Você está na página 1de 9

Chapter Title

Manifestações Renais, Cardíacas e


Pulmonares de VIH/SIDA
Ryan B. Phelps, MD, MPH
Sebastian F. Strigl, MD
Jonathan Bernheimer, MD
Gordon E. Schutze, MD

Objectivos perda de proteínas na urina e, por vezes, doença renal


em fase terminal. A HIVAN é muitas vezes caracterizada
t Fornecer uma perspectiva da nefropatia associada pelo colapso de glomerulosclerose focal e segmentar em
ao vírus da imunodeficiência humana (VIH) e biopsia renal, mas as crianças, por vezes, apresentam sinais
outras doenças renais pertinentes no contexto de clínicos de HIVAN sem glomerulosclerose focal e segmentar
infecção pediátrica por VIH. subjacente. Outras manifestações renais menos vulgares da
t Fornecer um entendimento básico das patologias infecção por VIH são glomerulonefrites por imunocomplexos
cardíacas em crianças infectadas por VIH. relacionados com VIH e nefropatia membranosa.
t Rever as causas de doença pulmonar crónica
em crianças infectadas por VIH, focalizado em Embora presente em até 10% de adultos, a HIVAN é
pneumonia intersticial linfóide (PIL). uma característica pouco vulgar de infecção por VIH nas
crianças. Estima-se que a incidência de doença renal
Pontos-Chave associada ao VIH em crianças se situe entre 2 e 5% e até
t NA nefropatia em crianças infectadas por VIH, 15% em populações de descendência Africana. Os factores
embora rara, é uma patologia perigosa e pode de risco de HIVAN incluem elevada carga vírica, baixas
conduzir a falência renal em fase terminal e morte. contagens de linfócitos T CD4+ e doença do VIH de longa
t Os médicos devem monitorizar as crianças quanto a duração. Muitos centros não realizam biopsias renais
sinais clínicos e laboratoriais de doença renal e devem de rotina em doentes (adultos ou crianças) com VIH e
encaminhar e tratar os doentes conforme adequado. elevados níveis de proteína na urina (proteinúria), pelo que
t A nefropatia associada ao VIH é uma patologia não se conhece a verdadeira prevalência de HIVAN. Embora
do Estadio Clínico 4 da Organização Mundial de se acredite que a HIVAN seja a forma mais vulgar de doença
Saúde, e os doentes com esta doença necessitam de renal em adultos de descendência africana infectados pelo
terapêutica anti-retroviral de combinação e VIH, dados de biopsia confirmaram HIVAN em apenas
de acompanhamento. metade dos casos suspeitos. Os dados disponíveis de
t A disfunção ventricular esquerda e a cardiomiopatia séries de biopsias renais sugerem que os diagnósticos mais
são vulgares em crianças infectadas por VIH. vulgares encontrados entre indivíduos infectados pelo VIH
t Os casos de efusão pericárdica são vulgares e são os seguintes:
normalmente resolvem-se espontaneamente em t Glomerulosclerose focal e segmentar, que se pensa ser
crianças infectadas por VIH. devida ao efeito patogénico directo do VIH nos rins
t A terapêutica para a insuficiência cardíaca t Glomerulonefrite por imunocomplexos, relacionada
congestiva sintomática pode necessitar de mais com a deposição de complexos antigénios-anticorpos
medicamentos para o estado cardíaco. t Nefropatia membranosa, normalmente relacionada
t A doença pulmonar crónica, especialmente PIL, é com a infecção corrente de infecção por hepatite B ou C
vulgar em crianças com VIH.
t A terapêutica com prednisona pode ser benéfica em Outros distúrbios não HIVAN do rim, que por vezes
doentes com PIL grave. ocorrem em doentes infectados por VIH, incluem
t Falência renal aguda resultante de hipotensão ou
Doença Renal infecção,
t Doença renal induzida por medicamentos
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)
(por ex., aminoglicósidos, anfotericina B, alguns
está associada a vários tipos diferentes de doença renal.
medicamentos anti-retrovirais [ARV]), e
A mais vulgar entidade clínica encontrada em crianças
t Glomerulonefrite pós-infecção, devida a infecção
e adultos é conhecida por nefropatia associada ao VIH
bacteriana.
(HIVAN), a doença que leva a danos progressivos renais,

