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Hospital do Trabalhador
Orientadores:
Dr. Adonis Nasr
Dr. Flavio Daniel Saavedra Tomasich
Dr. Iwan Augusto Collaço
Diretoria 2014:
Presidente:
Bruno Bertoni Ferraz - 9º Período UFPR
Vice-Presidente
Guilherme Amando de Carvalho - 9º Período UFPR
Secretária
Mariane Christina Savio - 9º Período UFPR
Tesoureira
Samia Talise El Horr de Moraes - 10º Período UFPR
Diretora Científica
Ana Claudia Marchi Barros - 10º Período UFPR
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
ÍNDICE:
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................4
2. BIOMECÂNICA DO TRAUMA......................................................................5
3. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO..........................8
4. ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS E APARELHO RESPIRATÓRIO.......13
5. CHOQUE....................................................................................................17
6. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR........................................................23
7. TRAUMA TORÁCICO E DRENO DE TÓRAX............................................26
8. TRAUMA ABDOMINAL...............................................................................35
9. TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO...............................................................40
10. TRAUMA RAQUIMEDULAR.....................................................................46
11. TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO......................................................52
12. ATENDIMENTO AO PACIENTE QUEIMADO..........................................56
13. TRAUMA PEDIÁTRICO............................................................................60
14. TRAUMA NA GESTANTE E NO IDOSO..................................................65
15. EMERGÊNCIAS CLÍNICAS I - IAM, EAP E EP........................................72
16. EMERGÊNCIAS CLÍNICAS II - AVE E CRISE CONVULSIVA.................79
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1. INTRODUÇÃO
Para fazer parte da LiAT basta participar do Curso Anual de Emergências e ser aprovado na
prova de admissão.
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2. BIOMECÂNICA DO TRAUMA
COLISÃO AUTOMOBILÍSTICA:
Impacto Frontal
É a colisão contra um objeto que se encontra em frente ao veículo. Ocorre redução
súbita da velocidade, e o ocupante que não esteja devidamente contido continua a se
movimentar para frente. Caso se choque contra alguma parte da cabine, sua velocidade irá
ser reduzida; caso contrário ele poderá ser ejetado do veículo. Dentre as causas de lesão
que podem ocorrer, as mais comuns são: colisão da cabeça contra o pára-brisa, do tórax
anterior contra o volante, dos joelhos contra o painel inferior e dos pés contra o fundo do
painel. O paciente pode apresentar, então, feridas de partes moles em face e tórax,
compressão de caixa torácica com contusão pulmonar ou até mesmo pneumotórax, fratura
de arcos costais e esterno, contusão abdominal e compressão de vísceras, fratura de fêmur,
luxações, etc. É o tipo de impacto que mais causa lesões e mortes em acidentes de trânsito.
Impacto Lateral
Este tipo de colisão só perde para impactos frontais em causa de morte e lesões.
Deve-se dar importância ao lado do veículo que recebeu a colisão e à posição que o
paciente ocupava, além do grau de deformidade do veículo. A maioria das lesões ocorre por
compressão de pelve e tronco, do lado acometido (direito pulmão e fígado e esquerdo
pulmão e baço).
Impacto Traseiro
Esse tipo de colisão geralmente ocorre quando um veículo está parado e outro o
atinge por trás. Os ocupantes são arremessados para frente e, pela posição dos assentos, o
tronco sofre aceleração para adiante. A cabeça dos ocupantes frequentemente não
acompanha essa aceleração, pois o encosto da cabeça não está devidamente posicionado.
Como resultado, o corpo acelera e a cabeça não acompanha, ficando o pescoço
hiperextendido para trás. Tal mecanismo estira as estruturas de sustentação do pescoço,
produzindo lesão por mecanismo de chicote (whiplash). Podem ocorrer fraturas de lâminas,
dos pedículos e dos processos espinhosos das vértebras e fraturas em vários outros locais,
devido ao contato direto entre os ossos.
Capotamento
Nesse caso, o ocupante que não esteja contido pode chocar-se contra qualquer
parte do interior da cabine. As lesões podem ser deduzidas a partir da observação das áreas
de impacto na pele do paciente. Admite-se que esse tipo de colisão produza lesões mais
graves por causa dos deslocamentos múltiplos que ocorrem durante a capotagem.
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2.2 ATROPELAMENTO:
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dispositivos de segurança. Eles são protegidos apenas pela roupa, o capacete e as botas,
sendo de fundamental importância a observação da indumentária dessas vítimas.
Somente o capacete tem a capacidade de redistribuir a transmissão de energia e
reduzir sua intensidade, e mesmo esta capacidade é limitada. A maior parte das lesões
ocorre por: impacto frontal/ejeção, impacto lateral/ejeção e derrapada lateral.
2.4. QUEDA:
2.5. EXPLOSÕES:
Nessa classificação estão os ferimentos por arma de fogo e os ferimentos por arma
branca. O trauma penetrante produz solução de continuidade entre o meio externo e o meio
interno do corpo. Produzem cavitação, que é o resultado da permuta de energia entre o
objeto em movimento e os tecidos. A identificação dos orifícios de entrada e de saída
(quando existir) são importantes para o reconhecimento de estruturas anatômicas que
possam ter sido lesadas nesse trajeto.
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No ano de 1976, o ortopedista James Styner, juntamente com sua esposa e seus 4
filhos, caiu com seu avião em uma plantação de milho na zona rural de Nebraska. Sua
esposa faleceu instantaneamente, três de seus filhos sofreram traumatismos graves e o
próprio Styner também se feriu. Reconhecendo que o atendimento de emergência recebido
por ele e sua família no acidente fora inadequado, o ortopedista afirmou: "a partir do
momento em que o atendimento oferecido no local do acidente e com recursos limitados é
melhor do que aquele que eu e minhas crianças recebemos no hospital de atendimento
primário, existe alguma coisa errada com o sistema, e este deve ser modificado". Surgia,
então, a iniciativa para desenvolver o Advanced Trauma Life Support (ATLS) ou Suporte de
Vida Avançado no Trauma (SAV).
Estatisticamente, as mortes no trauma ocorrem em 3 momentos (picos), os quais
também representam, de maneira decrescente, a quantidade de óbitos:
1. Segundos a minutos após o trauma: são causadas por apneia, devido a lesões
cerebrais ou medulares graves, ou por lacerações cardíacas, aórticas e de outros grandes
vasos. Poucas vítimas podem ser salvas nesse momento, o que torna esse período o
principal responsável pelas mortes no trauma. A única forma de reduzir a mortalidade é a
prevenção;
3. Dias a semanas após o trauma: as mortes ocorrem por sepse e falência de múltiplos
órgãos ou sistemas, e têm ligação direta com as condutas tomadas nas fases anteriores.
Sendo assim, tanto a primeira quanto a última pessoa responsável pelo atendimento à vítima
influenciam nessa mortalidade, que pode ser reduzida pelo bom exercício da medicina.
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Avaliação Primária
Em todo paciente vítima de trauma, a via aérea (VA) é a prioridade absoluta e sua
avaliação deve ser a primeira a ser realizada, buscando manter sua permeabilidade. A
avaliação rápida permite identificar obstruções, presença de corpos estranhos, fraturas
mandibulares ou traqueolaríngeas. É importante frisar que todas as manobras para
permeabilizar a VA devem ser realizadas com a estabilização da coluna cervical, seja por
meio do colar cervical ou pela imobilização manual. Tais manobras serão melhor explicadas
no capítulo de Abordagem de Vias Aéreas e Aparelho Respiratório.
Pacientes capazes de comunicação verbal dificilmente apresentarão obstrução de
VA, mas mesmo assim é fundamental sua avaliação. Por outro lado, vítimas de trauma
cranioencefálico (TCE) grave com rebaixamento de nível de consciência ou Glasgow
inferior a 8 exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva, ou seja, um tubo
localizado na traqueia, com balonete insuflado abaixo das pregas vocais, conectado a uma
fonte de O2 e fixada ao paciente.
Todos os pacientes politraumatizados, até prova contrária, devem ser considerados
portadores de lesão cervical, principalmente aqueles que apresentam rebaixamento do nível
de consciência e traumatismo acima das clavículas. Caso os pacientes cheguem ao Pronto-
Socorro com esse tipo de história sem imobilização, estes devem ser prontamente
imobilizados.
Sendo assim, a cabeça e o pescoço do doente não devem ser hiperestendidos,
hiperflexionados ou rodados até que se exclua uma lesão cervical. A proteção da medula
espinhal é feita por meio de dispositivos próprios (colar cervical) ou da imobilização manual.
Se for necessário, o colar cervical pode ser retirado para que se acesse a VA do paciente,
desde que mantenha-se a imobilização manual.
B - Ventilação e respiração
Uma via aérea permeável não é sinônimo de ventilação adequada, a qual exige um
bom funcionamento de pulmões, parede torácica e diafragma. Dessa forma, o tórax do
paciente deve ser exposto para que seja feita a inspeção e a avaliação dos movimentos
respiratórios, buscando uma provável assimetria da parede.
