União das Instituições de Serviços,

Ensino e Pesquisa Ltda.

Ao Ilmo Sr.

Diretor da Faculdade de São Lourenço

Eu,_____________________________________________________________________________,
portador(a) do CPF_______________ RA ___________ curso _____________________________.
Venho, respeitosamente, requerer devolução de ________________________________________
por motivo de_______________________________, através de depósito bancário, conforme dados:
Banco _______________Nº______ Agência___________ Conta Nº__________________________
( ) Poupança – ( ) Conta Corrente –
(Conta da Caixa Econômica Federal, especificar o tipo de Conta, colocar o código da operação da conta)

Favorecido - Terceiros
Nome____________________________________CPF______________________________

Termos em que peço Deferimento.

São Lourenço (MG), ________ de ______________________ de 202___.

______________________________
Assinatura Aluno

FINANCEIRO

Valor Pago:______________________ Valor a Restituir:_____________________

Motivo:______________________________________________________________

OBS.:________________________________________________________________

São Lourenço (MG), ________ de ______________________ de 202___.

__________________________________

Tesouraria

__________________________________
Direção

________________________________________________________________________________________________________________
Rua Madame Schimidt, 90 - São Lourenço / MG - CEP: 37.470-000 - Telefax: (35) 3332-3355
www.faculdadesaolourenco.com.br - faculdadesaolourenco@faculdadesaolourenco.com.br
 União das Instituições de Serviços,
Ensino e Pesquisa Ltda.

DECLARAÇÃO

Autorizo a empresa União das Instituições de Ensino Serviços e Pesquisas LTDA a efetuar o
reembolso/devolução de pagamento a maior de mensalidade, através de depósito em conta
corrente da pessoa física abaixo caracterizada:

TITULAR (NOME):
CPF TITULAR:
BANCO:
AGÊNCIA:
CONTA:
São Lourenço_________de________ de_________.

NOME DO ALUNO
CPF:
(obs: Assinar e reconhecer firma)

________________________________________________________________________________________________________________
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