229
CURRÍCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE

Apresentação Clínica e Diagnóstico


A HIVAN clássica pode apresentar-se
em qualquer fase da infecção por VIH
e com vários graus de doença renal.
Embora muitos doentes afectados se
apresentem com perda de proteínas na
urina, sem sintomas, a HIVAN pode
conduzir a uma síndrome nefrótica
caracterizada por perda elevada de
proteínas na urina, baixa albumina
sérica e edema. Nas crianças, o edema
começa, muitas vezes, por se tornar
visível em volta dos olhos (chamado
edema periorbital) (Figura 1). Este
inchaço é muitas vezes identificado
incorrectamente como uma alergia,
porque diminui durante o dia. No Figura 1. Acima à esquerda, uma criança com edema generalizado causado pela perda de proteínas
na urina. É de notar o inchaço proeminente em volta dos olhos (“edema periorbital”) e faces, o abdómen
entanto, à medida que a doença distendido, e os braços inchados. O edema periorbital é muitas vezes o primeiro sinal clínico de doença
renal progride, o edema tornar-se-á renal em casos menos graves. Pode também observar-se edema das extremidades inferiores (como
generalizado e os doentes podem ilustrado na foto superior direita) em crianças com doença renal e outras doenças. como kwashiorkor.
desenvolver ascites, efusões pleurais, Fotos cedidas por http://phil.cdc.gov.
inchaço das pernas e/ou inchaço da
zona genital. Queixas de anorexia, Curso Clínico
irritabilidade, dor abdominal, e diarreia são vulgares, Nas crianças, a doença renal associada ao VIH progride
enquanto a hipertensão não está normalmente presente. a uma velocidade mais lenta do que nos adultos, com a
O diagnóstico diferencial de edema em crianças, além da maior parte das crianças a desenvolver proteinúria nos
doença renal, inclui enteropatia com perda de proteínas, 2-5 anos após a Infecção por VIH. Após o aparecimento
subnutrição por défice de energia proteica, falência de proteinúria, a fase terminal da doença renal pode
hepática e insuficiência cardíaca congestiva. Alguns desenvolver-se em 3 anos. No entanto, a taxa de
critérios clínicos úteis para o diagnóstico de HIVAN progressão depende da causa subjacente à doença
incluem proteinúria, edema, tensão arterial alta e raça
negra. No entanto, é necessário fazer uma Quadro 1. Avaliação Clínica da HIVAN em crianças infectadas por VIH
avaliação laboratorial para distinguir a HIVAN
Diagnóstico Parâmetros Clínicos
destas causas não renais de edema. Ray et al.
(Quadro 1) recorreu a critérios clínicos para HIVAN Proteinúria Persistente*
fazer a distinção entre HIVAN e outras lesões Exame microscópico anormal do sedimento
renais em doentes infectados por VIH, mas só a urinário, que pode conter microquistos
biopsia renal fornece um diagnóstico definitivo. Presença de rins com aumento de volume e
ecogénicos na ecografia renal em, pelo menos,
Em doentes com HIVAN, são comuns os dois estudos diferentes realizados com
resultados laboratoriais anómalos que um intervalo de 2 meses
sugerem síndrome nefrótica: elevado teor de
Raça negra e antecedentes clínicos
proteínas na urina (3+ a 4+ ou um rácio de compatíveis com o diagnóstico de HIVAN
proteína/creatinina na urina >0,2) e baixa
albumina sérica (<2,5 g/dL). As concentrações Não HIVAN Hematúria macroscópica
de colesterol no soro e triglicéridos podem ser Hematúria microscópica
elevadas, podendo estar presente azotemia sem proteinúria
(nível elevado de compostos contendo azoto
Níveis elevados de azoto úrico no sangue
no sangue). A urina não deve conter mais do
e de creatinina sérica sem proteinúria
que alguns glóbulos sanguíneos vermelhos significativa
ou brancos; é pouco comum a ocorrência
de hematúria franca. A ecografia renal, Hematúria e/ou proteinúria em crianças crianças
se disponível, apresenta provavelmente a brancas ou hispânicas infectadas por VIH
existências de rins com aumento de volume e *Imersão em urina para proteína acima de 1+ ou uma relação proteína urinária -
ecogénicos (i.e., apresentam-se mais brilhantes creatinina maior do que 0,1 durante mais de 2 meses sem infecção aguda.
do que o normal).
230
Manifestações Renais, Cardíacas e Pulmonares de VIH/SIDA