Logo após é feita a palpação ativa do tórax, a qual busca fraturas de arcos costais e
crepitação da pele, um sinal sugestivo de pneumotórax (escape de ar na cavidade pleural) e
subsequente enfisema subcutâneo. A percussão torácica segue o padrão normal da
semiologia, porém geralmente não é realizada em dorso. A ausculta é feita em bases, polos
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médios e ápices de ambos os pulmões, também na face anterior. De maneira geral, há dois
padrões de lesão que podem e devem ser identificados nessa fase:
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D - Disfunção Neurológica
Exemplo da técnica
de rolamento em
bloco (log rolling).
Na primeira figura
está indicada a
imobilização e na
segunda a rotação
lateral do paciente
Medidas Auxiliares
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Exame Secundário
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• Tração da mandíbula:
Cada mão deve ser colocada em um dos ângulos da
mandíbula, deslocando-a para frente.
• Cânula Orofaríngea
(ou de Guedel): essa técnica só deve ser utilizada em
pacientes inconscientes, pois pode induzir o reflexo do
vômito e causar boncoaspiração.
• Cânula Nasofaríngea: Uma cânula é inserida através de
uma narina e passa através da orofaringe posterior.
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Essa técnica não pode ser usada em pacientes com suspeita de fraturas de lâmina
cribriforme (trauma facial extenso, suspeita de fratura de base de crânio)
• Dispositivos supra ou extra glóticos: Esses dispositivos, como o Combitubo ou a
Máscara Laríngea, podem ser usados em pacientes que necessitam de uma via
aérea definitiva, porém ela não foi bem sucedida.
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Tórax instável e Contusão pulmonar: tórax instável é a lesão causada pela fratura de duas
ou mais costelas consecutivas em dois ou mais pontos, fazendo com que esse segmento da
parede torácica não tenha continuidade óssea com o resto da parede torácica. Dessa forma,
ocorre movimento paradoxal da parede torácica acometida, o que não causa hipóxia
isoladamente. No entanto, a
contusão pulmonar subjacente e a
dor durante a respiração podem
levar a um quadro de hipóxia. O
tratamento inicial deve ser feito
com ventilação adequada,
administração de oxigênio úmido
e reposição volêmica (cuidado
com hiperidratação). Pode-se
utilizar no tratamento analgesia,
tanto com narcóticos quanto com
bloqueio dos nervos intercostais.
Em casos de hipóxia grave,
intubação e ventilação mecânica
deve ser considerada.
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5. CHOQUE
Mariane Christina Savio
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Perda sanguínea
Em um estado de hipovolemia, o organismo tenta realizar uma compensação,
preservando os órgãos essenciais do nosso corpo. Portanto, ocorre uma ativação dos
sistemas nervoso simpático e parassimpático levando à vasoconstrição da pele, músculos
lisos e trato gastrointestinal (esplâncnica) e preservação do fluxo em rins, coração e
cérebro.
A frequência cardíaca também aumenta na tentativa de manter o débito cardíaco
(pela fórmula, há menos volume sistólico, então teremos que aumentar a FC para tentar
manter o DC).
Ocorre liberação de catecolaminas endógenas que aumentam a resistência vascular
periférica. Isso gera uma maior pressão diastólica e redução da pressão de pulso (que é
a diferença entre pressão arterial sistótila e diastólica). Histamina, bradicinina, beta-
endorfinas, citocinas e outros hormônios com propriedades vasoativas são liberados e geram
alterações na permeabilidade vascular e na microcirculação.
Em nível celular, passa a ocorrer metabolismo anaeróbio, que forma ácido lático e
predispõe à acidose metabólica. A hipóxia celular gera lesão progressiva, edema tecidual e
morte. Esse processo é combatido pela administração de soluções eletrolíticas isotônicas.
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• Amostras de sangue: devem ser obtidas assim que tenha sido obtido o acesso
venoso. Os exames a serem solicitados são a tipagem sanguínea e a prova cruzada
e teste de gravidez para mulheres entre 10 e 50 anos (beta-HCG).
• Sonda nasogástrica: permite a descompressão gástrica, que ocorre devido ao ar
engolido. A distensão gástrica pode causar hipotensão, arritmias cardíacas e até
bradicardia pelo estímulo vagal. Além disso, acarreta risco de aspiração e dificulta o
tratamento do choque.
• Sonda vesical: essencial no paciente com sinais de choque, pois permite monitorar a
reposição volêmica (fornece uma estimativa fiel da perfusão renal) e ainda avalia a
presença de hematúria. Não deve ser utilizada em caso de suspeita de lesão de
uretra.
• Monitorização cardíaca e oximetria de pulso.
Classificação do choque
A classificação do choque a partir de parâmetros clínicos permite estimar a perda
sanguínea. A classificação também é útil para determinar o tipo de reposição volêmica a ser
feita inicialmente. Entretanto, a reposição volêmica subsequente deve ser mais orientada
pela resposta individual ao tratamento inicial do que simplesmente pela classificação.
Para cálculo da porcentagem da volemia perdida, é útil saber que a volemia
corresponde a aproximadamente 7% do peso ideal de um adulto (não do peso real, no caso
de obesos) e 8-9% do peso de crianças.
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*No choque classe III a decisão de transfusão sanguínea vai se basear na resposta à
reposição líquida inicial e no estado de perfusão e oxigenação tecidual. A tendência atual é
indicar hemotransfusão mais precocemente.
É importante lembrar que o edema das partes moles traumatizadas também gera perda
adicional de líquido, depletando ainda mais o volume intravascular.
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Por que Ringer Lactato? Pois o soro fisiológico é ligeiramente hipertônico em relação ao
plasma e pode induzir uma acidose hiperclorêmica em grandes volumes. O RL é quase
isotônico ao plasma e contém tampões fisiológicos que evitam a acidose.
Quanto deve ser reposto? Repõe-se de 1 a 2L no adulto e 20ml/kg na criança.
Grosseiramente, a reposição deve corresponder a 3ml de critalóide para 1ml de sangue
perdido (REGRA 3:1).
Exemplo: tendo em vista que a hemorragia classe III corresponde à menor perda volêmica
associada à queda da pressão sistólica, um doente de 70 kg que chega hipotenso perdeu
aproximadamente 1470 ml de sangue (70kg x 7% x 30% = 1470 ml). Usando a regra 3 para
1, este doente necessita de 4,4 litros de cristalóides para a reanimação (1470 ml x 3 =
4410ml).
Débito urinário: A reposição será considerada efetiva se o débito urinário for de:
• ADULTO – 50 ml/h ou (0,5ml/kg/h)
• CRIANÇA – 1ml/kg/h
• BEBÊ - 2ml/kg/h
Débito urinário insuficiente indica ressuscitação inadequada.
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6. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR
Guilherme Damaceno Pereira
3. Posicionar a vítima
- evitar dano à coluna cervical (se suspeita de trauma)
- colocar vítima em decúbito dorsal em superfície dura
4. Detectar pulso
- palpar o pulso carotídeo (o coração está batendo?)
- em até 10 segundos decidir se há pulso ou não
8. Respiração artificial
- 2 ventilações para ver tórax da vítima elevar
- cada ventilação em 1 segundo
Enquanto o desfibrilador não chega ou caso não esteja disponível no local, a reanimação
deve iniciar o mais rápido possível. A American Heart Association (AHA) criou um algoritmo
para facilitar o manejo desses pacientes. Ele consiste em C-A-B.
• C = compressão torácica externa
• A = abertura das vias aéreas
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• B = respiração artificial
COMPRESSÃO TORÁCICA
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RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL
Após a abertura das vias aéreas, deve-se dar início à respiração artificial. A relação
compressão ventilação-ventilação deve ser na proporção de 30 compressões para cada 2
ventilações (30:2) até a colocação de via aérea avançada.
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O trauma torácico é uma importante causa de mortalidade, sendo que muitas destas
podem ser evitadas com medidas diagnósticas e terapêuticas imediatas. Menos de 10% dos
traumas contusos e somente 15 a 30% dos penetrantes exigem a realização de toracotomia,
a maioria dos casos necessita somente de procedimentos técnicos simples para a resolução
do quadro.
O paciente vítima deste tipo de trauma, frequentemente, apresenta alterações
metabólicas: hipóxia, que ocorre como consequência da alteração na ventilação/perfusão
pulmonar por lesões diretas no pulmão (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc), por
alterações pressóricas intratorácicas (pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo) e por
hipovolemia; hipercapnia, que decorre de ventilação inadequada e rebaixamento do nível de
consciência; e também acidose metabólica, que tem como causa a hipoperfusão tecidual
(choque).
