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ASSOCIAÇÃO DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÁS -

AECG
CURSO DE BIOMEDICINA

LÍQUIDOS CORPORAIS II
POP’s DO LÍQUOR

Aline Fernanda de Souza


Brunno Câmara Lopes Costa
Rodolfo Marcelino de Barros
Tamires Rodrigues de Avelar

GOIÂNIA

2010
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Aline Fernanda de Souza
Brunno Câmara Lopes Costa
Rodolfo Marcelino de Barros
Tamires Rodrigues de Avelar

LÍQUIDOS CORPORAIS II
POP’s DO LÍQUOR

Trabalho realizado como critério de


complementação da nota de N1 da
disciplina de Líquidos Corporais II da
professora: Rhalcia Cristina.

GOIÂNIA

2010
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INTRODUÇÃO

Descoberto em 1964 por Cotugno, o líquido cefalorraquidiano é o terceiro principal


fluido biológico. Trata-se de um sistema fisiológico destinado a distribuir nutrientes pelo
tecido nervoso, retirar resíduos metabólicos e servir de barreira mecânica para amortecimento
dos traumatismos que porventura atinjam o encéfalo e medula espinal. É produzido em
quantidade de aproximadamente 20 mL por hora nos plexos coróides, quantidade essa
reabsorvida pelos vilos aracnóideos para manter um volume total de 90 a 150 mL em adultos
e 10 a 60 mL em recém-nascidos.
Sua produção nos plexos coróides ocorre por filtração sob pressão hidrostática através
das paredes dos capilares coróides. As junções estreitamente ajustadas entre as células
endoteliais dos capilares e dos plexos coróides restringem a entrada de macromoléculas, como
proteínas, lipídeos insolúveis e substâncias ligadas às proteínas séricas.

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Líquido Cefalorraquidiano, LCR, Líquor.
1. PRINCÍPIO

1.1 Exame Físico

Deve-se verificar o volume, aspecto e cor do líquor. O volume pode ser variável, mais
ou menos 10 mL em cada um dos três tubos. A cor no seu estado normal é incolor, mas pode
variar em xantocrômico, hemorrágico, esbranquiçado e esverdeado. O aspecto em seu estado
normal é límpido cristalino, mas, também pode variar em ligeiramente turvo, turvo ou leitoso.

1.2 Exame Hematológico

Usado para contagem de células como hemácias e leucócitos. É usada uma Câmara de
Neubauer para a contagem dessas células.
- As hemácias devem ser contadas colocando a amostra diretamente nos nove quadrantes da
Câmara de Neubauer e depois jogando na fórmula de cálculo-padrão, se tiver sobreposição de
hemácias, pode estar diluindo a amostra com solução salina (NaCl a 0.9%). Em estado
normal, não são visualizadas hemácias.
- Para contagem de leucócitos deve-se lisar primeiro as hemácias com a adição de ácido
acético glacial a 3% para melhor visualização, depois colocar na Câmara de Neubauer, fazer a
contagem também nos nove quadrantes e jogar o número de células contadas na fórmula de
cálculo-padrão de Neubauer. O normal de leucócitos deve ser de igual ou menos que 4
leucócitos por mm3 ou µl.
- Depois da contagem total de células, fazer o diferencial de leucócitos com um esfregaço na
lâmina e corando com o corante panótico, fazer a contagem de 100 células e classificá-las em
termos de porcentagens.
- Caso a quantidade de células seja escassa, pode-se estar fazendo uma centrifugação ou uma
citocentrifugação, retirando o sobrenadante para exames adicionais e utilizando o
sedimentado para o esfregaço.

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1.3 Exames Bioquímicos

1.3.1 Proteínas

A elevação dos valores protéicos totais é observada com mais frequência nos quadros
patológicos, as causas de elevação dos níveis protéicos no liquido cefalorraquidiano são:
comprometimento da barreira hematoencefálica (causada principalmente por meningite e
hemorragias), produção de imunoglobulinas no sistema nervoso central, redução da depuração
das proteínas normais no líquor e degeneração do sistema neural. Valores anormalmente
baixos ocorrerão quando o líquor estiver extravasando do sistema nervoso central.