e da presença de outras doenças associadas à SIDA. positivos durante 3 dias consecutivos após 2 semanas de
Algumas crianças podem apresentar uma perda crónica terapêutica. Após as 4- a 6 semanas iniciais do curso de
de proteínas na urina, sem desenvolverem edema com prednisona, a dose deve ser diminuída para 40 mg/m2/
significância clínica ou doença renal em fase terminal. O dia administrada de dois em dois dias como dose única.
rastreio de linha-base por urinálise ajuda a identificar os Esta dose em dias alternados pode então ser lentamente
doentes com proteinúria, mas não está esclarecida a valia diminuída e interrompida durante os próximos 2-3 meses.
de tratar estes doentes, devendo o rastreio e o tratamento Doentes que continuem a sofrer de proteinúria (≥2+) após
ser orientados por outros sintomas. 4-8 semanas de terapêutica com prednisona devem ser
considerados resistentes aos esteróides. Tal resistência é
Embora a nefropatia seja uma doença do Estadio Clínico 4 vulgar em nefropatia HIVAN e não HIVAN.
da Organização Mundial de Saúde (OMS), as nefropatias
HIVAN e não HIVAN são tipicamente manifestações Vários estudos retrospectivos mais pequenos em adultos
tardias de VIH/SIDA. As crianças infectadas por VIH com HIVAN demonstraram que outra classe de fármacos,
raramente morrem de doença renal em fase terminal, e os inibidores da enzima conversora da angiotensina
o prognóstico de um doente depende em grande parte (IECA), pode reduzir a proteinúria e a hipertensão
de outras doenças do Estadio 3 e 4 (por ex., infecções durante a fase avançada de HIVAN. O exacto mecanismo
oportunistas e cardiomiopatia) e de a criança estar ou não a através do qual IECA ajuda a melhorar a função renal
receber terapêutica anti-retroviral de combinação (TARC). é desconhecido. Até hoje, nenhum ensaio prospectivo,
Deve dar-se prioridade ao tratamento do VIH sobre o aleatório, controlado provou os benefícios da TARC,
tratamento de doença renal moderada ou assintomática. prednisona, ou IECA no tratamento de doença renal
em crianças infectadas por VIH. Com base nos dados
Tratamento disponíveis, no entanto, a TARC é actualmente o regime
Doentes com HIVAN devem receber TARC. A TARC reduz farmacológico de eleição para limitar a progressão desta
o risco de desenvolver HIVAN por mais de metade e patologia extremamente grave do Estadio 4 da OMS.
reduz significativamente o ritmo a que HIVAN progride Muitos peritos recomendam adicionar um IECA e usar um
para falência renal. Na era anterior à TARC, as crianças ensaio de prednisona nestes doentes. Existem diferenças
infectadas por VIH com HIVAN morriam em média entre IECA e as suas interacções com ARV. Por exemplo,
menos de um ano depois do diagnóstico de doença renal. lopinavir–ritonavir é um forte indutor de CYP2D6,
A TARC pode abrandar ou mesmo interromper esta afectando os níveis de captopril (mas não de enalapril),
progressão para falência renal. enquanto que efavirenz induz CYP3A4, afectando os
níveis de enalapril (mas não de captopril). Quando
Prednisona é o medicamento seleccionado para tratar disponíveis, a hemodiálise e o transplante renal são
crianças com síndrome nefrótico. No entanto antes de opções terapêuticas para os doentes que progridem para
administrar uma terapêutica com prednisona, o clínico doença renal em fase terminal.
deve ter excluído a tuberculose (TB) como causa dos
problemas renais ou manter o doente numa terapêutica Fármacos ARV e Nefrotoxicidade
apropriada para TB. A terapêutica Prednisona reduz Os fármacos ARV são uma causa rara de nefrotoxicidade
imediatamente o nível de edema, proteinúria, e colesterol significativa, mas podem ocorrer efeitos secundários
no soro. Os doentes na fase inicial de HIVAN, no renais. Ritonavir tem sido associado à falência renal aguda
entanto, apresentam em geral níveis normais ou baixos e indinavir tem causado alguns efeitos renais adversos e
de colesterol no soro e edema não significativo. O efeito urológicos, incluindo a formação de pedras. Além disso,
benéfico potencial da terapêutica com prednisona na o tenofovir tem causado disfunção tubular conduzindo
HIVAN é limitado a melhorar a proteinúria e a reduzir a a toxicidade renal. Todas estas complicações de ARV são
inflamação renal subjacente, mas existem poucos dados pouco vulgares.
conclusivos que suportem a sua utilização e alguns centros
têm descoberto que a reacção dos doentes é mínima. Doença Cardíaca
Se o uso de prednisona for indicado, a dose recomendada Crianças infectadas por VIH podem desenvolver um largo
é a mesma que para outros tipos de síndrome nefrótico: espectro de problemas cardiovasculares dos subclínicos
60 mg/m2 de superfície corporal/dia dividida por duas (por ex., alterações electrocardiográficas) a ameaçadoras
a três doses diárias durante 4-6 semanas consecutivas, de vida (por ex., cardiomiopatia). As causas exactas de
com uma dose diária máxima de 80 mg. Em doentes muitas destas anomalias cardíacas são desconhecidas e
que reagem à terapêutica com prednisona, a proteína na provavelmente multifactoriais. Na era da TARC e de uma
urina deve ser negativa ou manterem-se apenas indícios esperança de vida mais longa, as complicações cardíacas
estão a ser cada vez mais reconhecidas como problemas