O atendimento inicial do paciente com trauma em tórax consiste em:
• Avaliação primária
• Normalização dos sinais vitais
• Avaliação secundária pormenorizada
• Tratamento definitivo
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PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Fonte: http://nonaenfermaria.blogspot.com/2009_05_01_archive.html
TÓRAX INSTÁVEL
HEMOTÓRAX MACIÇO
TAMPONAMENTO CARDÍACO
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
Pneumotórax simples
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Hemotórax
O acúmulo de sangue na cavidade pleural (menos de 1500ml) pode ser causado por
laceração pulmonar, ruptura de vaso intercostal ou ruptura da artéria mamária interna, os
mecanismos podem ser tanto contuso quanto penetrante. As fraturas/luxações de coluna
torácica também podem levar a hemotórax.
Normalmente, esse tipo de sangramento tende a ser autolimitado e não necessita de
tratamento cirúrgico, porém quando este é visível na radiografia de tórax deve ser tratado
com drenagem torácica. Este dreno além de remover o sangue retido no espaço pleural e
diminuir o risco de formação de coágulos, também serve para monitorar a hemorragia
torácica. A exploração cirúrgica deve ser considerada sempre que a drenagem inicial for
maior que 1500 ml de sangue, ocorra drenagem de mais de 200 ml/hora durante 2 a 4 horas
ou quando se torne necessária a transfusão contínua de sangue. Deve-se atentar que um
hemotórax simples, se não for evacuado adequadamente, pode se transformar em um
hemotórax coagulado e retido resultando em encarceramento pulmonar ou, se infectado, em
empiema.
Contusão Pulmonar
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Contusão cardíaca
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Embora o mais comum seja a ruptura esofágica por trauma penetrante, pode ocorrer
também por lesão contusa, uma situação potencialmente fatal. A principal causa é a
expulsão forçada de conteúdo gástrico, por golpe forte em abdome superior, para o esôfago,
o que gera lacerações lineares em esôfago inferior com extravasamento de conteúdo para o
mediastino gerando uma mediastinite que pode evoluir para empiema, se esta invadir o
espaço pleural.
Deve-se considerar uma possível lesão esofágica quando o doente: apresentar
pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas de costela; for vítima de golpe em
região esternal inferior ou no epigástrio e eliminar material suspeito através do dreno de
tórax. A presença de ar no mediastino também sugere o diagnóstico que, frequentemente,
pode ser confirmado por estudos contrastados e/ou esofagoscopia.
O tratamento dessas lesões é a drenagem do espaço pleural e do mediastino
seguido de sutura primária da lesão por toracotomia.
Enfisema subcutâneo
Algumas lesões de vias aéreas, pulmonares ou até mesmo explosões, podem gerar
um acúmulo de ar no tecido subcutâneo do paciente, este acúmulo é chamado de enfisema
subcutâneo. Este achado não necessita de tratamento, porém as lesões associadas devem
ser investigadas.
As lesões de costelas são clinicamente significantes, uma vez que a dor que geram
causa restrição dos movimentos respiratórios prejudicando a ventilação, a oxigenação e a
tosse. Suspeita-se de tal lesão quando há mecanismo compatível, dor localizadas, piora da
dor à palpação, crepitação e deformidade visível ou palpável no tórax. A radiografia de tórax
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deve ser pedida para avaliação de possíveis lesões intratorácicas e não só para avaliar as
fraturas dos arcos costais.
DRENO DE TÓRAX
Geralmente, utiliza-se o sistema de drenagem com 1 frasco, como frasco coletor
(tubo dentro do frasco conectado ao tubo externo inserido na cavidade pleural e mergulhado
aproximadamente 2 cm na coluna liquida, o selo d’água). Em situações de grande saída de
líquido da cavidade pleural, pode-se optar pelo sistema coletor com 2 frascos, sendo um
para a coleta e outro como sistema de selo d’água. Quando a expansão pulmonar não é
adequada, apesar do dreno, pode-se utilizar um sistema de aspiração contínua da cavidade
pleural, criando pressão negativa no interior da cavidade de um frasco regulador.
INDICAÇÕES
TÉCNICA
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO
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COMPLICAÇÕES
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8. TRAUMA ABDOMINAL
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TRAUMA PENETRANTE
Pode ocorrer por arma branca e projéteis de baixa velocidade (causando lesão por
corte ou por laceração) ou por projéteis de alta velocidade (provocando uma cavitação
temporária, maior lesão ao redor do trajeto). As lesões por arma de fogo são geralmente em
maior número devido ao ricocheteamento de estruturas ósseas, à formação de projéteis
secundários, à maior extensão da trajetória intracorporal e à grande energia cinética do
projétil. Os explosivos provocam uma combinação de ferimentos contusos e penetrantes.
CHOQUE
HISTÓRIA
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EXAME FÍSICO
Após feito o diagnóstico e resolvidos os problemas até então existentes, podem ser
usadas medidas auxiliares na fase de reanimação, como: sondas nasogástricas (para aliviar
dilatações agudas e descomprimir o estômago, eliminando riscos de aspiração de conteúdos
gástricos), orogástricas (quando contraindicadas as nasogástricas – fraturas faciais graves e
suspeita de fraturas de base de crânio), urinárias (para aliviar a retenção urinária,
descomprimir a bexiga e monitorar o débito urinário como índice de perfusão tecidual) ou até
um cateter suprapúbico (quando contraindicada a sonda vesical – lesões uretrais). Outros
exames podem ser úteis desde que não retardem a transferência do paciente para o
tratamento definitivo.
Raio-X de tórax AP e de pelve são recomendados em trauma fechado
multissistêmico. Já no paciente vítima de trauma penetrante e instável hemodinamicamente,
não se faz necessário o exame radiológico de rotina. Ao paciente estável
hemodinamicamente, com trauma penetrante acima do umbigo ou com suspeita de lesão
toracoabdominal pode-se solicitar um raio-X de tórax em ortostase para excluir ou
diagnosticar hemo ou pneumotórax e até pneumoperitônio. Nesse caso ou em qualquer outro
caso em que o paciente esteja hemodinamicamente estável, o raio-X em posição supina
poderia detectar ar em retroperitônio ou mesmo determinar o trajeto de um projétil.
Para identificar hemorragia ou suspeita de lesão em víscera oca, podem ser usados
o FAST (avaliação ultrassonográfica direcionada ao trauma), o LPD (lavado peritoneal
diagnóstico) e a TC (tomografia computadorizada). FAST é um exame ecográfico, feito à
beira do leito, avalia o saco pericárdico, o espaço hepatorrenal, o espaço esplenorrenal,
e da pelve ou do Fundo de Saco de Douglas. Em pacientes estáveis com FAST positivo,
pode ser feita uma TC, enquanto em pacientes instáveis hemodinamicamente com FAST
positivo, está indicada laparotomia exploradora. Importante ressaltar a sua baixa
sensibilidade quando o valor de líquido livre na cavidade for inferior a 500mL.
A LPD positiva é indicação imediata de laparotomia exploradora, também permitindo
a realização de TC prévia à cirurgia se o paciente estiver estável. Consiste na colocação de
um cateter de diálise peritoneal na cavidade abdominal, através de pequena incisão infra-
umbilical, sob visão direta. Durante a aspiração inicial, devemos infundir 1000mL de soro
fisiológico aquecido. Procedem-se as manobras de lavagem e aspira-se um mínimo de 20mL
de líquido, que deve ser analisado laboratorialmente. A LPD é dita positiva quando na
presença de mais de 100.000 hemácias/mL, mais de 500 leucócitos/mL, amilase acima
de 75UI/L ou pesquisa positiva para bile ou fibras alimentares. Esse exame deve ser
usado em casos de modificação de consciência, modificações na sensibilidade, lesões de
estruturas adjacentes, achados duvidosos ao exame físico, previsão de longa perda de
contato com o doente e sinal do cinto de segurança. A única contraindicação de LPD é a
indicação estabelecida de laparotomia exploradora.
Tanto o FAST como a LPD podem ser feitos diante de instabilidade hemodinâmica.
Já a TC exige estabilidade hemodinâmica e transferência do doente. Porém, mostra lesões
em órgãos específicos, lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos. Algumas lesões
gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas podem não ser diagnosticadas na TC. Sendo
assim, TC normal de abdômen, mas com presença de líquido livre na cavidade é sugestiva
de que há sim lesões e muitos cirurgiões indicam laparotomia precoce.
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TRATAMENTO CONSERVADOR
Para adotar uma conduta conservadora, dois aspectos são fundamentais: ausência
de sinais de peritonite ao exame físico e estabilidade hemodinâmica (que, quando ausente e
excluídas outras causas de choque, é indicação absoluta de laparotomia). O principal
determinante do sucesso deste tipo de conduta é o acompanhamento clínico constante e
horizontal do paciente, por meio de exames físicos seriados, por equipe médica habituada e
entrosada no atendimento a politraumatizados.
TRAUMA CONTUSO
Hemodinamicamente Hemodinamicamente
Instável Estável
Trauma Trauma EF + EF ? EF –
Isolado Múltiplo
US ou TAC ou LPD
LPD +
+ ? -
Outro exame?
