadamente iniciados, os sistemas de recipiente constituem um método de
embalagem com custo-eficácia. Deverão ser obtidas as recomendações e instruções por escrito para a
esterilização do fabricante do recipiente. Os testes de desempenho deverão ser realizados na Central
de Esterilização ou de Material do hospital para garantir que todas as condições essenciais para a
esterilização e secagem sejam efetivamente alcançadas. Antes de abrir um recipiente, a enfermeira
perioperatória deverá verificar a evidência de integridade e esterilidade. A tampa deve ser removida
com cuidado. A circulante deverá examinar o conteúdo para verificar que o indicador ou integrador
mudou para indicar que o vapor ou óxido de etileno alcançou o interior, mantendo, assim, uma
margem de segurança entre ele e o recipiente externo não-esterilizado quando remover a cesta
interna.
Quando envoltórios têxteis são utilizados, eles devem ser lavados entre as exposições da
esterilização para garantir o conteúdo de umidade suficientes das fibras. Isto impede o
superaquecimento e a absorção do agente esterilizador. Os materiais reidratados também se
deterioram em uma velocidade mais lenta. Todos os envoltórios devem ser verificados para orifícios
ou lacerações antes do uso. Muitos materiais embalados no hospital — trançados e não trançados,
reutilizáveis e descartáveis — são comercializados hoje em dia. Os materiais deverão ser avaliados
cuidadosamente antes que um produto seja escolhido.
O tamanho e a densidade das embalagens têxteis trançadas devem ser restritos para garantir a
penetração uniforme do vapor. A embalagem não deverá exceder a 30 × 30 × 50 cm e não deverá
pesar mais que 5,4 kg. Quando os artigos na embalagem estão sendo reunidos, os materiais mais
leves deverão ser colocados próximos ao centro da embalagem. Cada camada sucessiva de artigos
secos deverá ser colocada transversalmente à camada abaixo dela, de modo a promover a livre
circulação do vapor e a remoção do ar. A densidade da embalagem não deverá exceder a 3,2 kg por
pé cúbico. Um indicador ou integrador químico que reflete exatamente um ou mais dos parâmetros
físicos da esterilização deverão ser inseridos no centro de cada embalagem. Estes parâmetros são
tempo, temperatura e saturação de vapor.

A embalagem deverá ser enrolada sequencialmente em dois envoltórios do tipo barreira, que
podem ser descartáveis ou reutilizáveis. Um envoltório reutilizável de textura única é definido como
uma camada de tecido trançado com 270 a 280 filamentos. São inaceitáveis bordas nuas e pontos
transversais. O envolvimento duplo sequencial cria uma embalagem dentro de uma embalagem,
proporcionando a facilidade na apresentação do artigo embrulhado para o campo esterilizado. Os
envoltórios são feitos nas dimensões adequadas para os diversos artigos que devem ser embalados. O
envoltório em envelope familiar é feito através da colocação do artigo em posição diagonal no centro
do envoltório. O canto próximo, que deverá apontar na direção do profissional, é trazido por sobre o
artigo e a extremidade triangular é dobrada de volta para formar uma bainha. As duas abas laterais
são dobradas até o centro da mesma forma. O canto mais distante do envoltório é, então, dobrado
por cima dos outros três. O processo é repetido com o segundo envoltório, sendo que a embalagem é
fixada com fita indicadora de autoclave.
Quando a embalagem é aberta para uso, as abas nos cantos são usadas para formar uma bainha
protetora sobre as mãos da pessoa durante o fornecimento do conteúdo esterilizado. Quando os
artigos são embrulhados, os envoltórios deverão ser dobrados firmemente em torno do conteúdo. A
embalagem deverá estar firme e seguramente vedada para evitar a contaminação no manuseio e
armazenamento. Envoltórios únicos, descartáveis e não trançados, compostos de camadas de
material fundidas, estão disponíveis e são amplamente utilizados para embalar suprimentos
cirúrgicos. Estes envoltórios únicos propiciam uma barreira bacteriana no mínimo equivalente ao
envoltório duplo sequencial e permitem a apresentação segura e fácil do conteúdo da embalagem
para o campo estéril, proporcionando uma alternativa para o procedimento de embalagem dupla
sequencial. É essencial a embalagem cuidadosa para evitar a formação de tendas e as aberturas na
embalagem. Os envoltórios de uso único, não trançados, não deverão ser reutilizados.
A fita indicadora do processo de esterilização (química) deverá ser usada para prender os
envoltórios na posição nas embalagens e para indicar que as embalagens foram expostas às condições
físicas de um ciclo de esterilização. Quando as embalagens são abertas, estas fitas devem ser rasgadas
em primeiro lugar, de modo que a embalagem não possa ser presa novamente com a fita, e, em
seguida, sejam removidas dos envoltórios reutilizáveis porque elas criam problemas na lavagem,
como a oclusão de telas e filtros. Em alguns casos as fitas deixam um corante nos envoltórios, o que
pode causar a deterioração do material. As fitas também podem deixar um resíduo adesivo que pode
interferir com as futuras esterilizações do tecido. Cada embalagem destinada ao uso estéril deverá ser
impressa ou rotulada com um número de controle da carga que identifica a data da esterilização, o
esterilizador empregado e o número do ciclo ou carga. Os números de controle da carga facilitam a
identificação e recuperação de suprimentos, controle de estoque e o rodízio adequado para garantir
que as embalagens mais antigas sejam utilizadas em primeiro lugar.
Alguns instrumentos ou sistemas de embalagem podem representar desafios para o processo de
esterilização. A preparação ou os procedimentos de carga especiais podem ser necessários para
satisfazer estes desafios. Os instrumentos dobrados devem ser dispostos de modo que o vapor possa
entrar em contato com todas as superfícies do instrumento, incluindo as extremidades, superfícies
dobradas e linguetas de catracas. Para realizar isto, estes instrumentos devem ser esterilizados na
posição aberta. Quando os instrumentos possuem cabos dobrados para os dedos, os instrumentos
podem ser colocados em um “esticador”, que é uma haste metálica em forma de “U” feita
especialmente para esta finalidade. Quando se utilizam sistemas de recipiente fechado para a
esterilização, os apliques em cesta podem ser usados para imobilizar os instrumentos na posição
adequada para a esterilização. Os instrumentos tubulares com luzes podem aprisionar o ar, o que
interfere com o processo de esterilização. Para evitar este problema, as luzes devem ser umidificadas
com água imediatamente antes da esterilização. Quando o instrumento é aquecido, a água
transforma-se em vapor e força o ar para fora da luz. Os instrumentos com superfícies côncavas ou
outras superfícies que possam reter água devem ser cuidadosamente posicionados sobre a borda para
facilitar a remoção do ar, que pode ficar aprisionado na superfície côncava. Colocar o instrumento
sobre a borda também facilita a drenagem do condensado. Artigos como cubas, que podem ser
empilhados para a esterilização, deverão ser empilhados com espaço suficiente entre todas as
60
superfícies, de modo que o vapor possa entrar em contato com todas as superfícies.
Quando a embalagem está completa e a câmara esterilizadora está carregada, os feixes e as
embalagens devem ser arranjados para minimizar a resistência ao vapor, que deve atravessar a carga
de cima do compartimento no sentido do fundo do esterilizador. Todas as embalagens deverão ser
colocadas em uma borda vertical no esterilizador em uma posição de contato frouxa. Isto permite a
livre circulação e penetração do vapor, estimula a eliminação do ar, impede o aprisionamento do ar
ou água e impede a condensação excessiva. Uma segunda camada, ou camada superior, pode ser
colocada transversalmente sobre a primeira camada, ou camada inferior. Todas as jarras, tubos,
frascos e outros objetos não porosos deverão ser arranjados em ambos os lados com suas tampas ou
tampos removidos para proporcionar um trajeto horizontal para o escape do ar e o fluxo livre do
vapor e calor. Para proteger contra o superaquecimento, as embalagens cirúrgicas e suprimentos não
deverão ser expostos ao pré-aquecimento no esterilizador com vapor no envoltório antes da
esterilização.
Os sistemas de recipiente rígido deverão ser colocados na horizontal sobre a prateleira do
esterilizador. Estes recipientes não deverão ser empilhados durante a esterilização a menos que o
fabricante recomende, especificamente, esta prática. Os recipientes somente deverão ser empilhados
da maneira recomendada pelas instruções por escrito do fabricante. O empilhamento pode interferir
com a remoção do ar e penetração do vapor. Além disso, a condensação dos recipientes superiores
pode gotejar e contaminar os recipientes inferiores quando a porta do esterilizador é aberta e o ar

74
ambiente mais frio faz contato com os recipientes.
Esterilização. Quando o vapor entra no autoclave, ele está na mesma pressão que a atmosfera.
Quando as válvulas e as portas para o exterior se fecham, a pressão de vapor aumenta dentro do
compartimento, aumentando a temperatura do vapor. A evacuação do ar do esterilizador é necessária
para permitir a permeabilidade adequada do vapor. Quando um esterilizador é carregado de maneira
inadequada, a mistura do ar com o vapor atua como uma barreira para a penetração do vapor e
impede a obtenção da temperatura de esterilização.
Os três fatores necessários para se obter a esterilização a vapor são: tempo, temperatura e umidade. O
período de destruição microbiana baseia-se no tempo e temperatura conhecidos e necessários para
realizar a esterilização no vapor saturado. As autoridades demonstraram que leis definidas
determinam a ordem de morte de dada população bacteriana sujeita a um processo de esterilização.
Quando a temperatura é aumentada, o tempo poderá ser reduzido.
Para proporcionar uma margem de segurança, a exposição mínima estimada é estendida para
cobrir o hiato entre a obtenção da temperatura selecionada no compartimento e a temperatura da
carga. A duração da exposição varia com o tipo de esterilizador, formato do ciclo, altitude, carga
biológica, embalagem, tamanho e composição dos artigos a serem esterilizados. As instruções por
escrito dos parâmetros de esterilização deverão ser obtidas com o fabricante do esterilizador. Quando
um sistema de recipiente fechado é usado como embalagem para os artigos a serem esterilizados, as
instruções por escrito do fabricante do recipiente quanto aos tempos de exposição deverão ser
6
consultadas e conciliadas com as do fabricante do esterilizador.
Os esterilizadores variam nas características de formato e desempenho. O uso de sistemas de
recipientes rígidos podem alterar os tempos de chegada e exposição em esterilizadores a vapor. A
configuração de alguns instrumentos ou equipamentos hospitalares pode retardar a remoção do ar e a
penetração do vapor, dificultando mais a esterilização. Nestas circunstâncias, o fabricante do
aparelho deve ser capaz de especificar os parâmetros necessários para alcançar a esterilização a vapor.
Os parâmetros mais comuns de tempo e temperatura são fornecidos na Tabela 3.2. No entanto,
determinados instrumentos e implantes requerem ciclos de tempo estendidos. As instruções por
escrito do fabricante para os ciclos de tempo estendido devem ser seguidas.
O termômetro de registro, não o medidor de pressão, é o guia importante para a fase de
esterilização. O relógio de registro no esterilizador fornece informações sobre o curso da carga e a
que temperatura os artigos foram expostos e o tempo de exposição. A temperatura dentro do

6
compartimento deve ser mantida durante todo o intervalo de tempo de exposição determinado. Os
impressos da esterilização informam o tempo de chegada, o tempo de exposição e o tempo de
exaustão.
Secagem, Resfriamento e Armazenamento. Ao término do ciclo de esterilização, o vapor dentro do
compartimento é imediatamente removido, fazendo com que ele não se condense e produza
embalagens molhadas. Para ajudar no processo de secagem, a pressão da jaqueta deverá ser
sustentada para manter quentes as paredes do compartimento à medida que é exaurido o vapor do
compartimento. Quando a pressão do compartimento terminar, a porta poderá ser um pouco aberta
para permitir que o vapor saia. Outro método consiste em introduzir ar filtrado e limpo por meio de
um secador (ejetor) a vácuo, em conjunto com a válvula de operação no esterilizador. O tempo de
secagem mínimo para todos os métodos é de aproximadamente 15 a 20 minutos.
Após a remoção do esterilizador, as embalagens recentemente esterilizadas deverão permanecer
sem serem tocadas no carrinho de carga até que tenham se resfriado à temperatura ambiente. Em
geral isto é feito em 30 a 60 minutos, dependendo do conteúdo da carga. Se as embalagens
recentemente esterilizadas são colocadas sobre superfícies frias, como tampos metálicos, o vapor
ainda no interior da embalagem essencialmente seca poderá condensar-se em água. Esta água pode
umedecer a embalagem de dentro para fora. Quando o exterior é molhado, as bactérias podem seguir
o trajeto úmido dentro do conteúdo da embalagem. Como as bactérias são capazes de atravessar as
camadas de material molhado, quaisquer embalagens que estiverem úmidas deverão ser consideradas
não estéreis.
Deverá ser mantido um registro por escrito das condições existentes durante cada ciclo de
esterilização. Ele deve incluir o número do esterilizador, o número do ciclo ou carga, o tempo e a
temperatura do ciclo, a data da esterilização, o conteúdo da carga e a rubrica do operador. Estes
registros deverão ser arquivados durante o tempo designado pelo Estatuto de Guarda de Registro de
cada Estado.
As embalagens estéreis devem ser manuseadas com cuidado e apenas quando necessário. Elas
deverão ser guardadas em áreas limpas, secas e com acesso limitado, que sejam bem ventiladas e
tenham temperatura e umidade controladas. Os armários fechados são preferidos às prateleiras
abertas para a armazenagem estéril. Quando tiverem que ser usadas prateleiras abertas, a prateleira
mais baixa deverá estar a 20 a 25 cm do chão para evitar a contaminação do chão. A prateleira mais
alta deverá ficar a pelo menos 40 cm do teto para permitir a circulação ao redor dos itens
armazenados. Todas as prateleiras deverão ficar afastadas pelo menos 5 cm das paredes externas a fim
de facilitar a circulação do ar e evitar qualquer condensação que possa acumular-se nas paredes
durante os períodos de alteração intensa da temperatura. As prateleiras devem ser lisas e bem
espaçadas, sem nenhuma projeção ou canto pontiagudo que possa danificar os envoltórios. As
embalagens esterilizadas nunca devem ser empilhadas em contato próximo entre si. Sua disposição
sobre as prateleiras deverá proporcionar a circulação do ar em todos os lados de cada embalagem. O
manuseio excessivo, a aglomeração, a queda e o empilhamento de embalagens esterilizadas tendem a
forçar partículas através da rede ou matriz do material do envoltório, o que poderia contaminar o
conteúdo. Os artigos estéreis não deverão ser armazenados próximos ou sob pias ou em qualquer
área onde eles possam ficar molhados. O armazenamento em prateleiras não designadas, balcões,
carrinhos ou áreas de possível contaminação deverá ser evitado.
TABELA 3-2
Parâmetros Comuns de Tempo-Temperatura para a Esterilização a Vapor
Tipo de Esterilizador Configuração da Temperatura em Tempo em Minutos
o
Carga C
Deslocamento por gravidade Porosa ou não porosa 121-123 15-30
132-135 10-25
Pré-vácuo Porosa ou não porosa 132-135 3-4 ou de acordo com as instruções do
fabricante
Lavagem/pulso de pressão de Porosa ou não porosa 121-123 20
vapor 132-135 3-4
O tempo de validade do armazenamento refere-se ao intervalo de tempo em que uma embalagem pode
ser considerada estéril. A perda da esterilidade da embalagem é relacionada com o evento em
oposição ao relacionado com o tempo; isto é, o que acontece com a embalagem depois da
sensibilização determina sua esterilidade continuada — e não o intervalo de tempo em que a
embalagem permanece na prateleira pronta para uso. As variáveis que devem ser consideradas na
determinação da validade do armazenamento são o tipo e o número de camadas de material de
embalagem utilizadas, a presença ou ausência de revestimentos protetores impermeáveis, o número
de vezes que uma embalagem é manuseada antes do uso, e as condições de armazenamento. Os
revestimentos protetores impermeáveis conhecidos como cobertores de poeira podem estender o tempo
de armazenamento ao proteger a embalagem estéril contra um evento contaminante. Quando usados
para proteger os artigos esterilizados, os revestimentos protetores deverão ser idealizados de modo a
evitar que eles sejam confundidos com uma embalagem estéril. Eles deverão ser aplicados apenas em
embalagens secas e totalmente resfriadas no momento da remoção do carrinho do esterilizador,
depois do período de resfriamento necessário.
Os padrões de suprimento deverão ser planejados para manter o estoque adequado com a
reposição imediata. O volume apropriado e o rodízio adequado dos suprimentos reduzem a
necessidade de preocupação com o tempo de armazenamento. Quanto maior for o intervalo de
tempo durante o qual um artigo fica armazenado, maiores serão as possibilidades de contaminação.
Para o rodízio adequado, as embalagens estéreis com datas mais recentes deverão ser colocadas atrás
daqueles já sobre as prateleiras.
Medidas de Controle de Qualidade: Monitoração Física. A monitoração física inclui itens de
verificação como registros de tempo, temperatura e pressão, impressos digitais e medidores. Todas as
partes mecânicas dos esterilizadores, incluindo medidores, linhas de vapor e drenos, deverão ser
verificadas periodicamente pelo serviço de engenharia da instituição. O responsável individual pelos
esterilizadores deverá manter os relatórios destas inspeções. Temperatura, umidade e vácuo deverão
ser medidos com o equipamento de controle, independentemente dos medidores fixos. Existem
vários métodos para manter uma verificação constante sobre o funcionamento apropriado de um
esterilizador e assegurando a eficiência do processo de esterilização. Os controles mecânico, químico e
biológico ajudam na identificação e prevenção do mau funcionamento do esterilizador e os erros de
operação realizados pelos profissionais.
Os controles automáticos constituem um tipo de controle mecânico que, através de um programa
predeterminado, controlam todas as fases do processo de esterilização. Os controles permitem que o
vapor entre, monitoram o tempo do ciclo de esterilização, fazem a exaustão do vapor e iniciam a
secagem. Alguns travam a porta de modo que ela não possa ser aberta até que o ciclo se complete.
Nos antigos esterilizadores os termômetros de registro eram o controle mecânico que indicavam e
registravam a temperatura por todo o ciclo de esterilização em um mostrador na frente do
esterilizador. Hoje em dia, os esterilizadores fornecem uma leitura digital em oposição a uma
demonstração gráfica do ciclo de esterilização. A leitura digital registra uma diminuição na
temperatura quando e se ela ocorre; isto pode advertir para a falha do esterilizador. A leitura digital
registra o tempo em que o esterilizador alcança a temperatura desejada e a duração de cada
exposição. Pode-se determinar se ocorreu uma diminuição na temperatura, advertindo para a falha
do esterilizador. Estes registros são a prova de que o tempo de exposição das cargas foram corretos e
que foram mantidos os limites adequados da temperatura. O registro diário deverá mostrar o número
do esterilizador, o número de ciclos corridos, o horário e a data. Os aparelhos de monitoração
mecânica propiciam a avaliação em tempo real das condições de ciclo do esterilizador e os registros
6
permanentes por meio do registro no prontuário ou de impressos computadorizados. Esta evidência
pode ser utilizada para a detecção de mau funcionamento logo que possível, de modo que os
procedimentos alternativos possam ser implementados enquanto a causa do mau funcionamento é
identificada, e que a ação corretiva seja empreendida. No entanto, os registros não podem detectar
bolsas de ar dentro da carga ou embalagem. O ar é um mau condutor de calor; é uma das causas mais
comuns, excetuando-se o erro humano, de falha de esterilização.
Os controles químicos, também comumente conhecidos como integradores ou indicadores químicos,
incluem dispositivos como tubos de vidro vedados contendo bolinhas; fitas indicadoras de
esterilizador; faixas ou cartões que mudam de cor, que podem fornecer ou não uma linha de
demarcação para indicar o uso ou não uso da carga do esterilizador; e indicadores contendo enzimas
que mudam de cor, que mimetizam ou fornecem uma representação da morte bacteriana. Alguns
indicadores enzimáticos contêm um componente biológico; outros não. Os indicadores químicos são
usados para detectar falhas na embalagem, carga ou função do esterilizador, como a presença de
bolsões de ar frio dentro da câmara do esterilizador. As faixas ou cartões indicadores químicos que
são impregnados com um material que muda de cor ou move um medidor para cima quando o vapor
começa uma reação química são colocados em bandejas de instrumentos ou outras embalagens.
8
Nenhum monitor químico verifica se um artigo está realmente estéril. Os integradores são assim
denominados por sua capacidade de integrar tempo, temperatura e a presença do vapor. Eles
reduzem o risco de usar uma embalagem não-estéril e podem ser usados com inúmeros tipos de
processos de esterilização. Como eles apresentam variações de cor para cada tipo de esterilizador ou
as palavras usadas no integrador para indicar que um conjunto de instrumentos ou outro artigo é
aceitável para uso, as enfermeiras perioperatórias e os profissionais circulantes sempre deverão
referir-se às instruções por escrito do fabricante quando se fundamentarem em indicadores e
integradores.
As Práticas Recomendadas para a Esterilização no Ambiente de Prática Pré-operatória da AORN
não recomendam os aparelhos implantáveis de esterilização rápida. No caso de não existir outra
alternativa razoável, exceto a esterilização rápida de um implante, um indicador biológico deverá
correr com o ciclo. A Association for the Advancement for Medical Instrumentation (AAMI)
recomenda que o implante esterilizado passe por uma quarentena até que sejam obtidos os resultados
dos exames biológicos. Em uma situação ou evento de emergência em que o paciente está na mesa de
cirurgia e sob anestesia, isto pode gerar uma questão de segurança para o paciente para aguardar os
resultados dos exames biológicos. Uma opção pode ser a de usar um indicador biológico com
capacidade de leitura imediata à base de enzimas que possam fornecer indicações iniciais da
adequação do processo de esterilização em aproximadamente 1 a 3 horas. Os indicadores biológicos
de leitura rápida incorporam um sistema duplo: enzimas associadas ao esporo que indicam a eficácia
da esterilização e os esporos convencionais do Geobacillus stearothermophilus. O indicador biológico
deverá continuar incubado por todo o tempo. O registro deverá refletir o acompanhamento do
paciente quando o teste biológico final indicar uma falha. O planejamento perioperatório apropriado,
juntamente com a comunicação e o trabalho com os representantes de venda do implante, poderá

6,7,18
ajudar a diminuir a esterilização rápida não planejada dos dispositivos implantáveis.
Um indicador químico externo (classe 3, 4 ou 5) deverá ser usado em todas as embalagens a
serem esterilizadas, exceto aquelas que permitem a visualização direta dentro da embalagem, onde se
utiliza um indicador interno (p. ex., bolas de papel ou plástico). A finalidade primária do indicador
externo consiste em diferenciar entre as embalagens processadas e as não processadas. Este indicador
deverá ser verificado depois do processo de esterilização e antes que uma embalagem seja aberta para
uso, a fim de determinar se a embalagem foi exposta a um processo de esterilização.
Um integrador ou indicador químico interno (classe 3, 4 ou 5) deverá ser colocado dentro de cada
embalagem a ser esterilizada na área da embalagem que se acredita que seja a menos acessível à
penetração do vapor. O indicador ou integrador deverá ser localizado e interpretado pelo usuário no
6,18
momento que a embalagem for aberta e antes do uso do conteúdo.
Um indicador biológico é o método mais exato de verificar a eficácia da esterilização. Os
indicadores biológicos comercialmente preparados (fabricados de acordo com os critérios de
desempenho mínimo da United States Pharmacopoeia) deverão ser armazenados e usados de acordo
com as instruções escritas do fabricante. Eles contêm uma população conhecida de G.
stearothermophilus, um microrganismo formador de esporo, altamente resistente ao calor, que não
produz toxinas e não é patogênico. Os indicadores de ação rápida estão comercialmente disponíveis
para determinados tipos de esterilizadores. Estes indicadores fornecem uma reação enzimática
preliminar que se correlaciona intensamente com a morte biológica. Os tempos de reação variam de
20 segundos a 3 horas. O intervalo de tempo necessário para uma leitura inicial depende do tipo de
6
indicador utilizado, do tipo de esterilizador e do ciclo utilizado. Para uma indicação verdadeira da
morte biológica, apenas os indicadores que possuem um componente biológico deverão ser
utilizados, sendo que o indicador deverá ser incubado depois da leitura inicial de acordo com as
instruções do fabricante para garantir os resultados biológicos.
Os exames biológicos deverão ser realizados depois da instalação inicial dos esterilizadores a
vapor, após qualquer reparação importante do esterilizador e com todas as cargas dos dispositivos
implantáveis. Sempre que possível, os dispositivos implantáveis deverão ficar de quarentena até que
os resultados dos testes biológicos estejam disponíveis.
Os testes biológicos para cargas do esterilizador a vapor deverão ser realizados pelo menos
semanalmente e, de preferência, diária na primeira carga do dia. O indicador biológico deverá ser
colocado em uma embalagem de teste que fique posicionada na frente, a parte mais baixa de um
esterilizador a vapor comumente carregado. Esta área do esterilizador gera muitos desafios para
todos os parâmetros de esterilização. A AAMI definiu a composição, configuração e uso da

6
embalagem-teste. Embalagens de teste comercialmente preparadas estão disponíveis no mercado.
Depois do ciclo de esterilização, os indicadores biológicos são removidos da embalagem e
incubados de acordo com as instruções do fabricantes. Os relatos negativos (falha em recuperar
quaisquer esporos dos indicadores na embalagem de teste) indicam que o esterilizador está
funcionando de maneira adequada. Os resultados destes testes deverão ser arquivados como um
registro permanente. Um relato positivo não indica a falha do esterilizador porque os resultados
falso-positivos, por vezes, acontecem. Contudo, o esterilizador deverá ser retestado de imediato e
retirado do serviço até que seja inspecionado do ponto de vista operacional, e que os resultados de
novos testes sejam negativos. Quando se encontra o funcionamento deficiente de um esterilizador,
todos os artigos preparados na carga suspeita deverão ser considerados não estéreis. Quando
possível, eles deverão ser recuperados e lavados, reembalados e reesterilizados em outro esterilizador.
Todos os artigos, em qualquer carga processada desde o último resultado negativo, também deverão
ser considerados suspeitos e deverão ser, quando possível, recuperados de maneira similar.
Quando se utiliza um esterilizador a pré-vácuo (veja a discussão sobre o esterilizador pré-vácuo
adiante), deverá ser feito, diariamente, um teste destinado a detectar o ar residual no compartimento.
O teste, geralmente conhecido como teste de Bowie-Dick, é feito com um compartimento vazio,
fazendo com que o ar residual não seja forçado para dentro de outras embalagens ou materiais,
degradando os resultados do teste. O procedimento e a embalagem do teste de Bowie-Dick foram

10
descritos pela AAMI. O teste de Bowie-Dick determina a eficácia do sistema de vácuo do
esterilizador pré-vácuo. O teste de Bowie-Dick não é um teste de garantia de esterilidade.
Tipos de Esterilizadores a Vapor. Para que ocorra a esterilização, o vapor deve entrar em contato
com todas as superfícies do artigo a ser esterilizado. Para fazer isto, o ar, na câmara do esterilizador,
deve ser evacuado. Os termos deslocamento por gravidade e remoção dinâmica do ar descrevem os métodos
pelos quais o ar sai da câmara do esterilizador. Os esterilizadores da remoção dinâmica de ar usam as
técnicas de pré-condicionamento para remover o ar da câmara do esterilizador. Isto pode ocorrer por
meio de uma bomba de vácuo (pré-vácuo) ou através de um processo de pressão acima da
atmosférica, como o processo de lavagem com vapor por pulso de pressão.