231
CURRÍCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE

de saúde importantes em crianças. Em crianças infectadas Miocardite


por VIH, a morte devida a doença cardíaca torna-se mais A causa vulgar de disfunção do VE, miocardite é indiciada
vulgar à medida que a idade aumenta. É pouco vulgar em pela inflamação do músculo cardíaco. Esta inflamação
bebés e em crianças mais novas mas é responsável por pode ser o resultado de infecção do miocárdio por certos
até 25% de mortes em crianças com mais de 10 anos que vírus. Vários estudos têm identificado partículas de VIH
morrem de doenças relacionadas com VIH. Metade destas em células do músculo miocárdico, mas o nível de infecção
crianças sofre de doença cardíaca crónica antes da morte. é vulgarmente baixo, sugerindo que a infecção por VIH só
Factores de risco para as complicações cardíacas em tem um papel indirecto. Têm sido implicados outros vírus
crianças com infecção por VIH incluem progressão rápida comummente encontrados em indivíduos infectados pelo
de infecção por VIH, síndrome de emaciação, contagem VIH, como parvovírus, citomegalovírus, enterovírus, e
baixa de CD4, evento anterior cardíaco sério, e doença adenovírus. Mais recentemente, no entanto, sabe-se que
neurológica avançada (por ex., encefalopatia). Portanto, algumas alterações do sistema imunitário estão associadas
recomenda-se a avaliação cardíaca de rotina, que deve com cardiomiopatia. Certas citocinas são parte de uma
incluir um exame físico completo, electrocardiograma reacção inflamatória do corpo e têm sido associadas a
(ECG), e idealmente ecocardiografia. O tratamento de cardiomiopatia e insuficiência cardíaca. Em indivíduos
complicações cardíacas é também essencial. infectados pelo VIH, estas vias da citocina são mais
activas do que as dos indivíduos não infectados, sugerindo
Disfunção ventricular esquerda e Cardiomiopatia um papel directo no desenvolvimento cardiomiopatia.
Cardiomiopatia é vulgar em crianças infectadas
por VIH e inicialmente manifesta-se como uma Hipertensão arterial pulmonar
disfunção ventricular esquerda (VE). Um estudo A incidência de hipertensão arterial pulmonar (HAP) em
recente demonstrou que um total de 28% de crianças adultos com infecção por VIH é 0,5%, que é mais alta do
desenvolveu um decréscimo da função cardíaca durante que a da população em geral, enquanto que a incidência
5 anos, enquanto que um total de 39% desenvolveu em crianças infectadas por VIH ainda não foi estabelecida.
cardiomegalia. A disfunção do VE caracteriza-se pelo Como na miocardite, a etiologia de VIH HAP não foi ainda
decréscimo da fracção de encurtamento medida em % bem estabelecida mas está provavelmente relacionada
(FEnc) e da fracção de ejecção (FE) do VE. A FEnc mede a com um processo imunológico relacionado com a infecção
alteração do diâmetro do VE entre os estados contraído e por VIH, conduzindo a alterações crónicas na vasculatura
relaxado. Ao contrário da FEnc, a FE mede a quantidade pulmonar com um consequente aumento da resistência
de sangue bombeado para fora do VE em cada batimento. pulmonar vascular. No entanto, outros factores como
Os indivíduos saudáveis têm uma FEnc entre 28 e 40% infecções pulmonares recorrentes, pneumonites
e uma FE superior a 55%. Muitas crianças desenvolvem intersticiais linfóides (PIL) severas e falência VE podem
hipertrofia do VE e/ou dilatação do VE no contexto ter o seu papel. A HAP de longa duração pode conduzir a
de disfunção VE, aumentando ambas a massa de VE. falência ventricular direita e cor pulmonale.
Disfunção VE é vulgarmente assintomática nos primeiros
tempos do curso mas pode resultar em insuficiência Casos de Efusão Pericárdica
cardíaca com a progressão. Crianças com VE SF deprimido Casos de efusão pericárdica podem ser encontrados
e contractilidade, dimensões de VE aumentadas, e massa em ecocardiografia em aproximadamente 10-20%
VE maior na linha de base têm maior mortalidade, de doentes infectados por VIH. Os casos de efusão
particularmente em crianças com progressão rápida de pericárdica em doentes infectados por VIH podem estar
Infecção por VIH. A etiologia de cardiomiopatia VIH ainda relacionados com infecções oportunistas, malignidades
não é conhecida. É provavelmente o resultado de uma (por ex., Sarcoma de Kaposi, linfoma não-Hodgkin),
combinação de vários mecanismos, como a complicação ou o próprio VIH, ou poderão ser idiopáticos. Casos de
de infecções virais secundárias ou bacterianas, certos efusão pericárdica podem apresentar-se com uma RUB
medicamentos ARV (por ex., zidovudina), agentes de fricção pericárdica (se a efusão for pequena) e sons
quimioterapêuticos que os doentes infectados por VIH cardíacos distantes na auscultação cardíaca ou sinais
podem ter recebido (por ex., doxorrubicina), deficiências de compromisso hemodinâmico com tamponamento
nutricionais que são vulgares em crianças infectadas cardíaco iminente. Mais doentes com casos de efusão
por VIH de zonas de recursos limitados (por ex., doença pericárdica são assintomáticos por causa da vagarosa
beriberi, síndrome de emaciação), anemia, ou uma acumulação de líquido, e a colecção de líquido resolver-
combinação destes factores. Embora se tenha verificado se-á normalmente espontaneamente. A avaliação de casos
uma correlação significativa entre a FEnc e as contagens de efusão pericárdica por pericardiocentese deve ser
das células CD4+ na linha-base, as taxas de declínio de considerada em certas situações, incluindo as seguintes:
células CD4+ não parecem ser tão úteis como a carga
vírica como potencial marcador de deterioração cardíaca.

232
Manifestações Renais, Cardíacas e Pulmonares de VIH/SIDA

t Sintomas sistémicos devidos a efusão pericárdica Avaliação e Investigação


t Grandes efusões A avaliação de crianças infectadas por VIH com suspeita
t Preocupações com pericardite purulenta de doença cardíaca não difere da de crianças não
t Avaliação por diagnóstico de doença sistémica infectadas. Antecedentes devem ser investigados em
t Tamponamento cardíaco (compromisso pormenor e deve realizar-se um exame físico antes de
hemodinâmico) outras avaliações. Em particular, os doentes devem ser
avaliados quanto a sinais e sintomas de insuficiência
Terapêutica apropriada deve ser imediatamente iniciada cardíaca congestiva, que inclui o seguinte:
se for identificada uma causa infecciosa para a efusão t Dor abdominal
pericárdica. As taxas de mortalidade dos doentes t Crepitações bibasilares
infectados por VIH com casos de efusão pericárdica t Tosse crónica não associada a uma infecção
são mais altas mesmo quando a efusão se resolve t Dispneia de esforço
espontaneamente. Os efeitos da TARC em casos de efusão t Dificuldade respiratória
pericárdica são desconhecidos. t Fadiga fácil
t Ritmo de galope
Outras Anomalias cardíacas t Edema generalizado
Doença cardíaca congénita ocorre em 2% a 5% de crianças t Hepatomegalia
infectadas por VIH, o que é maior do que a da população t Sopro holossistólico
em geral (0.8%). As mais vulgares lesões descritas até t Distensão venosa jugular
hoje têm sido defeitos do septo auriculoventricular. A t Ortopneia
doença cardíaca congénita pode ser ligeiramente mais t Taquicardia
prevalecente em crianças infectadas por VIH, embora t Taquipneia
isto possa não ser devido a infecção por VIH mas antes t Aumento de peso (aumento de peso reduzido mais
a factores de risco maternos, como fumar, consumo de vulgar em bebés)
drogas e coinfecção por outros vírus. A taquicardia sinusal
também ocorre mais vulgarmente em crianças infectadas Doentes que necessitam de mais avaliação devem
por VIH do que em crianças não infectadas. O mecanismo ser submetidos a uma radiografia torácica e a um
é desconhecido. Não se verificou que a ocorrência de ECG se disponível. A radiografia torácica (Figura 2)
disritmias fosse mais comum em crianças infectadas por fornecerá informação sobre o formato e tamanho do
VIH. Doenças das artérias coronárias e anomalias dos coração, fluxo sanguíneo pulmonar, edema pulmonar, e
grandes vasos também ocorrem em crianças e adultos outras anomalias potencialmente congénitas (por ex.,
com VIH/SIDA. Um estudo patológico recente revelou vértebras anormais). O ECG demonstra características
arteriopatia coronária em metade das crianças que hemodinâmicas e anatómicas por alterações nas
morreram da infecção por VIH. Sessenta e quarto por morfologias QRS e onda T. Recomenda-se um ECG
cento desta coorte apresentavam arteriopatia da aorta e de derivação 13 para uso em crianças, incluindo ou a
das artérias pulmonares. A dilatação da raiz da aorta pode derivação V3R ou V4R. O ECG é de uso limitado em
ocorrer em crianças com infecção por VIH. A relevância crianças para avaliar hipertrofia do VE e não é um
clínica destes achados em crianças é pouco claro, mas indicador sensível de disfunção VE; no entanto, a
à medida que a expectativa de vida aumenta, isto pode derivação V1 e a V3R podem ser úteis para avaliar for
tornar-se relevante.