Trauma Penetrante
Laparotomia Exploradora + - Observação
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Ferimento Penetrante
Hemodinamicamente Hemodinamicamente
Instável Estável
ou
LPD ou Laparoscopia
Laparotomia + – Observação
Exploradora
*Se ferimento na transição toracoabdominal e paciente assintomático, com possíveis lesões
de diafragma ou vísceras do andar superior do abdome, tem-se como opções diagnósticas
desde a reavaliação do exame físico e radiografia até toracoscopia, laparoscopia e TC.
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9. TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Rodrigo Krieger Martins
INTRODUÇÃO
ANATOMIA
O couro cabeludo reveste a calota craniana, sendo este constituído por cinco
camadas: pele, tecido conjuntivo, gálea aponeurótica, tecido areolar frouxo e o pericrânio.
Por ser muito irrigado, grandes lacerações do couro cabeludo podem levar a significativas
perdas sanguíneas, principalmente em crianças e bebês.
O crânio é constituído pela calota craniana e pela base. A base do crânio é um
território irregular o que, em movimentos bruscos de aceleração e desaceleração, favorece a
ocorrência de lesões cerebrais.
O cérebro é revestido por três meninges: dura-máter, aracnóide e pia-máter. A dura-
máter é a mais externa e resistente delas, em contato direto com o crânio, dividindo-se em
dois folhetos em algumas regiões, formando os seios venosos que drenam a maior parte do
retorno venoso cerebral. Vale ressaltar que entre a dura-máter e a face interna do crânio
correm as artérias meníngeas que, caso rompidas, desenvolve o hematoma epidural. Abaixo
da dura-máter está a aracnóide, fina e transparente, formando entre ela e a dura-máter o
espaço subdural, por onde trafegam as veias em ponte, que podem ser rompidas após um
trauma formando um hematoma subdural. A meninge mais interna é a pia-máter, que reveste
o SNC. Entre esta e a aracnóide tem-se o espaço subaracnóideo, preenchido pelo liquor
(LCR). Lesões como contusão cerebral ou que envolvam vasos da base do encéfalo podem
cursar com hemorragia subaracnoidea.
FISIOLOGIA
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Linear/estrelada
Morfologia Fraturas de crânio De calota Com ou sem afundamento
Exposta ou fechada
Com ou sem perda de LCR
Basilares Com ou sem lesão de VII par
Epidural
Focais Subdural
Intracerebral
Lesões intracranianas Concussão leve
Difusas Concussão clássica
Lesão axonal difusa
Abertura ocular:
-Espontânea 4
-Estímulo verbal 3
-Estímulo doloroso 2
-Sem resposta 1
Resposta verbal:
-Orientado 5
-Confuso 4
-Palavras inapropriadas 3
-Sons incompreensíveis 2
-Sem resposta 1
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Fratura de crânio
As fraturas de crânio devem sempre ser cuidadosamente avaliadas, pois, para que
ocorram, é necessário que se tenha um trauma prévio de alta energia. Essas fraturas podem
ser na calota ou base do crânio, lineares ou estreladas, aberta ou fechadas. Para avaliação,
o melhor exame diagnóstico é a tomografia computadorizada, que permite identificar lesões
ósseas também na base do crânio, o que é limitado pela radiografia simples. Fraturas na
base do crânio são de extrema importância, e por isso seus sinais clínicos têm de ser
conhecidos para sua identificação. Esses sinais incluem: equimose periorbital (olhos de
guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), rinorréia, otorréia, disfunção de
VII e VIII par craniano (paralisia facial e perda de audição).
Hematoma epidural
Hematomas epidurais são lesões importantes,
encontradas em cerca de 0,5% de todos os pacientes com
TCE. São hematomas geralmente associados a fraturas de
crânio, sobretudo nas regiões temporal ou têmporo-parietal,
com lesão de artéria meníngea média. Na TC, o hematoma
epidural apresenta-se como um coágulo biconvexo.
Hematoma subdural
Hematomas subdurais são lesões mais graves, pois
geralmente comprometem maior área do córtex cerebral, com
pior prognóstico que os hematomas epidurais. São
encontrados em cerca de 30% dos pacientes com TCE grave.
Estão relacionados à dilaceração dos vasos ponte que
drenam para os seis da dura-máter (hemorragia venosa). Por
não ser uma hemorragia delimitada pelas pregas durais,
assume a forma dos contornos do cérebro na TC.
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
repetidas TCs, sobretudo nas 12 a 24 horas após o trauma para avaliar potenciais mudanças
no padrão da lesão.
História
-Nome, idade, sexo, raça, ocupação
-Mecanismo de trauma
-Hora de ocorrência do trauma
-Perda de consciencia imediatamente após o
trauma
-Amnésia: retrógrada, anterógrada
-Cefaléia: leve, moderada, grave
Exame neurológico
Internação/observação
hospitalar:
Alta do hospital:
-TC com alteração -Não apresentar nenhum critério de
-TCE penetrante internação
-Alertar para retorno caso
-Perda de consciência prolongada
apresente alguma piora
-Piora do nível de consciência -Marcar retorno ambulatorial
-Fratura de crânio
-Rinorréia/otorréia
-ECG <15
-Cefaléia moderada ou grave
-Intoxicação por álcool/drogas
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Exame inicial:
-Mesmo organograma do TCE leve, com exames de sangue de rotina
-TC de crânio
-Admissão do paciente em hospital com serviço de neurocirurgia disponível
Depois da internação:
-Avaliações neurológicas seriadas
-Seguimento por TC em caso de piora/antes da alta hospitalar
Avaliação e tratamento:
-Admissão do paciente em hospital com serviço de neurocirurgia
disponível
-ABCDEs
-Avaliação primária e reanimação
-Avaliação secundária e história ampla
Tomografia Computadorizada
TRATAMENTO CLÍNICO
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
o tecido nervoso pode sofrer mais danos. Podemos lançar mão de soluções salinas,
hiperventilação, diuréticos e anticonvulsivantes:
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O manejo cirúrgico pode ser importante para lesões no couro cabeludo, fraturas de
crânio, lesões de massa e ferimentos penetrantes:
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
INTRODUÇÃO
ANATOMIA
CLASSIFICAÇÃO
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Nível
A classificação entre lesão completa ou incompleta exige avaliação clínica dos tratos
da medula. Qualquer função motora ou sensitiva preservada abaixo do nível da lesão indica
presença de lesão incompleta e, consequentemente, melhor prognóstico. A lesão incompleta
pode se manifestar através de qualquer tipo de sensibilidade (incluindo a percepção de
posição espacial) e qualquer movimento voluntário nas extremidades inferiores ou através da
presença de reflexos como sensibilidade perianal, contração voluntária do esfíncter anal ou
flexão voluntária do hálux.
Morfologia
Síndromes Medulares
Síndrome centromedular
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Luxação atlanto-occipital
Por ser a maior vértebra cervical e ter formato peculiar, é suscetível a várias fraturas,
contabilizando 18% de todas as fraturas cervicais. Cerca de 60% das fraturas de C2
acometem o processo odontoide.
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
por extensão e pacientes com este tipo de fratura devem ser submetidos à imobilização
externa até que seja avaliado por um especialista
Fraturas lombares
Lesões penetrantes
As lesões penetrantes em coluna vertebral são ferimentos por arma branca ou por
arma de fogo. Nestes casos é importante determinar o trajeto do projétil ou da arma branca
e, quando estes passam pelo canal vertebral, geralmente a lesão neurológica é completa. É
importante lembrar que, no caso da arma de fogo, lesões completas podem ocorrer mesmo
quando o projétil não passa pelo canal vertebral. Isto ocorre pela transferência de energia,
em lesões próximas à medula.
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
Coluna Cervical
O exame radiográfico de coluna cervical poderá ser dispensado após exame clínico
minucioso e realizado por profissional habilitado, apenas se o paciente se encontrar
acordado, alerta, sóbrio, neurologicamente normal, sem queixas de dor em cervical e que
tenha idade suficiente para descrever seus sintomas. Por outro lado, radiografias da coluna
cervical estão indicadas em todos os pacientes traumatizados, com dor em linha média do
pescoço, sensibilidade à palpação da região cervical, déficits neurológicos que se referem à
coluna cervical ou pacientes com rebaixamento do nível de consciência e intoxicados.
Quando indicadas, as radiografias devem ser realizadas nas incidências em perfil e
ântero-posterior. A incidência transoral pode ser feita, nas suspeitas de lesões cervicais
altas, para melhor visualização do processo odontoide. Na incidência em perfil, devem ser
visualizadas a base do crânio, todas as vértebras cervicais e a primeira vértebra torácica.
