Cirurgiã Dentista Especialista em Endodontia CRO-MG 48.130
ANAMNESE O presente questionário que atende às exigências legais e terapêuticas, tem a finalidade de ajudar o cirurgião dentista a conhecer os aspectos de sua saúde geral que podem influir no seu tratamento odontológico ou na medicação a ser receitada.
O que você declarar neste questionário torna-se informação confidencial, guardada por força de sigilo profissional (Art. 9° do Código de Ética). Nome:________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/____ Sexo:_____________________
1. Está em tratamento médico no momento?--------------------------------------------------------------------------------------------SIM NÃO
a) Se estiver, qual a condição está sendo tratada? ___________________________________________________
2. Quando fez seu último exame físico médico aproximadamente? _____________________________________
3. Quando fez seu último tratamento dentário aproximadamente? ______________________________________________
4. Range os dentes à noite?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO
5. Aperta os dentes costumeiramente?-------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO 6. Sente dificuldade em abrir a boca?---------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
7. Você fuma?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
8. Você bebe?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO 9. Você tem ou teve os seguintes problemas?
a) Febre reumática ou doença cardíaca reumática------------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO
b) Anormalidades cardíacas desde o nascimento-------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO c) Doença cardiovascular (problemas cardíacos,angina,derrame ou pressão sangüínea alta)?---------------------------- SIM NÃO d) Asma-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO e) Sinusite---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO f) Diabetes---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO g) Osteoporose--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO h) Anemia (incluindo anemia falciforme)------------------------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO i) Hepatite, icterícia ou doença hepática------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO j) Úlcera estomacal---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO k) Tuberculose --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO l) AIDS--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO 10. Se em algum dos itens da questão nove você respondeu SIM, qual o médico responsável pelo controle?
Dr. ______________________________________________________ Tel(s):________________________________
11. Você está fazendo uso de alguma droga ou medicamento? (inclua os homeopatas) ----------------------------------- SIM NÃO a)Caso tenha respondido sim , qual (ou quais) medicamentos e por quê? ___________________________________________________________________________________________________ 12. Você já teve algum sangramento anormal associado com extrações prévias, cirurgia ou trauma?------------------ SIM NÃO a)Você tem hematomas com freqüência?----------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO b)Você já precisou de transfusão sangüínea?------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO 13. Já teve alguma reação com anestésicos?------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO 14. Você já teve algum problema sério associado com qualquer tratamento dentário prévio?--------------------------- SIM NÃO a) Caso tenha respondido sim, explique: ___________________________________________________________________________________________________
15. Tem alergia a algum medicamento?------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
a) Caso tenha respondido SIM, especifique: ________________________________________________________________ 16. Tem algum tipo de alergia?------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO a) Caso tenha respondido SIM, especifique: ________________________________________________________________ 17. Sabe seu tipo sanguíneo?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO a) Caso tenha respondido SIM, especifique?_________
18. Você foi hospitalizado nos últimos 5 anos?----------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
a) Caso tenha respondido SIM, por qual motivo?_____________________________________________________________
19. Você já teve alguma doença importante ou cirurgia?--------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
a) Caso tenha respondido SIM, qual doença ou cirurgia?______________________________________________________ 20. Você tem alguma doença, condição ou problema não listado acima que acha que o dentista deve saber?------ SIM NÃO a)Caso a resposta tenha sido SIM, explique: _________________________________________________________________
Mulheres:
21. Você toma anticoncepcional? Qual? ------------------------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO
22. Você está ou pode estar grávida?----------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO 23. Você está amamentando?-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO 24. Já entrou em processo de menopausa?--------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO a) Caso tenha respondido sim, está orientada pelo ginecologista?--------------------------------------------------------------- SIM NÃO b) Toma hormônio?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO c) Toma cálcio?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
Em caso de emergência, familiar ou amigo a ser contactado:
