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259-270
ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG
La alta tasa de recaídas continúa siendo uno de los problemas más importantes en
el tratamiento de la adicción a las drogas. Este trabajo proporciona una revisión de las
principales estrategias de evaluación de los procesos involucrados en la recaída. Se pro-
ponen cinco tipos de estrategias: autorregistros, descripción de recaídas pasadas, fanta-
sías de recaída, observación directa y autoinformes. Se pone especial énfasis en la utili-
dad clínica de los procedimientos y en su implicación para planificar y llevar a cabo los
programas de intervención en prevención de recaídas.
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EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN LA ADICCIÓN A LAS DROGAS: ESTADO ACTUAL Y APLICACIONES CLÍNICAS
do en cuenta que la evaluación debe ser in- poco distorsionada por errores de memoria
dividualizada y que la utilidad clínica de los (como ocurre con los procedimientos retros-
diferentes instrumentos estará en función de pectivos), este instrumento proporciona al
las peculiaridades de cada caso particular. sujeto una retroalimentación inmediata que
le sirve de ayuda para un posterior cambio
Estrategias de evaluación en prevención de comportamiento.
de recaídas Los autorregistros se utilizan, sobre todo,
en el inicio de la intervención terapéutica,
En la actualidad, se dispone de varias es- cuando el paciente aún no ha abandonado el
trategias e instrumentos de valoración de consumo de la sustancia. Además, juegan
habilidades de afrontamiento y/o situacio- un papel, si cabe, más importante cuando el
nes de riesgo, elaborados explícitamente pa- objetivo del tratamiento no es la abstinencia
ra el desarrollo de procedimientos específi- total (por ejemplo, en los programas de be-
cos de intervención en PR (intervención so- bida controlada) o en los programas de re-
bre los determinantes inmediatos del proce- ducción gradual de consumo de cigarrillos.
so de recaída). Se propone una clasificación Una variación interesante y de gran utili-
en cinco tipos de procedimientos : 1) auto- dad clínica es el “autorregistro de deseo”
rregistros, 2) informes autobiográficos de (García, 1994). Mediante este instrumento,
recaídas (descripción de recaídas pasadas), el sujeto que ya se encuentra abstinente, re-
3) fantasías de recaída, 4) observación di- gistra las situaciones de riesgo (internas y
recta y 5) cuestionarios o autoinformes. externas), el grado de deseo y la estrategia
que utiliza para controlarlo, cuando experi-
Autorregistros menta el deseo o la urgencia de consumir.
Un procedimiento alternativo fue el ensa-
El empleo de autorregistros es un proce- yado en un trabajo de Callahan et al. (1980),
der muy habitual en el campo de la adicción en el cual los pacientes telefoneaban a los te-
a las drogas (Boudin, 1972; Callahan, Price rapeutas varias veces al día para comunicar
y Dahlkoetter, 1980; Marlatt, 1979; Sobell y las situaciones externas e internas que se aso-
Sobell, 1973), y su fiabilidad como método ciaban con el deseo de consumo de drogas.
objetivo de valoración de la conducta de Uno de los problemas que suelen plante-
consumo de drogas ha sido estudiada en va- ar estos procedimientos es el seguimiento
rios trabajos (Callahan, 1980; Sobell, Bo- de las instrucciones. En un estudio de Wil-
gardis, Schuller, Leo y Sobell, 1989). No kinson y LeBreton (1988) con jóvenes poli-
obstante, se considera conveniente utilizar toxicómanos, se encontró que el 30% de los
medidas complementarias facilitadas por pacientes no cubría el registro diario. Ade-
otros sujetos significativos del medio am- más, la no adhesión en la cumplimentación
biente de los pacientes. Mediante el empleo de los mismos suele significar un mal pro-
de autorregistros, el sujeto recoge, lo más nóstico, ya que parece indicar una baja mo-
cercanamente posible al momento del con- tivación del paciente (Pomerleau, Adkins y
sumo, la información relevante para la in- Pertschuk, 1978).