Caso não se consiga ver todas as vértebras cervicais, faz-se necessário a realização da
radiografia em posição de nadador para melhor visualização. Caso haja dúvidadepois destes
exames serem avaliados por um profissional experiente, uma tomografia computadorizada
pode ser pedida. A associação de radiografia e tomografia, quando corretamente
interpretadas, representa uma sensibilidade de 97% para fraturas de vértebras cervicais.
É importante lembrar de realizar radiografias de toda a coluna cervical do doente que
tenha fratura em vértebras cervicais e dos doentes que se encontram em coma, já que
aproximadamente 10% dos pacientes com lesão em coluna cervical têm uma segunda lesão
não contígua à primeira.
Em casos de pacientes com déficits neurológicos, a realização de uma ressonância
magnética pode evidenciar lesões por compressão da medula espinhal, como hematomas,
hérnia traumática de disco, contusões ou rupturas medulares, entre outros achados. Porém,
em pacientes hemodinamicamente instáveis, sua realização é difícil. Nestes casos, a
ressonância poderá ser substituída pela mielografia por tomografia computadorizada.
PROGNÓSTICO
CONDUTA
Imobilização
Sempre que se suspeite de uma lesão em coluna, o doente deve ser imobilizado
desde acima até abaixo do local suspeito, até que a presença de fraturas seja descartada
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
por exame radiológico. Para garantir uma imobilização adequada, o doente deve ser mantido
em posição neutra (supina), sem rotações ou arqueamentos da coluna. Quando existirem
deformidades evidentes, não se deve tentar corrigi-las.
A imobilização apenas com colar cervical não garante a estabilidade completa da coluna
cervical. Para isso, além do colar, deve-se utilizar uma prancha longa e imobilizadores de
cabeça até que opreocupação em lesões de medula e a intubação precoce pode ser
necessária.
Assim que chegar à sala de emergência, os exames radiológicos devem ser feitos de
tal forma que o paciente seja retirado o mais precocemente possível da prancha longa, para
evitar úlceras de decúbito.
Na avaliação secundária, a palpação da região dorsal exige que o paciente seja
rolado em bloco. Para isso, são necessárias várias pessoas, a fim de que o alinhamento
anatômico neutro da coluna vertebral seja mantido, evitando-se assim novas lesões ou o
agravamento de lesões prévias.
Infusão de líquidos endovenosos. Em doentes com suspeita de lesão de coluna,
administram-se líquidos da mesma forma que se faz durante a reanimação de qualquer
doente politraumatizado. Porém, caso não se suspeite ou não se detecte hemorragia ativa, a
hipotensão persistente após a reposição de 2 litros de líquido, associada à bradicardia deve
ser encarada como resultante de choque neurogênico.
Quando a pressão arterial não melhora após infusão de líquidos, pode estar indicado
o uso criterioso de drogas vasoativas, como a dopamina ou a noradrenalina. É preciso
cuidado na reposição volêmica em pacientes com choque neurogênico, devido ao risco de
edema pulmonar. Nestes pacientes, uma sonda vesical deve ser passada, para monitorar o
débito urinário e evitar a distensão vesical.
Medicação
O tratamento do trauma raquimedular deve ser de urgência. Até algum tempo atrás,
a administração de glicocorticoides em altas doses era feita em pacientes que haviam sofrido
trauma raquimedular há menos de 8 horas (com exceção de gestantes, menores de 12 anos
e ferimentos por arma de fogo) e continuava por até 24-48 horas após o trauma. Porém, hoje
em dia, esta conduta é controversa. A última revisão do ATLS (8th Edition – Compendium of
Changes) diz que “Não há evidência suficiente para apoiar o uso rotineiro de esteróides em
lesão da medula espinhal no presente momento”. Porém, alguns estudos recentes
concluíram que o uso de metilprednisolona está associado a uma melhora motora dos
pacientes vítimas de trauma raquimedular.
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exames complementares
História
EXAME FÍSICO
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Fratura de pelve
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Toda fratura em membro associada a lesão aberta no mesmo segmento deve ser
considerada exposta, ou seja, uma fratura com comunicação com meio externo. Fraturas
dessa natureza requerem antibioticoprofilaxia precoce e profilaxia contra o tétano, e não se
deve tentar reduzir ou colocar uma eventual exposição óssea para dentro da pele fora do
centro cirúrgico para diminuir as chances de contaminação.
O tratamento inicial consiste na imobilização e avaliação da circulação e inervação
local. São lesões que requerem tratamento cirúrgico com debridamento e estabilização da
fratura.
Lesões Vasculares
Síndrome Compartimental
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
conhecer as funções sensitivas e motoras das diversas raízes nervosas para um exame
neurológico mais apurado da lesão. O aspecto de maior importância nessa avaliação é o
acompanhamento e evolução da lesão e do déficit neurológico ao longo do tempo,
fundamental para a determinação da terapêutica que deve ser utilizada.
O tratamento dessas lesões já foi mencionado anteriormente, mas vale lembrar que
deve-se documentar a função neurológica do membro antes e depois da sua redução e
tratamento, para que haja melhor acompanhamento da evolução e das características da
lesão.
OUTRAS LESÕES
Contusões e Lacerações
Lesões articulares
Lesões de natureza articular que não resultam em luxação geralmente não trazem
perigo a integridade do membro. As luxações, que consistem num desalinhamento da
superfície articular ocasionando perda da congruência articular, podem trazer
comprometimento à função do membro. Esse fenômeno não pode ocorrer sem que haja
lesão ligamentar ou na cápsula articular, constituindo então uma situação de emergência.
Uma subluxação, por sua vez, constitui-se de um deslocamento parcial das superfícies
articulares, sem a perda total de contato entre elas. As articulações mais comumente vítimas
de luxação são a do ombro, quadril, cotovelo, tornozelo e as interfalangianas.
Geralmente as luxações são causa de intensa dor, assimetria, e impossibilidade de
realização dos movimentos normais daquela articulação. Podem ocasionar
comprometimento vascular, como percebe-se em 50% das luxações de joelho, que
apresentam lesão da artéria poplítea.
De maneira geral, cada articulação tem suas características típicas quando luxada, e
o exame físico é suficiente para constatar esse fenômeno. Mesmo assim, pode-se realizar a
radiografia da articulação lesada para verificar possíveis fraturas de avulsão nos pontos de
inserção dos ligamentos.
Para seu tratamento, deve-se avaliar os aspectos vasculares e neurológicos do
membro em questão antes e depois da redução da luxação. É importante a avaliação de um
cirurgião pois nem todas as luxações permitem uma redução incruenta. A lesão ligamentar
também deve ser tratada, situação que em determinados casos requer intervenção cirúrgica.
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
INTRODUÇÃO
As queimaduras são fonte de grande dor física. É sabido que o agravo atinge não
somente ao traumatizado, mas também aos seus cuidadores, sendo reconhecido como
“terrível para quem sente, estressante para quem cuida”, em vista do extremo desconforto
gerado nos momentos dos banhos e curativos. No Brasil, apesar das lesões por queimadura
não terem tanta relevância na mortalidade geral, têm importância quanto à morbidade, já
tendo representado, inclusive, 9% do total de internações por causas externas. Como
origens prevalentes das queimaduras, temos os acidentes domiciliares e os acidentes em
locais de trabalhos.
FISIOPATOLOGIA
As queimaduras extensas causam não apenas dano à pele, mas levam a intensas
alterações sistêmicas que potencializam a lesão e a carregam a diferentes órgãos e tecidos,
adjacentes ou distantes. Ocorre uma junção de choque distributivo com choque
hipovolêmico. Há, assim, depleção do volume intravascular, aumento da resistência vascular
sistêmica e diminuição do débito cardíaco.
Em teoria, todos os componentes do controle de fluidos e da manutenção de proteínas
no meio intravascular são perdidos após a queimadura. O sistema da microcirculação perde
a integridade das paredes dos vasos, levando à perda de proteínas para o meio intersticial,
causando redução da pressão oncótica intravascular, precipitando a intensa perda de fluido.
Temos, com isso, também perda de eletrólitos, hemoconcentração, formação de edema,
diminuição do débito urinário e depressão da função cardiovascular. O edema, quando por
lesões circunferenciais, leva a hipóxia tecidual e elevação da pressão tecidual. Segundo
estudos, a maior parte do edema ocorre no local da lesão, sendo máximo aproximadamente
24 horas depois da injúria. Com isso, pode-se entender a forma com que o tratamento do
queimado é conduzido: deve ser feita reposição de volume, repondo o volume intravascular,
mas com cautela, evitando a piora do edema.
Para adultos:
Cabeça: 9%
Membro superior D ou E: 9% cada
Membro inferior D ou E: 18% cada
Tronco ou dorso: 18% cada
Genitais: 1%
Classificação do queimado
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Infusão de fluidos
Como dito anteriormente, o edema das lesões circunferenciais pode fazer pressão e
prejudicar a circulação. Assim, é importante a remoção de joias, a avaliação da perfusão
distal (tempo de enchimento capilar, cianose, comprometimento neurológico, como
parestesia ou dor), e, quando necessário, a realização de escarotomia ou fasciotomia
(principalmente naqueles outras lesões associadas, como ósseas ou musculares).
