Objetivos

1. Descrever as características anatômicas, Histológica, Embriologia que

fazem parte do sistema respiratório e correlacionar com suas funções.
EMBRIOLOGIA:
Logo após a formação dos três folhetos germinativos durante a gastrulação,
o dobramento do corpo forma o intestino anterior – de derivação endodérmica
– na extremidade cranial do embrião, delineando, deste modo, o tubo interno
do plano geral da estrutura corporal como um tubo dentro de outro tubo. No
22o dia, o intestino anterior produz uma evaginação ventral denominada
divertículo respiratório ou brotamento pulmonar, a qual é o primórdio dos
pulmões. À medida que o brotamento pulmonar se desenvolve, ele
permanece envolvido por uma cobertura derivada do mesoderma da
esplancnopleura, a qual originará a vascularização pulmonar e dos tecidos
conjuntivo, cartilaginoso e muscular da estrutura dos brônquios. Entre o 26o
e o 28o dia, conforme o brotamento pulmonar se alonga, ele se bifurca nos
brotamentos bronquiais primários esquerdo e direito, os quais darão origem
aos dois pulmões. Na 5ª semana, uma segunda geração de ramificações
produz três brotamentos bronquiais secundários no lado direito e dois no lado
esquerdo. Esses são os primórdios dos futuros lobos pulmonares. Os
brotamentos pulmonares e sua bainha de esplancnopleura continuam a
crescer e a se bifurcar, preenchendo gradualmente as cavidades pleurais.
Por volta da 28ª semana, a 16ª etapa de ramificação gera os bronquíolos
terminais, os quais subsequentemente se dividem em dois ou mais
bronquíolos respiratórios. Em torno da 36ª semana, esses bronquíolos
respiratórios se associam a capilares e passam a ser denominados sacos
terminais ou alvéolos primitivos. Entre a 36ª semana e o nascimento, os
alvéolos tornam‑se maduros. Alvéolos adicionais continuam a ser produzidos
durante toda a infância.
HISTOLOGIA:
O aparelho respiratório é constituído pelos pulmões e um sistema de tubos
que comunicam o parênquima pulmonar com o meio exterior. É costume
distinguir no aparelho respiratório uma porção condutora, que compreende
as fossas nasais, nasofaringe, laringe, traqueia , brônquios e bronquíolos , e
uma porção respiratória (na qual ocorrem as trocas de gases), constituída
pelos bronquíolos respiratórios , ductos alveolares e alvéolos . Os alvéolos
são estruturas de paredes muito delgadas, que facilitam a troca do CO2 do
sangue pelo O2 do ar inspirado. A maior parte do parênquima pulmonar é
constituída por alvéolos.
Além de possibilitar a entrada e a saída de ar, a porção condutora exerce as
importantes funções de limpar, umedecer e aquecer o ar inspirado, para
proteger o delicado revestimento dos alvéolos pulmonares. Para assegurar a
passagem contínua de ar, a parede da porção condutora é constituída por
uma combinação de cartilagem, tecido conjuntivo e tecido muscular liso, o
que lhe proporciona suporte estrutural, flexibilidade e extensibilidade. A
mucosa da parte condutora é revestida por um epitélio especializado, o
epitélio respiratório.
Epitélio respiratório:
A maior parte da porção condutora é revestida por epitélio ciliado
pseudoestratificado colunar com muitas células caliciformes, denominado
epitélio respiratório. O epitélio respiratório típico consiste em cinco tipos
celulares, identificáveis ao microscópio eletrônico. O tipo mais abundante é a
célula colunar ciliada. Cada uma tem cerca de 300 cílios na sua superfície
apical e, embaixo dos corpúsculos basais dos cílios, há numerosas
mitocôndrias, que fornecem ATP para os batimentos ciliares.
Em termos quantitativos, vêm em segundo lugar as células caliciformes,
secretoras de muco. A parte apical dessas células contém numerosas
gotículas de muco composto de glicoproteínas. As demais células colunares
são conhecidas como células em escova (brush cells), em virtude dos
numerosos microvilos existentes em suas superfícies apicais. Na base das
células em escova há terminações nervosas aferentes, e essas células são
consideradas receptores sensoriais.
Função imunitária da porção condutora
A mucosa da porção condutora é um componente importante do sistema
imunitário, sendo rica em linfócitos isolados e em nódulos linfáticos, além de
plasmócitos e macrófagos. As áreas da lâmina própria que contêm nódulos
linfáticos são recobertas por células M. São células que captam antígenos,
transferindo-os para os macrófagos e linfócitos dispostos em cavidades
amplas do seu citoplasma. Esses linfócitos migram, levando para outros
órgãos linfáticos informações sobre as macromoléculas antigênicas, que
podem fazer parte de um microrganismo. A mucosa do aparelho respiratório
é uma interface do meio interno com o ar inspirado (meio externo) e protege
o organismo contra as impurezas do ar.
Bronquíolos
Os bronquíolos são segmentos intralobulares, tendo diâmetro de 1 mm ou
menos: não apresentam cartilagem, glândulas ou nódulos linfáticos. O
epitélio, nas porções iniciais, é cilíndrico simples ciliado, passando a cúbico
simples, ciliado ou não, na porção final. As células caliciformes diminuem em
número, podendo mesmo faltar completamente. O epitélio dos bronquíolos
apresenta regiões especializadas denominadas de corpos neuroepiteliais.
Cada corpo neuroepitelial é constituído por 80 a 100 células que contêm
grânulos de secreção e recebem terminações nervosas colinérgicas.
 Provavelmente, trata-se de quimiorreceptores que reagem às alterações na
composição dos gases que penetram o pulmão. Admite-se que sua secreção
tem ação local. A lâmina própria dos bronquíolos é delgada e rica em fibras
elásticas. Segue-se à mucosa uma camada muscular lisa cujas células se
entrelaçam com as fibras elásticas, as quais se estendem para fora,
continuando com a estrutura esponjosa do parênquima pulmonar.
ANATOMIA E FISIOLOGIA:
O sistema respiratório é constituído pelo nariz, pela faringe, pela laringe, pela
traqueia, pelos brônquios e pelos pulmões. Suas partes podem ser classificadas
de acordo com sua estrutura ou função. Estruturalmente, o aparelho respiratório
é constituído por duas partes: (1) O sistema respiratório superior inclui o nariz, a
cavidade nasal, a faringe e estruturas associadas; (2) o sistema respiratório
inferior inclui a laringe, a traqueia, os brônquios e os pulmões.
Funcionalmente, o sistema respiratório também é formado por duas partes. (1)
A zona condutora consiste em várias cavidades e tubos interconectados
(intrapulmonares e extrapulmonares). Estes incluem o nariz, a cavidade nasal, a
faringe, a laringe, a traqueia, os brônquios, os bronquíolos e os bronquíolos
terminais; sua função é filtrar, aquecer e umedecer o ar e conduzilo para os
pulmões. (2) A zona respiratória consiste em tubos e tecidos nos pulmões onde
ocorrem as trocas gasosas. Estes incluem os bronquíolos respiratórios, os
ductos alveolares, os sacos alveolares e os alvéolos e são os principais locais
de trocas gasosas entre o ar e o sangue.
Nariz
O nariz é um órgão especializado no sistema respiratório que consiste em uma
parte externa visível e uma parte interna (intracraniana) chamada de cavidade
nasal. A parte externa do nariz é a parte visível na face; consiste em uma
estrutura de suporte constituída por osso e cartilagem hialina recoberta por
músculo e pele e revestida por túnica mucosa. O frontal, os ossos nasais e as
maxilas formam a estrutura óssea da parte externa do nariz. A estrutura
cartilaginosa do nariz é formada por várias porções de cartilagem hialina ligadas
entre si e a determinados ossos do crânio por tecido conjuntivo fibroso. Os
componentes da estrutura cartilaginosa são a cartilagem do septo nasal, que
forma a parte anterior do septo nasal; as cartilagens nasais acessórias
inferiormente aos ossos nasais; e as cartilagens alares, que formam uma parte
das paredes das narinas. Como é formada por cartilagem hialina maleável, a
estrutura cartilaginosa do nariz é um pouco flexível. Na face inferior do nariz
estão duas aberturas chamadas de narinas.
As estruturas internas do nariz têm três funções: (1) aquecimento, umidificação
e filtragem do influxo de ar; (2) detecção de estímulos olfatórios; e (3)
modificação das vibrações da fala à medida que elas passam pelas grandes e
ocas câmaras de ressonância. A ressonância se refere a prolongar, amplificar
ou modificar um som pela vibração.
Anteriormente, a cavidade nasal se funde ao nariz; Posteriormente, comunica-
se com a faringe por meio de duas aberturas chamadas de cóanos. Ductos dos
seios paranasais (que drenam muco) e os ductos lacrimonasais (que drenam
lágrimas) também se abrem na cavidade nasal.
Faringe
A faringe, ou garganta, é um tubo em forma de funil com aproximadamente 13
cm de comprimento que começa nos cóanos e se estende para o nível da
cartilagem cricóidea, a cartilagem mais inferior da laringe. A faringe encontrasse
discretamente posterior às cavidades nasal e oral, superior à laringe, e
imediatamente anterior às vértebras cervicais. Sua parede é constituída por
músculos esqueléticos e é revestida por túnica mucosa. Músculos esqueléticos
relaxados ajudam a manter a faringe patente. A contração dos músculos
esqueléticos auxilia na deglutição. A faringe atua como uma passagem para o ar
e comida, fornece uma câmara de ressonância para os sons da fala e abriga as
tonsilas, que participam das reações imunológicas contra invasores estranhos.
A faringe pode ser dividida em três regiões anatômicas: (1) parte nasal da faringe
(chamada nasofaringe na prática clínica), (2) parte oral da faringe (chamada
orofaringe na prática clínica), e (3) parte laríngea da faringe (chamada
laringofaringe na prática clínica). Os músculos de toda a faringe estão dispostos
em duas camadas, uma circular externa e uma longitudinal interna.
A parte superior da faringe, chamada de parte nasal da faringe, encontrase
posterior à cavidade nasal e se estende até o palato mole. O palato mole, que
forma a porção posterior do céu da boca, é uma partição muscular em forma de
arco entre as partes nasal e oral da faringe que é revestida por túnica mucosa.