tervención acerca de aspectos como el tipo Uno de los riesgos para el propósito de la
de droga y la cantidad, el día, la hora, el lu- evaluación es la reactividad que produce en
gar, la compañía, el estado de ánimo, los an- los pacientes (especialmente acentuada por
tecedentes y los consecuentes de la conduc- tratarse de una conducta que el sujeto quie-
ta de consumo. Además de proporcionar re eliminar). De hecho, el autorregistro pue-
una información muy valiosa al terapeuta, de ser considerado un componente activo
del tratamiento. Esta reactividad se ve refor- tuaciones de alto riesgo propuestas por Mar-
zada si el registro se realiza antes del con- latt y Gordon (1985). Consiste en que el su-
sumo de la sustancia (tabaco o alcohol, por jeto debe imaginar cómo cree que podría
ejemplo). Por otra parte, la cumplimenta- ocurrir su vuelta al antiguo hábito de consu-
ción de los autorregistros permite la elabo- mo de drogas. Es decir, el terapeuta evalúa
ración de “gráficas de consumo” que refuer- las situaciones de riesgo potenciales a través
zan la abstinencia del sujeto, al proporcio- de cómo el paciente percibe la posibilidad
nar un feedback visual de los progresos in- de una recaída y cómo cree que se sentiría y
dividuales. se comportaría en esa situación.
En definitiva, el uso de autorregistros re-
porta varias ventajas: por una parte, es de Observación directa
gran utilidad para identificar situaciones de
riesgo, ofrece información continua al pa- En la mayoría de las ocasiones, la obser-
ciente sobre el consumo de drogas, desde el vación directa en la situación real es difícil
pretratamiento y a través de todas las fases de llevar a cabo y resulta un método costo-
de la intervención y, por último, proporcio- so por lo que no tiene una utilización siste-
na feedback al terapeuta sobre la efectividad mática en los estudios de la conducta de
del tratamiento. consumo de drogas. Este procedimiento se
ha empleado sobre todo con pacientes alco-
Informes autobiográficos de recaídas hólicos (Marlatt, 1978; Sobell y Sobell,
(descripción de recaídas pasadas) 1976) y con fumadores (Frederiksen, Mar-
tin y Webster, 1979; Hatsukami, Pickens,
La descripción de recaídas pasadas tam- Svikis y Hughes, 1988), ya que su utiliza-
bién puede proporcionar información útil al ción con otro tipo de pacientes (por ejem-
clínico acerca de futuras situaciones de ries- plo, cocainómanos o heroinómanos) ofrece
go. El procedimiento consiste en que el pa- mayores costes e inconvenientes. Las obser-
ciente escriba o relate verbalmente, con sus vaciones en el ambiente real tienen, por tan-
propias palabras, una o varias experiencias to, utilidad práctica sólo con una parte muy
de recaídas ocurridas en el pasado. Esta des- limitada de la población consumidora de
cripción suele contener información acerca drogas. De hecho, los trabajos que descri-
de las sustancias consumidas, durante cuan- ben la observación directa del consumo de
to tiempo, con quién, cuándo, en qué situa- heroína son muy escasos. El primero de es-
ción, etc. Normalmente, la narración inclu- tos trabajos fue publicado por Wikler (1952)
ye un cierto período de tiempo antes del sobre un caso clínico de un adicto de 33
consumo con el fin de buscar posibles seña- años. No obstante, las observaciones de Wi-
les de advertencia (internas o externas) an- kler no se centraron en la descripción obje-
teriores a este. Además, esta narración sue- tiva de los cambios conductuales sino que,
le incluir la reacción del paciente ante el sobre todo, se trataban de interpretaciones
consumo inicial (caída) de la sustancia, así desde una perspectiva psicoanalítica. Du-
como la de la familia y otras personas signi- rante los años posteriores han ido apare-
ficativas. ciendo diferentes estudios sobre observacio-
nes directas de consumo de heroína (Babor,
Fantasías de recaída Meyer, Mirin, McNamee y Davies, 1976;
Haertzen y Hooks, 1969; McNamee, Mirin,
La fantasía de recaída es una de las estra- Kuehnie y Meyer, 1976). Estos trabajos que
tegias específicas para la evaluación de si- describen, básicamente, el patrón de los
efectos de la heroína, fueron retomados todos modos, aún no está claro en qué medi-
posteriormente por Solomon (1980) para la da las observaciones en situaciones de con-
elaboración de la teoría del proceso opo- sumo simuladas son representativas del am-
nente. biente natural (Foy, Rychtarik y Prue, 1993).