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Por vezes, o paciente pode estar mais agitado e ansioso pela hipóxia e hipovolemia
que pela dor. Ainda assim, é válida a administração, conforme avaliação, de analgésicos e
sedativos.
Para reduzir a intensa dor nas queimaduras de segundo grau, é correto cobrir a
ferida com pano limpo, de forma delicada. Deve haver cautela para o uso de água e
compressas frias, pois podem causar hipotermia. As flictenas devem ser mantidas íntegras, e
não rompidas.
QUEIMADURAS ESPECIAIS
Queimaduras químicas
Queimaduras elétricas
Elas são frequentemente mais graves do que parecem à inspeção externa, devido à
diferente resistência à eletricidade que os diferentes tipos de tecido têm. Assim, por mais que
a pele tenha nenhuma ou pouca lesão, tecidos profundos, como muscular, vascular ou
nervoso, podem ter sido mais gravemente lesados. Uma situação especial preocupante a ser
observada, nessa situação, é a rabdomiólise: caracterizada pela destruição muscular, tendo
nesse caso a queimadura elétrica como etiologia, leva à liberação de grande quantidade de
mioglobina ao sangue, determinante de mioglobinúria, que é causa de Insuficiência Renal
Aguda. Relembrando, a diurese esperada para queimaduras elétricas é maior que para as
queimaduras térmicas (> 100 ml/h). Deve ser feita monitorização de arritmias pelo ECG.
TRANSFERÊNCIA DE DOENTES
1) Queimaduras de segundo grau com SCQ > 10% com < 10 anos ou > 50 anos;
2) Queimaduras de segundo grau com SCQ > 20% entre 10-50 anos;
3) Queimaduras de terceiro grau com SCQ > 5%;
4) Queimaduras de segundo ou terceiro grau envolvendo áreas nobres;
5) Queimaduras elétricas graves (raios);
6) Queimaduras químicas importantes;
7) Lesões por inalação;
8) Doentes com comorbidades que sejam fatores de complicação ou piora;
9) Presença de trauma concomitante agravante (estabilizar pelo trauma antes de
transferir)
10) Crianças em hospitais sem qualificação adequada
11) Doentes com questões sociais consideráveis (suspeita de negligência, abuso infantil)
CURATIVO
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
INTRODUÇÃO
• Tamanho e forma: menor massa corporal predispõe a uma maior frequência de lesões
de múltiplos órgãos. A cabeça é proporcionalmente maior em crianças menores,
resultando em uma frequência elevada de lesões cerebrais contusas nessa faixa etária.
• Esqueleto: possui calcificação incompleta, múltiplos núcleos de crescimento ativo e é
mais flexível, sendo assim, as fraturas são menos frequentes. Por isso, fraturas de crânio
e arcos costais sugerem trauma de alta energia devendo-se suspeitar de lesões dos
órgãos internos.
• Superfície corporal: a relação entre superfície corporal e massa corporal é maior na
criança, predispondo à hipotermia.
• Estado psicológico: a criança apresenta uma instabilidade emocional que piora em
situações de estresse. Sua capacidade de interagir com outros é menor quando em um
ambiente com desconhecidos. A presença dos pais ou tutores é aconselhada para
facilitar o atendimento.
• Efeitos em longo prazo: é uma preocupação quando se fala em trauma pediátrico.
Lesões nos centros de crescimento podem levar a anormalidades de crescimento do
osso lesado. Ruptura de baço seguida de esplenectomia predispõe a sepse pós-
esplenectomia e óbito.
• Equipamentos: é fundamental que tenham o tamanho adequado. A Fita Métrica de
Reanimação Pediátrica de Broselow é um acessório ideal para determinação rápida de
peso da criança.
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
ATENDIMENTO INICIAL
A – Via aérea
Quanto menor a criança, maior é a desproporção entre crânio e face. Isto leva a uma
propensão para a faringe posterior posicionar-se anteriormente e colabar por causa da flexão
passiva causada pelo occipício maior. Para evitar essa flexão, é necessário deixar a face
paralela à prancha de imobilização e não na “posição de cheirador”. Colocar um
acolchoamento abaixo do tronco da criança ajuda a manter o alinhamento neutro da coluna.
(ATLS 8ª edição)
As partes moles da orofaringe da criança são comparativamente maiores, a laringe
possui forma de funil permitindo um acúmulo de secreções, e as cordas vocais são mais
difíceis de visualizar. O pequeno comprimento da traqueia facilita a intubação seletiva do
brônquio principal, o deslocamento do tubo e/ou o barotrauma. Pela facilidade de
deslocamento do tubo a ausculta deve ser feita periodicamente.
• Tubo faríngeo (tubo de Guedel): só deve ser usado com a criança inconsciente para
não provocar vômito. A introdução NÃO deve ser feita com a concavidade para cima
seguida de rotação 180º, para que não haja risco de lesar partes moles. O abaixador de
língua pode auxiliar.
• Intubação orotraqueal: a criança tem um diâmetro mais estreito da via aérea ao nível
do anel cricóide, funcionando como selo natural ao tubo endotraqueal; por isso, o uso de
tubo com balão não é necessário. O tamanho do tubo deve ser ideal, e pode ser
escolhido comparando-o ao diâmetro da narina ou do dedo mínimo da criança. Crianças
têm uma resposta vagal mais intensa a intubação, a qual pode ser diminuída pelo uso de
atropina.
• Intubação com uso de drogas em doentes pediátricos:
Hipovolêmico: Paralisar:
Etomidato 0,1mg/Kg
ou Intubar, verificar
Midazolam 0,1 mg/ Cloridrato de a posição do
Sulfato de Kg succinilcolina <10 tubo
Pré- atropina Pressionar a Kg: 2 mg/Kg
oxigenar Sedar cricóide
0,1 - 0,5 mg Normovolêmico: >10 Kg: 1 mg/Kg Interromper a
Etomidato 0,3 mg/Kg ou pressão da
ou Vecurônio ou cricóide
Midazolam 0,3 mg/ Rocurônio 0,6 mg/
Kg Kg
(ATLS 8ª edição)
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Intubação nasotraqueal: não deve ser realizada em crianças menores de 9 anos. Essa via
é extremamente difícil nesses pacientes pela anatomia particular, risco de perfuração do
crânio e ferimento de partes moles.
Cricotireoidostomia cirúrgica: contraindicada em bebês e crianças pequenas. Geralmente
pode se fazer em crianças acima dos 12 anos por terem uma cartilagem mais palpável.
B – Respiração e Ventilação
C – Circulação
Quando ocorre hipotensão, a taquicardia pode ser substituída por bradicardia. Isso
ocorre geralmente em lactentes. O tratamento do choque é feito com infusão rápida de
cristalóides e sangue:
• Reanimação volêmica: o objetivo é a rápida reposição de volume. O volume circulante
estimado da criança é de aproximadamente 80 ml/Kg. Na suspeita de choque, deve-se
repor inicialmente 20 ml/Kg de solução cristaloide. A regra de infusão de 3:1 vale
também para trauma pediátrico, então para que seja reposto 25% do volume circulante,
deve-se repetir 3 vezes a infusão, ou seja, 60 ml/Kg. Na terceira infusão, pode-se
considerar administrar concentrado de glóbulos vermelhos, na quantidade de 10 ml/Kg,
em bolus. Para calcular o peso estimado do paciente, o método mais fácil e rápido é pela
Fita Métrica de Reanimação Pediátrica de Broselow. Crianças com resposta transitória,
ou sem resposta à administração de solução cristaloide são candidatas à transfusão
adicional de sangue, assim como um provável procedimento cirúrgico.
• Acesso venoso: o acesso preferencial é por punção periférica percutânea. Caso haja
falha do acesso periférico após duas tentativas, pode-se considerar infusão intraóssea
com agulha de medula óssea (18G em lactentes e 15G em crianças), ou cateter venoso
femoral pela técnica de Seldinger ou através da agulha de tamanho adequado. O local
preferencial para a punção intraóssea é a tíbia proximal, abaixo da sua tuberosidade. Se
houver fratura no local, pode-se optar pela tíbia contralateral, ou, como última opção, o
fêmur distal. Deve-se ter cuidado para que a punção não seja feita distalmente a lesão.
Se nenhuma opção anterior for possível, um médico experiente pode realizar a
dissecção venosa (apenas em último caso, por se tratar de um procedimento
relativamente demorado).
• Débito urinário: varia com a idade. Para recém-nascidos lactentes: 2 ml/Kg/hora;
criança que está começando a andar: 1,5 ml/Kg/hora; e criança mais velha: 1 ml/Kg/hora.
