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Cefaléias

Autores
Deusvenir de Souza Carvalho1
Publicação: Out-2005

1 - Historicamente, desde quando há referências de cefaléias?

Cefaléia, dor de cabeça ou na cabeça, é um sintoma muito freqüentemente experimentado pelo


ser humano ao longo de sua vida neste planeta. Há evidências desse sintoma nas trepanações
de crânios neolíticos de mais de 7.000 anos a.C. e relatos escritos de antigas civilizações,
como a de sumerianos e egípcios. Hipocrates descreveu um paciente com enxaqueca 4 séc.
a.C.. Passando por escritos médicos como de Celsus (3 séc. a.C.), Araeteus da Cappodocia e
Galeno (2 séc. a.C.), Abadessa Hildegarde de Bingen (12 séc. d.C.), Timothy Bright (15 sec.
d.C.), Thomas Willis (17 séc. d.C.), Tissot, DuBois Reymond, Mollendorf, Eulenburg, Erasmus
Darwin, Fothergill, Lord de Tennyson, Alexandre Pope, James Ware, Liveing, Gowers, Spitzer,
Almus Pickerbaugh (18 a 19 séc. D.C.) e por escritores e novelistas famosos como
Shakespeare, Lewis Carroll, Stephen King e Oliver Sacks, chegamos a John Grahan e Harold
Wolff, médicos que, em 1938, iniciaram estudos bem conduzidos cientificamente, sobre a
ergotamina na enxaqueca.

2 - Há periódicos sobre o assunto?

Mais de meia centena de livros, centenas de artigos, um periódico nacional, Migrâneas &
Cefaléias da Sociedade Brasileira de Cefaléia (www.sbce.med.br) e dois periódicos
internacionais "Headache" (www.ahsnet.org) e "Cephalalgia" (www.i-h-s.org) têm tratado do
assunto cefaléia.

3 - O que é cefaléia primária e secundária?

Cefaléia primária

Conceitua-se como sendo a situação em que este sintoma venha a ser a própria doença ou
síndrome, como, por exemplo, a enxaqueca ou migrânea, a cefaléia do tipo tensional, a
cefaléia em salvas, etc.

Cefaléia secundária

Trata-se de outra doença ou síndrome que tem como parte de seus sintomas a cefaléia, como
por exemplo, a cefaléia associada a trauma crânio-encefálico, hipertensão arterial, meningite,
tumores, etc.

Nas cefaléias secundárias pode-se observar aspectos clínicos que muito se assemelham a
uma cefaléia primária, ou seja, apesar de tratar-se de meningite ou hipertensão arterial, as
características da cefaléia podem ser como as da enxaqueca; numa sinusite aguda ou numa
situação pós-trauma crânio-encefálico, elas podem ser iguais às da cefaléia do tipo tensional.

4 - Como classificar as cefaléias?

Diversas propostas de classificação, baseadas em diversos critérios, podem ser encontradas


na literatura. Em 1962, a Sociedade Internacional de Cefaléia divulgou uma classificação
proposta por um Comitê Ad Hoc que foi muito pouco utilizada.

Usando a intensidade do sintoma e sua presença ao longo do tempo, Rothner (1992) propõe
cinco tipos de cefaléias que podem ser analisados na figura 1. São eles:

1
Professor Adjunto de Neurologia e Chefe do Setor de Investigação e Tratamento das Cefaléias (SITC),
Disciplina de Neurologia, Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, UNIFESP – Escola Paulista de
Medicina.

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• Cefaléia tipo aguda

o tem um curso autolimitado. Tem como exemplo aquela secundária a um


processo infeccioso.

• Cefaléia tipo aguda recorrente

o tem como um bom exemplo a enxaqueca.

• Cefaléia tipo crônica não progressiva

o é bem representada pela cefaléia do tipo tensional.

• Cefaléia tipo mista

o vem a ser atualmente a enxaqueca transformada em cefaléia crônica diária.

• Cefaléia tipo crônica progressiva

o pode ser secundária a hipertensão intracraniana, como de uma neoplasia.

Essa classificação é interessante, sobretudo ao indicar o último tipo, que pode exigir
investigação. Porém, essa aparente simplicidade torna-se complexa diante de um paciente que
muitas vezes informa mal ou observa mal o seu sintoma e sua evolução para pior,
caracterizada pela maior freqüência, intensidade e duração e menor resposta aos remédios.

A Sociedade Internacional de Cefaléia ("International Headache Society – IHS") nomeou um


Comitê Ad Hoc, que, com bom senso, propôs a Classificação e Critérios Diagnósticos das
Cefaléias, Neuralgias Cranianas e Dor Facial (tabela 1), baseada em aspectos clínicos,
fisiopatológicos e etiopatogênicos. Foram individualizadas por critérios diagnósticos
selecionados de ampla literatura, quase duas centenas de quadros enumerados e
hierarquizados até o quarto dígito. Divulgada pela primeira vez em 1988, tem sido aceita em
todo mundo. Uma versão revisada publicada em 2004 pode ser baixada, em 14 itens, inclusive
em diapositivos, do site: www.i-h-s.org.

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Tabela 1. Classificação Internacional das Cefaléias – segunda edição, 2004
ICHD-II, 2004 – www.i-h-s.org
Parte 1: Cefaléias Primárias

• (11) - 1. Enxaqueca ou migrânea

• (6) - 2. Cefaléia do tipo tensional

• (5) - 3. Cefaléia em salvas e outras cefaléias trigêmino-autonômicas

• (9) - 4. Outras cefaléias primárias

Parte 2: Cefaléias Secundárias

• (12) - 5. Cefaléia atribuída a trauma de cabeça e/ou cervical

• (22) - 6. Cefaléia atribuída a doença vascular craniana ou cervical

• (20) - 7. Cefaléia atribuída a transtorno intracraniano não-vascular

• (28) - 8. Cefaléia atribuída a uma substância ou sua retirada

• (10) - 9. Cefaléia atribuída à infecção

• (14) - 10. Cefaléia atribuída a transtorno da homeostase

• (13) - 11. Cefaléia ou dor facial atribuída a transtorno do crânio, pescoço, olhos,
ouvido, nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais

• ou crânianas

• (2) - 12. Cefaléia atribuída a transtorno psiquiátrico

Parte 3: Neuralgias cranianas, dor facial primária e central e outras cefaléias

• (27) - 13. Neuralgias cranianas e causas centrais da dor facial

• (2) - 14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas e dor facial primária ou central

Obs. número entre parênteses indica possibilidades de diagnósticos, totalizando 152 em


toda classificação

IHS – Headache Classification subcommittee of the International Headache Society. The


International Classification of Headache Disorders – 2nd. Edition. Cephalalgia, 2004; 24(suppl
1):1-150.

5 - Qual a prevalência de cefaléia na população?

Segundo a Associação Internacional para Estudos de Dor, dor, inclusive a de cabeça, é


conceituada como "uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou
descrita em termos de lesões (ou disfunções) teciduais". Um conceito baseado em sensação e
emoção, desprovido de marcador, leva, certamente, a estudos populacionais complexos e
variados. Bruyn (1996) afirma que estudos epidemiológicos em cefaléia consomem
considerável energia, tempo e dinheiro e seus resultados variam tanto que, cientificamente, se
tornam sem significado.

Estudos mostram que a cefaléia tem prevalência ao longo da vida em mais de 90%, com
discreto predomínio no sexo feminino, diminuindo de forma bem marcada após a sexta década.
No Brasil, um estudo realizado em um estado do Sul apontou para valores semelhantes.

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6 - Quais os dados iniciais essenciais para o diagnóstico?

