AVALIAÇÃO PARA BRONZEAMENTO ARTFICIAL

Cliente: Codigo:

Endereço: CEP: Cidade: Estado:

Fone: Fone com: Cel.: RG: CPF:

Possui algum tipo de alergia na pele ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO

Está usando antibiótico, diurético, anti- inflamatório,
anticoncepcional? ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO
É gestante? ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO
Está amamentando? ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO
Tem problemas cardiácos, epléticos ou desmáios? ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO
Possui platina, pino ou marca passo em seu corpo? ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO
Fez alguma cirurgia nos ultimos 6 meses? ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO
Fez alguma aplicação com silicone (se injetável, somente
após 40 dia).? ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO

Tem histórico de câncer de pele na família? parente de sangue ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO
Usa cosméticos que contém ácido na sua composição? Acima
de 5% deve Um filtro solar com proteção acima de 15 no local
de aplicação.

Usa lente de contato? retirar durante a seção

Faz tratamento de psoriase, vitiligo, micose ou capilar?

(somente com receituário médico)

( ) Visial ( ) Feridas ( )Pintas ( ) Verrugas ( ) Manchas ( ) Quelóides - há quanto tempo?

Mudou de formato ou de cor desde que surgiu? ( caso afirmativo
procure um dermatologista - não fazer o bronzeamento.) ( ) SIM ( ) NÃO ELIMINATÓRIO

TABELA DE PONTUAÇÃO
Questão 0 ponto 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos
Tem sardas? ( ) SIM ( ) NÃO
Fica com a pele vermelha ao expor ao sol ( ) SIM ( ) NÃO
um período acima de 1 hora (7:00 as 10:00hs)?
Fica com pele vermelha por mais de 30 dias?? ( ) SIM ( ) NÃO
Tem olhos claros naturais? ( ) SIM ( ) NÃO
Tem cabelos claros naturais? ( ) SIM ( ) NÃO
Leitosa Branca Morena clara Morena esc. Negra
A cor natural da sua pele no inverno é?
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Rosado Dourado Moreno claro Moreno esc. Negro
Seu bronzeamento geralmente fica?
( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Soma de pontos
Atesto a veracidade da informações acima. Estou ciente de que qualquer informação incompleta ou incorreta
poderá causar uma avaliação da sensibilidade da minha pele errada, podendo prejudicar os resultados do
bronzemento, além de correr riscos de danificar minha pele e minha saúde.

Total de pontos Tipo de pele Tempo de exposição Resultado 10 sessões Ass. Cliente:

0a2 Muito sensível -*- Desaconselho

3a5 Sensível 10 min Dourado/moreno claro
6a9 Sensível anormal 20 min Moreno médio Avaliado por:

10 a 13 Normal 30 min Moreno escuro Data:

Obs.