Quando adolescente, o limite inferior do débito se iguala ao débito urinário normal do
adulto, que é de 0,5 ml/Kg/hora. O débito urinário e a densidade da urina são ótimos
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
métodos para avaliar a evolução da reposição volêmica. Isso pode ser feito através de
uma sonda vesical, que deve ser sem balão para crianças de até 15 Kg.
• Termorregulação: a perda de calor é facilitada pela maior relação entre superfície e
massa corporal da criança, associada com a pele fina e a falta de tecido celular
subcutâneo. Deve-se atentar para isso, pois a hipotermia pode deixar a criança refratária
ao tratamento, prolongar o tempo de coagulação e comprometer o sistema nervoso
central.
D – Disfunção Neurológica
E – Exposição
Deve ser feita com os mesmos cuidados do adulto, atentando para a temperatura
corporal, já que a criança tem maior facilidade de entrar em hipotermia.
PARTICULARIDADES
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
TRAUMA NA GESTANTE
INTRODUÇÃO
Sempre se deve assumir que toda mulher entre os 10 a 50 anos possa estar grávida.
A gravidez provoca grandes mudanças fisiológicas e modificações nas relações
anatômicas que afetam praticamente todos os órgãos do corpo humano. Essas
mudanças na estrutura e na função podem influenciar a avaliação da gestante
traumatizada, alterando os sinais e os sintomas das lesões, a abordagem e as respostas
às medidas de reanimação, e a interpretação dos exames laboratoriais. Sempre lembrar
que ao atender uma gestante, está na verdade atendendo dois pacientes: mãe e feto.
Mesmo que não apresente lesões provocadas diretamente pelo trauma, o feto pode
ser afetado por alteração da homeostase materna (principal causa de lesão). Todavia, as
medidas iniciais a serem adotadas no atendimento são iguais àquelas adotadas para a
não gestante. Se for necessário o estudo radiológico da paciente na fase aguda do
tratamento, este não é contraindicado pela presença da gestação.
Alterações Implicações
Útero 0-12ª semana de gestação: útero intrapélvico, protegido Feto e placenta se tornam mais
pela parte óssea. vulneráveis.
20ª semana: atinge a cicatriz umbilical. Ter em mente a progressão uterina, em
34-36ª semana: atinge altura máxima supra-umbilical, casos de abordagem da cavidade
alcançando o rebordo costal. abdominal, por exemplo, ao realizar
2 últimas semanas: fundo uterino desce à medida que a LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico).
cabeça fetal se encaixa na pelve.
Parede uterina e líquido 1º trimestre: útero protegido pela pelve e possui parede Ruptura uterina facilitada no 3º
amniótico de espessura aumentada. trimestre.
Após, feto é protegido pela grande quantidade de Líquido amniótico pode causar embolia
líquido amniótico e por sua mobilidade. e CIVD após traumatismos, desde que
3º trimestre: paredes mais adelgaçadas, ↓ do líquido ganhe acesso ao espaço intravascular.
amniótico, ↓ da mobilidade.
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Alterações sanguíneas ↑ Volume plasmático (máximo na 34ª semana de Anemia fisiológica da gravidez.
gestação). Gestantes saudáveis podem perder
↑ Volume eritrocitário, proporcionalmente menor que o 1,2L-1, 5L de sangue sem exibir sinais e
plasmático (↓hematócrito). sintomas de hipovolemia, mas levando
↑ Número de leucócitos (até 25.000/mm³). ao sofrimento fetal.
↑ Fatores de coagulação. Diferenciar leucocitoses da gravidez
↓ Níveis de albumina sérica. com quadro infeccioso, por exemplo.
↓ Pressão coloidosmótica.
MECANISMOS DE TRAUMA
MATERIAL DE APOIO
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Avaliação secundária
Cuidados definitivos
MATERIAL DE APOIO
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VIOLÊNCIA DOMÉSTICA
TRAUMA NO IDOSO
INTRODUÇÃO
ABORDAGEM INICIAL:
A - Via Aérea
Estabelecer e depois manter uma via aérea permeável para oferecer oxigenação
tecidual adequada é o primeiro objetivo. Algumas medidas devem ser prontamente
realizadas quando se tratando de um paciente idoso:
• Intubação precoce: deve ser considerada para pacientes em estado de choque, com
lesões da parede torácica ou alteração do nível de consciência, devido à limitação da
reserva cardiopulmonar. Intubação endotraqueal é o método preferencial para controle
da via aérea.
• Remover dentaduras quebradas, manter dentaduras intactas e bem adaptadas no local
até que seja obtido o controle da via aérea.
B – Respiração e Ventilação
C – Circulação
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
D – Disfunção Neurológica
Doentes idosos com lesão cerebral têm menos contusões cerebrais graves do que
doentes jovens. Entretanto, os idosos têm maior incidência de hematoma subdural (três
vezes mais) e intraparenquimatoso. Anticoagulantes podem estar envolvidos na causa.
Tomografias computadorizadas de crânio devem ser usadas no doente idoso com lesão
cerebral, pois fornecem informações rápidas, acuradas e detalhadas sobre dano estrutural
ao cérebro, crânio e elementos suporte.
Lesões da coluna cervical parecem ser mais comuns ao doente idoso traumatizado,
embora possam ser mais ocultas e ser particularmente difíceis de diagnosticar se houver
presença de osteoporose e osteoartrite.
E – Exposição e Ambiente
Outros Sistemas
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
ABUSO NO IDOSO
A presença destes achados deve determinar uma história detalhada que pode diferir
dos achados clínicos e pode desvendar um atraso significativo na procura por tratamento.
Estes achados devem determinar relatos e mais investigação para confirmar abuso de
doente geriátrico. Se presente, deve ser tomada decisão apropriada inclusive afastamento do
doente geriátrico da situação abusiva.
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Abordaremos nesse capítulo o infarto agudo do miocárdio (IAM) com elevação do segmento
ST. A mortalidade precoce (até 30 dias) do infarto agudo do miocárdio (IAM) é de
aproximadamente 30% e mais de metade dessas mortes ocorrem antes que a vítima chegue
até o hospital.
FISIOPATOLOGIA
ACHADOS CLÍNICOS
Pode haver um evento desencadeante da dor em até 50% dos casos de IAM, como
exercício físico intenso, estresse emocional e doença clínica ou cirúrgica. Ele pode ocorrer
durante qualquer período do dia, porém observa-se uma maior concentração de eventos no
período da manhã.
A dor é a queixa mais comum dos pacientes. Ela é intensa (duração maior que
vinte minutos) e não aliviada por nitratos ou pelo repouso. Normalmente, é descrita como
uma sensação de aperto, pressão ou peso. Ela ocorre parte central do tórax e/ou epigástrio e
pode irradiar-se para os braços, pescoço, mandíbula. Entre os sintomas e sinais associados
estão: fraqueza, sudorese, náuseas, vômitos e sensação de morte iminente. Idosos,
diabéticos e mulheres podem apresentar isquemia com sintomas atípicos e sem dor
precordial.
EXAMES COMPLEMENTARES
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
ELETROCARDIOGRAMA
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
Como já dito anteriormente, o paciente com dor torácica deve ser submetido a um
ECG em no máximo dez minutos de sua chegada ao pronto socorro. A conduta diante dos
pacientes com IAM com elevação de ST depende da disponibilidade da terapia de
reperfusão. Resumindo:
MEDIDAS INICIAIS
• AAS: administrar 300 mg via oral amassados ou para mastigar para todos os
pacientes. Indicado mesmo antes do ECG quando dor precordial sugestiva de
isquemia e pacientes com fatores de risco coronarianos.
• Oxigênio: a saturação de oxigênio deve ser monitorada através da oximetria de
pulso e, se sinais de hipoxemia ou saturação de oxigênio menor que 90%, o oxigênio
deve ser ofertado por máscara ou cânula nasal a 2-4L/min.
• Se o paciente for submetido à angioplastia primária, as opções são o clopidogrel
(ataque de 600 mg e manutenção de 75mg/dia), o prasugrel (ataque de 60mg e
manutenção de 10mg/dia) ou ticagrelor (ataque de 180mg oral e manutenção de
90mg de 12 em 12 horas) Evita-se o prasugrel e o ticagrelor se no paciente com
idade acima de 75 anos. Se o paciente for trombolizado, faz-se o clopidogrel (300mg
de ataque e 75mg/dia de manutenção).
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
TERAPIAS DE REPERFUSÃO
EMBOLIA PULMONAR
O diagnóstico de embolia pulmonar (EP) tem grande importância, pois, sem
tratamento, a mortalidade atinge a marca de 30% e, quando a anticoagulação é feita, a
mortalidade fica em torno de 2 a 8%. Acredita-se que a sua incidência esteja aumentando
devido ao envelhecimento da população, ao aumento de casos de neoplasia, de doenças
respiratórias e do número de pacientes acamados.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Existem fatores de risco para TVP/EP conhecidos e muitos ainda não descobertos.
Como fatores primários estão: idade maior que 65 anos, viagem de longa distância,
obesidade, tabagismo, trombofilias, síndrome metabólica e eventos sem causa aparente.
