Chapter Title
Manifestações Renais, Cardíacas e
Pulmonares de VIH/SIDA
Ryan B. Phelps, MD, MPH
Sebastian F. Strigl, MD
Jonathan Bernheimer, MD
Gordon E. Schutze, MD
Objectivos
t Fornecer uma perspectiva da nefropatia associada
ao vírus da imunodeficiência humana (VIH) e
outras doenças renais pertinentes no contexto de
infecção pediátrica por VIH.
t Fornecer um entendimento básico das patologias
cardíacas em crianças infectadas por VIH.
t Rever as causas de doença pulmonar crónica
em crianças infectadas por VIH, focalizado em
pneumonia intersticial linfóide (PIL).
Pontos-Chave
t NA nefropatia em crianças infectadas por VIH,
embora rara, é uma patologia perigosa e pode
conduzir a falência renal em fase terminal e morte.
t Os médicos devem monitorizar as crianças quanto a
sinais clínicos e laboratoriais de doença renal e devem
encaminhar e tratar os doentes conforme adequado.
t A nefropatia associada ao VIH é uma patologia
do Estadio Clínico 4 da Organização Mundial de
Saúde, e os doentes com esta doença necessitam de
terapêutica anti-retroviral de combinação e
de acompanhamento.
t A disfunção ventricular esquerda e a cardiomiopatia
são vulgares em crianças infectadas por VIH.
t Os casos de efusão pericárdica são vulgares e
normalmente resolvem-se espontaneamente em
crianças infectadas por VIH.
t A terapêutica para a insuficiência cardíaca
congestiva sintomática pode necessitar de mais
medicamentos para o estado cardíaco.
t A doença pulmonar crónica, especialmente PIL, é
vulgar em crianças com VIH.
t A terapêutica com prednisona pode ser benéfica em
doentes com PIL grave.
Doença Renal
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
está associada a vários tipos diferentes de doença renal.
A mais vulgar entidade clínica encontrada em crianças
e adultos é conhecida por nefropatia associada ao VIH
(HIVAN), a doença que leva a danos progressivos renais,
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perda de proteínas na urina e, por vezes, doença renal
em fase terminal. A HIVAN é muitas vezes caracterizada
pelo colapso de glomerulosclerose focal e segmentar em
biopsia renal, mas as crianças, por vezes, apresentam sinais
clínicos de HIVAN sem glomerulosclerose focal e segmentar
subjacente. Outras manifestações renais menos vulgares da
infecção por VIH são glomerulonefrites por imunocomplexos
relacionados com VIH e nefropatia membranosa.
Embora presente em até 10% de adultos, a HIVAN é
uma característica pouco vulgar de infecção por VIH nas
crianças. Estima-se que a incidência de doença renal
associada ao VIH em crianças se situe entre 2 e 5% e até
15% em populações de descendência Africana. Os factores
de risco de HIVAN incluem elevada carga vírica, baixas
contagens de linfócitos T CD4+ e doença do VIH de longa
duração. Muitos centros não realizam biopsias renais
de rotina em doentes (adultos ou crianças) com VIH e
elevados níveis de proteína na urina (proteinúria), pelo que
não se conhece a verdadeira prevalência de HIVAN. Embora
se acredite que a HIVAN seja a forma mais vulgar de doença
renal em adultos de descendência africana infectados pelo
VIH, dados de biopsia confirmaram HIVAN em apenas
metade dos casos suspeitos. Os dados disponíveis de
séries de biopsias renais sugerem que os diagnósticos mais
vulgares encontrados entre indivíduos infectados pelo VIH
são os seguintes:
t Glomerulosclerose focal e segmentar, que se pensa ser
devida ao efeito patogénico directo do VIH nos rins
t Glomerulonefrite por imunocomplexos, relacionada
com a deposição de complexos antigénios-anticorpos
t Nefropatia membranosa, normalmente relacionada
com a infecção corrente de infecção por hepatite B ou C
Outros distúrbios não HIVAN do rim, que por vezes
ocorrem em doentes infectados por VIH, incluem
t Falência renal aguda resultante de hipotensão ou
infecção,
t Doença renal induzida por medicamentos
(por ex., aminoglicósidos, anfotericina B, alguns
medicamentos anti-retrovirais [ARV]), e
t Glomerulonefrite pós-infecção, devida a infecção
bacteriana.
 CURRÍCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A HIVAN clássica pode apresentar-se
em qualquer fase da infecção por VIH
e com vários graus de doença renal.