A tabela 2 mostra os dados essenciais para o raciocínio diagnóstico. Pode-se afirmar que são
dados iniciais, sem os quais não se pode cogitar qualquer hipótese. Eles devem ser colhidos
com extrema qualidade. O médico deve usar toda a sua experiência na prática clínica, deve
motivar e ensinar ao paciente como ele pode ajudar com boa observação e descrição dos
diversos aspectos dos sinais e sintomas. O exame do paciente com cefaléia, seja o exame
clínico, bem como o exame neurológico, deve ser o mais completo.

Os fatores de risco apontados na tabela 2 devem ser indagados especialmente na faixa etária
abaixo de 15 anos, por serem freqüentes na enxaqueca desse grupo.
Tabela 2. Dados essenciais para o raciocínio diagnóstico em cefaléias
Identificação (nome, sexo, idade, raça, estado civil, escolaridade, profissão, naturalidade e
procedência)

Avaliação do sintoma

• Tempo de início

• Freqüência

• Localização

• Caráter

• Período predominante (dia)

• Intensidade (em %): leve, moderada ou incapacitante

• Fenômenos precedentes

• Fenômenos acompanhantes

• Fatores de piora

• Fatores de melhora

• Fatores desencadeantes

• Fatores de risco (crianças): cinetose, dor abdominal recorrente, pseudoangina,


vertigens, dores do crescimento, distúrbios do sono, vômitos cíclicos,
hiperatividade, outros

• Uso de medicação

Antecedentes pessoais

Antecedentes familiares

Exame clínico

Resultado da investigação

Diagnóstico

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7 - Quando deve ser indicada investigação subsidiária?

A investigação diagnóstica nas cefaléias primárias deve ser balizada por sinais de alerta ou
"red flags" (bandeiras vermelhas), descritos na tabela 3. Evita-se a indicação rotineira.
Tabela 3. Sinais de alerta da história e dos exames clínico e neurológico, para
investigação em cefaléias
Dados da história Alertas

Idade Cefaléias secundárias na terceira idade

A primeira cefaléia
Mudança de padrão em relação às crises
anteriores
Mudança de padrão da aura ou aura atípica
Modos e circunstâncias de instalação e
Início súbito e/ou recente
evolução
Desencadeada por esforço físico e atividade
sexual
Evolução progressiva
Piora com a postura

Intensidade A pior cefaléia

Febre, náuseas, vômitos


Sintomas neurológicos focais
Sintomas e sinais associados Distúrbio da consciência
Descarga nasal purulenta
Queixas visuais

História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma


Antecedentes
e outras doenças sistêmicas

Exame clínico Alertas

Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%)

Temperatura Febre

Presença de pontos dolorosos (seios da


Palpação do crânio face, globo ocular, artérias carótida e
temporal)

Exame neurológico Alertas

Consciência Alteração

Edema de papila, distúrbio da motricidade


Nervos cranianos
ocular, anisocoria

Motricidade, sensibilidade, coordenação Sinais focais

Reflexos Assimetrias , sinal de Babinski

Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos

Adaptado do Comitê Ad Hoc da Sociedade Brasileira de Cefaléia. Arq. Neuropsiquiatr.


2000;58:371-389.

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8 - Como escolher um tratamento para cefaléia?

O tratamento adequado é escolhido baseando-se no diagnóstico, na freqüência e duração da


dor, na intensidade, na eficácia dos tratamentos, preferencialmente comprovada por ensaios
clínicos, na presença de co-morbidades e associações, na preferência do paciente e nos
eventos adversos e simplicidade posológica.

As propostas completas de tratamento têm como metas principais a serem atingidas a


diminuição de todo o impacto da dor de cabeça na qualidade de vida do paciente, e a redução
da necessidade de atendimento emergencial. O paciente vem ao médico em busca
prioritariamente de uma explicação sobre o seu problema, muito mais do que o alívio
sintomático.

9 - Como melhor avaliar a intensidade de dor de cabeça?

A literatura consagra a avaliação da intensidade da dor de cabeça em três níveis ou graus, de


acordo com a competência que a dor de cabeça tem para interferir nas atividades do paciente,
sejam as do trabalho, do estudo, do lazer, etc.

Os níveis habitualmente referidos são:

• Nível leve ou grau 1: o paciente exerce normalmente as atividades

• Nível moderado ou grau 2: a dor interfere nas atividades

• Nível forte ou grau 3: a dor é incapacitante.

• Nível excruciante ou grau 4: o paciente, levado pela dor, além de incapacitado para
suas atividades normais, passa a atuar diversamente, com agitação, golpes na cabeça
etc.

Essa estratificação da intensidade da dor é importante para a escolha terapêutica, na maioria


dos quadros de cefaléias, uma vez que dores leves respondem aos analgésicos comuns e
podem, preferencialmente, ser tratadas por medidas não medicamentosas, como repouso,
relaxamento físico e mental, massagem, compressas. Nas formas moderadas em diante, os
tratamentos devem ser mais específicos.

10 - Como definir ou conceituar a enxaqueca?

O médico, ao orientar o paciente com enxaqueca, deve estar ciente de que, por definição, ela é
uma desordem neurobiológica com base gênica. Pode estar associada com alterações do
sistema nervoso e ativação do sistema trigêmino-vascular. É caracterizada por ataques de dor
de cabeça e sinais e/ou sintomas psíquicos, clínicos e neurológicos. O quadro varia em
freqüência, duração e incapacitação entre cada paciente e entre os ataques. Os critérios da
Sociedade Internacional de Cefaléia ("IHS", 1988) são básicos. Se aparecem aspectos atípicos,
deve-se excluir cefaléias secundárias.

11 - Enxaqueca tem cura?

Pelo conceito de uma desordem neurobiológica com base gênica, não.

12 - Qual a prevalência da enxaqueca?

A prevalência da enxaqueca é estimada em 18% no sexo feminino e 6% no masculino, sendo


mais alta na faixa de 25 a 55 anos.

13 - Quais os tipos de enxaqueca?

A classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia enumera as diversas enxaquecas.


Cerca de 80% dos pacientes apresentam a enxaqueca sem aura, quase 20%, a enxaqueca
com aura, que pode se associar a crises sem aura. As demais formas são raras.

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1.1 Enxaqueca sem aura

1.2 Enxaqueca com aura


1.2.1 Aura típica com cefaléia migranosa
1.2.2 Aura típica com cefaléia não migranosa
1.2.3 Aura típica sem cefaléia
1.2.4 Migrânea hemiplégica familiar (MHF)
1.2.5 Migrânea hemiplégica esporádica
1.2.6 Migrânea do tipo basilar
1.3 Síndromes periódicas da infância que são precursores freqüentes da migrânea
1.3.1 Vômito cíclico
1.3.2 Migrânea abdominal
1.3.3 Vertigem paroxística benigna da infância
1.4 Enxaqueca retiniana

1.5 Complicações da enxaqueca


1.5.1 Migrânea crônica
1.5.2 Estado migranoso
1.5.3 Aura persistente sem infarto
1.5.4 Infarto migranoso
1.5.5 Crises desencadeadas por migrânea
1.6 Provável Migrânea
1.6.1 Provável migrânea sem aura
1.6.2 Provável migrânea com aura
1.6.3 Provável migrânea crônica

14 - O que é aura de enxaqueca?

A aura da enxaqueca pode ser típica (cinco a 60 minutos de duração), abrupta (dura menos de
cinco minutos) ou prolongada (dura mais de 60 minutos). Embora o termo possa sugerir, aura
na enxaqueca não deve ser entendida como precedente, pois se trata de um distúrbio
idiopático, recorrente, manifestado por crises de sintomas neurológicos localizáveis no córtex
cerebral ou tronco cerebral, geralmente evoluindo de forma gradual em cinco a 20 minutos e
usualmente durando menos de 60 minutos.