Há cinco aberturas na sua parede: dois cóanos, dois óstios que conduzem às
tubas auditivas e a abertura para a parte oral da faringe. A parede posterior
também contém a tonsila faríngea. Por meio dos cóanos, a parte nasal da faringe
recebe o ar da cavidade nasal, juntamente com o muco com pó. A parte nasal
da faringe é revestida por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado, e os cílios
movem o muco para baixo em direção à parte mais inferior da faringe. A parte
nasal da faringe também troca pequenos volumes de ar com as tubas auditivas
para equalizar a pressão do ar entre a orelha média e a atmosfera.
A porção intermédia da faringe, a parte oral da faringe, encontra-se posterior à
cavidade oral e se estende desde o palato mole inferiormente até o nível do
hioide. Ela tem apenas uma abertura para ela, a fauce, a abertura da boca. Esta
porção da faringe tem funções respiratórias e digestórias, servindo como uma
via comum para o ar, a comida e a bebida. Como a parte oral da faringe está
sujeita à abrasão por partículas de alimentos, é revestida por epitélio escamoso
estratificado não queratinizado. Dois pares de tonsilas, as tonsilas palatina e
lingual, são encontradas na parte oral da faringe.
A parte inferior da faringe, a parte laríngea da faringe (conhecida como
laringofaringe na prática clínica) começa no nível do hioide. Em sua extremidade
inferior, se abre no esôfago (tubo alimentar) posteriormente e na laringe (pregas
vocais) anteriormente. Como a parte oral da faringe, a parte laríngea da faringe
é tanto uma via respiratória quanto digestória e é revestida por epitélio escamoso
estratificado não queratinizado.
Laringe
A laringe é uma pequena conexão entre a parte laríngea da faringe e a traqueia.
Encontra-se na linha média do pescoço anteriormente ao esôfago e às vértebras
cervicais IV a VI (C IV a C VI). A parede da laringe é composta por nove
fragmentos de cartilagem. Três ocorrem isoladamente (cartilagem tireóidea,
epiglote e cartilagem cricóidea) e três ocorrem em pares (cartilagens aritenóidea,
cuneiforme e corniculada). Das cartilagens pares, as cartilagens aritenóideas
são as mais importantes, porque influenciam as mudanças na posição e na
tensão das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras para a fala). Os músculos
extrínsecos da laringe conectam as cartilagens a outras estruturas na garganta;
os músculos intrínsecos conectam as cartilagens entre si. A cavidade da laringe
é o espaço que se estende desde a entrada da laringe até a margem inferior da
cartilagem cricóidea (descrita em breve). A parte da cavidade da laringe acima
das pregas vestibulares (cordas vocais falsas) é chamada de vestíbulo da
laringe. A parte da cavidade da laringe abaixo das pregas vocais é chamada de
cavidade infraglótica.
Traqueia
A traqueia é uma via tubular para o ar com aproximadamente 12 cm de
comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Está localizada anteriormente ao esôfago e
se estende desde a laringe até a margem superior da vértebra T V, onde se
divide em brônquios primários direito e esquerdo.
As camadas da parede da traqueia, da profunda à superficial, são a (1) túnica
mucosa, (2) tela submucosa, (3) cartilagem hialina e (4) túnica adventícia
(composta de tecido conjuntivo areolar). A túnica mucosa da traqueia consiste
em uma camada de epitélio colunar pseudoestratificado ciliado e uma camada
subjacente de lâmina própria que contém fibras elásticas e reticulares. Ela
oferece a mesma proteção contra poeira que a túnica que reveste a cavidade
nasal e a laringe. A tela submucosa consiste em tecido conjuntivo areolar que
contém glândulas seromucosas e seus ductos.
Brônquios
Na margem superior da vértebra T V, a traqueia se divide em um brônquio
principal direito, que vai para o pulmão direito, e um brônquio principal esquerdo,
que vai para o pulmão esquerdo. O brônquio principal direito é mais vertical, mais
curto e mais largo do que o esquerdo. Como resultado, um objeto aspirado tem
maior probabilidade de entrar e se alojar no brônquio principal direito do que no
esquerdo. Tal como a traqueia, os brônquios principais contêm anéis
incompletos de cartilagem e são revestidos por epitélio colunar
pseudoestratificado ciliado.
Pulmões
Os pulmões são órgãos cônicos pareados na cavidade torácica. Eles são
separados um do outro pelo coração e por outras estruturas do mediastino, que
dividem a cavidade torácica em duas câmaras anatomicamente distintas. Como
resultado, se um traumatismo provocar o colapso de um pulmão, o outro pode
permanecer expandido. Cada pulmão é fechado e protegido por uma túnica
serosa de camada dupla chamada pleura. A camada superficial, chamada de
pleura parietal, reveste a parede da cavidade torácica; a camada profunda, a
pleura visceral, recobre os pulmões propriamente ditos. Entre a pleura visceral e
a pleura parietal há um pequeno espaço, a cavidade pleural, que contém um
pequeno volume de líquido lubrificante que é secretado pelas membranas. Este
líquido pleural reduz o atrito entre as membranas, o que lhes possibilita deslizar
facilmente uma sobre a outra durante a respiração. O líquido pleural também faz
com que as duas membranas adiram uma à outra, assim como uma película de
água faz com que duas lâminas microscópicas de vidro fiquem juntas, um
fenômeno chamado de tensão superficial. Cavidades pleurais separadas
circundam os pulmões esquerdo e direito. A inflamação da membrana pleural,
chamada de pleurisia ou pleurite, pode em seus estágios iniciais causar dor
decorrente do atrito entre as camadas parietal e visceral da pleura. Se a
inflamação persistir, o líquido em excesso se acumula no espaço pleural, em
uma condição conhecida como derrame pleural.
Lobos, fissuras e lóbulos
Uma ou duas fissuras dividem cada pulmão em lobos. Ambos os pulmões têm
uma fissura oblíqua, que se estende inferior e anteriormente; o pulmão direito
tem também uma fissura, a fissura horizontal do pulmão direito. A fissura oblíqua
no pulmão esquerdo separa o lobo superior do lobo inferior. No pulmão direito,
a parte superior da fissura oblíqua separa o lobo superior do lobo inferior; a parte
inferior da fissura oblíqua separa o lobo inferior do lobo médio, que é limitado
superiormente pela fissura horizontal.
Cada lobo recebe seu próprio brônquio lobar. Assim, o brônquio principal direito
dá origem a três brônquios lobares chamados brônquios lobares superior, médio
e inferior; o brônquio principal esquerdo dá origem aos brônquios lobares
superior e inferior. No pulmão, os brônquios lobares dão origem aos brônquios
segmentares, que são constantes tanto em origem quanto em distribuição –
existem 10 brônquios segmentares em cada pulmão. O segmento de tecido
pulmonar que cada brônquio segmentar supre é chamado segmento
broncopulmonar. As doenças brônquicas e pulmonares (como os tumores ou
abscessos) que estão localizados em um segmento broncopulmonar podem ser
removidas cirurgicamente sem perturbar gravemente o tecido pulmonar
circundante.
Cada segmento broncopulmonar dos pulmões tem muitos pequenos
compartimentos, chamados lóbulos; cada lóbulo é envolvido por tecido
conjuntivo elástico e contém um vaso linfático, uma arteríola, uma vênula e uma
ramificação de um bronquíolo terminal. Os bronquíolos terminais subdividemse
em ramos microscópicos chamados bronquíolos respiratórios. Eles também têm
alvéolos (descritos adiante) ramificandose de suas paredes.
Os alvéolos participam das trocas gasosas; portanto, os bronquíolos
respiratórios iniciam a zona respiratória do sistema respiratório. Conforme os
bronquíolos respiratórios penetram mais profundamente nos pulmões, o
revestimento epitelial passa de cúbico simples para escamoso simples. Os
bronquíolos respiratórios por sua vez se subdividem em vários (2 a 11) ductos
alveolares, que consistem em epitélio escamoso simples. As vias respiratórias
da traqueia aos ductos alveolares contêm aproximadamente 25 ordens de
ramificação; a ramificação da traqueia em brônquios primários é chamada de
ramificação de primeira ordem; aquela dos brônquios principais em brônquios
lobares é chamada ramificação de segunda ordem, e assim por diante até os
ductos alveolares.

Alvéolos
Em torno da circunferência dos ductos alveolares estão diversos alvéolos e
sacos alveolares. Um alvéolo é uma evaginação em formato de taça revestida
por epitélio escamoso simples e apoiada por uma membrana basal fina e
elástica; um saco alveolar é constituído por dois ou mais alvéolos que
compartilham uma abertura comum (Figura 23.10A, B). As paredes dos alvéolos
são formadas por dois tipos de células epiteliais alveolares (Figura 23.11). As
células alveolares do tipo I (epiteliais escamosas pulmonares), mais numerosas,
são células epiteliais escamosas simples que formam um revestimento quase
contínuo da parede alveolar. As células alveolares do tipo II, também chamadas
células septais, existem em menor número e são encontradas entre as células
alveolares do tipo I. As finas células alveolares do tipo I são os principais locais
de trocas gasosas. As células alveolares do tipo II, células epiteliais
arredondadas ou cúbicas com superfícies livres contendo microvilosidades,
secretam líquido alveolar, o que mantém úmida a superfície entre as células e o
ar. Incluído no líquido alveolar está o surfactante, uma complexa mistura de
fosfolipídios e lipoproteínas. O surfactante reduz a tensão superficial do líquido
alveolar, o que diminui a tendência de colabamento (contato das paredes dos
alvéolos; colamento) dos alvéolos e, assim, mantém a sua perviedade
(permeabilidade).
 2. Estudar a mecânica respiratória (músculo esquelética).
Os pulmões têm movimentos passivos, sempre dependentes de forças externas.
Na respiração espontânea, os músculos respiratórios geram a força capaz de
levar o ar aos pulmões. Na respiração artificial, uma máquina gera a diferença
de pressão entre o sistema de ventilação e a via aérea, fazendo com que o ar
chegue ao alvéolo pulmonar. Em ambos os casos o fenômeno físico do
movimento pulmonar, fazendo com que o pulmão receba ou libere um certo
volume de gás, é influenciado pela impedância do sistema respiratório. Esta
impedância se desenvolve em função da resistência elástica dos tecidos, da
interface gás/líquido do alvéolo e do atrito entre a parede da via aérea e o fluxo
de ar. Fontes menores de impedância (desprezíveis) são a inércia dos gases e
dos tecidos e a fricção da deformação tecidual. Devido à sua estrutura elástica,
os pulmões são capazes de sofrer variações de volume de acordo com a tensão
exercida sobre sua massa tecidual. As variações de volume relacionadas às
variações de pressão exercidas são conhecidas como complacência. Elastância
é a recíproca da complacência. O pulmão rígido tem complacência baixa,
expressa em mililitros por centímetros de água ou quilopascal. O pulmão rígido
tem elastância alta, expressa em centímetros de água ou quilopascal por mililitro.