Embora muitos doentes afectados se
apresentem com perda de proteínas na
urina, sem sintomas, a HIVAN pode
conduzir a uma síndrome nefrótica
caracterizada por perda elevada de
proteínas na urina, baixa albumina
sérica e edema. Nas crianças, o edema
começa, muitas vezes, por se tornar
visível em volta dos olhos (chamado
edema periorbital) (Figura 1). Este
inchaço é muitas vezes identificado
incorrectamente como uma alergia,
porque diminui durante o dia. No Figura 1. Acima à esquerda, uma criança com edema generalizado causado pela perda de proteínas
na urina. É de notar o inchaço proeminente em volta dos olhos (“edema periorbital”) e faces, o abdómen
entanto, à medida que a doença distendido, e os braços inchados. O edema periorbital é muitas vezes o primeiro sinal clínico de doença
renal progride, o edema tornar-se-á renal em casos menos graves. Pode também observar-se edema das extremidades inferiores (como
generalizado e os doentes podem ilustrado na foto superior direita) em crianças com doença renal e outras doenças. como kwashiorkor.
desenvolver ascites, efusões pleurais, Fotos cedidas por http://phil.cdc.gov.
inchaço das pernas e/ou inchaço da
zona genital. Queixas de anorexia, Curso Clínico
irritabilidade, dor abdominal, e diarreia são vulgares, Nas crianças, a doença renal associada ao VIH progride
enquanto a hipertensão não está normalmente presente. a uma velocidade mais lenta do que nos adultos, com a
O diagnóstico diferencial de edema em crianças, além da maior parte das crianças a desenvolver proteinúria nos
doença renal, inclui enteropatia com perda de proteínas, 2-5 anos após a Infecção por VIH. Após o aparecimento
subnutrição por défice de energia proteica, falência de proteinúria, a fase terminal da doença renal pode
hepática e insuficiência cardíaca congestiva. Alguns desenvolver-se em 3 anos. No entanto, a taxa de
critérios clínicos úteis para o diagnóstico de HIVAN progressão depende da causa subjacente à doença
incluem proteinúria, edema, tensão arterial alta e raça
negra. No entanto, é necessário fazer uma Quadro 1. Avaliação Clínica da HIVAN em crianças infectadas por VIH
avaliação laboratorial para distinguir a HIVAN
Diagnóstico Parâmetros Clínicos
destas causas não renais de edema. Ray et al.
(Quadro 1) recorreu a critérios clínicos para HIVAN Proteinúria Persistente*
fazer a distinção entre HIVAN e outras lesões Exame microscópico anormal do sedimento
renais em doentes infectados por VIH, mas só a urinário, que pode conter microquistos
biopsia renal fornece um diagnóstico definitivo. Presença de rins com aumento de volume e
ecogénicos na ecografia renal em, pelo menos,
Em doentes com HIVAN, são comuns os dois estudos diferentes realizados com
resultados laboratoriais anómalos que um intervalo de 2 meses
sugerem síndrome nefrótica: elevado teor de
Raça negra e antecedentes clínicos
proteínas na urina (3+ a 4+ ou um rácio de compatíveis com o diagnóstico de HIVAN
proteína/creatinina na urina >0,2) e baixa
albumina sérica (<2,5 g/dL). As concentrações Não HIVAN Hematúria macroscópica
de colesterol no soro e triglicéridos podem ser Hematúria microscópica
elevadas, podendo estar presente azotemia sem proteinúria
(nível elevado de compostos contendo azoto
Níveis elevados de azoto úrico no sangue
no sangue). A urina não deve conter mais do
e de creatinina sérica sem proteinúria
que alguns glóbulos sanguíneos vermelhos significativa
ou brancos; é pouco comum a ocorrência
de hematúria franca. A ecografia renal, Hematúria e/ou proteinúria em crianças crianças
se disponível, apresenta provavelmente a brancas ou hispânicas infectadas por VIH
existências de rins com aumento de volume e *Imersão em urina para proteína acima de 1+ ou uma relação proteína urinária -
ecogénicos (i.e., apresentam-se mais brilhantes creatinina maior do que 0,1 durante mais de 2 meses sem infecção aguda.
do que o normal).
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 Manifestações Renais, Cardíacas e Pulmonares de VIH/SIDA
e da presença de outras doenças associadas à SIDA.
Algumas crianças podem apresentar uma perda crónica
de proteínas na urina, sem desenvolverem edema com
significância clínica ou doença renal em fase terminal. O
rastreio de linha-base por urinálise ajuda a identificar os
doentes com proteinúria, mas não está esclarecida a valia
de tratar estes doentes, devendo o rastreio e o tratamento
ser orientados por outros sintomas.
Embora a nefropatia seja uma doença do Estadio Clínico 4
da Organização Mundial de Saúde (OMS), as nefropatias
HIVAN e não HIVAN são tipicamente manifestações
tardias de VIH/SIDA. As crianças infectadas por VIH
raramente morrem de doença renal em fase terminal, e
o prognóstico de um doente depende em grande parte
de outras doenças do Estadio 3 e 4 (por ex., infecções
oportunistas e cardiomiopatia) e de a criança estar ou não a
receber terapêutica anti-retroviral de combinação (TARC).
Deve dar-se prioridade ao tratamento do VIH sobre o
tratamento de doença renal moderada ou assintomática.
Tratamento
Doentes com HIVAN devem receber TARC. A TARC reduz
o risco de desenvolver HIVAN por mais de metade e
reduz significativamente o ritmo a que HIVAN progride
para falência renal. Na era anterior à TARC, as crianças
infectadas por VIH com HIVAN morriam em média
menos de um ano depois do diagnóstico de doença renal.
A TARC pode abrandar ou mesmo interromper esta
progressão para falência renal.