1.3.2 Glicose

Níveis altos são sempre resultado de elevações plasmáticas. Níveis baixos são
importantes no diagnóstico de agentes causadores de meningites, associados aos valores de
leucócitos e sua contagem diferencial. A grande redução nos níveis de glicose no LCR é
causada principalmente por alterações no mecanismo de transporte de glicose através da
barreira hematoencefálica e por sua grande utilização por parte das células encefálicas.

1.3.3 Lactato

Sua dosagem auxilia no diagnóstico e no tratamento de meningites. A presença de


níveis altos não se limita à meningite e pode ser resultante de qualquer quadro clínico que
reduza o fluxo de oxigênio para os tecidos.

1.3.4 Glutamina

Observam-se níveis elevados de glutamina nos distúrbios hepáticos que elevam as


taxas de amônia no sangue e no líquor. Com níveis superiores a 35 mg/dL ocorrem alguns
distúrbios de consciência. A determinação dos níveis de glutamina no liquido
cefalorraquidiano é analise indireta dos níveis de amônia no líquor.

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1.3.5 Enzimas

Dosagem da Deidrogenase Lática (DHL) e da Creatina-quinase (CK). As isoenzimas


LD aparecem no líquor depois de destruição de células, principalmente neutrófilos, linfócitos
e células encefálicas.
Dosagem de CK após paradas cardíacas, se os níveis são elevados o prognóstico é
desfavorável.

1.4 Exame Microbiológico

Tem como objetivo a identificação de agentes etiológicos de meningites, para isso são
realizados diferentes tipos de exames, como:
- Bacterioscopia: utilizado para visualização de bactérias em geral, porém não é muito
específico na identificação das mesmas;
- Coloração de Gram: realizado para diferenciar bactérias Gram-negativas de Gram-positivas;
- Tinta da China: para identificação de fungos do gênero Cryptococcus;
- Baar: pesquisa de micobactérias;
- Aglutinação de látex: presença de criptococos;
- Teste do lisado de Limulus: usado para diagnóstico de meningites, causadas por bactérias
Gram-negativas.
Para uma identificação positiva, deve ser realizados meios de culturas adequados, com
o fluido contendo microorganismos, porém é mais demorado, como exemplo, meningite
bacteriana em torno de 24 horas e meningite tuberculosa em torno de seis semanas.

1.5 Exame Sorológico

Utilizado para identificação de microorganismos, porém é mais utilizado para detectar


a presença de neurossífilis. É usada a técnica de VDRL, procedimento menos sensível.

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2. PRINCIPAIS APLICAÇÕES CLÍNICAS

O líquor é importante no diagnóstico de meningites (bacterianas, virais, tuberculosas,


fúngicas e parasitárias), esclerose múltipla, leucemias, neurossífilis e qualquer desordem no
Sistema Nervoso.

3. AMOSTRA

3.1 Preparo do Paciente

- Não há idade mínima para a realização do exame;


- O líquor é obtido por uma punção lombar, entre L3 e L4 ou L4 e L5;
- Não é necessário jejum, orienta-se apenas uma refeição leve.
- O paciente deve estar acompanhado por um adulto;
- Apresentar, se houver, exames recentes como Tomografia e Ressonância Magnética de
Crânio e/ou Coluna.
- Após a coleta do exame o paciente permanecerá em repouso alguns minutos no laboratório e
deverá fazer repouso deitado em casa por, no mínimo, mais 24 horas, retornando a sua
residência após o atendimento, preferencialmente, de carro.

3.2 Armazenamento e Estabilidade da Amostra

O líquor deve ser armazenado em três tubos, onde:


- Tubo 1: destinado para testes químicos e sorológicos, esses tubos podem ser congelados
para manter a estabilidade da amostra;
- Tubo 2: destinado para laboratório de microbiologia, os tubos devem permanecer na
temperatura ambiente;
- Tubo 3: destinado à hematologia, os tubos podem ser refrigerados.
Um quarto tubo pode ser retirado para fazer testes adicionais. Excesso de fluido não
deve ser descartado e deve ser congelado até que não haja nenhum uso para ele.