En la adicción al tabaco, se han realizado
numerosos estudios de este tipo para cono- Cuestionarios o Autoinformes
cer la topografía del consumo de cigarrillos
de los fumadores, analizando parámetros Varias investigaciones han puesto de ma-
como la frecuencia (número de cigarrillos nifiesto que la utilización de autoinformes
por día o número de chupadas por cigarri- con problemas de drogas son generalmente
llo), duración (duración del cigarrillo o de la precisos y correctos si la evaluación se lleva
chupada, intervalo entre cigarrillos o entre a cabo en una situación clínica adecuada, una
chupadas) y volumen de la inhalación de la vez que el paciente ya no se encuentra bajo
conducta de fumar (Frederiksen, Martin y los efectos de las drogas y cuando existe ga-
Webster, 1979; Pickens, Gust, Catchings y rantía de confidencialidad (Babor, Brown y
Svikis, 1983). Del Boca, 1990; Maisto, McKay y Connors,
Una estrategia alternativa a la observa- 1990; Sobell, Toneatto y Sobell, 1994).
ción natural es la observación en situaciones Dentro del marco de la PR, en los últi-
simuladas. Este procedimiento puede ser de mos años se han desarrollado diferentes in-
utilidad tanto en la fase de inicial de evalua- ventarios estructurados de evaluación indi-
ción como, posteriormente, en el tratamien- vidual. Estos autoinformes valoran los dife-
to, y su utilización en grupo es especial- rentes procesos involucrados en la recaída
mente efectiva, ya que permite una excelen- en el consumo de drogas. Dichos procesos
te oportunidad para explorar diferentes as- se podrían clasificar en: situaciones de con-
pectos y problemas comunes relacionados sumo o de recaída anteriores, estrategias de
con el afrontamiento de situaciones de ries- afrontamiento en las situaciones de riesgo y
go. Es una técnica complementaria a los in- expectativas de autoeficacia del sujeto. Re-
formes verbales que el sujeto ha ofrecido visaremos brevemente algunos de los au-
sobre sus estrategias de afrontamiento. El toinformes más utilizados en la actualidad
paciente debe hacer un ensayo de conducta (Tabla 1).
ante una situación de riesgo simulada, como
si realmente estuviera ocurriendo. Para una A) EVALUACIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO
observación más detallada y su posterior PARA EL CONSUMO
utilización en la fase de entrenamiento, re-
sulta útil recoger el ensayo del sujeto en una Marlatt (1993) define la situación de alto
grabación de video. La ejecución del sujeto riesgo como cualquier situación (incluyen-
en algunas de las situaciones de riesgo si- do las reacciones emocionales a la situa-
muladas permite obtener una idea más apro- ción) que representa una amenaza para la
ximada de la ejecución real en el futuro. sensación de control del individuo y aumen-
La evaluación de las respuestas de afron- ta el riesgo de recaída. Desde el presupues-
tamiento en ambientes simulados ofrece al- to de que la conducta pasada es el mejor
gunas ventajas frente a otros procedimien- predictor de la conducta futura, se puede es-
tos. No plantea los problemas de la observa- perar que las situaciones (externas o inter-
ción natural y, por otra parte, el entorno de nas) que han precipitado una recaída en el
evaluación se aproxima más a los ambientes pasado, provoquen tentaciones de consumo
reales de consumo que otras estrategias. De en el futuro.
Tabla 1
te utiliza una escala con cuatro alternativas
Cuestionarios de evaluación en Prevención de en cada una de las 50 situaciones: 1=”nun-
Recaídas ca”; 2=”raramente”; 3=”frecuentemente”;
4=”casi siempre”.
