MODELO DE DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DE

SUPERVISÃO – TREINAMENTO DE NR-10 (40h)

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INCLUIR NOME DA EMPRESA OU LOGOTIPO

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DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DE SUPERVISÃO

TREINAMENTO DE NR-10 (40h)

________ , empresa estabelecida na cidade de _____, à Rua _____, nº _____, Bairro _______,
inscrita no CNPJ sob o número ________ , neste ato representada pelo profissional habilitado que
assina a presente, declara que o empregado capacitado estará trabalhando sob a responsabilidade
e supervisão do profissional habilitado que acompanhará o serviço.

Empregado capacitado envolvido:

Nome: ____________ Função: _______________ CPF: __________________

Profissional habilitado que supervisionará o trabalho:

Nome: ___________ Função _______________ CPF: ____________________

Esclarece ainda que o profissional habilitado que supervisionará o trabalho atende aos requisitos
da NR-10 referente a habilitação, qualificação e autorização e que também recebeu o treinamento
de segurança para trabalhos com instalações elétricas energizadas de 40 horas, dessa mesma
NR.

Declara ainda que assumem integral responsabilidade pelas informações aqui prestadas.

Cidade, data

____________________________
Profissional Habilitado
CREA (Se houver)

IMPORTANTE: Declaração individual e aceita somente em via

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