ANAMNESE

Nome completo:.........................................................................................................................
Data de nascimento: ......../......../........Idade:.................................Celular:.................................
R.G.:.............................................CPF:....................................... Profissão:................................
Sexo:...................Estado civil:.............................

Endereço:...................................................................................................................................
CEP:............................... Bairro:..................................Cidade:..............................Estado:.........

OBJETIVO DO PROCEDIMENTO?.................................................................................................
PRINCIPAIS QUEIXAS?.................................................................................................................
...................................................................................................................................................
COMO ESTÁ SUA AUTOESTIMA?.................................................................................................
COMO AFETA O SEU DIA A DIA?.................................................................................................
...................................................................................................................................................
PROCEDIMENTO JÁ FEITO?.......................................................................................................
...................................................................................................................................................
HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL?................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
RESPONDA COM SIM OU NÃO OU DE FORMA OBJETIVA
1. Em que data fez a última consulta a seu médico? ................................................................

2. - No momento está em tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( )

Qual ou quais?......................................................................................................................
3. Está tomando algum medicamento? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais? ...................................................................................................................
4. - Alguma vez tomou antibiótico? SIM ( ) NÃO ( )
Teve alguma reação? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais?.......................................................................................................................
5. - Teve alguma reação a outro medicamento? SIM ( ) NÃO ( )
Qual ou quais?......................................................................................................................
6. - Costuma ter urticária? SIM ( ) NÃO ( )

7. Tem eczema? SIM ( ) NÃO ( )

8. Sofre de asma? SIM ( ) NÃO ( )

9. Tem algum portador de distúrbio cardíaco? SIM ( ) NÃO ( )
10. Tem conhecimento de sua pressão arterial? SIM ( ) NÃO ( ) Qual?.............................
11. Tem zumbido nos ouvidos? SIM ( ) NÃO ( )
12. -Tem formigamento nas extremidades? SIM ( ) NÃO ( )

13. Extremidades inchadas? SIM ( ) NÃO ( )

14. - Quando se fere, a cicatrização é rápida? SIM ( ) NÃO ( )

15. (Mulheres) Está amamentando? SIM ( ) NÃO ( ) 20 - (Mulheres)

16. Está gravida? SIM ( ) NÃO ( )

Data da última mestruação?..................................
17. 18- Já teve hepatite? SIM ( ) NÃO ( ) Há quanto tempo?...............................................
18. - Sua digestão é boa? SIM ( ) NÃO ( )

19. Considera-se uma pessoa nervosa? SIM ( ) NÃO ( )

20. - Já teve desmaios ou convulsões? SIM ( ) NÃO ( )

Quando?..............................................................................................................................
Sabe por que?.....................................................................................................................
21. - Costuma ter enjôo? SIM ( ) NÃO ( )
22. - Já fez tratamento psiquiátrico? SIM ( ) NÃO ( )
23. - Toma habitualmente bebidas alcoólicas? SIM ( ) NÃO ( )

24. Toma barbitúricos para dormir? SIM ( ) NÃO ( )

Quais?................................................................................................................................
25. É fumante? SIM ( ) NÃO ( ) Quantos cigarros? SIM ( ) NÃO ( )

26. Já utilizou alguma vez a toxina botulínica que apresenta várias marcas comerciais?

27. (Botox, Dysport, Prosigne, Xeomim, etc.) SIM ( ) NÃO ( )

 Se sim, em quais regiões?...................................................................................................
Quando foi a última aplicação?...........................................................................................
28. - Tem alguma doença que interfira na coagulação? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?...................................................................................................................................

29. Tem alguma das doenças abaixo?

( ) Síndrome de Lambert-Eaton ( ) Esclerose amiotrófica lateral

( ) Esclerose múltipla ( ) Síndrome de Guillain- Baré ( ) Miastenia grave

30. Já teve reação alérgica a algum medicamento ou substância? SIM ( ) NÃO ( )

Se sim quais?.......................................................................................................................
31. Você está fazendo uso de alguma medicação? SIM ( ) NÃO ( )
32. Já fez preenchimento? SIM ( ) NÃO ( ) Se sim,quando?.......................................
Qual material preenchedor?................................................................................................
Teve alguma reação? SIM ( ) NÃO ( ) Onde?........................................................

ATESTO QUE SÃO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA FORNECIDAS.

...................................................................................................................
Assinatura (paciente ou responsável)

............................................, ........, de .....................................de 20...........