Prednisona é o medicamento seleccionado para tratar
crianças com síndrome nefrótico. No entanto antes de
administrar uma terapêutica com prednisona, o clínico
deve ter excluído a tuberculose (TB) como causa dos
problemas renais ou manter o doente numa terapêutica
apropriada para TB. A terapêutica Prednisona reduz
imediatamente o nível de edema, proteinúria, e colesterol
no soro. Os doentes na fase inicial de HIVAN, no
entanto, apresentam em geral níveis normais ou baixos
de colesterol no soro e edema não significativo. O efeito
benéfico potencial da terapêutica com prednisona na
HIVAN é limitado a melhorar a proteinúria e a reduzir a
inflamação renal subjacente, mas existem poucos dados
conclusivos que suportem a sua utilização e alguns centros
têm descoberto que a reacção dos doentes é mínima.
Se o uso de prednisona for indicado, a dose recomendada
é a mesma que para outros tipos de síndrome nefrótico:
60 mg/m2 de superfície corporal/dia dividida por duas
a três doses diárias durante 4-6 semanas consecutivas,
com uma dose diária máxima de 80 mg. Em doentes
que reagem à terapêutica com prednisona, a proteína na
urina deve ser negativa ou manterem-se apenas indícios
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positivos durante 3 dias consecutivos após 2 semanas de
terapêutica. Após as 4- a 6 semanas iniciais do curso de
prednisona, a dose deve ser diminuída para 40 mg/m2/
dia administrada de dois em dois dias como dose única.
Esta dose em dias alternados pode então ser lentamente
diminuída e interrompida durante os próximos 2-3 meses.
Doentes que continuem a sofrer de proteinúria (≥2+) após
4-8 semanas de terapêutica com prednisona devem ser
considerados resistentes aos esteróides. Tal resistência é
vulgar em nefropatia HIVAN e não HIVAN.
Vários estudos retrospectivos mais pequenos em adultos
com HIVAN demonstraram que outra classe de fármacos,
os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(IECA), pode reduzir a proteinúria e a hipertensão
durante a fase avançada de HIVAN. O exacto mecanismo
através do qual IECA ajuda a melhorar a função renal
é desconhecido. Até hoje, nenhum ensaio prospectivo,
aleatório, controlado provou os benefícios da TARC,
prednisona, ou IECA no tratamento de doença renal
em crianças infectadas por VIH. Com base nos dados
disponíveis, no entanto, a TARC é actualmente o regime
farmacológico de eleição para limitar a progressão desta
patologia extremamente grave do Estadio 4 da OMS.
Muitos peritos recomendam adicionar um IECA e usar um
ensaio de prednisona nestes doentes. Existem diferenças
entre IECA e as suas interacções com ARV. Por exemplo,
lopinavir–ritonavir é um forte indutor de CYP2D6,
afectando os níveis de captopril (mas não de enalapril),
enquanto que efavirenz induz CYP3A4, afectando os
níveis de enalapril (mas não de captopril). Quando
disponíveis, a hemodiálise e o transplante renal são
opções terapêuticas para os doentes que progridem para
doença renal em fase terminal.
Fármacos ARV e Nefrotoxicidade
Os fármacos ARV são uma causa rara de nefrotoxicidade
significativa, mas podem ocorrer efeitos secundários
renais. Ritonavir tem sido associado à falência renal aguda
e indinavir tem causado alguns efeitos renais adversos e
urológicos, incluindo a formação de pedras. Além disso,
o tenofovir tem causado disfunção tubular conduzindo
a toxicidade renal. Todas estas complicações de ARV são
pouco vulgares.
Doença Cardíaca
Crianças infectadas por VIH podem desenvolver um largo
espectro de problemas cardiovasculares dos subclínicos
(por ex., alterações electrocardiográficas) a ameaçadoras
de vida (por ex., cardiomiopatia). As causas exactas de
muitas destas anomalias cardíacas são desconhecidas e
provavelmente multifactoriais. Na era da TARC e de uma
esperança de vida mais longa, as complicações cardíacas
estão a ser cada vez mais reconhecidas como problemas
 CURRÍCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE
de saúde importantes em crianças. Em crianças infectadas
por VIH, a morte devida a doença cardíaca torna-se mais
vulgar à medida que a idade aumenta. É pouco vulgar em
bebés e em crianças mais novas mas é responsável por
até 25% de mortes em crianças com mais de 10 anos que
morrem de doenças relacionadas com VIH. Metade destas
crianças sofre de doença cardíaca crónica antes da morte.
Factores de risco para as complicações cardíacas em
crianças com infecção por VIH incluem progressão rápida
de infecção por VIH, síndrome de emaciação, contagem
baixa de CD4, evento anterior cardíaco sério, e doença
neurológica avançada (por ex., encefalopatia). Portanto,
recomenda-se a avaliação cardíaca de rotina, que deve
incluir um exame físico completo, electrocardiograma
(ECG), e idealmente ecocardiografia. O tratamento de
complicações cardíacas é também essencial.