Inspiração
A respiração envolve a inspiração (inalação). Pouco antes de cada inspiração, a
pressão do ar dentro dos pulmões é igual à pressão do ar na atmosfera, que ao
nível do mar é de aproximadamente 760 milímetros de mercúrio (mmHg), ou 1
atmosfera (atm). Para o ar fluir para os pulmões, a pressão intraalveolar tem de
se tornar mais baixa do que a pressão atmosférica. Esta condição é alcançada
aumentando o tamanho dos pulmões.
A pressão de um gás em um recipiente fechado é inversamente proporcional ao
volume do recipiente. Isto significa que se o tamanho de um recipiente fechado
for aumentado, a pressão do gás no interior do recipiente diminui, e que se o
tamanho do recipiente for diminuído, então a pressão em seu interior aumenta.
Esta relação inversa entre o volume e a pressão, chamada de lei de Boyle, pode
ser demonstrada como se segue (Figura 23.12): suponha que se coloque um
gás em um cilindro que tem um êmbolo móvel e um medidor de pressão, e que
a pressão inicial criada pelas moléculas de gás na parede do recipiente é de 1
atm. Se o pistão for empurrado para baixo, o gás é comprimido até um volume
menor, de modo que a mesma quantidade de moléculas de gás colide com uma
área de parede menor. O medidor mostra que a pressão dobra conforme o gás
é comprimido até metade do seu volume original. Em outras palavras, a mesma
quantidade de moléculas em metade do volume produz o dobro de pressão. Por
outro lado, se o pistão é levantado de modo a aumentar o volume, a pressão
diminui. Assim, a pressão de um gás varia inversamente com o volume.
Diferenças de pressão causadas por alterações no volume do pulmão forçam o
ar para dentro dos pulmões quando inspiramos e expiramos. Para que a
inspiração ocorra, os pulmões precisam se expandir, o que aumenta o volume
pulmonar e, assim, diminui a pressão nos pulmões para níveis inferiores aos da
pressão atmosférica. O primeiro passo na expansão dos pulmões durante a
inspiração tranquila normal envolve a contração do principal músculo
inspiratório, o diafragma, com a resistência dos intercostais externos.
O músculo mais importante da inspiração é o diafragma, um músculo esquelético
em formato de cúpula que forma o assoalho da cavidade torácica. Ele é inervado
por fibras do nervo frênico, que emergem da medula espinal nos níveis cervicais
3, 4 e 5. A contração do diafragma faz com que ele se achate, abaixando a sua
cúpula. Isto aumenta o diâmetro vertical da cavidade torácica. Durante a
inspiração tranquila normal, o diafragma desce aproximadamente 1 cm,
produzindo uma diferença de pressão de 1 a 3 mmHg e a inspiração de
aproximadamente 500 mℓ de ar. Na respiração forçada, o diafragma pode descer
10 cm, o que produz uma diferença de pressão de 100 mmHg e a inspiração de
2 a 3 ℓ de ar. A contração do diafragma é responsável por aproximadamente 75%
do ar que entra nos pulmões durante a respiração tranquila. A gravidez
avançada, a obesidade excessiva ou roupas apertadas no abdome podem
impedir a descida completa do diafragma.
Os próximos músculos mais importantes à inspiração são os intercostais
externos. Quando estes músculos se contraem, eles elevam as costelas. Como
resultado, há aumento nos diâmetros anteroposterior e lateral da cavidade
torácica. A contração dos intercostais externos é responsável por
aproximadamente 25% do ar que entra nos pulmões durante a respiração
tranquila normal.
Durante inspirações tranquilas, a pressão entre as duas camadas pleurais na
cavidade pleural, a chamada pressão intrapleural (intratorácica), é sempre
subatmosférica (inferior à pressão atmosférica). Pouco antes da inspiração, ela
mede aproximadamente 4 mmHg a menos do que a pressão atmosférica, ou
aproximadamente 756 mmHg a uma pressão atmosférica de 760 mmHg (Figura
23.14). À medida que o diafragma e os músculos intercostais externos se
contraem e o tamanho global da cavidade torácica aumenta, o volume da
cavidade pleural também cresce, o que faz com que a pressão intrapleural
diminua para aproximadamente 754 mmHg. Durante a expansão do tórax, as
pleuras parietal e visceral normalmente estão firmemente aderidas uma à outra,
em decorrência da pressão subatmosférica entre elas e da tensão superficial
criada pelas suas superfícies úmidas adjacentes. Conforme a cavidade torácica
se expande, a pleura parietal que reveste a cavidade é “puxada” para fora em
todas as direções, e a pleura visceral e os pulmões são puxados com ela.
Conforme o volume dos pulmões aumenta desta maneira, a pressão no interior
dos pulmões, a chamada pressão alveolar (intrapulmonar), cai de 760 para 758
mmHg. Uma diferença de pressão é então estabelecida entre a atmosfera e os
alvéolos. Como o ar flui sempre da região de pressão mais alta para a região de
pressão mais baixa, ocorre a inspiração. O ar continua fluindo para os pulmões
enquanto existir diferença de pressão. Durante inspirações profundas e
forçadas, os músculos acessórios da inspiração também atuam no aumento do
tamanho da cavidade torácica (ver Figura 23.13A). Os músculos são assim
 chamados porque têm pouca contribuição, se é que têm alguma, durante a
inspiração tranquila normal, mas durante o exercício ou ventilação forçada
podem se contrair vigorosamente. Os músculos acessórios da inspiração
incluem os músculos esternocleidomastóideos, que elevam o esterno; os
músculos escalenos, que elevam as duas primeiras costelas; e o músculo
peitoral menor, que eleva as costelas III a V. Como tanto a inspiração tranquila
normal quanto a inspiração durante o exercício ou ventilação forçada envolvem
a contração muscular, o processo de inspiração é dito ativo.

Expiração
O ato de soprar o ar, na chamada expiração (exalação), é também decorrente de um
gradiente de pressão, mas neste caso o gradiente é no sentido oposto: a pressão nos
pulmões é maior do que a pressão atmosférica. A expiração normal durante a respiração
tranquila, ao contrário da inspiração, é um processo passivo, pois não há contrações
musculares envolvidas. Em vez disso, a expiração resulta da retração elástica da parede
torácica e dos pulmões, sendo que ambos têm uma tendência natural de retornar à posição
inicial depois de terem sido distendidos. Duas forças dirigidas para dentro contribuem para a
retração elástica: (1) a retração das fibras elásticas que foram distendidas durante a
inspiração e (2) a força para dentro da tensão superficial decorrente da película de líquido
alveolar.
A expiração começa quando a musculatura inspiratória relaxa. À medida que o diafragma
relaxa, sua cúpula se move superiormente, graças a sua elasticidade. Conforme os músculos
intercostais externos relaxam, as costelas são deprimidas. Estes movimentos reduzem os
diâmetros vertical, lateral e anteroposterior da cavidade torácica, o que diminui o volume do
pulmão. Por sua vez, a pressão alveolar aumenta para aproximadamente 762 mmHg. O ar
então flui da área de pressão mais elevada nos alvéolos para a área de pressão mais baixa
na atmosfera.
A expiração torna-se ativa apenas durante a respiração forçada, como ocorre ao tocar um
instrumento de sopro ou durante o exercício. Nestes momentos, os músculos expiratórios –
abdominais e intercostais internos – se contraem, o que aumenta a pressão nas regiões
abdominal e torácica. A contração dos músculos abdominais move as costelas inferiores
para baixo e comprime as vísceras abdominais, forçando assim o diafragma superiormente.
A contração dos músculos intercostais internos, que se estendem inferior e posteriormente
entre costelas adjacentes, puxa as costelas inferiormente. Embora a pressão pleural seja
sempre menor do que a pressão alveolar, pode exceder brevemente a pressão atmosférica
durante uma expiração forçada, como durante a tosse.
 3. Descrever a Anatomia dos seus núcleos respiratórios correlacionando
com suas funções do controle respiratório e suas aferências periféricas.
INTRODUÇÃO Quando estamos em repouso, a frequência respiratória (ou
volume corrente) é da ordem de 10 a 15 ciclos por minuto. A respiração é
controlada pelo sistema nervoso autônomo ou neurovegetativo, através um
centro nervoso localizado na região do bulbo (tronco cerebral). Desse centro
partem os nervos responsáveis pela contração dos músculos respiratórios
(diafragma e músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos desse
centro através da coluna espinhal para os músculos da respiração. O mais
importante músculo da respiração, o diafragma, recebe os sinais respiratórios
através de um nervo especial, o nervo frênico, que deixa a medula espinhal na
metade superior do pescoço e dirige-se para baixo, através do tórax até o
diafragma. Os sinais para os músculos expiratórios, especialmente os músculos
abdominais, são transmitidos pela porção baixa da medula espinhal, para os
nervos espinhais que inervam os músculos. FIGURA 1 Impulsos iniciados pela
estimulação psíquica ou sensorial do córtex cerebral podem afetar a respiração.