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3.3 Critérios Para Rejeição da Amostra

Deve-se pedir uma nova amostra quando:


- A amostra for insuficiente;
- O líquido colhido estiver com mais de 12 horas;
- A amostra estiver contaminada;
- O recipiente da amostra estiver danificado.

4. REAGENTES

4.1 Hematologia

- Solução salina, para diluição;


- Ácido acético a 3%, para lise de hemácias;
- Azul de metileno, para coloração de leucócitos;
- Corante panótico, para contagem diferencial de leucócitos.

4.2 Bioquímica

- Ácido tricloroacético, para dosagem de proteínas totais;


- Reagente glicose enzimática líquida, dosagem de glicose;
- Reagente Deidrogenase láctica, dosagem de lactato;
- Reagente para a determinação de CK-BB;
- Reagente para a determinação de glutamina;
- Reagente para a determinação de cloretos.

4.3 Microbiologia

- Violeta de genciana, fucsina, álcool e lugol, para coloração de Gram;


- Tinta da China, para pesquisa de criptococos;
- Lisado de Limulus, para bactérias Gram-negativas;
- Fucsina fenicada, álcool-ácido e azul de metileno, para pesquisa de micobactérias.

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5. EQUIPAMENTOS E MATERIAIS

- Tubos de ensaio e estantes;


- Pipetas, ponteiras e peras;
- Câmara de Neubauer;
- Lâminas e lamínulas;
- Microscópio;
- Centrífuga e/ou citocentrífuga;
- Banho-maria;
- Materiais para cultura: placas de Petri, alça de platina, Ágar, entre outros;
- Equipamento de eletroforese;
- Espectrofotômetro;
- Estufa e capela.

5.1 Procedimento Manual

5.1.1 Exame citológico

As células rotineiramente contadas no LCR são os leucócitos. A contagem de ser feita


imediatamente, visto que os leucócitos (em particular os granulócitos) começam a lisar-se em
uma hora, e 40% desintegram-se depois de duas horas.

5.1.2 Metodologia

- Devem-se contar os leucócitos nos nove quadrantes da Câmara de Neubauer, devido à


pobreza de células;
- Quando a quantidade de hemácias é grande é necessária a lise dessas células com ácido
acético a 3%;
- Depois da citometria deve-se fazer a contagem diferencial;

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- A contagem diferencial deve ser feita em um esfregaço corado. Para garantir um número
máximo de células disponíveis para o exame, a amostra deve ser concentrada antes da
preparação do esfregaço.
- Devem ser contadas 100 células, que serão classificadas e registradas em termos de
porcentagem. Se a quantidade de células for baixa e não for possível encontrar 100 células,
registram-se só os números dos tipos celulares.
Na seção de bioquímica deve-se seguir a metodologia presente nos kits comprados.

5.2 Procedimento Automatizado

5.2.1 Citocentrífuga

Uma vantagem da citocentrifugação é que ela produz maior rendimento celular.

5.2.2 Metodologia

- Põe-se a amostra de LCR na câmara cônica;


- Durante a centrifugação, as células presentes no fluido são depositadas num círculo de 6 mm
de diâmetro sobre a lâmina.
- O líquido sobrenadante é absorvido pelo papel filtrante, o que concentra mais as células;
- Apenas 0,2 mL de LCR, misturado com uma gota de albumina a 30%, produz bom
rendimento e reduz a distorção frequentemente observadas em amostras centrifugadas;
- É preciso examinar tanto as células provenientes do centro da lâmina quanto as da periferia,
pois as suas características podem variar muito, segundo a área da lâmina.
Na seção de bioquímica utilizam-se equipamentos automáticos para a determinação
dos valores das amostras.