Cefaléia, náusea e/ou fotofobia seguem os sintomas neurológicos da aura, imediatamente ou


após um intervalo livre inferior a uma hora. A cefaléia persiste por quatro a 72 horas, mas pode
estar completamente ausente ("IHS", 1988).

15 - Quais os critérios da Sociedade Internacional de Cefaléias para o diagnóstico da


enxaqueca?

Critérios para o diagnóstico da enxaqueca sem e com aura.

Enxaqueca ou migrânea sem aura:

A. Pelo menos cinco crises preenchendo B a D

B. Crise de cefaléia durando quatro a 72 h (não tratada ou tratada sem sucesso)

C. A cefaléia tem no mínimo dois dos seguintes:


1 - Localização unilateral.
2 - Qualidade pulsátil (latejante).
3 - Intensidade moderada ou forte (incapacitante).
4 - Agravamento por subir degraus ou atividade física.

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D. Durante a cefaléia pelo menos 1 dos seguintes:
1 - Náuseas e/ou vômitos.
2 - Fotofobia e fonofobia.

Enxaqueca ou Migrânea com aura:

A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios B a D

B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes, mas nenhuma paresia:


1 - Sintomas visuais completamente reversíveis incluindo características positivas
(p.ex. luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas ( i.é., perda
de visão)
2 - Sintomas sensitivos completamente reversíveis incluindo características positivas
(i.e., formigamento) e/ou características negativas (i.é., dormência)
3 - Disfasia completamente reversível
C. Pelo menos dois dos seguintes:
1 - Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais
2 - Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em > 5 minutos e/ou
deferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em > 5 minutos
3 - Cada sintoma dura > 5 minutos e < 60 minutos
D. Cefaléia preenchendo critérios de B a D para 1.1 Migrânea sem aura começa durante a aura
ou a sucede com intervalo de até 60 minutos

16 - Como diferenciar a enxaqueca da cefaléia do tipo tensional?

Os sinais e sintomas da enxaqueca podem se sobrepor aos da cefaléia tipo tensional episódica
ou elas podem coexistir. Presença de aura, vômitos e a piora com atividades têm
especificidade para enxaqueca. O espectro de um continuum começando pelas neuralgias,
passando pela cefaléia em salvas, enxaqueca e terminando na cefaléia tipo tensional é
pressuposto antigo e deve ser o apoio diagnóstico nos casos limítrofes.

17 - Quais os princípios gerais dos cuidados com quem sofre de enxaqueca?

• Estabelecimento do diagnóstico.

• Educação sobre a condição.

• Discussão das bases racionais do tratamento para cada paciente em particular,


incluindo o modo de usar e os eventos adversos prováveis.

• Estabelecimento de uma expectativa realística.

• Envolvimento do paciente nos cuidados necessários, encorajando o uso de diário


capaz de mostrar desencadeantes, freqüência, intensidade da dor e reposta ao
tratamento. Encorajar o paciente a identificar e evitar os desencadeantes.

• Orientação da escolha do tratamento baseado na freqüência e intensidade das crises,


no grau de incapacidade e dos sintomas associados como náusea e vômitos.

• Criação de um plano de manejo formal e individual, considerando a preferência, a


resposta e tolerância aos tratamentos prévios.

• Alertar sobre o crescente uso de medicação abortiva de crise.

• Identificar condições coexistentes como cardiopatias, gastropatias, nefropatias,


gravidez e hipertensão descontrolada, pois podem orientar e limitar as escolhas
terapêuticas.

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18 - Quais as duas bases do tratamento da enxaqueca?

O tratamento do paciente com enxaqueca pode ser enfocado em duas bases principais:

• tratamento agudo, abortivo de crises ou sintomático

• tratamento preventivo ou profilático.

Em ambos pode-se propor abordagem não medicamentosa e medicamentosa (Comitê Ad Hoc,


2000 e 2002 – visite: http://www.scielo.br/anp).

19 - Há tratamento não farmacológico para a enxaqueca?

As orientações não farmacológicas, tanto para o alívio agudo como para a prevenção, devem
ser enfatizadas sempre. Além das apresentadas nos princípios gerais, como repouso,
relaxamento físico e mental, massagem, compressas, tem-se também para a enxaqueca a
acupuntura, as técnicas de "biofeedback" e a psicoterapia cognitiva.

20 - Quais são os objetivos do tratamento farmacológico agudo?

Os objetivos do tratamento agudo são:

• tratar eficaz e rapidamente o ataque, com mínimos efeitos adversos;

• recuperar a capacidade funcional do paciente;

• minimizar as necessidades de visita hospitalar de emergência;

• otimizar a capacidade de se cuidar e reduzir a busca de outros recursos.

Deve-se agir prontamente, retardar só piora e amplia o impacto da enxaqueca. Usar triptanos
ou dihidroergotamina (DHE) nos pacientes que têm crises de dor com intensidade moderada ou
incapacitante (fortes). Antiinflamatórios não-esteroidais, analgésicos combinados com cafeína e
a combinação de isometepteno podem ser opções em crises moderadas. Selecione a via não
oral nos pacientes muito nauseados ou vomitando e não restringir antieméticos nesses
pacientes. Limitar cuidadosamente o uso excessivo de analgésicos para duas vezes por
semana para prevenir a "cefaléia rebote", ou seja, a cefaléia que resulta do uso excessivo de
medicações abortivas de crise.

21 - Quais são as opções farmacológicas para o tratamento agudo da enxaqueca?

As tabelas 4, 5 e 6, mostram as medicações indicadas para o tratamento agudo da enxaqueca


de acordo com a intensidade da crise e a tabela 7 mostra a eficácia e os eventos adversos
relacionados a essas medicações (Comitê Ad Hoc, 2000 – visite: http://www.scielo.br/anp).
Tabela 4 – Tratamento da crise fraca
Droga Dose/posologia
1000 mg VO, repetir 2-4 horas após se necessário.
Acido acetilsalicílico
Máximo 3 g/dia

1000 mg VO, repetir 2-4 horas após se necessário.


Paracetamol
Máximo 3 g/dia

750-1250 mg VO, repetir 2-4 horas após se


Naproxeno necessário
Máximo 1650 mg/dia

800-1200 mg VO, repetir 2-4 horas após se


Ibuprofeno necessário
Máximo 1600 mg/dia

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50-100 mg VO, repetir 2-4 horas após se
Diclofenaco de sódio necessário
Máximo 200 mg/dia

200-400 mg VO, repetir 2-4 horas após se


Ac. tolfenâmico necessário
Máximo 600 mg/dia

250 mg VO, repetir 2-4 horas após se necessário


Clonixinato de lisina
Máximo 500 mg/dia

500 mg VO, repetir 2-4 horas após se necessário


Dipirona
Máximo 2 g/dia

Todos podem ser associados ou Metoclopramida 20mg, VO ou domperidona 20mg,


precedidos de: VO

Isometepteno 65 mg + cafeína 100 mg + dipirona


Outras opções:
300 mg, VO

Tabela 5 – Tratamento da crise moderada


Droga Dose/posologia Classe
Ácido 1000 mg VO, repetir 2-4 horas após se necessário.
Classe 1
acetilsalicílico Máximo 3 g/dia

Tartarato de 1-2 mg VO, repetir 1-2 horas após se necessário.


Classe 1
ergotamina Máximo 4 g/dia

0,5 mg em cada narina, repetir 15 min após se necessário


DHE Classe 1
Máximo 2 mg/dia

50-100 mg VO, 20 mg intra-nasal repetir em caso de


Sumatriptano recorrência Classe 1
Máximo 200 mg/dia

2,5 mg VO, repetir se necessário.