Em condições normais, o centro respiratório (CR) pode produzir, em média a
cada 5 segundos, um impulso nervoso autonômico que estimula a contração da
musculatura torácica e do diafragma, fazendo-nos inspirar. O CR é capaz de
aumentar e de diminuir tanto a frequência como a amplitude dos movimentos
respiratórios, pois possui receptores que são sensíveis a alterações da pressão
do CO2, do O2 e a alterações do pH (que são bastante sensíveis ao pH do
plasma) e enviam impulsos nervosos para os centros respiratórios do cérebro,
que dependendo do caso se tornam bem perceptíveis e conscientes. Essa
capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxigênio que
necessitam, além de remover adequadamente o gás carbônico. Quando o
sangue torna-se mais ácido devido ao aumento do gás carbônico, o centro
respiratório induz a aceleração dos movimentos respiratórios. Dessa forma, tanto
a frequência quanto à amplitude da respiração tornam-se aumentadas devido à
excitação do CR. Em situação contrária, com a depressão do CR, ocorre
diminuição da frequência e amplitude respiratórias. A respiração é ainda o
principal mecanismo de controle do pH do sangue. O aumento da concentração
de CO2 desloca a reação para a direita, enquanto sua redução desloca para a
esquerda. Dessa forma, o aumento da concentração de CO2 no sangue provoca
aumento de íons H+ e o plasma tende ao pH ácido. Se a concentração de CO2
diminui, o pH do plasma sanguíneo tende a se tornar mais básico (ou alcalino),
veja: Se o pH está abaixo do normal (acidose), o centro respiratório é excitado,
aumentando a frequência e a amplitude dos movimentos respiratórios, devemos
então ajudar o Sistema Nervoso utilizando o protocolo de ACIDOSE
RESPIRATÓRIA FUNCIONAL. O aumento da ventilação pulmonar determina
eliminação de maior quantidade de CO2, o que eleva o pH do plasma ao seu
valor normal. Caso o pH do plasma esteja acima do normal (alcalose), o centro
respiratório é deprimido, diminuindo a frequência e a amplitude dos movimentos
respiratórios. Com a diminuição na ventilação pulmonar, há retenção de CO2 e
maior produção de íons H+, o que determina queda no pH plasmático até seus
valores normais. A ansiedade e os estados ansiosos promovem liberação de
adrenalina que, frequentemente levam também à hiperventilação, algumas
vezes de tal intensidade que o indivíduo torna seus líquidos orgânicos alcalóticos
(básicos), eliminando grande quantidade de dióxido de carbono, precipitando,
assim, contrações dos músculos de todo o corpo. Se a concentração de gás
carbônico cair a valores muito baixos, outras consequências extremamente
danosas podem ocorrer, como o desenvolvimento de um quadro de alcalose que
pode levar a uma irritabilidade do sistema nervoso, resultando, algumas vezes,
em tetania (contrações musculares involuntárias por todo o corpo) ou mesmo
convulsões epilépticas. Existem algumas ocasiões em que a concentração de
oxigênio nos alvéolos cai a valores muito baixos. Isso ocorre especialmente
quando se sobe a lugares muito altos, onde a concentração de oxigênio na
atmosfera é muito baixa ou quando uma pessoa contrai pneumonia ou alguma
outra doença que reduza o oxigênio nos alvéolos. Sob tais condições,
quimiorreceptores localizados nas artérias carótida (do pescoço) e aorta são
estimulados e enviam sinais pelos nervos vago e glossofaríngeo, estimulando os
centros respiratórios no sentido de aumentar a ventilação pulmonar . FIGURA 2
Em contrapartida temos a Hipoventilação que refere-se a uma taxa de respiração
mais lenta que o saudável. A taxa em que é diagnosticada Hipoventilação
depende da idade do paciente e do nível de atividade física recente. É o oposto
da Hiperventilação e pode agravar para apneia (nenhuma respiração).
Transporte de gases respiratórios: O transporte de gás oxigênio está a cargo da
hemoglobina, proteína presente nas hemácias. Cada molécula de hemoglobina
combina-se com 4 moléculas de gás oxigênio, formando a oxi-hemoglobina. Nos
alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares
sangüíneos e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina,
enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar (processo chamado
hematose). OBS: Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás oxigênio
dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as
células. A maior parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas células no
líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido
carbônico, que logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato (HCO3-),
difundindo-se para o plasma sanguíneo, onde ajudam a manter o grau de acidez
do sangue. Cerca de 23% do gás carbônico liberado pelos tecidos associam-se
à própria hemoglobina, formando a carboemoglobina. O restante dissolve-se no
plasma. 1- A CAPACIDADE E OS VOLUMES RESPIRATÓRIOS FUNCIONAIS
NA NEUROMETRIA: O sistema respiratório humano comporta um volume total
de aproximadamente 5 litros de ar – a capacidade pulmonar total. Desse volume,
apenas meio litro é renovado em cada respiração de repouso. Esse volume
renovado é chamado de volume corrente. Se no final de uma inspiração forçada,
executarmos uma expiração forçada, conseguiremos retirar dos pulmões uma
quantidade de aproximadamente 4 litros de ar, o que corresponde à capacidade
vital, e é dentro de seus limites que os treinamentos da respiração funcional da
neurometria pode acontecer. Mesmo no final de uma expiração forçada, resta
nas vias aéreas cerca de 1 litro de ar, o volume residual. Nunca se consegue
encher os pulmões com ar completamente renovado, já que mesmo no final de
uma expiração forçada o volume residual permanece no sistema respiratório. A
ventilação pulmonar, portanto, dilui esse ar residual no ar renovado, colocando
em seu interior. O volume de ar renovado por minuto (ou volume-minuto
respiratório) é obtido pelo produto da frequência respiratória (FR) e pelo volume
corrente (VC): VMR = FR x VC. Em um adulto em repouso, temos: FR = 12
movimentos por minuto e VC = 0,5 litro. Portanto: volume-minuto respiratório =
12 x 0,5 = 6 litros/minuto Os atletas costumam utilizar o chamado “segundo
fôlego”. No final de cada expiração, contraem os músculos intercostais internos,
que abaixam as costelas e eliminam mais ar dos pulmões, aumentando a
renovação. Taxa de normalidade Respiratória por minuto e por faixa etária:
IDADE VALORES REFERENTES A HIPOVENTILAÇÃO Bebê de zero a seis
meses de idade Cerca de 44 respirações por minuto. Bebê de seis a 12 meses
de idade de 24 a 30 respirações por minuto. Crianças de 18 a 30 respirações por
minuto. Adolescentes de 18 a 26 respirações por minuto. Adultos de 12 a 18
respirações por minuto. Adultos com mais de 65 anos de 12 a 28 respirações por
minuto. Adultos em Exercícios Físicos moderados de 35 a 45 respirações por
minuto Atletas De 60 a 70 respirações por minuto (valor max) Mediante a
fisiologia apresentada, podemos correlacionar alterações nos movimentos
respiratórios com os distúrbios Físicos e Emocionais, como veremos a seguir!
Frequência respiratória é a designação dada em fisiologia ao número de ciclos
respiratórios completos num determinado tempo, sendo mais comum ser
expressa em respirações por minuto. Considera-se um ciclo respiratório, ou
respiração, o conjunto de um movimento inspiratório, ou inspiração, com o
subsequente movimento expiratório, ou expiração. O movimento rítmico entre
inspiração e expiração é regulado pelo sistema nervoso a um ritmo que é
característico de cada faixa etária e do estado fisiológico saudável ou não de
cada indivíduo. Quando a frequência respiratória é superior ao normal para o
indivíduo, considera-se que há uma respiração rápida (ou Taquipnéia); quando
é inferior considera-se que há uma respiração lenta (ou bradipnéia). 2-
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA RÁPIDA: Uma respiração rápida é uma
condição em que de uma hora para outra a pessoa começa a respirar de forma
gradual e acelerada. A respiração saudável consiste em um equilíbrio entre
respirar oxigênio e expirar dióxido de carbono. Este desequilíbrio é perturbado
porque a pessoa exala mais do que inala, levando a uma rápida redução no
dióxido de carbono no corpo. PROVÁVEIS CAUSAS: Ansiedade Ataque de
pânico Nervosismo Estresse Medos e Fobias Situações em que há vantagem
psicológica em ter uma doença súbita, como somatização. CAUSAS
ASSOCIADAS: Sangramento Uso de estimulantes Overdose de drogas Dor
intensa Dor severa Infecção nos pulmões Doenças pulmonares Problemas
cardíacos Gravidez SINTOMAS: Distúrbio do sono Fraqueza Dor no peito
Confusão Tontura Boca seca Espasmos musculares nas mãos e nos pés
Dormência e formigamento nos braços e ao redor da boca Palpitações Falta de
ar Arrotos Inchaço PERGUNTAS A SEREM FEITAS: Você sente falta de ar?
Quais sintomas você tem? Há quanto tempo apresenta estes sintomas? Existe
algo que possa ter feito para atenuar o problema? Existe algo que possa ter feito
que piorou o problema? Quais medicamentos você toma? Você sente dor? Você
tem passado por uma época estressante? Obs: após as respostas direcionadas
mediante as perguntas acima, você poderá direcionar os treinamentos através
de um dos Protocolos Tipo I. Perceba que o paciente/cliente vai apresentar uma
mesma queixa em duas ou mais respostas e, dessa forma, você poderá utilizar
um dos seguintes protocolos: ∙ Controle da Alcalose Respiratória Funcional (ou
acidose metabólica) ∙ Ansiedade / Pânico ∙ Estresse / Nervosismo ∙ Distúrbios do
Sono / Relaxamento ∙ Dor / Fadiga / Irritabilidade QUANDO DEVEMOS FAZER
A INDICAÇÃO MÉDICA: Quando apresentar a hiperventilação pela primeira vez
ou após um período longo Caso a hiperventilação piore, mesmo após alguns
treinamentos Caso sinta dor difusa e constante, mesmo após os treinamentos
Caso uma respiração ofegante for acompanhada com febre Caso tenha algum
sangramento espontâneo no dia a dia Obs: a indicação médica com um
especialista sempre deverá ser feita, porém caso o paciente/cliente já esteja sob
acompanhamento médico, o pedido de retorno poderá ser feito mediante aos
quadros citados acima. Complicações possíveis: A respiração rápida
espontânea e contínua leva a baixos níveis de dióxido de carbono,
eventualmente isto pode causar o estreitamento dos vasos sanguíneos que
fornecem sangue ao cérebro. Esta redução no fornecimento de sangue leva a
sintomas como tontura e formigamento nos dedos. A hiperventilação grave pode
levar a perda da consciência. Quando essa respiração rápida ocorre com
frequência, ela é conhecida como a síndrome da hiperventilação. 3-
FREQUENCIA RESPIRATÓRIA LENTA: A respiração é o primeiro ato da vida
humana. O nascimento de um ser é simbolizado pela primeira inspiração. Inicia
seu primeiro contato com o mundo externo, assim como a morte também é
constatada pela última expiração do ser, seu último contato com o mundo físico.
