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O contrato de seguro-saú de, por ser atípico, por conseguinte, consubstancia funçã o
supletiva do dever de atuaçã o do Estado. Assim, impõ e a proteçã o da saú de do segurado e
de seus familiares contra qualquer enfermidade e em especiais circunstâ ncias como aquela
que aqui se vê onde o exame de ressonâ ncia magnética mostra-se necessá rio à Autora.
Nã o bastasse isso, os planos de saú de devem atender a todas as necessidades de saú de dos
beneficiá rios, salvo as exclusõ es expressamente permitidas por lei, como as do artigo 10 da
Lei nº. 9.656/98, o que nã o ocorre com a ora Autora.
Desse modo, o exame de ressonâ ncia magnética nã o se encontra entre as hipó teses
excetuadas pela referida lei.
O entendimento jurisprudencial solidificado é uníssono em acomodar-se à pretensã o ora
trazida pela Autora, senã o vejamos:
AGRAVO REGIMENTAL. AÇÃO ORDINÁRIA PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE
PLANO DE SAÚDE EM COBRIR EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIANTE DA LIMITAÇÃO QUANTITATIVA
ESTABELECIDA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO.1 a limitação de
cobertura do plano de saúde é possível desde que atendidos os pressupostos legais e haja previsão clara, precisa e
destacada no contrato. Entendese por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a
saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas
não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Contudo, há de se esclarecer que a
empresa operadora de plano de saúde não pode se utilizar da referida cláusula contratual a fim de obstar
tratamento médico de urgência, ou necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, o que afrontaria por
outro lado, a própria finalidade do contrato firmado in casu, verifica-se a requisição médica anexa à exordial, a
justificar a realização do exame pretendido, o que, gera para a empresa, obrigatoriedade de custeio. 4 vale
destacar que as empresas prestadoras de planos de saúde não possuem o condão de determinar qual método a
ser aplicado em cada paciente, atribuição dos médicos contratados e cooperados. Da mesma sorte, não podem
referidas empresas limitarem determinados tratamentos, de modo que sejam as vias necessárias à melhora do
paciente. 5 a recusa exarada pela empresa de plano de saúde é ilegal e injusta, pois a não realização do exame
pode acarretar danos à saúde do consumidor, deixando de se investigar doenças, a exemplo do presente caso. 6
agravo regimental conhecido e não provido. Decisão inalterada. (TJCE; AG 003713894.2012.8.06.0112/50000;
Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Teodoro Silva Santos; DJCE 01/04/2016; Pág. 41)
DIREITO DO CONSUMIDOR.
Apelação cível. Plano de saúde coletivo. Preliminar de ilegitimidade passiva confundida com o mérito da demanda
e com ele resolvida. Legitimidade reconhecida. Previsão de cobertura no contrato. Negativa indevida. Exame de
ressonância magnética do coração- abusividade configurada. Código de Defesa do Consumidor. Dever de ressarcir-
dano material comprovado. Dano moral configurado. Peculiaridades do caso. Minoração do quatum indenizatório-
adequação do valor da indenização á luz dos princípios da proprcionalidade e da razoabilidade- recurso conhecido
e parcialmente provido. Unânime. (TJSE; AC 201500825623; Ac. 4294/2016; Segunda Câmara Cível; Relª Desª
Maria Angélica Franca e Souza; Julg. 15/03/2016; DJSE 23/03/2016)
PLANO DE SAÚDE.
Paciente a cujo tratamento indicado, por médico credenciado, exame de ressonância magnética. Dever de
cobertura reconhecido, inclusive conforme orientação sumulada neste Tribunal. Dano moral no caso não
configurado. Ônus sucumbenciais bem distribuídos. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; APL 1009263-
41.2014.8.26.0554; Ac. 9247997; Santo André; Primeira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Claudio Godoy; Julg.
08/03/2016; DJESP 11/03/2016)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. PLANO COLETIVO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGADA AUSÊNCIA DE
REGULAMENTAÇÃO. DECISÃO QUE INDEFERE CONCESSÃO DE LIMINAR AO FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE
REGULAMENTAÇÃO E DE CÓPIA DO CONTRATO NOS AUTOS. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E
AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL ARGUIDA PELO ASSOCIAÇÃO CONTRATANTE A QUE ESTÁ VINCULADO O
AGRAVANTE. ILEGITIMIDADE MANIFESTA. ACOLHIMENTO DA PRELIMINAR PARA, APLICANDO O EFEITO
TRANSLATIVO, EXCLUIR A AGRAVADA DO PROCESSO, JULGANDO PREJUDICADA A SEGUNDA PRELIMINAR.
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA ARGUIDA PELA OPERADORA A QUEM O EXAME FOI SOLICITADO POR
MEIO DE INTERCÂMBIO. ILEGITIMIDADE CARACTERIZADA, TENDO EM VISTA NÃO SER ELA SUJEITO PASSIVO DA
OBRIGAÇÃO PERQUERIDA, APLICANDO-SE O EFEITO TRANSLATIVO, PARA EXCLUÍ-LA DO PROCESSO. MÉRITO.
EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE CREDENCIADO, PARA FINS DE ELABORAÇÃO DE DIAGNÓSTICO.
COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE USUÁRIO POR MEIO DA CÓPIA DO CARTÃO DE ATENDIMENTO. ABUSIVIDADE
DA NEGATIVA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DO STJ. PROVIMENTO DO
AGRAVO.
1. A “recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do
beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor
(desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do
contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do
tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar” (stj. Agravo regimental no
Recurso Especial AGRG no RESP 1450673 PB 2014/0093555-3 (stj) ) 2. A associação que firmou o contrato de
prestação de serviços médicos em favor dos associados não é parte legítima para figurar no polo passivo em ação
de obrigação de fazer consubstanciada em autorização de realização de exame negado pela operadora do plano de
saúde. 3. A operadora do plano de saúde que mediante intercâmbio se nega a realizar exames médicos, tendo em
vista a negativa de autorização da operadora a que está vinculado o segurado, não é parte legítima para figurar no
polo passivo de ação que visa obrigar a operadora prestadora do serviço médico a autorizar o exame. (TJPB; AI
0002166-89.2015.815.0000; Quarta Câmara Especializada Cível; Rel. Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira;
DJPB 01/03/2016; Pág. 12)
(destaques do autor)
Em face dessas circunstâ ncias jurídicas, faz-se necessá ria a concessã o da tutela de urgência
antecipató ria, o que também sustentamos à luz dos ensinamentos de Tereza Arruda Alvim
Wambier:
“O juízo de plausibilidade ou de probabilidade – que envolvem dose significativa de subjetividade – ficam, ao nosso
ver, num segundo plano, dependendo do periculum evidenciado. Mesmo em situações que o magistrado não
vislumbre uma maior probabilidade do direito invocado, dependendo do bem em jogo e da urgência demonstrada
(princípio da proporcionalidade), deverá ser deferida a tutela de urgência, mesmo que satisfativa. “ (Wambier,
Teresa Arruda Alvim … [et tal]. – São Paulo: RT, 2015, p. 499)
Diante disso, a Autora vem pleitear, sem a oitiva prévia da parte contrá ria (CPC, art. 9º,
pará grafo ú nico, inc. I, art. 300, § 2º c/c CDC, art. 84, § 3º), independente de cauçã o (CPC,
art. 300, § 1º), tutela de urgência antecipató ria no sentido de:
1. A) Seja deferida tutela provisó ria inibitó ria positiva de obrigaçã o de fazer (CPC, art. 497
c/c art. 537), no sentido de que a Ré, de imediato, autorize e/ou custeie o exame de
ressonâ ncia magnética descrito nesta peça inicial, sob pena de imposiçã o de multa diá ria de
R$ 1.000,00 (mil reais), determinando-se, igualmente, que o meirinho cumpra o presente
mandado em cará ter de urgência;
1. B) ainda com o propó sito de viabilizar o cumprimento urgência da tutela em liça, a
Autora pede que Vossa Excelência inste a parte adversa, no mesmo sentido acima, dessa
feita por intermédio de comunicaçã o eletrô nica e/ou fax ou, ainda, por meio de ligaçã o
telefô nica e certificada pelo senhor Diretor de Secretaria desta Vara (CPC, art. 297,).caput
IV – DA REPARAÇÃ O DE DANOS
A Ré, de outro contexto, deve ser condenada a reparar os danos sofridos pela Autora. A
mesma fora tomada de angustia ao saber que o exame nã o seria realizado, em face da
absurda negativa sob pretenso respaldo em clá usula contratual. Como se observa do laudo
fornecido pelo médico, a paciente (ora Autora) se encontra com reclamaçã o de dores
insuportá veis. Isso vem tornando a Promovente extremamente nervosa com sua situaçã o
de grave risco de vida, tudo por conta da absurda e negligente recusa.