Disfunção ventricular esquerda e Cardiomiopatia
Cardiomiopatia é vulgar em crianças infectadas
por VIH e inicialmente manifesta-se como uma
disfunção ventricular esquerda (VE). Um estudo
recente demonstrou que um total de 28% de crianças
desenvolveu um decréscimo da função cardíaca durante
5 anos, enquanto que um total de 39% desenvolveu
cardiomegalia. A disfunção do VE caracteriza-se pelo
decréscimo da fracção de encurtamento medida em %
(FEnc) e da fracção de ejecção (FE) do VE. A FEnc mede a
alteração do diâmetro do VE entre os estados contraído e
relaxado. Ao contrário da FEnc, a FE mede a quantidade
de sangue bombeado para fora do VE em cada batimento.
Os indivíduos saudáveis têm uma FEnc entre 28 e 40%
e uma FE superior a 55%. Muitas crianças desenvolvem
hipertrofia do VE e/ou dilatação do VE no contexto
de disfunção VE, aumentando ambas a massa de VE.
Disfunção VE é vulgarmente assintomática nos primeiros
tempos do curso mas pode resultar em insuficiência
cardíaca com a progressão. Crianças com VE SF deprimido
e contractilidade, dimensões de VE aumentadas, e massa
VE maior na linha de base têm maior mortalidade,
particularmente em crianças com progressão rápida de
Infecção por VIH. A etiologia de cardiomiopatia VIH ainda
não é conhecida. É provavelmente o resultado de uma
combinação de vários mecanismos, como a complicação
de infecções virais secundárias ou bacterianas, certos
medicamentos ARV (por ex., zidovudina), agentes
quimioterapêuticos que os doentes infectados por VIH
podem ter recebido (por ex., doxorrubicina), deficiências
nutricionais que são vulgares em crianças infectadas
por VIH de zonas de recursos limitados (por ex., doença
beriberi, síndrome de emaciação), anemia, ou uma
combinação destes factores. Embora se tenha verificado
uma correlação significativa entre a FEnc e as contagens
das células CD4+ na linha-base, as taxas de declínio de
células CD4+ não parecem ser tão úteis como a carga
vírica como potencial marcador de deterioração cardíaca.
232
Miocardite
A causa vulgar de disfunção do VE, miocardite é indiciada
pela inflamação do músculo cardíaco. Esta inflamação
pode ser o resultado de infecção do miocárdio por certos
vírus. Vários estudos têm identificado partículas de VIH
em células do músculo miocárdico, mas o nível de infecção
é vulgarmente baixo, sugerindo que a infecção por VIH só
tem um papel indirecto. Têm sido implicados outros vírus
comummente encontrados em indivíduos infectados pelo
VIH, como parvovírus, citomegalovírus, enterovírus, e
adenovírus. Mais recentemente, no entanto, sabe-se que
algumas alterações do sistema imunitário estão associadas
com cardiomiopatia. Certas citocinas são parte de uma
reacção inflamatória do corpo e têm sido associadas a
cardiomiopatia e insuficiência cardíaca. Em indivíduos
infectados pelo VIH, estas vias da citocina são mais
activas do que as dos indivíduos não infectados, sugerindo
um papel directo no desenvolvimento cardiomiopatia.
Hipertensão arterial pulmonar
A incidência de hipertensão arterial pulmonar (HAP) em
adultos com infecção por VIH é 0,5%, que é mais alta do
que a da população em geral, enquanto que a incidência
em crianças infectadas por VIH ainda não foi estabelecida.
Como na miocardite, a etiologia de VIH HAP não foi ainda
bem estabelecida mas está provavelmente relacionada
com um processo imunológico relacionado com a infecção
por VIH, conduzindo a alterações crónicas na vasculatura
pulmonar com um consequente aumento da resistência
pulmonar vascular. No entanto, outros factores como
infecções pulmonares recorrentes, pneumonites
intersticiais linfóides (PIL) severas e falência VE podem
ter o seu papel. A HAP de longa duração pode conduzir a
falência ventricular direita e cor pulmonale.
Casos de Efusão Pericárdica
Casos de efusão pericárdica podem ser encontrados
em ecocardiografia em aproximadamente 10-20%
de doentes infectados por VIH. Os casos de efusão
pericárdica em doentes infectados por VIH podem estar
relacionados com infecções oportunistas, malignidades
(por ex., Sarcoma de Kaposi, linfoma não-Hodgkin),
ou o próprio VIH, ou poderão ser idiopáticos. Casos de
efusão pericárdica podem apresentar-se com uma RUB
de fricção pericárdica (se a efusão for pequena) e sons
cardíacos distantes na auscultação cardíaca ou sinais
de compromisso hemodinâmico com tamponamento
cardíaco iminente. Mais doentes com casos de efusão
pericárdica são assintomáticos por causa da vagarosa
acumulação de líquido, e a colecção de líquido resolver-
se-á normalmente espontaneamente. A avaliação de casos
de efusão pericárdica por pericardiocentese deve ser
considerada em certas situações, incluindo as seguintes:
 Manifestações Renais, Cardíacas e Pulmonares de VIH/SIDA
t Sintomas sistémicos devidos a efusão pericárdica
t Grandes efusões
t Preocupações com pericardite purulenta
t Avaliação por diagnóstico de doença sistémica
t Tamponamento cardíaco (compromisso
hemodinâmico)
Terapêutica apropriada deve ser imediatamente iniciada
se for identificada uma causa infecciosa para a efusão
pericárdica. As taxas de mortalidade dos doentes
infectados por VIH com casos de efusão pericárdica
são mais altas mesmo quando a efusão se resolve
espontaneamente. Os efeitos da TARC em casos de efusão
pericárdica são desconhecidos.