Mas não é apenas nestes dois momentos que a respiração tem a sua presença
marcante, durante toda a vida humana é essencial. É o único processo fisiológico
que ocorre de forma tanto voluntária como involuntária. Através do comando do
cérebro podemos acelerar diminuir e até parar a respiração por alguns instantes
e precisamos nos conscientizar da importância deste ato essencial não apenas
para manter a vida, mas principalmente para promover a qualidade da vida,
quando realizado corretamente. Respiração lenta e profunda aumenta a taxa de
endorfinas (os hormônios de bom humor). Isso se reflete também no
funcionamento de muitos órgãos e no nível de bem-estar geral, fisiológico e
mental. A respiração profunda dissolve a ansiedade e o estresse. Estudos
mostram que a respiração profunda tem ótimos efeitos de bem-estar psíquico.
Portanto, a partir de agora vamos entender a diferença entre uma respiração
lenta utilizada em técnicas de relaxamento e uma respiração lenta mediante aos
distúrbios. A fraqueza respiratória e a diminuição da frequência respiratória
podem ser de origem comportamental, anormalidades no nervo frênico,
respirador bucal etc; e os primeiros sinais e sintomas de fraqueza da musculatura
respiratória são sutis e inespecíficos, ocasionando desordens respiratórias
durante o sono e sintomas de hipoventilação, como consequência, fadiga
muscular e ativação da musculatura acessória para assegurar a ventilação
durante o sono e vigília. A contagem correta da análise inicial de hipoventilação
pode ser feita observando-se o número de elevações por minuto do tórax ou do
abdômen, com o paciente em repouso e sem avisar que a contagem está sendo
feita. Veja o quadro: IDADE VALORES REFERENTES À HIPOVENTILAÇÃO
Crianças menores de 2 meses menos de 35 respirações por minuto. Crianças
de 2 meses a 11 meses menos de 30 respirações por minuto. Crianças de 1 a 5
anos menos de 20 respirações por minuto. Crianças entre 6 a 12 anos menos de
12 respirações por minuto. Adolescentes e adultos menos de 10 respirações por
minuto. O paciente apresentará fadiga, dispnéia, cefaléia matinal ou contínua,
sonolência diurna excessiva, despertar noturno devido à taquicardia e
taquipnéia, pesadelos freqüentes associados à sufocação, dificuldade de
concentração, perda de peso, depressão, ansiedade, irritabilidade, dificuldade
ao despertar, noctúria, edema de membros inferiores, entre outros descritos no
quadro abaixo: SINAIS E SINTOMAS EM ORDEM DE FREQUÊNCIA: Fadiga
Edema de membros inferiores Falta de ar Irritabilidade E ansiedade Cefaleia
matinal ou contínua Despertar frequente durante o sono para urinar Sonolência
durante o dia e episódios frequentes de sono Função intelectual prejudicada
Episódios de despertar durante o sono, com falta de ar ou taquicardia Diminuição
do rendimento escolar Dificuldades de deglutição Depressão Dificuldades para
concentrar-se Diminuição da libido Pesadelos frequentes Perda ou ganho
excessivo de peso Pesadelos com dificuldade respiratória Dores musculares
Sintomas e sinais de insuficiência cardíaca, devidos ao Comprometimento da
respiração. Comprometimento da Memória Falta de controle das secreções de
vias aéreas Síndrome da Hipoventilação por Obesidade (SHO) Fonte: Bach, J.R.
Evolução Natural. In: Guia de exame e tratamento das doenças
neuromusculares, Capítulo 2, pág. 12 Como provável consequência, ocorrerá
fraqueza progressiva e atrofia da musculatura expiratória, a eficiência em tossir
ou eliminar secreções torna-se insatisfatória devido à diminuição da
expansibilidade da caixa torácica, resultando em uma rigidez das articulações
esterno-clavicular e tecidos moles, e o desenvolvimento de quadros de afecções
de vias aéreas superiores que podem tornar-se graves e recidivantes pela total
incapacidade de eliminação das secreções acumuladas, podendo evoluir para
atelectasias, pneumonias e insuficiência respiratória. A Frequência respiratória
Lenta, pode evoluir para HIPOVENTILAÇÃO: Esta disfunção é classificada em
dois tipos: • Acidose respiratória aguda: na qual o PaCO2 (pressão do gás
carbono) encontra-se acima do limite superior (47 mm Hg), com acidemia (pH
inferior a 7,35). Ocorre em casos de insuficiência súbita da ventilação. A
insuficiência ventilatória pode iniciar-se por uma depressão do centro respiratório
central, resultante de uma doença cerebral ou uso de drogas, inabilidade de
ventilar adequadamente em consequência de uma doença neuromuscular ou
obstrução das vias aéreas relacionada à asma ou agravamento da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). • Acidose respiratória crônica: neste caso,
o PaCO2 encontra-se acima do limite superior, mas com pH sanguíneo dentro
da normalidade (7,35 a 7,45) ou pH próximo ao normal secundário à
compensação renal e um bicarbonato sérico elevado (HCO3− maior do que 30
mm Hg). Este tipo de acidose apresenta diferentes etiologias, como parada
cardiopulmonar, pneumotórax, hidrotórax, distensão abdominal aguda,
hipertermia maligna e insuficiência cardíaca congestiva (ICC). As manifestações
clínicas podem iniciar-se com cefaleias e sonolência e agravadas na obesidade.
Também podem estar presentes dispnéia, tosse, sudorese, desmaio, cianose,
arritmias, taquicardia, tremores e convulsão. O quadro pode evoluir para um
estado comatoso. Normalmente, o diagnóstico de acidose metabólica é
definitivamente estabelecido quando se analisam os valores do pH sanguíneo e
do CO2 nas amostras de sangue arterial. Clinicamente pode apresentar: SINAIS
E SINTOMAS DE BAIXA OXIGENAÇÃO DO ORGANISMO (hiporexia) SÃO: -
Tontura - Depressão - Cansaço e/ou Tristeza - Fraqueza - Dores no peito -
Confusão mental - Sensação de Desmaiar PROVÁVEIS CAUSAS: - Uso de
drogas sedativas como álcool, tabaco, opioides, opiáceos e benzodiazepinas; -
Depressão endógena ou Nervosa - Distúrbios Respiratórios - Distúrbios
cardiovasculares - Obesidade, especialmente quando associada a sintomas de
diabetes; - Insuficiência hepática ou renal; - Aumento da pressão intracraniana;
QUANDO DEVEMOS FAZER A INDICAÇÃO MÉDICA: Quando perceber a
hipoventilação pela primeira vez Caso a hipoventilação piore, mesmo após
alguns treinamentos Caso sinta confusão mental, desmaio, sonolência,
taquicardia noturna, apnéia obstrutiva do sono ou alguma sensação aguda,
mesmo após os treinamentos Caso uma respiração ofegante for acompanhada
com febre Caso tenha algum sangramento espontâneo no dia a dia Obs: a
indicação médica com um especialista sempre deverá ser feita, porém caso o
paciente/cliente já esteja sob acompanhamento médico, o pedido de retorno
poderá ser feito mediante aos quadros citados acima. 4- APLICAÇÃO DO
TREINAMENTO RESPIRATÓRIO FUNCIONAL: DEFINIÇÕES: A) Respiração
Total Ciclo/minuto: é a quantidade de ciclos respiratórios no período de um
minuto, isto é, o cliente deverá fazer um total de inspirações e expirações os
quais em minuto apresente a quantidade dessa frequência. Exemplo: Na
imagem acima, o cliente deverá realizar um total de 5 inspirações + 5 expirações
dentro de um minuto. B) Inspirar: o tempo exato que o cliente deverá inspirar
durante o treinamento. Na imagem acima, vemos que o cliente deverá inspirar
em um total de 3,6 segundos. Isso só é possível devido o software emitir o som
dessa frequência no tempo exato que o cliente deverá seguir com sua
respiração. É muito difícil tentar respirar usando um cronômetro, realmente é
mais simples e funcional seguir o som durante o treinamento no consultório. C)
Expirar: segue o mesmo princípio do item acima. O tempo exato que o cliente
deverá expirar (soltar o ar) durante o treinamento. Na imagem acima, o cliente
deverá expirar em um total de 7,2 segundos. Isso só é possível devido o software
emitir o som dessa frequência no tempo exato que o cliente deverá seguir. D)
Duração do Ciclo Respiratório: é o período de tempo em segundos que vai durar
um ciclo respiratório total, isto é, a média da soma da inspiração, expiração e os
tempos de segurar a inspiração e a expiração. E) Segurar a Inspiração e a
Expiração: tempo que o cliente deverá segurar nos intervalos da inspiração e
expiração, calculados em segundos. Isso só é possível, pois o sistema emite a
frequência respiratória para que o cliente acompanhe com fidedignidade. G)
Iniciar Respiração: Botão que aciona o início do Exercício. H) Parar Respiração:
Botão que finaliza o treinamento respiratório funcional Selecione o Protocolo
conforme a necessidade de cada aplicação Valores de Referência Respiratória
Período total de cada Treinamento Valores de Referência Respiratória. Os
Valores podem ser alterados para mais ou menos clicando na seta. Painel de
Inicialização: INICIAR – PARAR - VOLUME CORRENTE Gráfico da Respiração
em Treinamento I) Volume Corrente: é o ciclo respiratório de retorno, isto é, após
cada protocolo realizado o cliente poderá voltar a uma conformidade respiratória
utilizando o volume corrente como referência padrão. Também poderá ser usado
caso tenha alguma dificuldade em prosseguir com o protocolo selecionado.
