Você está na página 1de 2

Prontuário Médico Individual

Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO ( NR-7 )

INFORMAÇÕES A SEREM PREENCHIDAS PELO FUNCIONARIO

1- DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento: Sexo: F ( ) M ( ) RG:
CPF: Estado Civil:
Unidade de Lotação:
Cargo: Função:

2 – ANAMNESE – sofreu ou sofre das doenças abaixo relacionadas? (marque Sim ou Não)
Doença Sim Não Doença Sim Não
Doenças do Coração Doença dos Nervos
Palpitação Cálculo Biliar (Pedra na vesícula)
Infarto Doença dos Rins (nefrite,cálculo)
Hipertensão Arterial (pressão alta) Dores nas costas
Dispnéia (falta de ar) Dores nos ombros, braços, mãos
Doenças do Pulmão Dores nas pernas, pés
Asma Doenças da Tireóide
Tuberculose Varizes
Bronquite (tosse crônica) Varicocele
Doença do Estômago (úlcera, gastrite) Doença das Hemorróidas
Doença do Fígado (hepatite) Alergia
Hérnia Intolerância a vacinas ou soros
Doença do Nariz, Garganta, Ouvido Fraturas
Problemas de visão Reumatismo
Doença do Pâncreas (Pancreatite) Foi submetido a alguma cirurgia
Diabetes Alcoolismo
Câncer, tumores Obesidade
Doença da Pele Outras
Cefaléias (dores de cabeça) freqüentes Especificar:

3 – ANTECEDENTES FAMILIARES - Seus familiares diretos (pai, mãe, irmãos e avós), mesmo os
já falecidos, têm ou tiveram alguma das doenças abaixo?
Doença Sim Não Parentesco Doença Sim Não Parentesco
Diabetes Surdez
Doenças do Coração Alcoolismo
Pressão Alta Tuberculose Pulmonar
Câncer Asma
Depressão Alergia

SITUAÇÃO
4 - ANTECEDENTES OCUPACIONAIS (marque Sim ou Não) Sim Não
Já sofreu algum acidente de trabalho
Já sofreu de doença do trabalho ou profissional
Afastou-se do trabalho por período superior a 15 dias por acidente ou doença do trabalho
Desenvolve atividades manuais (tricô, pintura, artesanato)
Toca algum instrumento musical
Suas condições de saúde atuais promovem alguma limitação para o trabalho
Atividades anteriores:

Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas.


Data ______ / ______ / ______ _______________________________
Assinatura do Funcionário

INFORMAÇÕES A SEREM PREENCHIDAS PELO MÉDICO EXAMINADOR


HISTÓRICO ATUAL
Anamnese:

Exame Físico:
Peso: Altura:
Aparelho Áudio Visual:

Cabeça e Pescoço:

Aparelho Cardio Respiratório:


P.A.: Pulso:
Abdômen:

Coluna Vertebral:

Membros Superiores:

Membros Inferiores:

Obs.:
Data ____ / ____ / ____ ____________________________________
Carimbo e assinatura do médico

Você também pode gostar