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Hepatite C

Autor(es)
1
Maria Lucia Gomes Ferraz
Set-2010

1 - Qual é a causa da hepatite C?


A hepatite C é causada por um vírus hepatotrópico, ou seja, que tem tropismo pelo fígado,
órgão no qual se instala e exerce sua atividade replicativa. São cinco os vírus hepatotrópicos.
O genoma do vírus C é do tipo RNA. Juntamente com os vírus B e D, classifica-se entre os
vírus de transmissão parenteral, enquanto que os vírus A e E têm transmissão fecal-oral.
2 - Qual a importância global da hepatite C?
Estima-se que existam no mundo cerca de 170 milhões de portadores do vírus da hepatite C. A
distribuição é global. No Brasil, estima-se que existam 3 a 4 milhões de pessoas infectadas
com o vírus da hepatite C. A doença representa um importante problema de saúde pública,
pois os indivíduos cronicamente infectados podem progredir para a cirrose e o carcinoma
hepatocelular, complicações de elevado índice de morbi-mortalidade. Atualmente a hepatite C
já é a primeira indicação de transplante de fígado na maior parte dos países.
3 - Como se adquire hepatite C?
A hepatite C é de transmissão parenteral, ou seja, a contaminação se dá por meio de sangue e
derivados de sangue. A maior parte das infecções por vírus C ocorreu por transfusões de
sangue no passado, antes de 1992, ocasião em que, após a descoberta do vírus, em 1989,
passou-se a contar com um teste diagnóstico que permitiu realizar a triagem do sangue a ser
transfundido. Após esta data, a incidência de hepatite C caiu drasticamente em todo o mundo.
Novos casos continuam a ocorrer, relacionados a outras formas de transmissão parenteral,
como o uso de drogas ilícitas intravenosas, transmissão nosocomial e outras formas menos
comuns, como tatuagens, “piercings”, manicures, etc.
4 - Existe transmissão da hepatite C por via sexual ou da mãe para o recém-nascido?
A transmissão da hepatite C por via sexual ou por via vertical é muito baixa e só ocorre em
cerca de 5% dos casos. Em casais monogâmicos não há necessidade de proteção com
preservativos, entretanto esta medida deve ser sempre recomendada, no que tange à atividade
sexual segura. Também não há indicação de mudar a via de parto, caso a mãe seja infectada
pelo vírus C, pois a transmissão no parto é muito baixa. Esta chance pode aumentar se a mãe
também for portadora de HIV, pois nesse caso a carga viral do HCV pode ser mais alta.
5 - A transmissão pode ocorrer por meio de alimentos, água ou por meio do contato
físico, como abraço ou beijo?
Não, o vírus não é transmitido por alimentos ou água. Não há também transmissão por meio de
objetos, ou em contatos, como abraços ou beijos. Da mesma forma, espirros ou tosse não são
formas de transmissão da doença.
6 - Quais os sintomas de uma infecção aguda pelo vírus C?
O período de incubação da hepatite C é longo, de cerca de 120 a 180 dias, na dependência da
carga viral infectante. Depois desse período ocorre a sintomatologia, que pode ser bastante
frustra, ou caracterizar-se por icterícia, colúria e hipocolia fecal, como em qualquer hepatite
viral aguda. As infecções anictéricas, entretanto, são muito frequentes.
7 - De que forma evolui uma infecção aguda pelo vírus C?
As infecções agudas pelo vírus C evoluem para resolução na menor parte dos casos. Em cerca
de 80% das vezes a infecção não se resolve e a doença evolui para a cronicidade. As
infecções agudas ictéricas, em pessoas jovens, sobretudo nas mulheres, tendem a se resolver
espontaneamente. Já as infecções anictéricas tendem a cronificar, com persistência do vírus
no indivíduo infectado por longos períodos de tempo.

1
Professora Adjunta da Disciplina de Gastroenterologia da UNIFESP.

Coordenadora da pós-graduação do programa de Gastroenterologia da UNIFESP.

Membro titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia.


