DIARREA

La diarrea no es una enfermedad en sí, sino un síntoma de un trastorno cuya

gravedad depende de la causa que lo origine.

Diarrea se define en sentido amplio como la expulsión de heces no formadas o

anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación (según Harrison
16 edición). Se denomina diarrea a un aumento en la frecuencia de las
deposiciones (más de tres al día) acompañada de una disminución de la
consistencia de éstas, lo que provoca una escasa absorción de agua y elementos
nutrientes.

Existen muchas causas de diarrea, si bien la mayor parte tienen su origen en un

proceso infeccioso que se adquiere por intoxicación alimentaria. En los niños la
causa más frecuente de diarrea son los virus.

La causa más común de diarrea es una gastroenteritis viral, una infección viral
leve que desaparece espontáneamente en cuestión de unos cuantos días. La
gastroenteritis viral aparece con frecuencia en epidemias pequeñas en escuelas, vecindarios o familias.

La intoxicación alimentaria y la diarrea del viajero son otras dos causas comunes de diarrea que se presentan a partir del
consumo de alimentos o agua contaminados con bacterias o parásitos.

Los medicamentos, especialmente antibióticos, laxantes que contengan magnesio y la quimioterapia para el tratamiento del
cáncer, también pueden causar diarrea.

Las siguientes afecciones también pueden llevar a que se presente diarrea:

 Celiaquía
 Enfermedades intestinales inflamatorias ( enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa)
 Síndrome del intestino irritable (SII)
 Intolerancia a la lactosa
 Síndromes de mala absorción (como intolerancia a la lactosa)

Otras causas menos comunes de diarrea abarcan:

 Síndrome carcinoide
 Trastornos nerviosos como la neuropatía autónoma o la neuropatía diabética
 Extirpación parcial del estómago (gastrectomía)
 Radioterapia
 Síndrome de Zollinger-Ellison

Aunque el hecho fundamental es el aumento en el número de deposiciones y la disminución de la consistencia, no es

infrecuente que se asocien otros síntomas como la presencia de fiebre, intolerancia a la comida acompañada de náuseas y
vómitos y dolor abdominal. Si la diarrea es muy cuantiosa puede aparecer deshidratación por pérdida de líquidos.

Puede ir o no acompañada de dolor, debilidad, náuseas, vómitos, espasmos abdominales (retortijones), fiebre o pérdida de
apetito. A veces la diarrea puede contener sangre, moco, pus y alimentos no digeridos.
La diarrea puede ser aguda o crónica. La aguda, de aparición repentina, suele durar uno o dos días, lo mismo con
tratamiento que sin él. La crónica puede prolongarse durante bastante tiempo, suele ser resultado de muchos factores y a
veces es síntoma de un trastorno más importante.

Diarrea aguda

Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos; estos
casos se manifiestan a menudo por vómito, fiebre y dolores abdominales.
La proporción de 10% restante se debe a medicamentos, ingestión de sustancias
tóxicas, isquemia y otros trastornos.

Diarrea crónica

Cuando la diarrea dura más de cuatro semanas es preciso estudiarla para descartar
algún trastorno subyacente grave. A diferencia de la diarrea aguda, la mayoría de las
múltiples causas de la diarrea crónica no son infecciosas. La clasificación de la
diarrea crónica por su mecanismo fisiopatológico permite asumir un criterio racional
para el tratamiento.

En todas las diarreas agudas la reposición de líquidos y electrólitos tiene importancia

esencial. En los casos leves puede ser suficiente el aporte exclusivo de líquidos. Si la
diarrea es intensa, y para evitar la deshidratación, que es la principal causa de muerte, habrá que administrar
inmediatamente soluciones con azúcar y electrólitos (bebidas deportivas, o un preparado similar) por vía oral. En los
pacientes con deshidratación intensa, en particular en lactantes y ancianos, se necesita la rehidratación por vía intravenosa.
En la diarrea de grado moderado, sin fiebre ni sangre en las heces, la loperamida, que inhibe la secreción y la motilidad
intestinal, puede aliviar los síntomas. No obstante, es mejor no usar este tipo de fármacos en los pacientes con disentería
febril, porque pueden agravar o prolongar la duración de la diarrea. El subsalicilato de bismuto puede aliviar el vómito y la
diarrea, pero no debe administrarse a los pacientes inmunodeprimidos, ante el riesgo de encefalopatía por bismuto.

Evaluación del Estado de Hidratación de un paciente con Diarrea *

Plan A Plan B Plan C
Condición Bien, alerta Irritable Letárgico o inconsciente
General
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosas Húmedas Secas Muy secas
orales
Sed Bebe normalmente Bebe ávidamente, está Bebe mal o no es capaz de
sediento hacerlo
Pliegue Vuelve a su estado Se retrae lentamente Se retrae muy lentamente
cutáneo normal rápidamente

Decisión No tiene signos de Si tiene 2 o más signos de Si tiene 2 o más signos de