Anomalias Associadas à Terapêutica ARV


Certos agentes ARV (por ex., zidovudina [AZT]) têm
sido implicados como causa de miopatias do músculo
esquelético bem como da cardiomiopatia; no entanto, um
estudo recente não conseguiu confirmar este achado em
crianças. Além disso, a suspeita de efeitos adversos de
exposição fetal à zidovudina não pôde ser corroborada.
Em adultos, desarranjos metabólicos causados por
inibidores de protease têm estado associados ao aumento
das doenças das artérias coronárias, em particular
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resistência à Figura 2. Radiografia torácica exibindo cardiomegalia
insulina, e tolerância anormal à glicose. No entanto, esta numa rapariga de cinco anos com infecção por VIH,
cardiomiopatia, e insuficiência cardíaca congestiva.
complicação é geralmente tratada com ajustes de dieta e
estilo de vida.

233
CURRÍCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE

hipertrofia do ventrículo direito. Além disso, o ECG dosagem de enalapril e de captopril deve ser reduzida para
permite avaliar o ritmo cardíaco e pode indicar anomalias, doentes com função renal diminuída. Existem diferenças
como miocardite (baixa tensão do QRS e segmento ST entre IECA e as suas interacções com ARV. Por exemplo,
e anomalias da onda T, bem como taquicardia sinusal) lopinavir – ritonavir é um forte indutor de CYP2D6,
e pericardite (por ex., baixa tensão do QRS a partir do afectando os níveis de captopril (mas não enalapril),
líquido pericárdico em casos de efusão pericárdica). enquanto que efavirenz induz CYP3A4, afectando os níveis
de enalapril (mas não captopril). Para doentes adolescentes
Para as crianças com suspeita de disfunção VE ou e adultos mais velhos que não podem tolerar um IECA,
quaisquer outras crianças com doença cardíaca pode usar-se um bloqueador do receptor de angiotensina-II
significativa, um ecocardiograma é indicado. A (por ex., candesartano, losartana). Muitos ensaios clínicos
ecocardiografia permite avaliar a estrutura cardíaca, e pode demonstraram que para adultos o bloqueador E pode ser
por técnica não invasiva estimar pressões intracardíacas benéfico no tratamento de insuficiência cardíaca congestiva.
e pulmonares, quantificar a função contráctil do coração Estudos demonstraram um aumento em EF e a diminuição
(por ex., SF, EF), e detectar vegetações cardíacas e casos da hospitalização em doentes usando E bloqueadores.
de efusão pericárdica. Ecocardiografia, quando disponível, Estudos em crianças demonstraram achados semelhantes.
deve ser realizada na linha de base e a intervalos razoáveis O bloqueador do receptor de angiotensina-II losartana pode
(em particular em doentes com doença avançada ou ser afectado pelo uso dos indutores da CYP3A4 nevirapina
progressão rápida) para avaliar a função cardíaca e e efavirenz, enquanto que candesartano não parece ser
estrutura, bem como a efusão pericárdica. afectado por estes medicamentos. Os cuidadores podem
também iniciar os doentes em E bloqueadores, como
Terapêutica carvedilol, depois de os doentes estarem estabilizados com
Doentes com sintomas de insuficiência cardíaca IECA, iniciando novamente com doses baixas com titulação
congestiva podem necessitar de tratamento com fármacos para as doses mais altas que forem toleradas. Os inibidores
cardíacos. Os diuréticos inicialmente são o suporte da protease que induzem o CYP2D6 (por ex., lopinavir –
principal da terapêutica e são normalmente introduzidos ritonavir) podem afectar os níveis de E bloqueadores e, por
primeiro. O objectivo é aliviar os sinais ou sintomas de isso, não ser apropriados.
sobrecarga de volume, como dispneia e edema periférico,
aumentando a eliminação do líquido em excesso através Digoxina (Quadro 2) tem sido o suporte principal de
da urina. Os diuréticos podem também ser administrados da terapêutica médica para crianças com insuficiência
em combinação com outros medicamentos cardíacos cardíaca durante décadas mas nos países desenvolvidos
e ARV. O diurético mais largamente disponível é a é só administrada, agora, quando os doentes não reagem
furosemida e pode ser administrado por via endovenosa e ao regime anterior. Em áreas de recursos limitados,
oralmente. Para tratamento agudo, uma dose de 1-2 mg/ no entanto, digoxina pode ser o único medicamento
kg por via endovenosa normalmente resulta em diurese disponível para ser usado além de um diurético. Os rins
rápida e imediata melhoria do estado clínico do doente. eliminam digoxina, portanto a dosagem deve ser ajustada
Este tratamento pode ser realizado até quatro vezes ao de acordo com a função renal. Electrólitos do soro da linha
dia. Dosagem crónica de furosemida é de 1-2 mg/kg/dose de base devem ser medidos antes e após a digitalização
administrada entre uma e quatro vezes ao dia oralmente porque hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, e
(dose máxima, 6 mg/kg/dia). Devem monitorizar-se, no
entanto, os electrólitos do soro porque a furosemida pode Quadro 2. Dose Oral de digoxina
causar perdas significativas de potássio no soro para a Dose (µg/kg/24 h)
urina. Mais doentes em terapêutica diária de furosemida Idade Carga* Manutenção†
também necessitarão de suplementos de potássio ou
adição de espironolactona, um diurético poupador de Termo completo 30 8-10
potássio. Deve ter-se cuidado com doentes que também <2 anos 40-50 10-12
recebem digoxina porque a hipocalemia pode potenciar 2-10 anos 30-40 8-10
toxicidade por digoxina.
>10 anos (e <100 kg) 10-15 2.5-5
Nos países desenvolvidos, a maior parte dos médicos usarão **Administrar metade da dose de digitalização total (TDD) e depois
mais um IECA (por ex., enalapril, captopril) durante ou 1/4 de TDD a intervalos de 8 a 18 h para duas doses; Obter um ECG
6 h após cada dose para avaliar a toxicidade.
após a optimização da terapêutica diurética. Em crianças, a
terapêutica deve ser iniciada com doses baixas para reduzir †Dose de manutenção inicia-se aproximadamente 12 h após TDD
a possibilidade de hipotensão e de azotemia. O sangue estar completa (para doentes <10 anos, divide em duas doses
deve ser obtido dos doentes 1-2 semanas após o início ou diárias). Início lento de digoxina pode ser conseguido sem dose de
carga iniciando a dose de manutenção mas são precisos 7-10 dias
alteração da dose e periodicamente a seguir para avaliar para atingir a máxima eficácia.
a concentração de potássio no plasma e a função renal. A
234
Manifestações Renais, Cardíacas e Pulmonares de VIH/SIDA