Dessa forma, se a pessoa tiver alguma dificuldade no meio do treinamento, o
profissional poderá parar e utilizar como estratégia de retorno respiratório a
Respiração do Volume Corrente. J) Período de Treinamentos: Cada protocolo
tem um período de treinamento específico, pois o exercício respiratório pode ser
cansativo ou muito relaxante, levando a uma desconcentração da tarefa após
um certo período de tempo do treinamento. Assim, o tempo calculado para cada
protocolo garante de forma confortável a execução de todo o treinamento com
maior eficiência. K) Distribuição dos Movimentos Respiratórios: o formato gráfico
dos movimentos respiratórios, demonstra ao cliente de forma visual como deverá
ser o controle de entrada e saída do Fluxo de ar. Isso trás uma melhor adaptação
cognitiva, pois a pessoa tem uma percepção métrica de como deverá trabalhar
a respiração. PROTOCOLOS PARA APLICAÇÕES ESPECÍFICAS NA
NEUROMETRIA APLICADA Veja a relação de protocolos pré-estabelecidos que
poderão ser aplicados de forma direta, conforme a necessidade de cada cliente:
PROTOCOLOS TIPO I 1- Controle da Alcalose Respiratório Funcional 2-
Ansiedade / Pânico 3- Estresse / Nervosismo 4- Distúrbios do Sono /
Relaxamento 5- Dor / Fadiga / Irritabilidade OBS: Cada treinamento acima pode
ser utilizado em conjunto com o GOC (gerador de ondas do cérebro) e, também
com o RMP (relaxamento muscular progressivo). PROTOCOLOS TIPO II 1-
Controle da Acidose Respiratório Funcional 2- Distúrbios Cardíacos Associativos
3- Apnéia / DPOC (complementar) 4- Hipoventilação Funcional 5- Depressão /
Desgaste Cognitivo IMPORTANTE: 1- Os treinamentos respiratórios já estão
divididos em protocolos prontos para as aplicações, não é preciso mais nenhuma
configuração adicional. Após analisar as causas, históricos, sinais e sintomas
(ou seja anamnese) a seleção de escolha do protocolo fica bem simples! 2- Ao
finalizar qualquer Protocolo de Respiração Funcional apresentado nas tabelas
acima, o profissional poderá utilizar imediatamente (após o término), a
Respiração do volume corrente. Dessa forma o cérebro vai aprender que sempre
poderá retornar a um padrão fisiológico, exercitando assim a capacidade de
flexibilidade e adaptabilidade respiratória. 3- Cada protocolo já possui o seu
tempo correto de aplicação, facilitando a prática dos treinamentos e fazendo com
que o profissional fique focado no cliente e não no software. Lembre-se os
Protocolos são Automatizados, portanto é só estudar toda essa revisão e praticar
para criar experiência. Modelos Respiratórios que poderão ser aplicados em
conjunto com o Treinamento da Respiração Funcional No treinamento da
Respiração Funcional, devemos orientar o cliente para que permaneça com a
atenção constantemente voltada para o modo como está respirando; Durante a
prática, oriente-o que é o ritmo da respiração que vai levar para o objetivo
daquele treinamento selecionado, aquietando ou estimulando a mente de forma
positiva e permitindo que o corpo se adapte. As práticas de respiração funcional
no consultório vão ajudar a tornar consciente a capacidade plena de respiração
e de que quando controlamos podemos ganhar saúde, vitalidade, capacidade de
concentração, serenidade, clareza mental e bem estar. Os objetivos dos
treinamentos são de levar o ar para as três regiões de nossos pulmões: a região
baixa, abdominal ou diafragmática; a região média intercostal ou torácica e a
região alta ou subclavicular. Nos dias atuais de vida acelerada e sedentária, que
a maioria das pessoas leva nas cidades grandes, perde-se a percepção de como
deve ser a respiração. Há três tipos básicos de respiração: 1- Respiração
diafragmática, baixa ou abdominal 2- Respiração média, intercostal ou torácica.
3- Respiração alta ou subclavicular Em geral, respira-se muito mal, pela parte e
não pelo todo. Respira-se "curtinho" nos níveis superiores de nossos pulmões.
Assim muitas pessoas respiram sem movimentar as costela ou o abdômen
adequadamente, mantendo quase sempre o torso rígido. Respiração Funcional:
logo abaixo dos pulmões há um músculo laminado, denominado diafragma, que
separa o peito do abdômen. Na medida em que o ar é insuflado para as partes
baixa, média e alta, o diafragma se contrai, deslocando-se para baixo
empurrando os órgãos do abdômen, enquanto este se expande, e a caixa
torácica expande-se para fora e para cima. Na expiração, o diafragma relaxa-se
enquanto o abdômen, a caixa torácica e a parte alta do peito se contraem
naturalmente. A) POSIÇÃO: O posicionamento para se começar a respiração
Funcional, pode ser feito de duas formas: 1- Sentado em uma poltrona reclinável
na posição de 45º ou 60º 2- Na posição de Decúbito Dorsal (deitado de costas)
com as pernas alongadas ou então flexionadas (como a pessoa preferir). Na
respiração funcional tanto a inspiração como a expiração podem ser feitas pelo
nariz ou boca. Muitos dão preferência pela sequência de inspirar pelo nariz e
soltar pela boca, mas pode haver obstrução nasal e nesse caso a respiração
deverá ser bucal. É importante perceber os três níveis de respiração de nossos
pulmões para passar então para a respiração completa. B) MUSCULATURA:
Orientar para que o cliente solte os braços ao longo do corpo, conduza o ar
primeiramente para a parte baixa dos pulmões, depois para a parte média e em
seguida para a parte alta. Obs: Há autores que dizem que a nossa expiração
pode ser feita de cima para baixo, eliminando primeiro o ar da parte alta, depois
da média e por último da baixa; Há também autores que recomendam que a
expiração pode também ser feita de baixo para cima. O mais importante é que
se torne consciente a expiração, percebendo-se os três níveis dos pulmões e
esvaziandoos totalmente. É preciso tornar perceptível o movimento ondular da
respiração e realizá-la na capacidade plena dos pulmões, tanto na inspiração
preenchendo-os completamente, como na expiração esvaziando-os totalmente.
A respiração funcional terá objetivos diferentes conforme o protocolo
selecionado podendo ter efeitos de acalmar, revitalizar e tonificar o sistema
Cardio-respiratório. Ela atua como uma massagem interna beneficiando o
coração e os órgãos abdominais, tonificando o aparelho respiratório, o sistema
endócrino e o sistema nervoso. Também garante melhor oxigenação do sangue
purificando-o e liberando o organismo de toxinas pelas expirações. A respiração
funcional é considerada a respiração do rejuvenescimento, pois com ela
restabelecemos a saúde, a vitalidade e a energia física, e atingimos a serenidade
emocional e a clareza mental. C) VERBALIZAR AO CLIENTE A DIN MICA DOS
MOVIMENTOS: Quando for necessário focar a Respiração abdominal
(respirações com velocidades mais lentas) “Aproveite o impulso que vem de
dentro, liberte o abdômen que vai para frente, deixe entrar livremente o ar. Isso
enche toda a base pulmonar. Não forçar demasiadamente a barriga para a
frente, julgando que assim faz caber maior dose de ar. O avanço do abdômen
se faz ao mesmo tempo que a inspiração.” Quando for necessário focar a
Respiração mediana (respirações com velocidades de lentas para médias) “Após
preencher com ar toda a base do pulmão, encher então a parte média, e isso
será facilitado com o alargamento das costelas da parte mediana do tórax, num
aumento lateral do volume torácico.” Obs: É possível que o principiante sinta
algumas dificuldades em função do estado de atrofia em seus músculos
respiratórios por causa de tantos anos de respiração deficitária e incompleta.
Exercite-se colocando as mãos nas costelas e procure sentir que elas se alargam
e expandem. Quando for necessário focar a Respiração subclavicular
(respirações com velocidades de médias para rápidas) “Depois da base dos
pulmões e da parte mediana estarem bem alimentadas de ar, agora vamos fazer
o mesmo com a parte alta (ápice) do pulmão o que você conseguirá erguendo
suavemente os ombros.” DICA PARA UMA BOA EXPIRAÇÃO DO AR A
expiração faz-se de maneira inversa, como que espremendo a esponja
pulmonar, a partir de cima até embaixo. Para isto, oriente ao cliente que solte
inicialmente a pressão dominante no alto dos pulmões, depois na parte média e,
finalmente, pela contração e sucção abdominal (parte baixa), expelindo todo o
ar. IMPORTANTE: Tanto a inspiração, como a expiração, ambas se processam
cada uma como um movimento único e uniforme apesar de ser triplo, como
vimos. Quando perfeita, a inspiração é uniforme, constante e harmoniosa com o
protocolo selecionado. Uma ondulação que, a partir do ventre, movimenta todo
o tronco. O mesmo se pode dizer da expiração. Além dos protocolos e do modelo
de respiração ensinado nesse curso, o profissional poderá expandir essa
ferramenta e software, associando a respiração funcional com diversos modelos
respiratórios na meditação, Yoga entre outras práticas respiratórias, realizando
cursos complementares
SILVA, Maria Bernadete Lima Maia. As contribuições da Psicanálise na
Neurometria Funcional no controle da ansiedade.
 4. Analisar como ocorre a ventilação alveolar, perfusão capilar e difusão dos
gases entre os alvéolos capilares.
O processo de troca gasosa no corpo, chamado de respiração, tem três passos
básicos:
A ventilação pulmonar, ou respiração, é a inspiração (inalação) e expiração
(exalação) do ar e envolve a troca de ar entre a atmosfera e os alvéolos dos
pulmões.
A respiração externa (pulmonar) é a troca de gases entre os alvéolos dos
pulmões e o sangue nos capilares pulmonares através da membrana
respiratória. Neste processo, o sangue capilar pulmonar ganha O2 e perde CO2.
A respiração interna (tecidual) é a troca de gases entre o sangue nos capilares
sistêmicos e as células teciduais. Nesta etapa, o sangue perde O2 e ganha CO2.
Dentro das células, as reações metabólicas que consomem O2 e liberam CO2
durante a produção de ATP são denominadas respiração celular.
Na ventilação pulmonar, o ar flui entre a atmosfera e os alvéolos dos pulmões
em decorrência das diferenças de pressão alternadas produzidas pela contração
e pelo relaxamento dos músculos respiratórios. A taxa de fluxo de ar e o esforço
necessário para a respiração também são influenciados pela tensão superficial
alveolar, complacência dos pulmões e resistência das vias respiratórias.
A troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o ar alveolar e o sangue pulmonar
ocorre por meio da difusão passiva, que é regida pelo comportamento dos gases,
como descrito por duas leis dos gases, a lei de Dalton e a lei de Henry. A lei de
Dalton é importante para a compreensão de como os gases reduzem seus
gradientes de pressão por difusão. A lei de Henry ajuda a explicar como a
solubilidade de um gás se relaciona com a sua difusão.
Lei dos gases | Lei de Dalton e lei de Henry
De acordo com a lei de Dalton, cada gás em uma mistura de gases exerce a sua
própria pressão como se não houvesse outros gases. A pressão de um gás
específico em uma mistura é chamada de pressão parcial (Px); o subscrito é a
fórmula química do gás. A pressão total da mistura é calculada simplesmente
adicionandose todas as pressões parciais. O ar atmosférico é uma mistura de
gases – nitrogênio (N2), oxigênio (O2), argônio (Ar), dióxido de carbono (CO2),
volumes variáveis de vapor de água (H2O), além de outros gases presentes em
pequenas quantidades. A pressão atmosférica é a soma das pressões de todos
estes gases:
Estas pressões parciais determinam o movimento de O2 e CO2 entre a
atmosfera e os pulmões, entre os pulmões e o sangue, e entre as células do
sangue e o corpo. Cada tipo de gás se difunde através da membrana permeável
da área em que sua pressão parcial é maior para a área em que sua pressão
parcial é menor. Quanto maior a diferença na pressão parcial, mais rápida será
a velocidade de difusão.
