ANEXO 1 – ORIENTAÇÕES AO PACIENTE ACERCA DO PREPARO SUSPENSÃO ORAL

EXTEMPORÂNEA (SOE)

ORIENTAÇÃO PARA FAZER SUSPENSÃO LÍQUIDA A PARTIR DA CÁPSULA PARA

DOSE FRACIONADA - OSELTAMIVIR:
Para SOE a partir de cápsulas de 75 mg, diluir em 5 mL de água.
Para SOE a partir de cápsulas de 45 mg, diluir em 3 mL de água.
Realizar a preparação imediatamente antes do uso e as sobras devem ser descartadas.

1. Deve-se segurar uma cápsula de Oseltamivir _______ mg sobre um copo, abrir cuidadosamente e
colocar o pó no fundo do copo.
2. Adicionar _______ mL de água filtrada ao pó, utilizando seringa graduada de 5 mL. Este
procedimento gera uma SOE com concentração de 15 mg/mL.
3. Agitar durante cerca de dois minutos.
4. Aspirar para a seringa _______ mL da preparação e administrar ao paciente.
5. Descartar as sobras da suspensão.

Usar_______ mL da preparação de _____/_____ horas.

Não é necessário retirar qualquer pó branco não dissolvido, por ser excipiente inerte.
SOLUÇÃO PRONTA: 15mg/mL

ORIENTAÇÃO PARA FAZER SUSPENSÃO LÍQUIDA A PARTIR DA CÁPSULA PARA

DOSE FRACIONADA - OSELTAMIVIR:
Para SOE a partir de cápsulas de 75 mg, diluir em 5 mL de água.
Para SOE a partir de cápsulas de 45 mg, diluir em 3 mL de água.
Realizar a preparação imediatamente antes do uso e as sobras devem ser descartadas.

6. Deve-se segurar uma cápsula de Oseltamivir _______ mg sobre um copo, abrir cuidadosamente e
colocar o pó no fundo do copo.
7. Adicionar _______ mL de água filtrada ao pó, utilizando seringa graduada de 5 mL. Este
procedimento gera uma SOE com concentração de 15 mg/mL.
8. Agitar durante cerca de dois minutos.
9. Aspirar para a seringa _______ mL da preparação e administrar ao paciente.
10. Descartar as sobras da solução.

Usar_______ mL da preparação de _____/_____ horas.

Não é necessário retirar qualquer pó branco não dissolvido, por ser excipiente inerte.
SOLUÇÃO PRONTA: 15mg/mL
 ANEXO 2- FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE OSELTAMIVIR
(Preencher com letra legível)
IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO
**Nome: *CRM/MG:
CPF: CNS:
Telefone fixo: ( ) Telefone celular: ( )
DADOS DA UNIDADE DE
SAÚDE
**Nome:
Endereço: CNESS:
Município: Telefone: ( )
IDENTIFICAÇÃO DO
PACIENTE
**Nome:
**Nome da mãe:
Endereço domiciliar:
Município: CEP:
CPF: CNS:
Identidade:
Telefone fixo: ( ) Telefone celular: ( )
Data de nascimento: / / **Idade: **Peso:
DADOS DO CASO CLÍNICO
Paciente está internado? ( ) Sim ( ) Não
Início dos sintomas: ( ) inferior a 48 horas ( ) superior a 48 horas
Data do início dos sintomas: / / Hora do início dos sintomas: :
Paciente apresenta Síndrome Gripal (SG)? ( ) Sim ( ) Não
Paciente apresenta Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)? ( ) Sim ( ) Não
Número da notificação encaminhada à Vigilância Epidemiológica (no caso de SRAG):
**Fatores de risco? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, preencher um ou mais dos campos abaixo:
( ) Cardiovasculopatia (Exceto HAS). ( ) Uso de medicamentos Imunossupressores (Inibidores de TNF-
( )Distúrbio Metabólico (Incluindo Diabetes Mellitus). alfa, quimioterápicos, corticoides por + de 2 semanas).
( ) Doença Hematológica (Incluindo anemia falsiforme). ( )Pacientes imunossuprimidos (HIV/AIDS, neoplasias, outras)
( )Gestação (em qualquer idade gestacional). ( ) Pneumopatia (incluindo asma).
( ) Idade inferior a 5 anos (maior risco < 2 anos). ( ) População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso.
( ) Idade superior a 60 anos. ( ) Pacientes com hepatopatias.
( ) Indivíduos > que 19 anos de idade em uso prolongado de ( ) Puérperas (até duas semanas após parto, incluindo aborto ou
AAS. perda fetal).
( ) Obesidade (especialmente com IMC ≥ 40 em adultos). ( ) Transtorno neurológico ou do desenvolvimento que podem
( ) Pacientes com doença renal crônica. comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de
( ) Pacientes com tuberculose (todas as formas). aspiração.
**Complicações (sinais de agravamento da doença)? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, preencher um ou mais dos campos abaixo:
( ) Dispneia ( ) Pneumonia
( ) Exacerbação de doença crônica ( ) Outras. Quais?
DADOS DO MEDICAMENTO
Oseltamivir:*
( ) Cápsula 30mg ( ) Cápsula 45mg ( ) cápsula 75 mg
Posologia:*

Assinatura e Carimbo do médico solicitante:

Data: / /

 ** Campos de Preenchimento obrigatório.

 Obs: somente os casos descritos nos fatores de risco ou com complicações estão contemplados no protocolo
atual de fornecimento de oseltamivir.