Situaciones Habilidades de Autoeficacia
de riesgo afrontamiento Las 50 situaciones se enmarcan dentro de
8 clases de situaciones de riesgo propuestas
Alcohol Inventory of Coping Situational por el grupo de Marlatt (Marlatt y Gordon,
Drinking Behaviours Confidence
1980; Marlatt y Gordon, 1985) que, a su
Situations Inventory Questionnaire
(IDS) (CBI) (SCQ) vez, se dividen en 2 categorías generales:
determinantes interpersonales e intraperso-
Relapse Situational nales.
Precipitants Competency
Inventory (RPI) Test (SCT)
La idea en que se fundamenta este instru-
mento es que las situaciones de consumo
Tabaco Relapse Coping With The Confidence ocurridas en el pasado reciente, pueden re-
Debriefing Temptation Questionnaire presentar situaciones de riesgo probables en
Form Inventory (CWTI)
el futuro. El cuestionario dispone de una
The Shiffman- plantilla de respuestas para ayudar al tera-
Jarvik Withdrawal peuta a elaborar un perfil individualizado de
Scale
las áreas de mayor riesgo para el consumo
Otras drogas Inventory of Drug-Taking de heroína de cada paciente.
ilegales Drug-taking Confidence Del trabajo realizado por Tejero, Trujols
Situations Questionnaire y Avellanas (1991) con una muestra de 124
(IDTS) (DTCQ)
pacientes adictos a la heroína, se desprende
Self-Statement Situational que el IDTS parece poseer una consistencia
Record (SSR) Confidence y validez internas satisfactorias. Estos auto-
Questionnaire
The Phases and for Heroin Users
res constatan la existencia de cuatro subgru-
Warning Signs (SCQH) pos diferenciados de respuestas: consumo
of Relapse de heroína para modificar estados afectivos
negativos, por presión social externa, para
evitar malestar físico y un cuarto cluster que
La evaluación de las situaciones de ries- representa un patrón de consumo indiferen-
go y la consiguiente delimitación y caracte- ciado, altamente reactivo a todas las situa-
rización del patrón del consumo del pacien- ciones.
te debería de constituir una de las etapas
previas al diseño de una intervención con- Self-Statement Record (SSR)
ductual en PR.
Beck y Emery (1977) elaboraron este Re-
Inventory of Drug-Taking Situations (IDTS) gistro de Auto-Informe en el marco de la te-
rapia cognitiva para drogodependientes, con
El Inventario de Situaciones de Consumo el fin de ayudar a los pacientes a superar las
de Drogas, elaborado por H. Annis (1985) creencias negativas y a autodefenderse de
de la Addiction Research Foundation de To- los pensamientos conectados con la recaída.
ronto, se compone de 50 ítems. El objetivo El SSR es una forma de valorar los estados
de la prueba es que el paciente identifique no adaptativos cuando la persona consume
las situaciones en las que consumía drogas drogas o está a punto de hacerlo. El proce-
durante el año anterior. Para ello, el pacien- der es el siguiente: en primer lugar, en cada
Los autores utilizan cuatro medidas pa- miento y reacciones emocionales durante
ra evaluar las respuestas de los sujetos: la- las interacciones con el ambiente. En el
tencia, duración de la respuesta, condes- campo de las adicciones, la autoeficacia se
cendencia y descripción de la respuesta. refiere a la convicción de los individuos so-
La latencia es el tiempo transcurrido desde bre su capacidad para ejecutar las respues-
el final de la exposición de la situación tas de afrontamiento necesarias para no
hasta el comienzo de la respuesta del suje- consumir drogas.
to. La duración se refiere al número de pa- En varios estudios, la autoeficacia se ha
labras que utiliza el paciente en su res- propuesto como un buen predictor de las
puesta. La condescendencia es un resulta- conductas de abstinencia/no abstinencia de
do dicotómico, indica si el sujeto se ha en- los sujetos (Annis y Davis, 1989; Baer, Holt
frentado eficazmente o no a la situación, y Lichtenstein, 1986; DiClemente, 1986).