deshidratación deshidratación, incluyendo al deshidratación, incluyendo al
menos un signo destacado, menos un signo destacado, hay
hay deshidratación clínica. deshidratación grave.
Tratamiento Plan A Pesar al paciente si es posible Pesar al paciente si es posible y
y usar Plan B usar Plan C, URGENTE
Figura 35-2 tomada de Harrison, Medicina Interna 16° Edición
Figura 35-3 tomada de Harrison, Medicina Interna 16° Edición
La prueba diagnóstica esencial cuando se sospecha
diarrea infecciosa aguda e intensa es el análisis
microbiológico de las heces. Las técnicas consisten en:
cultivo de bacterias y virus patógenos, examen directo en
busca de parásitos o sus huevos e inmunoanálisis para
detectar las toxinas bacterianas (C. difficile) o los
antígenos virales (rotavirus) y protozoarios (Giardia, E.
histolytica). Los vínculos clínico-epidemiológicos antes
citados ayudan a orientar el estudio. Si se considera que
participa un determinado patógeno o un grupo de
posibles patógenos no será preciso practicar todo el
conjunto de pruebas, pero en algunos casos convendrá
hacer cultivos especiales, por ejemplo, para identificar E.
coli enterohemorrágica o de otros tipos, o las especies de
Vibrio y de Yersinia. El diagnóstico molecular de los
agentes patógenos se puede lograr por identificación de
las secuencias características del DNA; y con las
técnicas de microconfiguración, aún en fase de prueba,
se podría disponer de un método de diagnóstico más
rápido, sensible, específico y rentable.
La diarrea persistente suele ser causada por Giardia,
pero hay que pensar también en otros agentes, como C.
difficile (ante todo si se han administrado antibióticos), E.
histolytica, Cryptosporidium, Campylobacter y otros. Si
no se identifica algún factor patógeno en el estudio de las
heces puede estar indicada una sigmoidoscopia con
instrumento flexible para tomar muestras de biopsia y la
endoscopia de la zona alta de las vías gastrointestinales,
con aspiración del contenido duodenal y con toma de
material para biopsia.
En todas las diarreas agudas la reposición de líquidos y
electrólitos tiene importancia esencial. En los casos leves
puede ser suficiente el aporte exclusivo de líquidos. Si la
diarrea es intensa, y para evitar la deshidratación, que es
la principal causa de muerte, habrá que administrar
inmediatamente soluciones con azúcar y electrólitos
(bebidas deportivas, o un preparado similar) por vía oral.
En los pacientes con deshidratación intensa, en particular
en lactantes y ancianos, se necesita la rehidratación por
vía intravenosa.
En la diarrea de grado moderado, sin fiebre ni sangre en
las heces, la loperamida, que inhibe la secreción y la
motilidad intestinal, puede aliviar los síntomas. No
obstante, es mejor no usar este tipo de fármacos en los
pacientes con disentería febril, porque pueden agravar o
prolongar la duración de la diarrea. El subsalicilato de
bismuto puede aliviar el vómito y la diarrea, pero no debe
administrarse a los pacientes inmunodeprimidos, ante el
riesgo de encefalopatía por bismuto.
El uso prudente de los antibióticos está indicado en
casos escogidos de diarrea aguda, y pueden disminuir su
intensidad y duración. Hay muchos médicos que tratan
empíricamente (sin previa evaluación diagnóstica) a los
pacientes con disentería febril moderada o grave con una
quinolona, como la ciprofloxacina (500 mg cada 12 h
durante tres a cinco días). También se puede pensar en
el tratamiento empírico con metronidazol (250 mg cada 6
h durante siete días) cuando se sospecha giardiasis.
La elección de los antibióticos y las pautas de
dosificación dependen de cada microorganismo
específico y de los cuadros patológicos que se
diagnostican. Se descubra o no el microorganismo
causal, los antibióticos están indicados en los pacientes
inmunodeprimidos, en los que tienen válvulas cardíacas
mecánicas o injertos vasculares recientes, y en los
ancianos. La profilaxis con antibióticos está indicada en
algunos pacientes que viajan a países de alto riesgo en
los que es fácil presentar diarreas que pueden ser
graves, como ocurre en los casos de inmunodepresión,
de enfermedad inflamatoria intestinal o de aclorhidria
gástrica. El empleo de trimetoprimsulfametoxazol o de
ciprofloxacina puede disminuir en 90% la frecuencia de la
diarrea bacteriana de esos viajeros.
El tratamiento de la diarrea crónica varía según la causa
en cada caso concreto y puede ser curativo, supresor o
empírico. Si se puede erradicar la causa, el tratamiento
tiene efectos curativos, como ocurre al extirpar un cáncer
colorrectal, al administrar antibióticos en la enfermedad
de Whipple o al interrumpir el consumo de un fármaco
nocivo. En muchos procesos crónicos, la diarrea se
puede controlar al suprimir los mecanismos subyacentes.
Así ocurre al eliminar la lactosa de la dieta cuando hay
una deficiencia de lactasa; o al suprimir los alimentos con
gluten en el esprue celíaco; al utilizar los glucocorticoides
u otros antiinflamatorios en la enfermedad inflamatoria
intestinal; los agentes adsortivos, como la colestiramina,
en la malabsorción de los ácidos biliares en el íleon; los
inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol,
en la hipersecreción gástrica de los gastrinomas; los
análogos de la somatostatina, como el octreótido, en los
carcinoides malignos; los inhibidores de las
prostaglandinas, como la indometacina, en el carcinoma
medular del tiroides; y las enzimas pancreáticas
sustitutivas, en la insuficiencia exocrina del páncreas.
Cuando la causa o el mecanismo exacto de una diarrea
elude todas las pesquisas diagnósticas, aún se puede
aliviar la diarrea con un tratamiento empírico. Los
opiáceos de acción leve, como el difenoxilato o la
loperamida, suelen resultar útiles en las diarreas acuosas
de poca o moderada intensidad, pero si su gravedad es
mayor pueden ser más eficaces la codeína o la tintura de
opio. Ahora bien, estos agentes antiperistálticos deben
evitarse en la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que
podrían desencadenar megacolon tóxico. La clonidina,
un agonista 2-adrenérgico, puede suprimir la diarrea de
origen diabético. La reposición de líquidos y electrólitos
es una medida terapéutica importante en todos los
pacientes con diarrea crónica (véase el apartado "Diarrea
aguda"). Asimismo, en ocasiones es necesario reponer
las vitaminas liposolubles en los pacientes con
esteatorrea crónica.