RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÕES DE ACIDENTES E INCIDENTES

DATA HORA NOME DO ACIDENTADO OU TESTEMUNHA

ACIDENTE ( ) INCIDENTE ( )
EMPRESA FUNÇÃO TEMPO NA FUNÇÃO LOCAL DO OCORRIDO

TIPO DE DANO EQUIPAMENTO / VEÍCULO OU INSTALAÇÃO

FÍSICO ( ) MATERIAL ( )
ACIDENTE OCORRÊNCIA ANORMAL DOENÇA OCUPACIONAL
C/ LESÃO ( ) S/LESÃO ( ) TRAJETO ( ) OPERACIONAL ( ) AMBIENTAL ( ) SIM ( ) NÃO (
LESÃO DIAS PERDIDOS
COM AFASTAMENTO ( ) SEM AFASTAMENTO ( ) NUMERO DE DIAS
FONTE DA LESÃO OU OCORRÊNCIA NATUREZA DA LESÃO OU OCORRÊNCIA LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA

DESCRIÇÃO DO ACIDENTADO/OCORRÊNCIA ANORMAL:

CAUSA :

MEDIDAS CORRETIVAS:

MEDIDAS PREVENTIVAS:

PARTICIPANTES DA INVESTIGAÇÃO:

Nome: Função Ass:___________________

Nome: Função Ass:___________________

Nome: Função Ass:___________________

LOCAL: DATA:
FQ - 36 Rev. 01
ES

CIONAL
NÃO ( )
OS

LESÃO

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Q - 36 Rev. 01