FIGURA 3-4 Esterilizador a vapor com deslocamento de ar por gravidade para fins gerais. Este tipo de esterilizador
pode ser usado para esterilizar os instrumentos e utensílios embrulhados ou não embrulhados, embalagens de roupas
de cama e soluções em frascos ventilados especialmente idealizados. Estas unidades são fabricadas em tamanhos
variados, desde a pequena unidade semelhante em tamanho à lavadora-esterilizadora, descrita na Figura 3.3, até
grandes unidades. Uma unidade de tamanho médio é mostrada aqui. Algumas unidades possuem sofisticados controles
de microprocessadores que permitem a flexibilidade máxima na seleção dos tempos de esterilização e secagem e
ajudam na solução de problemas quando este ocorre durante um ciclo. Mostradores digitais e impressos sensíveis ao
calor substituíram o disco e caneta encontrados nos modelos antigos. Estas alterações ajudaram o operador a
determinar com maior facilidade e registrar que foram satisfeitas as condições necessárias para a esterilização
adequada.
FIGURA 3-5 A, As bandejas ajustáveis são idealizadas para permitir a eficiência de carga máxima. B, As cestas ou
bandejas de instrumentos deverão possuir fundos de rede de arame ou um número suficiente de perfurações na lâmina
de metal para a remoção do ar e drenagem do condensado durante o ciclo de esterilização.
No início do ciclo em um esterilizador por gravidade, o vapor começa a entrar no compartimento
depois que a porta é fechada e trancada (Figs. 3.4 e 3.5). Um jato inicial de vapor penetra no
compartimento e expulsa grande parte do ar livre no compartimento. O ar é mais pesado que o
vapor, sendo que os dois não se misturam bem. Conforme mais vapor penetra no compartimento, o
ar que é mantido por gravidade no fundo do compartimento sai pelo dreno, que se localiza no fundo
74
do esterilizador — daí o nome esterilização por deslocamento por gravidade.
Em um ciclo pré-vácuo, em lugar da remoção passiva do ar como no caso do esterilizador por
gravidade, o ar é ativamente removido do esterilizador (Fig. 3.6). Quando o ciclo é iniciado, o vapor
é injetado com força dentro do compartimento. Ao mesmo tempo, o dreno no fundo do
compartimento é automaticamente fechado. À medida que mais vapor penetra no compartimento, a
pressão aumenta e o vapor e o ar formam uma mistura turbulenta. Quando é alcançada uma pressão
específica, o dreno se abre e o vapor e o ar pressurizados saem do compartimento, auxiliados por um
ejetor de água ou uma bomba de vácuo. Esta saída súbita do gás do compartimento cria um vácuo
dentro deste. Isto constitui a base para o nome esterilizador pré-vácuo. O esterilizador repete este
processo de injeção e vácuo por quatro vezes, em um esforço para evacuar a totalidade do ar do
74
compartimento.
Alguns esterilizadores pré-vácuo apresentam a capacidade de fornecer um ciclo pré-vácuo abreviado.
Neste ciclo existem dois pulsos, em lugar de quatro, do processo de injeção de vapor-vácuo. Este
ciclo pode ser usado apenas para instrumentos simples de metal ou vidro. Nenhum instrumento com
6,74
uma luz deverá ser esterilizado usando este ciclo.
Os esterilizadores a vapor com alta velocidade, comumente referidos como esterilizadores instantâneos,
o
podem ser ajustados para operar a 132 C e 27 psi de pressão para ciclos encurtados sem ciclo de
secagem acompanhante. A esterilização instantânea pode ser realizada em um esterilizador com
deslocamento por gravidade ou em um esterilizador com remoção dinâmica do ar. A esterilização
instantânea é mais frequentemente utilizada na sala de cirurgia para esterilizar, em caráter de
urgência, os instrumentos não embalados necessários. Este método de esterilização destina-se ao uso
com artigos desembrulhados ou para esterilizar vasilhas ou sistemas de recipientes desenvolvidos,
especificamente, para o ciclo instantâneo. Os artigos esterilizados de forma instantânea devem ser
imediatamente utilizados depois da esterilização; eles podem não ser armazenados para uso futuro. A
esterilização instantânea somente deverá ser usada nas situações em que o tempo não permite o
7,18
processamento pela pré-esterilização embrulhada preferida. Os dispositivos implantáveis não
deverão passar por esterilização instantânea. Quando, em uma situação de emergência, um
dispositivo implantável tiver que receber esterilização instantânea, um indicador biológico deverá ser
incluído na bandeja e o dispositivo deverá ficar de quarentena até, no mínimo, que esteja disponível
um resultado preliminar de um sistema indicador rápido. Embora a esterilização instantânea seja
considerada um método rápido de esterilização para artigos desembrulhados, alguns ciclos de pulso-
gravidade e de pré-vácuo abreviado foram idealizados com um breve ciclo de secagem visando secar
o envoltório único, que pode ser usado para cobrir a bandeja que comporta os instrumentos a serem
esterilizados. Contudo, mesmo com um breve ciclo de secagem, a própria bandeja e seu conteúdo
ainda podem estar molhados. A bandeja deverá ser transportada até seu local de utilização apenas
por indivíduos usando luvas esterilizadas. A bandeja deverá ser colocada sobre um campo cirúrgico
impermeável esterilizado que não se funda com o calor da bandeja. O envoltório deverá ser removido
pelo indivíduo que manuseia a bandeja, de modo que a instrumentadora possa remover o conteúdo
74
da bandeja de maneira asséptica. Os parâmetros do ciclo rotineiro para a esterilização instantânea
7,74
são mostrados na Tabela 3.3.
ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA. Os materiais que não podem ser esterilizados por calor estão sendo
continuamente introduzidos para uso nos cuidados de saúde. Estes materiais requerem o uso de
outros métodos de esterilização. Os agentes químicos fornecem uma alternativa efetiva para a
esterilização por calor. A esterilização química é frequentemente referida como esterilização de baixa
o o
temperatura. Este termo refere-se à temperatura máxima de 54 C a 60 C da esterilização gasosa em
o o
comparação com as temperaturas de 121 C a 132 C para a esterilização a vapor.
FIGURA 3-6 Esterilizador com vapor pré-vácuo. Este tipo de esterilizador caracteriza-se pela remoção ativa e agressiva
do ar em lugar de se fundamentar na ação passiva da gravidade. Quando o ciclo é iniciado, o vapor é injetado com
força para dentro da câmara. Ao mesmo tempo, o dreno no fundo da câmara é automaticamente fechado. À medida
que mais vapor penetra na câmara, a pressão aumenta e o vapor e o ar formam uma mistura turbulenta. Quando uma
pressão específica é alcançada, o dreno se abre e o vapor e ar pressurizados fluem a partir da câmara, auxiliados por um
ejetor de ar ou bomba de vácuo. Esta saída súbita do gás da câmara cria um vácuo dentro desta. Este processo é
repetido várias vezes e aumenta o nível de vácuo deixado a cada pulso. O efeito deste ciclo de pulso é o de deslocar
qualquer ar na carga e aumentar rapidamente as temperaturas da câmara e da carga. Ao término desta fase de
condicionamento, o vapor flui para dentro da câmara e eleva a temperatura até os níveis de esterilização, comumente
o
132 C. A temperatura é mantida por um mínimo de 3 minutos para materiais não porosos desembrulhados e de 4
minutos para os artigos embrulhados ou porosos. O vapor é removido da câmara para gerar novamente um vácuo
parcial. O ar aquecido e filtrado é introduzido na câmara para secar a carga. Os tempos de secagem são selecionados e
estabelecidos pelo usuário, dependendo da natureza da carga. Algumas unidades possuem um ciclo especial destinado
à rápida esterilização de uma bandeja de instrumentos em uma única embalagem. Este ciclo expresso possui menos
pulsos de condicionamento, um tempo de exposição de 4 minutos e um tempo de secagem de 1 a 2 minutos, para um
tempo total de ciclo de aproximadamente 12 minutos. Embora a embalagem pareça quente e seca ao toque, o conteúdo
pode não estar totalmente seco. Esta embalagem deverá ser manuseada por indivíduos usando luvas e toalhas
esterilizadas para proteger-se de queimaduras. Os instrumentos esterilizados neste ciclo expresso devem ser usados
imediatamente. Como o conteúdo não está seco, a embalagem não é adequada para armazenamento.
A esterilização pode ser alcançada através de muitos agentes quando estão presentes apenas as
células vegetativas. No entanto, quando se desconhece a população microbiana, deve ser empregado
um agente esporicida para garantir a esterilização. Um agente antimiocrobiano deve exibir um amplo
espectro microbiológico e atividade esporicida para se qualificar como um esterilizante químico.
Óxido de Etileno. A esterilização química gasosa teve considerável aplicação para artigos
termolábeis e sensíveis à umidade, assim como os instrumentos cirúrgicos delicados e complexos;
muitas partes de equipamentos utilizados no hospital; materiais plásticos e porosos; e instrumentos
elétricos — todos os quais são difíceis de passar pela esterilização à vapor sem deterioração e dano. O
óxido de etileno (OE) é um gás frequentemente empregado para esta finalidade. Ele é incolor nas
temperaturas comuns, possui um odor semelhante àquele do éter e exibe intoxicação por inalação
similar àquela gerada pelo gás amônia. O gás OE é um esterilizante efetivo, porém deve ser utilizado
com cautela por causa de sua toxicidade. Ele é facilmente armazenado como um líquido, que ferve a
o o
10,73 C e congela a –111,3 C. Ele é altamente explosivo e muito inflamável na presença do ar. Estes
riscos são muito reduzidos pela diluição do OE com gases inertes, como dióxido de carbono e
hidroclorofluorocarbonos (HCFCs). Nenhum destes dois gases inertes parece afetar a atividade
bactericida do OE, servindo apenas como diluentes inertes que reduzem o risco de inflamabilidade.
TABELA 3-3
Parâmetros de Tempo-Temperatura para a Esterilização Instantânea a Vapor
Tempo do Temperatura
o
Esterilizador Configuração da Carga em C Tempo em Minutos
Deslocamento por Apenas objetos metálicos ou não porosos (sem 132-135 3 (seguir as instruções do fabricante
gravidade em alta luzes) para o ciclo expresso)
velocidade
Artigos metálicos com luzes e objetos porosos (p. 132-135 10
ex., borracha, plástico), que são esterilizados em
conjunto
Pré-vácuo (remoção Apenas objetos metálicos ou porosos (sem luzes) 132-135 3
dinâmica do ar)
Objetos metálicos com luzes e objetos porosos, que 132-135 4 ou instruções do fabricante
são esterilizados em conjunto
Pulsação gravitacional Todas as cargas Instruções do As instruções do fabricante deverão
fabricante ser consultadas para o tempo e
temperatura
Pré-vácuo abreviado Todas as cargas Instruções do As instruções do fabricante deverão
fabricante ser consultadas para o tempo e
temperatura
Foram propostas diversas teorias sobre como o OE mata bactérias. Acredita-se, em geral, que a
taxa de mortalidade de bactérias esteja relacionada com a taxa de difusão do gás através de suas
paredes celulares e com a disponibilidade ou acessibilidade de um dos grupamentos químicos nas
paredes celulares bacterianas para reagir com o OE. A taxa de mortalidade também depende de a
célula bacteriana se encontrar em um estado vegetativo ou de esporo. A destruição acontece por
alquilação através da interferência química e, provavelmente, inativação do processo reprodutivo da
célula. No processo de alquilação, um átomo de hidrogênio dentro da célula microbiana é substituído
por uma porção da molécula do OE (p. ex., um grupamento alquila). Este processo modifica a
estrutura da molécula microbiana e a torna afuncional. Quando moléculas suficientes dentro da
célula microbiana são sujeitadas a este processo, a célula microbiana se torna incapaz de metabolizar
ou produzir a infecção.
Os artigos a ser esterilizados devem ser limpos por completo e secos com uma toalha ou ar, de
modo que não permaneçam gotículas visíveis. A secagem inibe a formação de etilenoglicol durante o
ciclo da esterilização. As luzes dos equipos, agulhas e semelhantes deverão ser secas e abertas em
ambas as extremidades. Protetores, tampões, válvulas e estiletes deverão ser removidos dos
instrumentos ou do equipamento para permitir que o gás circule pelos objetos. O material de
embalagem usado deverá possuir as características previamente descritas neste capítulo.
Os artigos a serem esterilizados deverão ser colocados em uma configuração frouxa dentro dos
limites das cestas de metal ou carrinhos do esterilizador. As embalagens não deverão tocar as paredes
dos compartimentos quando carregadas no esterilizador. Uma carga extremamente grande ou uma
carga que esteja firmemente acondicionada interfere na remoção adequada do ar, umidificação da
carga, penetração do esterilizante e evacuação do esterilizante na conclusão do ciclo. A penetração do
gás por toda a carga é essencial. A compressão das embalagens impede a penetração do gás. Se as
embalagens são enroladas em plástico, a compressão prejudica a evacuação do ar e faz com que as
embalagens se abram durante a diminuição da pressão do compartimento, quando é ligado o vácuo.
O carregamento apropriado é essencial, fazendo com que os artigos esterilizados não caiam do
recipiente ou carrinho depois da esterilização, exigindo assim que os profissionais os manuseiem
antes da aeração. Como as cestas metálicas ou carrinhos não absorvem o óxido de etileno, eles
podem ser manuseados antes da aeração. Um indicador químico sensível ao OE deverá ser utilizado
com cada embalagem para indicar se esta foi exposta ao gás. O indicador químico não indica a
5,85
obtenção da esterilidade.
Os fatores que afetam a esterilização com OE são o tempo de exposição, concentração do gás,
temperatura, umidade e penetração. O tempo de exposição necessário depende da temperatura,
umidade, concentração do gás, facilidade de penetrar nos artigos a serem esterilizados e o tipo de
microrganismos a ser destruído. A concentração de gás é afetada pela temperatura e umidade dentro
da câmara de esterilização. Quando a concentração de gás é duplicada, o tempo de exposição pode
ser encurtado. A temperatura e a umidade apresentam uma influência pronunciada sobre a
destruição dos microrganismos. Elas são importantes na esterilização por gás com OE porque afetam
a penetração do gás através das paredes celulares bacterianas e ao enrolar e embalar o material. Os
esporos secos são os mais difíceis de matar, mas quando estes esporos estão umedecidos, sua
resistência à penetração do gás se mostra diminuída. A desidratação torna alguns microrganismos
quase imunes à esterilização por OE, enquanto as gotículas de umidade podem inibir a ação do gás
ao proteger o organismo. Os esterilizadores de OE com controles automáticos propiciam a injeção da
umidade para aumentar a umidade relativa dentro do compartimento. Os fabricantes de
esterilizadores de gás desenvolveram períodos de exposição recomendados para várias concentrações
de OE em relação ao material a ser esterilizado. O tempo de exposição é definido para a destruição
absoluta dos microrganismos mais resistentes, o que é um processo muito lento.
A adequação de cada ciclo de OE deverá ser verificada através do uso de monitores biológicos que
contenham o Bacillus atrophaeus. Quando adequado, os artigos implantáveis ou intravasculares não
deverão ser utilizados até que os resultados do teste sejam conhecidos. A AAMI definiu duas
6
embalagens de teste padrão para uso na monitoração do ciclo de esterilização com OE. Deverão ser
seguidas as instruções do fabricante do esterilizador relacionadas com os parâmetros do ciclo. Ao

5
faixas de parâmetros mais comuns são mostradas na Tabela 3.4.
TABELA 3-4
Parâmetros Comuns para a Esterilização com Óxido de Etileno
o
Tempo em Minutos Temperatura em C Umidade em % Concentração do Gás em mg/L
105-300 37-63 45-75 450-1.200
Os artigos esterilizados com OE devem ser aerados para torná-los seguros ao manuseio por
profissionais e uso no paciente. Na conclusão do ciclo de esterilização os artigos podem ser
removidos com segurança da câmara para um aerador separado. Determinados modelos de
esterilizadores podem ter um ciclo de aeração interno. As recomendações do fabricante do
esterilizador relacionadas com a abertura da porta do esterilizador depois do término do ciclo de
esterilização e subsequente transferência dos artigos para o aerador devem ser seguidos com rigor. A
exposição excessiva ao OE representa um risco para a saúde dos profissionais. É um carcinógeno
conhecido e foi ligado a problemas de reprodução e a outros distúrbios em animais. A inalação do
OE deverá ser evitada ou minimizada, sendo que o contato direto com artigos esterilizados pelo OE
deverão ser evitados durante a transferência para o aerador. Vários aspectos de segurança, como um
sistema de purgação, um alarme audível no final do ciclo de esterilização, e os mecanismos de
travamento e vedação automáticos da porta, são empregados nos esterilizadores por OE para proteger
os profissionais. A abertura da porta do esterilizador dentro da zona de captura da capela de expulsão
de gases durante um período de 5 a 10 minutos pode reduzir a exposição do operador ao gás
esterilizador. Quando o conteúdo do esterilizador não é removido naquele momento, ele começa a
“acumular gás”, resultando em uma concentração maior de OE dentro do compartimento.
A aeração pode ser realizada em um aerador mecânico ou no ambiente. A duração da aeração para
cada artigo deverá basear-se nas instruções do fabricante. Os tempos de aeração típicos quando se
o o o
emprega um aerador mecânico são de 8 a 12 horas em 50 C a 55 C ou 12 a 16 horas em 38 C. A
aeração no ar ambiente deverá ocorrer por 7 dias. A aeração ambiente deve ser feita em uma sala bem
o o
ventilada e com acesso limitado, com uma temperatura controlada de 18 C a 22 C e ventilada para o
exterior. Ao se mover os objetos do esterilizador para o aerador, os artigos deverão ser minimamente
manuseados. Os profissionais não deverão respirar o ar que atravessa as cestas ou carrinhos contendo
os artigos esterilizados com OE. Dependendo da temperatura empregada no ciclo de esterilização, os
artigos podem estar quentes ao toque no final do ciclo. Luvas de borracha são recomendadas para
18
proteger os profissionais contra o contato com o OE líquido e contra a lesão térmica.
Por causa da natureza altamente explosiva e inflamável do OE, o esterilizador e o aerador deverão
ser instalados em uma sala bem ventilada e deverão ter um tubo de ventilação para o ambiente
exterior, conforme recomendado pelo fabricante e pelas exigências do National Institute for
Occupational Safety and Health (NIOSH). O acesso é permitido somente a pessoas autorizadas e os
avisos de perigo deverão ser afixados. É essencial a adesão a outros controles administrativos para
garantir a segurança essencial.
Por causa da carcinogenicidade do OE e de seu potencial de risco para a reprodução humana, a
OSHA elaborou padrões que regulam a exposição pessoal ao óxido de etileno. Estes padrões
estabelecem o nível de exposição permissível (PEL) (a quantidade de óxido de etileno no ar) em uma
parte por milhão (ppm) e o nível de ação (AL) (valor monitorado em que a ação corretiva deverá
acontecer) em 0,5 ppm. Estes são calculados como médias ponderadas para o tempo (TWA) durante
um período de 8 horas. A OSHA exige monitoração e vigilância para garantir que os níveis de
65
exposição não ultrapassem 1 ppm acima de um período de 8 horas. Além disso, o nível de
exposição ocupacional ao óxido de etileno não pode exceder a 15 ppm em qualquer período de 15
66
minutos. Isto é conhecido como o nível de excursão (EL). Estão disponíveis crachás de monitoração
para o óxido de etileno. A adesão a estas diretrizes ajuda a proteger pacientes e profissionais contra
os problemas associados à esterilização com óxido de etileno.
Em geral, a esterilização com óxido de etileno deverá ser utilizada apenas quando materiais são
termossensíveis e incapazes de suportar a esterilização a vapor saturado sob pressão. Qualquer artigo
que possa ser esterilizado com vapor nunca deverá ser esterilizado com gás. As vantagens do OE são
que ele está facilmente disponível; é efetivo contra todos os tipos de microrganismos; penetra
facilmente através de massas de material seco; não requer temperaturas, umidade ou pressão
elevadas; e não é corrosivo e não danifica os objetos. A esterilização com OE também apresenta
inúmeras desvantagens. Os longos períodos de exposição e aeração tornam-na um processo
demorado. Em comparação a outros métodos de esterilização, a esterilização com OE é dispendiosa.
O OE líquido pode produzir graves queimaduras na pele exposta quando não é removido de
imediato; os materiais aerados de forma insuficiente podem provocar irritação cutânea, queimaduras
de tecidos corporais e hemólise do sangue; sendo que os diluentes utilizados com o óxido de etileno
causam dano a alguns plásticos. O erro humano e a ruptura mecânica podem aumentar estas
desvantagens.
Glutaraldeído Aquoso. Quando usado de maneira adequada, os quimioesterilizantes líquidos
podem destruir a totalidade das formas de vida microbiana, inclusive esporos bacterianos e fúngicos,
bacilos da tuberculose e vírus. Embora o formaldeído seja um dos quimioesterilizantes conhecidos
mais antigos para destruir esporos, ele raramente é empregado porque ele leva de 8 a 24 horas para
ser efetivo, seu odor forte é questionável e pode causar reações alérgicas ou irritantes. O
glutaraldeído age mais rapidamente e é menos irritativo que as soluções de formaldeído.
O glutaraldeído aquoso a 2% ativado é reconhecido como um quimioesterilizante líquido efetivo.

Ele é mais útil na desinfecção de instrumentos com lentes, como cistoscópios e broncoscópios,
porque apresenta efeitos deletérios mínimos sobre o cimento da lente e não é corrosivo. Sua tensão
superficial baixa permite a penetração e enxágue fáceis.
Os instrumentos devem estar livres de carga biológica e são totalmente imersos em solução de
glutaraldeído aquoso ativado por 10 horas para alcançar a esterilização. Qualquer período de imersão
menor que 10 horas não mata os esporos que podem estar presentes e deve ser considerado apenas
como um procedimento de desinfecção. Durante a imersão, todas as superfícies do instrumento
devem estar em contato com o quimioesterilizante líquido. Depois da imersão, os instrumentos
devem ser enxaguados por completo com água destilada estéril antes de serem utilizados.
Ácido Peracético. O ácido peroxiacético (peracético) líquido é um oxidante biocida que mantém
sua eficácia na presença de altos níveis de resíduos orgânicos. O mecanismo de ação do ácido
peracético não é bem compreendido. Como o ácido peracético é altamente corrosivo para os
12,80
instrumentos, ele deve ser utilizado em combinação com aditivos anticorrosivos. Os sistemas de
esterilização comercialmente disponíveis que utilizam o ácido peracético lograram uso crescente nos
últimos anos por causa de seus ciclos relativamente curtos e subsequente capacidade de aprontar
rapidamente os objetos para uso. Estes sistemas deverão ser mantidos e usados de acordo com as
instruções do fabricante. Embora o ácido peracético não deixe resíduos tóxicos nos objetos que
foram adequadamente enxaguados, o agente pode provocar lesão grave quando não manuseados,
neutralizados e enxaguados da maneira correta. Os itens processados nos sistemas com ácido
peracético deverão ser usados de imediato depois do processamento, porque os recipientes dos
18
objetos são molhados e não são vedados em relação ao ambiente. Houve alguma controvérsia em
relação aos monitores internos do processo com os sistemas de esterilização com ácido peracético. Os
indicadores com B. atrophaeus deverão ser empregados na instalação de uma unidade de esterilização
com ácido peracético e depois de quaisquer reparos importantes. As recomendações do fabricante
deverão ser procuradas e cuidadosamente seguidas para a monitoração rotineira do esterilizador.
Esterilização com Plasma Gasoso. O plasma é o quarto estado da matéria, com a sequência sendo
sólido, líquido, gás e plasma. Os plasmas gasosos são gases altamente ionizados compostos de íons,
elétrons e partículas neutras. Neste processo, a vida microbiana é rompida quando os radicais livres
criados a partir do plasma gasoso de peróxido de hidrogênio interagem com as membranas celulares,
18,50,51
enzimas ou ácidos nucleicos microbianos. Para criar o plasma gasoso para a esterilização, uma
solução precursora, como o peróxido de hidrogênio, é introduzida em uma área fechada no
esterilizador sob baixas condições de vácuo. Este precursor é injetado na câmara através de um
mecanismo de injeção/fluxo, torna-se vaporizado e permanece dentro da câmara de esterilização. A
energia de radiofrequência é usada para criar um campo eletromagnético para estimular o precursor.
Na esterilização com plasma gasoso de peróxido de hidrogênio, o vapor de peróxido de hidrogênio
mata os microrganismos. O vapor de peróxido de hidrogênio é carregado com radiofrequência, sendo
criado o plasma que remove os resíduos de peróxido de hidrogênio dos artigos esterilizados. Os
subprodutos deste processo são o oxigênio e água (na forma de umidade). As embalagens ficam secas
56,59,61
no final do ciclo.
A esterilização com plasma apresenta o potencial de substituir a esterilização com óxido de etileno
na maioria das aplicações, mas não em todas. Ela destina-se a proporcionar a esterilização atóxica,
seca e com baixa temperatura, em um intervalo mais curto que o do óxido de etileno. O processo de
plasma gasoso com peróxido de hidrogênio destrói rapidamente um amplo espectro de
microrganismos, incluindo as bactérias vegetativas gram-negativas e gram-positivas, micobactérias,
leveduras, fungos, vírus lipofílicos e hidrofílicos, e esporos bacterianos aeróbicos e anaeróbicos

50,51
altamente resistentes. Os períodos de ciclo para a esterilização por plasma gasoso variam de 28
minutos até mais de 1 hora, dependendo do modelo. Ao término do processo de esterilização,
nenhum resíduo tóxico permanece sobre os objetos esterilizados. Nenhuma aeração é necessária,
transformando-a em um processo seguro para pacientes e profissionais de saúde. A preparação da
instrumentação para a esterilização inclui os procedimentos de limpeza e descontaminação, secagem,
montagem e embrulho com envoltórios de polipropileno não trançados ou bolsas de Tyvek/Mylar
(Fig. 3.7). Os produtos à base de celulose, como papel e tecidos, não são recomendados para uso
com sistemas de plasma porque eles tendem a absorver o vapor e provocar o aborto do ciclo de
50,51,56
esterilização. Sempre deverão ser seguida as instruções de uso do fabricante por escrito.
FIGURA 3-7 A, Esterilizador por plasma gasoso. B, Suprimentos para uso em sistemas de esterilização por plasma
gasoso com temperatura baixa.
Os indicadores biológicos e químicos para a verificação do processo são utilizados da mesma
maneira que os indicadores para os procedimentos de esterilização a vapor e por óxido de etileno. Os
processos de esterilização por plasma deverão ser testados com indicadores biológicos em intervalos
similares aos intervalos empregados para a esterilização a vapor e óxido de etileno. Deverão ser
seguidas as recomendações do fabricante ao determinar o monitor específico a ser usado. Para os
sistemas de esterilização por plasma com peróxido de hidrogênio, os esporos de G. stearothermophilus
mostram a resistência máxima à morte. A importância de consultar o fabricante do sistema para

56,59,61
instruções específicas não pode ser acentuada em demasia.
ESTERILIZAÇÃO POR CALOR SECO. A esterilização por calor seco deverá ser usada apenas para
materiais que não podem ser esterilizados por outros métodos, quando a umidade de outros
53
processos danificaria os materiais ou os materiais seriam impermeáveis ao processo. Estes materiais
incluem graxa, óleos anidros, pós e alguns objetos de vidro. O calor seco não é um método de
esterilização adequado para artigos de tecido e borracha porque as altas temperaturas necessárias
para a esterilização provocam a deterioração destes materiais. Existem dois tipos de esterilizadores
por calor seco (também conhecido como ar quente) — o tipo de convecção por gravidade e o tipo de
convecção mecânica. Ambos aquecem por eletricidade para alcançar o controle de temperatura exato
e seguro.
No esterilizador de convecção por gravidade, a convecção é criada pelas diferenças de temperatura
dentro do compartimento de esterilização. O aquecedor presente no fundo do compartimento aquece
o ar dentro da câmara. O ar aquecido sobe, fazendo contato com os artigos a serem esterilizados no
compartimento. No contato, o calor é transferido do ar para os objetos. Com esta perda de calor o ar
resfriado desce no sentido do fundo do compartimento, onde é novamente aquecido pelas molas de
aquecimento (resistências).
No esterilizador por convecção mecânica, o aquecedor fica fora da câmara, em um compartimento
separado desta através de uma parede de difusão colocada diante de um turbocompressor movido
por motor. Através de um processo interno, o ar é aquecido e forçado para dentro de um
compartimento na parede oposta. A partir deste compartimento o ar é liberado para dentro da
câmara de maneira uniforme sobre o plano vertical do compartimento. Este sistema propicia a
10,69
liberação aquecida do ar aquecido e transferência igual de calor para todas as regiões da câmara.
Este sistema oferece o máximo em eficiência funcional a um custo mínimo e é o sistema mais
frequentemente utilizado nos hospitais.
Decorrente da variação nos artigos a serem esterilizados e nos métodos e materiais de embalagem,
os parâmetros para a esterilização por calor seco variam. Os parâmetros de temperatura referem-se à
temperatura da carga, não à temperatura da câmara do esterilizador. Quando se esteriliza pelo

10,53
método do calor seco, acredita-se que os parâmetros fornecidos na Tabela 3.5 sejam adequados.
Os testes de esporos podem ser utilizados com a esterilização por calor seco. O B. atrophaeus é o
microrganismo de teste mais comumente utilizado. As instruções do fabricante do esterilizador

10,53
deverão ser cuidadosamente seguidas para a monitoração do esterilizador.
Desinfecção. Os desinfetantes de alto nível desempenham um papel-chave no processamento de
materiais hospitalares semicríticos. Eles devem ser práticos, rápidos, seguros e de fácil utilização. A
limpeza, desinfecção e esterilização adequadas dos aparelhos reutilizáveis são cruciais para garantir
seu uso seguro e para manter a integridade do equipamento. Os avanços no processamento de
instrumentos, principalmente na área de desinfetantes de alto nível, continuam a sustentar o melhor
cuidado ao paciente no ambiente clínico.
A desinfecção é definida como o processo de eliminar muitos ou a totalidade dos organismos

73
patogênicos, excetuando-se os esporos de bactérias presentes nos objetos. Nas instituições de
saúde, o equipamento geralmente é embebido em substâncias químicas líquidas durante um
intervalo de tempo específico para alcançar a desinfecção do equipamento ou objeto. O processo de
desinfecção pode destruir o bacilo da tuberculose e inativar os vírus de hepatites e enterovírus, mas,
em geral, não mata os esporos bacterianos resistentes. O termo desinfecção também pode se referir ao
tratamento das superfícies corporais que foram contaminadas com material infeccioso. As
substâncias químicas empregadas para desinfetar objetos inanimados são referidas como desinfetantes.
As substâncias químicas empregadas para as superfícies corporais são conhecidas como antissépticas.
O termo germicida refere-se a qualquer solução que destrói microrganismos. Alguns germicidas são
desinfetantes e antissépticos.
TABELA 3-5
Parâmetros de Tempo-Temperatura para Esterilização por Calor Seco (Ar Quente)
o
Temperatura em C Tempo
180 30 minutos
170 1 hora
160 2 horas
150 2 horas e 30 minutos

140 3 horas
121 6 horas (preferivelmente durante a noite)
Os desinfetantes são categorizados como de alto nível, de nível intermediário ou de baixo nível,
73
dependendo de sua capacidade de desinfecção. Os desinfetantes de alto nível matam todos os
microrganismos, exceto as elevadas quantidades de esporos bacterianos. Os desinfetantes de nível
intermediário podem matar o bacilo da tuberculose, bactérias vegetativas e a maioria dos vírus e
fungos, mas não os esporos bacterianos. Os desinfetantes de baixo nível matam a maioria das
bactérias vegetativas e alguns vírus e fungos.
Da mesma forma que com a esterilização, um artigo deve ser limpo em primeiro lugar, antes que
possa ser desinfetado. A limpeza adequada remove todas as substâncias estranhas, como a sujeira ou
material orgânico, presentes no objeto. Geralmente isto é feito através do uso de água e sabão ou de
um detergente enzimático. O termo descontaminação refere-se à remoção de organismos patogênicos
de um objeto, tornando o objeto seguro ao manuseio.
Os objetos a serem esterilizados ou desinfetados foram classificados como críticos, semicríticos ou
não críticos, com base no risco de infecção para o paciente. Este sistema de classificação, conhecido
73,77
como sistema de classificação de Spaulding e denominado por seu idealizador, Earle Spaulding,
superou o tempo e continua a ser empregado em nossos dias para determinar o método de
processamento correto para preparar os instrumentos e outros artigos para uso pelo paciente. De
acordo com o sistema de Spaulding, o nível de desinfecção necessário baseia-se na natureza do objeto
e na maneira pela qual ele deve ser utilizado.
Os artigos críticos são objetos que entram em contato com o tecido estéril ou com o sistema
vascular. Estes objetos deverão ser submetidos a um processo de esterilização e estar estéreis no
momento da utilização. Muitos materiais críticos são comprados do fabricante como estéreis. Os
artigos críticos não estéreis deverão ser autoclavados com vapor quando eles são termoestáveis e
estáveis com a umidade. Quando os objetos não podem suportar o calor ou umidade, eles podem ser
esterilizados por um dos outros métodos discutidos anteriormente. Os exemplos dos artigos críticos
incluem os instrumentos cirúrgicos, agulhas, implantes e determinados tipos de cateteres.
Os artigos semicríticos são objetos que entram em contato com a pele e mucosas não íntegras, mas
comumente não penetram na barreira sanguínea. Os exemplos dos objetos semicríticos incluem os
circuitos respiratórios anestésicos, endoscópios fibrópticos e laringoscópios. Os instrumentos
semicríticos requerem a desinfecção de alto nível; isto é, estes objetos devem estar livre de
microrganismos diferentes dos esporos bacterianos. Os exemplos de agentes desinfetantes de alto
nível incluem o glutaraldeído, ortoftalaldeído, peróxido de hidrogênio estabilizado, ácido peracético