6. CÁLCULOS

A fórmula de Neubauer, utilizada para o cálculo de hemácias, também se aplica à


contagem de células no líquido cefalorraquidiano para determinar seu número por microlitro
(µ). A fórmula é a seguinte:

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Essa fórmula pode ser usada para amostras diluídas e não-diluídas, com flexibilidade
do número e do tamanho dos quadrantes contados.
Existem cálculos de correção por introdução artificial de leucócitos e proteínas no
LCR como resultado de punção traumática. Para isso, é necessário ter a contagem de
hemácias do líquor e de hemácias e leucócitos do sangue. Determinando-se a relação de
hemácias para leucócitos no sangue periférico e comparando-se essa razão com o número de
hemácias contaminantes, pode-se calcular o número de leucócitos introduzidos artificialmente
com o uso da fórmula:

7. RESULTADOS

As células encontradas no LCR são principalmente linfócitos e monócitos. Os adultos


geralmente têm mais linfócitos que monócitos, enquanto os monócitos predominam nas
crianças. Com o aperfeiçoamento dos métodos de concentração estão sendo observados
alguns neutrófilos no líquor normal. Considera-se anormal o resultado que mostra um número
elevado dessas células (o que recebe o nome de pleocitose), assim como a presença de
leucócitos imaturos, eosinófilos, plasmócitos, macrófagos, de grande número de células
teciduais e ocorrência de células malignas.
Quando o número de células presente está aumentado, o papel de contagem diferencial
do LCR na maioria das vezes é fornecer informações diagnósticas sobre o tipo de
microrganismo que está causando alguma infecção nas meninges (meningite).
Deve-se ser liberada a quantidade de células por microlitros de LCR (unidade de
medida).

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8. VALORES DE REFERÊNCIA

8.1 Hematologia

Hemácias: 0/µl
Leucócitos: ≤ 4/µl
Linfócitos: 95% dos leucócitos
Monócitos: 3 a 5% dos leucócitos
Neutrófilos: 0 a 2% dos leucócitos
Eosinófilos: 0
Basófilo: 0
Plasmócitos: 0

8.2 Bioquímica

Proteínas: 15 a 45 mg/dL
Glicose: 40 a 80 mg/dL
Lactato: < 25 mg/dL
Glutamina: 8 a 18 mg/dL
Cloretos: 120 a 130 mmol/L

9. CONTROLE DE QUALIDADE

9.1 Controle Interno

- Identificar as amostras corretamente;


- Manusear e armazenar as amostrar corretamente;
- Identificar os Kits utilizados citando fabricante e número de catálogo, obedecer às normas de
armazenamento dos kits;
- Observar a calibração das pipetas e equipamentos utilizados;
- Fazer uma limpeza e secagem correta dos materiais;
- Observar temperatura do banho-maria, caso for utilizar;

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- Checar o funcionamento dos aparelhos;
- Citar a utilização de soros controles nas análises realizadas juntamente com a freqüência da
utilização dos mesmos;
- Descrever o procedimento de verificação de novos lotes de controles e reagentes.

9.2 Controle Externo

- Descrever os procedimentos utilizados nas avaliações de qualidade feitas por programas de


comparação entre laboratórios ou outros controles de qualidade: PNCQ-SBAC e/ou PELM-
SBPC;
- Definir como os dados de controle são arquivados e gerenciados.

10. INTERPRETAÇÃO

Um resultado de LCR deve sempre ser analisado em conjunto com outros dados
clínicos e laboratoriais. Em particular, deve ser lembrado que o LCR pode estar refletindo
alterações sanguíneas, sobretudo quando há aumento da permeabilidade da barreira
hematoencefálica. Hipertensão liquórica pode ser causada ou por aumento do LCR, situação
em que a pressão final permanece mais próxima da inicial, ou por processos expansivos,
situação acompanhada de queda acentuada da pressão liquórica. O índice Qr assume valores
acima de seis e abaixo de três, respectivamente. Na hipotensão liquórica a pressão inicial é
inferior a 5 cm de água e em geral resulta de diminuição na produção ou perdas anormais de
líquor. Turvação liquórica é em geral devida a aumento de células ou presença de
microorganismos. Eritrocromia caracteriza a presença de hemoglobina, resultante de hemólise
recente, enquanto xantocromia representa a presença de bilirrubina. Em recém-nascidos o
LCR é usualmente xantocrômico, contribuindo para isto a imaturidade da barreira
hematoencefálica.
Pleocitose indica processo inflamatório lepto-meníngeo, que pode ser agudo
(predomínio de neutrófilos polimorfonucleares), subagudo ou crônico (predomínio de
linfócitos, monócitos e plasmócitos). A presença de eosinófilos ou basófilos indica presença

