AVALIAÇÃO

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Não Sim Não Sim

Fumante? Alterações Cardíacas?
Distúrbio Circulatório? Distúrbio Hormonal?
Distúrbio Renal? Tem Hipo/Hipertensão?
Ciclo Menstrual Regular? Portador de Marca-passo?
Funcionamento do Intestino Regular? É epilético(a)?
Diabetes? ( ) Não ( ) Sim, Tipo ___ Controlada? ( ) Não ( ) Sim Gestante? ( ) Não ( ) Sim Semanas:___
Está em tratamento médico? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Em uso de medicação continua? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Cirurgia recente? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Tumor ou lesão pré-cancerosa? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Problemas de pele? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Alergia? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Possui prótese corporal/facial? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Está utilizando ácidos? ( ) Não ( ) Sim. Especifique:
Alguma outra informação necessária?
PLANO DE TRATAMENTO
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidade
por informações omitidas nessa avaliação.
Data: ____/_____/________ Assinatura: ______________________________________
Consultório de Enfermagem
Jéssica Silveira
DADOS DO PACIENTE
Nome: Idade:
Endereço:
Fone: ( ) e-mail:
RG: CPF:

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