73,77
e clorina, ou compostos da clorina.
Os objetos não críticos são objetos que entram em contato apenas com a pele íntegra. Como a pele é
uma barreira efetiva para a maioria dos microrganismos, muitos objetos não críticos reutilizáveis
podem ser limpos no momento do uso. Os desinfetantes de nível intermediário ou de baixo nível
podem ser empregados para processar os objetos não críticos. Os exemplos dos artigos não críticos
incluem os manguitos de aparelho de pressão, comadres, roupas de cama, utensílios, móveis e
assoalhos. Embora seja improvável que a infecção venha a ser transmitida para os pacientes com pele
íntegra por meio de objetos não críticos, os artigos não críticos podem contaminar as mãos dos
profissionais de saúde ou o equipamento médico que irão ser empregados em outros pacientes que
podem estar em maior risco para a infecção. Os exemplos de desinfetantes de baixo nível incluem
álcoois, hipoclorito de sódio, soluções fenólicas, soluções iodóforas e soluções de amônio

73,77
quaternário.
TIPOS DE DESINFETANTES
Álcoois. Para a desinfecção em ambiente de cuidados de saúde, o termo álcool refere-se ao álcool
isopropílico a 70% ou 90%. Estes dois compostos são hidrossolúveis e possuem um alto grau de
atividade antimicrobiana. Eles são bactericidas em oposição aos bacteriostáticos contra as formas
vegetativas de bactérias. Eles também são tuberculocidas, fungicidas e virucidas. O álcool
isopropílico (isopropanol) e álcool etílico (etanol) são efetivos contra o HBV e o HIV. Os álcoois não
destroem esporos ou matam determinados vírus hidrofílicos, como os echovírus e coxsa-ckiavírus.
Os álcoois são inflamáveis e devem ser armazenados em uma área bem ventilada. Como eles
evaporam rapidamente, a extensão do tempo de contato é difícil de se prever, a menos que os objetos
estejam imersos. Os álcoois carecem de efeito residual e são facilmente inativados por material
proteico. Os álcoois tendem a danificar o revestimento dos instrumentos com lente e podem
provocar o endurecimento de determinados tubos de borracha e plástico depois da exposição
repetida ao composto. Os álcoois são considerados desinfetantes de nível intermediário. Com
frequência eles são utilizados para desinfetar termômetros e tampas de borracha em frascos de
medicamento. O álcool também é utilizado no processamento de endoscópios flexíveis. Depois da
desinfecção de alto nível e de um enxágue com água corrente, o álcool é efetivo na inativação dos
contaminantes da água. Sua velocidade de evaporação também ajuda na secagem rápida dos canais
13,71,75
do endoscópio. Deverão ser seguidas as diretrizes da Association of Practitioners in Infection
Control (APIC).
Compostos da Clorina. Nas instituições de saúde, os hipocloritos são, dos compostos da clorina,
os mais amplamente utilizados. Os hipocloritos estão disponíveis em uma forma líquida (hipoclorito
de sódio [alvejante domiciliar líquido]) e em uma forma sólida (hipoclorito de cálcio). Os
hipocloritos possuem uma atividade antimicrobiana de amplo espectro. Eles são baratos e de ação
prolongada. As baixas concentrações de clorina livre (50 ppm) são efetivas contra as bactérias
vegetativas e M. tuberculosis. A clorina livre a 50 ppm inativa o HIV, enquanto uma concentração de
500 ppm é necessária para inativar o HBV. As concentrações de 1.000 ppm são recomendadas para a
inativação de esporos bacterianos. O alvejante domiciliar contém hipoclorito de sódio a 5,25%. Uma
diluição e 1:1.000 propicia 50 ppm da clorina disponível. Uma diluição de 1:50 fornece 1.000 ppm
da clorina disponível, o que é considerado adequado para alcançar a desinfecção de alto nível. O
CDC recomenda uma solução de 1:10, o que propicia 5.000 ppm da clorina disponível. As soluções
de hipoclorito ficam estáveis por 30 dias em frascos opacos. Depois deste intervalo de tempo, deverá
ser preparada uma nova solução. Os hipocloritos são inativados na presença de matéria orgânica.
Todo material orgânico deverá ser removido antes da aplicação da solução desinfetante. Os
hipocloritos são usados com cautela em instrumentos por causa da ação corrosiva do composto. Os
hipocloritos são mais frequentemente empregados para bancadas, assoalhos e outras superfícies a
serem desinfetadas. Os outros compostos de clorina que podem ser empregados incluem o dióxido
de clorina e a cloramina-T. Os compostos de clorina constituem o desinfetante preferido no

71,75
tratamento da água.
Glutaraldeído. O glutaraldeído é um dialdeído saturado que ganhou destaque como um agente
desinfetante efetivo global para a desinfecção de alto nível. As soluções aquosas de glutaraldeído são
ácidas e, como tal, não são esporicidas. Diz-se que a solução está “ativada” quando os agentes
alcalinizantes são acrescentados para tornar a solução alcalina. O glutaraldeído possui um espectro
antimicrobiano largo, sendo efetivo contra as bactérias vegetativas, M. tuberculosis, fungos e vírus.
Embora o glutaraldeído seja efetivo contra a maioria das bactérias em 10 minutos, algumas espécies
de micobactérias requerem um tempo de exposição mais longo. Para alcançar a desinfecção de alto
nível, recomenda-se um tempo de exposição mínimo de 20 a 45 minutos, com base nas instruções do
75
fabricante por escrito. O glutaraldeído não é corrosivo para o equipamento endoscópico,
termômetros, borracha e plástico. O glutaraldeído-fenato é um composto correlato que mostrou
perder a eficácia contra determinados organismos na diluição recomendada. Outro composto, o
glutaraldeído com ortofenilfenol e paramilfenol terciário, proporciona uma ampla gama de atividade
antimicrobiana similar ao glutaraldeído a 2%. O composto é inodoro e minimiza a irritação e as

71,75
reações alérgicas nos usuários.
Ortoftalaldeído. O ortoftalaldeído é uma solução de ortoftalaldeído a 0,55% em um tampão
aquoso com um pH de 7,5. A solução é bactericida, virucida e fungicida. É tuberculocida em 12
minutos, em temperatura ambiente. O tempo de exposição mínimo é de 12 minutos à temperatura
ambiente. Como qualquer desinfetante de alto nível, o PPE deverá ser empregado quando se utiliza o
ortoftalaldeído. Este pode ser usado para muitas aplicações para as quais o glutaraldeído é usado e
possui ampla compatibilidade de materiais. As instruções por escrito do fabricante deverão ser lidas
13
antes do uso. O composto é inodoro e minimiza as qualidades irritantes do glutaraldeído.
Peróxido de Hidrogênio. Concentrações baixas e instáveis de peróxido de hidrogênio (solução a
<3%) podem ser usadas como desinfetantes de baixo nível para a limpeza e desinfecção das
superfícies de trabalho. As soluções mais concentradas (6%) e estáveis de peróxido de hidrogênio

mostram um efeito antimicrobiano contra algumas bactérias, fungos e vírus. O peróxido de
hidrogênio a 6% estabilizado é esporicida e pode ser empregado como um esterilizante líquido com
tempo de exposição suficiente. Contudo, a solução é corrosiva para o cobre, zinco e bronze. Ele
também pode danificar a borracha e o plástico. O peróxido de hidrogênio não é amplamente usado
como um desinfetante no atual ambiente de cuidados de saúde.
Iodo e Iodóforos. Um iodóforo é uma combinação hidrossolúvel de iodo e um agente ou
transportador solubilizante que permite uma liberação lenta, porém contínua, do iodo livre com o
passar do tempo. Os iodóforos podem ser utilizados como desinfetantes ou anti-sépticos,
dependendo da concentração de iodo livre. Como desinfetantes, os iodóforos apresentam a vantagem
de ter eficácia germicida do iodo sem as desvantagens da toxicidade e irritação da superfície. Os
iodóforos geralmente não mancham e são efetivos contra bactérias vegetativas, M. tuberculosis e a
maioria dos fungos e vírus. Os iodóforos não são considerados adequados para a desinfecção de alto
71,75
nível porque eles não têm capacidade esporicida.
Fenólicos. O fenol (ácido carbólico) foi primeiramente usado por Lister na metade dos anos 1800.
Desde aquele tempo, muitos derivados do fenol (fenólicos) foram desenvolvidos. Os fenólicos são
assimilados por materiais porosos, dificultando sua remoção. O desinfetante residual pode provocar
irritação tecidual. Muitas formulações fenólicas são tuberculocidas, bactericidas, viricidas e
fungicidas. Determinados vírus, incluindo o echovírus e o coxsa-ckievírus, resistem aos compostos
fenólicos. Os fenólicos não são esporicidas, sendo que eles não são considerados efetivos como
desinfetantes de alto nível. Eles são usados, principalmente, como desinfetantes de nível
intermediário e de baixo nível para a desinfecção ambiental. No entanto, eles são conhecidos por
terem efeitos tóxicos e seu uso foi associado à despigmentação e hiperbilirrubinemia nos neonatos.
Por causa disso, os fenólicos não são recomendados para a limpeza de incubadoras ou de berços de
lactentes.
Compostos de Amônia Quaternária. Os compostos de amônia quaternária (“Quats”) têm sido
utilizados há muitos anos em consequência de sua reputação como microbicida, pela boa ação
detergente e baixo nível de toxicidade. Nos últimos tempos notou-se que os fatores ambientais, como
a água muito concentrada, resíduos de sabão e resíduos de proteína, reduzem ou anulam a eficácia
destes compostos. Os compostos de amônia quaternária são ineficazes contra o M. tuberculosis e os
vírus lipofílicos. Eles não são esporicidas. Os compostos de amônia quaternária não são
recomendados para a desinfecção de alto nível, de nível intermediário ou de baixo nível. Eles são
bons agentes de limpeza e são empregados com maior frequência para superfícies não críticas, como
71,75
assoalhos, paredes e mobília.
DESINFECÇÃO DE ENDOSCÓPIOS. No atual ambiente, tecnologicamente avançado, os
endoscópios fibrópticos flexíveis e a sua instrumentação associada permitem uma gama de
procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. A lista destes procedimentos cresce quase
diariamente. A atual tecnologia permite não somente a visualização direta dos sítios internos, mas
também permite que as biópsias diagnósticas e os procedimentos terapêuticos sejam efetuados com
dor reduzida e tempo de recuperação mais curto para os pacientes. Juntamente com os avanços
tecnológicos, as complicações também ocorreram. Algumas complicações, como o sangramento ou a
perfuração tecidual, ficam imediatamente evidentes. As complicações infecciosas podem ser mais
difíceis de identificar.
Os microrganismos endógenos e exógenos podem causar infecções relacionadas com os
procedimentos endoscópicos. Quando ocorre infecção de fontes endógenas, os organismos
normalmente presentes na área do procedimento ganham acesso à corrente sanguínea. Os exemplos
das infecções endógenas decorrentes da endoscopia incluem a colangite, pneumonia, endocardite,
abscesso cerebral e empiema subdural. As infecções também podem ser causadas por organismos
introduzidos no paciente através do endoscópio (organismos exógenos). Os organismos comumente
associados à infecção exógena incluem Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Salmonella e M. tuberculosis.
Como o HAV, HBV, HCV e HIV são inativados pelos germicidas químicos comumente utilizados, é
incomum o registro de transmissão endoscópica destes vírus. Foi relatada a transmissão do HBV por
60
endoscópio, assim como ocorreu com a transmissão da tuberculose por broncoscópio
1
contaminado.
Para que um endoscópio seja totalmente desinfetado, o agente desinfetante deve fazer contato
com todas as superfícies internas e externas do endoscópio durante o intervalo de tempo prescrito.
Os resíduos sólidos, como sangue, fezes ou secreções respiratórias, alojam microrganismos
embebidos e impedem a penetração do agente desinfetante. Alguns desinfetantes são inativados pelo
material orgânico. A limpeza mecânica rigorosa é essencial para remover a sujeira e os resíduos do
23,73
lado de fora do aparelho de escopia e das luzes de todos os canais acessíveis.
Os endoscópios e seus acessórios deverão ser limpos de imediato após o uso, de modo a evitar a
secagem das secreções ou de outros resíduos orgânicos. Eles deverão ser limpos com um detergente
13,73
enzimático não-abrasivo conforme recomendado pelo fabricante do endoscópio. Quando é
empregado um detergente em pó, todos os grânulos devem ser totalmente dissolvidos antes que
comece a lavagem. Os grânulos não dissolvidos podem bloquear os canais internos do instrumento.
Para amolecer, umedecer e diluir os resíduos orgânicos, os canais do endoscópio deverão ser lavados
com quantidades copiosas de água e detergente. As superfícies externas do endoscópio deverão ser
lavadas com uma solução detergente e enxaguadas. Os canais internos deverão ser escovados para
amolecer e remover a matéria orgânica. A solução detergente deverá ser aspirada ou bombeada de
todos os canais para remover os resíduos amolecidos. Deve ser dada especial atenção para as áreas
convolutas e fendas onde pode se alojar o material orgânico contaminado. A extremidade do
endoscópio deverá ser limpa ou escovada com delicadeza para remover qualquer resíduo ou tecido
que possa estar alojado ao redor das saídas de ar e água. As escovas empregadas para a limpeza
deverão ser descartáveis ou completamente limpas e esterilizadas diariamente. As partes destacáveis
do endoscópio, como capelas e válvulas de sucção, deverão ser removidas e embebidas em uma
solução detergente. Elas deverão ser totalmente limpas com um detergente, usando uma escova para
13,60,73
remover qualquer material orgânico.
Antes da imersão em qualquer líquido, os endoscópios deverão ser testados com pressão (teste de
extravasamento) para determinar a integridade das vedações e minimizar o potencial de lesão da
cabeça do aparelho de escopia. Quando o dano é detectado, o aparelho não deve ser imerso ou
reutilizado. O endoscópio deverá ser retirado do uso e devolvido ao fabricante para reparo. Um
endoscópio enviado para conserto é considerado um artigo contaminado e deve ser rotulado para
despacho.
Imediatamente depois da descontaminação e limpeza, os endoscópios deverão ser enxaguados
para a retirada dos resíduos e do agente de limpeza. Depois de um enxágue com água corrente, os
endoscópios deverão ser enxaguados com álcool a 70% ou 90% e secos com ar comprimido. O álcool
inativa os organismos normalmente encontrados na água corrente e ajuda a secar os canais internos
do aparelho. Depois de limpos, os endoscópios e acessórios deverão ser esterilizados ou passar por
desinfecção de alto nível antes de serem armazenados. Deve-se ter o cuidado de secar os canais
internos dos aparelhos de escopia depois de serem processados e antes de serem armazenados. Os
endoscópios deverão ser armazenados em uma posição vertical em uma área em que seja improvável
a recontaminação. Os endoscópios deverão ser processados imediatamente antes do uso no paciente,
incluindo a primeira utilização do dia, para impedir a possibilidade de que o aparelho possa ter sido
recontaminado durante o armazenamento ou manuseio ou ambos. Os endoscópios deverão ser
esterilizados ou passar por desinfecção de alto nível, dependendo do uso pretendido (veja discussão
anterior do sistema de classificação de Spaulding). Por causa da sensibilidade à pressão e ao calor,
durante muitos anos o método de esterilização de escolha para endoscópios foi o OE. Mais
recentemente, o ácido peracético líquido com os tampões anticorrosivos também foi empregado para
processar endoscópios. À medida que a cirurgia endoscópica se desenvolve e a necessidade de
endoscópios estéreis aumenta, espera-se que metodologias de processamento adicionais se tornem
disponíveis.
O glutaraldeído ativado foi considerado há muito o agente de escolha para a desinfecção de alto
nível de endoscópios. Pode ser utilizado um manual ou sistema automatizado. Independentemente
do emprego de um sistema manual ou automatizado, a limpeza manual meticulosa deve preceder o
processo de desinfecção. As instruções por escrito do fabricante sempre deverão ser seguidas quando
60,73
usar a solução.
A instituição deverá manter um registro diário de cada procedimento com o nome do paciente,
número do prontuário médico (quando disponível), tipo de procedimento a ser realizado, nome do
médico endoscopista e número de série ou outro identificador do aparelho. Quando se utiliza um
reprocessador de endoscópio automático, a identificação deste aparelho deverá ser incluída no

18
registro. Este registro ajuda na investigação no caso de um surto ou preocupação de segurança.
PASTEURIZAÇÃO. A pasteurização é um processo que utiliza a água quente em temperaturas

o o
entre 65,5 C e 76,6 C por 30 minutos para alcançar a desinfecção de alto nível. A relação tempo
real/temperatura depende dos objetos a serem desinfectados. O tempo de contato é inversamente
relacionado com a temperatura. Para a destruição microbiana equivalente, são necessários tempos de
exposição mais longos quando a temperatura está diminuída. Existe controvérsia sobre a
pasteurização resultar em desinfecção de alto nível ou de nível intermediário. A definição do CDC
para desinfecção de alto nível requer a destruição de toda vida microbiana, exceto para grandes
populações de esporos bacterianos. Como a pasteurização, por definição, não mata os esporos
bacterianos, alguns consideram que o processo resulta em desinfecção apenas de nível intermediário.
Alguns objetos semicríticos, como aparelhos para a terapia respiratória e anestesia, estão prontos
para uso no paciente depois da limpeza e pasteurização. Os altos números de esporos bacterianos não
são frequentemente encontrados nestes dispositivos depois da sua aplicação. A limpeza antes da
pasteurização reduz a carga biológica, sendo que o baixo número de esporos que poderia estar
presente em um dispositivo deste tipo adequadamente pasteurizado não representaria uma dose
infecciosa quando contatar mucosas intactas. As vantagens da pasteurização incluem a ausência de
resíduos tóxicos e a necessidade associada para o enxágue pós-processo. As desvantagens da
pasteurização incluem a falta de atividade esporicida e o potencial para queimaduras por respingo
8,75
para os profissionais envolvidos no processo.
Reprocessamento/Reutilização de Objetos Rotulados como de Uso Único. As tendências dos
cuidados de saúde refletem as pressões do mercado relativas ao custo e demandas feitos pelos
consumidores para a qualidade, segurança e eficácia. As instituições no mercado atual estão
reprocessando e reutilizando os dispositivos marcados para uso único. A prática do reprocessamento
e reutilização de artigos de uso único é controversa. Cada instituição deve decidir se reprocessa e em
qual extensão a prática deverá ser instituída. Os dogmas básicos devem fundamentar qualquer
11
programa de reprocessamento/reutilização, da seguinte maneira:
Quando um dispositivo não pode ser limpo, ele não pode ser reprocessado e reutilizado.
Quando a esterilidade de um dispositivo pós-processado não pode ser demonstrada, o dispositivo
não pode ser reprocessado e reutilizado.
Quando a integridade e a funcionalidade de um dispositivo de uso único reprocessado não podem
ser demonstradas e relatadas, o dispositivo não pode ser reprocessado e reutilizado.
Embora alguma economia possa ser feita ao se reutilizar certos dispositivos de uso único,
qualquer análise de custo-benefício incluiria, necessariamente, uma consideração sobre os custos do
trabalho associados ao reprocessamento; custos de programas, incluindo as exigências de sistemas de
qualidade, como os testes de esterilidade e pós-processamento, documentação e custos de
manutenção de registro; e o custo da falha do dispositivo. Os resultados desta análise de custos são
valiosos quando se toma a decisão a respeito do reprocessamento/reutilização de dispositivos de uso
único (Destaque de Pesquisa).
Reprocessamento de Artigos de Uso Único
A prática de reprocessar dispositivos descartáveis de uso único tem gerado controvérsia há
mais de 25 anos. Autores favoráveis à prática citam economia substancial dos custos e ausência
de resultados adversos para o paciente. Os autores que se opõem à prática citam as
preocupações a respeito da limpeza e esterilização de aparelhos e as preocupações sobre a
integridade do produto. Outros autores destacam as questões éticas das múltiplas
responsabilidades pelo mesmo dispositivo. A finalidade deste estudo foi determinar se os
dispositivos de uso único reprocessados poderiam ser esterilizados e se os dispositivos
satisfariam aos mesmos padrões que um dispositivo novo.
Papilótomos e pinças de biópsia de uso único e reutilizáveis; e uma cesta de captura de
cálculos reutilizável foram selecionados para o estudo. Onze instrumentos, inclusive um

dispositivo de controle estéril, foram empregados para o teste de limpeza. Os dispositivos foram
primeiramente contaminados com um produto à base de radionuclídeo e, em seguida, limpos

o o
com água potável corrente a 30 C a 35 C por 3 minutos. As luzes internas foram lavadas usando
uma seringa de 10 mL cheia de limpador enzimático. O instrumento foi submerso no mesmo
limpador enzimático por 10 minutos. Depois da embebição enzimática, os dispositivos foram

o o
colocados em um banho ultra-sônico com água potável a 30 C a 35 C por 5 minutos. Depois
deste tratamento ultrassônico, as luzes foram lavadas novamente com uma seringa, sendo que
o o
as superfícies externas foram limpas sob água corrente a 30 C a 35 C por 3 minutos. As luzes
foram secas por jatos de ar com uma seringa, bem como as superfícies externas dos
dispositivos que foram secas. Depois do processamento, os resultados da limpeza foram
medidos com o emprego de uma câmera gama para determinar a distribuição e a intensidade
da radioatividade do produto contaminado por radionuclídeo utilizado antes da limpeza.
Para avaliar a desinfecção dos aparelhos, os canais foram enchidos com solução de
glutaraldeído a 2%, sendo que os aparelhos foram submersos na solução de glutaraldeído por
o o
20 minutos em uma temperatura de 20 C a 25 C. Depois deste tratamento, as luzes foram
lavadas usando uma seringa com água potável; o exterior foi limpo sob água potável corrente.
A água foi expulsa das luzes com jatos de ar com uma seringa seca, sendo que a superfície
externa dos aparelhos foi seca. A desinfecção foi medida em relação aos fatores de redução de
logaritmo calculados com base na diferença de unidades formadoras de colônias antes e depois
do processamento. Para avaliar a esterilização, os aparelhos foram colocados em materiais de
embalagem apropriados e expostos à metade do ciclo em um esterilizador por vapor ou por
óxido de etileno. Depois da esterilização, os aparelhos foram colocados no meio de cultura
apropriado e incubados durante o intervalo de tempo designado. Os aparelhos esterilizados
foram examinados para o crescimento ou não. Por fim, a microscopia eletrônica por varredura e
a espectroscopia de fotoelétron com raios X foram empregadas para avaliar as superfícies do
aparelho e a microestrutura dos materiais depois do processamento.
Os resultados deste estudo mostraram que todos os aparelhos permaneceram contaminados
depois de serem limpos, embora o nível de contaminação diferisse de acordo com o tipo de
dispositivo. Os testes depois da desinfecção e esterilização indicaram que os aparelhos
reutilizáveis eram adequadamente desinfetados com o emprego do protocolo descrito, porém
os aparelhos de uso único não o eram. A esterilização reduziu o número de esporos nos
dispositivos, mas os esporos não puderam ser totalmente eliminados. Por fim, os aparelhos de
uso único e os reutilizáveis foram fisicamente danificados durante a esterilização. Na
comparação com os dispositivos não utilizados, as superfícies dos aparelhos sujos e
reprocessados mostraram concentrações aumentadas de carbono e nitrogênio, que foram
explicados como peptídeos residuais do sangue ou de outros materiais orgânicos.
Os autores deste estudo concluíram que, quando se empregam os padrões descritos para a
limpeza, desinfecção e esterilização, nenhum dos dispositivos de uso único reprocessados neste
estudo é adequado para uso em pacientes subsequentes. A desinfecção e a esterilização dos
dispositivos descartáveis não poderiam ser realizadas até os níveis exigidos, sendo que os
procedimentos de reprocessamento resultaram em alterações do material, aumentando a
degradação e a integridade funcional reduzida dos dispositivos.
Modificado de Heeg P e outros: Decontaminated single-use devices: an oxymoron that may be placing patients
at risk for cross-contamination, Infection Control and Hospital Epidemiology 22:539-542, 2001.
O FDA visualiza qualquer reprocessador como um fabricante e sujeito às regulamentações federais
que orientam os fabricantes. Os hospitais e reprocessadores particulares estão sujeitos às mesmas
regulamentações que o fabricante original do equipamento. Estas exigências incluem:
Registro e composição do material
Rastreamento do dispositivo médico
Relato do dispositivo médico
Correções e remoções
Rótulo do dispositivo
Regulamentos de sistemas de qualidade
Requisitos de notificação pré-comércio
Cada exigência foi associada às necessidades de recursos. Uma discussão aprofundada destas
exigências está além do espectro deste livro. Os detalhes dos requisitos do FDA para reprocessadores
podem ser encontrados no Code of Federal Regulations.
Quando uma instituição opta por contratar um reprocessador separado, em oposição a realizar o
programa na instituição, é responsabilidade da instituição avaliar a qualidade dos serviços fornecidos
nos termos do contrato com o reprocessador separado. A instituição usuária deve rever os processos
empregados pela agência contratada e determinar se estão sendo seguidos os procedimentos

