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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

FINALIDADE

São instrumentos de defesa do pessoal de enfermagem;

 Proporcionar meios para avaliação da quantidade e qualidade da assistência;

 Fornecer a equipe de enfermagem dados sobre a evolução do cliente/paciente;

 É um documento legal;

 Serve como meio de comunicação entre os membros da equipe de saúde;

 Valoriza o serviço de enfermagem, pois ele registra seu trabalho.

Como proceder a Anotação:

Usar letra legível de preferência de imprensa;

 Anotações claras e breves;

 Utilizar caneta azul (diurno) e caneta vermelha (noturno);

 Não rasurar;

 Em caso de erro, colocá-lo entre parêntese e escrever a palavra após o erro ou digo entre
vírgula e prosseguir a anotação;

 Conter a assinatura da pessoa que fez a anotação.

Dados que devem constar na Admissão:

 Data e hora da admissão;

 De onde veio o paciente (ambulatório consultório);

 Como veio (deambulando, em maca, em cadeira de rodas);

 Em companhia de quem?

 Antecedentes pessoais patológicos (doenças como os diabetes, cardiopatias, hipertensão e


hepatite);

 Alergias (medicamentos, alimentar ou a soluções);

 Medicação que faz uso;

 Se for tabagista (se fuma);


 Se for etilista (se ingere bebida alcoólica);

 Exame Físico;

 Sinais vitais, peso e altura.

EXAME FÍSICO É o levantamento dos sinais:

subjetivos (informações do paciente);

 objetivos (tudo que é visto pelo profissional de saúde acerca do paciente)

DEVEMOS PESQUISAR:

 Nível e consciência: consciente, semiconsciente, inconsciente, coma torporoso,


obnubilado (perturbado), sonolento, amnésia parcial ou total, respondendo as
solicitações verbais com clareza ou não;

 Expressão Facial: denotando calma, tranquilidade, ansiedade, nervosismo, agitação,


inexpressiva, apatia, amedrontado, tenso, preocupado.

 Aspecto higiênico: bom ou satisfatório, regular (porque?), precário ou péssimo


(porque?);

 Pele: turgor e elasticidade conservada ou diminuída, presença de solução de


continuidade, erupções, petéquias, equimoses, hematomas, icterícia, cianose,
palidez, acne, hiperemiada, normocrômicas;

 Extremidades: oxigenadas e aquecidas ou não;

 Mucosas Oculares: normocrômicas, hipocrômicas, hipercrômicas;

 Acuidade Auditiva e Visual: Mantida ou diminuída (SIC);

 Cabeça: macrocefalia ou microcefalia ou normocefálica;

 Couro cabeludo: íntegro, erupções, seborreia, solução de continuidade, prurido, limpo


ou sujo;

 Cabelos: Oleosos, quebradiços, lisos, emaranhados, sujos ou limpos presença de


lêndeas, pediculose, caspa, alopecia; íntegros;

 Cavidades auriculares: (corpo estranho, prurido, secreção, integridade, solução de


continuidade),

 Oculares ( prurido, corpo estranho, secreção), nasais ( secreção, epistaxe,


deformidade corpo estranho), e oral ( estado da dentição, condição da língua,
halitose).
 Pescoço: lesões, ausência de gânglios palpáveis, boa mobilidade.

 Tórax anterior: mamas simétricas, flácidas, rígidas, e posterior: sem anormalidades,


com presença de hiperemia, solução de continuidade.

 Abdome: globoso, distendido, plano ou reto, abaulado, escavado.

 MMSS: unhas grades, curtas, limas, sujas, boa mobilidade, presença de infusão
venosa (em qualquer membro que estiver com venóclise deve-se anotar: no. de
gotas, tipo de solução, se tem medicação, se estar em bom funcionamento);

 MMII: sindactilia (união de dedos), genu valgum (pernas de tesoura).

 Órgãos genitais, glúteos e ânus: íntegros, sem anormalidades, com presença de


secreção, prurido, corrimento, sangramento, odor fétido ( SIC).

 Informa: Alimentação: alimenta-se bem ou mal, preferências alimentares;

 Eliminações: diurese (características, anúria, oligúria, disúria, retenção urinária,


poliúria, hematúria); evacuação (quantidade, consistência, frequência, aspecto,
presença de muco, corpo estranho, parasitas, melena, odor, secreções vaginais (dor,
cor e quantidade), Sono e repouso;

 Queixas do paciente;

 Aferição de sinais vitais;

 Cuidados prestados.

ALTA HOSPITALAR

Data e hora que saiu do hospital;

 Em companhia de quem?

 Condição da paciente, se saiu com receita médica / exames em mãos ou não

 Orientações dadas no momento da alta hospitalar.

NORMAS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

1) Verificar o tipo de impresso utilizado na instituição e as normas para seu


preenchimento (onde anotar, cor da tinta e onde assinar); Ex.: tinta azul é usada nos
horários de 7:00 às 19:00(18:59); a tinta vermelha é usada nos horários de 19:00 às 7:00
(6:59).

2) Verificar se o cabeçalho do impresso está preenchido devidamente, caso não esteja,


preenchê-lo ou completá-lo;
3) Preencher toda a anotação com a data e hora;

4) Anotar somente após tomar conhecimento do que foi anotado pelos plantões
anteriores;

5) Anotar informações completas de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla


interpretação: não usar termos que deem conotação de valor (bem, mal e bastante);

6) Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informações ou


observações de intercorrências;

7) Nunca rasurar anotação; por ter valor legar, no caso de engano colocar digo entre
vírgula e escrever a palavra certa;

8) Evitar utilizar o termo “paciente” no início de cada frase, já que a folha de anotação é
do próprio paciente;

9) Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anotou ou se é
informação transmitida pelo paciente, família ou outro membro da equipe;

10) Assinar imediatamente após o final da última frase e escrever a sigla da escola. Não
deixar espaço entre a anotação e a assinatura;

11) Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado.

Abreviaturas permitidas:

H: Min.: MMII.: MMSS :

MSE.: MSD.: MIE.: MID:

E.V. S. C. I.M. R:

SF.: T.A. S.G.: P:

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