Como fatores secundários ou provocados estão: imobilização, pós-operatório, doença clínica
aguda, câncer, trauma, anticoncepcional hormonal e gravidez.
A embolia pulmonar ocorre como consequência de um trombo, formado no sistema
venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração,
obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos.
ACHADOS CLÍNICOS
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
• Taquipneia e dispneia indicam grande embolia e podem estar associadas a dor torácica
do tipo aperto.
• Síncope e hipotensão indicam grande embolia e estão associadas a uma maior
mortalidade.
Todos os pacientes com suspeita de embolia pulmonar devem ser avaliados com
escores de probabilidade antes de solicitar exames complementares.
BAIXA PROBABILIDADE 0 a1
INTERMEDIÁRIA PROBABILIDADE 2a6
ALTA PROBABILIDADE ≥7
EXAMES COMPLEMENTARES
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Tem uma grande utilidade para excluir outras causas de dispneia e dor torácica. As
principais alterações correlacionadas com a embolia são áreas de hipoperfusão pulmonar,
imagens cuneiformes, dilatação da artéria pulmonar, atelectasia, derrame pleural e elevação
da cúpula diafragmática.
TROPONINA E BNP
D-DÍMEROS
O resultado poderá ser: alta probabilidade (indica grande chance de o paciente ter
EP, e, com esse resultado, já está indicada a anticoagulação), normal (se V/Q normal e baixa
probabilidade clínica de EP, praticamente está descartado o diagnóstico de EP) e não
diagnóstico (necessita de exames adicionais).
MATERIAL DE APOIO
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TOMOGRAFIA DE TÓRAX
ARTERIOGRAFIA PULMONAR
ECOCARDIOGRAMA
TRATAMENTO
Classificação Definição
Baixo risco - EP na ausência de marcadores de maior risco
Intermediário risco - EP no paciente normotenso, mas que apresenta achados
de disfunção de VD ou necrose do miocárdio
Alto risco - EP com hipotensão sustentada (>15 min) ou que requer
droga
- O quadro não é causado por arritmia, hipovolemia, sepse
ou disfunção de VE.
• Baixo Risco De Morte: O tratamento de escolha é feito com heparina de baixo peso
molecular (HBPM) ou fondaparinux, desde que não haja contraindicações.
• Risco Intermediário: Há recomendação de trombólise naqueles pacientes que têm risco
de sangramento baixo, nas situações em que o custo-benefício é razoável e em EP
intermediários que estão evoluindo de forma ruim ou que possuem achados de
prognóstico adverso.
• Alto Risco: Suportes hemodinâmicos e respiratórios são essenciais. Não se recomenda
a HBPM ou fondaparinux nessa situação. Deve-se prescrever a heparina comum IV em
bolus, seguida de bomba de infusão contínua. Há indicação de trombólise.
MATERIAL DE APOIO
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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
ACHADOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
PRÉ-HOSPITALAR
SERVIÇO DE EMERGÊNCIA
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
O acidente vascular encefálico (AVE) é a lesão neurológica aguda que corre como
resultado principalmente de duas condições: isquemia cerebral por trombose, embolismo ou
hipoperfusão sistêmica e hemorragia cerebral (intracerebral ou subaracnóidea).
Mundialmente, os AVE’s são a segunda maior causa de mortalidade e a terceira de
incapacidade, e sua prevalência vem diminuindo nos países mais desenvolvidos e
aumentando nos países emergentes.
O manejo inicial dos AVEs é de extrema importância para o prognóstico do paciente
e devemos nos lembrar que “tempo é cérebro”. Os objetivos imediatos do atendimento são
minimizar a lesão cerebral, tratar as complicações médicas e iniciar a avaliação da base
fisiopatológica dos sintomas do paciente.
CONDUTA INICIAL
Apesar de a grande maioria (80%) dos AVEs serem isquêmicos (AVEI), a conduta
inicial perante um caso de suspeita de AVE é o mesmo, independente da etiologia.
Deve-se suspeitar de um AVE quando o paciente apresentar déficit neurológico de
início súbito, com ou sem perda de consciência. Os sinais e sintomas mais comuns são:
A e B: monitorização respiratória
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
O dado mais importante é o horário preciso do início dos sintomas. Caso este dado
não seja disponível, deve ser considerado o horário como a ultima vez em que o paciente foi
visto assintomático. Deve-se também obter informação quanto a comorbidades, cirurgias
prévias, uso de fármacos anticoagulantes e história familiar.
O exame neurológico deve ser breve e sucinto, utilizando a Escala de Coma de
Glasgow e a escala de AVC do National Intitute of Health (NIHSS). A NIHSS (Figura 1) é a
escala mais utilizada para a avaliação da gravidade, evolução clínica e prognóstico do
paciente com AVE. Ela enfatiza os tópicos mais importantes do exame neurológico e
uniformiza a linguagem dos profissionais de saúde. É composta por 11 tópicos e sua
pontuação varia de 0 a 42 pontos, sendo que uma pontuação maior ou igual a 20 indica AVE
severo. Em casos de AVEH, a ICH score deve ser realizada e em casos de hemorragia
subaracnóidea, a escala de Fisher e Hunt Hess, além da NIHSS.
Controle da Glicemia
Controle da Temperatura
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EXAMES COMPLEMENTARES
Tomografia computadorizada
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Exames Laboratoriais
AVE ISQUÊMICO
O AVEI é o tipo mais comum de AVE, correspondendo a 80% dos casos. Pode
ocorrer por 3 principais causas:
Tratamento do AVEI
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
Contraindicações relativas: HAS grave e não controlada, admissão com PAS > 180,
ressuscitação cardiorrespiratória traumática ou >10 minutos, demência ou outras patologias
intratáveis, gravidez ou puerpério, úlcera péptica ativa, uso de cocaína.
As complicações mais comuns são edema cerebral, convulsões, transformação
hemorrágica e infecções, cada uma com seu manejo específico, não sendo o foco deste
capítulo.
AVE HEMORRÁGICO
Tratamento do AVEH
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CRISE CONVULSIVA
MATERIAL DE APOIO
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XV CURSO DE EMERGÊNCIAS LIAT
aconselha-se que seja garantido um acesso venoso periférico o quanto antes para que os
medicamentos necessários possam ser administrados caso a crise se prolongue.
O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral, protegendo-o de maneira a
evitar que o paciente caia da maca ou se machuque. Não se deve tentar abrir ou introduzir
nada na boca do paciente durante a crise. O paciente deve ter no mínimo uma pessoa
monitorando-o durante toda a crise, até que esta tenha passado e a respiração do paciente
volte ao normal. Após as crises, é comum que o paciente se sinta sonolento ou com cefaléia.
Passada a crise, deve-se tentar conversar com o paciente ou acompanhantes para
recolher o maior numero de informações quanto a historia prévia e familiar de epilepsia,
medicamentos em uso e doses, uso de substâncias e abstinência, outras comorbidades,
como diabetes, distúrbios eletrolíticos e doenças renais. Exames complementares podem ser
úteis no caso se uma primeira crise não associada a TCE, sendo solicitados exames
laboratoriais (eletrólitos, glicemia, cálcio, magnésio, provas de função renal e hepática), além
de possíveis exames de imagem e eletroencefalografia.
As crises convulsivas são uma complicação comum após o TCE. Sabe-se que a
principal causa de epilepsia sintomática em pacientes entre 15 e 24 anos são os TCEs. As
crises convulsivas pós-TCE podem ser divididas em precoces e tardias.
As precoces ocorrem em até uma semana após o trauma e são eventos sintomáticos
agudos e normalmente não representam epilepsia. Cerca de metade acontece nas primeiras
24 horas, sendo a maioria do tipo tônico-clônica generalizada. Pacientes com TCE severo ou
moderado e pacientes com TCE leve e convulsões devem realizar uma TAC de crânio para
melhor avaliação. Sabe-se que crises precoces estão associadas a uma maior incidência de
sangramento intracranial, o que aumenta o risco de complicações em longo prazo. O
eletroencefalogama não tem valor nas crises agudas.
Apesar das crises pós TCE normalmente não recorrerem, é preconizado o
tratamento medicamentoso com drogas antiepilépticas devido ao risco de estado e mal
epiléptico ou piora sistêmica. Dá-se preferência ao uso da fenitoína, devido ao fato de não
causar sedação significativa. Normalmente o tratamento é mantido até a alta do paciente e o
medicamento é retirado aos poucos nas semanas subseqüentes.
As crises que ocorrem mais de uma semana após o TCE são chamadas tardias e
refletem um dano estrutural e fisiológico permanente no cérebro, normalmente
representando uma possível epilepsia pós-traumática. Cerca de 85% dos pacientes
apresentam crises recorrentes sem o tratamento medicamentoso e por isso o tratamento a
longo prazo com anticonvulsivantes é recomendado.
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