Outras Anomalias cardíacas
Doença cardíaca congénita ocorre em 2% a 5% de crianças
infectadas por VIH, o que é maior do que a da população
em geral (0.8%). As mais vulgares lesões descritas até
hoje têm sido defeitos do septo auriculoventricular. A
doença cardíaca congénita pode ser ligeiramente mais
prevalecente em crianças infectadas por VIH, embora
isto possa não ser devido a infecção por VIH mas antes
a factores de risco maternos, como fumar, consumo de
drogas e coinfecção por outros vírus. A taquicardia sinusal
também ocorre mais vulgarmente em crianças infectadas
por VIH do que em crianças não infectadas. O mecanismo
é desconhecido. Não se verificou que a ocorrência de
disritmias fosse mais comum em crianças infectadas por
VIH. Doenças das artérias coronárias e anomalias dos
grandes vasos também ocorrem em crianças e adultos
com VIH/SIDA. Um estudo patológico recente revelou
arteriopatia coronária em metade das crianças que
morreram da infecção por VIH. Sessenta e quarto por
cento desta coorte apresentavam arteriopatia da aorta e
das artérias pulmonares. A dilatação da raiz da aorta pode
ocorrer em crianças com infecção por VIH. A relevância
clínica destes achados em crianças é pouco claro, mas
à medida que a expectativa de vida aumenta, isto pode
tornar-se relevante.
Anomalias Associadas à Terapêutica ARV
Certos agentes ARV (por ex., zidovudina [AZT]) têm
sido implicados como causa de miopatias do músculo
esquelético bem como da cardiomiopatia; no entanto, um
estudo recente não conseguiu confirmar este achado em
crianças. Além disso, a suspeita de efeitos adversos de
exposição fetal à zidovudina não pôde ser corroborada.
Em adultos, desarranjos metabólicos causados por
inibidores de protease têm estado associados ao aumento
das doenças das artérias coronárias, em particular
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resistência à
insulina, e tolerância anormal à glicose. No entanto, esta
complicação é geralmente tratada com ajustes de dieta e
estilo de vida.
233
Avaliação e Investigação
A avaliação de crianças infectadas por VIH com suspeita
de doença cardíaca não difere da de crianças não
infectadas. Antecedentes devem ser investigados em
pormenor e deve realizar-se um exame físico antes de
outras avaliações. Em particular, os doentes devem ser
avaliados quanto a sinais e sintomas de insuficiência
cardíaca congestiva, que inclui o seguinte:
t Dor abdominal
t Crepitações bibasilares
t Tosse crónica não associada a uma infecção
t Dispneia de esforço
t Dificuldade respiratória
t Fadiga fácil
t Ritmo de galope
t Edema generalizado
t Hepatomegalia
t Sopro holossistólico
t Distensão venosa jugular
t Ortopneia
t Taquicardia
t Taquipneia
t Aumento de peso (aumento de peso reduzido mais
vulgar em bebés)
Doentes que necessitam de mais avaliação devem
ser submetidos a uma radiografia torácica e a um
ECG se disponível. A radiografia torácica (Figura 2)
fornecerá informação sobre o formato e tamanho do
coração, fluxo sanguíneo pulmonar, edema pulmonar, e
outras anomalias potencialmente congénitas (por ex.,
vértebras anormais). O ECG demonstra características
hemodinâmicas e anatómicas por alterações nas
morfologias QRS e onda T. Recomenda-se um ECG
de derivação 13 para uso em crianças, incluindo ou a
derivação V3R ou V4R. O ECG é de uso limitado em
crianças para avaliar hipertrofia do VE e não é um
indicador sensível de disfunção VE; no entanto, a
derivação V1 e a V3R podem ser úteis para avaliar for
Figura 2. Radiografia torácica exibindo cardiomegalia
numa rapariga de cinco anos com infecção por VIH,
cardiomiopatia, e insuficiência cardíaca congestiva.
 CURRÍCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE
hipertrofia do ventrículo direito. Além disso, o ECG
permite avaliar o ritmo cardíaco e pode indicar anomalias,
como miocardite (baixa tensão do QRS e segmento ST
e anomalias da onda T, bem como taquicardia sinusal)
e pericardite (por ex., baixa tensão do QRS a partir do
líquido pericárdico em casos de efusão pericárdica).
Para as crianças com suspeita de disfunção VE ou
quaisquer outras crianças com doença cardíaca
significativa, um ecocardiograma é indicado. A
ecocardiografia permite avaliar a estrutura cardíaca, e pode
por técnica não invasiva estimar pressões intracardíacas
e pulmonares, quantificar a função contráctil do coração
(por ex., SF, EF), e detectar vegetações cardíacas e casos
de efusão pericárdica. Ecocardiografia, quando disponível,
deve ser realizada na linha de base e a intervalos razoáveis
(em particular em doentes com doença avançada ou
progressão rápida) para avaliar a função cardíaca e
estrutura, bem como a efusão pericárdica.
