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Pneumoconioses

Definição

Doenças respiratórias decorrentes da inalação de “poeiras”. Nada mais são que doenças
intersticiais (interstício = tecido conjuntivo que preenche o interior dos septos interalveolares e a bainha
que reveste os vasos pulmonares, brônquios e bronquíolos), mas também acometem o parênquima.
Em relação à fisiopatologia, ocorre uma alveolite (acúmulo de células inflamatorias nos alvéolos)
Seu diagnóstico é feito basicamente através de uma boa coleta da história do paciente, aliada a
um exame de imagem (radiografia) para identificar as lesões pulmonares.
As radiografias do tórax ajudam a detectar e monitorar a resposta pulmonar aos pós minerais, a
alguns metais e às poeiras orgânicas capazes de causar pneumoconioses. A classificação internacional
das radiografias das pneumoconioses da OIT classifica as radiografias de acordo com o tipo e as
dimensões das opacidades detectadas e a extensão do acometimento do parênquima pulmonar. Em
geral, opacidades pequenas e arredondadas ocorrem na silicose ou na pneumoconiose do minerador de
carvão, enquanto opacidades pequenas e lineares são detectadas na asbestose. Embora seja útil para os
estudos epidemiológicos, pode ser problemático quando aplicado às radiografias de tórax de um
paciente isolado. Deve-se lembrar, também, que as alterações radiológicas nas pneumoconioses não são
patognomônicas, e muitas vezes se confundem com estruturas normais do pulmão. Cada vez mais
vem-se utilizando a TC para verificar as anormalidades pulmonares maiores (asbestose), principalmente
com o método de alta resolução (TCAR).
O teste preferível para verificar a função pulmonar do paciente é a espirometria.

LI nl - Limite inferior de normalidade


A biópsia pulmonar será pedida excepcionalmente, quando:
● Alteração radiológica característica de exposição ocupacional, porém sem história da referida
exposição; OU com história de exposição e agentes desconhecidos;
● Aspecto radiológico discordante com o tempo de exposição;
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● Paciente apresenta história de exposição, sinais e sintomas de pneumoconiose, função


pulmonar alterada, porém radiografia normal (ocorre mais em asbestose);
● Casos judiciais, ou discordância em análises.

Silicose

Reação pulmonar decorrente da inalação de sílica. Pode ocorrer na forma crônica, caracterizada
pela formação de lesões nodulares hialinas, que com o tempo podem coalescer e formar conglomerados
maciços e evoluir para uma fibrose maciça progressiva no pulmão, e na forma aguda, caracterizada por
proteinose alveolar e alveolite fibrosante.
No Brasil, é a principal das pneumoconioses apesar de estar em franco declínio. Acomete
trabalhadores cada vez mais jovens e com uma curta exposição (cerca de 5 anos). Em locais como
indústria cerâmica, porém, o aparecimento é mais lento (10-15 anos).

Em relação à sua fisiopatologia, vamos dividi-la nas formas aguda e crônica:


● Silicose crônica: ocorre graças à fibrose nodular. Em primeiro lugar ocorre a fagocitose das
partículas (principalmente as menores de 1ⲙm), seguido da produção de colágeno pelos
fibroblastos. As partículas fagocitadas poderão matar os macrófagos pela ativação do
complemento ou permanecer dentro deles, liberando oxidantes, fatores de ativação dos
fibroblastos e citocinas, formando o nódulo silicótico (imagem abaixo). Os macrófagos contendo
as partículas podem ainda ser eliminados pelos componentes do epitélio mucociliar, indo para os
linfonodos e sendo destruídos ali, ou adentrar no interstício, onde permanecerão por muito
tempo. Os nódulos silicóticos podem ser encontrados primeiro nos linfonodos hilares, depois no
interstício pulmonar, localizando-se principalmente no ápice, peribronquiolares e perivasculares.
Com o tempo, podem coalescer e formar lesões cada vez maiores, formando grandes massas
fibróticas, que podem calcificar e necrosar, causando cavitações que se confundem com
infecções bacterianas.
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● Silicose aguda: Ocorre com exposições


mais intensas durante curto período de
tempo. Caracteriza-se por proteinose
alveolar e reação inflamatória intersticial
difusa
O diagnóstico é realizado pela história +
radiologia, como já descrito acima. Vejamos abaixo
as radiografias características de cada forma da
doença:

Nas fases iniciais da forma crônica, os pacientes são


praticamente assintomáticos. Referem dispnéia aos
esforços, tosse seca ou com secreção pela manhã,
dor torácica difusa, e outras queixas inespecíficas,
como tontura, astenia, sudorese, etc. Muitas vezes
nessa fase a sintomatologia é ausente, com
radiologia sugestiva, às vezes até com coalescência
de nódulos e fibrose. RX com nodulação disseminada,
com 1-10 mm de diâmetro, geralmente apical, mais
ou menos grosseira.
Com o avanço da doença, a dispnéia progride,
chegando a incapacitar o paciente. A fibrose
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crescente pode causar bronquite simples, crônica e até obstrutiva, levando também a um quadro de
DPOC (chance aumenta se paciente tabagista). Nas fases finais, o paciente desenvolve cor pulmonale,
ICC e infecções oportunistas, como a tuberculose. No RX, nódulos se tornam maiores e coalescentes,
com áreas de opacidade, geralmente crescendo em direção aos hilos. Além desses achados, podemos
encontrar linhas curtas, horizontais e perpendiculares à pleura, as “linhas de Kerley”, que indicam edema
intersticial (PERGUNTAR), aumento hilar, distorção das estruturas intratorácicas e calcificações
ganglionares em casca de ovo (PERGUNTAR).
Na forma subaguda (acelerada) (5-10 anos), os sintomas são mais precoces e limitantes, e
possui maior potencial de evolução para a forma complicada.

Já a forma aguda é caracterizada por um


desenvolvimento de poucos meses a 5
anos. A dispnéia é incapacitante
rapidamente e pode evoluir para morte por
insuficiência respiratória. Os sintomas mais
encontrados são tosse seca e
comprometimento do estado geral. Ao
exame físico, podem-se auscultar
crepitações difusas. Ao RX, infiltrações
alveolares difusas, progressivas, áreas de
vidro fosco difusas, e nódulos pouco
definidos.

O prognóstico da doença depende da concentração de Sílica inalada, o tempo de exposição, a


retirada ou não precoce da exposição, a idade do paciente e a genética. Entre as comorbidades, a mais
frequente é a tuberculose, principalmente nas formas mais avançadas. Enfisema, câncer e doenças
renais também podem ser causados pela exposição à sílica.
Não há tratamento específico para a doença, devendo ser o trabalhador afastado do trabalho,
devendo o médico comunicar à previdência social.

Asbestose

As fibras de asbesto ou amianto são utilizadas na


indústria de materiais isolantes. Uma exposição por mais
de quinze anos geralmente é necessária. Os familiares de
indivíduos expostos ao asbesto no trabalho podem inalar
as fibras presentes em suas roupas. É caracterizada por
fibrose intersticial difusa, com presença de fibras de
asbesto no parênquima pulmonar (adiante). Evolui
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insidiosamente, os sintomas iniciais são a dispneia aos esforços de instalação insidiosa associada à
tosse seca. Ao exame físico, estertores crepitantes no terço pulmonar inferior. O baqueteamento digital
pode estar presente. A espirometria geralmente mostra padrão restritivo. A radiografia de tórax mostra
um infiltrado reticular ou
reticulonodular predominando
nos lobos inferiores (imagem
abaixo).
Um achado característico é a
presença de placas de
calcificação pleural ou
espessamento pleural. O
diagnóstico é feito pelo
quadro clínico e radiológico,
associado à história de
exposição compatíveis. Na
fase mais avançada, pode-se
encontrar lesões em favo de
mel nas bases, borramento da
margem cardíaca e a
obliteração dos ângulos costofrênicos. O pulmão pode sofrer retração pelo aumento da fibrose. À TC,
faveolamento é característico de fibrose e, consequentemente, de asbestose. Na dúvida, a biópsia
pulmonar revela os corpúsculos de asbesto (imagem abaixo).