16,30
corretos.
PRÁTICAS ASSÉPTICAS DE CONTROLE DE INFECÇÃO
Princípios Assépticos Cirúrgicos
A assepsia foi definida como a ausência de organismos infecciosos. As práticas assépticas cirúrgicas
baseiam-se na premissa de que muitas infecções são causadas por organismos exógenos ao corpo do
paciente cirúrgico. Para evitar a infecção, os procedimentos cirúrgicos devem ser efetuados de
maneira que minimize ou elimine a exposição do paciente aos organismos exógenos. Abrir os
suprimentos estéreis o mais próximo possível do momento de sua utilização, usar campos cirúrgicos
esterilizados para criar um campo estéril ao redor do sítio de incisão, usar instrumentos esterilizados
para o procedimento cirúrgico e vestir roupas esterilizadas na equipe cirúrgica depois que suas mãos
e braços foram limpos das bactérias superficiais ajudam a evitar a infecção.
A técnica asséptica advém dos princípios de assepsia derivados, com o passar do tempo, de
conceitos microbiológicos e epidemiológicos. Embora alguns pesquisadores possam acreditar que as
práticas e técnicas assépticas atuais se tornaram bastante ritualistas ou carecem de suporte científico
para sustentar seu emprego, as atuais estatísticas de controle de infecção sustentam a aplicação de
princípios assépticos para a prática de enfermagem perioperatória segura. Até que a pesquisa
empírica mostre que uma técnica é desnecessária ou ineficaz, deverão ser seguidos os princípios
assépticos básicos. Estes princípios são os seguintes:
1. Apenas objetos estéreis são usados dentro do campo estéril. Os profissionais que fornecem os
objetos estéreis para o campo esterilizado devem olhar o indicador de esterilização na embalagem
ou visível nela, verificar a integridade da embalagem e verificar a data de validade da embalagem
(ou marcação apropriada para o tempo de armazenamento relacionada com o evento) antes de
liberar o objeto para o campo.
2. Os objetos com esterilidade duvidosa devem ser considerados não estéreis. Os exemplos incluem
os objetos estéreis encontrados nas áreas de trabalho não-estéreis, embalagens esterilizadas
embrulhadas em materiais permeáveis que ficam molhados, objetos esterilizados sem um
integrador ou outro indicador interno, e embalagens esterilizadas embrulhadas em materiais
permeáveis que caíram. Quando uma embalagem embrulhada em um material impermeável caiu
e a área de contato está seca, a embalagem pode ser aberta e o conteúdo pode ser utilizado. A
embalagem não deverá ser devolvida para o armazenamento estéril para uso futuro.
3. Sempre que uma barreira estéril é permeada, ela deve ser considerada contaminada. Este
princípio aplica-se aos materiais de embalagem, de campo cirúrgico e avental. A contaminação
evidente ocorre a partir do contato direto entre objetos estéreis e não estéreis. Outras
modalidades de contaminação menos aparentes são a filtração de microrganismos transmitidos
pelo ar através dos materiais, passagem de líquidos através dos materiais e perfurações não-
detectadas nos materiais. A umidade que embebe um campo cirúrgico, avental ou embalagem é
considerada uma perfuração e o artigo deve ser considerado contaminado.
4. Os aventais esterilizados são considerados estéreis na frente, desde o ombro até o nível do campo
esterilizado, e nas mangas a partir de 5 cm acima do cotovelo, até o elástico do punho. O punho
deverá ser considerado não estéril porque tende a coletar a umidade e não constitui uma barreira
bacteriana efetiva. Os punhos da manga sempre deverão ser cobertos por luvas esterilizadas. As
outras áreas do avental que devem ser consideradas não estéreis são a linha da cintura, ombros,
áreas sob os braços e nas costas. Estas áreas podem ficar contaminadas com a sudorese ou por
atrito das superfícies da gola e ombro entre si durante os movimentos da cabeça e pescoço. Os
roupões que cobrem o corpo envolvendo por completo as costas podem ser estéreis quando
vestidos pela primeira vez. Contudo, a parte de trás do roupão não deve ser considerada estéril,
porque ela não pode ser observada pela instrumentadora e protegida contra a contaminação. A
área estéril da frente do roupão estende-se até o nível do campo estéril porque a maior parte dos
instrumentadores trabalha adjacente a uma mesa estéril. Por este motivo, os profissionais
diretamente ligados ao campo estéril deverão evitar mudar os níveis, como ocorreria enquanto se
movimenta de um tablado para o chão. Para manter a esterilidade, as pessoas diretamente
envolvidas no campo cirúrgico não deverão permitir que suas mãos ou qualquer artigo
esterilizado caia abaixo do nível do campo estéril. Os profissionais com roupas esterilizadas não
deverão se inclinar sobre superfícies não estéreis porque é grande a ameaça de contaminação. O
único momento em que os profissionais diretamente envolvidos no procedimento cirúrgico
podem sentar é quando todo o procedimento cirúrgico é realizado naquele nível. O ato de vestir o
roupão e as luvas deverá ser feito sozinho, a partir de uma superfície estéril separada do campo
cirúrgico. Este método elimina o movimento de esticar por sobre o campo estéril para pegar a
compressa esterilizada e, em seguida, o roupão estéril. Ele também elimina o potencial de gotejar
água sobre objetos esterilizados ou sobre qualquer parte do campo esterilizado, evitando a
contaminação inadvertida. Quando preparadas, as mãos dos profissionais deverão ser mantidas
no campo de visão ou acima do nível da cintura. Os cotovelos deverão ser mantidos próximos ao
corpo e as mãos devem ficar longe da face. As mãos não devem ficar cruzadas sob os braços
porque a transpiração axilar pode atravessar a barreira bacteriana do roupão.
5. As mesas são estéreis apenas no nível do tampo. Os campos cirúrgicos são empregados para criar
um campo esterilizado. Apenas a superfície do tampo de uma mesa coberta com campos
esterilizados é considerada estéril. Embora os campos estendam-se sobre os lados de uma mesa,
os lados não são considerados estéreis. Qualquer parte do campo que caia abaixo da borda do
tampo da mesa não pode ser trazida de volta para cima do nível da mesa. Quando aplicado, um
campo não deverá ser deslocado ou movido. Os objetos devem ser colocados em um campo
estéril através de métodos que preservem a esterilidade dos objetos e a integridade do campo
estéril. Deve-se utilizar do bom senso quando se fornecem objetos ao apresentá-los para a
instrumentadora ou ao colocá-los com segurança sobre o campo estéril. Um campo estéril deverá
ser criado o mais próximo possível do momento do uso. Quando um campo estéril deve ser
coberto por causa de um retardo casual inevitável, a cobertura deverá ser aplicada de tal maneira
que ela possa ser removida sem contaminação. Usar uma bainha ampla sobre a cobertura e cobrir
apenas o ápice da mesa permitem a remoção asséptica da cobertura. Em alguns casos, duas
coberturas podem ser necessárias para cobrir todos os objetos estéreis sobre o tampo da mesa. As
coberturas estéreis também são empregadas para criar um campo estéril quando colocadas sobre
o paciente e a mesa operatória. Qualquer item que se estenda além dos limites estéreis é
considerado contaminado e não pode ser trazido de volta para o campo estéril. Um objeto
contaminado deve ser nitidamente levantado do campo operatório sem fazer contato com a
superfície esterilizada e deve ser transferido com manuseio mínimo para um membro da equipe
cirúrgica não esterilizado, em uma área não estéril ou em um recipiente designado. A
interpretação das áreas estéreis versus as áreas não estéreis em um paciente coberto com campos
cirúrgicos requer a observação rigorosa e o uso do bom senso.
6. As bordas de um embrulho estéril são consideradas não estéreis. Os objetos deverão ser
fornecidos ao campo de maneira que preserve a esterilidade do objeto e a integridade do campo
estéril. Depois que um recipiente ou embalagem estéril é aberto, as bordas são consideradas não
estéreis. Com frequência os limites estéril e não estéril são intangíveis. Uma margem de segurança
de 2,5 cm é usualmente considerada padrão nos envoltórios de embalagens, enquanto que o
limite estéril em um envoltório usado para cobrir uma mesa fica na borda da mesa. Quando se
abre uma embalagem estéril, a aba superior é primeiramente aberta à distância, do operador. As
abas laterais vêm a seguir. A aba interna ou proximal é aberta por último. Todas as abas são
seguras na mão pelo operador, de modo a não se misturar e contaminar outros objetos. Quando
remove os objetos de uma embalagem estéril, a pessoa com roupas esterilizadas deve levantá-los
para cima da embalagem. Nos sacos selados, a borda interna da vedação por calor é a linha de
demarcação. As bordas da vedação deverão ser puxadas para trás em vez de serem rasgadas. O
conteúdo da embalagem deverá ser deslizado pela pessoa não esterilizada ou despejado
diretamente acima pela pessoa esterilizada. Não se de ve permitir que seu conteúdo deslize sobre
o lado da embalagem. Interpretar os limites estéreis requer o bom julgamento com base em uma
compreensão dos princípios assépticos.
7. Os indivíduos estéreis tocam apenas áreas ou objetos estéreis; os indivíduos não estéreis tocam
apenas objetos ou áreas não estéreis. Todos os membros da equipe cirúrgica devem compreender
quais áreas são consideradas estéreis e quais são consideradas não estéreis. Todos devem manter
uma consciência contínua destas áreas. Os indivíduos com roupas esterilizadas devem proteger o
campo cirúrgico para evitar que qualquer objeto não estéril contamine o campo ou os próprios
indivíduos. Os indivíduos não estéreis não devem tocar ou se esticar sobre um campo estéril ou
permitir que qualquer objeto não estéril contamine o campo. Quando uma enfermeira circulante
abre uma embalagem, os movimentos da mão e do braço sempre são dos objetos não estéreis para
os estéreis. A enfermeira circulante evita o contato com a área estéril ao colocar as mãos sob as
abas para proporcionar uma ampla proteção da margem de segurança entre o interior do
embrulho (estéril) e as mãos (não-estéril) (Fig. 3.8). Quando a enfermeira circulante não estéril
abre um artigo estéril que é enrolado sequencialmente em dois envoltórios com os cantos
dobrados no sentido do centro do artigo, o canto mais distante do corpo é o primeiro a ser aberto
e o canto mais próximo ao corpo é aberto por último. Quando uma pessoa com roupas
esterilizadas abre um envoltório estéril, o lado mais próximo ao corpo é aberto em primeiro lugar.
Esta porção do envoltório protege, então, o roupão e possibilita que o indivíduo se mova para
mais próximo à mesa para abrir o lado oposto (Fig. 3.9). Quando uma solução tiver que ser
derramada em um recipiente estéril sobre uma mesa estéril, a instrumentadora deverá segurar o
recipiente longe da mesa ou posicioná-lo próximo à borda de uma mesa coberta com campos a
prova d’água (Fig. 3.10). Este procedimento elimina a necessidade de que a enfermeira circulante
não estéril se estique sobre o campo estéril. Manter uma margem de segurança espacial pode
reduzir a contaminação acidental quando os objetos passam entre os campos estéril e não estéril.
Um instrumento pode ser utilizado como uma extensão das mãos dos membros da equipe para
garantir uma margem de segurança entre os campos. Contudo, é inaceitável o uso de pinças de
transferência. Manter a esterilidade destas pinças é questionável por causa de muitas variáveis,
como o método de esterilização, tipo de recipiente e tipo e quantidade da solução de imersão
utilizada. O manuseio incorreto da pinça imersa resulta em contaminação. O procedimento
preferido é para o uso único de uma pinça em anel estéril embalada, que é descartada em um
recipiente para o reprocessamento.
8. O movimento dentro ou ao redor de um campo estéril não deve contaminar o campo. O paciente
fica no centro do campo estéril durante um procedimento operatório; áreas estéreis adicionais são
agrupadas ao redor do paciente. Quando a contaminação deve ser evitada, os padrões de
movimento dentro ou ao redor deste agrupamento estéril devem ser estabelecidos e rigidamente
praticados. As pessoas com roupas esterilizadas permanecem próximas ao campo estéril. Quando
elas mudam de posição, ficam viradas frente a frente ou costas a costas com a outra pessoa,
enquanto mantêm uma distância segura entre elas e os outros objetos. A contaminação acidental
é uma ameaça para qualquer pessoa com roupa esterilizada que caminhe em um trajeto de tráfego
ou fora da área limpa da sala de cirurgia. As enfermeiras circulantes abordam as áreas estéreis
viradas de frente para elas e nunca caminham entre dois campos estéreis. Manter as áreas estéreis
no campo de visão durante o movimento ao redor da área e manter uma distância segura dos
campos estéreis ajuda a evitar a contaminação acidental. As bactérias desprendidas do corpo ou
das roupas constituem uma fonte de contaminação quando um indivíduo não estéril se inclina
sobre um campo estéril. Todos os profissionais perioperatórios devem manter a vigilância das
áreas estéreis e apontar imediatamente qualquer contaminação. O movimento dentro e ao redor
de uma área estéril deverá ser mantido em um mínimo para manter a contaminação do campo ou
dos membros estéreis da equipe cirúrgica.

FIGURA 3-8 Demonstra-se a enfermeira circulante abrindo uma embalagem contendo campos cirúrgicos esterilizados
para a cirurgia. A cobertura possui uma bainha para proporcionar a proteção do conteúdo estéril. A enfermeira
circulante evita o contato com a área estéril ao manter todos os dedos sob a bainha, à medida que a cobertura é puxada
para trás, sobre a mesa, para expor o conteúdo da embalagem.
FIGURA 3-9 A instrumentadora abre o lado próximo da embalagem em primeiro lugar, proporcionando proteção para
o roupão estéril. A instrumentadora protege as luvas com a bainha da embalagem, à medida que esta é aberta para
propiciar a cobertura da mesa estéril.
FIGURA 3-10 A, Quando derramar a solução em um recipiente segurado pela instrumentadora, a enfermeira
circulante manterá uma margem de segurança espacial para evitar a contaminação das superfícies esterilizadas. B, Deve
ser empregada cautela quando derramar uma solução em um recipiente sobre um campo estéril para evitar os
respingos dos líquidos sobre este campo. A colocação do recipiente próximo à borda da mesa permite que a enfermeira
circulante derrame a solução sem se esticar por qualquer parte do campo estéril.
A adesão rigorosa aos princípios da assepsia e a observação consistente dos limites estabelecidos
nos princípios propiciam a proteção à infecção. A aplicação dos princípios básicos da técnica
asséptica depende, principalmente, da compreensão e consciência do indivíduo. Todas as pessoas na
equipe cirúrgica devem compartilhar a responsabilidade de monitorar a prática asséptica e iniciar a
ação corretiva quando um campo estéril é comprometido.
Controle de Tráfego
O centro cirúrgico deverá ser idealizado para minimizar a disseminação dos organismos infecciosos e
21
facilitar o movimento dos pacientes e profissionais no local. De maneira ideal, o centro é dividido
em três áreas, cada qual definida pelas atividades que acontecem dentro da área. A área irrestrita inclui
as áreas fora do centro cirúrgico e um ponto de controle para monitorar a entrada de pacientes,
profissionais e materiais. As roupas comuns são apropriadas para esta área e o tráfego não é limitado.
A área semirrestrita compreende as áreas de suporte periféricas dentro do centro cirúrgico. Estas
podem englobar as áreas de armazenamento, áreas de trabalho e os corredores que levam às áreas
restritas do centro cirúrgico. O tráfego na área semirrestrita limita-se aos profissionais
adequadamente vestidos e aos pacientes. Os profissionais devem usar roupas cirúrgicas e cobrir todos
os pelos faciais e cabelos quando estiverem nesta área. Os pacientes deverão ter os cabelos cobertos,
usar roupas hospitalares limpas e estar cobertos por lençóis hospitalares limpos. A área restrita inclui
as salas de cirurgia, salas de procedimentos (quando existentes), o núcleo central e a área das pias de
escovação. Os profissionais devem usar roupas de cirurgia, incluindo gorros, quando na área restrita.
As máscaras são usadas onde possam estar presentes suprimentos estéreis abertos ou pessoas com
roupas esterilizadas. Os pacientes devem usar roupas hospitalares conforme acabamos de descrever.
As máscaras não são necessárias para os pacientes porque uma máscara poderia prejudicar o acesso à
face e via aérea do paciente e provocar ansiedade adicional no paciente.
Os profissionais que entram em áreas semirrestritas ou restritas do centro cirúrgico deverão fazê-
lo através das vias designadas. Estas vias contêm vestíbulos, que servem como zonas de transição
entre o exterior e o interior do centro. Consultórios, salas de espera e salas de vestiário agem como
zonas de transição. Os profissionais que entram na sala de cirurgia deverão acessar o vestiário através
de uma área não restrita. Depois de vestir as roupas cirúrgicas limpas, lavadas no hospital, os
profissionais deverão sair diretamente o centro cirúrgico, sem passar através da área irrestrita.
O ar é uma fonte potencial de microrganismos que podem resultar em uma infecção no sítio
cirúrgico. A contaminação transmitida pelo ar aumenta com o movimento da equipe cirúrgica. Este
movimento deverá ser mínimo durante os procedimentos operatórios. A porta de cada sala de
cirurgia deverá permanecer fechada, exceto durante o movimento dos pacientes, profissionais,
suprimentos e equipamentos. O gradiente de pressão positiva do ar na sala de cirurgia é rompido
quando a porta permanece aberta. O fluxo turbulento que acontece à medida que a pressão se
equaliza pode aumentar a contaminação transmitida pelo ar.
Os equipamentos e suprimentos cirúrgicos também constituem fontes potenciais de
contaminação. Os suprimentos limpos e estéreis deverão ser separados dos objetos contaminados por
padrões de espaço, tempo ou tráfego. Os objetos limpos e estéreis liberados para o centro cirúrgico
deverão ser transportados de maneira que preservem a integridade da embalagem e protejam os
objetos embalados contra a contaminação ao longo do trajeto. Como os recipientes que fazem o
trajeto externo podem coletar a poeira, resíduos e insetos durante o trajeto, estes recipientes deverão
ser removidos na área irrestrita e o conteúdo é então trazido para dentro do centro cirúrgico. Dentro
do centro, os suprimentos deverão ser movidos do núcleo central ou da área de armazenamento até a
sala de cirurgia, através de um corredor separado ou semi-restrito. Os instrumentos, suprimentos e
equipamentos sujos não deverão regressar ao núcleo limpo. Em lugar disso, os objetos sujos deverão
ser cobertos ou colocados em carrinhos fechados e transportados até uma área destinada à
descontaminação. Esta área de descontaminação deverá ser separada das áreas de tráfego de
profissionais e pacientes, bem como as áreas de coleta de roupas sujas e lixo.
Roupas Cirúrgicas
Todo serviço de cirurgia deverá possuir políticas e procedimentos por escrito relacionados com as
roupas adequadas no centro cirúrgico. De acordo com as regulamentações da OSHA e a política
institucional e visando evitar a transmissão dos organismos do paciente para os profissionais, é
necessário que os profissionais usem os equipamentos de proteção individual (EPI) quando pode ser
razoavelmente antecipado que o indivíduo possa entrar em contato com sangue ou outros materiais
potencialmente infecciosos. O EPI, que inclui os óculos, luvas e roupões, aventais e propés
resistentes a líquidos, devem ser incluídos como parte da política de roupas cirúrgicas conforme
19,63
determinado pelas regulamentações da OSHA.
FIGURA 3-11 As roupas cirúrgicas apropriadas consistem de um conjunto de duas peças, uma roupa de duas peças ou
um roupão completo de uma peça. Os propés deverão ser usados quando se antecipa, de modo razoável, que esguichos
ou respingos irão acontecer. Quando usados, eles deverão ser trocados sempre que ficarem molhados, lacerados ou
sujos. A totalidade dos cabelos e pelos faciais deverá ser coberta nas áreas semirrestrita e restrita. Nas áreas restritas,
todas as pessoas deverão usar máscaras. As joias devem ser removidas ou ficar totalmente confinadas. As unhas
artificiais não deverão ser usadas. A, Quando se usa uma roupa de duas peças, as bordas frouxas deverão ser enfiadas
nas calças. B, Os blusões em forma de túnica que se adaptam bem ao corpo podem ser usados fora das calças. C, As
pessoas que não se escovam deverão usar blusões de mangas compridas que sejam abotoados ou fechados com
colchetes.
As pessoas constituem uma fonte importante de bactérias no ambiente cirúrgico. Para reduzir a
disseminação bacteriana e cutânea (esfoliação) e promover a limpeza e controle ambiental, todas as
pessoas que entram nas áreas semirrestrita e restrita do centro cirúrgico deverão usar roupas
cirúrgicas limpas, lavadas no hospital (Fig. 3.11), feitas de tecido para uso múltiplo ou de material
19
não trançado para uso limitado. As roupas cirúrgicas, também conhecidas como roupas de escovação,
deverão ser feitas de um material com baixo potencial para se desfiar que minimize a disseminação
bacteriana, deverão ser confortáveis e propiciar uma aparência profissional. Quando se emprega uma
roupa com duas peças, a parte superior deverá ser enfiada nas calças ou se moldar adequadamente ao
corpo. Deve-se ter cuidado ao vestir as calças para evitar arrastar as pernas da calça no assoalho.
Quando os profissionais perioperatórios que não fazem escovação usam camisas com mangas longas,
as mangas dos coletes de preparação deverão cobrir as mangas das camisas. As mangas longas não
são apropriadas para os profissionais que irão se escovar porque a escovação cirúrgica se estende
19
além da borda das mangas longas. Um gorro, máscara e, quando necessário, os propés, completam
o conjunto de roupas cirúrgicas. Os propés são necessários quando existe um risco de contaminação
por sangue ou líquidos orgânicos, conforme estabelecido nas regulamentações da OSHA. Para
proteger o paciente e o profissional de saúde, as roupas cirúrgicas deverão ser trocadas sempre que
fiquem sujas ou molhadas por sangue, qualquer líquido orgânico, inclusive o suor, ou alimento. Os
profissionais que não se escovam deverão usar blusões com mangas longas que sejam abotoadas ou
fechadas com colchetes durante o uso. Estes blusões ajudam a diminuir a disseminação bacteriana e
cutânea dos braços desnudos. Fechar os blusões ajuda a evitar a contaminação inadvertida, o que
pode acontecer quando o tecido frouxo esfrega contra uma área estéril. Todas as joias deverão ficar
confinadas dentro das roupas cirúrgicas ou deverão ser removidas quando as pessoas entram nas
áreas semirrestritas ou restritas do centro cirúrgico. Isto inclui qualquer joia visível associada à
perfuração corpórea. O confinamento reduz a possibilidade de a joia cair ou disseminar bactérias
para um campo ou ferida estéril. Antes da lavagem das mãos, anéis, relógios e braceletes deverão ser
19
removidos porque os organismos podem ficar alojados sob estas joias.
Antes que a roupa esterilizada seja vestida, deve ser aplicado um gorro cirúrgico limpo e que não
esfiape, que cubra por completo todos os pêlos faciais e cabelos. Os pelos funcionam como um filtro
quando permanecem sem cobertura e coletam bactérias, que são liberadas no ar durante a atividade.
Eles atraem, alojam e semeiam bactérias na proporção de seu comprimento, encaracolamento e
oleosidade. Um gorro elimina a possibilidade de que cabelos ou caspas sejam semeados na sala de
escovação. O modelo e a composição do gorro deverão minimizar a dispersão de bactérias, ser
confortáveis para uso e confinar e conter a totalidade dos cabelos. Os gorros sempre devem ser
usados nas áreas onde os equipamentos e suprimentos são processados e armazenados. Há
preferência pelos gorros descartáveis do tipo capacete e bufante. Eles são descartados em um
recipiente próprio imediatamente após o uso. Os gorros que cobrem apenas a parte superior da
cabeça, que falham em cobrir os pêlos laterais acima das orelhas e os cabelos na nuca, não deverão
ser usados na sala de cirurgia. Quando são empregados gorros ou capacetes reutilizáveis, eles deverão
ser lavados diariamente. Quando eles se contaminam com sangue ou líquidos orgânicos, devem ser
lavados de acordo com as regulamentações da OSHA.
Para a segurança pessoal, deverão ser usados calçados que proporcionem proteção. Os calçados de
tecido geram pouca proteção contra os líquidos derramados ou objetos pontiagudos que possam cair
acidentalmente no chão. Os calçados fechados ajudam a minimizar a lesão. Os propés podem ser
usados para ajudar a manter os calçados limpos e podem diminuir a quantidade de sujeira e bactérias
por todos os trajetos no centro cirúrgico. É mais fácil trocar o propé que parar para limpar ou trocar
um calçado que sujou. Quando há uma razoável expectativa de que os pés possam ficar
contaminados com sangue ou líquidos orgânicos, os propés são necessários como parte das roupas
cirúrgicas de proteção individual. Os propés deverão ser mantidos em uma área adjacente à entrada
da área semirrestrita. Eles deverão ser removidos e descartados nos recipientes apropriados ao sair da
área restrita.
Uma máscara cirúrgica é empregada para reduzir a dispersão de gotículas microbianas expelidas
da boca e nasofaringe das pessoas e para proteger os profissionais de saúde contra partículas e
organismos patogênicos aerossolizados no ambiente cirúrgico. As máscaras cirúrgicas simples e de
alta filtração são usadas nas salas de cirurgia e em outras áreas designadas onde possam estar
suprimentos estéreis abertos ou pessoas com roupas esterilizadas. Uma máscara simples propicia um
filtro; as máscaras duplas criam uma barreira, fazendo com que o ar expirado seja expelido através de
tendas e aberturas ao redor da máscara. Embora alguns estudos indiquem que as bactérias orais
expelidas pelos profissionais na sala de cirurgia não comportem ameaça para o paciente cirúrgico, e
que as máscaras cirúrgicas para as pessoas na sala de cirurgia que não se submeteram à escovação
62
possam não ser necessárias, as regulamentações da OSHA obrigam o uso de máscaras cirúrgicas
como parte da proteção pessoal.
Quando uma máscara está sendo selecionada, deve ser escolhida aquela com uma eficiência de
filtração microbiana de 95% ou mais. As partículas em aerossol produzidas pela equipe cirúrgica, por
vezes visíveis ao olho nu, têm, provavelmente, 10 µm ou mais. Demonstrou-se que a pluma dos lasers
ou da unidade eletrocirúrgica contém partículas com uma massa de 0,31 µm, menores que aquelas
expelidas pela equipe cirúrgica. A eficiência da filtração das máscaras deverá garantir a proteção
41
contra partículas de aerossol de 0,1 µm. No entanto, a máscara com filtro mais efetivo é
relativamente inútil quando usada de maneira incorreta, podendo ser perigosa quando manuseada de
modo impróprio. A Figura 3.12 ilustra a aplicação e remoção corretas de uma máscara cirúrgica.
A máscara deve cobrir totalmente a boca e o nariz e possuir a adaptação facial, adequando-se
confortavelmente ao redor dos contornos do nariz e bochechas. A máscara é firmemente amarrada
sem cruzar os cadarços. O cruzamento dos cadarços possibilita que os lados da máscara formem um
hiato (forma de tenda) e permite, por conseguinte, que o ar não filtrado escape através da ventilação.
O ar deverá passar apenas através do sistema de filtração (a placa facial) da máscara. Uma faixa de
metal maleável ou adesivo na bainha superior de algumas máscaras propicia uma adaptação firme e
modelada sobre a ponte do nariz. Esta faixa pode ajudar a evitar o enevoamento dos óculos de
proteção. As máscaras deverão ser aplicadas (adequadamente) ou descartadas. Elas nunca deverão ser
preservadas de uma operação para a próxima ao permanecerem penduradas ao redor do pescoço ou
serem enfiadas no bolso. As bactérias que foram filtradas pela máscara secam e são transmitidas pelo
ar quando a máscara é usada como um colar. Tocar apenas nos cadarços durante a remoção da
máscara reduz a contaminação das mãos. As máscaras deverão ser trocadas entre os procedimentos e,
por vezes, durante o procedimento, dependendo da duração da operação e da quantidade de
conversação realizada pela equipe. A placa facial, que é contaminada por núcleos das gotículas, não
deverá entrar em contato com as mãos das pessoas. Imediatamente após a remoção, as máscaras
deverão ser descartadas diretamente em um recipiente adequadamente coberto. Depois de descartar a
máscara, o usuário deve lavar e secar as mãos por completo.
As luvas deverão ser selecionadas de acordo com a tarefa a ser realizada; luvas esterilizadas para
procedimentos estéreis, luvas limpas para outras tarefas. As luvas deverão ser trocadas entre os
contatos com pacientes e depois do contato com qualquer material infeccioso. As mãos deverão ser
lavadas por completo depois que as luvas forem removidas. Para reduzir o risco de exposição das
mucosas bucal, nasal e ocular, óculos, máscaras ou escudos faciais serão utilizados sempre que
houver uma oportunidade para a contaminação por esguicho ou aerossol. Quando os dispositivos de
proteção ficam contaminados, eles deverão ser descartados ou descontaminados logo que possível, de
modo a evitar a contaminação para o usuário. Outros equipamentos de proteção, como as roupas
cirúrgicas resistentes a líquidos, incluindo roupões e sapatilhas, deverão ser empregados sempre que
houver uma expectativa razoável de exposição a materiais infecciosos.