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8 - Como uma pessoa sabe se está com hepatite C aguda?
O quadro laboratorial da hepatite C aguda é semelhante ao das demais hepatites virais, com
elevação da ALT e AST, em níveis acima de 10 vezes o limite superior do método. Nas formas
ictéricas há aumento de bilirrubina, às custas da fração direta. A confirmação etiológica ocorre
por meio da detecção de anticorpos anti-HCV, que nem sempre estão positivos na fase aguda
da doença. Se houver esta suspeita e o anti-HCV resultar negativo, deve ser feita a
determinação do HCV-RNA, que se torna positivo cerca de 5 a 7 dias após o contágio. Vale
ressaltar que na hepatite C não há teste que se preste especificamente ao diagnóstico de
infecção aguda e o anti-HCV , quando detectado, pode corresponder a uma infecção crônica
antiga assintomática, e o quadro agudo ser de outra etiologia. Um inquérito epidemiológico
adequado pode ajudar a avaliar com maior precisão a etiologia do quadro agudo.
9 - Existe tratamento para hepatite C aguda?
A infecção aguda deve ser avaliada cuidadosamente, pois se não houver um rápido
clareamento do vírus, há grande chance de evolução para cronicidade. E o tratamento, se
instituído precocemente, pode evitar esta evolução. Assim, é recomendável acompanhar a
negativação do HCV-RNA na fase aguda da doença; se ela não ocorrer até o 3º mês de
evolução, o tratamento deve ser iniciado.

O tratamento é feito com interferon (IFN) por seis meses, não sendo necessária a associação
com ribavirina. O IFN convencional é empregado na dose de 5 MU diários, via SC, diariamente,
durante um mês. A seguir o tratamento é complementado com 5 MU 3 vezes/semana por mais
5 meses. No caso do IFN peguilado (PEG-IFN), a dose é de 180 mcg/semana de PEG-IFN
alfa-2a, ou 1,5 mcg/Kg peso de PEG-IFN alfa-2b, por seis meses. Este tratamento previne a
evolução para cronicidade em mais de 90% dos casos.
10 - Há necessidade de dieta na hepatite aguda C?
Não há evidência científica que justifique a adoção de dieta específica na hepatite aguda de
qualquer etiologia. A dieta deve ser voluntária, ou seja, o paciente deve ingerir aquilo que
desejar e que não provoque sintomas indesejáveis. Não há necessidade de restringir a gordura
ou de intensificar a ingestão de açúcar. A única restrição que se recomenda é a de bebidas
alcoólicas, que devem ser evitadas durante a fase aguda da doença e até seis meses após a
resolução do quadro.
11 - Quais os sintomas da infecção crônica pela hepatite C?
A infecção crônica pelo vírus C ocorre com muita frequência após o contágio e a característica
clínica da fase crônica é ser assintomática durante muitos anos. O paciente não tem qualquer
sintoma e, na maior parte das vezes, o diagnóstico da hepatite C é feito de forma casual, em
doação de sangue, exames de check-up, ou investigação de outras condições frequentemente
associadas à hepatite C crônica, como a plaquetopenia.
12 - Se a doença é assintomática, como identificar os portadores?
A maior parte dos portadores crônicos do vírus C ainda não foi identificada. A triagem
sorológica, com pesquisa de anticorpos anti-HCV, deve ser feita não seguintes situações:
• todas as pessoas que receberam transfusões de sangue ou seus derivados antes de
1992;
• pacientes submetidos a transplantes de órgãos neste mesmo período;
• pessoas com ALT alterada sem etiologia;
• usuários de drogas intravenosas lícitas ou ilícitas;
• indivíduos com promiscuidade sexual;
• indivíduos que apresentam doenças sabidamente associadas ao vírus C:
crioglobulinemia, linfomas, glomerulonefrites, entre outras.

13 - Ao identificar um portador de anti-HCV assintomático, como conduzir a


investigação?
Todo paciente com anti-HCV positivo deve ser submetido à pesquisa de HCV-RNA no soro,
para determinar se a infecção é ativa ou pregressa. Pacientes com infecção ativa têm HCV-
RNA positivo e aqueles que tiveram uma infecção no passado e se curaram têm somente anti-
HCV positivo, com HCV-RNA negativo. Uma vez detectada a presença de HCV-RNA, o
paciente deve ser submetido à avaliação bioquímica, com dosagem de ALT e AST, além de

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avaliação de função hepática. A indicação de tratamento passa pela avaliação histológica do
fígado, com realização de biópsia hepática.