Terapêutica
Doentes com sintomas de insuficiência cardíaca
congestiva podem necessitar de tratamento com fármacos
cardíacos. Os diuréticos inicialmente são o suporte
principal da terapêutica e são normalmente introduzidos
primeiro. O objectivo é aliviar os sinais ou sintomas de
sobrecarga de volume, como dispneia e edema periférico,
aumentando a eliminação do líquido em excesso através
da urina. Os diuréticos podem também ser administrados
em combinação com outros medicamentos cardíacos
e ARV. O diurético mais largamente disponível é a
furosemida e pode ser administrado por via endovenosa e
oralmente. Para tratamento agudo, uma dose de 1-2 mg/
kg por via endovenosa normalmente resulta em diurese
rápida e imediata melhoria do estado clínico do doente.
Este tratamento pode ser realizado até quatro vezes ao
dia. Dosagem crónica de furosemida é de 1-2 mg/kg/dose
administrada entre uma e quatro vezes ao dia oralmente
(dose máxima, 6 mg/kg/dia). Devem monitorizar-se, no
entanto, os electrólitos do soro porque a furosemida pode
causar perdas significativas de potássio no soro para a
urina. Mais doentes em terapêutica diária de furosemida
também necessitarão de suplementos de potássio ou
adição de espironolactona, um diurético poupador de
potássio. Deve ter-se cuidado com doentes que também
recebem digoxina porque a hipocalemia pode potenciar
toxicidade por digoxina.
Nos países desenvolvidos, a maior parte dos médicos usarão
mais um IECA (por ex., enalapril, captopril) durante ou
após a optimização da terapêutica diurética. Em crianças, a
terapêutica deve ser iniciada com doses baixas para reduzir
a possibilidade de hipotensão e de azotemia. O sangue
deve ser obtido dos doentes 1-2 semanas após o início ou
alteração da dose e periodicamente a seguir para avaliar
a concentração de potássio no plasma e a função renal. A
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dosagem de enalapril e de captopril deve ser reduzida para
doentes com função renal diminuída. Existem diferenças
entre IECA e as suas interacções com ARV. Por exemplo,
lopinavir – ritonavir é um forte indutor de CYP2D6,
afectando os níveis de captopril (mas não enalapril),
enquanto que efavirenz induz CYP3A4, afectando os níveis
de enalapril (mas não captopril). Para doentes adolescentes
e adultos mais velhos que não podem tolerar um IECA,
pode usar-se um bloqueador do receptor de angiotensina-II
(por ex., candesartano, losartana). Muitos ensaios clínicos
demonstraram que para adultos o bloqueador E pode ser
benéfico no tratamento de insuficiência cardíaca congestiva.
Estudos demonstraram um aumento em EF e a diminuição
da hospitalização em doentes usando E bloqueadores.
Estudos em crianças demonstraram achados semelhantes.
O bloqueador do receptor de angiotensina-II losartana pode
ser afectado pelo uso dos indutores da CYP3A4 nevirapina
e efavirenz, enquanto que candesartano não parece ser
afectado por estes medicamentos. Os cuidadores podem
também iniciar os doentes em E bloqueadores, como
carvedilol, depois de os doentes estarem estabilizados com
IECA, iniciando novamente com doses baixas com titulação
para as doses mais altas que forem toleradas. Os inibidores
da protease que induzem o CYP2D6 (por ex., lopinavir –
ritonavir) podem afectar os níveis de E bloqueadores e, por
isso, não ser apropriados.
Digoxina (Quadro 2) tem sido o suporte principal de
da terapêutica médica para crianças com insuficiência
cardíaca durante décadas mas nos países desenvolvidos
é só administrada, agora, quando os doentes não reagem
ao regime anterior. Em áreas de recursos limitados,
no entanto, digoxina pode ser o único medicamento
disponível para ser usado além de um diurético. Os rins
eliminam digoxina, portanto a dosagem deve ser ajustada
de acordo com a função renal. Electrólitos do soro da linha
de base devem ser medidos antes e após a digitalização
porque hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, e
Quadro 2. Dose Oral de digoxina
Dose (µg/kg/24 h)
Idade Carga* Manutenção†
Termo completo 30 8-10
<2 anos 40-50 10-12
2-10 anos 30-40 8-10
>10 anos (e <100 kg) 10-15 2.5-5
**Administrar metade da dose de digitalização total (TDD) e depois
1/4 de TDD a intervalos de 8 a 18 h para duas doses; Obter um ECG
6 h após cada dose para avaliar a toxicidade.
†Dose de manutenção inicia-se aproximadamente 12 h após TDD
estar completa (para doentes <10 anos, divide em duas doses
diárias). Início lento de digoxina pode ser conseguido sem dose de
carga iniciando a dose de manutenção mas são precisos 7-10 dias
para atingir a máxima eficácia.
 Manifestações Renais, Cardíacas e Pulmonares de VIH/SIDA
hipercalcemia podem exacerbar a toxicidade por digoxina.
Recomenda-se a medição dos níveis de digoxina no soro
para uso crónico em crianças. Os níveis terapêuticos são
2–4 ng/mL em bebés e 1-2 ng/mL em crianças mais velhas.
