FICHA DE ANAMINESE DE SAÚDE

EXAME MÉDICO OCUPACIONAL – ANAMINESI

(NR-07 portaria n°. 24 de 29/12/1994, alterada pela portaria n° 8 de 08/05/1996)

( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DEMISSIONAL ( ) RET. TRABALHO ( ) MUD. FUNÇÃO

DATA DO EXAME:_______/_________/___________

EMPRESA: CNPJ:

NOME: FUNÇÃO:

RG ou CPF: DATA DE NASCIMENTO:

Antecedentes Pessoais

Antecedentes Pessoais SIM NÃO SIM NÃO

Já fez algum tipo de cirurgia? Tem ou já teve problema grave de visão?

Está em tratamento atualmente? Tem ou já teve algum defeito físico?

É ou já foi fumante? Tem ou já teve problema de pele?

Teve ou já teve alguma doença grave? Faz ou já fez tratamento de doenças nervosas?

Tem ou já teve dificuldade grave de audição? Tem alergias a medicamentos?

Tem ou já teve problema grave de fala? Tem ou já teve fratura?

Tem ou já teve problema de coluna? Já sofreu algum acidente de trabalho?

Tem ou já teve problemas cardíacos? Tem problema de Hipertensão?

Já teve afastado pelo INSS? Já tomou ou toma medicamentos controlados?

Faz uso de óculos de vista? Qual seu peso massa corporal completa?

ULTIMO EMPREGO (EMPRESA): _______________________________________________________________

FUNÇÃO EXERCIDA: _________________________________________________________________________

TEMPO DE SERVIÇO NO ULTIMO EMPREGO: ____________________________________________________

LOCAL/DATA: _________________/______ / _______/_________ __________________________________________

ASS. CPF:
DECLARO SOB AS CONDIÇÕES DO ARTIGO 299 DO CÓDIGO PENAL BRASILEIRO (Crime de Falsidade Ideológica) QUE AS
PARA SER PREENCHIDO PELO MÉDICO EXAMINADOR
INFORMAÇÕES QUE PRESTEI PREENCHIDAS POR MIN E QUE SE ENCONTRAM REPRODUZIDAS NESTE DOCUMENTO SÃO A EXPRESSÃO

CONCLUSÃO MÉDICA:
FIEL DA VERDADE.

Avenida Newton Rabello, s/n Lote 50 Quadra 158 Pedra 90 Cuiabá Mt.