14 - Quais as informações que a biópsia hepática fornece?


A biópsia hepática representa importante ferramenta diagnóstica na caracterização e
seguimento de pacientes portadores de infecção pelo HCV. O estudo histológico dos
fragmentos de biópsia permite a confirmação do diagnóstico, o estadiamento da fase evolutiva
da doença, a verificação de eventuais doenças associadas, a determinação do prognóstico do
paciente e a definição da existência de critérios de indicação de tratamento.

A biópsia hepática estará sempre indicada quando houver confirmação do diagnóstico de


infecção pelo HCV, independentemente dos níveis de aminotransferases. Os achados
histológicos variam desde hepatite discreta, com mínimas alterações, até hepatite crônica ativa
de variáveis intensidades e cirrose, dependendo da duração e gravidade da doença.
15 - Quando está indicado o tratamento da hepatite C?
O tratamento está indicado em pacientes com anti-HCV positivo, HCV-RNA positivo e nos
quais a biópsia hepática evidenciar o caráter progressivo da doença, identificado pela presença
de fibrose com grau igual ou superior a 2, nas classificações de Metavir ou da Sociedade
Brasileira de Patologia.
16 - Como é feito o tratamento da hepatite C crônica?
O principal medicamento utilizado no tratamento da hepatite C é o IFN-alfa (IFN) que possui
ação antiviral e imunomoduladora. Atualmente emprega-se o IFN peguilado (PEG-IFN) na
maior parte dos tratamentos para hepatite C. A peguilação da molécula de IFN permitiu obter
nível sérico mais estável da droga e aumentar o intervalo entre as doses, que passaram a ser
semanais.

O PEG-IFN é empregado em associação com a ribavirina, uma droga com ação antiviral. O IFN
deve ser administrado por via subcutânea, em doses de 180 mcg/semana, no caso do PEG-
IFN alfa-2a, ou 1,5 mcg/Kg peso, no caso do PEG-IFN alfa-2b, ambos associados à ribavirina,
em doses diárias de 1.000 mg (até 75 kg) a 1.250 mg (>75 kg), por via oral. A duração do
tratamento deve ser estabelecida de forma individualizada, após análise do dos fatores
preditivos de resposta.
17 - Quais são os principais fatores preditivos de reposta ao tratamento?
Algumas características do hospedeiro e do vírus C conferem ao paciente maior chance de
responder ao tratamento. Foram identificados alguns fatores preditivos de resposta favorável
ao tratamento: genótipo 2 ou 3, carga viral baixa (< 400.000 UI/mL), sexo feminino, idade
inferior a 40 anos e baixo grau de fibrose no estudo histológico (fibrose ausente ou restrita ao
espaço porta). Esses fatores preditivos de resposta têm norteado as estratégias de tratamento.
18 - Qual o papel dos genótipos do vírus C?
Existem seis genótipos do vírus C, numerados de 1 a 6. No Brasil o genótipo 1 é o mais
frequente (60-70%), seguido do genótipo 3 (20-30%) e genótipo 2 (10%). Estudos
multicêntricos de tratamento de hepatite C, envolvendo grande casuística, demonstraram que o
genótipo do HCV é um dos principais fatores determinantes da taxa de resposta. Pacientes
infectados pelos genótipos 2 ou 3 apresentam taxa de resposta significativamente mais alta
que os pacientes com infecção pelo genótipo 1. Assim, podem ser tratados por períodos mais
curtos (24 semanas), em contraste aos portadores de genótipo 1, que devem receber terapia
por pelo menos 48 semanas.

No Brasil, os pacientes com genótipos 2 e 3 são tratados com IFN convencional, na dose de
4,5 ou 5 milhões de unidades, 3 vezes/semana, por via SC, associado à ribavirina, devido à
maior facilidade de obtenção de resposta. Os portadores de genótipo 1 são tratados com PEG-
IFN e ribavirina e devem ser avaliados, quanto à carga viral do HCV-RNA na 12ª. semana
(resposta precoce). Caso haja resposta favorável ao tratamento (negativação do HCV-RNA ou
queda de pelo menos 2 logs, ou 100 vezes, na carga viral), o tratamento deve ser continuado
até a 48ª. semana. Se o HCV-RNA não tiver alcançado o nível de queda mencionado na carga
viral, o tratamento deve ser interrompido, dado o alto valor preditivo negativo do HCV-RNA na
semana 12.