FIGURA 3-12 Manuseio adequado de uma máscara. A, As bordas de uma máscara usada da maneira correta adequam-
se aos contornos faciais quando a máscara é aplicada e amarrada corretamente. B e C, As pessoas deverão evitar tocar a
porção do filtro da máscara, quando removê-la. D, As máscaras deverão ser descartadas após sua remoção.
Antissepsia Cirúrgica das Mãos
A pele é uma importante fonte de contaminação microbiana no ambiente cirúrgico. Embora os
membros da equipe cirúrgica no campo estéril usem luvas e roupões esterilizados, a pele de suas
mãos e antebraços deverá ser limpa no período pré-operatório para reduzir o número de
microrganismos no caso de uma falha da luva. Os propósitos da antissepsia cirúrgica das mãos
consistem em remover a sujeira, oleosidade da pele e microrganismos transitórios das unhas, mãos e
antebraços, reduzir a contagem microbiana da flora residente até o mais próximo possível de zero e
deixar um resíduo antimicrobiano na pele para evitar o novo crescimento dos micróbios durante
20
várias horas. A pele nunca fica totalmente estéril, mas pode ficar cirurgicamente limpa ao reduzir o
número de microrganismos existentes.
As pessoas que se escovam deverão ter um bom estado de saúde e possuir pele saudável e íntegra.
Cortes, abrasões e radículas tendem a transudar o soro, um risco potencial para a infecção. Como os
microrganismos podem ser protegidos e alojados por anéis, relógios, braceletes e jóias que perfuram
20
o corpo, estes artigos deverão ser removidos antes da escovação. As unhas dos dedos das pessoas
que se escovam deverão ser curtas, limpas e saudáveis. A região subungueal das unhas aloja muitos
microrganismos encontrados nas mãos. Sabão, água corrente e um dispositivo de limpeza de unha
são necessários para limpar sob as unhas das mãos. As unhas compridas para além das extremidades
dos dedos são mais difíceis de limpar e aumentam o risco de lacerações nas luvas. As unhas mais
longas também podem arranhar os pacientes durante o processo de posicionamento ou de
transferência. As unhas artificiais ou as unhas sintéticas não deverão ser usadas. Quantidades
maiores de organismos gram-negativos foram cultivados nas unhas dos indivíduos que usam unhas
artificiais ou aditivos ungueais que aquelas de indivíduos com unhas naturais antes e depois da
20,45
lavagem das mãos. O crescimento fúngico também ocorre sob as unhas artificiais em
consequência da umidade aprisionada entre a unha natural e a unha artificial. O comprimento das
unhas artificiais podem interferir com a lavagem das mãos e escovação efetivas das mãos.
Os procedimentos de controle de infecção da instituição orientam a seleção dos materiais e os
métodos empregados para a antissepsia cirúrgica das mãos. Isto pode ser realizado por uma
escovação cirúrgica ou com o uso de um agente de escovação manual aprovado.
Escovação Cirúrgica da Mão. Todos os produtos de escovação da mão a base de álcool não estão
indicados para uso em lugar da escovação manual tradicional. As escovas vêm em muitos formatos,
combinações e concentrações de álcool, o que pode influenciar a força antimicrobiana e o fator de
mortalidade. Muitos destes produtos contêm isopropanol, etanol, n-propanol ou combinações em
concentrações variadas. Por conseguinte, a eficácia de cada produto deverá ser avaliada. Uma revisão
de cada produto pelo comitê de controle de infecção deverá incluir uma análise de sua eficácia,
81,82
facilidade de uso, concentração e relação custo-benefício. Quando as escovas de mão são usadas
para a antissepsia cirúrgica da mão, deverão ser empregados apenas um produto de escovação
cirúrgica da mão à base de álcool aprovado pelo FDA. Os álcoois em concentrações de 60% a 90%
são altamente efetivos na diminuição das contagens bacterianas cutâneas imediatamente após a
aplicação. Os álcoois não possuem uma atividade persistente, mas as bactérias continuam a morrer
ou se reproduzem lentamente depois da exposição ao álcool. No entanto, os níveis bacterianos pré-
escovação podem acontecer depois que as luvas são usadas por 1 a 3 horas. Além disso, o álcool é
irritante à pele. Ao combinar o álcool às concentrações apropriadas de outros antimicrobianos que
possuem uma atividade persistente (p. ex., gluconato de clorexidina) e ao acrescentar os agentes
emolientes compatíveis, os fabricantes produziram agentes para a higiene manual efetivos e não
irritativos, com atividade persistente. Deverão ser seguidas as instruções por escrito do fabricante
para o tempo de contato e quantidade do produto a ser utilizada. As etapas básicas de uma
antissepsia cirúrgica da mão/escovação da mão são as seguintes:
1. Abra a torneira até que a água alcance uma temperatura confortável. Muitas pias de escovação
possuem controles automáticos ou de joelho para as torneiras.
2. Molhe as mãos e antebraços e lave-os com sabão e água corrente até formar espuma.
3. Limpe os leitos ungueais com uma escova de unha descartável sob água corrente. Jogue fora a
escova de unha depois do uso.
4. Enxágue as mãos e antebraços sob água corrente.
5. Seque as mãos e antebraços por completo.
6. Aplique o produto de esterilização nas mãos e antebraços. Devem ser seguidas as instruções por
escrito do fabricante relativas ao intervalo de tempo que o produto deverá ficar aplicado e se a
água deverá ser empregada como parte do processo de escovação das mãos. Esfregue totalmente,
até ficar seco.
Escovação Cirúrgica da Mão. Para a escovação cirúrgica tradicional, podem ser usadas as escovas e
esponjas descartáveis embaladas individualmente ou esponjas sintéticas sem uma escova. O uso das
esponjas sintéticas em lugar de escovas ganhou ampla aceitação, principalmente onde a escovação
longa e repetida pode ser traumática para a pele. As escovas ou esponjas descartáveis estão
disponíveis com uma gama de sabão antimicrobiano ou soluções antissépticas impregnadas na
esponja. Uma lavagem completa das mãos com um agente antimicrobiano pode ser tão efetiva quanto
58
a escovação cirúrgica tradicional usando uma escova ou esponja.
A seleção do agente de esterilização das mãos deverá basear-se na eficácia do produto, no tempo
de contato recomendado e na adequação do produto. O sabão antimicrobiano ou detergente utilizado
para a escovação cirúrgica devem:
Reduzir os microrganismos na pele
Ter ação rápida
Ter um anplo espectro de atividade
Não depender da ação cumulativa
Ter um efeito irritativo mínimo sobre a pele
Inibir o novo crescimento dos microrganismos
Os agentes antimicrobianos empregados para as escovações cirúrgicas das mãos incluem o
complexo povidona-iodo e o gluconato de clorexidina (CHG). Estes agentes são antimicrobianos de
ação rápida e amplo espectro, que são efetivos contra muitos microrganismos gram-positivos e gram-
negativos. Para os indivíduos que possuem sensibilidade cutânea a estes agentes, outro agente
antimicrobiano de amplo espectro, paracloro-metaxilenol (cloroxilenol, PCMX), pode ser empregado
como um agente alternativo efetivo para a escovação cirúrgica. Muitos indivíduos que eram
previamente incapazes de usar qualquer agente de escovação cirúrgica diferente do hexaclorofeno
(que é ineficaz contra os microrganismos gram-negativos) estão atualmente usando o PCMX com
segurança. Isto reduz muito a flora cutânea com um efeito antibacteriano que persiste depois da
cirurgia prolongada. Os agentes umidificantes estão sendo atualmente incorporados em vários
agentes de escovação cirúrgica para diminuir o potencial de irritação da pele resultante de múltiplas
escovações.
Uma escovação anatômica, usando o intervalo de tempo prescrito ou o número de golpes mais a
fricção, é empregada para a limpeza efetiva da pele. Os dedos, as mãos e os braços deverão ser
visualizados como tendo quatro lados; cada lado deve ser escovado de maneira efetiva. É essencial a
atenção para os detalhes. O número de movimentos prescrito com uma escova geralmente é de 30
para as unhas e 20 para cada área da pele. Quando se utiliza a conduta adequada, o protocolo da
instituição deve ser seguido. Os procedimentos de escovação cirúrgica da mão deverão ser
registrados e disponibilizados dentro do ambiente perioperatório.
Procedimento de Escovação. Antes de começar a escovação cirúrgica da mão, os membros da
equipe cirúrgica deverão inspecionar suas mãos para se assegurar de que suas unhas estejam curtas,
suas cutículas estejam em boas condições e que não exista nenhum corte ou problema cutâneo.
Todas as joias são removidas das mãos e antebraços. O gorro ou capacete é ajustado para cobrir e
conter todo o cabelo. Uma máscara nova é cuidadosamente aplicada sobre o nariz e a boca e
amarrada firmemente para impedir a ventilação. Os dispositivos de proteção ocular, como óculos
com escudos laterais ou um escudo facial total, são ajustados para garantir a visão clara e para evitar
o enevoamento da lente. Os profissionais confirmam que o colete da roupa está enfiado nas calças
para evitar a contaminação potencial das mãos e braços escovados ao se esfregar contra roupas
frouxas. As etapas básicas do procedimento de escovação são as seguintes:
1. Ligue a torneira e coloque a água em uma temperatura confortável. Muitas pias de escovação
possuem controles automáticos ou de joelho para as torneiras.
2. Umedeça as mãos e antebraços.
3. Usando um pedal de controle, libere a quantidade de agente antimicrobiano recomendada pelo
fabricante nas palmas de suas mãos. Acrescente pequenas quantidades de água para formar
espuma.
4. Lave as mãos e antebraços usando o sabão antimicrobiano ou detergente. Enxágue antes de
começar a escovação cirúrgica das mãos. A quantidade de tempo necessária varia com a
quantidade de sujeira e com a eficácia do agente de limpeza.
5. Ao utilizar uma escova ou esponja de escovação embalada, abra a embalagem, remova a escova e
o limpador de unha e jogue fora a embalagem. Segure a escova em uma das mãos enquanto limpa
as unhas na outra mão (Fig. 3.13). Limpe todas as unhas e espaços subungueais. Quando um
bastão de unha descartável não estiver disponível, poderá ser utilizada uma lima metálica para a
unha.
6. Enxágue as mãos e os braços por completo, tendo o cuidado de manter as mãos mais elevadas
que os cotovelos. Evite respingar a água na sala de escovação porque esta umidade pode provocar
a contaminação subsequente do avental esterilizado.
7. Quando a escova ou esponja está impregnada com sabão antimicrobiano, umedeça a escova ou
esponja e comece a escovação. Quando a escova ou a esponja não está impregnada com sabão,
aplique o sabão antimicrobiano ou solução detergente nas mãos. Comece nas pontas dos dedos,
escove vigorosamente as unhas, segurando a escova perpendicular às unhas. Esfregue todos os
lados de cada dedo, incluindo os espaços interdigitais. Em seguida, escove a região palmar e o
dorso da mão.
8. Esfregue cada lado do antebraço com um movimento circular (Fig. 3.13) para cima, até os
cotovelos.
9. Mantenha as mãos e braços afastados do corpo, com as mãos acima do nível dos cotovelos
durante a escovação, permitindo que a água e os detritos fluam para longe da área mais limpa
escovada em primeiro lugar. Adicione pequenas quantidades de água durante a escovação para
produzir espuma de sabão e remover os detritos.
10. Enxágue as mãos e braços por completo.
11. Quando a pia não é regulada automaticamente por tempo, feche a torneira ao usar o controle de
joelho ou ao usar a borda da escova sobre um controle manual. Jogue fora a escova ou esponja.
12. Mantenha as mãos e os braços elevados na frente do corpo com os cotovelos ligeiramente
flexionados e entre na sala da cirurgia.
FIGURA 3-13 Técnica de escovação cirúrgica convencional. A, Limpando as unhas com o bastão de plástico. B, Manter
a escova/esponja perpendicular às unhas facilita a escovação completa do lado inferior das unhas. C, Manter a
escova/esponja ao comprido, ao longo do braço, cobre a área máxima a cada movimento.
Secando a Área Escovada. A umidade remanescente sobre a pele limpa depois do procedimento de
escovação deverá ser seca com uma toalha estéril antes de se vestir o roupão e se calçar as luvas
esterilizadas. O roupão e as luvas deverão ser abertos sobre uma superfície plana antes que a
escovação cirúrgica seja concluída. Um pequeno campo estéril é criado pelo envoltório do roupão,
que é aberto sobre a superfície plana. O roupão e as luvas não deverão ser abertos sobre a mesa estéril
por causa da chance aumentada de contaminação do campo. A toalha deve ser usada com cuidado
para evitar contaminar a pele limpa. A toalha dobrada é segurada com firmeza próxima ao canto
aberto e levantada reta para cima e para longe do campo estéril, sem gotejar a água contaminada da
pele sobre o campo estéril. A pessoa se afasta do campo estéril e se curva um pouco para diante na
cintura, mantendo as mãos e os cotovelos acima da cintura e longe do corpo. Permite-se que a toalha
se desdobre para baixo em seu comprimento e largura total (Fig. 3.14).

FIGURA 3-14 Secagem das mãos e antebraços. Os dedos e as mãos são secos por completo antes que o antebraço seja
seco. Estender os braços reduz a possibilidade de contaminar a toalha ou as mãos.
A metade superior da toalha é segura com uma das mãos, sendo que os dedos e a mão oposta são
friccionados até a secagem; assegure-se de que eles estão totalmente secos antes de se mover para o
antebraço. Para evitar a contaminação, utilize um movimento rotatório enquanto se move para cima
e não retrocede. A extremidade inferior da toalha é segura com a mão seca, sendo que o mesmo
procedimento é utilizado para secar a segunda mão e antebraço. Deve-se tomar cuidado para evitar a
contaminação da toalha e das mãos. Ao término, descarte a toalha sem deixar que as mãos fiquem
abaixo do nível da cintura.
Vestindo as Roupas Cirúrgicas (Paramentação)
Antes que os profissionais esterilizados possam tocar o equipamento estéril ou o campo estéril, eles
devem vestir os roupões esterilizados e as luvas cirúrgicas estéreis para evitar que os microrganismos
em suas mãos e roupas sejam transferidos para a ferida do paciente durante a cirurgia. As luvas e
roupões estéreis também protegem as mãos e as roupas das pessoas contra os microrganismos
presentes no paciente ou na atmosfera.
O avental cirúrgico deverá ser feito de um material resistente à combustão que estabelece uma
barreira efetiva para minimizar a passagem de microrganismos, matéria particulada e líquidos entre
as áreas não estéril e estéril. Os tecidos reutilizáveis devem possibilitar a penetração completa do
vapor durante o processo de esterilização e deverão suportar múltiplas lavagens e outros
processamentos. Os testes indicam que materiais com contagem de 280 filamentos, tratados com
repelente de água, perdem sua qualidade de barreira quando sujeitados a múltiplas lavagens e
esterilização, usualmente em cerca de 75 a 100 ciclos. A qualidade de barreira original do material
deve ser mantida até que se alcance o número de processamentos recomendado pelo fabricante. Deve
ser estabelecido um mecanismo para monitorar o número de vezes que o tecido é processado. O
fabricante deve fornecer à instituição as instruções para testar o material em intervalos periódicos
durante a vida do produto, de modo a garantir continuamente a qualidade da barreira. O item em
questão deverá ser retirado da circulação quando foi alcançado o número máximo de processamentos
conforme recomendado pelo fabricante. Quando possível, o artigo pode ser usado em circunstâncias
em que a qualidade de barreira cirúrgica não se faz necessária. A cada processamento, os materiais
reutilizáveis também devem ser examinados para orifícios e puimento. Para diminuir a disseminação
de partículas na ferida e no ambiente, os materiais usados para os roupões cirúrgicos deverão ser
16,19
resistentes à laceração e à punção, além de ser o mais livre possível de fiapos. Independentemente
do material do roupão, o formato e o tamanho deverão se adaptar ao usuário e permitir a liberdade
de movimento. Para propiciar proteção adicional, a frente do roupão, da cintura para cima, e os
antebraços das mangas podem ser reforçados com material impermeável adicional ou diferente. Cada
manga deverá ser terminada com uma bainha com adaptação justa que impeça que o lado interno da
manga deslize por sobre o lado externo da luva esterilizada. Fitas de algodão, fechos do tipo colchete
®
ou fechos do tipo Velcro são presos à parte de trás do roupão para mantê-lo fechado. Um roupão
que se fecha ao enrolar no corpo pode ser utilizado para conseguir a melhor cobertura das costas. No
entanto, uma vez vestido, a parte de trás do roupão nunca é considerada estéril.
Como o lado externo da frente e das mangas do roupão entram em contato com o campo estéril
durante a cirurgia, o avental deve ser dobrado de modo que a pessoa esterilizada possa vesti-lo sem
tocar o lado externo com as mãos desnudas. Para a embalagem e esterilização, o roupão é dobrado
com o lado interno para fora e as bordas das costas juntas. As mangas não são dobradas com o lado
de dentro para fora; por conseguinte, elas permanecem dentro do roupão dobrado. As dobras laterais
do roupão são dobradas ao comprido, no sentido do centro da abertura das costas, sobrepondo-se
ligeiramente no centro. Com as bordas do roupão abertas permanecendo no lado interno, o terço
inferior do roupão é dobrado para cima e o terço superior do roupão é dobrado sobre a porção
inferior. Em seguida, o roupão é dobrado ao meio, transversalmente, de modo que a parte interna da
gola da frente do roupão fique visível no ápice. Os roupões com costas que circundam o corpo são
preparados da mesma forma, tomando-se o cuidado de amarrar firmemente o cadarço no retalho da
parte de trás do roupão que envolve o corpo ao cadarço do lado externo do roupão antes da dobra
inicial. Uma toalha de mão dobrada com seus cantos livres virados para cima é usualmente colocada
em cima do roupão dobrado antes que o roupão seja embrulhado e esterilizado.
Procedimento para Vestir o Roupão Sozinho. O procedimento para vestir um roupão cirúrgico
estéril é descrito a seguir (Figs. 3.15 e 3.16). A pessoa, após a escovação, deverá fazer o seguinte:
1. Segure o roupão estéril na gola com ambas as mãos e levante-o do embrulho. Pise em uma área
onde o roupão possa ser aberto sem risco de contaminação.
2. Segure o roupão longe do corpo e permita que ele se desdobre com o interior virado para o
usuário.
3. Mantenha as mãos dentro do roupão enquanto ele se desdobra por completo.
4. Deslize ambas as mãos para dentro das aberturas dos braços, mantendo as mãos no nível do
ombro e longe do corpo.
5. Empurre as mãos e antebraços para dentro das mangas do roupão, avançando as mãos apenas até
a borda proximal da bainha do punho.
A enfermeira circulante deverá fazer o seguinte:
6. Puxar o roupão sobre os ombros da pessoa escovada, tocando apenas nas costuras internas do
ombro e laterais.
7. Amarrar ou acolchetar a gola e amarrar os cadarços internos da cintura do roupão, tocando
apenas na face interna do roupão. O roupão deverá ser totalmente apertado pela circulante antes
que a pessoa calce as luvas, de modo a evitar a contaminação pela aba do roupão.
Para fixar o roupão, a pessoa escovada e a enfermeira circulante deverão fazer o seguinte:
8. Depois de calçar as luvas, a pessoa esterilizada entrega o cadarço preso ao cadarço posterior do
roupão para a enfermeira circulante. Em seguida, a pessoa esterilizada faz três-quartos de volta
para a esquerda, enquanto a enfermeira circulante estende o cadarço posterior em toda a sua
extensão. Esta ação enrola efetivamente o painel posterior do roupão ao redor da pessoa
esterilizada e cobre os cadarços internos da cintura previamente amarrados. A pessoa esterilizada
recupera o cadarço posterior ao puxá-lo cuidadosamente para fora do cadarço seguro pela
enfermeira circulante e o amarra com o outro cadarço, que foi fixado na parte frontal superior do
roupão.
FIGURA 3-15 Procedimento de aplicação do roupão. A, A pessoa escovada mantém as mãos no lado interno do
roupão, enquanto o desdobra no comprimento dos braços. B, A enfermeira circulante estica-se sob a aba do roupão
para puxar as mangas sobre a pessoa escovada. C, A enfermeira circulante fecha o colchete da gola do roupão, tocando
apenas a parte do colchete da gola.
Quando se usa um roupão reutilizável, a ausência de uma lingueta no cadarço posterior exige o
uso de um procedimento alternativo para fixar o roupão (Fig. 3.16 C, D e E). Quando a técnica de
aplicação de luva fechada e as luvas com embalagem dupla comercialmente preparada são
empregadas, o envoltório interno pode ser usado como uma extensão protetora para o cadarço do
roupão quando a enfermeira circulante assiste na amarração de um roupão. Depois de calçar as luvas,
a pessoa esterilizada desamarra os cadarços externos do roupão (que foram amarrados na frente do
roupão antes que ele fosse dobrado, embrulhado e esterilizado) e segura, ambos, nas mãos. A
extremidade do cadarço de trás é colocada na prega central da embalagem vazia da luva, a
aproximadamente dois terços do trajeto até a borda da embalagem aberta. A embalagem da luva é,
então, fechada, de modo que o cadarço fique preso. A embalagem fechada é dada à enfermeira
circulante, que segura firmemente a boda dobrada da embalagem sem tocar no cadarço. A pessoa
esterilizada gira na direção oposta à da enfermeira circulante, que estende o cadarço posterior em sua
extensão total. A pessoa esterilizada segura a porção exposta do cadarço posterior, puxa-o para fora
da embalagem da luva, enquanto toma o cuidado de evitar tocar a embalagem da luva ou a
enfermeira circulante, e amarra ambos os cadarços. Quando uma embalagem de luva esterilizada não
está disponível, uma pinça hemostática ou com anel esterilizada pode ser clampeada no cadarço
posterior e usada da mesma maneira que uma embalagem de luva. Depois que o procedimento de
aplicação do roupão é encerrado, a enfermeira circulante retém o instrumento na sala para evitar
problemas com a subsequente contagem dos instrumentos.
Quando outra pessoa esterilizada está vestida e com as luvas calçadas, este indivíduo, em lugar da
enfermeira circulante, pode assistir no procedimento de amarração dos cadarços. O indivíduo que
assiste deve estender o cadarço posterior em sua plena extensão antes que a pessoa esterilizada se
vire, a fim de evitar qualquer contaminação potencial.
Procedimento de Vestir a Roupa Cirúrgica com Ajuda. Um indivíduo com roupão e com luvas
pode ajudar outro indivíduo a vestir um avental estéril (Fig. 3.17). O roupão é aberto da maneira
previamente descrita. O lado interno com as aberturas dos braços abertas é virado no sentido da
pessoa que irá se vestir. É feita uma bainha da área da gola e ombro para proteger as mãos enluvadas.
O roupão é seguro até que as mãos e antebraços da pessoa estejam nas mangas do roupão. A
enfermeira circulante ajuda ao puxar o roupão por sobre os ombros, ajustando as costas e amarrando
os cadarços. As costas do roupão são fixadas na posição pela pessoa esterilizada após concluir o
procedimento de calçar as luvas.
Procedimento de Calçar Luvas
As luvas cirúrgicas esterilizadas são usadas para proporcionar uma barreira entre o paciente e o
profissional de saúde, diminuindo a probabilidade de expor o paciente a organismos exógenos com
uma resultante infecção no sítio cirúrgico, ou o profissional de saúde contra a exposição ao sangue
ou outro material potencialmente infeccioso. Contudo, muitos cirurgiões, primeiros assistentes e
profissionais esterilizados encontraram sangue nas mãos ao término de um procedimento cirúrgico
sem que estivesse ciente de qualquer falha na barreira da luva (punção, laceração ou rasgo da luva).
Crescentes evidências sustentam e recomendam a prática do uso de luva dupla para proporcionar um
grau de proteção contra este evento comum. Embora uma falha possa ocorrer na luva externa, a luva
interna permanece íntegra e continua a servir como uma barreira. Alguns cirurgiões que trabalham
em áreas onde o risco de perfuração é elevado, como a ortopedia ou cirurgia torácica, optam por usar
uma dupla camada de luvas, com a luva interna sendo uma luva colorida, o que possibilita que o
usuário reconheça as perfurações na luva externa. Na cirurgia ortopédica os cirurgiões podem usar
um revestimento de luva entre as duas camadas de luva para diminuir as perfurações da luva interna.
Ao término do evento, ambos os pares de luvas deverão ser descartados, devendo ser efetuada a
antissepsia das mãos.

FIGURA 3-16 Métodos de amarrar um roupão ao redor do corpo. A, Depois de manusear a lingueta no cadarço
posterior do roupão para a enfermeira circulante, a pessoa escovada faz três-quartos de volta no sentido da esquerda. B,
Agora o painel de trás estéril cobre os cadarços não estéreis previamente amarrados; a pessoa escovada recupera o
cadarço posterior ao puxá-lo cuidadosamente para fora da lingueta mantida pela enfermeira circulante e o amarra
firmemente com o outro cadarço. C, Para roupões que não possuem lingueta no cadarço posterior: usando a
embalagem interna estéril da luva a pessoa escovada coloca a ponta do cadarço posterior na dobra da embalagem. D,
Depois de fechar a embalagem, a pessoa escovada entrega o cadarço para a enfermeira circulante, que o segura com
cuidado, não tocando no cadarço, nem na mão enluvada da pessoa escovada. E, Depois de fazer três quartos de volta
para a esquerda, a pessoa escovada puxa cuidadosamente o cadarço posterior da embalagem e o amarra ao outro
cadarço como na etapa B.
O uso de talco como um lubrificante de luvas não é recomendado por causa de três perigos
principais: o potencial para a complicação pós-operatória dos grânulos de pó; desprendimento do
talco das mãos e luvas, o que fornece um veículo conveniente para a disseminação dos
microrganismos por toda a sala de cirurgia; e a capacidade do talco para transportar e dispersar as
proteínas do látex, contribuindo para uma sensibilidade aumentada ao látex entre os profissionais de
saúde e outros. Luvas sem talco estão amplamente disponíveis. Quando as luvas com talco são
selecionadas, qualquer película ou talco na luva deve ser removido. As luvas devem ser totalmente
limpas depois que são calçadas e antes de se aproximar do campo esterilizado.
FIGURA 3-17 Vestindo o roupão em outra pessoa. A pessoa escovada com roupão e luva faz uma bainha com a área da
gola e ombros sobre as mãos enluvadas para evitar a contaminação enquanto a pessoa escovada coloca as mãos e
antebraços dentro das mangas.
Técnica de Aplicação Fechada da Luva. O método fechado de aplicação de luvas (Fig. 3.18) é a
técnica de escolha quando se veste inicialmente o roupão e as luvas estéreis. Usando esta técnica, as
luvas são manuseadas através do tecido das mangas do roupão. As mãos não se estendem das mangas
e punhos quando o roupão é vestido. Em lugar disso, as mãos são empurradas através das aberturas
dos punhos à medida que as luvas são puxadas para o lugar. O punho trançado deverá permanecer
na área do punho natural. Como os punhos de um roupão estéril coletam umidade, ficam úmidos
durante o uso e são considerados não estéreis, a técnica de aplicação fechada das luvas somente pode
ser utilizada para a aplicação do primeiro par de luvas. Os punhos não podem ser puxados para baixo
sobre a mão do usuário para a aplicação de luvas subsequentes. Para o enluvamento subsequente,
deve ser empregada uma técnica alternativa, como a aplicação assistida de luvas ou a aplicação de
luvas abertas.
Técnica da Aplicação de Luva Aberta. Com a técnica da aplicação de luva aberta, o punho evertido
de cada luva permite que um indivíduo com roupão toque o lado interno das luvas com os dedos
sem luva e toque o lado externo da luva com os dedos enluvados (Fig. 3.19). Mantendo as mãos sob
a visualização direta, não abaixo da linha da cintura, o indivíduo com as roupas cirúrgicas flexiona os
cotovelos. Exercer uma tração uniforme e leve sobre a luva a traz por sobre a mão, sendo que usar
um movimento de rotação traz o punho sobre a pulseira. É necessária extrema cautela quando usar o
método aberto para evitar a contaminação pelas mãos expostas. Esta técnica de aplicação da luva
pode ser utilizada por indivíduos que não usam um roupão.
Técnica de Calçar Luvas com Ajuda. Um indivíduo com roupão e enluvado pode assistir outro
indivíduo com roupão na aplicação das luvas. Para assistir outro indivíduo, segure a luva sob o
punho evertido. Assegure-se de que a palma da luva está virada no sentido da mão da pessoa sem
luva com o polegar da luva em oposição direta com o polegar da mão da pessoa. Usando os dedos,
estique o punho para abrir a luva. O indivíduo sem luva pode inserir sua mão na luva. O
procedimento é repetido para a outra mão (Fig. 3.20).
Alergias e Sensibilidades ao Látex. O crescente relato de sensibilidade ao látex criou preocupação
entre os profissionais da sala de cirurgia. Os indivíduos podem experimentar três tipos de reação ao
látex. A dermatite de contato de irritação constitui o tipo de reação mais comum e se caracteriza por
mãos secas com rubor, prurido ou rachaduras. A dermatite de contato de irritação não é uma reação
alérgica verdadeira. A dermatite de contato alérgica é considerada uma reação alérgica do tipo IV e
consiste em uma resposta alérgica causada pelas substâncias químicas empregadas na fabricação da
luva. A dermatite de contato alérgica é uma reação retardada, que comumente aparece em 6 a 48
horas depois da exposição. Os sintomas são similares àqueles da dermatite de contato de irritação,
exceto pelo fato de que a reação pode estender-se além do ponto de contato real. As alergias ao látex
verdadeiras são classificadas como respostas alérgicas do tipo I. Esta é uma alergia às proteínas do látex
da borracha natural (NRL) hidrossolúveis. Em geral, as alergias ao látex verdadeiras são observadas
dentro de minutos do contato com as proteínas. Os sintomas variam desde o rubor da pele e prurido,
até urticárias, dispneia, desconforto gastrointestinal, hipotensão, taquicardia e anafilaxia. As reações
ao látex raramente progridem para a anafilaxia porque o usuário é tratado com os medicamentos
apropriados para interromper a resposta alérgica. As luvas adequadas sem látex deverão ser
fornecidas para profissionais de saúde com sensibilidade conhecida ao látex ou para procedimentos
em que os pacientes apresentam sensibilidade ou alergia conhecida. Alguns profissionais queixam-se
de alergia ao pó de amido nas luvas de látex. Embora isto seja possível, é mais provável que os
indivíduos sejam alérgicos às proteínas do látex que se ligam ao pó de amido e se tornam

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aerossolizadas.
Remoção do Roupão, Luvas e Máscara Sujos
Para proteger os antebraços, mãos e roupas contra o contato com bactérias no lado externo do
roupão e luvas usados, os membros da equipe cirúrgica esterilizados deverão empreender as
seguintes etapas para remover os roupões, luvas e máscaras sujos (Fig. 3.21):
Limpe as luvas com uma compressa estéril umedecida.
Desamarre o roupão cirúrgico. A circulante deve desamarrar os fechos da parte de trás.
Segure o roupão na costura de um ombro sem tocar nas roupas de escovação.
Traga a gola e as mangas do roupão para diante, por cima e para fora da mão enluvada, virando o
roupão ao avesso e evertendo o punho da luva.
Repita as duas etapas acima para o outro lado.
Mantenha os braços e o roupão longe do corpo enquanto vira o roupão ao avesso, descartando
cuidadosamente no recipiente designado.
Usando os dedos enluvados de uma das mãos para segurar o punho evertido, remova a luva
virando-a pelo avesso. Jogue fora da forma apropriada.
Usando a mão sem luva, segure a dobra do punho evertido da outra luva e remova-a, invertendo-a
à medida que é removida. Jogue fora da maneira apropriada.
Depois de sair da área restrita, remova a máscara ao tocar apenas nos cadarços ou elásticos.
Jogue fora no recipiente designado.
Lave as mãos e antebraços.