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de reação imuno-alérgica. A hipercitose pode ou não estar acompanhada de aumento da
proteína total. A presença de macrófagos com pigmentos de hemossiderina indica hemorragia
subaracnóidea, podendo ser o único vestígio de uma hemorragia pregressa. Células
neoplásicas podem eventualmente ser encontradas no LCR. Sua origem, porém, raramente
pode ser definida.
De um modo geral, as alterações liquóricas podem ser enquadradas em grandes
síndromes:
1. Estase: encontrada abaixo dos bloqueios do canal raquiano e que podem ser parciais ou
completos. Caracteriza-se por alterações nas provas manométricas de permeabilidade do canal
medular e dissociação proteico-citológica.
2. Processos expansivos intracranianos: nos tumores, abscesso, cistos, hematomas e
aneurismas gigantes há hipertensão do tipo tumoral e dissociação proteico-citológica,
aumento de enzimas, hipercitose neoplásica ou não; hipoglicorraquia pode estar presente.
3. Hemorragia subaracnóidea: o LCR caracteriza-se por eritrocromia ou xantocromia e
presença de macrófagos com pigmentos de hemossiderina. Na hemorragia todos os elementos
do sangue passam para o liquor, habitualmente, para cada 1000 hemácias/mm3 haverá um
acréscimo de 1 ou 2 leucócitos/mm3 e 1 mg/dL de proteínas. A presença de sangue no espaço
subaracnóideo pode, porém desencadear um processo inflamatório asséptico ou facilitar
instalação de processo infeccioso.
4. Síndromes inflamatórias: podem ser agudas, subagudas ou crônicas.
Processos bacterianos: geralmente o LCR é turvo, com hipercitose à custa de neutrófilos,
associada à hiperproteino, hipoctoro e hipoglicorraquia. A identificação do agente etiológico é
feita pelo isolamento do mesmo ou por pesquisa de antígenos.
Processos virais: usualmente ocorre dissociação cito-proteica (aumento predominante da
celularidade), com glicose e cloretos normais. A hipercitose é predominantemente linfo-
monocitária.
Neurotuberculose: caracteriza-se por hipercitose linfo-mononuclear, hiperproteinorraquia,
hipocloro e hipoglicorraquia. A confirmação pode ser feita pela identificação da micobactéria.
Infecções por fungos: alterações semelhantes às da tuberculose, porém habitualmente menos
exuberantes. A confirmação pode ser feita pelo isolamento do fungo.
Neurossífilis: caracteriza-se por hipercitose à custa de linfomononuclearese plasmócitos,
hiperproteinorraquia discreta, com glicose e cloretos normais.
Neurocisticercose: geralmente existe algum grau de hipertensão liquórica, acompanhada de
hipercitose e hiperproteinorraquia. Predominam linfócitos e monócitos, sendo frequente o
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encontro de eosinófilos e plasmócitos. As reações imunológicas positivas orientam o
diagnóstico.

11. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

- STRASINGER, Susan King, DI LORENZO, Marjorie Schaub. Uroanálise e Fluidos


Biológicos. 3ª edição. Livraria Médica Paulista Editora LTDA., São Paulo, Brasil, 2009.

- Laboratório Senne Liquor Diagnóstico, São Paulo, Brasil. Acessado em 21 de Setembro de


2010. URL: http://www.senneliquor.com.br/instrucoes.php

- Laboratório de Análises Médicas Maurílio de Almeida, Paraíba, Brasil. Acessado em 21 de


Setembro de 2010.
URL: http://www.mauriliodealmeida.com.br/exames/ver_exame.asp?tipo=liquor&id=254

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