Naratriptano Classe 1
Máximo 5 mg/dia

200-400 mg VO, repetir 2-4 horas após se necessário


Ac. tolfenâmico Classe 1
Máximo 600 mg/dia

Clonixinato de 250 mg VO, repetir 2-4 horas após se necessário


Classe 1
lisina Máximo 500 mg/dia

2,5-5 mg VO, repetir se necessário.


Zolmitriptano Classe 1
Máximo 7,5 mg/dia

5-10 mg VO, 10 mg disco dispersível sobre a língua, se


Rizatriptanos Classe 1
necessário. Máximo 20 mg.

Em caso de recorrência freqüente de cefaléia, associar ácido


Triptanos Classe 2
tolfenâmico 200 mg ou naproxeno sódico 550 mg, VO

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Tabela 6. Tratamento da crise forte
Droga Dose/posologia
1000 mg IV diluída em SF0,9%.
Dipirona*
Máximo 2 g/dia

Clonixinato de 200 mg IV diluída em 20 ml de SF0,9%.


lisina* Máximo 500 mg/dia

Sumatriptano 6 mg SC ou 20 mg intra-nasal ou 50 a 100 mg VO

Rizatriptano 5-10 mg VO, 10 mg disco dispersível sobre a língua

Zolmitriptano 2,5-5 mg VO

100 mg intra-retal, repetir em 1hora se necessário


Indometacina*
Máximo 200 mg/dia

0,1-0,7 mg/kg IM ou IV diluído em SF0,9%, repetir até três vezes nas


Clorpromazina
24 horas.

Dexametasona* 4 mg, IV, repetir 12-24 h se necessário

Haloperidol 5 mg IM ou IV diluído em SF0,9%

Em caso de recorrência freqüente de cefaléia, associar ácido


Triptanos
tolfenâmico 200 mg ou naproxeno sódico 550 mg, VO

*Associar metoclopramida parenteral na vigência de vômito


Tabela 7 – Eficácia e efeitos colaterais
Droga Eficácia Efeitos colaterais
Acido acetilsalicílico + +

Paracetamol + +

Isometepteno ++ +

AINEs ++ +

Ergotamina ++/+++ ++/+++

DHE +++/++++ +/++

Sulmatriptano +++/++++ +

Naratriptano ++ +

Zolmitriptano +++ +

Rizatriptano +++ +

Clorpromazina +++ ++

Dexametasona ++ +

Haloperidol ++ ++

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Classes de evidências:

Classe I - Evidência proporcionada por pelo menos um ensaio clínico bem desenhado,
randomizado, com grupo controle.

Classe II - Evidência proporcionada por pelo menos um estudo clínico do tipo caso controle ou
estudos coorte.

Classe III - Evidência proporcionada por experts ou estudos não randomizados ou relato de
casos.

22 - Quando e por quanto tempo se deve propor tratamento profilático para enxaqueca?

O tratamento profilático deve ser instituído quando:

• a freqüência de crises for maior que duas ou três por mês;

• a enxaqueca interferir com as rotinas do paciente, apesar do tratamento agudo;

• há contra-indicação, falha, efeitos adversos ou uso excessivo da terapia aguda;

• o paciente prefere;

• há condições migranosas incomuns, como a enxaqueca hemiplégica, basilar, com aura


prolongada ou infarto migranoso.

Deve-se escolher a medicação com melhor eficácia e menores efeitos adversos, conforme
ilustrado na tabela da próxima questão. Outros pontos merecem ser considerados:

• condições coexistentes,

• iniciar baixa dose e aumentar até atingir a melhor relação entre eficácia e
tolerabilidade,

• droga de ação prolongada aumenta a aderência.

A medicação deve ser mantida por dois a três meses para se avaliar a eficácia, antes de
substituí-la. O tratamento de se estender por seis meses a um ano (alguns autores chegam a
falar em quatro anos). Sempre que possível, monitorar o paciente com um diário.

23 - Quais as opções farmacológicas para o tratamento profilático?

As opções medicamentosas, propostas pelo consenso brasileiro, estão listadas na tabela 9.


Tabela 9. Opções para o tratamento medicamentoso profilático da enxaqueca
Efeitos Classe de Dose –
Fármaco Eficácia
adversos evidência mg(tomadas)
Betabloqueadores
Propranolol ++++ ++ Classe I 40-240 (2-3)
Atenolol ++++ ++ Classe I 25-150 (1-2)
Nadolol ++++ ++ Classe I 40-120 (1-2)
Metoprolol ++++ ++ Classe I 100-200 (1-2)
Amitriptilina ++++ ++ Classe I 12,5-75 (1-3)
Nortriptilina +++ ++ Classe II 10-75 (1-3)

Flunarizina +++ +++ Classe I 5-10 (1)

Metisergida ++++ ++++ Classe I 2-6 (3)

Pizotifeno ++ +++ Classe II 1,5-3 (1-3)

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Ac. valpróico +++ +++ Classe I 500-1500 (2-3)

Divalproato +++ ++ Classe I 500-1500 (1-2)

Gabapentina ++ + Classe I 300-2400 (1-3)

Topiramato ++ ++ Classe II 25-200 (1-3)

24 - A cefaléia do tipo tensional pode ser psicogênica?

A cefaléia do tipo tensional foi considerada fenômeno psicogênico. Atualmente acredita-se na


participação de componente neuroquímico nos mecanismos centrais e periféricos
antinociceptivos.

25 - Qual a prevalência da cefaléia do tipo tensional?

A prevalência da cefaléia do tipo tensional não está bem estabelecida, mas estima-se que seja
de 30% a 70%.

26 - Quais são as cefaléias do tipo tensional?

A classificação e os critérios diagnósticos das cefaléias do tipo tensional, segundo o item 2 da


ICHD-II da Sociedade Internacional de Cefaléia, são:

2. Cefaléia do tipo tensional (CTT)

2.1 – Cefaléia do tipo tensional episódica infreqüente:


2.1.1 – Cefaléia do tipo tensional infreqüente associada a hiperalgesia pericraniana.
2.1.2 – Cefaléia do tipo tensional episódica infreqüente não associada a hiperalgesia
pericraniana.
2.2 – Cefaléia do tipo tensional episódica freqüente:
2.2.1 – Cefaléia do tipo tensional episódica freqüente associada a hiperalgesia
pericraniana.
2.2.2 – Cefaléia do tipo tensional episódica freqüente não associada a hiperalgesia
pericraniana.
2.3 – Cefaléia do tipo tensional crônica:
2.3.1 – Cefaléia do tipo tensional crônica associada a hiperalgesia pericraniana.
2.3.2 – Cefaléia do tipo tensional crônica não associada a hiperalgesia pericraniana.
2.4 – Provável cefaléia do tipo tensional:
2.4.1 – Provável cefaléia do tipo tensional episódica infreqüente.
2.4.2 – Provável cefaléia do tipo tensional episódica freqüente.
2.4.3 – Provável cefaléia do tipo tensional crônica.

27 - Quais os critérios diagnósticos da cefaléia do tipo tensional episódica infreqüente?

São eles:

A. Pelo menos dez crises ocorrendo menos que um dia por mês em média (menos de 12 dias
por ano) e cumprindo critérios de B a D.

B. Cefaléia que dura de 30 minutos a sete dias.

C. Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:

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1. localização bilateral;

2. caráter em pressão/aperto (não pulsátil);

3. intensidade fraca ou moderada;

4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas.

D. Ambos os seguintes:

1. ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer);

2. fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente).

E. Não ser atribuída a outro transtorno.

28 - Quais os critérios para o diagnóstico da cefaléia do tipo tensional freqüente?