O tratamento é apenas a parada da


exposição e o suporte. A evolução é
variável desde um quadro estável até a
rápida progressão para insuficiência
respiratória, necessitando do transplante
pulmonar. Não há como interromper a
progressão.
A exposição ao asbesto pode gerar um
tumor maligno muito raro (mesotelioma
pleural). O tumor geralmente se manifesta
30-35 anos após essa exposição. O
sintoma principal é a dor torácica não
pleurítica. A dispneia e a tosse seca podem
ocorrer, mas são menos frequentes. O
achado mais comum ao RX é o derrame pleural unilateral de grande monta, um pouco mais comum no
lado direito (imagem abaixo). Porém alguns pacientes podem apresentar massas pleurais,
espessamento pleural difuso que pode acometer as cisuras interlobares (imagem 2).
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Nos casos mais avançados, o pulmão é encarcerado pela pleura neoplásica, reduzindo o seu volume. O
tumor costuma metastatizar localmente, atingindo a parede torácica (destruindo costelas e promovendo
retrações), o pericárdio, levando ao aumento da área cardíaca e o diafragma, porta de entrada para a
invasão peritoneal e abdominal. O paciente geralmente tem os primeiros sintomas quando a doença já
está avançada e a sobrevida média é de 6-18 meses, pouco influenciada pelo tratamento. O exame
indicado para confirmar o diagnóstico é a biópsia pleural guiada por toracotomia ou por
videotoracoscopia. O risco de carcinoma broncogênico também está aumentado em cerca de cinco
vezes. Associação de asbesto e tabagismo aumenta em 50 vezes a chance de CA de pulmão.

Outros CAs causados pela exposição ao asbesto

Pneumoconiose dos trabalhadores de carvão

Possui uma prevalência de 5,6% nos mineiros de carvão e requer um tempo de exposição de 8-9
anos. Tem como complicação a Fibrose Maciça Progressiva. Trabalhadores das minas de carvão
possuem probabilidade aumentada de desenvolver enfisema. O diagnóstico é feito através da história
clínica + radiologia, e, em caso de fumantes, com função pulmonar. O sintoma presente é a dispnéia aos
esforços, que surge quando a doença já está avançada. Bronquite crônica também pode estar presente.
À radiografia, são encontrados nódulos opacos disseminados. De início, no lobo superior, e depois se
espalha pelo parênquima tornando-se difuso. Esses nódulos não são fibrose, e sim, as poeiras de carvão
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acumuladas. Eles podem aumentar de tamanho, inicialmente periféricos e migrando para o centro em
seguida, distorcendo as estruturas intratorácicas.
* Quando cursa com artralgia, pensar em síndrome de Caplan - pesquisar

Beriliose

O Berílio é um metal utilizado na indústria aeroespacial, fabricação de lâmpadas fluorescentes e


de armas nucleares. Pode levar a uma reação de hipersensibilidade da árvore traqueobrônquica, levando
a um quadro de pneumonite química, com hipóxia e fibrose, e também a um quadro crônico do tipo
granulomatoso. O tempo de latência deste último é de 10-15 anos, iniciando com dispnéia progressiva,
dor torácica, tosse, fadiga, perda de peso e artralgia (também podem surgir lesões de pele, adenopatias,
hepatoesplenomegalia e baqueteamento digital). É caracterizada por uma alveolite, com formação de
granulomas não caseosos (parecidos com sarcoidose). À radiografia, infiltrado pulmonar difuso
reticulonodular ou nodular e, frequentemente, adenomegalia hilar bilateral indistinguível de sarcoidose. A
sensibilidade aos sais de berílio deve ser confirmada para o diagnóstico, através do teste de
transformação linfocitária ao berílio. O tratamento, além da parada da exposição ao agente, inclui o uso
de corticoides sistêmicos nos casos muito sintomáticos. Muito rara no Brasil.

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