FIGURA 3-18 Procedimento de calçar a luva fechada. A, Quando calçar o roupão, a pessoa escovada não desliza as
mãos através dos punhos do roupão. As mãos não são estendidas a partir das mangas. B, Em primeiro lugar, a luva é
levantada ao segurá-la pelo tecido da manga. A dobra na luva facilita o manuseio desta. A luva é colocada com a palma
para baixo, ao longo do antebraço da mão compatível, com o polegar e os dedos apontando para o cotovelo. A bainha
da luva localiza-se sobre o punho do avental. Quando forem usadas luvas duplas, as luvas de maior tamanho deverão
ser vestidas em primeiro lugar. C, A bainha da luva é segurada firmemente na mão na qual ela será calçada e, com a
outra mão, a bainha será esticada sobre a abertura da manga para cobrir inteiramente o punho. D, À medida que a
bainha é puxada para trás sobre o punho, os dedos são direcionados para seus destinos na luva, sendo que esta é
ajustada na mão. E, A mão enluvada é usada para posicionar o restante da luva sobre a manga oposta da mesma forma.
A bainha da luva é colocada ao redor do punho do roupão. A segunda luva é puxada sobre a mão, sendo que a bainha é
puxada para o local. F, Os dedos das luvas são ajustados, sendo que as luvas são limpas com gaze molhada ou com o
limpador de luvas estéril, descartável e comercialmente preparado para remover qualquer pó que exista sobre elas.
Preparação e Desinfecção da Pele do Paciente
Para impedir que as bactérias nas superfícies cutâneas entrem na ferida cirúrgica, a área da pele no
sítio de incisão proposto e ao redor dele deve ser limpa e desinfetada. Os métodos de preparação da
pele variam, porém todos se baseiam nos mesmos princípios e compartilham os mesmos objetivos:
remover a sujeira e os micróbios transitórios da pele, reduzir o máximo possível a contagem
microbiana residente no mais curto intervalo de tempo e com a quantidade mínima de irritação
tecidual, e evitar o crescimento em rechaço rápido dos micróbios. Os fatores a serem considerados na
desinfecção cutânea são os seguintes:
1. Condição da área envolvida
2. Quantidades e tipos de contaminantes
3. Características da pele a ser desinfetada
4. Condição física geral do paciente
Muitos sabões e detergentes estão disponíveis para a limpeza da pele. Embora muitos deles
produzam resultados similares para a remoção imediata da sujeira e microrganismos, determinados
fatores requerem a consideração adicional na seleção de um produto para uso cirúrgico. Muitos
sabões e detergentes emulsificam e peptisam os produtos residuais e óleos que são absorvidos na
sujeira superficial e permitem que o detrito seja enxaguado da pele com água corrente. O produto
selecionado deverá tornar-se hidrolisado na presença de água e proporcionar um pH que corresponda
àquele da pele normal média. Geralmente prefere-se um agente inodoro que produza uma boa
espuma para o uso fácil e confortável. Ele não deverá irritar a pele ou interferir de qualquer maneira
com o funcionamento normal. Igualmente importante, um agente antimicrobiano efetivo deverá ser
utilizado para atingir a desinfecção apropriada da pele. O agente antimicrobiano empregado para a
desinfecção da pele deverá ser selecionado de acordo com sua capacidade de reduzir com rapidez a
contagem microbiana da pele, ser aplicado rapidamente e permanecer efetivo durante toda a
operação. O agente não deverá causar irritação ou sensibilização ou ser incompatível ou inativado
78,81
pelo álcool, matéria orgânica, sabão ou detergente.
FIGURA 3-19 Procedimento de calçar luva aberta. A, A pessoa escovada pega a luva da embalagem tocando a parte
interna da luva, coloca o polegar e o indicador da mão oposta sobre a dobra da bainha evertida em um ponto alinhado
com a palma da luva e puxa a luva sobre a mão, deixando a bainha virada para trás. Quando estão sendo utilizadas
duas luvas, a luva de maior tamanho é calçada em primeiro lugar. B, A pessoa escovada pega a segunda luva da
embalagem tocando a parte interna das luvas ao colocar os dedos enluvados sob a bainha evertida. C, A pessoa
escovada, com os braços estendidos e os cotovelos ligeiramente flexionados, introduz a mão livre dentro da luva e a
puxa sobre o punho do roupão ao girar discretamente o braço no sentido externo e interno. D, Para trazer a bainha
virada sobre a outra mão sobre o punho do roupão, a pessoa escovada repete a etapa C.
FIGURA 3-20 Calçando a luva em outra pessoa. A pessoa escovada e com roupão e enluvada coloca os dedos de cada
mão abaixo da bainha evertida, mantendo os polegares virados para fora e esticando a bainha à medida que a pessoa
com roupão desliza a mão para dentro da luva estéril, usando um movimento firme para baixo. Quando se usam duas
luvas, a luva de maior tamanho é calçada em primeiro lugar.
Os pelos não deverão ser removidos do sítio operatório a menos que seja necessário. A
necessidade da remoção dos pelos depende da quantidade de pelos, da localização da incisão e do

17
tipo de procedimento cirúrgico a ser realizado. Quando os pelos devem ser removidos, um cortador
elétrico ou à pilha, com cabeça descartável ou reutilizável destacável, constitui o método
recomendado, e não a raspagem. Cortar imediatamente antes da cirurgia é o método mais simples e
menos irritativo de remoção de pelos. As taxas de infecção de ferida operatória são
consideravelmente mais elevadas para os pacientes que são tricotomizados no período pré-operatório
que para os pacientes que não têm preparação com tricotomia pré-operatória ou com uma pequena
quantidade de pelos cortados ou para os pacientes em que se utilizou creme depilatório. O uso de um
depilador requer um teste prévio para determinar se o paciente não é sensível ao produto. As
instruções específicas por escrito, do fabricante, deverão ser rigorosamente seguidas. Quando o
cirurgião deseja a tricotomia, algumas instituições exigem uma prescrição por escrito. O paciente
deverá ser tricotomizado no momento mais próximo possível da operação. A tricotomia deve ser
realizada em um local dentro do centro cirúrgico que possibilite privacidade e que seja dotado de boa
iluminação. O intervalo de tempo entre a tricotomia pré-operatória e a operação tem um efeito direto
sobre a taxa de infecção do sítio operatório. A remoção dos pelos deve ser feita por profissionais
experientes, tomando grande cuidado para evitar a arranhadura, pinçamento ou corte da pele,
porque as bactérias cutâneas proliferam-se nestas regiões e aumentam as possibilidades de infecção.
Devem ser registrados o método de remoção de pelos e a condição da pele antes e depois da remoção.
FIGURA 3-21 Removendo o roupão e as luvas sujas. A, Para proteger a roupa de escovação e os braços contra as
bactérias que estão presentes no lado externo do roupão sujo, o roupão é seguro sem tocar as roupas de escovação. B, A
pessoa escovada vira o lado externo da luva suja para longe do corpo, mantendo os cotovelos flexionados e braços
afastados do corpo, de modo que o roupão sujo não venha a tocar nos braços ou na roupa de escovação. C, Para evitar
que o lado externo das luvas sujas toque as superfícies cutâneas das mãos, a pessoa escovada coloca os dedos
enluvados de uma das mãos sob a borda evertida da outra luva e a puxa para fora da mão e dos dedos. D, Para evitar
que a mão enluvada toque o lado externo da luva suja, a pessoa escovada faz um gancho com o polegar desnudo sob o
lado interno da luva e puxa a luva para fora.
O princípio cirúrgico seguido quando se prepara a pele do paciente para a cirurgia (“preparação”)
é o de preparar (“prep”) a área mais limpa em primeiro lugar e, em seguida, mover-se para as áreas
menos limpas (limpa para suja). A pele no sítio operatório deverá ser exposta e inspecionada antes
de começar sua preparação. Os pacientes deverão ter sido instruídos para remover qualquer joia no
corpo. Com frequência, os serviços cirúrgicos possuem alicates de retirada de encaixes de pressão
para remover jóias do tipo piercing em situações de emergência ou quando o paciente negligenciou a
remoção das joias do corpo. Em geral, a preparação da pele começa no ponto da incisão e continua
para a periferia da região. Quando a pele do paciente está sendo preparada, o agente antimicrobiano é
aplicado ao se usar dispositivos comercialmente preparados ou aplicadores que possuem cabos para
distanciar a mão do operador da área que está sendo preparada. Devem ser usadas luvas. Um
aplicador sujo nunca é trazido de volta sobre uma superfície previamente preparada. Ao término da
preparação da pele, qualquer espuma é secada com pequenos movimentos com compressas secas e
esterilizadas ou com uma toalha estéril. Dependendo da preferência do cirurgião, uma solução
antimicrobiana tópica ou “tintura” pode ser cuidadosamente aplicada na área preparada, tendo o
cuidado de evitar qualquer represamento da solução abaixo do paciente. Todos os campos molhados
deverão ser removidos da área do paciente depois de terminada a preparação da pele.

Quando um estoma ou outra área contaminada está envolvido no procedimento de preparação,
uma esponja embebida no agente antimicrobiano de escolha é colocada sobre o estoma quando se
inicia a preparação. Ao término da preparação a esponja é descartada. As esponjas empregadas para
limpar ou desinfetar uma ferida aberta, seio, úlcera, estoma intestinal, vagina ou ânus são aplicadas
apenas uma vez na área e descartadas. Em contraste com o princípio de trabalho a partir da incisão
proposta até a periferia, as feridas abertas e os orifícios corporais são áreas potencialmente
contaminadas e, como tal, são preparadas depois que a pele íntegra periférica é limpa. O princípio
43,78,81
cirúrgico consiste em trabalhar da área mais limpa para a menos limpa.
É importante registrar os procedimentos de preparação do sítio operatório. O registro é uma
maneira efetiva para promover o cuidado seguro e contínuo do paciente. Embora por vezes isto
pareça consumir tempo, as auditorias periódicas do registro da preparação da pele ajudam a
enfermeira perioperatória a avaliar a eficácia do processo, enquanto protege os pacientes contra as

78
possíveis infecções no sítio cirúrgico.
Criando o Campo Estéril com Campos Cirúrgicos
Para criar um campo estéril, lençóis e toalhas estéreis, conhecidos como campos cirúrgicos, são
estrategicamente aplicados para proporcionar uma superfície estéril sobre a qual podem repousar os
instrumentos, suprimentos, equipamentos e mãos enluvadas estéreis. O paciente e a mesa operatória
são cobertos com campos estéreis de maneira que se exponha o sítio de incisão preparado e o isole
das áreas circunvizinhas. Os objetos normalmente cobertos e compondo o campo estéril incluem as
mesas de instrumentos, bandejas, cubas, a mesa de Mayo, alguns equipamentos cirúrgicos e o
paciente. Dentro desta área estéril definida acontece o procedimento operatório real.
Hoje em dia são utilizados campos cirúrgicos reutilizáveis e de uso único (descartáveis). Existem
vantagens e desvantagens para os campos cirúrgicos reutilizáveis (tecidos) e de uso único
(descartáveis, não trançados). Independentemente do tipo de material utilizado, os campos

11
cirúrgicos deverão ter as seguintes características:
Constituir barreiras apropriadas para microrganismos, matéria particulada e líquidos
Ser adequados para os métodos de esterilização
Manter a integridade
Ser duráveis
Suportar as condições físicas
Resistir às lacerações, punções, estiramentos de fibras e abrasões
Estar livre de ingredientes tóxicos
Possuir baixo nível de esfiapamento
Não possuir orifícios ou outros defeitos

16
Ter relação custo-benefício positiva
Além das características anteriormente mencionadas, os materiais de cobertura deverão satisfazer
ou exceder os requisitos atuais da National Fire Protection Association (Segurança do Paciente).
Campos Cirúrgicos Reutilizáveis. Os tecidos de algodão ou de algodão-poliéster quimicamente
tratados propiciam uma barreira para os líquidos e são resistentes à abrasão. Os dados quantitativos
que verificam a qualidade de barreira de qualquer campo cirúrgico têxtil devem ser fornecidos pelo
fabricante. Deve-se tomar cuidado com os campos cirúrgicos reutilizáveis para eliminar pequenos
buracos causados por clampes de toalhas, agulhas ou outros objetos pontiagudos. Deverão ser usados
apenas grampos de toalha não penetrantes. Caso ocorram rupturas no tecido, pode ser empregada
uma placa resistente ao calor para a reparação. Contudo, uma abundância de placas de resistência ao
calor em qualquer campo cirúrgico pode interferir com o processo de esterilização. O percentual
exato de qualquer artigo que possa ser resistente de modo bem-sucedido é desconhecido. Da mesma
forma que os roupões reutilizáveis, a lavagem, eventualmente, prejudica a qualidade de barreira do
campo cirúrgico. Muitos fabricantes relatam uma perda da qualidade de barreira depois de 75 a 100
ciclos de lavagens ou esterilização. O processo de lavagem e esterilização a vapor incha as fibras do
tecido, enquanto a secagem e a passagem a ferro enrugam as fibras. Com o passar do tempo, estes
processos amolecem as fibras do tecido, alterando a estrutura deste e diminuindo as propriedades de
barreira e a impermeabilização para líquidos no tecido. Da mesma forma que com os roupões
cirúrgicos, é essencial um sistema para monitorar o número de vezes que um artigo foi processado,
visando ao controle de qualidade da barreira e impermeabilização a líquidos.
Prevenção de Incêndios no Centro Cirúrgico
O triângulo do incêndio — combustíveis, fontes de ignição e oxidantes — está presente em
quase todas as salas de cirurgia. O uso de oxigênio, através de cânulas nasais ou no óxido
nitroso, ar hospitalar ou gases anestesiantes, sempre deve ser considerado como parte do
ambiente rico em oxigênio na sala de cirurgia. As fontes de ignição na forma de unidade
eletrocirúrgica, lasers, luzes fibrópticas, brocas ou outro equipamento elétrico também são
comuns. O terceiro elemento — um combustível — pode ser fornecido na forma de agentes de

88
preparação e coberturas cirúrgicas. Aproximadamente 100 incêndios cirúrgicos ocorrem por
ano. Em junho de 2003, a JCAHO emitiu um alerta de evento sentinela para prevenir incêndios
cirúrgicos, sendo que, em 2005, ela incorporou a prevenção do incêndio cirúrgico como uma
Meta Nacional de Segurança do Paciente (NPSG). Os incêndios cirúrgicos podem ser evitados
quando um dos elementos do triângulo do incêndio é eliminado ou reduzido.
Para reduzir o risco de um incêndio no centro cirúrgico por um agente utilizado para
preparar o sítio cirúrgico de maneira antiséptica, deverão ser usadas as seguintes medidas:
Use apenas as quantidades necessárias da solução de preparação. As soluções de
preparação inflamáveis deverão ser embaladas para a liberação controlada, como em
aplicadores de dose unitária ou swabs.
Evite qualquer represamento da solução de preparação. Quando as roupas de cama da
mesa da sala de cirurgia ou as roupas do paciente se tornam embebidas com a solução,
deve-se removê-las da sala de cirurgia.
Permita que a solução de preparação seque por completo (3 a 5 minutos) antes que sejam
aplicados os campos cirúrgicos esterilizados. Isto pode ser incorporado como um tempo de
descanso ou anúncio de “limpo” antes de prosseguir com a cobertura.
Ative uma fonte de ignição, como a unidade eletrocirúrgica (ESU), cautério ou laser,
somente quando se dissiparam os vapores oriundos da solução de preparação.
Realize as avaliações periódicas de riscos relacionados aos processos de segurança e do
ambiente da sala de cirurgia.
Quando acontece um incêndio cirúrgico, pode ser usado o método RACE (Salvamento
[Rescue, em inglês], Alerta/Alarme, Contenção e Extinção). As políticas contra incêndios e
treinamentos contra incêndio deverão ser revistos continuamente. Cada membro da equipe
cirúrgica é responsável por comunicar-se com outro membro a respeito do risco de incêndio
cirúrgico e para conhecer as etapas para extinguir um incêndio cirúrgico sobre um paciente e
na via aérea. Os conceitos principais no estabelecimento de uma cultura de segurança incluem
a avaliação, educação, processos padronizados e instrumentos para fomentar a comunicação
interdisciplinar. Uma cultura de segurança requer a identificação rápida dos erros e causas
básicas, a implementação bem-sucedida de estratégias de melhoria, a liderança forte, o
raciocínio crítico e o compromisso com a excelência.
Modificado de Ball MJ: Culture of safety. Advance for Nurses 7(23):31-32, 2005; Giarrizzo-Wilson S: Clinical
issues — fire protection standards. AORN Journal 82(4):673-674, 2005; Lypson ML and others: Preventing
surgical fires: who needs to be educated? Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 31(9):522-
527, 2005; Kostka J: Take advantage of surgical fire safety and prevention resources. AORN Connections, April
2005, p. 6.
Campos Cirúrgicos de Uso Único (Descartáveis). Muitos campos cirúrgicos sintéticos de uso
único (descartáveis) impedem a penetração bacteriana e de líquidos, também conhecidos como
“strikethrough” (à prova de vazamento). Estes materiais versáteis podem ser fabricados para satisfazer
diferentes especificações nas formas absorvente e não absorvente. Os produtos descartáveis são
embalados e esterilizados por fontes comerciais. Os campos cirúrgicos descartáveis reduzem os
perigos de contaminação na presença de microrganismos infecciosos conhecidos nos líquidos
orgânicos e excreções e em situações onde a lavagem de tecidos macroscopicamente contaminados é
problemática. O perigo inerente no uso de campos cirúrgicos sintéticos é que solventes, líquidos
voláteis e instrumentos pontiagudos tendem a penetrar na barreira. A perda da eficácia pode ser
causada pela rachadura nas dobras ou por pequenos orifícios a partir do uso de grampos de toalha
perfurantes comuns. Os fabricantes estão continuamente melhorando os campos cirúrgicos
descartáveis para possibilitar o manuseio fácil e a adaptabilidade ao corpo. Quando considerar a
compra de campos cirúrgicos de uso único, o comprador deverá determinar se eles irão satisfazer às
necessidades do procedimento cirúrgico, se serão aceitáveis para os usuários e se terão boa relação
custo benefício em comparação com os campos cirúrgicos reutilizáveis que são lavados e
reprocessados. Uma análise da relação de custo-benefício pode assegurar seu uso na instituição de
saúde. A disponibilidade dos artigos, as facilidades de armazenamento e os métodos de descarte

16
deverão ser analisados.
Os compactadores proporcionam um método relativamente barato de descarte de campos
cirúrgicos descartáveis. Eles aceitam qualquer material e reduzem seu volume de forma substancial.
Armazenamento, coleta e transporte dos materiais residuais compactados podem constituir-se em um
problema. Os engenheiros hospitalares devem estabelecer os métodos de controle de odor e de
manutenção do saneamento na área do compactador. Como uma porção do material compactado
pode estar grosseiramente contaminada, os códigos estaduais ou municipais podem proibir o
transporte deste material potencialmente perigoso pelas ruas da cidade, ou o ato de enterrá-lo em
aterros sanitários. Quando são utilizados incineradores, eles devem ser tratados da maneira
apropriada para evitar a contaminação ambiental. As instituições que optam pela incineração devem
seguir orientações específicas estabelecidas pelos incineradores de resíduos hospitalares. Muitos
incineradores hospitalares não satisfazem os padrões de poluição federal e seu emprego está proibido.
O efeito ambiental dos artigos descartáveis pode ser estimado apenas de maneira grosseira. Cada
instituição deve avaliar cuidadosamente suas capacidades e restrições para manuseio de suprimentos
e equipamentos descartáveis e reutilizáveis para tomar uma decisão informada a respeito dos
produtos que ela utilizará.
As embalagens descartáveis estéreis e pré-montadas, feitas sob medida, são empregadas em muitas
instituições de saúde. As vantagens destas embalagens incluem os tempos de montagem e turnover
reduzidos, o menor risco de resíduos contaminados decorrente de menos artigos embalados
individualmente, melhoria do controle de estoque e menos custos perdidos. Embora as embalagens
feitas sob medida possam ser mais caras que os múltiplos objetos separados, as economias indiretas
relacionadas com a eficiência aumentada podem contrabalançar tais custos. As instituições de saúde
que optam por usar embalagens sob medida deverão determinar e registrar a propriedade da
responsabilidade pela função e integridade de artigos individuais dentro das embalagens.
Configurações de Campos Cirúrgicos. O planejamento cuidadoso pelos profissionais
perioperatórios ajuda a determinar os tipos e tamanhos desejados dos campos cirúrgicos necessários
para os procedimentos cirúrgicos. Os métodos comuns de cobertura com campos cirúrgicos
proporcionam o controle do tratamento que certifique a segurança do paciente, simplifique a
educação da equipe e conserve as fontes humanas e materiais.
Um lençol inteiro é utilizado para cobrir as mesas de instrumentos, mesas operatórias e regiões
corporais. O lençol deverá ser suficientemente grande para proporcionar uma margem adequada de
segurança entre o ambiente físico circunvizinho e o campo operatório preparado. As compressas
cirúrgicas deverão estar disponíveis em diversos tamanhos para cobrir o sítio operatório. Quatro
compressas cirúrgicas de material trançado ou não trançado são usualmente suficientes (Fig. 3.22).
FIGURA 3-22 O abdome pode ser coberto com quatro toalhas estéreis, que são fixadas com clampes de toalha não
perfurantes. Utiliza-se o método padronizado de aplicação de toalhas descartáveis.
FIGURA 3-23 Aplicação do lençol de laparotomia. A identificação da porção superior do lençol de laparotomia ajuda a
pessoa esterilizada a determinar prontamente a posição correta da cobertura. Depois de colocar o lençol de laparotomia
dobrado sobre o paciente, com a fenestração do lençol diretamente sobre o sítio de incisão delineado por toalhas
estéreis, a pessoa esterilizada desdobra a cobertura sobre os lados do paciente e da mesa.
FIGURA 3-24 Continuando a cobertura de laparotomia. A pessoa esterilizada protege as mãos enluvadas sob a bainha
do lençol de laparotomia dobrado em leque e puxa a parte superior acima da fenestração no sentido da cabeceira do
leito, colocando-o sobre a tela de anestesia. A porção inferior do lençol dobrado em leque é estendida sobre os pés da
mesa de maneira similar.
FIGURA 3-25 Cobertura de laparotomia pronta. A fenestração proporciona a exposição do sítio operatório preparado.
>a, A área reforçada ao redor da fenestração da cobertura propicia a maior proteção e o controle dos líquidos. >b, A
almofada de instrumentos acoplada evita o deslizamento dos instrumentos. >c, As aletas perfuradas proporcionam
meios de controle da posição dos cordões e tubos de sucção.
Os lençóis fenestrados ou com fendas são empregados para cobrir os pacientes. Eles deixam
exposto o sítio operatório. Um lençol fenestrado típico (de laparotomia) é suficientemente grande
para cobrir o paciente e a mesa operatória em qualquer posição, estendendo-se sobre a tela de
anestesia na cabeceira do leito e estendendo-se sobre os pés da mesa (Figs. 3.23 a 3.25). O típico
lençol de laparotomia fenestrado pode ser utilizado para muitos procedimentos no abdome, tórax,
flanco e costas. Outros tipos de lençóis fenestrados, mas com fenestrações pequenas, podem ser
empregados para os membros, cabeça e pescoço quando o paciente está em decúbito dorsal ou
ventral. O tamanho da fenestração é determinado pelo uso para o qual se destina o lençol. O lençol
fenestrado é dobrado em forma de leque e manuseado como um típico lençol de laparotomia. Um
campo cirúrgico perineal é necessário para os procedimentos no períneo e genitália, quando o
paciente se encontra na posição de litotomia. Um campo cirúrgico de litotomia consiste em um
lençol fenestrado e duas perneiras triangulares. Embora um campo de três peças seja menos
dispendioso e seja mais fácil de manusear e lavar, pode ser usado um campo único com perneiras
acopladas.
Vários tipos de coberturas de cloreto de polivinila (PVC) impermeáveis estão disponíveis na forma
de campos cirúrgicos estéreis pré-embalados. Os campos incisionais de plástico estão disponíveis
como um campo liso impermeável ou impregnado com iodóforo. Estes campos plásticos são
auxiliares úteis no procedimento de cobertura tradicional com campos cirúrgicos. Eles podem ser
aplicados depois do campo de tecido, aliviando a necessidade de clampes de compressa. Eles acabam
com a necessidade de compressas de pele e esponjas para separar as luvas do cirurgião do contato
com a pele do paciente. A coloração da pele e os marcos anatômicos ficam prontamente visíveis,
sendo que a incisão é feita diretamente através do campo plástico aderente. Estes materiais facilitam a
cobertura de superfícies corporais irregulares com campos cirúrgicos, como as regiões do pescoço e
orelha, membros e articulações (Fig. 3.26).
Procedimento de Aplicação dos Campos Cirúrgicos. Os campos cirúrgicos deverão ser dobrados
de maneira que os membros da equipe esterilizados e enluvados possam manuseá-los com facilidade
e segurança. O lençol comum maior geralmente é dobrado em forma de leque, da parte inferior para
a superior. As pregas inferiores podem ser mais largas que as superiores. O lençol pequeno é dobrado
ao meio e novamente ao meio, com os cantos superiores do lençol virados para trás ou marcados
para a identificação e manuseio fáceis. Para proporcionar segurança, manuseio fácil e uma ampla
margem de segurança entre o objeto não estéril e as mãos enluvadas do profissional esterilizado, a
extremidade aberta da cobertura da mesa de Mayo deverá possuir um punho ou ser dobrada para trás
sobre si própria (Fig. 3.27). Muitos lençóis fenestrados são dobrados em leque para abrir a partir de
cima e de baixo, sendo que as dobras são roladas ou aplicadas em leque em direção ao centro da
abertura. As bordas das dobras superior e inferior do lençol são posicionadas em leque para
proporcionar uma bainha sob a qual a pessoa que já se escovou possa colocar as mãos enluvadas. As
partes superior e inferior deverão ser marcadas para facilitar o manuseio.

FIGURA 3-26 Cobertura adesiva estéril impermeável. Obtém-se a vedação máxima para evitar a contaminação da
ferida, a pele preparada dever estar seca, sendo que o campo deve ser cuidadosamente aplicado, evitando-se dobras e
bolhas de ar. A, O cirurgião e o assistente seguram a cobertura de plástico, mantendo-a esticada, enquanto outro
assistente retira o fundo de papel. B, O cirurgião e o assistente aplicam a cobertura de plástico no sítio operatório e,
usando a toalha dobrada, aplicam pressão leve para eliminar as bolhas de ar e as dobras. C, O cirurgião faz a incisão
através da cobertura de plástico.
FIGURA 3-27 Cobrindo a bandeja da mesa de Mayo. A cobertura dobrada é deslizada sobre a estrutura. As mãos
enluvadas da pessoa esterilizada são protegidas pela bainha da cobertura. A cobertura é desdobrada para estender sobre
o suporte ereto da bandeja.
Quando aplicar os campos cirúrgicos para criar o campo estéril, estes princípios deverão ser
seguidos:
Dê tempo e espaço suficientes para possibilitar a cobertura cuidadosa com os campos cirúrgicos e
a técnica asséptica apropriada.
Manuseie o mínimo possível os campos cirúrgicos estéreis.
Carregue o campo cirúrgico dobrado até o sítio operatório. Desdobre cuidadosamente o campo
cirúrgico e coloque-o na posição adequada. Não mova o campo cirúrgico depois que ele foi
aplicado. Deslocar ou mover o campo cirúrgico pode trazer as bactérias de uma área não
preparada da pele do paciente para dentro do campo cirúrgico.
Mantenha os campos cirúrgicos estéreis acima do nível da cintura até que estejam adequadamente
aplicados no paciente ou objeto que está sendo coberto. Quando a extremidade de um campo
cirúrgico cai abaixo do nível da cintura, ela não deverá ser recuperada porque a área abaixo da
cintura é considerada não estéril.
Sem contaminar as luvas ou outros artigos estéreis, descarte imediatamente um campo cirúrgico
que fica contaminado durante o procedimento de cobertura com campos cirúrgicos.
Proteja o roupão mantendo-o a distância e as mãos enluvadas ao embainhar os campos cirúrgicos
sobre eles. Controle todas as partes do campo cirúrgico em todos os momentos durante a
aplicação, usando movimentos exatos e diretos.
Não agite, sopre ou sacuda os campos cirúrgicos. O movimento rápido dos campos cirúrgicos cria
correntes de ar sobre as quais a poeira, fiapos e núcleos de gotículas podem migrar. Sacudir um
campo cirúrgico provoca o movimento descontrolado deste, o que pode fazer com que ele entre
em contato com um objeto ou superfície não estéril. Um campo cirúrgico deverá ser
cuidadosamente desdobrado de modo a se permitir que ele caia cuidadosamente para a posição
por gravidade.
Cubra primeiramente a área incisional e, em seguida, a periferia. Sempre cubra de uma área estéril
para uma não estéril ao cobrir o lado proximal em primeiro lugar. Nunca se estique por sobre uma
área não estéril para aplicar o campo cirúrgico. Quando aplicar o campo cirúrgico no lado oposto
da mesa de cirurgia, circule ao redor da mesa para aplicar a cobertura.
Use clampes de toalha não perfurantes ou dispositivos para fixar os equipos e outros artigos sobre
o campo estéril. A porção baixa de um lençol, que cai abaixo do nível de trabalho seguro, nunca
deverá ser elevada ou levantada de volta para dentro da área estéril.
Quando a esterilidade de um campo cirúrgico é questionável, considere-o contaminado.
Depois que o paciente está posicionado, preparado e coberto, faz-se uma pausa para verificar a
identificação do paciente, posição correta e sítio cirúrgico correto (e o lado, quando aplicável) e que
o equipamento necessário esteja disponível (Cap. 2).
Limpeza Ambiental
A contaminação na sala de cirurgia pode acontecer a partir de diversas fontes. O paciente, os
profissionais de saúde e objetos inanimados são capazes, sem exceção, de introduzir o material
potencialmente infeccioso no campo operatório. Foram estabelecidas técnicas para evitar parte da
transmissão de microrganismos para dentro da área cirúrgica, como as roupas cirúrgicas apropriadas
e os padrões de tráfego controlado no centro cirúrgico. Durante o procedimento cirúrgico, o tráfego
dentro e através da sala deverá ser mantido o mínimo possível, a fim de reduzir a turbulência do ar e
minimizar a disseminação humana. Todas as portas dentro e fora da sala de cirurgia deverão ser
mantidas fechadas para diminuir a turbulência do ar e o potencial para a contaminação. Os filtros
HEPA colocados entre o processamento do ar exterior e as ventilações da sala de cirurgia são
empregados em muitas instituições e são recomendados para instituições/sistemas recentemente

2
construídos. Os filtros HEPA são capazes de capturar partículas maiores que 0,3 µm.
Todos os pacientes cirúrgicos estão potencialmente infectados por material transmitido pelo
sangue ou por outros materiais infecciosos. Para a segurança do paciente e dos profissionais, os
procedimentos de limpeza deverão ser uniformes por toda a sala de cirurgia e para todos os
pacientes. Usar um procedimento uniforme destinado a proteger as pessoas contra a contaminação
visível ou invisível elimina a necessidade de procedimentos de limpeza especiais para os chamados
casos sujos. Os procedimentos de limpeza deverão ser realizados de maneira que protejam os
pacientes e os profissionais contra a exposição aos microrganismos potencialmente infecciosos. As
medidas de limpeza são necessárias antes, durante e depois de procedimentos cirúrgicos e no final de
cada dia. Os procedimentos de manutenção globais, como a lavagem das paredes e do teto, deverão
14
ser feitos em uma base regular e definida.
As precauções baseadas na transmissão destinam-se a pacientes que possuem uma infecção
relatada ou que são suspeitos de estarem infectados por um patógeno altamente transmissível para o
qual são necessárias precauções adicionais. Existem três tipos de precauções baseadas na
transmissão: transmissão pelo ar, por gotículas e por contato. As diretrizes do CDC deverão ser
47
seguidas quando estão desenvolvidas todas as políticas e diretrizes.
Antes de iniciar o primeiro procedimento do dia, as superfícies horizontais nas salas de cirurgia
deverão passar por retirada de poeira com um pano umedecido com o agente desinfetante aprovado
pela instituição. A poeira e os fiapos depositados nas superfícies horizontais durante a noite podem
transformar-se em vetores para os organismos transmitidos pelo ar, quando não são removidos.
Durante a cirurgia, deverão ser feitos esforços para confinar a contaminação na menor área possível
ao redor do paciente. As compressas deverão ser descartadas em recipientes revestidos com plástico.
Quando eles são contados, eles deverão ficar contidos em um recipiente impermeável. A enfermeira
circulante deve utilizar óculos e luvas de proteção, instrumentos ou ambos quando coleta e conta as
compressas ou manuseia artigos contaminados. Os derramamentos deverão ser limpos
imediatamente, sendo que a área limpa deverá ser desinfetada com um germicida ou desinfetante de
largo espectro. As amostras de sangue ou outro tecido potencialmente infeccioso deverão ser
colocadas em um recipiente que impeça o extravasamento. O recipiente deve ser codificado por cor
ou rotulado, usando o símbolo de risco biológico (Fig. 3.1). Quando o exterior do recipiente fica
contaminado, o recipiente primário deve ser colocado dentro de um segundo recipiente que impeça o
extravasamento e que seja rotulado ou codificado por cor. Algumas instituições utilizam bolsas
impermeáveis rotuladas com o símbolo de risco biológico para transportar sangue ou outro material
potencialmente infeccioso.
Ao término do procedimento cirúrgico, as roupas sujas deverão ser descartadas em sacos
impermeáveis para eliminar a contaminação potencial da embebição da roupa molhada através do
exterior da bolsa. Os artigos contaminados deverão ser colocados em recipientes a prova de
extravasamento, codificados por cor ou rotulados. Objetos pontiagudos (p. ex., agulhas, bisturis,
extremidades eletrocirúrgicas) são considerados infecciosos e deverão ser colocados em recipientes