São eles:

A. Pelo menos dez crises que ocorrem em uma ou mais vezes por dia porém menos de 15 dias
por mês durante pelo menos três meses (> 12 dias e < 180 dias por ano) e preenchendo os
critérios de B a D.

B. Cefaléia durando de 30 minutos a sete dias

C. A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:

1. localização bilateral

2. caráter em pressão ou aperto (não pulsátil)

3. intensidade fraca ou moderada

4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas

D. Ambos os seguintes:

1. ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)

2. fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente).

E. Não ser atribuída a outro transtorno.

29 - Quais os critérios diagnósticos para a cefaléia do tipo tensional crônica?

São eles:

A. Cefaléia que ocorre em 15 ou mais dias por mês, em média durante mais de 3 meses (>180
dias por ano) e preenchendo os critérios B a D.

B. A Cefaléia dura horas ou pode ser contínua

C. A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:

1. localização bilateral

2. caráter em pressão/ aperto (não pulsátil)

3. intensidade fraca ou moderada

4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas

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D. Ambos os seguintes:

1. não mais que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náusea leve

2. nem náusea moderada ou intensa, nem vômitos

E. Não atribuída a outro transtorno

30 - Como tratar as cefaléias tensionais?

Antes do tratamento farmacológico, a abordagem psicológica é fundamental. O "medicamento"


mais importante é o próprio médico em sua orientação geral. A importância da avaliação e da
orientação psicológica deve ser enfatizada sempre, para que sejam aceitas pela família e pelo
próprio paciente. O tratamento farmacológico é, em geral, decepcionante.

Nas crises agudas da cefaléia do tipo tensional episódica, pode ser eventualmente utilizado
para alívio sintomático o paracetamol, isolado ou na forma associada com cafeína. Quando o
quadro for de cefaléia do tipo tensional crônica, os analgésicos devem ser evitados, pois pode
haver excessos (vide cefaléias crônicas diárias). A amitriptilina e a nortriptilina podem ser
indicadas como tratamento preventivo, em uma a três doses diárias de 25 a 50 mg, porém o
uso deve ser feito com cautela e por tempo limitado.

31 - Qual é o grupo da classificação da cefaléia em salvas?

As cefaléias em salvas e outras cefaléias trigêmino-autonômicas constituem o item três da


classificação da Sociedade Internacional de Cefaléia.

3.1 – Cefaléia em salvas


3.1.1 Cefaléia em salvas episódica
3.1.2 Cefaléia em salvas crônica
3.2 Hemicrania paroxística
3.2.1 Hemicrania paroxística episódica
3.2.2 Hemicrania paroxística crônica (HPC)
3.3 Cefaléia breve, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento (Short
Lasting Unilateral Neuralgiform Conjuntival Injection and Tearing – SUNCT)

3.4 Provável cefaléia trigêmino-autonômica


3.4.1 Provável cefaléia em salvas
3.4.2 Provável hemicrania paroxística
3.4.3 Provável SUNCT
32 - Qual a prevalência da cefaléia em salvas?

A cefaléia em salvas é rara, sua prevalência varia de 0,05% a 0,4%, podendo-se dizer que há
uma cefaléia em salvas para cada 100 enxaquecas. Acomete preferentemente o sexo
masculino em proporção estimada entre 4:1 a 9:1, com idade média de início usualmente entre
20 e 40 anos de idade (cerca de dez anos mais tarde que a enxaqueca).

33 - O que é a cefaléia em salvas?

A cefaléia em salvas é uma das formas mais intensas de cefaléia, exemplo típico de doença
periódica; de ocorrência rara. Compromete predominantemente o sexo masculino e suas
manifestações são caracterizadas por episódios súbitos de dor unilateral extremamente intensa
(excruciante), com localização periorbital, associada a sintomas autonômicos ipsilaterais.
Caracteristicamente, há episódios periódicos (períodos de salvas), época em que o paciente se
mostra sensível às crises de dor, e períodos de remissão, o que caracterizará a forma
episódica e crônica da doença.

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34 - Quais são os critérios diagnósticos para cefaléia em salvas?

Cefaléias em salvas:

A. Pelo menos cinco crises preenchendo critérios de B a D.

B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a
180 minutos, se não tratada.

C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:

1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais;

2. congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais;

3. edema palpebral ipsilateral;

4. sudorese frontal e facial ipsilateral;

5. miose e/ou ptose ipsilateral;

6. sensação de inquietude ou agitação.

D. As crises têm freqüência de uma a cada dois dias a oito por dia.

E. Não atribuída a outro transtorno

Cefaléia em salvas episódica

Crises de cefaléia em salvas ocorrendo em períodos que duram de sete dias a um ano,
separados por períodos assintomáticos que duram um mês ou mais.

Critérios diagnósticos:

A. Crises preenchendo os critérios de A a E para cefaléia em salvas.

B. Pelo menos dois períodos de salva durando de sete a 365 dias e separados por períodos de
remissão maior ou igual a um mês.

Cefaléia em salvas crônica

Crises de cefaléia em salvas ocorrendo por mais de um ano sem remissão ou com remissões
durando menos de um mês.

Critérios diagnósticos:

A. Crises preenchendo critérios de A a E para cefaléia em salvas

B. As crises recorrem por mais de um ano sem períodos de remissão ou com períodos de
remissão durando menos que um mês.

35 - Quais os aspectos principais do quadro clínico da cefaléia em salvas?

A crise se caracteriza por dor súbita, unilateral, nas regiões orbital, supraorbital e temporal, por
vezes com irradiação para a mandíbula inferior e região cervical. A dor está associada
homolateralmente a pelo menos um dos seguintes sinais autonômicos:

• hiperemia conjuntival,

• lacrimejamento,

• congestão nasal,

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• rinorréia,

• sudorese facial ou frontal,

• miose,

• ptose

• edema palpebral.

A freqüência dos ataques varia de um a oito por dia, com intensidade extraordinariamente
elevada, de caráter agudo e ardente, por vezes latejante, em geral penetrante, o que induz a
estado de inquietude, ao contrário do paciente com enxaqueca, que busca permanecer
recolhido, o que em geral produz alívio da dor. As crises podem ser desencadeadas pelo uso
de álcool, histamina ou nitroglicerina durante os períodos de sensibilidade à dor.

O período de salvas-remissão entre as crises permitirá caracterizar as formas clínicas em


episódica (períodos de salvas de sete dias a um ano e de remissão maiores de 14 dias, até
meses ou anos) e crônica (ausência de remissão em um ano ou menor do que 14 dias).

36 - Qual o tratamento sintomático da cefaléia em salvas?

As crises têm início súbito e curta duração. O uso de agentes que produzam alívio imediato é
recomendado. Analgésicos e ergotamínicos, efetivos na migrânea, tendem a não serem úteis
na cefaléia em salvas, devido ao início lento da ação da droga em cefaléia de tão intensa e
curta duração.

Deve-se instituir a inalação de oxigênio em fluxos de 7 a 10 L/min por máscara facial. Não se
deve utilizar cateter nasal, pois é ineficaz devido à congestão nasal que pode provocar. Esse
tratamento é efetivo em cerca de 70% dos pacientes e é considerado o mais seguro.

Outra opção eficaz é o sumatriptano. (6 mg/SC) logo no início da crise, sob a forma de "spray"
nasal (uma aplicação). Está contra-indicado em pacientes com história clínica de insuficiência
coronária e hipertensão arterial descontrolada.

Citamos, ainda, o uso da di-hidroergotamina injetável e em "spray" nasal, disponível em alguns


países. Alguns autores referem o uso de anestésicos intranasais como efetivo: lidocaína 4-6%
1 cc intranasal, podendo ser repetido após 15 minutos.