A toxicidade cardíaca em crianças geralmente manifesta-se
como um bloco auriculoventricular, mas qualquer arritmia
cardíaca pode ser causada por toxicidade por digoxina
(por ex., alterações do segmento ST). Sintomas sistémicos
incluem distúrbios do sistema nervoso central, distúrbios
da visão, anorexia, e vómitos. Se se suspeitar de toxicidade,
a digoxina deve ser interrompida imediatamente.
Muitos medicamentos interagem com digoxina; alguns
aumentam níveis de digoxina (por ex., tetraciclinas), alguns
níveis mais baixos de digoxina (por ex., rifampicina), e
alguns potenciam toxicidade por causarem alterações
electrolíticas, especialmente hipocalemia (por ex.,
furosemida). Os inibidores nucleósidos da transcriptase
reversa e os inibidores não nucleósidos da transcriptase
reversa não parecem ter interacções significativas com a
digoxina, enquanto se deve usar de precaução ao utilizar
inibidores de protease, porque estes podem aumentar os
níveis de digoxina. Por causa de todas as complicações
potenciais, deve-se considerar cuidadosamente o uso de
digoxina em zonas de recursos limitados.
Morbidade e mortalidade em insuficiência cardíaca são
também in¬flu¬enciadas por patologias vulgarmente
associadas, incluindo arritmias, tromboembolismo, e anemia.
Portanto, a gestão deve também ser direccionada para a
identificação e a correcção destes factores quando possível.
Doença Pulmonar
A doença pulmonar crónica é vulgar em crianças com VIH
e SIDA. As infecções pulmonares recorrentes ou crónicas
podem ser causadas por bactérias (por ex., Streptococcus
pneumoniae), fungos (por ex., candidíase, histoplasmose,
Pneumocystis jirovecii), vírus (por ex., citomegalovírus
e adenovírus) e micobactérias (por ex., Mycobacterium
tuberculosis e complexo M. avium). Tais infecções podem
levar a anomalias crónicas estruturais, incluindo
bronquiectasia— a dilatação permanente e o aparecimento
de cicatrizes nos brônquios dos pulmões (vias respiratórias
grandes) bronquíolos (vias respiratórias pequenas). Além
das causas infecciosas, malignidades (por ex., linfoma
não-Hodgkin, Sarcoma de Kaposi), síndrome inflamatória
de reconstituição imunológica e doença pulmonar
intersticial não específica podem também contribuir para
o desenvolvimento de doença pulmonar crónica. Desta
longa lista de manifestações pulmonares por VIH, a mais
vulgar anormalidade respiratória crónica do trato inferior
é PIL. Porque as outras doenças pulmonares listadas são
discutidas com algum detalhe noutro local deste volume,
o resto desta secção vai focalizar-se na patologia vulgar e
potencialmente fatal.
235
Epidemiologia
PIL, uma forma de doença pulmonar linfoproliferativa,
ocorre em aproximadamente 25-40% de crianças
infectadas verticalmente e normalmente apresenta-se
no segundo ou terceiro ano de vida. Adultos com VIH
são também afectados, mas num adulto PIL é menos
vulgar e melhor tolerada. A etiologia deste distúrbio é
desconhecida, embora dados serológicos sugiram que uma
coinfecção pelo VIH e pelo vírus Epstein-Barr possa ser
responsável. Outras possibilidades incluem uma reacção
imunológica exagerada a antigénios inalados ou em
circulação, o efeito directo do próprio VIH, desregulação
imunológica ou a combinação destes factores. PIL
ocasionalmente ocorre em crianças e adultos sem VIH,
particularmente aqueles com desordens auto-imunes.
Apresentação Clínica
PIL é o resultado de um processo crónico chamado
hiperplasia linfóide pulmonar (PLH) dentro da mucosa
dos brônquios e dos bronquíolos. Porque a hiperplasia
linfóide é um espectro que resulta em PIL, muitos
textos usam dois termos juntos—PIL/PLH— quando
se discute doentes com características clínicas de uma
doença pulmonar linfoproliferativa crónica. Quando
ocorre PIL/PLH, o epitélio da via respiratória fica
congestionado com linfócitos, muitas vezes conduzindo
ao bloqueamento progressivo dos capilares vizinhos. À
medida que a doença piora e que o tecido pulmonar se
danifica progressivamente, muitos doentes afectados
desenvolvem uma tosse crónica, respiração rápida, e
baixos níveis de oxigénio no sangue. No exame pulmonar,
podem ter poucos ou nenhuns sintomas anormais,
embora algumas vezes se possam ouvir crepitações ou
estertores. Hipocratismo digital estará presente na
doença mais avançada, provavelmente representando uma
baixa oxigenação do sangue (Figura 1). A proliferação
dos linfócitos responsáveis por PIL podem também
afectar outros órgãos e dar origem a achados, como
adenopatia generalizada, aumento bilateral e não sensível
das parótidas e aumento do volume do fígado e do baço
(hepatosplenomegalia). As alterações que acompanham
a PIL ocorrem lentamente. Embora se apresentem mais
crianças aproximadamente aos 18-24 meses de idade, foi
descrita uma vasa gama de idades (5-60 meses). Embora
o aparecimento seja relativamente tardio, a PIL pode ser a
primeira manifestação de doença pediátrica avançada por
VIH que um médico reconhece.