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especiais resistentes à punção. A quantidade de sangue ou líquido aspirado pode ser
cuidadosamente derramada em um ralo conectado a um esgoto sanitário, exceto quando proibido
pelas regulamentações ambientais. As regulamentações ambientais municipais e estaduais podem
existir e deverão ser consultadas antes de se estabelecerem as diretrizes para o descarte de resíduos.
As saídas de sucção à vácuo na parede deverão ser desconectadas para eliminar a contaminação da
saída de parede. O conteúdo da sucção deverá ser descartado durante a lavagem de um coletor.
Dependendo das regulamentações municipal e estadual, os tratamentos com um composto à base de
cloro em pó estão disponíveis para solidificar o material líquido antes do transporte. Esta substância
química também pode ser tuberculocida, virucida e bactericida. O equipo da sucção deverá ser
descartado; o equipo de sucção reutilizável deverá ser evitado por causa das dificuldades para limpar
a luz de maneira adequada. Os profissionais deverão remover seus roupões e luvas e colocá-los nos
recipientes adequados antes de sair da sala de cirurgia, indo, então, lavar suas mãos. Os instrumentos
e suprimentos deverão ser pegos e levados para a área de descontaminação, onde profissionais
especialmente treinados, usando roupas de proteção individual, começam o processo de
descontaminação dos instrumentos. Deve-se ter o cuidado de colocar os instrumentos pontiagudos
de tal forma que os profissionais não precisem se esticar para dentro de recipientes, onde os
instrumentos pontiagudos possam estar ocultos e possam vir a provocar lesões. O equipamento e os
móveis na sala de cirurgia deverão ser limpos com um desinfetante hospitalar aprovado pela EPA,
sendo que o assoalho deve ser limpo em um perímetro de 90 a 120 cm ao redor da mesa de cirurgia e
onde esteja nitidamente sujo. Uma prática de limpeza padrão ajuda a evitar as infecções no sítio
operatório e mantém um ambiente limpo e seguro.
Ao final do horário de cirurgias de cada dia, todas as salas onde os procedimentos podem ser
realizados deverão ser limpas por profissionais adequadamente treinados e supervisionados. As áreas
a serem limpas incluem as seguintes:
Focos cirúrgicos e trajetos externos
Equipamento fixo e preso ao teto
Todos os móveis e equipamentos, incluindo rodas e rodízios
Aparelhos
Maçanetas de gabinetes e bancadas de correr
Telas de saída de ventilação
Superfícies horizontais (p. ex., bancadas, prateleiras fixas, autoclaves)
Assoalho
Pedais
Pias de escovação
Quando são utilizados dispensadores de sabão líquido recarregáveis, eles deverão ser desmontados
e limpos antes de serem recarregados porque podem servir como reservatórios para microrganismos.
Ao término do protocolo de limpeza, os equipamentos e suprimentos de limpeza deverão ser
adequadamente limpos, desinfetados e guardados. Quando for utilizado o vácuo úmido, este deverá
ser desmontado e lavado por completo com um desinfetante antes de ser guardado.
BIOTERRORISMO
O potencial para a guerra biológica é uma realidade no mundo atual. Os sistemas de saúde pública e
os profissionais de saúde deverão estar familiarizados com os diversos agentes biológicos prováveis,
incluindo aqueles que raramente são vistos nos Estados Unidos. O CDC identificou os agentes que
geram um risco para a segurança nacional por causa (1) de sua fácil disseminação ou transmissão de
uma pessoa para outra, (2) de seu potencial para causar alta mortalidade e ter um impacto
importante sobre a saúde pública, (3) de seu potencial para provocar pânico público e ruptura social,
40
e (4) de sua necessidade para a ação especial para a preparação em saúde pública. O CDC
identificou o antraz (Bacillus anthracis) e a varíola (varíola maior) como as duas armas biológicas mais
prováveis. As outras armas biológicas potenciais incluem a peste (Yersinia pestis), tularemia (Francisella
tularensis), botulismo (C. botulinum) e as febres hemorrágicas virais (múltiplas famílias distintas de
vírus). Embora seja improvável que os pacientes com estas doenças infecciosas venham a estar entre
a população cirúrgica, exceto em uma circunstância extrema, é provável que, diante de uma crise ou
epidemia nacional, os profissionais perioperatórios possam e sejam mobilizados para servir em
diversas localizações e papéis como parte do plano de preparação de emergência. Os profissionais
perioperatórios deverão possuir um conhecimento básico e compreensão dos agentes mais prováveis
de serem encontrados e sobre os níveis de precauções exigidos para a segurança do paciente e dos
profissionais.
4
Antraz
O antraz é causado pelo B. anthracis, uma bactéria em forma de bastonete, gram-positiva e formadora
de esporos. Os esporos do antraz podem sobreviver por muitas décadas no solo. O antraz apresenta-
se em três formas clínicas: cutânea, inalatória e gastrointestinal. Os esporos podem penetrar no
sistema através da pele não íntegra, resultando em lesões cutâneas progressivas. Os esporos podem
ser facilmente aerossolizados e inalados, resultando na forma inalada da doença. A doença
gastrointestinal pode ocorrer em consequência da ingestão de animais infectados. Quando sem
tratamento, todas as formas podem resultar em infecção da corrente sanguínea e morte. O antraz não
é transmitido de uma pessoa infectada para uma não infectada através de líquidos orgânicos.
Contudo, uma preparação do antraz em pó pode disseminar-se a partir de uma fonte comum,
incluindo uma pessoa contaminada por aquele pó. Pequenas partículas podem tornar-se
aerossolizadas, levando à qualquer forma da doença, dependendo da porta de entrada. Quando se
encontra uma ameaça crível de exposição ou uma pessoa que foi exposta, as máscaras N95 ou os
respiradores com pressão de ar positiva e as roupas protetoras deverão ser utilizados até que a
34
ameaça tenha se encerrado.
O antraz por inalação é a forma mais provável da doença a ser empregada em um evento de
bioterrorismo. O período de incubação usual para o antraz por inalação é de 1 a 6 dias, mas a doença
apareceu 43 dias depois da exposição. Os sintomas iniciais são semelhantes aos da gripe, mas
progridem para febre alta, dispneia, estridor, cianose e choque. Podem estar presentes o edema da
parede torácica e a meningite hemorrágica. O exame por radiografia de tórax mostra derrames
pleurais e um mediastino alargado. A morte é universal nos casos não tratados e pode acontecer em
95% dos casos não tratados nas primeiras 48 horas. O tratamento inicial com antibióticos é essencial
para a sobrevida.
Como não ocorre a transmissão de uma pessoa para outra do antraz inalatório confirmado, estes
pacientes são tratados com o uso das Precauções-Padrão. O isolamento do paciente é desnecessário,
31,34
sendo que são suficientes os procedimentos de limpeza habituais. Deve ser dada atenção especial
para a proteção e contenção de quaisquer feridas, inclusive as lesões cutâneas. A transmissão
acontece depois do contato com lesões cutâneas.
Varíola
A varíola é uma doença viral própria dos seres humanos. O vírus é transmitido de uma pessoa para
outra através da inalação de gotículas, núcleos de gotículas, aerossóis e contato direto ou indireto. O
período de incubação para a doença é, geralmente, de 12 a 14 dias. A doença começa com febre alta,
indisposição, dores abdominais e, em alguns casos, delírio. Uma erupção desenvolve-se na face e se
dissemina para os membros. A erupção logo se torna vesicular e, em seguida, pustular. Todas as
lesões progridem na mesma velocidade. A febre prossegue durante todo o curso da doença, sendo
que as pústulas em crescimento e em expansão são muito dolorosas. Em 5% a 10% dos pacientes
desenvolve-se uma doença rapidamente progressiva, que quase sempre é fatal dentro de 5 a 7 dias. A
varíola é contagiosa desde o início da erupção, até que todas as crostas tenham se desprendido.
O único tratamento para a varíola é a vacinação, isolamento e quarentena. Recomenda-se a
vacinação dentro de 7 dias depois da exposição. A vacina contra a varíola contém outro vírus vivo
chamado vaccinia. A vacina não contém o vírus da varíola. Diferente da vacinação, não existe
tratamento para a varíola. Continua a pesquisa sobre novos agentes antivirais. Como é impossível
vacinar toda a população, as vacinações deverão ser administradas de acordo com o conceito do “anel
de vacinação”. De acordo com este conceito, os indivíduos que têm contato próximo com os
indivíduos afetados deverão ser vacinados em primeiro lugar. Os indivíduos com contato face a face
ou no domicílio do indivíduo infectado estão em risco máximo de desenvolver a doença. Os
indivíduos que entram em contato com contatos ou familiares (contatos dos contatos) do indivíduo
infectado também deverão ser vacinados. Os contatos dos familiares que possuem contraindicações
para a vacinação deverão ser retirados da casa até depois do período de incubação.
Por causa da natureza altamente infecciosa da varíola, deverão ser seguidas as Precauções-Padrão,
contra Gotículas, para Transmissão pelo Ar e de Contato. Os pacientes deverão ser isolados em
quartos privativos com pressão negativa, com a porta fechada. Quando um quarto privativo não está
disponível, os pacientes podem ser agrupados com pacientes “afins”. O transporte do paciente deverá
ser limitado apenas para o movimento essencial, sendo que o paciente deverá usar uma máscara
cirúrgica para minimizar a dispersão de gotículas e de núcleos de glotículas. O equipamento do
paciente deverá ser destinado ao paciente específico e desinfetado antes de ser removido do quarto.
40
As roupas de cama deverão ser ensacadas e rotuladas “varíola”. É apropriada a limpeza ambiental
rotineira com um desinfetante hospitalar registrado na EPA. Quando o paciente morre, as
Precauções-Padrão e de Contato deverão ser mantidas durante todo o período post mortem. A
necropsia não é recomendada e, quando realizada, deverá ser feita usando as Precauções-Padrão, com
Isolamento Respiratório e de Contato em uma sala com filtração por filtros HEPA. Recomendase a
cremação sempre que possível.
A varíola é considerada uma arma biológica potencial, excessivamente perigosa, com ramificações
38
distantes. Quando um paciente com varíola deve ter um procedimento cirúrgico emergente,
recomendam-se as seguintes precauções:
Os profissionais perioperatórios envolvidos no cuidado ao paciente, incluindo o transporte do
paciente e os profissionais que limpam a sala de cirurgia, deverão usar uma máscara N95, roupões,
luvas e sapatilhas.
Todo equipamento não essencial deverá ser removido da sala. Cada porta da sala de cirurgia
deverá ser rotulada com sinais de Precauções Respiratórias de Contato. Apenas uma porta deverá
ser usada naquela sala de cirurgia; quando houver mais de uma porta, as outras portas deverão ser
fechadas com fita.
Um filtro HEPA pode ser colocado diante da porta de acesso designada. Apenas os profissionais
essenciais podem entrar por esta porta.
Uma circulante externa pode ser designada para trazer o equipamento e os suprimentos até a
porta de acesso designada. Esta enfermeira não entra na sala.
Todo material de resíduo, incluindo o adesivo das portas, suprimentos fechados, material de
embalagem, independentemente da contaminação, é embalado em saco vermelho.
Ao término do procedimento, o EPI é embalado em saco vermelho. Os profissionais que se
envolveram no cuidado ao paciente e que não foram previamente vacinados contra a varíola
deverão ser vacinados.
Os recipientes de instrumentos deverão ser rotulados com “varíola” antes de serem transportados
para a central de processamento de material.
Peste
A peste é uma doença infecciosa dos seres humanos e animais. É causada pela Y. pestis, que é
encontrada em roedores e em pulgas. A peste ocorre em várias formas, separadamente ou em

combinação.
A peste pneumônica ocorre quando as bactérias infectam os pulmões. É transmissível de uma pessoa
para outra através de bactérias aerossolizadas transportadas em gotículas respiratórias a partir da
pessoa infectada. Os sintomas incluem a febre, cefaleia e fraqueza, com rápida progressão para
pneumonia com dispneia, dor torácica, tosse e escarro sanguinolento ou aquoso. A insuficiência
respiratória e o choque podem seguir dentro de 2 a 4 dias. O tratamento precoce é essencial para a
sobrevida, com a administração dos antibióticos recomendados dentro das primeiras 24 horas. Os
indivíduos em contato direto com a pessoa infectada também deverão receber antibióticos. As
Precauções-Padrão e de Transmissão por Gotículas deverão ser seguidas quando se cuida destes
pacientes. Os pacientes deverão ser isolados em quartos privativos ou agrupados com pacientes
“afins”. O transporte deverá limitado apenas ao movimento essencial, sendo que o paciente deverá
usar uma máscara durante o transporte. Não é necessária nenhuma precaução especial para a limpeza
37
ambiental e tratamento das roupas de cama.
A peste bubônica é o tipo de peste mais comum e ocorre quando uma pulga infectada pica uma
pessoa ou quando as bactérias entram através da pele já rompida. Os sintomas incluem os linfonodos
aumentados e dolorosos (bubões), febre, cefaleia, calafrios e fraqueza. A peste bubônica não é
transmitida de uma pessoa para outra, sendo que o uso das Precauções-Padrão é suficiente para tratar
destes pacientes.
A peste septicêmica ocorre quando as bactérias se multiplicam no sangue. Ela pode ocorrer em
conjunto com a peste pneumônica ou com a peste bubônica. Quando ela acontece isoladamente, é
causada da mesma forma que a peste bubônica. Os sintomas incluem febre, calafrios, prostração, dor
abdominal, choque e sangramento cutâneo e em outros órgãos. A peste septicêmica não é transmitida
33,37
de uma pessoa para outra, sendo que os pacientes são tratados com o uso das Precauções-Padrão.
Tularemia
A tularemia foi primeiramente descrita em 1911 e, logo depois disso, foi reconhecida como sendo
3
uma doença potencialmente grave e fatal em seres humanos. A tularemia é causada pela F. tularensis,
encontrada em camundongos, ratos de água, esquilos, coelhos e lebres. Estes animais adquirem a
infecção ao serem picados por moscas, mosquitos e carrapatos e através do contato com ambientes
contaminados. As bactérias podem ser recuperadas a partir da água, solo e vegetação contaminados.
Os seres humanos tornam-se infectados através de picadas de carrapatos, moscas de cervos e outros
artrópodes que ingeriram tecidos animais infectados; através do manuseio das carcaças de animais
infectados; pela ingestão de alimento ou água contaminada; ou através da inalação de aerossóis
infectados.
A tularemia é altamente infecciosa. Ela pode infectar os seres humanos através da pele, mucosas,
trato gastrointestinal e pulmões. O período de incubação para a tularemia é de 1 a 14 dias (média de
3 a 5 dias). Dependendo da via de exposição, os sintomas da tularemia incluem as úlceras de pele,
olhos inflamados, faringite, úlceras orais, linfonodos aumentados e dolorosos e pneumonia. Quando
as bactérias são inaladas, os sintomas incluem a febre súbita, calafrios, cefaleia, dores musculares, dor
articular, tosse e fraqueza progressiva. Os sintomas podem progredir para dor torácica, dispneia,
escarro sanguinolento e insuficiência respiratória. Sem o tratamento com antibióticos, 40% ou mais
dos indivíduos com formas pulmonares ou sistêmicas da doença são prováveis de morrer. Quando
utilizadas como uma arma biológica, as bactérias provavelmente são usadas em uma forma de
aerossol para a exposição por inalação.
Desconhece-se a transmissão da tularemia de uma pessoa para outra, sendo que é apropriado o
uso das Precauções-Padrão quando se cuida destes pacientes. O transporte do paciente não é restrito,
3,39
sendo que a limpeza ambiental com um desinfetante hospitalar é suficiente.
Botulismo
O botulismo é uma doença neuroparalítica caracterizada por paralisia flácida, simétrica e
descendente dos nervos motores e autônomos, começando, usualmente, com os nervos cranianos.
Ele é causado por uma neurotoxina produzida pelo C. botulinum, uma bactéria anaeróbica formadora
de esporos. Os sintomas iniciais do botulismo incluem o desconforto gastrointestinal, náusea e

vômito. Os sintomas progridem para a diplopia, turvação visual, ptose palpebral, turvação da fala,
dificuldade de deglutição, boca seca e fraqueza muscular. Quando não tratada, a doença progride
para a paralisia respiratória e paralisia dos braços e pernas. A toxina botulínica é a substância mais
25
venenosa conhecida. Existem três tipos de botulismo:
O botulismo transmitido por alimento ocorre em consequência da ingestão da toxina pré-formada.
A doença ocorre dentro de algumas horas da ingestão do alimento, mas pode ocorrer em 8 dias
depois da ingestão do alimento, dependendo da quantidade de bactérias ou toxina, ou de ambas,
presentes.
O botulismo infantil ocorre em lactentes suscetíveis que alojam o C. botulinum em seu trato
intestinal.
O botulismo por ferida acontece quando as feridas são infectadas pelo C. botulinum que secreta a
25,36
toxina. Os usuários de drogas injetáveis estão em risco para o botulismo por ferida.
Como o botulismo não é transmitido de uma pessoa para outra, é suficiente o emprego das
Precauções-Padrão quando se cuida destes pacientes.
Febres Hemorrágicas Virais
As febres hemorrágicas virais (VHFs) constituem um grupo de doenças provocadas por quatro
famílias distintas de vírus: (1) arenavírus, (2) filovírus, (3) bunyavirus, e (4) flavivírus. Os vírus que
causam as VHFs vivem naturalmente em hospedeiros animais e dependem de seus hospedeiros para
a sobrevivência e replicação. Os vírus são transmitidos para seres humanos através de artrópodes,
como mosquitos ou carrapatos. Os artrópodes também podem infectar o conjunto de animais de
granjas ou fazendas, sendo que os seres humanos podem contrair a doença durante o processo de
morte destes animais. Estes vírus também podem ser transmitidos através da urina, fezes, saliva ou
outras excreções corporais de roedores infectados. Os hospedeiros animais de algumas VHFs são
desconhecidos (p. ex., febre hemorrágica [HF] Ebola, HF Marburg).
Os sintomas das febres hemorrágicas virais variam pelo tipo de febre hemorrágica viral, mas os
sintomas iniciais frequentemente incluem a febre alta, fadiga, tonteira, dores musculares, fraqueza e
exaustão. Muitos sintomas progressivos incluem o sangramento sob a pele, nos órgãos internos e de
orifícios corporais (p. ex., boca, nariz, olhos); choque; funcionamento deficiente do sistema nervoso,
como o coma, delírio e convulsões; e insuficiência renal.
Acontece a transmissão de uma pessoa para outra de algumas VHFs (p. ex., HF, Ebola, HF
Marburg, HF Lassa, HF Crimeia-Congo). A transmissão se faz através do contato direto ou indireto
com os indivíduos infectados ou com líquidos orgânicos infectados. As seringas e agulhas
contaminadas foram ligadas à disseminação da HF Ebola e da HF Lassa. As Precauções-Padrão contra
Gotículas, de Contato e Respiratória deverão ser seguidas ao se cuidar de pacientes com VHFs. Os
pacientes deverão ser colocados em quartos com pressão negativa com a porta fechada. O transporte
do paciente deverá limitar-se apenas ao transporte essencial, sendo que o paciente deverá usar uma
máscara para evitar a dispersão de gotículas, ou núcleos de gotículas, ou ambos. As superfícies
ambientais deverão ser limpas com uma solução de alvejante a 10% ou com um desinfetante
fenólico. O equipamento exclusivo deverá ser usado para cada paciente, sendo que o equipamento
deverá ser desinfetado antes de ser trazido para o quarto. Quando o paciente morre, a necropsia não
é recomendada e, quando realizada, deverá ser feita empregando-se as Precauções-Padrão,
Isolamento Respiratório e Precauções de Contato em um quarto com filtração por HEPA. Estas
precauções deverão ser mantidas por todo o período post mortem. O corpo deverá ser vedado em
32,49
material à prova de extravasamento e manuseado o mínimo possível.
Preparo para Situação de Emergência
Comunicação, colaboração e coordenação são necessários diante de qualquer atividade de
bioterrorismo ou desastre natural. As comunidades precisam de planos de emergência para certas
questões como proteger os dados do paciente e os sistemas de informação, ligar rápida e facilmente
para os recursos estadual e federal, acessar os recursos de saúde mental e identificar as agências que
podem se unir entre si para fornecer os serviços. Cada instituição deve aderir aos requisitos da
JCAHO para o teste periódico dos planos de controle de emergência. Os cenários plausíveis, que são
realistas ou relevantes para a instituição, são recomendados para avaliar a eficácia do plano, caso
44
ocorra uma situação de emergência real.
Conhecimento Progressivo
As informações a respeito do bioterrorismo e das armas biológicas identificadas e apresentadas neste
capítulo representam o conhecimento atual no momento da publicação. Os profissionais são
incentivados a atualizar continuamente seus conhecimentos ao consultar o endereço eletrônico do
CDC (www.cdc.gov) e outros especialistas no campo. A Health Alert Network (HAN) é o sistema de
vigilância do CDC. Ela conecta as agências públicas municipais, estaduais e nacionais com acesso de
internet de alta velocidade e por satélite. A extensão das precauções necessárias pode ser
rapidamente determinada através do emprego deste sistema.
SUMÁRIO
Os avanços nas intervenções cirúrgicas e na ciência de prevenção e controle de infecção continuam a
evoluir com o passar do tempo. Este capítulo fornece uma revisão das etiologias da infecção,
incluindo as bactérias medicamento-resistentes emergentes, e identifica vários métodos para
controlar a infecção no ambiente perioperatório. O uso das Precauções-Padrão juntamente com os
controles de engenharia e de prática ocupacional auxiliam profissionais perioperatórios a reduzir a
transmissão de organismos patogênicos. O cuidado ao paciente perioperatório baseia-se nos
princípios assépticos cirúrgicos. A cuidadosa adesão a estes princípios sustenta a prevenção e
controle da infecção, melhorando, por fim, a segurança e os resultados do paciente cirúrgico. Cada
membro da equipe cirúrgica deve demonstrar a integridade máxima na aplicação deste
conhecimento. Por fim, no mundo moderno, o potencial para o bioterrorismo forçou os Estados
Unidos e o restante do mundo a aumentar a segurança e a rapidez nas situações de emergência.
Quando um ataque de bioterrorismo resultou em exposição maciça ou doença, os profissionais
perioperatórios poderiam e seriam mobilizados para servir em várias localidades como nos ataques
ao New York World Trade Center, em 2001, e os ataques no metrô de Londres, em julho de 2005.
Estes ataques redefiniram o significado da preparação para desastres de todas as enfermeiras. Os
profissionais perioperatórios precisam estar familiarizados com as armas biológicas mais prováveis e
com os níveis de precauções necessários para a segurança do paciente e dos profissionais.
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CAPÍTULO 4
Anestesia
LINDA M. DeLAMAR
Sem a anestesia, os mais modernos procedimentos cirúrgicos não seriam possíveis. Como parte
integrante da equipe de cuidados ao paciente nos ambientes operatórios e em outros procedimentos
invasivos, as enfermeiras perioperatórias precisam estar familiarizadas com os princípios e as práticas
da anestesia e com as funções perioperatórias do anestesista. Este capítulo apresenta uma revisão da
prática moderna da anestesia, os fatores envolvidos e a inte-relação com a enfermeira perioperatória.
Este capítulo inclui as discussões dos principais tipos de anestesia, uma introdução para os
medicamentos mais comumente utilizados, uma revisão dos padrões de cuidados anestésicos, e uma
revisão de alguns dos problemas que podem ocorrer durante o período perioperatório. As descrições
do material usado na anestesia e do equipamento de monitoração também são incluídas, de modo
que a enfermeira perioperatória possa familiarizar-se com suas funções básicas para o uso potencial
durante a anestesia local ou dos procedimentos de sedação consciente.
As seções deste capítulo estão organizadas de modo que elas possam ser referidas de maneira
independente, sem a leitura de todo o capítulo. Enfermeiras perioperatórias experientes estão
familiarizadas com as abreviaturas comumente empregadas neste capítulo. Para fornecer uma única
fonte de referência para a estudante ou para a enfermeira perioperatória recém-graduada, a maioria
das abreviaturas está definida no Quadro 4.1.
HISTÓRIA DA ANESTESIA
A história recente da moderna anestesia é repleta de controvérsias. Os cirurgiões no início do século
XIX frequentemente usavam álcool ou ópio para intoxicar o paciente para procedimentos que
envolviam dor intensa, ou quando era necessário o relaxamento muscular. Em alguns casos, também
foi empregado o hipnotismo. A cirurgia bem-sucedida estava diretamente relacionada com a rapidez
do cirurgião (veja no quadro História uma breve revisão da história da anestesia).
Em março de 1842, Crawford W. Long, um médico de Danielsville, Geórgia, usando éter como um
anestésico, removeu um tumor cístico do pescoço de um paciente chamado James Venable.
Conforme foi confirmado por outros médicos na região, o Dr. Long usou, subsequentemente, o éter
6,14
para outros procedimentos, mas não publicou relatos de sua experiência.
Em 1844, Horace Wells, um dentista em Hartford, Connecticut, começou a usar óxido nitroso
(N2O) para anestesia e comunicou seus resultados para seu antigo parceiro, William T. G. Morton.
No entanto, depois de uma morte com o N2O, Wells abandonou a prática da odontologia e, mais
adiante, suicidou-se. Posteriormente, Morton estudou medicina e aprendeu os efeitos anestésicos do
éter clórico com seu preceptor, Charles T. Jackson, um químico. Em 1846, enquanto empregava esta
nova substância, Morton foi capaz de obturar um dente sem que o paciente experimentasse dor. Mais
adiante, ele aprendeu com Jackson que o éter sulfúrico tinha propriedades similares e o utilizou
6,14
enquanto extraía um dente bicúspide profundamente enraizado em outro paciente.
Morton contatou John C. Warren, um cirurgião no Massachusetts General Hospital, e o
convenceu a administrar o novo anestésico em um ensaio durante um procedimento cirúrgico. Com
Morton como anestesiologista, esta operação histórica aconteceu no anfiteatro (subsequentemente
renomeado “The Ether Dome”) do Massachusetts General Hospital, em 16 de outubro de 1846. Em
cinco minutos, Warren operou um paciente tranquilo e inconsciente e dissecou “um tumor vascular
congênito, porém superficial, exatamente abaixo da mandíbula no lado esquerdo do pescoço.”
Quando o paciente recuperou a consciência, Warren exclamou, “Senhor, isto não é uma farsa.” No
dia seguinte, Haywood, com Morton como anestesiologista, removeu um grande tumor gorduroso do
14
ombro de outro paciente.
Com base nestes eventos, o primeiro relato médico de anestesia foi anunciado ao mundo em 18 de
novembro de 1846, por Henry J. Bigelow, no Boston Medical and Surgical Journal. Terminou uma era em
que a cirurgia bem-sucedida era predita, em grande parte, pela imensa rapidez do cirurgião, enquanto
trabalhava em um paciente agitado e se debatendo. As técnicas anestésicas proporcionaram ao
cirurgião mais tempo para operar e permitiram que novos procedimentos fossem realizados, os quais,
antes, eram impossíveis. Muitas técnicas cirúrgicas modernas tornaram-se possíveis por causa dos
avanços na arte e ciência da anestesia.
A palavra anestesia deriva da palavra grega anaisthesia, que significa, literalmente, “sem sensação”.
Anestesia foi listada no Bailey’s English Dictionar y em 1721. Quando os efeitos do éter foram
descobertos, Oliver Wendell Holmes sugeriu que anestesia fosse utilizado como um novo nome para
esse fenômeno. Alguns acreditavam que ele criou este termo; outros acreditavam que ele conhecia a
palavra grega que Platão empregou. Em qualquer caso, anestesia era, na memorável frase de Werr
Mitchel, a “morte da dor”. A partir destes primórdios, a anestesia desenvolveu-se em uma ciência
sofisticada e “arte clínica” que faz interface com muitas outras especialidades médicas.
ANESTESISTAS
Nos Estados Unidos, os cuidados anestésicos são geralmente fornecidos por um anestesiologista, por
uma enfermeira anestesista com certificação (EAC) que trabalha sob a supervisão de um
anestesiologista ou de um médico, ou por um anestesista assistente (AA) sob a supervisão de um
anestesiologista. Um anestesiologista é um médico com quatro anos ou mais de treinamento na
especialidade da anestesiologia depois da graduação médica.
Os programas de anestesia para enfermeiras têm, atualmente, um mínimo de dois anos de
duração. Eles exigem um grau de bacharel em enfermagem e um mínimo de um ano de experiência
em cuidados críticos antes da aceitação. Todos os programas de anestesia para enfermeiras são em
grau de mestrado, comumente dentro de uma Escola de enfermagem ou instituição de saúde
associada. Alguns programas baseiam-se em hospitais comunitários e são afiliados à universidade. Ao
término do programa, os graduados devem submeter-se e obter sucesso na certificação da American
Association of Nurse Anesthetists Council, em um exame nacional. As enfermeiras anestesistas
devem manter esta certificação ao obter 40 créditos de educação continuada a cada dois anos.
QUADRO 4-1
Abreviaturas Utilizadas neste Capítulo
AANA — American Association of Nurse Anesthetists
ACLS (Advanced Cardiac Life Support) — suporte de vida cardíaca avançado (SVCA); um
protocolo de reanimação definido pela American Heart Association
ACP — analgesia controlada pelo paciente; veja a seção “Tratamento da Dor”
AINE — agente anti-inflamatório não-esteroidal
AP — artéria pulmonar
APL (Adjustable Pressure-Limiting) — válvula de limitação de pressão ajustável; uma válvula nas
máquinas de anestesia que limita a pressão máxima no circuito respiratório do paciente;
frequentemente referida como a “válvula de limitação”
ASA — American Society of Anesthesiologists
CAM — cuidado anestésico monitorado; veja seção de “Cuidado Anestésico Monitorado”
CQ — controle de qualidade; esta função também pode ser identificada como melhoria de
qualidade (MQ), melhoria de qualidade contínua (MQC) ou nomes similares
EAC — enfermeira anestesista com certificação

− + ++
GA — gasometria arterial. Geralmente, inclui pH, PaO2, PaCO2, HCO3 . K e Ca ionizado.
EGTA (esophageal gastric tube airway) — via aérea esofágica (tubo gástrico); um tubo com balão
que é inserido às cegas dentro do esôfago e conectado a uma máscara; isto permite a
ventilação através da máscara e a sucção gástrica através do tubo com balão
ETCO2 (End-Tidal Carbon Dioxide) — dióxido de carbono término-expiratório relatado como uma
pressão parcial; veja a seção “Capnografia”
FIO2 — fração de oxigênio inspirado; esta é uma fração (0,00 a 1,00) que corresponde ao
percentual (0% a 100%) do oxigênio inspirado
FO — fibróptico
HM — hipertermia maligna; veja a seção “Hipertermia Maligna”
kg — quilograma; 1 kg = 2,2 lb
LCR — líquido cefalorraquidiano; o líquido que circunda o cérebro e a medula espinal; para a
anestesia espinal, os anestésicos locais são injetados no LCR
LED (Light-Emitting Diode) — diodo emissor de luz; um dispositivo eletrônico que emite luz em
uma frequência predeterminada
LMA (laryngeal Mask Airway) — via aérea com máscara laríngea ou via aérea laríngea
µg — micrograma; a abreviatura não padronizada é mcg