según la valoración del terapeuta. Por últi-
mo con la especificación de la nueva con- Drug-Taking Confidence Questionnaire
ducta (descripción de la respuesta de (DTCQ)
afrontamiento) se valora si la respuesta de
afrontamiento fue suficientemente detalla- Este cuestionario elaborado por Annis y
da, de tal forma que la descripción se pu- Martin (1985) y adaptado por Tejero, Tru-
diera utilizar como una “guía de actuación jols y Roca (1993), tiene el propósito de
de conducta”. evaluar la autoeficacia o seguridad de no
consumir opiáceos en diferentes situaciones
Coping With Temptation Inventory (CWTI) de alto riesgo, categorizadas según los fac-
tores identificados por Marlatt y su equipo.
El Inventario de Afrontamiento a Tenta- El paciente repasa una lista de 50 ítems (los
ciones de Shiffman (1988) se compone de mismos del IDTS) y en cada uno de ellos se
una exhaustiva lista de estrategias de afron- le solicita que se imagine a sí mismo como
tamiento para no fumar, divididas en dos si realmente estuviera en esa situación. Ade-
grandes categorías: respuestas de afronta- más, los pacientes valoran su confianza o
miento conductuales y cognitivas. El pa- seguridad para mantener la abstinencia, pa-
ciente debe indicar la frecuencia con la que ra resistirse a consumir drogas en una esca-
ha utilizado cada una de estas estrategias. El la que va desde el 0% (no estoy totalmente
CWTI está organizado en categorías de res- seguro) hasta el 100% (estoy muy seguro).
puesta y resulta un instrumento útil para la El terapeuta dispone de una plantilla de res-
intervención individualizada. puestas para obtener el nivel de confianza
del paciente en cada una de las ocho cate-
C) E VALUACIÓN DE EXPECTATIVAS DE gorías de situaciones de recaída. Los valores
AUTOEFICACIA que se obtienen pretenden ofrecer una infor-
mación clínica importante para planificar
La autoeficacia (Bandura 1977, 1982) ha los objetivos del tratamiento y las estrate-
sido, probablemente, la variable cognitiva gias de PR.
más estudiada en el ámbito de las conduc- Los resultados del trabajo de Tejero, Tru-
tas adictivas. Según Bandura, las expectati- jols y Roca (1993) muestran que el DTCQ
vas de autoeficacia determinan las conduc- posee una consistencia interna satisfactoria
tas de los sujetos en cuanto a las decisiones así como una elevada eficacia discriminati-
que se toman, el esfuerzo y el tiempo para va, ya que en las ocho escalas del autoinfor-
llevarlas a cabo y los patrones de pensa- me se obtuvieron diferencias significativas
ra el desarrollo del programa terapéutico, dar, que esta droga continúa siendo la sus-
que debe estar muy presente durante el pro- tancia adictiva de uso más extendido (ade-
ceso de evaluación previo. más de las sustancias legales) entre los con-
Desde este punto de vista, la evaluación sumidores de drogas en nuestro país. En se-
de las situaciones de riesgo y de las habili- gundo lugar, es conveniente resaltar la au-
dades de afrontamiento, y la consiguiente sencia de instrumentos de evaluación en PR,
delimitación de los posibles procesos de re- elaborados específicamente para la pobla-
caída, debería constituir una de las etapas ción clínica española, ya que, la práctica to-
previas de una intervención dentro de un talidad de los autoinformes que se utilizan
contexto de PR. en nuestro país son adaptaciones de cuestio-
Por último, caben destacar dos aspectos narios elaborados para la población anglo-
de interés. En primer lugar, la carencia de sajona. En este sentido, sería importante
autoinformes de evaluación de habilidades realizar un esfuerzo de investigación riguro-
de afrontamiento para el uso específico en sa, con el fin de elaborar instrumentos que
la adicción a drogas ilegales, en particular, tengan en cuenta las características peculia-
de la adicción a la heroína. No se debe olvi- res de nuestra población.
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