FICHA DE AVALIAÇÃO RESPIRATORIA

Data:____/____/____
1. Identificação:
Nome:
Idade: Data de nascimento:
Sexo: ( ) Masculino ( )Feminino Profissão:
Telefone: Responsavel:
Endereço:
Diagnóstico Clínico:

2.QUEIXA PRINCIPAL:
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3.QUANDO E COMO COMEÇARAM OS SINTOMAS?
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4.DOENÇAS ASSOCIADAS:
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5. SINAIS VITAIS:
1. PA (mmHg):_______/_______ FC (bpm): _______ FR (irpm): _____Temp (º):______
SaO2____%.

6. HÁBITOS DE VIDA:
Fumante: ( ) Sim ( )Não ( ) Parou: _________
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não ( ) Parou: _________

7. ATIVIDADE FÍSICA:

( )Caminhada ( )Hidroginástica ( )Musculação ( ) Outra

Freqüência:_____________________________________________________________

8. QUEIXA DE DISPNÉIA PARA REALIZAR AVD’S: ( ) Sim ( ) Não. Quando?

( ) Ficar em pé ( ) Andar segurando peso ( ) Tomar Banho ( ) Calçar sapato ( )
Subir escada ( ) Outras
Tosse: ( ) Não ( ) Sim: ( ) Seca ( ) Produtiva ( ) Eficaz ( ) Ineficaz
9.AUSCULTA PULMONAR:
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Secreção Brônquica: ( ) Não ( ) Sim
Aspecto: ____________________________________
Cianose: ( ) Ausente ( ) Presente:
Uso de Musculatura Acessória: ( ) Não ( ) Sim
Tipo
Torácico:________________________________________________________
Padrão Respiratório:___________________________________________________
Ritmo
Respiratório:____________________________________________________
Expansibilidade
Torácica:_______________________________________________
10. MEDICAMENTOS/FUNÇÃO:
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11. EXAMES COMPLEMENTARES: (Radiografia, TC, RNM, Ecografia, ENM):

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12. OBS::
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TAYRA FERNANDA REIS DE SOUSA

CREFITO: 283400-F