Em comparação ao ar inspirado, o ar alveolar tem menos O2 (13,6% versus
20,9%) e mais CO2 (5,2% versus 0,04%), por dois motivos. Em primeiro lugar,
as trocas gasosas nos alvéolos aumentam o teor de CO2 e diminuem o teor de
O2 do ar alveolar. Em segundo lugar, quando o ar é inspirado, tornase
umidificado conforme passa ao longo dos revestimentos úmidos das túnicas
mucosas. Conforme o conteúdo de vapor de água no ar aumenta, o percentual
relativo que é O2 diminui. Em contraste, o ar expirado contém mais O2 do que o
ar alveolar (16% versus 13,6%) e menos CO2 (4,5% versus 5,2%), porque uma
parte do ar expirado estava no espaço morto anatômico e não participou das
trocas gasosas. O ar expirado é uma mistura de ar alveolar e ar inspirado que
estava no espaço morto anatômico. A lei de Henry afirma que o volume de um
gás que se dissolve em um líquido é proporcional à pressão parcial do gás e à
sua solubilidade. Nos líquidos corporais, a capacidade de um gás de ficar em
solução é maior quando a sua pressão parcial é maior e quando ele tem elevada
solubilidade em água. Quanto maior a pressão parcial de um gás em um líquido
e mais elevada a sua solubilidade, mais gás vai ficar em solução. Em
comparação ao oxigênio, muito mais CO2 está dissolvido no plasma sanguíneo,
porque a solubilidade do CO2 é 24 vezes maior do que a do O2. Mesmo que o
ar que respiramos contenha principalmente N2, este gás não tem qualquer efeito
sobre as funções corporais; ao nível do mar, sua pressão muito pequena se
dissolve no plasma sanguíneo, porque a sua solubilidade é muito baixa.
 5. Compreender como ocorre o transporte de oxigênio e dióxido na
circulação sanguínea.
Respiração externa e interna
A respiração externa ou troca gasosa pulmonar é a difusão do O2 do ar nos
alvéolos pulmonares para o sangue dos capilares pulmonares e a difusão do
CO2 na direção oposta (Figura 23.16A). A respiração externa nos pulmões
converte o sangue venoso (discretamente depletado de O2) que vem do lado
direito do coração em sangue oxigenado (saturado com O2) que retorna para o
lado esquerdo do coração. Conforme o sangue flui pelos capilares pulmonares,
capta O2 do ar alveolar e descarrega CO2 no ar alveolar. Embora este processo
geralmente seja chamado de “troca” gasosa, cada gás se difunde
independentemente da área em que sua pressão parcial é maior para a área em
que sua pressão parcial é menor.
O O2 se difunde do ar alveolar, onde sua pressão parcial é de 105 mmHg, para
o sangue nos capilares pulmonares, onde a PO2 é de apenas 40 mmHg em uma
pessoa em repouso. Se você está se exercitando, a PO2 será ainda menor,
porque as fibras musculares em contração estão usando mais O2. A difusão
continua até que a PO2 do sangue capilar pulmonar aumenta para coincidir com
a PO2 do ar alveolar, 105 mmHg. Como o sangue que sai dos capilares
pulmonares próximos dos alvéolos se mistura com um pequeno volume de
sangue que fluiu pelas partes condutoras do sistema respiratório, onde não
podem ocorrer trocas gasosas, a PO2 do sangue nas veias pulmonares é
discretamente menor do que a PO2 nos capilares pulmonares, de
aproximadamente 100 mmHg. Enquanto o O2 está se difundindo do ar alveolar
para o sangue desoxigenado, o CO2 está se difundindo no sentido oposto. A
PCO2 do sangue venoso é de 45 mmHg em uma pessoa em repouso, e a PCO2
do ar alveolar é de 40 mmHg. Em decorrência dessa diferença na PCO2, o
dióxido de carbono se difunde do sangue oxigenado para os alvéolos até que a
PCO2 do sangue diminua para 40 mmHg. A expiração mantém a PCO2 alveolar
em 40 mmHg. O sangue oxigenado retorna para o lado esquerdo do coração
pelas veias pulmonares; Portanto, tem uma PCO2 de 40 mmHg.
Existem muitos capilares próximos dos alvéolos nos pulmões, e o sangue flui por
estes capilares lentamente o suficiente para captar o máximo de O2. Durante o
exercício vigoroso, quando o débito cardíaco aumenta, o sangue flui mais
rapidamente pelas circulações sistêmica e pulmonar. Como resultado, o tempo
de trânsito do sangue nos capilares pulmonares é mais curto. Ainda assim, a
PO2 do sangue nas veias pulmonares normalmente alcança 100 mmHg. No
entanto, em doenças que diminuem a taxa de difusão de gases, o sangue não é
capaz de entrar em equilíbrio completo com o ar alveolar, especialmente durante
o exercício. Quando isso acontece, a PO2 declina e a PCO2 aumenta no sangue
arterial sistêmico.
O ventrículo esquerdo bombeia sangue oxigenado para a aorta e pelas artérias
sistêmicas para os capilares sistêmicos.
A troca de O2 e CO2 entre os capilares sistêmicos e as células teciduais é
chamada de respiração interna ou trocas gasosas sistêmicas. Conforme o O2
deixa a corrente sanguínea, o sangue oxigenado é convertido em sangue
venoso. Ao contrário da respiração externa, que ocorre somente nos pulmões, a
respiração interna ocorre nos tecidos de todo o corpo.
A PO2 do sangue bombeado para os capilares sistêmicos é maior (100 mmHg)
do que a PO2 nas células teciduais (40 mmHg em repouso), porque as células
usam constantemente O2 para produzir ATP. Em razão desta diferença de
pressão, o oxigênio se difunde para fora dos capilares em direção às células
teciduais e a PO2 do sangue cai para 40 mmHg no momento em que o sangue
sai dos capilares sistêmicos.
Enquanto o O2 se difunde dos capilares sistêmicos para as células teciduais, o
CO2 se difunde no sentido contrário. Dado que as células teciduais estão
constantemente produzindo CO2, a PCO2 das células (45 mmHg em repouso)
é maior do que a do sangue capilar sistêmico (40 mmHg). Como resultado, o
CO2 se difunde das células teciduais pelo líquido intersticial para os capilares
sistêmicos até que a PCO2 no sangue aumenta para 45 mmHg. O sangue
desoxigenado então retorna para o coração e é bombeado para os pulmões para
outro ciclo de respiração externa.
6. Conhecer as principais manobras utilizadas para fazer Higiene brônquica.
 Drenagem postural
A drenagem postural é uma técnica geralmente utilizada para
potencializar as ações de outras manobras, de fisioterapia respiratória,
a maioria dos estudos relacionados a tal manobra outras técnicas a
ela (BRUNO PRESTO, 2009). Ainda segundo BRUNO PRESTO
(2009), a técnica consiste em posicionar o paciente em decúbito que
favoreçam o deslocamento das secreções brônquicas, por meio do
auxilio da força da gravidade associada à anatomia das e nessas
posições permanecer de 3 a 15 minutos. Essa técnica favorece a
mobilização de secreções para as vias aéreas superiores. Segundo
o guia prático da AARC (American Association for Respiratory Care),
as principais indicações para a DP são: dificuldade para eliminar a
secreção; retenção de secreção; em patologias como fibrose cística,
bronquiectasia ou pneumopatia com cavitação; atelectasia causada
por tamponamento mucoso; presença de corpo estranho nas vias
aéreas. As contraindicações são divididas em absolutas (lesão de
cabeça ou pescoço, até que seja estabilizada e hemorragia com
instabilidade hemodinâmica) e relativas (pressão intracraniana >
20mmHg; cirurgia medular recente ou lesão medular aguda; edema
pulmonar associado a insuficiência cardíaca congestiva; hemoptise
ativa; fístula bronco-pleural; fratura de costela; embolia pulmonar;
derrames pleurais volumosos e intolerância à posição). A DP pode
ser um componente valioso na terapia de higiene brônquica, mas
somente se utilizada quando houver indicação adequada. Bons
resultados exigem o conhecimento da fisiologia normal e alterada, a
avaliação e seleção cuidadosa do paciente, uma definição clara dos
objetivos terapêuticos, a aplicação rigorosa dos métodos adequados
e avaliação contínua (PERUZZI, 1995).
 Terapia expiratória manual passiva (TEMP) e vibração -
Vibrocompressão
Uma variedade de técnicas manuais, incluindo a terapia expiratória
manual passiva (TEMP), é usada em pacientes ventilados
mecanicamente com o objetivo de melhorar a ventilação pulmonar e
remover secreções e como terapia para atelectasias. Esta técnica
envolve a compressão manual da caixa torácica durante a expiração,
com o objetivo de melhorar o fluxo expiratório, aumentando, assim,
o deslocamento do muco. Advoga-se que a compressão torácica é
eficaz no tratamento e / ou prevenção de colapso pulmonar em
pacientes sob VM (JULIANA, 2011). A técnica de TEMP consiste
em uma compressão manual torácica, onde as mãos do fisioterapeuta
ficarão sobre as últimas costelas do paciente, o terapeuta realiza a
compressão durante a fase expiratória de forma lenta ou rápida. É
contra indicada em pacientes com fratura de costelas, pneumotórax
espontâneo e não controlado, edema agudo de pulmão, cardiopatias
valvulares, extravasamento de líquido nos espaços pleurais, e estado
 de dispneia (COSTA, 1999). A vibração é produzida por uma
tetanização dos músculos do braço e antebraço, e transmitido pelos
punhos, mãos ou ponta dos dedos ao tórax do paciente com o
objetivo de fluidificar as secreções pelo efeito tixotrópico, facilitanto a
eliminação de secreções (FERREIRA; TROSTER, 1996). A vibração
torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de
pequena amplitude, exercício sobre a parede do tórax com a
intensidade suficiente para causar uma vibração em nível bronquial,
com uma frequência de 3 a 55Hz e pode ser aplicada de forma
manual ou mecânica. O efeito positivo dessa técnica é o efeito
tixotrópico sobre o muco que se liquefazem quando submetidos a
constante agitação (SELESTRIN, 2007). Segundo Carvalho (2001), a
vibração é contração isométrica do ombro e cotovelo realizada sobre
a parede do tórax, e pode ser associada a técnica de terapia
expiratória manual passiva (TEMP). A vibrocompressão consiste em,
posicionar as duas mãos na área torácica e durante a expiração
exercer uma ação vibratória associada a uma compressão manual
do tórax, essa ação utiliza o efeito tixotrópico ao mesmo tempo em
que aumenta o fluxo expiratório, facilitando a mobilização de
secreções (PRYOR; WEBBER, 2002). Pryor e Webber (2002),
afirmam que a vibrocompressão é contra indicada em casos de
enfisema subcutâneo, contusões pulmonares, osteoporose e
osteomielites condrais, marcapasso subcutâneo e hemorragia
pulmonar.