hipercalcemia podem exacerbar a toxicidade por digoxina. Epidemiologia


Recomenda-se a medição dos níveis de digoxina no soro PIL, uma forma de doença pulmonar linfoproliferativa,
para uso crónico em crianças. Os níveis terapêuticos são ocorre em aproximadamente 25-40% de crianças
2–4 ng/mL em bebés e 1-2 ng/mL em crianças mais velhas. infectadas verticalmente e normalmente apresenta-se
A toxicidade cardíaca em crianças geralmente manifesta-se no segundo ou terceiro ano de vida. Adultos com VIH
como um bloco auriculoventricular, mas qualquer arritmia são também afectados, mas num adulto PIL é menos
cardíaca pode ser causada por toxicidade por digoxina vulgar e melhor tolerada. A etiologia deste distúrbio é
(por ex., alterações do segmento ST). Sintomas sistémicos desconhecida, embora dados serológicos sugiram que uma
incluem distúrbios do sistema nervoso central, distúrbios coinfecção pelo VIH e pelo vírus Epstein-Barr possa ser
da visão, anorexia, e vómitos. Se se suspeitar de toxicidade, responsável. Outras possibilidades incluem uma reacção
a digoxina deve ser interrompida imediatamente. imunológica exagerada a antigénios inalados ou em
Muitos medicamentos interagem com digoxina; alguns circulação, o efeito directo do próprio VIH, desregulação
aumentam níveis de digoxina (por ex., tetraciclinas), alguns imunológica ou a combinação destes factores. PIL
níveis mais baixos de digoxina (por ex., rifampicina), e ocasionalmente ocorre em crianças e adultos sem VIH,
alguns potenciam toxicidade por causarem alterações particularmente aqueles com desordens auto-imunes.
electrolíticas, especialmente hipocalemia (por ex.,
furosemida). Os inibidores nucleósidos da transcriptase Apresentação Clínica
reversa e os inibidores não nucleósidos da transcriptase PIL é o resultado de um processo crónico chamado
reversa não parecem ter interacções significativas com a hiperplasia linfóide pulmonar (PLH) dentro da mucosa
digoxina, enquanto se deve usar de precaução ao utilizar dos brônquios e dos bronquíolos. Porque a hiperplasia
inibidores de protease, porque estes podem aumentar os linfóide é um espectro que resulta em PIL, muitos
níveis de digoxina. Por causa de todas as complicações textos usam dois termos juntos—PIL/PLH— quando
potenciais, deve-se considerar cuidadosamente o uso de se discute doentes com características clínicas de uma
digoxina em zonas de recursos limitados. doença pulmonar linfoproliferativa crónica. Quando
ocorre PIL/PLH, o epitélio da via respiratória fica
Morbidade e mortalidade em insuficiência cardíaca são congestionado com linfócitos, muitas vezes conduzindo
também in¬flu¬enciadas por patologias vulgarmente ao bloqueamento progressivo dos capilares vizinhos. À
associadas, incluindo arritmias, tromboembolismo, e anemia. medida que a doença piora e que o tecido pulmonar se
Portanto, a gestão deve também ser direccionada para a danifica progressivamente, muitos doentes afectados
identificação e a correcção destes factores quando possível. desenvolvem uma tosse crónica, respiração rápida, e
baixos níveis de oxigénio no sangue. No exame pulmonar,
Doença Pulmonar podem ter poucos ou nenhuns sintomas anormais,
A doença pulmonar crónica é vulgar em crianças com VIH embora algumas vezes se possam ouvir crepitações ou
e SIDA. As infecções pulmonares recorrentes ou crónicas estertores. Hipocratismo digital estará presente na
podem ser causadas por bactérias (por ex., Streptococcus doença mais avançada, provavelmente representando uma
pneumoniae), fungos (por ex., candidíase, histoplasmose, baixa oxigenação do sangue (Figura 1). A proliferação
Pneumocystis jirovecii), vírus (por ex., citomegalovírus dos linfócitos responsáveis por PIL podem também
e adenovírus) e micobactérias (por ex., Mycobacterium afectar outros órgãos e dar origem a achados, como
tuberculosis e complexo M. avium). Tais infecções podem adenopatia generalizada, aumento bilateral e não sensível
levar a anomalias crónicas estruturais, incluindo das parótidas e aumento do volume do fígado e do baço
bronquiectasia— a dilatação permanente e o aparecimento (hepatosplenomegalia). As alterações que acompanham
de cicatrizes nos brônquios dos pulmões (vias respiratórias a PIL ocorrem lentamente. Embora se apresentem mais
grandes) bronquíolos (vias respiratórias pequenas). Além crianças aproximadamente aos 18-24 meses de idade, foi
das causas infecciosas, malignidades (por ex., linfoma descrita uma vasa gama de idades (5-60 meses). Embora
não-Hodgkin, Sarcoma de Kaposi), síndrome inflamatória o aparecimento seja relativamente tardio, a PIL pode ser a
de reconstituição imunológica e doença pulmonar primeira manifestação de doença pediátrica avançada por
intersticial não específica podem também contribuir para VIH que um médico reconhece.
o desenvolvimento de doença pulmonar crónica. Desta
longa lista de manifestações pulmonares por VIH, a mais Diagnóstico
vulgar anormalidade respiratória crónica do trato inferior O exame completo de doença pulmonar no contexto de
é PIL. Porque as outras doenças pulmonares listadas são VIH requer um estudo cuidadoso dos antecedentes e exame
discutidas com algum detalhe noutro local deste volume, físico e, se disponível, estudos laboratoriais e imagiologia
o resto desta secção vai focalizar-se na patologia vulgar e radiológica. Se viável, testes de função pulmonar e biopsia
potencialmente fatal. dos tecidos são, também algumas vezes indicados e

