DATA

Dados Pessoais
Nome do Cliente _________________________________________________________ Idade _________________

Data de Nascimento ________ / ________ / ________ Sexo ( ) Feminino ( ) Masculino

E-mail ________________________________________________________________________________________

Telefone ____________________________________________ Profissão __________________________________

Endereço ______________________________________________________________________________________

Telefone para Emergência ____________________________________________

Histórico do Cliente

Ÿ Já fez algum tipo de epilação?

( ) Não ( ) Sim. Qual método? ____________________________________________________________

Ÿ Teve alguma reação alérgica?

( ) Não ( ) Sim

Ÿ Como a pela apresentou-se?

( ) Vermelhidão ( ) Inchaço ( ) Coceira ( ) Descamação

Ÿ Está grávida?
( ) Não ( ) Sim. Quantos meses? ___________________________________________________________

Ÿ Está amamentando?
( ) Não ( ) Sim.

Ÿ Faz uso de algum medicamento?

( ) Não ( ) Sim. Qual? ___________________________________________________________________

Ÿ Faz uso de algum tratamento dermatológico?

( ) Não ( ) Sim. Qual?__________________________________________________________________

CUIDADOS PÓS-EPILAÇÃO | VIA CLIENTE

- Não se expor ao Sol sem o protetor solar;
- Não fazer uso de desodorantes ou qualquer produto que não seja pós-epilação;
- Utilizar somente sabonetes que tenham o pH neutro após a epilação; aguardar 3h para o banho.
- Não fazer uso de esfoliante físico durante um período de 1 semana após a epilação;
- Evitar consumir frutas cítricas após a epilação do buço.
Ÿ Passou por algum processo cirúrgico ou estético?
( ) Não ( ) Sim. Qual? __________________________________________________________________

Ÿ Possui o hábito de utilizar protetor solar?

( ) Não ( ) Sim

Ÿ Tem microvarizes ou varizes?

( ) Não ( ) Sim.

Ÿ Tem nódulos?
( ) Não ( ) Sim. Em qual região? ___________________________________________________________

Ÿ Tem problema hormonal?

( ) Não ( ) Sim.

Ÿ Tem diabetes?
( ) Não ( ) Sim. Está controlada? ______________________________________________________

Ÿ Pressão arterial descompensada?

( ) Hipo ( ) Hiper

Ÿ Apresenta alguma lesão na região a ser depilada?

( ) Não ( ) Sim. Que tipo e em que área? ____________________________________________________

Ÿ Apresenta pelo encravado?

( ) Não ( ) Sim. Onde? __________________________________________________________________

Ÿ Tem tendência a foliculite?

( ) Não ( ) Sim.

Ÿ Portador de Marca Passo?

( ) Não ( ) Sim.

Ÿ Tem algum problema que impeça de fazer depilação?

( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________________________________________________

DECLARO QUE É DE MINHA TOTAL RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE

DAS RESPOSTAS FORNECIDAS ACIMA.

CLIENTE PROFISSIONAL

DICAS

- Fazer esfoliação uma vez por semana, dando intervalos de 3 dias antes e após a depilação
para prevenir os pelos encravados;
- Não freqüentar piscinas e praias 3 dias antes da epilação;
- Após 24h, conforme orientação da profissional iniciar a hidratação corporal.
ANEXO

DATA: ________ / ________ / ________

MÉTODOS UTILIZADOS: _____________________________________________________________________
ÁREAS: _____________________________________________________________________________________
ASPECTOS DA PELE:_________________________________________________________________________

DATA: ________ / ________ / ________

MÉTODOS UTILIZADOS: _____________________________________________________________________
ÁREAS: _____________________________________________________________________________________
ASPECTOS DA PELE:_________________________________________________________________________

DATA: ________ / ________ / ________

MÉTODOS UTILIZADOS: _____________________________________________________________________
ÁREAS: _____________________________________________________________________________________
ASPECTOS DA PELE:_________________________________________________________________________

DATA: ________ / ________ / ________

MÉTODOS UTILIZADOS: _____________________________________________________________________
ÁREAS: _____________________________________________________________________________________
ASPECTOS DA PELE:_________________________________________________________________________

DATA: ________ / ________ / ________

MÉTODOS UTILIZADOS: _____________________________________________________________________
ÁREAS: _____________________________________________________________________________________
ASPECTOS DA PELE:_________________________________________________________________________

DATA: ________ / ________ / ________

MÉTODOS UTILIZADOS: _____________________________________________________________________
ÁREAS: _____________________________________________________________________________________
ASPECTOS DA PELE:_________________________________________________________________________

DATA: ________ / ________ / ________

MÉTODOS UTILIZADOS: _____________________________________________________________________
ÁREAS: _____________________________________________________________________________________
ASPECTOS DA PELE:_________________________________________________________________________

DATA: ________ / ________ / ________

MÉTODOS UTILIZADOS: _____________________________________________________________________
ÁREAS: _____________________________________________________________________________________
ASPECTOS DA PELE:_________________________________________________________________________