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19 - Como é feito o acompanhamento durante o tratamento?
Atualmente, muito valor tem sido dado à cinética de reposta nas primeiras semanas de
tratamento. A pesquisa do HCV-RNA na 4ª semana, caso apresente resultado negativo
(resposta rápida), tem alto valor preditivo positivo e tem sido utilizada na tentativa de encurtar o
tratamento (de 48 para 24 semanas em portadores de genótipo 1 e de 24 para 12 ou 16
semanas para pacientes com genótipos 2 e 3). Da mesma forma, é possível identificar, em
portadores de genótipo 1, a resposta lenta, que é caracterizada por queda de 2 logs na 12ª
semana, porém sem negativação do HCV-RNA, seguida de negativação na 24ª semana. Os
pacientes assim caracterizados como “respondedores lentos” se beneficiam de mais 24
semanas adicionais de tratamento, completando um período de 72 semanas de terapia.
20 - Como é avaliada a resposta ao tratamento?
Na hepatite C, o melhor parâmetro de resposta é a resposta virológica sustentada,
caracterizada pela persistência de HCV-RNA negativo até 6 meses após o fim do tratamento.
Nos casos com resposta virológica, não é necessária a repetição da biópsia hepática após o
tratamento. A resposta sustentada corresponde, geralmente, à erradicação da infecção pelo
vírus C e tem excelente prognóstico. Estudos que avaliaram a evolução em longo prazo dos
casos com resposta sustentada observaram que esses pacientes geralmente mantêm ALT
normal e HCV-RNA indetectável no soro e no parênquima hepático, e a maioria apresenta
melhora histológica.
21 - Existem outros fatores que interferem na resposta ao tratamento?
Algumas características do hospedeiro interferem diretamente na chance de responder ao
tratamento. A raça negra responde pior à terapia do que caucasianos. Esta diferença de
resposta parece estar relacionada à expressão de um polimorfismo do gene da IL28, que difere
entre negros e brancos. A resistência insulínica também interfere de maneira relevante na
resposta ao tratamento.
22 - Quais os principais efeitos colaterais do interferon no tratamento da hepatite C?
O IFN pode causar grande diversidade de efeitos colaterais. No início do uso, é muito frequente
o aparecimento de sintomas que se assemelham aos de um quadro gripal, com febre, cefaleia,
mialgia, anorexia e prostração. Esses sintomas tendem a se reduzir e a desaparecer com o uso
continuado, raramente persistindo após o terceiro mês de tratamento. A utilização de uma
droga com ação antitérmica e analgésica, como o paracetamol, pouco antes da aplicação do
IFN, pode atenuar esses sintomas.

O IFN pode ainda causar efeitos colaterais em quase todos os aparelhos e sistemas, mas
esses efeitos são raros e geralmente reversíveis com a suspensão da medicação. Entretanto, é
fundamental que sejam identificados precocemente, o que ressalta a importância de se manter
os pacientes sob cuidadosa monitorização e valorizar qualquer sintoma ou sinal clínico que
surja durante o tratamento. Os efeitos colaterais graves mais frequentemente descritos são
citopenias (principalmente plaquetopenia e leucopenia), indução ou exacerbação de auto-
imunidade pelo efeito imunomodulador e depressão (inclusive com ideação suicida).
23 - Qual o principal efeito colateral da ribavirina?
O principal efeito colateral da ribavirina é a indução de hemólise, que ocorre em quase todos os
pacientes. Embora frequente, a hemólise habitualmente é bem tolerada, por ser de leve
intensidade e reversível com a suspensão da medicação. A queda dos níveis de hemoglobina
geralmente se inicia nas primeiras semanas, atinge o máximo de redução (geralmente <3 g/dL)
por volta da quarta semana e posteriormente tende a se manter estável. A terapia adjuvante
com eritropoetina pode aumentar a tolerância ao tratamento e está indicada quando a
hemoglobina atingir 10 g/dL ou houver redução maior que 3 g/dL nos níveis de hemoglobina. O
tratamento deve ser suspenso se a hemoglobina atingir níveis inferiores a 8 g/dL. Outros
efeitos colaterais mais raros descritos com a ribavirina são: tosse, insônia e prurido.
24 - Existem contra-indicações ao tratamento?
São contra-indicações ao tratamento: distúrbios psiquiátricos graves, doença hepática
descompensada, gravidez (a ribavirina é teratogência), neoplasias, diabetes mellitus
descompensado e insuficiência cardíaca grave. Doenças autoimunes podem piorar e devem
ser avaliadas cuidadosamente antes do tratamento.