235
CURRÍCULO DE VIH PARA O PROFISSIONAL DE SAÚDE

ajudam no diagnóstico.
Diferenciar PIL de outras
doenças pulmonares pode
ser difícil. Doentes com
infecções respiratórias
agudas bacterianas do trato
inferior têm tipicamente
um rápido aparecimento
de doença com febre. A
pneumonia pneumocystis
tem normalmente um Figura 3. (A) Radiografia torácica exibindo infiltrados intersticiais bilaterais reticulonodulares associados ao
rápido aparecimento mas PIL. (B) Hipocratismo digital da mão numa criança infectada por VIH com PIL.
tipicamente não causa
febre e traz consigo um Curso Clínico e Tratamento
requisito de oxigénio agudo e severo. Em comparação, O Curso Clínico de PIL varia e a remissão espontânea
PIL tem um aparecimento gradual. TB também tem um ocorre ocasionalmente. Doenças respiratórias
aparecimento gradual e é facilmente confundida com intercorrentes podem exacerbar uma doença
PIL. No entanto, durante um exame físico, doentes existente. Quando severa, PIL pode causar hipoxia e
com pneumonia Pneumocystis jirovecii (anteriormente insuficiência respiratória progressiva. A medição da
chamada pneumonia Pneumocystis carinii [PPC]) e TB saturação do oxigénio com oximetria de pulso ajuda
têm menos possibilidades de desenvolver hipocratismo a determinar a severidade da doença e a necessidade
digital e inchaço da parótida do que os doentes com PIL. para terapêutica de oxigénio. Alguns doentes afectados
PIL têm resultados de raio-X que são muitas vezes difíceis necessitam continuamente de oxigénio. Podem ser
de diferenciar de pneumonia bacteriana vulgar, PPC, e necessários antibióticos infecções pulmonares agudas,
TB miliar. Nos raios-X torácicos, a pneumonia bacteriana e broncodilatadores inalados (por ex., albuterol ou
vulgar muitas vezes aparece como uma anomalia focal, mas salbutamol) podem fornecer algum alívio quando
PIL, PPC, e TB miliar podem aparecer como opacidades os sintomas de PIL pioram. Embora existam poucos
bilaterais, intersticiais difusas (Figura 3). Embora nos dados para a sua utilização, mais doentes respondem a
raios-X de PIL seja menos provável do que na TB que terapêutica oral com corticosteróide e recomenda-se para
apareçam adenopatia hilar, distinguindo estas patologias os doentes com PIL e um requisito crónico de oxigénio.
pulmonares não é possível só com recurso a raios-X. Em crianças afectadas, prednisona (2 mg/kg/dia) pode
Sempre que disponível, a tomografia computorizada ser prescrito durante 2-4 semanas ou até o requisito de
de alta resolução do tórax pode ser útil quando se oxigénio melhorar, nessa altura, o prednisona deve ser
pretender questionar o diagnóstico de PIL. Tomografia diminuído para uma dose de 0,5-0,75 mg/kg a intervalos
computorizada revelará tipicamente micronódulos (1-3 de dois dias. Em caso de doença severa, as melhoras são, às
mm de diâmetro) com uma distribuição peri-linfática vezes, impossíveis e uma terapêutica com corticosteróide
bem como nódulos subpleurais. Em PIL, os resultados pode ser necessária indefinidamente. A dose mais eficaz e
radiográficos podem melhora até enquanto o estado do a duração do tratamento terapêutico com corticosteróides
sistema imunitário do doente piora. Se se realizar uma ainda são incertas, pelo que serão necessários mais
biopsia pulmonar, a inspecção microscópica do tecido estudos. A hidroxicloquina é uma alternativa à terapêutica
pulmonar demonstrará a presença de agrupamentos oral com corticosteróide e é eficaz em alguns casos. A
anormais de linfócitos rodeando as vias respiratórias. dose de hidroxicloquina recomendada em crianças é de 10
Os ensaios da função pulmonar em doentes com PIL mg/kg por dia. Além da terapêutica sintomática, a TARC
tipicamente demonstram um padrão de doença restritiva, pode também proporcionar algumas melhoras. Embora
com capacidade vital forçada reduzida (CVF), CVF reduzida a PIL seja uma doença do Estadio 3 da OMS, é uma das
em 1 s (FEV1), e um rácio normal FEV1/ CVF. quatro doenças do Estadio 3 (PIL, trombocitopenia, TB
pulmonar e leucoplasia oral pilosa), que não requerem o
início imediato de Terapêutica ARV, desde que a contagem
de células CD4+ seja adequada. Infecções secundárias
(devidas a mediação VIH ou imunossupressão mediada
por drogas) são vulgares em doentes com PIL; sem
monitorização, diagnóstico, e tratamento, podem ser
ameaçadoras da vida.