37 - Qual o tratamento profilático da cefaléia em salvas?

A farmacoterapia profilática é a base do manuseio das cefaléias em salvas. Os medicamentos


são utilizados diariamente, durante os períodos de salvas na forma episódica e continuamente
na variedade crônica.

Como princípios gerais no tratamento destacam-se:

• iniciar o medicamento precocemente, no início do período de salvas;

• não existe consenso quanto ao término do tratamento; utiliza-se o medicamento


diariamente, até atingir período de ausência de sintomas por pelo menos duas
semanas;

• o critério de escolha para medicação profilática em particular dependerá dos seguintes


aspectos: resposta prévia às medicações, reações adversas, presença de contra-
indicações para determinada medicação, tipo de cefaléia em salvas
(episódica/crônica), tempo do ataque (noturno/diurno), tempo esperado do período de
duração das salvas.

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As principais opções são:

Verapamil

É, na atualidade, a droga profilática de escolha em ambas as formas clínicas das cefaléias em


salvas, utilizado com doses fracionadas e variáveis, de 120 mg a 2.000 mg em casos rebeldes.
Os efeitos secundários mais freqüentes são constipação intestinal e retenção hídrica e, ainda,
tonturas, náuseas, hipotensão e fadiga. Pode ser utilizado em associação com a ergotamina
e/ou com lítio.

Carbonato de lítio

Utilizado preferencialmente para as formas crônicas, também pode ser útil nas formas
episódicas, em dose média fracionada de 600 a 900 mg/dia. O paciente deve realizar controle
de litemia (os níveis séricos terapêuticos preconizados são de 0,4 e 0,8 mEq/L) para evitar
efeitos neurotóxicos que incluem: tremor, letargia, fala arrastada, visão turva, confusão mental,
nistagmo, ataxia, sinais extrapiramidais e crises convulsivas. Pode, ainda, desencadear
hipotiroidismo e complicações renais.

Corticosteróides

A prednisolona é útil no tratamento da forma episódica, por pouco tempo (duas ou três
semanas, em doses progressivamente menores), para quebrar o ciclo das cefaléias,
especialmente nos pacientes que não respondem à ergotamina e ao verapamil. Seus efeitos
secundários impedem o uso prolongado e incluem: insônia, inquietude, alterações de
personalidade, hiponatremia, edema, úlcera gástrica, hiperglicemia, miopatia, osteoporose,
necrose articular e óssea.

Valproato e divalproato de sódio

Utilizado em doses de 200 a 1.000 mg/dia em duas tomadas, é, em geral, bem tolerado,
havendo relato apenas de náuseas. Efeitos adversos de letargia, tremor, aumento de peso e
queda dos cabelos também podem ocorrer. Raramente, porém, com maior gravidade, podem
ocorrer pancreatite e alterações hepáticas, contra-indicando sua utilização em pacientes já com
acometimento desses órgãos. O divalproato pode ser mais eficaz e ter menos efeitos adversos.

Ergotamina

Tartarato de ergotamina, 1 mg duas vezes ao dia, pode ser utilizado profilaticamente. Ele é
particularmente útil para controlar os episódios noturnos, quando administrado antes de deitar.
É contra-indicado em pacientes com insuficiência coronariana ou arterial periférica.

Metisergida

Pode ser utilizada nas formas episódicas, em pacientes jovens, potencialmente fora do risco de
doença aterosclerótica cardíaca. A metisergida tem grande número de efeitos secundários:
câimbras e dores musculares, retenção hídrica e reações fibróticas (retroperitoneal, pleural,
pulmonar e valvar cardíaca). Deve ser usada com cautela na forma crônica e alguns autores
recomendam um mês de interrupção do medicamento a cada seis meses de tratamento,
realizando-se periodicamente radiografia do tórax, ecocardiograma e estudos de imagem do
abdome.

38 - Quando propor tratamento cirúrgico para cefaléia em salvas?

O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes refratários à abordagem profilática clínica ou


que apresentem contra-indicações significativas aos medicamentos. O procedimento de
escolha é a termocoagulação por radiofreqüência do gânglio trigeminal. As complicações
incluem anestesia dolorosa, infecção corneal transitória e diplopia transitória. A dor pode
recorrer após alguns anos, tornando necessário novo procedimento cirúrgico. Injeções de
glicerol também têm sido utilizadas, com significativo alívio da dor, com segurança para a

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córnea; contudo, sua principal complicação consiste em inadvertidamente permitir a entrada do
glicerol para o interior do crânio ao controlar o tamanho da lesão.

39 - Quais os critérios para o diagnóstico da hemicrânia paroxística?

Hemicrânia paroxística

A. Pelo menos 20 crises preenchendo critérios B a D.

B. Crises de dor forte, unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal durando de dois a 30
minutos.

C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:

1. hiperemia conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento,

2. congestão nasal ipsilateral e/ou rinorréia,

3. edema palpebral ipsilateral,

4. sudorese frontal e facial ipsilateral (???),

5. miose (???) e/ou ptose ipsilateral,

D. As crises têm freqüência superior a cinco por dia em mais da metade do tempo, ainda que
períodos de menor freqüência possam ocorrer.

E. As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas de indometacina

F. Não atribuída a outro transtorno

Hemicrania paroxística episódica

Crises de hemicrania paroxística ocorrendo em períodos que duram de sete dias a um ano,
separados por períodos sem dor, que duram pelo um mês ou mais.

Critérios diagnósticos:

A. Crises preenchendo os critérios de A a F para hemicrania paroxística.

B. Pelo menos dois períodos de crises durando de sete a 365 dias e separados por períodos
de remissão sem dor durando pelo menos um mês.

Hemicrania paroxística crônica

Crises de hemicrania paroxística ocorrendo por mais de um ano sem remissões ou com
remissões durando menos de um mês.

Critérios diagnósticos:

A. Crises preenchendo critérios de A a F para hemicrania paroxística

B. Crises recorrem por mais de um ano sem períodos de remissão ou com períodos de
remissão durando menos que um mês.

40 - Qual a prevalência da hemicrânia paroxística crônica?

Varia muito, porém é muito rara. Pode-se dizer que se encontra uma hemicrânia paroxística
crônica para cada 200 cefaléias em salvas. Quanto ao sexo, acomete três mulheres para um
homem.

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41 - Quais aspectos diferenciam a hemicrânia paroxística crônica da cefaléia em salvas?

A hemicrânia paroxística crônica diferencia-se da cefaléia em salvas por predominar no sexo


feminino, ter maior freqüência diária de crises, menor duração e apresentar resposta absoluta à
indometacina na dose de 25 a 50 mg, duas a quatro vezes por dia, no controle das crises.

42 - Quais os critérios para o diagnóstico de SUNCT (Short lasting unilateral


neuralgiform conjuntival injection and tearing - Cefaléia de curta duração, unilateral,
neuralgiforme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento)?

São eles:

A. Pelo menos 20 crises preenchendo critérios B a D.

B. Crises de dor unilateral, orbitária, supra-orbitária ou temporal, em pontada ou pulsátil


durando de cinco a 240 segundos.

C. A cefaléia se acompanha de hiperemia conjuntival ipsilateral e lacrimejamento.

D. As crises ocorrem com freqüência de três a 200 por dia.

E. Não atribuída a outro transtorno.

43 - Quais são os outros tipos de cefaléia primárias?

