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Dra.

Thaís de Melo Rabelo


Cirurgiã Dentista
Especialista em Endodontia
CRO-MG 48.130

ANAMNESE
O presente questionário que atende às exigências legais e terapêuticas, tem a finalidade de
ajudar o cirurgião dentista a conhecer os aspectos de sua saúde geral que podem influir no seu
tratamento odontológico ou na medicação a ser receitada.

O que você declarar neste questionário torna-se informação confidencial, guardada por força
de sigilo profissional (Art. 9° do Código de Ética).
Nome:________________________________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/____ Sexo:_____________________

Endereço:_______________________________________ Nº________ Bairro:____________________________

Cidade:_______________________ Telefone:_________________ Profissão:_____________________________

Trabalho:_________________________________________________ Telefone:__________________________

Estado Civil_____________________________ CPF:_________________________

Pai:___________________________________ Profissão:__________________ Telefone:___________________

Mãe:__________________________________ Profissão:__________________ Telefone:___________________

Cônjugue:______________________________ Profissão:__________________ Telefone:__________________

Quem Indicou?_________________________________________________________________

Responda a todas às perguntas fazendo um círculo no SIM ou NÃO e complete as lacunas quando indicado.

Qual o motivo desta consulta?


_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

1. Está em tratamento médico no momento?--------------------------------------------------------------------------------------------SIM NÃO


a) Se estiver, qual a condição está sendo tratada? ___________________________________________________

2. Quando fez seu último exame físico médico aproximadamente? _____________________________________

3. Quando fez seu último tratamento dentário aproximadamente? ______________________________________________

4. Range os dentes à noite?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO


5. Aperta os dentes costumeiramente?-------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
6. Sente dificuldade em abrir a boca?---------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO

7. Você fuma?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO


8. Você bebe?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
9. Você tem ou teve os seguintes problemas?

a) Febre reumática ou doença cardíaca reumática------------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO


b) Anormalidades cardíacas desde o nascimento-------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
c) Doença cardiovascular (problemas cardíacos,angina,derrame ou pressão sangüínea alta)?---------------------------- SIM NÃO
d) Asma-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
e) Sinusite---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
f) Diabetes---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
g) Osteoporose--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
h) Anemia (incluindo anemia falciforme)------------------------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO
i) Hepatite, icterícia ou doença hepática------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
j) Úlcera estomacal---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
k) Tuberculose --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
l) AIDS--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
10. Se em algum dos itens da questão nove você respondeu SIM, qual o médico responsável pelo controle?

Dr. ______________________________________________________ Tel(s):________________________________

11. Você está fazendo uso de alguma droga ou medicamento? (inclua os homeopatas) ----------------------------------- SIM NÃO
a)Caso tenha respondido sim , qual (ou quais) medicamentos e por quê?
___________________________________________________________________________________________________
12. Você já teve algum sangramento anormal associado com extrações prévias, cirurgia ou trauma?------------------ SIM NÃO
a)Você tem hematomas com freqüência?----------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
b)Você já precisou de transfusão sangüínea?------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
13. Já teve alguma reação com anestésicos?------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
14. Você já teve algum problema sério associado com qualquer tratamento dentário prévio?--------------------------- SIM NÃO
a) Caso tenha respondido sim, explique:
___________________________________________________________________________________________________

15. Tem alergia a algum medicamento?------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO


a) Caso tenha respondido SIM, especifique: ________________________________________________________________
16. Tem algum tipo de alergia?------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
a) Caso tenha respondido SIM, especifique: ________________________________________________________________
17. Sabe seu tipo sanguíneo?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
a) Caso tenha respondido SIM, especifique?_________

18. Você foi hospitalizado nos últimos 5 anos?----------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO


a) Caso tenha respondido SIM, por qual motivo?_____________________________________________________________

19. Você já teve alguma doença importante ou cirurgia?--------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO


a) Caso tenha respondido SIM, qual doença ou cirurgia?______________________________________________________
20. Você tem alguma doença, condição ou problema não listado acima que acha que o dentista deve saber?------ SIM NÃO
a)Caso a resposta tenha sido SIM, explique: _________________________________________________________________

Mulheres:

21. Você toma anticoncepcional? Qual? ------------------------------------------------------------------------------------------------ SIM NÃO


22. Você está ou pode estar grávida?----------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
23. Você está amamentando?-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
24. Já entrou em processo de menopausa?--------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
a) Caso tenha respondido sim, está orientada pelo ginecologista?--------------------------------------------------------------- SIM NÃO
b) Toma hormônio?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO
c) Toma cálcio?--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- SIM NÃO

Em caso de emergência, familiar ou amigo a ser contactado:

Nome: ____________________________________________ Tel(s):_______________________________

Declaro que o respondido acima é verdadeiro,

Santo Antonio do Amparo, _____de ___________________de________

_____________________________________________

Assinatura do paciente (se maior de 18 anos) ou do responsável.

Rua Travessa Afonso Carrara, n 08- Centro


CEP 37262-000- Santo Antônio do Amparo/MG- Fone:(35)99852-4348| (37)99907-8854

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