Nã o percamos de vista o que, nesse contexto, disciplina o Có digo Civil:
CÓDIGO CIVIL
Art. 187 – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites
impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.
IV – PEDIDOS e REQUERIMENTOS
Diante do que foi exposto, pleiteia a Autora que Vossa Excelência defira os seguintes
pedidos e requerimentos:
4.1. Requerimentos
1. A) A parte Promovente opta pela realizaçã o de audiência conciliató ria (CPC, art. 319, inc.
VII), razã o qual requer a citaçã o da Promovida, por carta (CPC, art. 247,) para comparecer à
audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, c/c § 5º), antes, porém, avaliando-
se o pleito de tutela de urgência almejada;caputcaput
1. B) requer, ademais, seja deferida a inversã o do ô nus da prova, maiormente quando a
hipó tese em estudo é abrangida pelo CDC, bem assim a concessã o dos benefícios da Justiça
Gratuita e a prioridade no andamento do processo.
4.2. Pedidos
1. A) pede, mais, sejam JULGADOS PROCEDENTES todos os pedidos formulados nesta
demanda, declarando nulas todas as clá usulas contratuais que prevejam a exclusã o do
exame de ressonâ ncia magnética, tornando definitiva a tutela provisó ria antes concedida e,
além disso:
( i ) solicita que a requerida seja condenada, por definitivo, a custear e/ou autorizar a
realizaçã o do exame de ressonâ ncia magnéticas, na quantidade que o médico indicar como
necessá ria;
( ii ) em caso de descumprimento da decisã o anterior, pede-se a imputaçã o ao pagamento
de multa diá ria de R$ 1.000,00 (mil reais);
( iii ) pleiteia a condenaçã o da Ré a pagar, a título de reparaçã o de danos morais, o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais);
( iv ) pleiteia que seja definida, por sentença, a extensã o da obrigaçã o condenató ria, o
índice de correçã o monetá ria e seu termo inicial, os juros morató rios e seu prazo inicial
(CPC, art. 491, caput);
Sú mula 43 do STJ – Incide correçã o monetá ria sobre dívida por ato ilícito a partir da data
do efetivo prejuízo.
Sú mula 54 do STJ – Os juros morató rios fluem a partir do evento danoso, em caso de
responsabilidade extracontratual.
1. B) por fim, seja a Ré condenada em custas e honorá rios advocatícios, esses arbitrados em
20%(vinte por cento) sobre o valor da condenaçã o (CPC, art. 82, § 2º, art. 85 c/c art. 322, §
1º), além de outras eventuais despesas no processo (CPC, art. 84).
Com a inversã o do ô nus da prova, face à hipossuficiência técnica do Autor frente à
Requerida (CDC, art. 6º, inciso VIII), protesta e requer a produçã o de provas admissíveis à
espécie, em especial a oitiva do representante legal da requerida e de testemunhas, bem
como perícia, se o caso assim o requerer.
Dá -se à causa o valor da pretensã o condenató ria de R$ 10.000,00 (dez mil reais). (CPC, art.
292, inc. V)
Termos em que,
Pede deferimento.
Local, data.
Advogado
OAB/...
ATENÇÃ O: Colega Advogado (a), confira a 2a ediçã o do Manual Prá tico doNovo CPC, com
mais 75 peças cíveis, devidamente atualizadas com o Novo CPC.