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Os parâmetros hematológicos também devem ser considerados: contra-indica-se o tratamento
3
se a hemoglobina for inferior a 10 mg/dL, leucócitos inferiores a 1.500/mm e plaquetas
3
inferiores a 50.000/mm .

25 - O que são manifestações extra-hepáticas do vírus C?


A infecção pelo vírus C pode se associar a diversas manifestações extra-hepáticas, mas
apenas uma pequena proporção dos pacientes com infecção pelo HCV desenvolve doença
extra-hepática clinicamente significativa.

A principal manifestação extra-hepática associada ao HCV é a crioglobulinemia mista. Nos


casos sintomáticos (sobretudo com vasculites e artralgias) e/ou associados à glomerulopatia
membranoproliferativa ou linfoma não-Hodgkin, está indicado o tratamento da infecção pelo
HCV, mesmo que não exista doença hepática significativa. Nesses casos, a supressão da
viremia frequentemente se acompanha de melhora clínica do quadro extra-hepático.

Além das manifestações associadas à crioglobulinemia, são comuns quadros dermatológicos,


como líquen plano, porfiria cutânea tarda, psoríase e prurido.
26 - Existem outras perspectivas de tratamento, além do IFN e ribavirina?
Novas abordagens terapêuticas vêm sendo desenvolvidas, com o objetivo de erradicar ou
controlar a infecção pelo HCV. Novas drogas, com ação antiviral ou imunomoduladora, têm
sido investigadas, mas já é possível concluir que o IFN e a ribavirina continuarão sendo a base
do tratamento nos próximos anos. Estas drogas serão associadas as novas moléculas,
sobretudo de inibidores de protease e inibidores de polimerase. Resultados de ensaios clínicos
em fases mais avançadas com o emprego de novas drogas (boceprevir e telaprevir) permitem
concluir que o tratamento de pacientes com genótipo 1 poderá atingir percentuais de
erradicação viral em torno de 75% dos casos, um significativo avanço em relação aos
resultados atualmente obtidos com a terapia dupla. Por outro lado, acrescentam-se novas
complexidades aos tratamentos, como a possibilidade de ocorrência de resistência viral,
interação entre drogas e novos efeitos adversos, que se somam aos numerosos já existentes
com o emprego de IFN e ribavirina. Assim, ao mesmo tempo em que as perspectivas para o
tratamento são altamente promissoras, o desafio torna-se ainda maior para o adequado manejo
dos pacientes portadores de infecção pelo vírus C.
27 - Existe vacina contra o vírus C?
No que diz respeito à hepatite pelo vírus C, a obtenção de vacina eficaz parece ser tarefa
difícil, uma vez que a indução de anticorpos anti-HCV não confere proteção à doença, que
pode repetir-se em um mesmo indivíduo, por meio da infecção por diferentes cepas do vírus.
28 - Leitura recomendada
Ghany MG, Strader DB, Thomas DI, Seeff LB. American Association for the Study of Liver
Diseases: Diagnosis, management and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology
2009;49:1335-74.

Jaeckel E, Cornberg M, Weemeyer H et al. Treatment of acute hepatitis C with Interferon alfa-
2b. N Engl J Med 2001;345:1452-57.

McHutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML et al. Peginterferon alfa-2a or alfa-2b with ribavirin for
the treatment of hepatitis C infection. N Engl J Med 2009;361:580-93.

McHutchison JG, Manns MP, Muir AJ, et al. Telaprevir for previously treated chronic HCV
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Medina M; Schiff ER. Hepatitis C: diagnostic assays. Semin Liver Dis 1995;15:33-40.

Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with
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Thompson AJ, McHutchison JG. Review article: investigational agents for chronic hepatitis C.
Aliment Pharmacol Ther 2009;29:689-705.

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