236
Manifestações Renais, Cardíacas e Pulmonares de VIH/SIDA

Bibliografia 12. Starc TJ, Lipshultz SE, Kaplan S, et al. Cardiac


complications in children with human
Doença Renal
immuno¬deficiency virus infection. Pediatric
1. Gerntholtz TE, Goetsch SJW, Katz I. HIV-related
Pulmonary and Cardiac Complications of Vertically
nephropathy: a South African perspective. Kidney
Transmitted HIV Infection (P2C2 HIV) Study Group,
Int. 2006;69:1885-1891.
National Heart, Lung, and Blood Institute. Pediatrics
2. Ray PE, Xu L, Rakusan T, et al. A 20-year history
1999;104:e14.
of childhood HIV-associated nephropathy. Pediatr.
13. Starc TJ, Lipshultz SE, Easley KA, et al. Incidence
Nephrol. 2004;19:1075-1092.
of cardiac abnormalities in children with human
3. Röling J, Schmid H, Fischereder M, et al. HIV-
immunodeficiency virus infection: the P2C2 HIV
associated renal diseases and highly active
study. J. Pediatr. 2002;141:327-335.
antiretroviral therapy-induced nephropathy. Clin.
14. Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, et al.
Infect. Dis. 2006;42:1488-1495.
Prevalence of HIV-related pulmonary arterial
4. Szczech LA, Gupta SK, Habash R, et al. The clinical
hypertension in the current antiretroviral therapy
epidemiology and course of the spectrum of renal
era. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008;177:108-113.
disease associated with HIV infection. Kidney Int.
15. Sterne JA, May M, Bucher HC, et al. HAART and the
2004;66:1145-1152.
heart: changes in coronary risk factors and implications
5. Wyatt CM. HIV-1 and HIV-associated nephropathy
for coronary risk in men starting antiretroviral therapy.
25 years later. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007;2
J. Intern. Med. 2007;261:255-267.
Suppl 1:S20-S24.
Doença Pulmonar
Doença Cardíaca
16. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, et al. Lymphoid
6. Barbaro G. Cardiovascular manifestations of HIV
interstitial pneumonia: clinical features, associations
infection. J. R. Soc. Med. 2001;94:384-390.
and prognosis. Eur. Respir. J. 2006;28:364-369.
7. Brown SC, Schoeman CJ, Bester CJ. Cardiac findings
17. Dufour V, Wislez M, Bergot E, et al. Improvement
in children admitted to a hospital general ward
of symptomatic human immunodeficiency virus–
in South Africa: a comparison of HIV-infected
related lymphoid interstitial pneumonia in patients
and uninfected children. Cardiovasc. J. South Afr.
receiving highly active antiretroviral therapy. Clin.
2005;16:206-210.
Infect. Dis. 2003;36:e127-e130.
8. Keesler JK, Fisher SD, Lipshultz SE. Cardiac
18. Scott GB, Hutto C, Makuch RW, et al. Survival
manifestations of HIV infection in infants and
in children with perinatally acquired human
children. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001;946:169-178.
immunodeficiency virus type 1 infection. N. Engl. J.
9. Lipshultz SE, Easley KA, Orav EJ, et al. Cardiac
Med. 1989;321:1791-1796.
dysfunction and mortality in HIV-infected children:
19. Swigris JJ, Berry GJ, Raffin TA, et al. Lymphoid
the prospective P2C2 HIV multicenter study.
interstitial pneumonia: a narrative review. Chest
Circulation 2000;102:1542-1548.
2002;122:2150-2164.
10. Lipshultz SE, Easley KA, Orav EJ, et al. Left
20. Toro AA, Altemani AA, Zanardi VA, et al. Lung
ven¬tricular structure and function in children
disease features in Brazilian children with HIV before
infected with human immunodeficiency virus: the
HAART era. J. Trop. Pediatr. 2006;52:360-368.
prospective P2C2 HIV multicenter study. Circulation
21. Zar HJ. Chronic lung disease in human
1998;97:1246–1256.
immunodeficiency virus (HIV) infected children.
11. Lubega S, Zirembuzi GW, Lwabi P. Heart disease
Pediatr. Pulmonol. 2008;43:1-10.
among children with HIV/AIDS attending the
paediatric infectious disease clinic at Mulago
Hospital. Afr. Health Sci. 2005;5:219-226.

237