São os tipos classificados no item quatro da classificação da Sociedade Internacional de


Cefaléia:

4.1 Cefaléia primária em facada

4.2 Cefaléia primária da tosse

4.3 Cefaléia primária do esforço físico

4.4 Cefaléia primária associada à atividade sexual


4.4.1 Cefaléia pré-orgástica
4.4.2 Cefaléia orgástica
4.5 Cefaléia hípnica

4.6 Cefaléia em trovoada primária

4.7 Hemicrânia continua

4.8 Cefaléia persistente e diária desde o início (CPDI)

44 - Quais as características da cefaléia primária em facadas ou pontadas (idiopathic


stabbing headache)?

Ela abrange os diagnósticos anteriormente conhecidos por jabs and jolts, descrito por Sjaastad,
em 1979, e icepick headache, descrito por Raskin, em 1980. Sua fisiopatologia é
desconhecida; no entanto, as características clínicas sugerem déficit central do controle da dor,
além de descargas neuronais paroxísticas. É caracterizada por dor de curta duração,
geralmente de um a dois segundos, ocasionalmente mais longa. Aparece em múltiplas
localidades no crânio ou encontra-se estritamente localizada, na maioria das vezes na primeira
divisão do nervo trigêmeo. Tem caráter de pontada e pode ocorrer sozinha ou associada à
enxaqueca, cefaléia em salvas ou hemicrânia contínua. Pode ser parcial ou totalmente
responsiva à indometacina, na dose de 75 mg ao dia. Doses de até 150 mg ao dia foram
utilizadas com sucesso.

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45 - Quais as características da cefaléia primária da tosse?

É indometacina-responsiva, caracterizada pela presença de cefaléia desencadeada pela tosse,


na ausência de qualquer doença intracraniana. Sua prevalência é de 1% na população geral.
Pode ser considerada variante da cefaléia benigna do esforço e, em alguns pacientes, há
superposição entre as duas entidades. A fisiopatologia está relacionada ao aumento, causado
pela tosse, da pressão intra-abdominal e intra-torácica, transmitida até as veias epidurais,
causando onda de pressão no sistema liquórico, fazendo-o mover rostralmente. É possível que
apenas o aumento pressórico no sistema venoso seja o bastante para causar a cefaléia.

O quadro clínico é caracterizado por cefaléia de início súbito, precipitada pela tosse, durando
menos de um minuto e de localização bilateral. Duração mais longa sugere condições
subjacentes, sendo as mais comuns: alterações da transição cérvico-medular (Arnold-Chiari),
aneurisma cerebral, lesões da fossa posterior (tumores, malformações vasculares) e adenomas
da hipófise. A média etária dos pacientes com cefaléia benigna da tosse é muito maior que à
dos pacientes com cefaléia do esforço, cerca de 40 anos de diferença. O tratamento indicado é
a indometacina, geralmente na dose de 150 mg ao dia.

46 - Quais as características da cefaléia primária do esforço?

É indometacina-responsiva, caracterizada pelo desencadeamento do sintoma pela atividade


física. Variantes, como a cefaléia de levantadores de peso, são reconhecidas. Outros tipos de
atividade física podem também desencadear a cefaléia, tais como remo, tênis, corrida, natação.
Fatores contributivos, como aumento da temperatura, falta de condicionamento e atividade em
altas altitudes, podem estar presentes. A prevalência na população é de 1%. A fisiopatologia
inclui os seguintes mecanismos: distensão venosa aguda, transmissão da pressão venosa para
o sistema liquórico e vasodilatação.

A cefaléia tem localização bilateral, duração de cinco minutos a 24 horas, caráter pulsátil e
pode apresentar características enxaquecosas em pacientes com história de enxaqueca prévia.
Há que se excluir causa secundária, assim como para a cefaléia da tosse. O tratamento
também é feito com a indometacina.

47 - Quais as características da cefaléia da atividade sexual?

É caracterizada pelo desencadeamento relacionado à atividade sexual, coito ou masturbação,


na ausência de causa estrutural. A prevalência na população é de 1%. Existem dois subtipos:
pré-orgástica e orgástica. Na cefaléia do pré-orgástica, ocorre dor bilateral, em peso, nas
regiões cefálica e cervical, que se intensifica à medida que a excitação sexual aumenta. O
mecanismo principal envolvido é, provavelmente, o excesso de contração muscular. É
geralmente benigna, não há causa estrutural subjacente e pode ser prevenida ou aliviada pelo
relaxamento deliberado da musculatura cervical. No tipo explosivo, ou orgástica, ocorre cefaléia
abrupta e de forte intensidade no orgasmo. A fisiopatologia está relacionada com provável
aumento da pressão arterial, além do envolvimento do óxido nítrico. Devem-se excluir causas
secundárias, como a hemorragia subaracnóidea, que se manifesta como cefaléia da atividade
sexual em 4,5% a 12% dos casos. A angiografia cerebral pode ser indicada.

A cefaléia do tipo postural está no grupo das cefaléias secundárias a hipotensão liquórica, que
pode se desenvolver após o coito. De maneira geral, a cefaléia da atividade sexual afeta mais
homens do que mulheres (3:1) e pode aparecer em qualquer época, durante os anos de
atividade sexual. O tratamento inclui a administração de indometacina 25-50 mg, 30 minutos
antes da atividade sexual. O uso de beta bloqueadores, na dose de 40 a 200 mg, pode ser
benéfico em uso regular como profilático.

48 - O que é cefaléia em trovoada primária?

Trata-se de uma dor que atinge intensidade muito forte em menos de um minuto, com duração
de uma hora a dez dias e que, em geral, não recorre ao longo de semanas ou meses
subseqüentes. Não deve ser atribuída a outro transtorno, em geral necessita de investigação.

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49 - O que é cefaléia hípnica?

As seguintes anotações no diário da cefaléia são indicativas do diagnóstico de síndrome da


cefaléia hípnica:

• o acordar durante o sono (ou cochilos diurnos) com o sintoma,

• a obtenção de alívio com o levantar-se, caminhar e ingerir café,

• paciente do sexo feminino,

• após a quarta década de vida.

Os tratamentos sugeridos na literatura atual têm sido de pouco sucesso, exceto em alguns
pacientes que obtêm remissão completa dos sintomas com o uso do lítio, 300 a 900 mg, em
uma a três doses por dia. Amitriptilina, cafeína, indometacina, são medicamentos que podem
beneficiar.

50 - O que é hemicrânia contínua?

Trata-se de desordem rara, com prevalência muito maior nas mulheres. É uma das formas de
cefaléia indometacina-responsiva, caracterizada por dor estritamente unilateral, presente por
pelo menos um mês, contínua (flutuante), moderada, com alguns fenômenos autonômicos
(lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, ptose, edema palpebral). Existe tanto na forma
contínua como remitente e pode perdurar por anos.

51 - O que é cefaléia persistente e diária desde o início?

É o desenvolvimento de dor de cabeça abrupta que não sofre remissão, com freqüência de
pelo menos 15 dias/mês, por mais de um mês, em geral com mais de quatro horas de duração.
Os pacientes não têm antecedentes de cefaléia do tipo tensional ou migrânea, referem com
certa precisão o dia do início do quadro e alguns casos podem refletir síndrome pós-viral. É
mais comum em mulheres e os sintomas desaparecem espontaneamente entre seis e 24
meses.

52 - Como se classificam as cefaléias crônicas diárias?

Variedades primárias

1. Duração maior que quatro horas:

a. Enxaqueca ou migrânea transformada

b. Cefaléia tipo tensional crônica

c. Cefaléia crônica diária nova e persistente

d. Hemicrânia contínua

2. Duração menor que quatro horas:

a. Cefaléia em salvas

b. Hemicrânia paroxística crônica

c. Cefaléia hípnica

Variedades Secundárias

1. Cefaléia associada a trauma crânio-encefálico

2. Cefaléia associada a desordens da coluna cervical

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3. Cefaléia associada a desordens vasculares

4. Cefaléia associada a desordens não-vasculares

5. Outros: disfunção da articulação têmporo-mandibular, sinusopatia

53 - Quais são as características das cefaléias crônicas diárias?