 Percussão
A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra
realizada com as mãos, de forma ritmada ou compassada sobre um
instrumento ou corpo qualquer. Foi descrita por Linton em 1934, e
desde então foi sendo utilizada com grande frequência pelos
fisioterapeutas. O objetivo dessa técnica é mobilizar a secreção
pulmonar viscosa, despregalas da parede pulmonar, através do
tixotropismo realizado pelas ondas mecânicas, tornando o muco mais
fluído, facilitando sua condução para as vias aéreas superiores
(MAYER; TARANTINO, 2002). Segundo Costa (1999), a técnica
caracteriza-se pela percussão com as mãos em forma de concha ou
ventosa, para maior eficácia é necessário que a mão em concha
esteja perfeitamente acoplada ao tórax do paciente na fase de contato
com a pele, e não se distancie muito na fase de retirada da mão
e que seja realizada simultaneamente na região que apresenta
secreção.
A técnica é realizada com o paciente em decúbito dorsal, ou lateral
para evitar as proeminências ósseas, o som produzido na hora da
percussão é um indicativo da realização correta da técnica, tem que
ser oco e não um som de palmadas. Para as ondas da percussão
chegarem aos pulmões, orienta-se o paciente a inspirar lentamente
e expirar com a boca, quando o paciente não é capaz de colaborar,
é necessário acompanhar o padrão respiratório dele
 (MACKENZIE,1988). Há controvérsias na literatura sobre a quantidade
de força a ser aplicada e a velocidade da técnica, como também se
a mesma deve ser aplicada diretamente sobre a pele ou sobre uma
tolha. A utilização de toalhas além de cobrir os sinais anatômicos,
impede que o fisioterapeuta note o eritema cutâneo, e requer mais
força na hora da aplicação para que as ondas cheguem a parede
pulmonar. Outro fator que implica na aplicação da técnica é a
obesidade (MACKENZIE,1988) Nas contra indicações da percussão
consta, a presença de ruídos sibilosos exacerbados, edema pulmonar
agudo, pneumotórax não drenado, fraturas de costelas, sobre a
coluna vertebral, cardiopatias graves, metástase de pulmão e após
as refeições (BRUNO PRESTO, 2009). Bruno Presto (2009), afirma
que a técnica de percussão ou tapotagem já foi muito utilizada,
porém alguns anos ela foi praticamente abolida. Alguns estudos
apontam que a aplicação da tapotagem possui um efeito considerável
quando associada a drenagem postural e que ela pode levar a
microatelectasias e pode precipitar o bronco espasmo. Desta forma
a aplicação da percussão manual deve ser aplicada em casos
específicos ou afim de auxiliar outras técnicas.
 Hiperisuflação manual
A manobra de hiperinsuflação manual (HM),também conhecida como
bag squeezing, foi descrita em 1968 por Clement e Hubsch. Consiste
em uma série de excursões respiratórias amplas, profundas, com
uma pausa inspiratória de 3 segundos, seguida de rápida expiração
para simular a tosse (DENEHY, 1999). Essa manobra consiste na
utilização de uma bolsa máscara de hiperisuflação (ambu) e das
técnicas de compressão e vibração. O uso do manômetro de pressão
é imprescindível (pressão máxima de 30cmH2O), bem como o uso
de soro fisiológico para fluidificação da secreção (AZEREDO,1993). É
uma técnica frequentemente utilizada pelo fisioterapeuta na UTI para
assistir ao paciente sob ventilação mecânica, tanto na prevenção do
colapso pulmonar e retenção de secreções, como no tratamento de
atelectasias e infecções broncopulmonares (DENEHY, 1999).
Instabilidade hemodinâmica, pressão intracraniana elevada,
hemorragia Peri-intraventricular grave, distúrbios hemorrágicos e
refluxo gastresofágico são contra indicações da técnica (COSTA,
1999). Segundo Denehy (1999) a HM mostra eficácia nesses
pacientes entubados e dependentes de ventilação mecânica pelo
aumento da insuflação pulmonar passiva e da taxa de fluxo
expiratório, à semelhança do mecanismo da tosse. A técnica, nesses
pacientes, deve ser associada à compressão dinâmica das vias
aéreas (VA) para melhorar a higiene brônquica.
 Aceleração do fluxo expiratório (AFE)
Pryor e Webber (2002) confirmam que a aceleração do fluxo aéreo
(AFE), é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos
do fisioterapeuta sobre o tórax do paciente, assumindo a função da
 tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade,
particularidades anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em
determinadas situações particulares como em casos de intubação
orotraqueal ou traqueostomia. De forma geral a AFE é definida como
sendo um movimento tóraco – abdominal sincrônico, provocados
pelas mãos do fisioterapeuta durante a expiração. A técnica de AFE
promove um movimento tóraco- abdominal sincrônico, provocado
exclusivamente pelas mãos do fisioterapeuta na expiração, seu início
é após o platô inspiratório. É uma manobra de desobstrução
brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções, pulmonares
(AZEREDO, 1993). O objetivo principal do AFE é gerar uma alta
velocidade de fluxo na fase expiratória para assim desprender
secreções aderidas na parede da árvore respiratória. No entanto, ao
promover essa desinsuflação do tórax e dos pulmões, o AFE também
melhora a mobilidade da caixa torácica, diminui o espaço morto e
residual e aumenta o volume de ar corrente (ROSSETTI et al., 2006).
Possui as mesmas contraindicações da HM.
 Manobra ZEEP (PEEP-ZEEP)
Na manobra de pressão expiratória final positiva - pressão expiratória
final zero (PEEPZEEP), teoricamente, ao elevarmos a PEEP, o gás
é redistribuído através da ventilação colateral, alcançando alvéolos
adjacentes previamente colapsados por muco. Essa redistribuição
propicia a reabertura de pequenas vias aéreas descolando o muco
aderido à sua parede. Posteriormente, ao diminuirmos a PEEP para
0 cmH2O, modifica-se o padrão de fluxo expiratório auxiliando o
transporte das secreções das vias aéreas de menor calibre para as
centrais. É contra indicada para pacientes hemodinamicamente
instáveis e com hipertensão intracraniana (SOCIEDADE GAÚCHA DE
APERFEIÇOAMENTO BIOMÉDICO E CIÊNCIAS DA SAÚDE).
 Facilitação da tosse
Segundo Bruno Presto (2009) facilitação da tosse pode ser assistido
ou induzido. Tosse assistida o fisioterapeuta posiciona uma de suas
mãos na região póstero-superior do tórax do paciente, o qual deve
estar sentado, enquanto que a outra mão apoia a região anterior.
O paciente inspira e, em conjunto com a expiração o terapeuta
exerce uma pressão a qual aumenta a força compressiva durante a
expiração, gerando aumento da velocidade do ar expirado, simulando
com isso, o mecanismo natural da tosse. Quando o paciente está
restrito ao leito, a elevação da cabeceira da cama favorece a
realização da técnica. São contraindicações da técnica, a presença
de hipertensão intracraniana, osteoporose, fraturas de costela,
patologias abdominais agudas, pneumotórax não drenado, lesões
instáveis da cabeça, pescoço e coluna, e hemorragias na região
abdominal (BRUNO PRESTO, 2009). A tosse induzida é uma
manobra que estimula o reflexo de tosse quando se estimula
mecanicamente os receptores laríngeos comprimindo a região abaixo
 da traquéia ou acima da fúrcula esternal, sendo utilizada quando a
tosse voluntária está abolida ou em pacientes não cooperativos
(SARMENTO, 2007). Outras técnicas também podem desencadear o
estimulo da tosse, como a compressão manual brusca do tórax,
vibração mecânica posicionando o vibrador na porção externa da
cânula traqueal, acima da fúrcula esternal efetuando movimentos
circulares, pressão manual digital ao nível das duas primeiras costelas
(zona gatilho). Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve
restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconsciência,
confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse
ausente ou diminuído (BRUNO PRESTO, 2009).
 Aspiração traqueal
A técnica de aspiração é caracterizada pela retirada do excesso de
secreções dos pacientes críticos, em ventilação espontânea ou em
uso de via aérea artificial, que estejam ou não, sob ventilação
mecânica. A remoção da secreção endotraqueal pode ser por dois
métodos, o sistema de aspiração traqueal fechado (ATF) e sistema
de aspiração traqueal aberto (ATA) (WILLEMEN, 2007). A aspiração
traqueal é um procedimento bastante frequente e essencial em
pacientes em ventilação mecânica, durante o procedimento é retirada
a secreção traqueal garantindo oxigenação adequada e impedindo
que a luz do tubo seja obstruída resultando em aumento do trabalho
respiratório, atelectasias e infecções pulmonares. Por outro lado, há
também efeitos adversos como alterações do ritmo cardíaco,
hipoxemia e pneumonia associada à ventilação mecânica
(MAGGIORE, 2002). O na aspiração pelo sistema ATA, o
fisioterapeuta deve aumentar a FiO2 a 100% por pelo menos 30
segundos, para diminuir a possibilidade de hipoxemia. Ao introduzir
a sonda no paciente o vácuo deve estar fechado e a sonda deve
permanecer no interior das vias aéreas no máximo de 10 a 15
segundos. A aspiração pelo sistema ATF, não necessita de luva,
pois a sonda orotraqueal fica recoberta por um plástico que impede
sua contaminação (BRUNO PRESTO, 2009).