-3
mg — miligrama; 1 × 10 g
MHAUS — Malignant Hyperthermia Association of the United States
MMS — mestre em ciência da medicina
NIOSH — National Institute for Occupational Safety and Health
N2O — óxido nitroso

-9
nm — nanômetro; 1 × 10 m
RM — ressonância magnética
SNM — síndrome neurológica maligna; veja a seção de “Hipertermia Maligna”
PaCO2 — pressão parcial de dióxido de carbono arterial; a letra minúscula “a” indica arterial;
uma letra maiúscula “A” indica “alveolar”
PaO2 — pressão parcial de oxigênio arterial; a letra minúscula “a” indica arterial; uma letra
maiúscula “A” indica “alveolar”

-6
ppm — partes por milhão; 1 ppm = 1 × 10
psi — libras por polegada quadrada; uma medição da pressão
SpO2 — saturação (pulso) de oxigênio ou um vaso pulsátil, expresso como um percentual; veja a
seção “Oximetria de Pulso”
SvO2 — saturação de oxigênio venoso em percentual; esta medição é feita a partir de um cateter
de artéria pulmonar especial
torr — 1 mmHg
TT — tubo traqueal
HISTÓRIA
Um Breve Olhar na História da Anestesia
Em Nursing, The Finest Art, Donahue observou que, “As primeiras especialistas de enfermagem
existiam desde o final do século XIX e início do século XX: as enfermeiras parteiras e as
enfermeiras anestesistas… O papel da enfermeira anestesista desenvolveu-se como parte da
crescente sofisticação da cirurgia no início dos anos 1900, quando se reconheceu que
assistentes treinadas eram necessárias para administrar os anestésicos. Não era mais seguro ou
satisfatório ter estudantes de medicina não treinados ou atendentes que fornecessem a
anestesia. Estas primeiras especialistas foram recrutadas a partir do grupo disponível de

enfermeiras treinadas para atender às demandas e necessidades específicas da sociedade.”
1861-1865
Catherine S. Lawrence e outras enfermeiras forneciam a anestesia para cirurgiões durante a
Guerra Civil.
1887
A Irmã Mary Bernard foi a primeira enfermeira conhecida por se especializar em anestesia.
1893
Alice Magaw começou como enfermeira anestesista para o Dr. Mayo, que mais tarde daria a ela
o título de “A Mãe da Anestesia” por seu domínio do gotejamento aberto do éter.
1899
Magaw publicou o primeiro artigo por uma enfermeira anestesista no Northwestern Lancet.
1909
O St. Vincent’s Hospital em Springfield, Illinois, começou um programa de enfermeira
anestesista.
1911
Francis Hoeffer McMelhan começou a contratar médicos anestesiologistas.
1914-1917
Agatha Hodgins e muitas outras enfermeiras anestesistas voluntárias em unidades médicas
norte-americanas forneciam a anestesia para as ocorrências durante a I Guerra Mundial.
1931
Agatha Hodgins e 47 enfermeiras anestesistas fundaram a National Association of Nurse
Anesthetists (NANA).
1936
Foi fundada a American Society of Anesthetiologists (ASA).
1939
A NANA transformou-se na American Association of Nurse Anesthetists (AANA).
1941-1945
A segundo-tenente Mildred Clark tornou-se a primeira enfermeira anestesista a servir como
chefe do corpo de enfermeira do exército (Chief of Army Nurse Corps). As enfermeiras
anestesistas forneceram a anestesia nas ocorrências cirúrgicas da II Guerra Mundial.
1945
A AANA administrou seu primeiro exame de certificação (EAC).
Modificado da American Association of Nurse Anesthetists: A brief look at nurse anesthesia history ( AANA
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Nos últimos anos, os AA também foram treinados. Estes são assistentes de anestesiologistas. A
aceitação em um programa AA requer um grau de bacharel, incluindo uma educação “pré-médica”
em nível universitário. Os AAs são médicos graduados por uma escola médica e recebem,
normalmente, um grau de mestre em ciência médica (MMS) em uma escola de medicina. Eles
também se submetem a um exame de certificação nacional administrado pela National Commission
on Certification of Anesthesia Providers’ Assistants, sob a supervisão do National Board of Medical
Examiners.
Neste capítulo, o termo anestesista refere-se ao indivíduo que realiza os cuidados anestésicos
contínuos para o paciente. Dependendo da prática em determinado hospital, este pode ser um
anestesiologista, uma enfermeira anestesista ou um AA. Em muitos hospitais, uma equipe de cuidados
anestésicos inclui enfermeiras anestesistas com ou sem AAs supervisionados por anestesiologistas. Em
pequenos hospitais rurais, em alguns estados, um anestesiologista pode não estar presente e uma
enfermeira anestesista pode ser a única administradora de anestesia.
O anestesista é o defensor do paciente no período perioperatório; como tal, ele ou ela deve
preocupar-se com muitos fatores divergentes quando as próprias funções sensoriais e cerebrais do
paciente ficam comprometidas pela anestesia. O campo da anestesia tornou-se tão complexo que, em
muitos hospitais de grande porte, um anestesista pode especializar-se ainda mais em anestesia
obstétrica, neurocirúrgica, pediátrica, cardiovascular, regional ou ambulatorial. Os anestesiologistas
também podem subespecializarse no tratamento da dor aguda e crônica ou na medicina de cuidados
críticos.
A segurança do paciente sempre é uma preocupação durante a cirurgia e anestesia.
Aproximadamente 26 milhões de anestesias são administradas a cada ano nos Estados Unidos.
Destas, dados oriundos de diversas fontes indicam uma taxa de mortalidade que varia de 1 em
35.000 até cerca de 1 em 40.000. Estas taxas representam um declínio significativo durante os
últimos 30 anos, apesar de os procedimentos cirúrgicos serem realizados em pacientes com risco
cada vez maior que no passado.
O público em geral ainda considera a anestesia como sendo um risco importante da cirurgia. Esta
atitude pode ser atribuída a relatos sensacionalistas na mídia e em artigos de revista. Além disso, as
pessoas podem ter uma consciência aumentada de mortes relacionadas com a anestesia porque, com
frequência, estas acontecem de forma aguda no período perioperatório, enquanto que os problemas
cirúrgicos ou clínicos podem não resultar em morte até dias depois do procedimento.
CONSCIÊNCIA DURANTE A ANESTESIA
A possibilidade de ficar acordado durante a anestesia é uma preocupação dos pacientes e dos
anestesistas (Destaque de Pesquisa). Alguns pacientes ficam tão ansiosos com o fato de ficarem
conscientes de qualquer coisa durante a cirurgia que isto afeta seu raciocínio quando discutem as
opções da anestesia. Muitos procedimentos, como biópsias, hérnias inguinais ou procedimentos nos
membros inferiores podem ser realizados sob anestesia regional ou cuidados anestésicos monitorados
(CAM). No entanto, estes pacientes podem solicitar a anestesia porque eles não querem ficar
conscientes de qualquer coisa durante o procedimento. Em raros casos, durante a anestesia geral, o
paciente pode ficar paralisado, mas ficam cientes do que está acontecendo e são incapazes de indicar
isto para alguém. A consciência intraoperatória (CIO) foi relatada em muitas técnicas anestésicas.
Inúmeros fatores podem contribuir para sua ocorrência. No geral, aproximadamente 0,2% dos
26
pacientes pode experimentar consciência durante a anestesia geral. A incidência da consciência
pode aumentar para 1% a 1,5% nas populações de pacientes de risco mais elevado, como pacientes
17,26
que exigem anestesia para a cirurgia obstétrica, de trauma importante e cardíaca.
Consciência na Anestesia
A consciência durante a anestesia é uma preocupação constante para anestesistas. A
consciência intraoperatória (CIO) foi reconhecida em 1846, quando Morton demonstrou a
anestesia com éter e o paciente relatou, posteriormente, que ele tinha estado semiconsciente
durante o procedimento. Embora rara com os modernos agentes e técnicas anestésicas, a CIO
realmente ocorre. Múltiplos estudos mostraram que a CIO ocorre em 0,1% a 0,2% dos pacientes
que se submetem à anestesia geral. Dos 21 milhões de pacientes que recebem anestesia geral,
anualmente, cerca de 20.000 a 40.000 experimentam consciência por ano. Dos pacientes que
experimentam consciência, 48% relataram lembranças auditivas, 48% sensação de não serem
capazes de respirar e 28% queixaram-se de dor. Mais de 50% destes pacientes experimentaram
sofrimento mental, incluindo um número indeterminado com síndrome do estresse pós-
traumático. Relatos dramatizados mais recentes na imprensa leiga levaram um número
crescente de pacientes para verbalizar sua preocupação durante as entrevistas pré-operatórias.
Para avaliar esta questão, os pesquisadores usaram várias condutas, incluindo as seguintes:
Os efeitos das sugestões terapêuticas intraoperatórias sobre a duração da hospitalização pós-
operatória ou do nível da dor.
Sugestões positivas durante a anestesia para as alterações no estilo de vida (p. ex., cessação
do fumo, perda de peso).
Avaliação da amnésia inadequada ou lembrança da conversa ou eventos intraoperatórios, ou
de ambos.
Memória intraoperatória analisada pela lembrança de palavras específicas ou frases
proferidas durante a anestesia.
Alterações fisiológicas intraoperatórias ou lembrança pós-operatória avaliada sob hipnose
quando uma crise simulada foi estagiada durante a anestesia.
Aprendizado de novas informações durante a anestesia.
Muitos destes estudos empregaram alterações na latência e amplitude de potenciais
auditivos-evocados, com latência média. Eles mostraram que, mesmo sob anestesia geral
aparentemente adequada, a memória implícita pode ser retida juntamente com a capacidade de
processar os estímulos auditivos de forma subconsciente. Com base nestes estudos, pareceria
prudente evitar as técnicas anestésicas que se fundamentam unicamente em medicamentos
baseados em receptores (i.e., benzodiazepínicos, opioides, óxido nitroso [N2O]) e, para incluir,
os anestésicos voláteis.
Em um esforço para reduzir o risco da consciência da anestesia, a American Society of
Anesthesiologists (ASA) e a American Association of Nurse Anesthetists (AANA) forneceram
diretrizes para administrar e monitorar a anestesia.
Estudos na área da memória do paciente são contínuos. Enquanto um paciente está
anestesiado, é importante que todas as pessoas na sala de cirurgia e na sala de procedimento
sempre se portem de maneira profissional. Existe uma possibilidade de que o paciente possa se
lembrar de conversas que ocorreram durante a experiência da anestesia.
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Durante muitos anos o eletroencefalograma (EEG) foi o padrão para avaliar o estado hipnótico e
de sono de um paciente. Contudo, empregar rotineiramente um EEG para todos os procedimentos
cirúrgicos é irreal. Durante anos pesquisadores tentaram analisar e processar matematicamente o
EEG para desenvolver um monitor passível de uso. No final dos anos 1990, foi desenvolvido o
sistema de índice biespectral (SIB), que analisa a relação e a frequência dos sinais que utilizam um
algoritmo sofisticado para gerar um valor numérico composto que parece correlacionar-se com o
estado cerebral. Cinco eletrodos são posicionados na fronte, sendo que o monitor fornece um índice
(0 a 100) do estado hipnótico ou nível de sedação; um índice de 40 a 60 é considerado anestesia
ótima. O SIB parece monitorar os efeitos dos anestésicos e sedativos sobre o estado hipnótico do
cérebro, porém é menos informativo a respeito do nível de analgesia. Este monitor é empregado, em
sua maioria, para a anestesia geral. Os artefatos de movimento e as alterações mentais causam
modificações erráticas sob o nível mais leve de sedação comumente utilizado com o CAM. O uso do
monitor SIB aumentou durante os últimos anos. Frequentemente, os pacientes despertam com mais
rapidez e experimentam menos náusea e vômito porque os medicamentos podem ser titulados com o
17,27
uso do SIB. Espera-se que a continuação dos estudos mostrem uma incidência reduzida de
consciência perioperatória durante a anestesia.
PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Avaliação do Paciente
É comum realizar a avaliação pré-operatória antes do procedimento cirúrgico eletivo. Um ou mais
dias antes do procedimento, o paciente visita uma clínica de pré-admissão. (Esta também pode ser
chamada de unidade de teste pré-admissão, clínica de préanestesia ou unidade de avaliação da anestesia.) Todos
os dados de admissão e formulários de consentimento apropriados são preenchidos, é obtida uma
história pré-operatória, é feito um exame físico, a avaliação e o exame pré-anestésicos são efetuados e
os exames laboratoriais ou diagnósticos adequados são processados. O teste pré-operatório
“rotineiro” é menos extenso que anteriormente porque inúmeros estudos mostraram benefícios
limitados dos extensos testes de rotina. Os testes mais extensos estão indicados para pacientes que
apresentam risco mais elevado que a média com base em sua história. O estado físico do paciente é
avaliado, sendo selecionada a técnica anestésica mais apropriada. São solucionadas as dúvidas e
preocupações do paciente, sendo que as instruções são fornecidas para acelerar a admissão no dia da
cirurgia. O processamento pré-admissional tornou-se popular porque as fontes pagadoras externas
concordaram em reembolsar os testes laboratoriais ambulatoriais. Além disso, o paciente comumente
está mais relaxado e descansado depois de dormir em casa que para se adaptar a um ambiente
hospitalar estranho antes da cirurgia.
Antes da cirurgia eletiva, o paciente deverá estar em ótima condição clínica. A anestesia, mesmo
em pacientes saudáveis, comporta riscos. Os anestésicos gerais inalados são depressores miocárdicos;
estes podem levar a diminuições dose-dependentes na contratilidade miocárdica e pressão arterial.
Esta resposta pode ser acentuada nos pacientes que exibem depleção de volume, que mostram
diurese excessiva, que possuem função ventricular deficiente ou que são portadores de neuropatia
autônoma, como a encontrada em diabéticos. Quando se determina que o estado físico do paciente
deve melhorar para reduzir os riscos envolvidos, isto é discutido com o médico-assistente do
paciente ou com o cirurgião, sendo que, quando necessário, a cirurgia eletiva é adiada até que a
condição do paciente seja otimizada. No entanto, quando a cirurgia pretendida tem caráter
emergencial, quaisquer benefícios obtidos com o adiamento devem ser cuidadosamente pesados
11
contra os riscos da demora.
A designação de uma classificação de estado físico baseia-se na condição fisiológica do paciente,
independentemente do procedimento cirúrgico proposto. A classificação do estado físico foi
desenvolvida pela American Society of Anesthesiologists (ASA) para fornecer diretrizes uniformes. É
uma avaliação da gravidade das doenças sistêmicas, disfunção fisiológica e anormalidades
anatômicas. O sistema de classificação ASA é amplamente utilizado por muitos médicos para estimar
o risco perioperatório (Tabela 4-1). Nos últimos anos, a validade desta prática foi questionada porque
muitas outras variáveis também afetam os riscos e resultados perioperatórios.
As clínicas de pré-admissão são comumente usadas por muitos hospitais e centros de cirurgia
ambulatorial. Em algumas áreas metropolitanas onde os deslocamentos e congestionamentos são
problemas, e para os pacientes com saúde razoavelmente boa, as enfermeiras podem realizar
entrevistas telefônicas pré-operatórias com os pacientes. São feitas perguntas relacionadas com a
doença pulmonar e cardíaca; uso de medicamentos (prescritos, populares, fitoterápicos e
homeopáticos) e de álcool; alergias a medicamentos, látex ou anestésicos; gravidez; e história pessoal
ou familiar de reações anestésicas. No dia da cirurgia, o paciente chega 1 a 2 horas antes do horário
agendado da cirurgia para realizar outros procedimentos pré-operatórios. Em algumas instituições,
determinados pacientes ambulatoriais são avaliados exatamente antes da cirurgia. Geralmente, estes
são pacientes saudáveis que se submeterão a procedimentos menores ou pacientes com patologias
crônicas estáveis que se submeterão a um procedimento (p. ex., remoção de catarata, excisão de lesão
cutânea) sob CAM. Estes processos pré-admissionais reduziram o custo dos cuidados de saúde,
diminuíram o risco de infecções hospitalares associadas às internações mais prolongadas,
aumentaram a utilização e eficiência dos recursos de saúde, melhoraram as relações com os pacientes
11
e aumentaram as possibilidades de ter um paciente bem informado em estado de saúde ótimo.
Em hospitais maiores e centros de cirurgia ambulatorial, o indivíduo que avalia o paciente na
unidade pré-anestésica não é, com frequência, o anestesista para o procedimento cirúrgico do
paciente. Imediatamente antes da cirurgia, o anestesista (1) revê o prontuário do paciente, os dados
laboratoriais e os exames diagnósticos, como eletrocardiograma (ECG) e a radiografia de tórax; (2)
confirma que os formulários de consentimento apropriados (cirurgia, anestesia, uso de
hemoderivados) foram assinados; (3) identifica o paciente; (4) verifica o procedimento cirúrgico; (5)
revê a escolha da anestesia; (6) examina o paciente; e (7) administra os medicamentos pré-
11,30
operatórios, quando apropriado.
Escolha da Anestesia
A escolha da anestesia para determinado procedimento cirúrgico é feita pelo paciente, pelo
anestesista e pelo cirurgião. Vários fatores influenciam esta escolha, incluindo o seguinte:
1. As vontades do paciente e a compreensão dos tipos de anestesia que poderiam ser utilizados para
o paciente.
2. O estado fisiológico do paciente.
3. A presença e a gravidade das patologias coexistentes.
4. Os estados mental e psicológico do paciente.
5. A recuperação pós-operatória de vários tipos de anestesia.
6. As opções para o tratamento da dor pós-operatória.
7. O tipo e duração do procedimento cirúrgico.
8. A posição do paciente durante a cirurgia.
9. Os requisitos particulares do cirurgião.
TABELA 4-1
Classificação do Estado Físico (F) Formulada pelos Profissionais da American Society
of Anesthesia (ASA)
Estado*† Definição Descrição e Exemplos
F1 Paciente saudável normal Nenhum distúrbio fisiológico,
psicológico, bioquímico ou
orgânico
F2 Paciente com doença sistêmica branda Doença cardiovascular com restrição
mínima da atividade. Hipertensão,
asma, bronquite crônica,
obesidade, diabetes melito ou
abuso de fumo
F3 Paciente com uma doença sistêmica grave que Doença cardiovascular ou pulmonar
limita a atividade, mas não é incapacitante que limita a atividade. Diabetes
grave com complicações
sistêmicas. História de infarto do
miocárdio, angina de peito,
hipertensão mal controlada ou
obesidade mórbida
F4 Paciente com uma doença sistêmica grave que é Disfunção cardíaca, pulmonar, renal,
uma ameaça constante à vida hepática ou endócrina grave
F5 Paciente terminal, cuja sobrevida esperada é de A cirurgia é feita como último

24h com ou sem a operação recurso ou esforço de reanimação.
Traumatismo cerebral ou
multissistêmico maior, aneurisma
rompido ou embolia pulmonar
grande
F6 Paciente com morte cerebral declarada, cujos

órgãos estão sendo removidos para fins de
doação
*Nos estados 2, 3 e 4, a doença sistêmica pode estar relacionada ou não com o motivo da cirurgia.
† Para qualquer paciente (F1 a F5) que necessite de cirurgia de emergência, um E é adicionado ao estado físico, como EF1,
EF2. ASA 1 a ASA 6 ou I-VI é frequentemente usado para o estado físico.
Modificado de American Society of Anesthesia (ASA) Providers: Manual for anesthesia departments. Park Ridge, Ill, 1997, The
Association. Acessado em 15 de junho de 2005, on-line: www.asahq.org/profinfo/physicalstatus.html.
Pré-medicações
A finalidade primária da pré-medicação antes da anestesia é a de sedar o paciente e reduzir a
ansiedade. Os medicamentos que podem ser administrados no período pré-operatório incluem
sedativos e hipnóticos, ansiolíticos, amnésicos, tranquilizantes, narcóticos ou outros analgésicos,
antieméticos e anticolinérgicos. Um único medicamento pode possuir as propriedades de várias

®
classes. O midazolam (Versed ) é frequentemente administrado para aliviar a apreensão e para gerar
amnésia. Um analgésico ou narcótico pode ser prescrito quando se antecipa o desconforto pré-
operatório durante procedimentos invasivos ou durante a administração de um anestésico regional.
Um anticolinérgico, como a atropina ou glicopirrolato, pode ser utilizado para evitar a bradicardia
em pacientes pediátricos, para controlar as secreções nos pacientes que se submetem a
procedimentos orofaríngeos ou para controlar o reflexo cardíaco que pode provocar bradicardia (p.
30,31
ex., durante procedimentos oftálmicos).
®
Para diminuir o risco de broncoaspiração, a metoclopramida (Reglan ) pode ser administrada
para esvaziar o estômago e reduzir a náusea e o vômito. Além disso, um antiácido ou um

® ®
medicamento bloqueador do receptor H2, como a cimetidina (Tagamet ), ranitidina (Zantac ) ou
®
famotidina (Pepcid ), pode ser incluído para diminuir a produção de ácido gástrico, ou a acidez do
conteúdo gástrico, ou ambos. Caso ocorra broncoaspiração, um pH gástrico superior a 2.5 reduz a
31
lesão pulmonar resultante.
Antes que seja administrada a pré-medicação, qualquer dúvida de último minuto do paciente
relacionada com a cirurgia e anestesia deverá ser dirimida, sendo que o processo de verificação pré-
operatório deverá ser terminado para garantir que todos os documentos relevantes (p. ex., a história
e o exame físico, consentimento cirúrgico) e exames de imagem (adequadamente rotulados e
demonstrados) estejam disponíveis antes do início do procedimento. Estes devem ser revistos e estar
compatíveis com as expectativas declaradas do paciente (quando o paciente está acordado e
consciente, o paciente deverá participar ativamente no processo de verificação). A equipe cirúrgica
deve concordar que este é o paciente correto, o procedimento planejado, no lado e local
especificados. Quaisquer equipamentos, suprimentos ou implantes especiais adicionais também
devem ser confirmados como estando corretos e disponíveis. Deve ser feita, também, a marcação do
sítio cirúrgico antes de administrar a pré-medicação (veja no Cap. 2 uma discussão mais ampla da
Joint Commission of Healthcare Organizations [JCAHO] sobre o Protocolo Universal para evitar o
sítio errado, procedimento errado, cirurgia na pessoa errada).
A pré-medicação pode ser administrada por via intramuscular (IM), intravenosa (IV), intra-nasal
ou oral (VO) com 15 a 30 ml de água. Em geral, o paciente opta pela pré-medicação oral, sendo que
a pequena quantidade de água é prontamente absorvida por absorção direta através da mucosa
gástrica. Normalmente, a pré-medicação é fornecida 30 a 90 minutos antes da cirurgia, porém pode
ser administrada por via IV na área de espera pré-operatória ou depois que o paciente chega na sala
de cirurgia. Exceto pela pequena quantidade de água necessária para deglutir algum medicamento,
tem sido tradicionalmente pedido que os pacientes adultos se mantenham em dieta zero por um
mínimo de 4 a 6 horas antes da cirurgia eletiva. No entanto, dados mais recentes indicam que os
líquidos leves podem ser aceitáveis até 2 horas antes da cirurgia. O leite materno pode ser aceitável
até 4 horas an tes da cirurgia. As fórmulas lácteas, o leite não humano ou uma refeição leve (torradas
11
e líquidos leves) não deverão ser consumidos dentro das últimas 6 horas antes da cirurgia.
Embora os pré-medicamentos sejam comumente utilizados, estudos mostraram que as visitas
antes da cirurgia pelo anestesista e pela enfermeira perioperatória são muito mais importantes no
alívio da ansiedade e preocupação do paciente. As principais preocupações do paciente incluem o
medo do desconhecido, a delegação do controle da própria vida para outra pessoa, ficar consciente
durante a cirurgia, não despertar da anestesia e preocupações relacionadas com a cirurgia (p. ex.,
diagnóstico, prognóstico). A pré-medicação pode ser desnecessária para pacientes idosos porque seus
níveis de ansiedade são menores, suas respostas aos medicamentos são imprevisíveis e a sedação
pode ser feita por via IV na sala de cirurgia, quando necessário.
TIPOS DE CUIDADOS ANESTÉSICOS
O JACO Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals possui os Padrões de Cuidados Anestésicos que
se aplicam quando os pacientes recebem, em qualquer ambiente, sedação profunda ou moderada ou
anestesia geral, espinhal ou outra anestesia regional importante. As descrições das classificações dos
cuidados anestésicos frequentemente empregadas são as seguintes:
Anestesia Geral
A anestesia geral é um estado de inconsciência reversível, caracterizado por amnésia (sono, hipnose
ou narcose basal), analgesia (isenção da dor), depressão dos reflexos, relaxamento muscular e
homeostasia ou manipulação específica de funções e sistemas fisiológicos. Muitos pacientes pensam
na anestesia geral quando eles são agendados para se submeterem a um procedimento cirúrgico; isto
é, eles esperam que sejam “colocados para dormir”. Desta maneira, eles experimentam uma perda da
consciência induzida por medicamento durante a qual eles não são passíveis de despertar. A
capacidade deles de manter a função ventilatória é frequentemente prejudicada, exigindo assistência
na manutenção de uma via aérea permeável. A ventilação com pressão positiva pode ser necessária
por causa da ventilação espontânea diminuída ou da depressão da função neuromuscular induzida
por medicamento.
Anestesia Regional
A anestesia regional é amplamente definida como uma perda sensorial reversível em uma área ou
região específica do corpo quando um anestésico local é propositalmente injetado para bloquear ou
anestesiar as fibras nervosas no sítio operatório e ao redor dele. As técnicas de anestesia regional
comuns incluem os bloqueios espinais (bloqueio subaracnoide [SAB]), epidurais, caudais, e os
bloqueios dos principais nervos periféricos.
Cuidado Anestésico Monitorado
O CAM é fornecido quando a infiltração do sítio operatório com um anestésico local é feita pelo
cirurgião, sendo que o anestesista suplementa a anestesia local por meio de medicamentos IV que
proporcionam sedação e analgesia sistêmica. (Espera local e anestesia de sobreaviso são termos antigos e
menos precisos, frequentemente usados de maneira intercambiável com o CAM.) O anestesista
também monitora as funções vitais do paciente e pode usar medicação adicional para otimizar o
estado fisiológico. O CAM é frequentemente empregado para pacientes saudáveis que se submetem a
procedimentos cirúrgicos relativamente menores. Esta técnica também pode ser utilizada para alguns
procedimentos para pacientes criticamente doentes que podem tolerar mal uma anestesia geral sem a
monitoração invasiva e suporte farmacológico extensos.
Analgesia/Sedação Consciente
A analgesia/sedação consciente está sendo administrada cada vez mais para procedimentos
cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos de curta duração dentro de um hospital ou centro
ambulatorial. A ASA desenvolveu o Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists .
Estas diretrizes foram aprovadas pelo ASA House of Delegates e recebeu emenda pela última vez em
outubro de 2001. Nestas diretrizes, a ASA define a analgesia/sedação moderada (Sedação Consciente)
com

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Alexander Cuidados de Enfermagem Ao Paciente Cirúrgico 13 Ed

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07-3106. CDD: 613.73677

Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Mestre em Enfermagem pela UFRJ

Especialista em Enfermagem pela UFRJ

Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna

Nery da UFRJ (EEAN-UFRJ)

Membro do Núcleo de Pesquisa Enfermagem e Saúde do Trabalhador da EEAN-UFRJ

Membro da Diretoria do Núcleo de Pesquisa de Fundamentos do Cuidado de Enfermagem da EEAN-

Doutora em Enfermagem pela EEAN-UFRJ

Marluci Andrade Conceição Stipp (caps. 13 e 24-27)

Professora Adjunta do Departamento de Metodologia da Enfermagem da EEAN-UFRJ

Membro da Diretoria do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional em

Doutora em Enfermagem pela UFRJ

Mestre em Enfermagem pela UFRJ

Especialista em Pesquisa Clínica pelo Hospital Pró-Cardíaco.

Alexandre Vianna Aldighieri Soares (caps. 25 e 27)

Graduado em Medicina pela UFRJ

Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia pela UFRJ

Bárbara de Alencar Leão Martins (caps. 16 e 31)

Carlos André Oighenstein (caps. 9 e 10)

Douglas Arthur Omena Futuro (cap. 22)

Edianez V. Dias Chimello (caps. 19, 20, 24 e índice)

Hermínio de Mattos Filho (cap. 18)

Membro Titular do Conselho Brasileiro de Oftalmologia

Membro Internacional da Academia Americana de Oftalmologia

José Eduardo Ferreira de Figueiredo (caps. 3-7, 12 e 29)

Médico Graduado pela Faculdade de Medicina da UFRJ

Médico de Saúde da Família da Secretaria de Saúde do Município do Rio de Janeiro

Lucília Soares (cap. 32)

Tradutora – Graduação em Letras pela UFRJ

Manuela Junqueira (cap. 17)

Especialista em Cirurgia Oncológica e Mastologia pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA)

Maria dos Anjos Santos Rouch (caps. 21 e 26)

Pós-graduação em Formação de Tradutores (Inglês/Português) pela Pontifícia Universidade Católica

do Rio de Janeiro (PUC-Rio)

Nelson Gomes de Oliveira (caps. 1, 2, 8, 11 e 13-15)

Médico do Trabalho da Petrobras – Aposentado

Vilma Ribeiro de Souza Varga (caps. 23, 28 e 30)

Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

SHEILA L. ALLEN, RN, BSN, CNOR, CRNFA

Self-employed Consultant, Speaker

The Memorial Hospital

Colorado Northwestern Community College

Cap. 30 Cirurgia Geriátrica

KAY A. BALL, RN, BSN, MSA, CNOR, FAAN

K&D Medical Inc.

Lewis Center, Ohio

Cap. 7 Modalidades Cirúrgicas

BARBARA BOWEN, CRNP, CRNFA