Diagnóstico
O exame completo de doença pulmonar no contexto de
VIH requer um estudo cuidadoso dos antecedentes e exame
físico e, se disponível, estudos laboratoriais e imagiologia
radiológica. Se viável, testes de função pulmonar e biopsia
dos tecidos são, também algumas vezes indicados e
 CURRÍCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE
ajudam no diagnóstico.
Diferenciar PIL de outras
doenças pulmonares pode
ser difícil. Doentes com
infecções respiratórias
agudas bacterianas do trato
inferior têm tipicamente
um rápido aparecimento
de doença com febre. A
pneumonia pneumocystis
tem normalmente um Figura 3. (A) Radiografia torácica exibindo infiltrados intersticiais bilaterais reticulonodulares associados ao
rápido aparecimento mas PIL. (B) Hipocratismo digital da mão numa criança infectada por VIH com PIL.
tipicamente não causa
febre e traz consigo um
requisito de oxigénio agudo e severo. Em comparação,
PIL tem um aparecimento gradual. TB também tem um
aparecimento gradual e é facilmente confundida com
PIL. No entanto, durante um exame físico, doentes
com pneumonia Pneumocystis jirovecii (anteriormente
chamada pneumonia Pneumocystis carinii [PPC]) e TB
têm menos possibilidades de desenvolver hipocratismo
digital e inchaço da parótida do que os doentes com PIL.
PIL têm resultados de raio-X que são muitas vezes difíceis
de diferenciar de pneumonia bacteriana vulgar, PPC, e
TB miliar. Nos raios-X torácicos, a pneumonia bacteriana
vulgar muitas vezes aparece como uma anomalia focal, mas
PIL, PPC, e TB miliar podem aparecer como opacidades
bilaterais, intersticiais difusas (Figura 3). Embora nos
raios-X de PIL seja menos provável do que na TB que
apareçam adenopatia hilar, distinguindo estas patologias
pulmonares não é possível só com recurso a raios-X.
Sempre que disponível, a tomografia computorizada
de alta resolução do tórax pode ser útil quando se
pretender questionar o diagnóstico de PIL. Tomografia
computorizada revelará tipicamente micronódulos (1-3
mm de diâmetro) com uma distribuição peri-linfática
bem como nódulos subpleurais. Em PIL, os resultados
radiográficos podem melhora até enquanto o estado do
sistema imunitário do doente piora. Se se realizar uma
biopsia pulmonar, a inspecção microscópica do tecido
pulmonar demonstrará a presença de agrupamentos
anormais de linfócitos rodeando as vias respiratórias.
Os ensaios da função pulmonar em doentes com PIL
tipicamente demonstram um padrão de doença restritiva,
com capacidade vital forçada reduzida (CVF), CVF reduzida
em 1 s (FEV1), e um rácio normal FEV1/ CVF.
236
Curso Clínico e Tratamento
O Curso Clínico de PIL varia e a remissão espontânea
ocorre ocasionalmente. Doenças respiratórias
intercorrentes podem exacerbar uma doença
existente. Quando severa, PIL pode causar hipoxia e
insuficiência respiratória progressiva. A medição da
saturação do oxigénio com oximetria de pulso ajuda
a determinar a severidade da doença e a necessidade
para terapêutica de oxigénio. Alguns doentes afectados
necessitam continuamente de oxigénio. Podem ser
necessários antibióticos infecções pulmonares agudas,
e broncodilatadores inalados (por ex., albuterol ou
salbutamol) podem fornecer algum alívio quando
os sintomas de PIL pioram. Embora existam poucos
dados para a sua utilização, mais doentes respondem a
terapêutica oral com corticosteróide e recomenda-se para
os doentes com PIL e um requisito crónico de oxigénio.
Em crianças afectadas, prednisona (2 mg/kg/dia) pode
ser prescrito durante 2-4 semanas ou até o requisito de
oxigénio melhorar, nessa altura, o prednisona deve ser
diminuído para uma dose de 0,5-0,75 mg/kg a intervalos
de dois dias. Em caso de doença severa, as melhoras são, às
vezes, impossíveis e uma terapêutica com corticosteróide
pode ser necessária indefinidamente. A dose mais eficaz e
a duração do tratamento terapêutico com corticosteróides
ainda são incertas, pelo que serão necessários mais
estudos. A hidroxicloquina é uma alternativa à terapêutica
oral com corticosteróide e é eficaz em alguns casos. A
dose de hidroxicloquina recomendada em crianças é de 10
mg/kg por dia. Além da terapêutica sintomática, a TARC
pode também proporcionar algumas melhoras. Embora
a PIL seja uma doença do Estadio 3 da OMS, é uma das
quatro doenças do Estadio 3 (PIL, trombocitopenia, TB
pulmonar e leucoplasia oral pilosa), que não requerem o
início imediato de Terapêutica ARV, desde que a contagem
de células CD4+ seja adequada. Infecções secundárias
(devidas a mediação VIH ou imunossupressão mediada
por drogas) são vulgares em doentes com PIL; sem
monitorização, diagnóstico, e tratamento, podem ser
ameaçadoras da vida.
 Manifestações Renais, Cardíacas e Pulmonares de VIH/SIDA

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