Trata-se de um termo genérico utilizado para agrupar pacientes com cefaléia diária ou quase
diária (mais que 15 dias por mês, por mais de um mês). Dividem-se as cefaléias crônicas
diárias em primárias e secundárias, conforme a classificação citada anteriormente. O fato é que
distintos e variados tipos de cefaléia podem assumir característica crônica, sendo então
agrupados com o nome de cefaléias crônicas diárias.

Pacientes com dor crônica freqüentemente apresentam perfil anormal de personalidade e


transtornos de afetividade, como depressão e ansiedade, além de distúrbios de sono e fadiga,
complicando ainda mais o diagnóstico diferencial com dores de cabeça não associadas à
doença estrutural ou sistêmica.

A cefaléia crônica diária é uma das formas de cefaléia mais comumente encontrada em
serviços especializados, variando de 40% a 60% dos atendimentos. O grupo prevalente é o da
enxaqueca transformada, responsável por cerca de 75% dos pacientes, sendo que no grupo
todo, 65% a 80% apresentam uso excessivo de analgésico. Os pacientes com migrânea
transformada apresentam o mesmo tipo de dor que os pacientes com migrânea sem aura,
porém com menor intensidade e maior freqüência. Também são menos expressivos os
fenômenos acompanhantes.

Tanto as formas primárias e secundárias podem estar associadas ao uso excessivo de


analgésicos simples ou em associação com derivados do ergot, antiinflamatórios não-
hormonais, opióides e benzodiazepínicos. Os efeitos colaterais do uso excessivo de
medicamentos analgésicos e a síndrome de abstinência quando da retirada das drogas são
condições de difícil tratamento, sendo em alguns casos necessária a internação do paciente. O
quadro pode desenvolver-se pelo uso rotineiro e despropositado de analgésicos comuns,
analgésicos narcóticos com ou sem combinação, derivados do ergot, antiinflamatórios de ação
curta e também, recentemente descrito, de sumatriptano (mais que cinco dias por semana, por
mais de um mês).

Talvez o principal fator para o uso excessivo de analgésicos seja a cefaléia rebote que os
pacientes desenvolvem. Apesar de ainda não estar definida a dose limite para que se
desenvolva, existem critérios sugeridos para o abuso medicamentoso:

No mínimo um dos seguintes, por no mínimo um mês:

• uso de analgésicos simples (mais que 1.000 mg AAS/acetaminofeno) mais que cinco
dias/semana;

• combinações analgésicas (cafeína, barbitúricos), mais que três comprimidos/dia, mais


que três dias/semana;

• narcóticos, mais que um comprimido/dia, mais que dois dias/semana;

• ergotamina 1 mg VO ou 0,5 mg VR mais que dois dias/semana;

• sumatriptano 300 mg VO ou 18 mg SC mais que cinco dias/semana.

É fundamental a exclusão de cefaléias secundárias. Dependendo do caso, é necessário


recorrer a métodos diagnósticos por imagem (radiografia, tomografia computadorizada de
crânio, ressonância magnética) ou a punção liquórica com manometria. As características
clínicas da dor de cabeça (de acordo com os critérios de inclusão para as cefaléias crônicas
diárias), excluindo a dor secundária, são de longe a principal ferramenta disponível. Em geral o
exame neurológico é normal, exceção às alterações autonômicas presentes, principalmente,

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nos pacientes portadores de hemicrânia contínua. Muitos pacientes queixam-se de fadiga e
dores generalizadas, com pontos dolorosos (tender points) ao exame clínico, muitas vezes
diagnosticando fibromialgia.

54 - Quais são as principais complicações das cefaléias crônicas diárias?

As mais comuns são as alterações sistêmicas causadas pelo uso excessivo medicamentoso
como distúrbios autonômicos (hipertensão arterial, disfunções circulatórias, miose),
gastrintestinais e psicológicos (distúrbios comportamentais, insônia, tremores). Devem ser
identificadas e tratadas o mais precocemente possível.

55 - Qual a orientação e o tratamento das cefaléias crônicas diárias?

Desintoxicação e tratamento não-farmacológico. Como o grupo de maior prevalência das CCD


é de pacientes com uso excessivo de medicamentos analgésicos, o primeiro passo no
tratamento deve ser a imediata interrupção do uso, que é o período de desintoxicação
("washout"). A medida não é uniforme, dependendo de vários fatores, como por exemplo, o tipo
de fármaco usado, o grau de dependência, o estado psicológico e a própria conscientização do
paciente diante da necessidade da interrupção do uso excessivo. A maioria dos pacientes é
tratada ambulatorialmente; em casos mais difíceis, os pacientes são internados em unidades
especializadas. Esse período pode variar de um a vários meses, ocorrendo em geral
acentuação dos sintomas dolorosos e de abstinência (náuseas, agitação, insônia)
principalmente na primeira semana; por vezes há necessidade do controle da exacerbação dos
sintomas e da abstinência com o uso de benzodiazepínicos. Passado o período mais crítico,
inicia-se a fase de melhora e diminuição tanto da intensidade quanto da freqüência das dores e
dos sintomas associados. Para pacientes não internados pode ser feita redução gradual do
número de medicamentos usados, à taxa de 10% por semana, e iniciado imediatamente o
tratamento profilático.

É muito importante o seguimento (em geral semanal) do paciente e o apoio psicológico


especializado, com sessões de psicoterapia de suporte, relaxamento e "biofeedback". Deve-se
entender que, mesmo iniciado o uso de medicamentos profiláticos, a resposta pode demorar
várias semanas, devido não só às propriedades farmacológicas das drogas utilizadas, mas ao
fato de que estas só se tornam totalmente efetivas após a eliminação do uso excessivo de
medicamentos e o término do período de desintoxicação em quatro a seis semanas.

Tratamentos fisioterápicos como alongamento, RPG, exercícios específicos, calor local, eletro-
estimulação, bloqueio analgésico do nervo occipital (na cefaléia cervicogênica ou por
compressão do nervo grande occipital), agulhamento de "trigger points", têm sido descritos
como procedimentos de melhora. Os resultados com a acupuntura tradicional ainda são
controversos.

Tratamento farmacológico

Pacientes com co-morbidades clínicas ou psiquiátricas importantes e aqueles submetidos a


desintoxicação ambulatorial, sem sucesso, devem ser internados para processo de
desintoxicação que inclui:

• hidratação parenteral e controle dos sinais vitais.

• Terapia analgésica parenteral, escolhendo a droga mais indicada, dentre elas: triptanos
SC ou VO, clorpromazina IV (0,1 mg/kg em dois minutos), di-hidroergotamina IV (0,5
mg em dois a três minutos).

• Início do tratamento profilático (antidepressivos tricíclicos, beta bloqueadores, ácido


valpróico, bloqueadores de canal de cálcio).

O tratamento adequado e em condições ideais proporciona alívio sintomático e melhora


acentuada em cerca de 80% dos pacientes, os quais voltam a ter caráter de dor esporádica
como antes do desenvolvimento da CCD. Recorrências podem surgir, sendo importante

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identificar suas causas – na maioria das vezes decorrem de diagnósticos incompletos ou
incorretos (Araújo & Peres, 2001).

56 - Leitura recomendada

American Academy of Neurology. Practice Guidelines. AAN headache guidelines: multispecialty


consensus on diagnosis and treatment of headache. [cited 2001 Nov 19] Available from: URL.
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